Absceso de pulmn y neumona necrotizante

Concepto

Absceso pulmonar: Coleccin supurada consiguiente a la necrosis

de parnquima pulmonar, lo que permite la evacuacin del material
purulento y formacin de una cavidad paredes propias y nivel
hidroaereo. Debe ser nica y de dimetro mayor a 2 cm.
Neumona necrosante: neumona supurativa caracterizada por
mltiples reas de necrosis y cavitacin, todas de pequeo
tamao.
Etiologa
Clara relacin con microorganismos que colonizan orofaringe y son
capaces de producir necrosis tisular.
Si son de la comunidad y sin factores de riesgo para colonizacin de BGN,
predominan los anaerobios. Mas frecuentes: Peptoestreptococcus spp,
P.melaninogenicus, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp y Bacteroides spp.
Tambin se pueden encontrar cocos grampositivos como S. pneumoniae y S.
aureus.
Si se ha adquirido en hospital, considerar posibles cambios en flora
orofaringea, con predominio de BGN aerobios, como K. pneumoniae,
Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, E. coli, entre otros.
Considerar tambin como etiologa a los hongos y la tuberculosis.
Patogenia
Se puede explicarse por 3 mecanismos:

Aspiracion masiva de contenido orofaringeo, se ve en caso de

perdida del reflejo gltico por disminucin del nivel de conciencia,
defectos de la deglucin o disfuncin esofagogastrica.
Microaspiraciones fisiolgicas nocturnas, se ve en pacientes que
sufren enfermedad periodontal. (aumento densidad bacteriana).
Microaspiraciones fisiolgicas se ve en pacientes con enfermedad
pulmonar subyacente, que disminuye el potencial de oxidorreduccion
tisular.
En todos los casos se forma una zona de neumonitis, sobre todo en segmento
apical de lbulos inferiores o en los segmentos posteriores de lobulos
superiores. Esta lesin puede extenderse hacia pex y el hilio. Si durante este
periodo no se trata, se puede formar absceso (se comunica con un bronquio) o
neumona necrozante. Ambos tipos de lesiones pueden extenderse hacia
espacio pleural y formar empiema.
Factores de riesgo para formacin de abscesos pulmonares:
 Aspiracion masiva de contenido orofaringeo y/o gstrico: Perdida
del estado de conciencia, alteracin del funcionamiento de cuerdas
vocales, instrumentacin via area superior.
Enfermedad periodontal
Enfermedad pulmonar subyacente: Neoplasia broncopulmonar,
obstruccin bronquial, infarto pulmonar, neumona previa, quistes
broncogenos y bullas.
Cuadro clnico
Variado. La mayora empieza de forma aguda con fiebre elevada, escalofros y
sudoracin. Puede haber dolor pleurtico.
30% aprox es de curso solapado con febrcula y tos escasamente productiva.
Tras 1 2 sem, aparece la necrosis y la formacin de uno o ms abscesos con o
sin niveles hidroaereos. Tras la cavitacin, 50% presenta expectoracin ftida y
abundante, que puede o no estar precedida por vmica. Si no se trata, enfermo
se mantiene febril y con sndrome toxico.
En el examen fsico destaca inicialmente signos de consolidacin pulmonar. Si
hay compromiso pleural puede escucharse soplo de tipo pleural. Cuando el
absceso se abre hacia bronquio, desaparecen o disminuyen signos de
consolidacin. Si es de larga data se ve acropaquia.
Hemograma se puede ver leucocitosis con desviacin a la izquierda, y en
algunos casos anemia.
Dentro de la evolucin clnica del absceso pulmonar se ve:

Extensin a pleura con formacin de empiema.

Diseminacin broncogena por rotura del absceso, con invasin bilateral e
insuficiencia respiratoria grave.
Metstasis spticas cerebrales.

En caso de la neumona necrotizante el curso clnico es tormentoso y el

pronstico es grave. Es de extensin rpida con destruccin de parnquima,
paciente febril, leucocitosis, expectoracin ptrida y empiema. Mortalidad del
20%.
Diagnostico
Ante la sospecha se deben evaluar los factores de riesgo y solicitar radiografa
de trax. Cuando esta ltima no demuestra el absceso o la neumona
necrotizante, y sigue la sospecha se debe solicitar TC de trax.
Para obtener diagnostico etiolgico se deben utilizar tcnicas invasivas para
evitar cavidad orofaringea, como la puncin aspirativa o tcnicas
broncoscopicas. Estas tcnicas solo estn indicadas en caso de mala respuesta
a tratamiento emprico. (NO utilizar cultivo de esputo ni hemocultivos).
En caso de empiema debe efectuarse toracocentesis con cultivo de lquido
pleural.
Tratamiento
Tratamiento de eleccin: Amoxicilina/ cido clavulanico 2 g c/8 hrs ev o
clindamicina 600 mg c/6 hrs ev por 2 3 semanas y luego se pasa a via oral.
Opciones: Penicilina G sdica 2 4 millones de unidades c/4 hrs ev (bacteroides
resistentes), ampicilina-sulbactam, piperacilina con tazobactam, ertapenem,
imipenem, meropenem, moxifloxacino.
En caso de que sea asociado a atencin en salud, se debe utilizar los ATB
indicados en neumona asociada a la atencin de salud, pero con la atencin de
cubrir anaerobios.
En caso de mala evolucin clnica, a pesar de tratamiento antibitico enrgico
se puede colocar un drenaje percutneo del absceso.
Si existe empiema (pus franco o cultivo + de lquido pleural) o pH inferior a 7,2,
se debe colocar sin demora un drenaje pleural. En ocasiones se debe repetir el
drenaje o incluso instilar agentes fibrinoliticos por el drenaje o aseo quirrgico
de la cavidad pleural.