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PROTG UNE FOIS REMPLI - B

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DEMANDE DE CITOYENNET N ICU


RSERV L'ADMINISTRATION

CANADIENNE - ADULTES
(18 ans et plus) N du certificat

EN VERTU DU PARAGRAPHE 5(1)


RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS : CONSULTEZ LE GUIDE POUR DES INSTRUCTIONS
PRCISES. VEUILLEZ REMPLIR L'CRAN OU
CRIRE AU STYLO EN LETTRES MOULES.
Si vous avez besoin de plus d'espace que ce qui est prvu ci-dessous pour rpondre une
question, annexez une feuille supplmentaire en indiquant le numro de la question laquelle
vous rpondez.

1. A Langue dans laquelle vous souhaitez tre servi :

Franais Anglais

B J'ai des besoins spciaux qui ncessitent des accommodements


RSERV L'ADMINISTRATION
Non Oui Si oui, expliquez :

2. J'ai dj fait une demande de citoyennet dans le pass

Non Oui Quand?


Anne

3. A Nom (exactement comme il figure sur votre document d'immigration)

Nom de famille

Prnom(s)

B Votre nom actuel, s'il est diffrent de celui indiqu ci-dessus.


Note: Vous devez fournir des documents pour appuyer tout changement de votre nom.
Espace rserv pour
Voir l' tape 1. Rassemblez les documents dans le guide d'instructions.
l'tiquette du demandeur

Nom de famille

Prnom(s)

C numrez tout autre nom y compris le nom la naissance, le nom de jeune fille, l'ancien nom de personne
marie, les pseudonymes et les surnoms. Ces noms ne figureront pas sur votre certificat de citoyennet.

Veuillez prciser :

Nom de famille

Prnom(s)

4. A Dtails sur la naissance tels qu'ils figurent sur le document d'immigration

(AAAA-MM-JJ)
Ville, municipalit
Date Lieu
Pays

B Renseignements personnels
Couleur
Sexe Masculin Fminin Taille cm OU pi po des yeux
tat Spar(e)
matrimonial Jamais mari(e) Mari(e) Conjoint(e) de fait Veuf(ve) Divorc(e)
lgalement

5. A Adresse du domicile (rsidentielle) B Adresse postale (si elle diffre de l'adresse du domicile)
N et rue Appartement N et rue Appartement

Ville, village Province Ville, village Province

Pays Code postal Pays Code postal

Ce formulaire est produit par Immigration, Rfugis et Citoyennet Canada et ne doit pas tre vendu aux demandeurs.
CIT 0002 (10-2016) F (AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0002 E)
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5. C Numro(s) de tlphone

Ind. rg. et numro Ind. rg. et numro


Domicile Travail

Ind. rg. et numro


Cellulaire

D Depuis combien de temps habitez-vous cette adresse domiciliaire?

anne(s) et mois

E Adresse lectronique, le cas chant


(Si vous nous fournissez une adresse lectronique, nous pourrions communiquer avec vous par couriel au sujet de votre demande)

6. A Quand avez-vous acquis le statut de rsident permanent du Canada?

(AAAA-MM-JJ)

B Quand tes-vous arriv(e) au Canada pour y habiter, si diffrent de A ?

(AAAA-MM-JJ)

C Avez-vous la citoyennet de tout autre pays?

Non Oui Si vous rpondez Oui , indiquez le ou les pays

D Vous devez fournir des photocopies des pages de renseignements biographiques de tout passeport ou titre de voyage dont vous avez t titulaire au cours des six (6) annes
ayant prcd immdiatement la date de votre demande ou depuis que vous avez acquis le statut de rsident permanent, si vous l'avez acquis il y a moins de six (6) annes
(la priode pertinente ).

Si vous rpondez Non , expliquez pourquoi ces documents ne sont pas en votre
Disposez-vous de toutes les photocopies requises? Oui Non possession dans la case ci-dessous. Note : Si la priode de validit du passeport a
t prolonge, incluez une photocopie de la ou des pages contenant le ou les
timbres de prolongation.

E Y a-t-il des intervalles non couverts entre les priodes de validit de vos passeports ou titres de voyage durant les six (6) dernires annes, ou depuis que vous
tes devenu rsident permanent si cela remonte moins de six (6) ans?
Si vous rpondez Oui , expliquer pourquoi les passeports ou tires de voyage ne couvrent pas la totalit de la priode dans la case ci-dessous.
Non Oui Si vous ne fournissez aucune explication pour tout intervalle pendant lequel vous ne possdiez pas de passeport valide, votre demande vous
sera retourne.

CIT 0002 (10-2016) F


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F Avez-vous acquis le statut de rsident permanent, ou l'quivalent, d'un autre pays?

Si oui, inscrivez le ou les pays et indiquez la Date


Non Oui date d'obtention de ce statut.
Pays
(AAAA-MM-JJ)

G Adresses au cours des six (6) annes prcdant la date de votre demande ou depuis que vous avez acquis le statut de rsident permanent, si vous l'avez acquis il y
a moins de six (6) annes (la priode pertinente ).

Inscrivez toutes les adresses au Canada et l'tranger o vous avez habit au cours de la priode pertinente, y compris les codes postaux. Si vous avez habit, travaill ou
tudi l'extrieur du Canada pendant ce temps, vous devez galement indiquer toutes vos adresses l'tranger. Si vous omettez tout intervalle de temps durant la
priode pertinente, votre demande vous sera retourne.

De Code
Apt N et nom de rue Ville Province/tat Pays
(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ) postal

H Antcdents de travail ou scolaires au cours des six (6) annes prcdant la date de votre demande ou depuis que vous avez acquis le statut de rsident permanent, si
vous l'avez acquis au cours des six (6) dernires annes (la priode pertinente ).

A) Avez-vous travaill au cours de la priode pertinente? Oui Non

B) Avez-vous frquent un tablissement d'enseignement ou particip une formation linguistique en franais/anglais au cours de la Oui Non
priode pertinente?

C) Vous devez remplir la section ci-dessous. Si vous n'inscrivez rien dans cette section, votre demande vous sera retourne. Si vous avez besoin de plus d'espace, utilisez une
feuille supplmentaire. Si vous avez rpondu Oui la question A ou B, prcisez vos antcdents de travail ou scolaires (au Canada et l'tranger) au cours de la
priode pertinente, y compris la ville et le pays, en commenant par les plus rcents. Si vous avez rpondu Non la question A ou B, vous devez indiquer la raison pour
laquelle vous tiez sans emploi (vous tiez la recherche d'un emploi, la retraite, personne au foyer, etc.) ainsi que les dates sans emploi sous profession/ducation .
N'excluez aucun intervalle de temps au cours de la priode pertinente.

Du Au
Profession/ducation Employeur ou tablissement scolaire Ville, pays
(AAAA-MM) (AAAA-MM)

CIT 0002 (10-2016) F


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I Antcdents scolaires des mineurs au cours des six (6) annes prcdant la date de votre demande ou depuis que vous avez acquis le statut de rsident
permanent, selon la date la plus rcente (le cas chant).

numrez les antcdents scolaires de tous vos enfants, (y compris ceux qui sont dj des citoyens canadiens, s'il y a lieu) qui taient gs de moins de 18 ans au cours des
six (6) annes prcdant immdiatement la date de votre demande ou depuis que vous avez acquis le statut de rsident permanent, si vous l'avez acquis il y a moins
de six (6) annes. Si vous avez besoin d'espace supplmentaire, vous pouvez joindre une autre feuille de papier.
NOTE : L'NUMRATION DES ANTCDENTS SCOLAIRES DE VOS ENFANTS MINEURS N'EST PAS CONSIDRE COMME UNE DEMANDE DE CITOYENNET
POUR MINEUR. SI VOUS DSIREZ FAIRE UNE DEMANDE POUR VOTRE ENFANT, VOUS DEVEZ COMPLTER UNE DEMANDE DE CITOYENNET CANADIENNE -
ENFANTS MINEURS POUR CHAQUE ENFANT (G DE MOINS DE 18 ANS).

ENFANT
Nom de famille Prnom(s) Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Pays de naissance

Du Institution/tablissement scolaire/ L'enfant n'a pas


Ville, pays
(AAAA-MM) (AAAA-MM) Enseignement la maison l'ge de scolarit

ENFANT
Nom de famille Prnom(s) Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Pays de naissance

Du Institution/tablissement scolaire/ L'enfant n'a pas


Ville, pays
(AAAA-MM) (AAAA-MM) Enseignement la maison l'ge de scolarit

J Renseignements relatifs l'impt sur le revenu

Avez-vous un numro d'assurance sociale (NAS), un numro d'identification temporaire (NIT) ou un numro d'identification-impt (NII)?

Si oui, indiquez le numro de 9 chiffres le plus rcent utilis dans votre


A) Oui dclaration de revenus afin que nous puissions vrifier la conformit aux
exigences en matire de production de dclaration de revenus

Remplissez le tableau ci-dessous en indiquant vos antcdents en matire de dclaration de revenus pour dmontrer que
vous respectez les exigences applicables au titre de la Loi de l'impt sur le revenu relativement la production d'une
dclaration de revenus pour quatre (4) annes d'imposition compltement ou partiellement comprises dans les six (6) annes
prcdant immdiatement la date de votre demande.

Anne d'imposition Dclaration requise Dclaration produite

Oui Non Oui Non

Oui Non Oui Non

Oui Non Oui Non

Oui Non Oui Non

Oui Non Oui Non

Oui Non Oui Non

Aprs avoir obtenu votre consentement la communication entre IRCC et l'ARC de vos antcdents en matire de dclarations de
revenus, IRCC utilisera ces renseignements pour dterminer si vous respectez l'exigence relative la production d'une dclaration de
revenus au titre de la Loi sur la citoyennet. Il est noter que si vous ne donnez pas votre consentement cette fin prcise, votre
demande vous sera retourne comme tant incomplte et ne sera pas traite. Notez qu'avec votre consentement, ces renseignements
pourraient aussi tre utiliss pour valuer si vous respectez les exigences relatives la prsence effective. Voir la section 9E.

Non, je dclare que je n'ai pas de NAS, NIT ou NII et que je n'tais pas dans l'obligation de produire une dclaration de revenus pour
B)
aucune des six (6) dernires annes d'imposition.
Notez que vous n'tes pas oblig de consentir la communication entre IRCC et l'ARC de vos antcdents en matire de dclaration de revenus la
section 9 si vous avez coch Non .

CIT 0002 (10-2016) F


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K Calcul de la priode de prsence effective


La calculatrice de la priode de prsence effective en ligne est la mthode prfre pour calculer votre priode de prsence effective au Canada. Le
formulaire imprim partir d'Internet doit tre annex votre demande. Si vous avez de la difficult utiliser la calculatrice de la priode de prsence effective
en ligne, veuillez soumettre le formulaire Comment calculer la priode de prsence effective (CIT 0407) avec votre demande.

L Rsidence l'extrieur du Canada

Au cours des six (6) ans prcdant la date de votre demande ou depuis que vous avez acquis le statut de rsident permanent, selon la date la plus rcente :

A) Avez-vous rsid l'extrieur du Canada avec votre poux/pouse ou conjoint(e) de fait Oui Non
canadien(ne) qui tait, sans avoir t engag(e) sur place, au service des Forces armes
canadiennes ou de l'administration publique fdrale ou de celle d'une province ou d'un territoire?

B) Alors que vous tiez l'extrieur du Canada, tiez-vous, sans avoir t engag(e) sur place, au Oui Non
service des Forces armes canadiennes ou de l'administration publique fdrale ou de celle d'une
province ou d'un territoire?

C) Rsidiez-vous l'extrieur du Canada avec un poux(se), conjoint(e) de fait ou parent qui :


tait un rsident permanent, et
tait au service des Forces armes canadiennes ou de l'administration publique fdrale Oui Non
ou de celle d'une province ou d'un territoire, sans avoir t engag(e) sur place?

Si vous avez rpondu Oui l'une des questions ci-dessus, vous devez remplir le formulaire Rsidence l'extrieur du Canada (CIT 0177) et le joindre votre demande.

M Au cours des quatre (4) dernires annes, avez-vous t prsent(e) dans un pays autre que le Canada pour un total de 183 jours ou plus?

Si vous avez rpondu Oui , indiquez chaque pays dans la case ci-dessous. Vous devez fournir un certificat de police pour chaque pays o
Non Oui vous avez t prsent(e) pendant 183 jours ou plus. Si vous ne pouvez pas obtenir un certificat de police pour un pays en particulier, donnez des
dtails dans la case ci-dessous.

7. PREUVES DES COMPTENCES LINGUISTIQUES. Voir la section 7 - tape 2. Remplissez la demande et la section 2 - tape 1. Rassemblez les documents
dans le guide d'instructions.

A Si vous tes g de 18 64 ans, vous devez envoyer des preuves acceptables qui dmontrent que vous avez une connaissance suffisante du franais ou de l'anglais.
Veuillez cocher la case approprie pour indiquer lequel des documents de preuve vous envoyez avec votre demande :

Les rsultats d'une valuation des comptences linguistiques effectue par un tiers dsign par IRCC; ou

Un diplme, un certificat ou un bulletin d'tudes secondaires ou postsecondaires complt en franais ou en anglais, au Canada ou ailleurs; ou

Une preuve que vous avez atteint le niveau 4 des NCLC/CLB dans le cadre d'un programme de formation financ par le gouvernement.

Si vous avez termin le programme CLIC ou LINC avec succs (cours de langue pour les immigrants au Canada), durant la priode de janvier 2008 octobre 2012
mais vous n'avez pas reu de certificat*
* IRCC a dj recueilli l'information concernant les rsultats de vos cours de formation de langue CLIC ou LINC pour des raisons statistiques mais IRCC souhaiterait
obtenir et utiliser cette information dans le but de vrifier vos rsultats de langue. En signant le formulaire de consentement la section 9F de cette demande, vous
autorisez IRCC utiliser cette information qui a dj t recueillie pour vrifier si vous avez une connaissance suffisante du franais ou de l'anglais.

B Voir la section 7 - tape 2. Remplissez la demande et la section 2 - tape 1. Rassemblez les documents dans le guide d'instructions.
Je suis sourd, ce qui m'empche de soumettre l'une des preuves de mes comptences linguistiques dcrites 7A avec ma demande. Note : si vous cochez oui, vous devez
fournir une preuve de votre surdit l'appui avec votre demande.

Non Oui

C J'ai une maladie, une invalidit, une condition qui est cognitive, psychiatrique ou de nature psychologique qui m'empche d'envoyer une preuve de niveau de langue avec
ma demande.

Non Oui Si oui, vous devez soumettre une preuve documentaire justificative l'gard de votre trouble, incapacit ou tat.

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8. INTERDICTIONS EN VERTU DE LA LOI SUR LA CITOYENNET

A tes-vous actuellement, ou avez-vous t au cours des six (6) annes prcdant la date de votre demande, ou depuis que vous avez acquis le statut de rsident
permanent, selon la date la plus rcente :

en probation au Canada? Non Oui

en libert conditionnelle au Canada? Non Oui

dtenu dans un pnitencier, une prison ou une maison de correction au Canada? Non Oui

B Purgez-vous actuellement une peine l'extrieur du Canada? Non Oui

C tes-vous actuellement inculp, subissez-vous un procs ou tes-vous partie un appel au Canada relativement un acte criminel
ou une infraction en vertu de la Loi sur la citoyennet? Non Oui

D tes-vous actuellement inculp, subissez-vous un procs ou tes-vous partie un appel relativement un acte criminel commis
l'extrieur du Canada? Non Oui

E tes-vous actuellement, ou avez-vous t par le pass sous le coup d'une mesure de renvoi (les autorits de l'immigration vous
ont-elles demand de quitter le Canada)? Non Oui

F Faites-vous l'objet d'une enqute ou d'accusations relativement un crime de guerre ou un crime contre l'humanit, subissez-vous
un procs ou tes-vous partie un appel cet gard? Non Oui

G Au cours des cinq (5) dernires annes, vous a-t-on interdit d'acqurir la citoyennet ou de prter le serment de citoyennet en raison
de fausses dclarations ou de dissimulation intentionnelle de faits essentiels? Non Oui

H Au cours des quatre (4) dernires annes, avez-vous t reconnu coupable au Canada d'une infraction une loi fdrale ou d'une
infraction au titre de la Loi sur la citoyennet? Non Oui

I Au cours des quatre (4) dernires annes, avez-vous t reconnu coupable l'extrieur du Canada d'une infraction, nonobstant le fait
que vous ayez obtenu un pardon ou qu'on vous ait par ailleurs accord l'amnistie l'gard de l'infraction? Non Oui

J Alors que vous tiez rsident permanent, avez-vous :

t reconnu coupable au Canada de terrorisme, de haute trahison, de trahison ou d'espionnage? Non Oui

t reconnu coupable de terrorisme l'extrieur du Canada? Non Oui

agi en tant que membre d'une force arme d'un pays OU d'un groupe arm organis et que ce pays ou groupe tait engag dans un
conflit arm avec le Canada? Non Oui

J'ai lu et je comprends les interdictions en vertu de la Loi sur la citoyennet.

Si vous avez coch Oui l'une des questions nonces ci-dessus, donnez des prcisions ci-dessous. Le cas chant, annexez des documents du tribunal afin
d'viter tout retard inutile.

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9. AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS

A LETTRE DE FLICITATIONS

Demande d'autorisation
Les dputs fdraux font parvenir une lettre de flicitations aux nouveaux citoyens de leur circonscription. Autorisez-vous IRCC communiquer votre nom, votre adresse
rsidentielle, votre sexe et la langue officielle de votre choix votre dput? Aucun autre renseignement votre sujet ne lui sera communiqu.

Oui Non

Ces renseignements seront communiqus lorsque vous aurez obtenu la citoyennet.

B REGISTRE NATIONAL DES LECTEURS

Demande d'autorisation
Les citoyens canadiens de 18 ans et plus ont le droit de voter aux lections fdrales et aux rfrendums. lections Canada doit obtenir votre autorisation pour ajouter votre
nom au Registre national des lecteurs, qui sert produire les listes lectorales pour les lections fdrales et les rfrendums.

Autorisez-vous IRCC donner vos nom, adresses rsidentielle et postale, sexe et date de naissance lections Canada, lorsque vous aurez Oui Non
obtenu la citoyennet canadienne, afin qu'lections Canada puisse inclure ces renseignements au Registre national des lecteurs?

Vous tes entirement libre de rpondre oui ou non . Les renseignements vous concernant seront utiliss uniquement aux fins autorises pas la Loi lectorales du
Canada, comprenant notamment l'change d'information avec les organismes lectoraux provinciaux et territoriaux, les dputs ainsi que les partis politiques et, en priode
lectorale, les candidats. Votre rponse n'aura aucun effet sur votre demande de citoyennet.

Pour obtenir plus de renseignements, veuillez consulter la partie 9 du guide d'instructions. Si vous avez d'autres questions, veuillez communiquer avec lections Canada au
1-800-463-6868 ou visitez www.elections.ca.

C LISTE LECTORALE PERMANENTE DU QUBEC

Demande d'autorisation
Si vous rsidez au Qubec, pour que votre nom figure sur la liste lectorale lors d'lections provinciales, municipales et scolaires au Qubec, le Directeur gnral des lections
du Qubec doit avoir votre autorisation pour ajouter votre nom la liste lectorale permanente du Qubec.

Autorisez-vous IRCC communiquer vos nom, adresses rsidentielle et postale, sexe et date de naissance au Directeur gnral des lections Oui Non
du Qubec afin de vous inscrire la liste permanente?

Vos renseignements ne seront pas transmis tant que vous n'aurez pas obtenus la citoyennet canadienne. Conformment la loi, ils serviront des fins lectorales
uniquement.

Pour obtenir plus d'information, veuillez consulter le guide la partie 9, Comment remplir le prsent formulaire.

D HISTORIQUE DES ENTRES AU CANADA

Demande d'autorisation
En cochant la case OUI ci-dessous et en signant le prsent formulaire, je consens par la prsente ce que l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) divulgue
les dtails relatifs l'historique de mes entres au Canada Immigration, Rfugis et Citoyennet Canada (IRCC) afin d'aider IRCC dterminer mon admissibilit la
citoyennet.

J'autorise galement par la prsente IRCC recueillir l'historique de mes entres au Canada auprs de l'ASFC.

Oui Non

Veuillez ne pas contacter l'ASFC pour demander l'historique de vos entres.

E AGENCE DU REVENU DU CANADA (Veuillez remplir cette section si vous avez rpondu Oui la question J de la section 6)

Notez que si vous ne donnez pas votre consentement, votre demande sera considre comme incomplte au titre du Rglement sur la citoyennet. Par
consquent, elle vous sera retourne.

1. En cochant la case Oui ci-dessous et en signant le prsent formulaire, je consens ce qu'IRCC divulgue mon NAS, NIT ou NII, selon le cas, l'Agence du revenu du
Canada (ARC) pour que l'ARC puisse lui divulguer l'historique de mes dclarations de revenus partir de mon dossier de dclarations de revenus et de prestations dtenu par
l'ARC, afin qu'IRCC puisse dterminer, dans le cadre de l'valuation de ma demande de citoyennet, si je respecte les exigences relatives la production d'une dclaration de
revenus aux termes du sous-alina 5(1)c)(iii) de la Loi sur la citoyennet.

Oui Non

2. En cochant la case Oui ci-dessous et en signant le prsent formulaire, je consens ce qu'IRCC divulgue mon NAS, NIT ou NII, selon le cas, l'Agence du revenu du
Canada (ARC) pour que l'ARC puisse lui divulguer mes renseignements fiscaux et l'historique de mes dclarations de revenus, pour les annes d'imposition indiques ci-
dessus, partir de mon dossier de dclarations de revenus et de prestations dtenu par l'ARC, afin qu'IRCC puisse dterminer, dans le cadre de l'valuation de ma demande
de citoyennet, si je respecte l'exigence relative la prsence effective aux termes des sous-alinas 5(1)c)(i) et (ii) de la Loi sur la citoyennet.

Oui Non

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F COURS DE LANGUE POUR LES IMMIGRANTS AU CANADA (CLIC)

*Cette section doit tre remplie par les demandeurs qui choisissent les rsultats prcdents de CLIC comme preuve de niveau de langue.

Demande d'autorisation
En cochant OUI dans la case ci-dessous, et en signant ce formulaire de demande, je, soussign, consens ce qu'IRCC accde mes rsultats de CLIC afin d'aider IRCC
dterminer mon admissibilit ma citoyennet.

Oui Non

Notez que si vous ne donnez pas votre consentement, vous devrez envoyer une preuve de langue alternative acceptable avec votre demande.

10. INTENTION

J'ai l'intention, si j'obtiens la citoyennet,

de continuer rsider au Canada;


d'occuper ou de continuer occuper un emploi l'tranger, sans avoir t engag sur place, au service des Forces armes canadiennes ou de l'administration
publique fdrale ou de celle d'une province; ou
de rsider avec mon poux ou conjoint de fait, mon pre ou ma mre -- qui est citoyen ou rsident permanent -- et est, sans avoir t engag sur place, au
service, l'tranger, des Forces armes canadiennes ou de l'administration publique fdrale ou de celle d'une province.

Oui
J'ai une dficience mentale et suis incapable d'noncer clairement l'intention dont il est question ci-dessus.
Remarque : Vous devez soumettre des preuves l'appui de votre allgation.
Non Remarque : Si vous cochez Non , votre demande vous sera retourne puisque vous ne respectez pas les exigences relatives l'attribution de la citoyennet.

11. DSIGNATION D'UN REPRSENTANT

Dsignez-vous une personne, entreprise ou organisation pour vous reprsenter? Oui Non

Si oui, vous devez remplir le formulaire Recours aux services d'un reprsentant (IMM 5476) et le joindre votre demande.

12. SIGNATURE DU DEMANDEUR

J'accepte d'aviser Immigration, Rfugis et Citoyennet Canada (IRCC) si des informations changent sur ce formulaire avant que je prte le serment de
citoyennet. Je comprends le contenu de ce formulaire et je dclare que les renseignements que j'ai fournis sont vrais, exacts et complets et que les
photographies jointes sont effectivement de moi. Je comprends que si je fais une fausse dclaration, commets un acte de fraude ou dissimule intentionnellement
des faits essentiels se rapportant ma demande, ou qu'une personne agissant en mon nom le fait, il pourrait m'tre interdit d'obtenir la citoyennet et de
prsenter une demande pour 5 ans, ma citoyennet pourrait tre rvoque et je pourrais faire face des accusations en vertu de la Loi sur la citoyennet ou du
Code criminel.

Notez qu'IRCC peut vrifier l'authenticit et l'exactitude de tout document que vous avez fourni pour appuyer votre demande de citoyennet pour un adulte
avec l'ensemble des documents fourni.

J'ai bien indiqu la partie 8 si certaines des interdictions s'appliquent ou non mon cas.

J'ai indiqu mes intentions ultrieures en matire de rsidence la partie 10 du prsent formulaire.

IMPORTANT :
N'oubliez pas de vous assurer que, le jour PRCDANT la signature de votre demande, vous respectez les conditions ncessaires pour faire une demande
de citoyennet.

(Vous devez apposer votre signature l'intrieur de la case blanche, l'encre noire seulement)

Ville
Signature du
DEMANDEUR
(AAAA-MM-JJ)
Date

Renseignements confidentiels
Fichier de renseignements personnels CIC PPU 050

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur la citoyennet pour dterminer si votre demande de citoyennet peut tre approuve. Ils seront
stocks dans le fichier de renseignements personnels (CIC-PPU-050 intitul Citoyennet canadienne : demande et valuation). Ces renseignements peuvent tre communiqus
d'autres institutions du gouvernement canadien comme l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), la Gendarmerie royale du Canada (GRC), le Service canadien du
renseignement de scurit (SCRS) et des gouvernements trangers conformment au Rglement sur la citoyennet et au paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des
renseignements personnels. Les renseignements peuvent galement tre divulgus des gouvernements trangers, des organismes d'application de la loi et des autorits
habilits dtenir en ce qui concerne l'administration et l'application de la lgislation sur la citoyennet lorsque l'change de tels renseignements ne fait pas courir de risques
l'intress ou sa famille. Les renseignements peuvent galement tre systmatiquement valids par d'autres institutions du gouvernement canadien en vertu d'une entente ou d'un
accord de validation du statut et de l'identit dans le cadre de l'administration de leurs programmes. Conformment la Loi sur la protection des renseignements personnels et la
Loi sur l'accs l'information, les personnes ont droit la protection de leurs renseignements personnels, l'accs ces renseignements et leur rectification. Vous trouverez des
prcisions sur ces questions sur le site Web d'InfoSource l'adresse http://infosource.gc.ca. InfoSource est galement accessible dans toutes les bibliothques municipales du
Canada.

CIT 0002 (10-2016) F