INFEKSI PADA KEHAMILAN : TORCH, Hepatitis B dan Malaria

Gol Penyakit SKDI : 3B

cut shelfi
A. Hepatitis B
DEFINISI
Hepatitis infeksiosa disebabkan oleh virus dan merupakan penyakit hati yang paling
sering dijumpai dalam kehamilan terutama oleh Virus hepatitis B. Hepatitis virus dapat
menginfeksi pada setiap saat kehamilan dan mempunyai pengaruh buruk pada ibu dan janin.
( Mochtar,1998).
INSIDENSI
Di daerah tropis , wanita hamil lebih sering menderita hepatitis dibandingkan dengan
negara eropa dan amerika ( Mochtar,1998).
GEJALA KLINIS
gejala klinis menurut FKUI,2006 :
1. Spektrum penyakit dimulai dari asimtomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang
fatal sehingga terjadi gagal hati akut.
2. Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala podromal non
spesifik dan gejala gastriintestina seperti :
a. malaise, anoreksia, muak dan muntah
b. gejala flu, faringitis, batuk coryza, fotofobia, sakit kepala, dan mialgia
3. Demam jarang ditemukan kecuali pada HAV.
4. Immune complex mediate serum sikcness like syndrome dapat ditemukan pada 10 % pasien
dengan inveksi HBV.
5. Gejala podromal menghilang saat timbuk kuning. Tetapi anoreksia, mual muntah dapat
menetap.
6. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus dapat timbul ketika
ikterus meningkat.
Pemeriksaan Fisik
Pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati
Splenomegali ringan dan limfanodepati pada 15%-20%
Pemeriksaan Laboratorium
a. Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari IgM antibodi
terhadapap antigen core hepatitis
b. HbeAg dan HBV DNA
c. IgG anti Hbc
d. Antibodi terhadap HbsAg. (anti HBs) ( FKUI, 2006).

B. MALARIA
Definisi
Malaria adalah penyakit protozoa yang disebarkan melalui gigitan nyamuk Anopheles. Protozoa
penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat menginfeksi manusia maupun serangga.
Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi manusia melalui
pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara. Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran
Romawi, dan berasal dari kata Italia malaria atau udara kotor dan disebut juga demam
Romawi.Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetrik, sosial dan medis yang
membutuhkan penanganan multidisipliner dan multidimensional. (Dr.B.S Kakkilayas Web site:
Pregnancy and Malaria. P. 1-17.
Insidensi
Wanita hamil merupakan kelompok usia dewasa yang paling tinggi berisiko terkena penyakit
ini dan diperkirakan 80% kematian akibat malaria di Afrika terjadi pada ibu hamil dan anak balita. 1,2
Di Afrika kematian perinatal akibat malaria diperkirakan terjadi sebanyak 1500 kasus/hari. Di
daerah-daerah endemik malaria, 20-40% bayi yang dilahirkan mengalami berat lahir rendah. Di
Indonesia, sejumlah daerah-daerah tertentu, yaitu daerah rawa dan pantai juga merupakan daerah
endemis malaria.
Patofisiologi
Patofisiologi
Patofisiologi malaria dalam kehamilan sangat dipengaruhi oleh perubahan sistem imunologis
oleh adanya organ baru yaitu plasenta. Terjadi penurunan sistem imunitas didapat yang dramatis
selama kehamilan, terutama pada nulipara. (Efek imunitas antimalaria ditransfer kepada janin)
Terdapat sejumlah hipotesa yang menjelaskan patofisiologi malaria dalam kehamilan, yaitu:
Hipotesis l:
Hilangnya kekebalan antimalaria secara konsisten berhubungan dengan terjadinya
imunosupresi selama kehamilan misalnya: penurunan respon limfoproliferatif, peningkatan level
kortisol serum. Hal ini dikondisikan untuk mencegah penolakan terhadap janin. Akan tetapi, kejadian
ini tidak menurunkan reaksi imunologis pada ibu multigravida yang pernah menderita malaria.

Hipotesis -2:
Apakah yang hilang adalah cell mediated immunity saja, atau transfer antibodi mediated
immunity secara pasif juga terganggu sehingga ibu hamil mudah terkena malaria?

Hipotesis -3: plasenta adalah organ yang baru bagi seorang primigravida sehingga memungkinan
adanya imunitas host yang langsung menerobos atau adanya zat tertentu pada plasenta yang
memudahkan P. falciparum untuk memperbanyak diri.
Peran plasenta, suatu organ baru saat hamil:
P. falciparum mempunyai kemampuan unik untuk melakukan cytoadhesion dan adhesion
molecules spesifik terhadap CD 36 dan intercellular adhesion molecul-l yang mungkin terlibat dalam
proses infeksi malaria yang berat pada anak dan wanita dewasa yang tidak hamil. Chondroitin sulfat A
dan asam, diketahui merupakan molekul perekat untuk membantu melekatnya parasit ke sel.
Gejala klinik
Selama kehamilan lebih dari setengah kasus malaria bermanifestasi atipik/tidak khas,
Demam :
Pasien dapat mengeluhkan bermacam-macam pola demam, mulai dari afebris, demam tidak terlalu
tinggi yang terus menerus hingga hiperpireksia. Pada trimester kedua kehamilan gambaran atipik
lebih sering terjadi karena proses imunosupresi.
Anemia :
Di negara berkembang, yang merupakan endemis malaria, anemia merupakan gejala yang sering
ditemukan selama kehammilan. Penyebab utama anemia adalah malnutrisi dan kecacingan. Dalam
kondisi seperti ini, malaria akan menambah berat anemia. Malaria bisa bermanifestasi sebagai
anemia, sehingga semua kasus anemia harus diperiksa kemungkinan malaria. Anemia merupakan
gambaran klinik yang sering ditemukan pada pasien multigravida dengan imunitas parsial yang hidup
di daerah hiperendemis.
egali :
Pembesaran limpa bisa terjadi , dan menghilang pada trimester dua kehamilan. Bahkan splenomegali
yang menetap sebelum hamil bisa mengecil selama kehamilan.
Komplikasi:
Komplikasi cenderung lebih sering dan lebih berat selama kehamilan. Komplikasi yang sering timbul
dalam kehamilan adalah edema paru, hipoglikemia dan anemia. Komplikasi yang lebih jarang adalah
kejang, penurunan kesadaran, koma, muntaber dan lain-lain.
Komplikasi malaria dalam kehamilan
Anemia:
Malaria dapat menyebabkan atau memperburuk anemia. Hal ini disebabkan:
1. Hemolisis eritrosit yang diserang parasit
2. Peningkatan kebutuhan Fe selama hamil
3. Hemolisis berat dapat menyebabkan defisiensi asam folat.

Anemia yang disebabkan oleh malaria lebih sering dan lebih berat antara usia kehamilan 16-29
minggu. Adanya defisiensi asam folat sebelumnya dapat memperberat anemia ini.
Anemia meningkatkan kematian perinatal dan morbiditas serta mortalitas maternal. Kelainan ini
meningkatkan risiko edema paru dan perdarahan pasca salin.
Anemia yang signifikan (Hb <7-8gr%) harus ditangani dengan transfusi darah. Sebaiknya diberikan
packed red cells daripada whole blood untuk mengurangi tambahan volume intravaskuler. Transfusi
yang terlalu cepat, khususnya whole blood dapat menyebabkan edema paru.
Edema paru akut
Edema paru akut adalah komplikasi malaria yang lebih sering terjadi pada wanita hamil
daripada wanita tidak hamil. Keadaan ini bisa ditemukan saat pasien datang atau baru terjadi setelah
beberapa hari dalam perawatan. Kejadiannya lebih sering pada trimester 2 dan 3.
Edema paru akut bertambah berat karena adanya anemia sebelumnya dan adanya perubahan
hemodinamik dalam kehamilan. Kelainan ini sangat meningkatkan risiko mortalitas.
Hipoglikemia
Keadaan ini juga anehnya merupakan komplikasi yang cukup sering terjadi dalam kehamilan.
Faktor-faktor yang mendukung terjadinya hipoglikemia adalah sebagai berikut:
1. Meningkatnya kebutuhan glukosa karena keadaan hiperkatabolik dan infeksi parasit
2. Sebagai respon terhadap starvasi/kelaparan
3. Peningkatkan respon pulau-pulau pankreas terhadap stimulus sekresi (misalnya guinine)
menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia dan hipoglikemia.
Hipoglikemia pada pasien-pasien malaria tersebut dapat tetap asimtomatik dan dapat luput terdeteksi
karena gejala-gejala hipoglikemia juga menyerupai gejala infeksi malaria, yaitu: takikardia,
berkeringat, menggigil dll. Akan tetapi sebagian pasien dapat menunjukkan tingkah laku yang
abnormal, kejang, penurunan kesadaran, pingsan dan lain-lain yang hampir menyerupai gejala malaria
serebral. Oleh karena itu semua wanita hamil yang terinfeksi malaria falciparum, khususnya yang
mendapat terapi quinine harus dimonitor kadar gula darahnya setiap 4-6 jam sekali. Hipoglikemia
juga bisa rekuren sehingga monitor kadar gula darah harus konstan dilakukan.
Kadang-kadang hipoglikemia dapat berhubungan dengan laktat asidosis dan pada keadaan
seperti ini risiko mortalitas akan sangat meningkat. Hipoglikemia maternal juga dapat menyebabkan
gawat janin tanpa ada tanda-tanda yang spesifik.
Imunosupresi
Imunosupresi dalam kehamilan menyebabkan infeksi malaria yang terjadi menjadi lebih
sering dan lebih berat. Lebih buruk lagi, infeksi malaria sendiri dapat menekan respon imun.
Perubahan hormonal selama kehamilan menurunkan sintesis imunoglobulin,
Penurunan fungsi sistem retikuloendotelial adalah penyebab imunosupresi dalam kehamilan. Hal ini
menyebabkan hilangnya imunitas didapat terhadap malaria sehingga ibu hamil lebih rentan terinfeksi
malaria. Infeksi malaria yang diderita lebih berat dengan parasitemia yang tinggi. Pasien juga lebih
sering mengalami demam paroksismal dan relaps.
Infeksi sekunder (Infeksi saluran kencing dan pneumonia) dan pneumonia algid (syok
septikemia) juga lebih sering terjadi dalam kehamilan karena imunosupresi ini.
Risiko Terhadap Janin
 Malaria dalam kehamilan adalah masalah bagi janin. Tingginya demam, insufisiensi plasenta,
hipoglikemia, anemia dan komplikasi-komplikasi lain dapat menimbulkan efek buruk terhadap janin.
Baik malaria P. vivax dan P. falciparum dapat menimbulkan masalah bagi janin, akan tetapi jenis
infeksi P. falciparum lebih serius.(Dilaporkan insidensinya mortalitasnya l5,7% vs 33%) Akibatnya
dapat terjadi abortus spontan, persalinan prematur, kematian janin dalam rahim, insufisiensi plasenta,
gangguan pertumbuhan janin (kronik/temporer), berat badan lahir rendah dan gawat janin. Selain itu
penyebaran infeksi secara transplasental ke janin dapat menyebabkan malaria kongenital.
Penatalaksanaan Malaria dalam Kehamilan
Ada 3 aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan,
yaitu:
1. Pengobatan malaria
2. Penanganan komplikasi
3. Penanganan proses persalinan
Terapi Malaria
Terapi malaria dalam kehamilan harus energetik, antisipatif dan seksama(careful)
Energetik: Tidak membuang-buang waktu, lebih baik memperlakukan semua kasus sebagai kasus
malaria falciparum, dan memeriksa tingkat keparahan penyakit dengan melihat keadaan umum, pucat,
ikterus, tekanan darah, suhu, hemoglobin, hitung parasit, SGPT, bilirubin dan kreatinin serum serta
glukosa darah.
Antisipatif: malaria dalam kehamilan dapat tiba-tiba memburuk dan menunjukkan komplikasi yang
dramatik. Oleh karena itu harus dilakukan monitoring ketat serta me nilai kemungkinan timbulnya
komplikasi pada setiap pemeriksaan/visite rutin.
Seksama: Perubahan fisiologis dalam kehamiklan menimbulkan masalah yang khusus dalam
penanganan malaria. Selain itu, sejumlah obat anti malaria merupakan kontraindikasi untuk
kehamilan atau dapat menimbulkan efek samping yang berat. Semua faktor tersebut harus selalu
dipertimbangkan saat memberikan terapi pada pasien-pasien malaria dengan kehamilan.
Pilih obat yang sesuai dengan tingkat keparahan penyakit dan pola sensitivitas di daerah
tersebut (terapi empiris)
Hindari obat yang menjadi kontra indikasi
Hindari kelebihan/kekurangan dosis obat
Hindari pemberian cairan yang berlebihan/kurang.
Pertahankan asupan kalori yang adekuat.

Antimalaria dalam kehamilan
Semua trimester: quinine: Artesunate/artemether/arteether
Trimester dua : mefloquine; pyrimethamine/sulfadoxine
Trimester tiga : sama dengan trimester 2
Kontraindikasi : primaquine; tetracycline; doxycycline; halofantrine
Daftar Pustaka
Dr.B.S Kakkilayas Web site: Pregnancy and Malaria. P. 1-17
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Edisi 2. EGC : Jakarta
Sudoyo A.W , Setiyohadi B, Alwi I, Simadribata M, dan Setiadi S . 2006. ILMU PENYAKIT
DALAM . FKUI : Jakarta.