ANAMNESIS

Nombre:
Sexo:
Edad:
Estado civil:
Direccin:
Ocupacin actual:
Fuente de informacin:
Servicio o sala:
Cama:
Fecha de internacin:
Fecha de historia:
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION
Requisitos del motivo de consulta
Ej.:
En orden de jerarqua (importante)
-Dolor barriga
Con las palabras que dice el paciente
-Vmitos
Aparato o sistema afectado
-Prdida de peso
No narrativo
Sntomas que refiere el paciente
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
-Trminos aproximadamente detallado
Ej.: vmitos cantidad ,color, aspecto,
-orden
-descripcin de la manifestaciones clnicas (signos y sntomas)
Ej.: dolor donde era,
-relato cronologa y detallado
-reanamnesis
-no colabora y no proporciona datos (preguntar insistir)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes intrafamiliares:
Si estn vivos, muertos, enfermos
Abuelos: fallecidos, causa, (no refiere)
Padres: vivos, fallecidos (causa)
Espos@:
Hijos:
EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales:
-Presin arterial: sistlica -120 diastlica -80
-Pulso: 60-90 pulso radial
-frecuencia cardiaca: 60-90
-frecuencia respiratoria: 16 a 20/min costa 12 a 20/min
-temperatura:
Axilar: 36.5
Oral: 37 limites Max y min + - 0.3
Rectal: 37,5
-Peso: -sobre peso 25 a 30
-obesidad grado1-30 a 35
 ndice de masa corporal -normal 20 a 25
-obesidad grado3- 40 +
-Desnutricin -18.5 a 20
-Talla:

Estado general: despus de evaluar los siguientes estados ya se

denomina el estado general
-Si todo est bien: - estado general bueno
-Si esta sin alteracin del ndice corporal que no pone en riesgo al paciente ej.:
gripe,
l tiene estado general regular
-El que tiene riesgo en su vida estado general malo
-El que tiene serio riesgo de muerte EJ: terapia intensiva, manejo asistido de los
signos vitales
Estado general deficiente
-el que tiene pronstico conocido EJ: falla multiorganica por cncer, muerte
cerebral, patologas irrevercibles es- estado general terminal
Edad aparente: -En relacin con la edad cronolgica (si aparenta la
edad que refiere)
-La paciente impresiona como de (si no aparenta la
edad que refiere)
Nivel de conciencia: es grado de conciencia con el medio
-lucido: paciente alerta, bien orientado, conectado con el medio
-estuporoso: cansado, sueo superficial,
-soporoso: sueo ms profundo
-como superficial: completamente desconectado responde a estmulos
dolorosos
-coma profunda: no responde a estmulos dolorosos
Psiquismo:
Orientacin
-Paciente orientado en tiempo persona y espacio (normal)
-Paciente orientado en tiempo y espacio no se orienta en persona (no
sabe quin es)
-Paciente orientado en persona no se orienta en tiempo y espacio (no
sabe dnde est)
Memoria: normal-memoria antergrada y retrograda conservadas
Voluntad: normal- paciente responde al interrogatorio y brese la
ordenes medicas
Ideacin: normal- paciente tiene lenguaje claro y cuerente
Biotipo:
longilino- largo sobre ancho torax alargado , viseras pequeas
Brevilino-torax ancho, viseras grandes macroesplacnicos (angulo
charpy abierto)
Normolineo-(anglo charpy cerrado recto 90-80 grados)
Atlticos-
Actitud y decbito: -actitud (otra posicin):sentada
 -Actitud preferida (cuando el paciente
quiere aliviar un dolor)
-Decbito (echado): De espalda de cubito
dorsal
De barriga de cubito
ventral
De lado de cubito
lateral
-Decbito activo (puede moverse):
-Decbito pasivo (no puede moverse):

Facies: normal facies compuestas

Dependiendo a la patologa y funcin al color y dolor
Hidratacin: -hidratado
-deshidratado
Movimientos anormales marcha: -no valorado por el estado del
paciente
-inexistencia de movimientos
anormales
Piel y mucosas: lesin primeria