HISTORIA CLNICA DE Fecha: / REHABILITACIN

/
FSICA
Lic.:
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Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin . Amor
al prjimo.
Ficha paciente:
Apellidos del paciente:

M F
..
EDAD:. SEXO:

Direccin del paciente:..

..
Telfono: mvil:.. Telfono del
trabajo:
Estado civil:.. Ocupacin principal:
..
Otras actividades:actividades
deportivas:.

ANTECEDENTES:

MEDICAMENTO:

.
RESUMEN DE LOS INFORMES MEDICO DEL PACIENTE:







..
Fecha del accidente o lesinfecha de intervencin
quirrgica:..

DIAGNOSTICO
Diagnstico del mdico de familia:

Diagnstico del especialista:

Diagnstico de mdico de rehabilitacin:

..

EVALUACION TERAPEUTICA:
Rango:

.
Tono:

....
Sensibilidad:

..
Fuerza:

....

PARLISIS FACIAL:
 EVA CANTO
ES EL DOLOR
(1 -10)?

1 SUAVE
2
3 MOLESTO
4
5 FASTIDIA
6 MUCHO
7
8 MUY
9 FUERTE
10
INAGUANTABLE

Zonas
Dolorosas
Parestesi Punto
a
Valoracin:
Inspeccin Esttica
Inflamacin
Dolor a la palpacin

Diagnstico de fisioterapia

..

PROPUESTA DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

Objetivo:

.................................
.........................................................................tecnicas:
.

.
EVOLUCIN:
EVALUACIN FECHA FECHA FECHA FECHA
Frontal
Superciliar
Orbicular de
los parpados
Elevador del
labio
superiores
Cigomtico
mayor
Cigomtico
menor
Buccinador

Risorio
Orbicular de
los labios
Canino
Triangular de
la nariz
Nasal
Depresor del
tabique nasal
Borla de la
barba
Cuadrado
del mentn

Triangular de
los labios
Cutneo
Sesiones:
Fecha:

.
Fecha: