PACIENTUL CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

CARACTERISTICI PSIHOLOGICE

Accidentul vascular cerebral (AVC) este termenul medical utilizat pentru a descrie
moartea unei portiuni a creierului in conditiile in care acesta este privat de fluxul sanguin
pentru o perioada prea mare de timp. Exista doua tipuri de accidente vasculare cerebrale: cele
cauzate de astuparea unui vas de sange din creier (ischemic) si cele cauzate de sangerarea
intracerebrala (hemoragic).

Majoritatea accientelor vasculare cerebrale sunt ischemice (cauzate de astuparea unui

vas de sange). AVC-urile pot cauza aparitia unor dizabilitati pe termen lung sau chiar decesul.
Oricum, tratamentul precoce si masurile preventive pot reduce daunele cerebrale care apar
datorita accidentelor vasculare cerebrale.

Simptomele AVC-ului pot sa apara brusc sau pe parcursul a cateva ore sau zile, in
functie de tip. In ambele tipuri de accident vascular , una sau mai multe zone din creier pot fi
afectate. In functie de zona afectata, o persoana poate sa isi piarda capacitatea de miscare a
unei jumatati a corpului, capacitatea de a vorbi, precum si alte numeroase functii.

Leziunile cauzate de accidentul vascular cerebral pot fi temporare sau permanente.

Prognosticul unui pacient depinde de cat de mult este afectat creierul, de cat de repede incepe
tratamentul, precum si de alti factori.

Accidental vascular cerebral ischemic: este cauzat prin astuparea (ocluzia) unui vas de
sange care asigura oxigenul si alti nutrienti importanti pentru creier. Daca artera
ramane astupata pentru mai mult de cateva minute, si nu ajunge suficient sange la
creier, apar leziunile cerebrale. Majoritatea AVC-urilor sunt ischemice.

Accidental vascular hemoragic: apare atunci cand un vas de sange de la nivelul

creierului se fisureaza sau se rupe, ducand la sangerare in interiorul sau in jurul
creierului. De asemenea, sangele este iritant pentru tesutul cerebral si determina astfel
edematierea acestuia.

Factorii de risc pentru AVC ischemic:

Varsta peste 40 de ani

Bolile cardiace

Tensiunea arteriala mare

Fumatul
 Diabetul

Nivele mari de colesterol in sange

Utilizare de droguri

Nastere recenta

Istoric de atac ischemic tranzitor

Stilul de viata sedentar si lipsa exercitiului fizic

Obezitatea

Status actual sau istoric de cheaguri de sange

Factori de risc pentru AVC-ul hemoragic:

Tensiunea arteriala mare

Fumatul

Utilizarea drogurilor (in special cocaina)

Utilizarea warfarinei sau a altor anticoagulante (sintrom, trombostop) si antiagregante

Factorii de risc pot creste riscul de AVC, dar accidentele vasculare cerebrale pot sa
apara chiar si la persoanele care nu stiu ca sunt la risc. In unele cazuri, accidentul vascular se
poate datora unor probleme ale vaselor de sange din creier sau chiar sangelui.

De exemplu:

Un AVC hemoragic poate sa apara daca o persoana are un anevrism (o subtiere a

peretelui vasului de sange), chiar daca acesta nu i-a cauzat niciodata simptome in
trecut.

Un AVC ischemic poate sa apara la o persoana sanatoasa care ia anumite medicamente

(de exemplu, tratamentul de substitutie cu estrogeni crestere riscul formarii de
cheaguri de sange).

Simptomele accidentului vascular cerebral

Semnele si simptomele AVC-ului apar adesea brusc si apoi pot sa se amelioreze sau sa se
inrautateasca treptat, in functie de tipul accidentului vascular si de zona din creier afectata.

Simptomele clasice:

La nivelul fetei: slabiciune brusca sau caderea fetei, sau probleme de vedere.
 Slabiciune sau amorteala brusca a unuia sau ambelor brate.

Dificultati de vorbire, vorbire neclara sau confuza.

dificultate brusca aparuta la mers

ameteala

pierderea echilibrului sau coordonarii

cefalee severa, brusca fara cauza

Timpul este foarte important in tratamentul AVC. Cu cat tratamentul incepe mai devreme, cu
atat cresc sansele de recuperare.

Semne comune ale AVC includ:

- hemipareza sau hemiplegie acuta

- hemianopsie completa sau partiala, pierdere a vederii monoculare sau binoculare

sau diplopie

- dizartrie sau afazie

- ataxie, vertij sau nistagmus

- pierdere brusca a constientei

 Afazia este o tulburare a limbajului caracterizata printr-o aparitie brusca a unei
leziuni la nivelul SNC, dupa ce limbajul verbal a fost constituit , ce se manisfesta prin
imposibilitatea de a intelege sau elabora limbajul vorbit sau scris. Astfel , afazia este un
simtom al leziunii circuitelor cerebrale implicate in elaborarea limbajului scris sau vorbit.

Etimologic, termenul afazie provine din grecescul aphatos= lipsa de cuvinte, mut (Craciun,
2009)

O caracteristica evidenta la pacientii afazici este modificarea de discurs spontan, ce se

observa chiar dupa prima intalnire cu pacientul. Se pot defini astfel doua tipuri de pacienti:

pacienti afazici fluenti

pacienti afazici nonfluenti

Afaziile fluente sunt denumite si afazii receptive , cu debit verbal bogat, in care sunt
inglobate afazia Wernicke (tulburare manifestata prin incapacitatea de a intelege cuvintele
rostite si scrise) , afazia transcortical senzoriala, afazia de conducere, anomia ( afazia
amnestica).

Afaziile non-fluente sau afazii expresive cu debit verbal redus: afazia Broca, afazia
transcortical motorie, afazia global.

Diagnosticul unei afazii se stabileste in urma examenului limbajului vorbit si scris ,

care cuprinde vorbirea spontan, vorbirea repetat, denumirea obiectelor si situatiilor,
intelegerea cuvintelor si frazelor, lectura , scrisul spontan sau dictat, completat de un examen
neurologic amanuntit si de diverse metode de investigatie neuroradiografice.

Programul de reabilitare post AVC este constituit din totalitatea procedeelor care ajut
la recuperarea fizic si psihic a pacientilor care au suferit un AVC. Reabilitarea trebuie
instituit cat mai curand posibil, pentru a asigura reluarea activitatilor obisnuite ale persoanei.

Metodele de reabilitare dupa AVC difera de la o persoana la alta insa au acelasi scopsi
anume:
dobandirea unui status functional care sa ofere independenta si ajutor minim din
partea celorlalte persoane;
acomodarea fizica si psihica a persoanei cu schimbarile determinate de accidentul
vascular cerebral;
integrarea corespunztoare in familie si comunitate.

Terapia limbajului nu se rezuma doar la corectarea tulburarilor de limbaj, ci si la

sustinerea pacientului din punct de vedere afectiv si motivational. Terapeutul limbajului are
un rol important in incurajarea pacientului si inlaturarea starii de negativism fata de intregul
proces de recuperare ( tratament medicamentos, kinetoterapie, logopedie etc.)
Din momentul declansarii patologiei, pacientii se afla in imposibilitatea de a se deplasa
, de a se autoservi si de a comunica. Majoritatea celor care au suferit accident vascular
cerebral vor trebui sa invete din nou sa vorbeasca , sa scrie si sa citeasca. In opinia
specialistilor , pentru multi, incapacitatea temporar poate parea mai mare decat este si starea
de deznadejde poate fi un factor agravant, care sa impinga bolnavul in depresie.

Terapia logopedica are la baza anumite principii de care trebuie sa se tina cont in
cadrul actului terapeutic. In cazul unui pacient cu AVC ( ischemic sau hemoragic) este foarte
important ca terapia sa inceapa imediat ce pacientul are semnele vitale stabile ( principiul
interventiei precoce). Nu se recomanda amanarea interventiei in ideea de a nu-l obosi. Un alt
principiu important este acela al reevaluarii si reproiectarii permanente a interventiei
logopedice, in functie de rezultate si de stare psihica a pacientului- deoarece pot aparea o
multime de factori care pot duce la modificarea programului individualizat de terapie
(Chinellato, 2007)

Reguli de comunicare cu persoana care prezinta afazie:

folosirea propozitiilor simple;
utilizarea unui ritm lent de vorbire;
nu trebuie sa se strige ( afazicul are auzul intact)
in timpul convorbirilor trebuie sustinut contactul vizual;
trebuie amplificate gestica si mimica;
convorbirile in grup ii solicita pe afazici;
 trebuie evitate discutiile despre pacient atunci cand acesta este de fata;
se acorda atentie intentiei de a comunica ( continutul este mai important decat forma
corecta a mesajului)
pacientul nu trebuie corectat in permanent
trebuie evitate intrebarile deschise cu sau si folosite intrebarile cu da sau nu
pacientul nu trebuie provocat sa demonstreze in fata altor persoane realizarile,
respectiv progresele pe care le-a facut in vorbirea sa;
pacientul trebuie stimulat si incurajat sa vorbeasca prin toate modalitatile;
in timpul convorbirilor trebuie evitatre zgomotele de fond ( de exemplu radioul,
televizorul, zgomotele de afara;
trebuie imbunatatita comunicarea prin folosirea imaginilor (Chinellato, 2007)

Recuperarea pacienilor cu afazie Informaii i recomandri pentru familie i prieteni

Vorbii rar, pronunai cuvintele clar i repetai mesajul dac pacientul nu-l nelege.

Utilizai cuvinte uzuale i propoziii scurte, la obiect.

Vorbii tare, fr s ipai ns.

Privii-l n ochi, ncurajai-l s v priveasc buzele n timp ce i vorbii, labiolexia

reprezentnd un sprijin n decodarea mesajului.

Comunicai cu pacientul ntr-un cadru linitit, evitnd zgomotele i ali factori

perturbatori, deoarece capacitatea de concentrare a pacientului i rezistena lui la efort
sunt limitate, mai ales n primele luni de la accidentul vascular cerebral.

Folosii gesturi elocvente pentru a facilita nelegerea (de exemplu, pentru a

scrie facei i un gest cu mna imitnd scrisul).

Facilitai comunicarea prin utilizarea de imagini, cuvinte scrise, indicai obiectele la

care v referii i punei i la ndemna pacientului creion i hrtie.

Acordai timp pacientului s rspund, nu vorbii n locul lui i nu-l ntrerupei atunci
cnd acesta se strduiete s comunice i i gsete cu greutate cuvintele.

Reinei c pacienii cu afazie sunt de cele mai multe ori impulsivi, au o capacitate de
autocontrol redus, capacitate de concentrare limitat, obosesc repede i au nevoie de
intervale lungi de odihn alternate cu cele de stimulare verbal.

Fii contient de faptul c pacienii cu afazie pot prezenta un simptom

numit perseverare care se manifest prin tendina de a repeta un cuvnt, o silab sau
un gest cnd acesta nu mai este funcional. Pacientul pare a avea o fixaie, pare blocat
pe un anumit cuvnt, dei i se cere s spun altceva. O pauz scurt, de cteva minute,
sau schimbarea temei de discuie sunt eficiente n combaterea perseverrii.
 Reinei c pacienii au o condiie instabil, au zile bune i zile rele. Astfel, ei pot
nregistra progrese semnificative, pentru ca blocajele s apar n cazul unei
mbolnviri, a tririi unor emoii intense, a oboselii sau suprasolicitrii. Poate aprea i
regresul dac nu se respect orele de somn, nu se exerseaz suficient n afara
edinelor de logopedie sau se ntrerup prematur exerciiile de recuperare.

Bucurai-v de fiecare progres obinut.

Evitai s rsfai pacientul sau s-l supraprotejai! Nu facei n locul lui nimic din
ceea ce poate face singur!

Explicai-i pacientului n termeni simpli, nsoii de gesturi elocvente, c dificultile

curente sunt provocate de o boal care i limiteaz posibilitile de comunicare, dar c
el este la fel de inteligent ca nainte.

Avei mult rbdare i ncredere c pacientul se va recupera, manifestai o atitudine ct

mai pozitiv n prezena lui i evitai folosirea unor termeni negativiti i victimizani.

Un bolnav cu AVC se transform ntr-un copil rsfat i trebuie s fii maleabil cu el

tot timpul. Deseori, intr n stri de depresie pentru c nu mai poate socializa sau munci. Au
tot felul de disconforturi pe care unii nu le pot verbaliza i atunci trebuie s le explici c dac
fac exerciiile date de logoped o s poat vorbi din nou", explic Ionu Colibeanu,
kinetoterapeut la Spitalul Bagdasar Arseni din Bucureti.

Un kinetoterapeut bun este al doilea mare sprijin dup un atac cerebral i, pe lng
cunotinele medicale, are nevoie i de unele ce in de psihologie. Exerciiile ncep n spital,
dup ce bolnavul este transferat din secia de neurochirurgie n cea de recuperare. La nceput
sunt extrem de demoralizai i neag faptul c sunt bolnavi i c au nevoie de exerciii.
Durerea de articulaii n timpul exerciiilor este foarte mare, la fel i frustrarea. ncet-ncet,
rezultatele exerciiilor ncep s se vad, iar asta i ncurajeaz", povestete kinetoterapeutul.
Cnd ajung iar s se ridice singuri din pat, s mearg la toalet, s se spele pe fa sau pe
mini, s urce scrile, se autostimuleaz i vor s lucreze i mai mult.

Locuina, adaptat n funcie de nevoile bolnavului

Recuperarea care se face n cadrul spitalului dup operaie dureaz de regul o lun. Bolnavul
este apoi externat i primete recomandarea de a-i continua exerciiile acas, sub
supravegherea unui membru al familiei sau, dac-i permite, a unui kinetoterapeut. O alt
variant este s mearg ntr-un centru de recuperare privat. De multe ori, locuina trebuie
adaptat n funcie de nevoile bolnavului. Spre exemplu, dac nu se poate deplasa dect n
fotoliu rulant, uile trebuie lite. De asemenea, se recomand amplasarea unei rampe n faa
scrii. Blocurile mai vechi nu au fost prevzute i pentru persoanele cu handicap, pentru c
pe vremuri acestea erau ferite de ochii lumii, de ruine", spune Colibeanu.

Pentru ca bolnavul s-i poat face exerciiile de recuperare, se recomand montarea

unui spalier pe perete i amplasarea unui scripete. Persoanele care i-au recptat priza
pumnului i pot mri fora muscular cu ajutorul unei mingiue pe care trebuie s o strng n
palm. Cei care nu pot iei zilnic afar nsoii de cineva pot folosi o cutiu din lemn. Aceasta
se lipete de perete, iar pacientul urc pe ea cu piciorul sntos i coboar cu cel bolnav. Se
mai pot face exerciii cu ajutorul unui baston sau se mai poate adapta o roat de biciclet din
plastic cu care se face o micare ca i cum ar scoate ap din fntn.

Pacieni care refuz tratamentul

n total, perioada de recuperare poate dura ntre cinci i doi ani sau chiar i o via ntreag.
Crile mai noi de specialitate spun c cele mai bune rezultate se pot obine n primii doi ani.
Eu cred ns c tratamentul este pe termen i mai lung", spune Colibeanu.

Situaia este dramatic n cazul pacienilor care refuz categoric s nceap

recuperarea, n ciuda insistenelor familiei i a kinetoterapeuilor. n lipsa exerciiilor,
articulaiile se blocheaz n cteva luni i doar o intervenie chirurgical mai poate rezolva
problema. S-au fcut studii care arat c la persoanele care spun nu pot apare impotena
funcional. Creierul taie toate conexiunile dintre neuronii aflai n zonele cu focare de
excitaie i ncetinete funciile anumitor organe. Practic, i tai singur craca de sub picioare", -
explic Ionu Colibeanu.

Pacienii care sunt imobilizai n pat trebuie s fie ntori din dou n dou ore de pe o
parte pe alta, pentru c altfel se formeaz rni care se vindec foarte greu. Se ntmpl s vin
la spital i pacieni de care nu are nimeni grij, n special din mediul rural, ale cror esuturi s-
au necrozat din cauza rnilor.

Cea mai mare sanciune este c i e ruine pentru ce ai pit"

Iulia D. (59 ani) a suferit un accident vascular cerebral n urm cu doi ani, n timp ce se afla la
mormntul soului ei. A nceput exerciiile de recuperare la o lun de la operaie i le continu
i acum. E un proces dureros cnd fiecare articulaie e pus n funciune. Merg cu ortez
prins de piciorul stng i nu-mi pot folosi mna stng. ncerc s m integrez cu jumtate de
trup n treburile casnice, dar e greu. Cea mai mare sanciune este c i e ruine pentru ce ai
pit", povestete Iulia D.

Trei sindroame comportamentale au fost asociate leziunilor de sistem fronto-subcortical:

pacientii cu leziuni ale regiunii frontale dorsolaterale manifesta scaderea initiativei, a

flexibilitatii mentale si a memoria de lucru cu o tendinta a comportamentelor
stereotipe si automatice

pacientii cu leziuni ale regiunii fronto mediale prezinta dificultate insemnata a

initiativei, comportamentelor (mutism akinetic, apatie, atimhormie, dependenta fata de
mediul inconjurator)

sindromul orbitofrontal este asociat cu un comportament de dezinhibare sau pierderea

intereseului pentru consecintele sociale ale propriilor actiuni.
 Aceste schimbari de personalitate pot sa aibe consecinte nefaste asupra vietii sociale si
reinsertia profesionala a pacientului, chiar si in absenta unei atentii cognitive semnificative

Schimbari comportamentale post AVC

Mai multe tipuri de schimbari comportamentale si de caracter pot sa survina dupa un Avc.
Aceste schimbari sunt frecvente si mai putin cunoscute ( dar recunoscute).

Acestea sunt:

oboseala;

probleme de atentie si de concentrare;

reducerea/ pierderea motivatiei, initiativei;

labilitate emotional, hiperemotionalism;

drepresie;

stari de anxietate

deteriorare cognitiva , dement.

Oboseala este definit n mod general de o oboseala care rezult de la un efort

prelungit. Acesta este un fenomen normal atunci cnd oboseala este proporional cu efortul
facut.

Oboseala poate fi patologica cum este cazul in sindromul de oboseala post -AVC, un
sentiment de oboseala care decurg pentru un efort minin sau de scurta durata.

Aceast oboseal se exprima printr-o fatigabilite (rezistena mai mic de efort), o

nevoie de a se ntinde pt a-si face siesta, nevoia de a dormi mai devreme. Lipsa de energie se
poate mbunti prin repaus.

Aceasta problema este fecvent: 50%-70% din persoanele care au avut un Avc se
plang de oboseala anormala dupa o perioada de 9 luni aprox. dupa AVC. La subiectii tineri
cifrele ating si 80%. Oboseala persista adesea in timp: 50% din AVC pacientii cu varsta intre
16-49 ani se plang de oboseala dupa 6 ani de la AVC. Acest lucru poate perturba reluarea
activitatii profesionale.

Sindromul de oboseal post AVC este conectat cu gravitatea AVC-ului, intensitatea

deficitului, a sechelelor survenite, dar nu numai.
 Factorii de risc pentru oboseala post-AVC includ femeile in varsta, cu deprecierea
ADL, care locuiesc singure sau intr-o institutie , starea de sntate general precar,
anxietate , durere si depresie.

Deosebirea intre oboseala patologica post AVC i sindromul depresiv post-AVC este
uneori dificila. Intr-adevar, oboseala este un simptom de depresie si depresia este frecventa
dup un AVC.

Depresia post AVC este considerat a fi consecinta neuropsihic cea mai frecvent i
important a accidentului vascular cerebral, avand un impact major asupra recuperrii
functionale, cognitiei si chiar a supravietuirii.

Tulburri de atenie i concentrare sunt, de asemenea, foarte frecvent raportate la

pacienti cu accident vascular cerebral (80% pn la 90% dintre persoanele cu accident
vascular cerebral sunt n cauz). n practic, oamenii au repede sentimentul de a ctiga,
ntr-o conversaie, n monitorizarea unui program, pentru a efectua o sarcin, sau atunci cnd
lipsa de concentrare este cauza unei distractibilitati cauzeaz senzaie de pierdere a
memoriei (dar de fapt memoria nu este atinsa, este doar dificil de a stabili ceea ce a fost spus).

Aceste tulburri pot fi ameliorate prin medicamente, cum ar fi inhibitori ai recaptrii

serotoninei, sau prin mijloace simple, cum ar fi luarea de notie. n unele cazuri, pot aprea la
descreterea pierderii motivaiei sau accident vascular cerebral de iniiativ care poate
interfera foarte mult cu activitile vieii de zi cu zi i de a impune o prezen semnificativ n
apropiere. Aceasta poate fi o consecin a accident vascular cerebral, dar este adesea legat de
realizarea anumitor regiuni ale creierului, cum ar fi talamusul, frunte, emisfera dreapta.

Tulburrile de dispoziie sunt uneori prezente, poate induce depresia sau invers o
stare euforic. Cel mai adesea, exist o excitare sau labilitatea emoional: oamenii vor plnge
de exprimare excesiv a sentimentelor (de exemplu, plng uor).A se diferenia rasul si
plansul spasmodic rar ntlnite n practic, situaie n care spasticitate va provoca un rs sau
plns reflex, fr nici un context emoional. Aceste tulburri sunt adesea mbuntite prin
inhibitori ai recaptrii serotoninei.

n alte cazuri, rudele pacientului arat o aplatizare afectiv (indiferen fa de emoii),

de comportament agresiv, intoleran la frustrare sau situaii de toleran invers excesive
considerate neeligibile nainte de accident vascular cerebral.Aceste tulburri sunt foarte
invalidante pentru rude i pot mpiedica interaciunea social.

Pot aprea ueori in urma unui accident vascular cerebral atacuri de anxietate (atacuri
de panic care dureaz cteva minute sau ore), fobii (spaiu, magazin, ameeli ...), stri
maniacale n combinaie cu afazie (realizare din emisfera stanga) sau un sentiment de
depersonalizare i stranietate asociate cu neglijarea din partea stng (n afectat a emisferei
minore, adic dreapta)

n cele din urm, accident vascular cerebral poate avea la origine tulburri ale
funciei intelectuale (funcii cognitive) i probleme de memorie, care vor opri autonomia
pacientului i pot cauza dementa. Incidena dementei post-accident vascular cerebral este
estimata la 20% pn la 40% n caz de recidive.

Aceste modificri de comportament sau de caracter in urma AVC va avea, n general,

un impact asupra familiei, relaii i activiti sociale.

Astfel, un studiu a aratat ca un accident vascular cerebral:

duce la un impact psihologic puternic asupra familiei: 80%;

creeaz o nou organizaie de familie: 70%;
relev resurse nebnuite: 70%
apropie cuplul: 74%;
este o dram n care cuplul nu face apel: 26%;
marcheaz sfritul planurilor de viitor: 36%.

Accident vascular cerebral provoaca agitatie printre prieteni cu expresii de simpatie

(80%), sau pierderea multor prieteni (28%). Activitile derulate nainte de accident vascular
cerebral sunt adesea incetate : petrecere a timpului liber culturale (25%), grdinrit (25%),
mersul pe jos, cu bicicleta (21%).

n concluzie, aceste probleme sunt bine identificate i recunoscute de ctre persoanele

care ii ingrijesc. Pacientul i mai ales rudele sale trebuie s fie informate, pentru a reduce
efectul destabilizator de a gsi o alt persoan apropiat de cea pe care am cunoscut nainte de
accident vascular cerebral, mai ales atunci cnd se ntorc acas. Tulburri se pot repara cu
timpul sau s fie ameliorate de catre medicamente. Uneori, ele vor modifica permanent
caracterul sau comportamentul persoanei, suportul psihologic pacienilor i a familiilor lor
este adesea de ajutor.
Bibliografie

Marius, C. (2009). Diagnosticul si tratamentul afaziei. Cluj Napoca.

Pr Pascal Derkinderen, c. d. (2010, 11 03). CHU de NANTES. Preluat pe 04 03,

2017, de pe http://www.chu-nantes.fr

Rogozea Alexandra Lavinia Culegere de exerciii pentru recuperarea afaziei, ediia a II-a,
revizuit i adugit, Editura Cartea n Culori, Bucureti 2016;

Rogozea Alexandra Lavinia Culegere de exercitii logopedice ilustrate: pronumele, verbul,

intrebarile, Editura Cartea in Culori, Bucuresti 2016;