www.mmcuidadosintensivos.co.

cc

Sndrome da Angstia Respiratria Aguda

A Sndrome da Angstia Respiratria do Aguda (SARA) pode ser definida como uma insuficincia
respiratria aguda grave, associada a alteraes da permeabilidade da membrana alvolos capilar com
extravasamento de plasma para o interior dos alvolos resultando com isto, no desenvolvimento de
edema pulmonar no-hidrosttico. Recebeu esta denominao na dcada de 1960, sendo que o ltimo
A significava adulto, para que se diferenciasse da angstia respiratria do lactente. Como,
entretanto, se observou que a SARA ocorre em todas as faixas etrias, incluindo recm-nascidos a
termo,o ltimo A passou a denominar-se aguda.
Os critrios indicados para diagnosticar e identificar a SARA caracteriza se pela presena de
infiltrados pulmonares difusos bilateralmente no exame radiogrfico, presso da artria pulmonar
menor de igual a 18 mmHg sem haver histria de doenas cardacas, quociente entre a presso arterial
de oxignio e a frao inspirada de oxignio (PaO2 / FiO2) menor ou igual a 200.
 Diagnstico diferencial

Injria pulmonar aguda relacionada transfuso - Transfusion-related acute lung injury- TRALI

Apresenta relao temporal com a transfuso ( AT 6 HORAS ).

Fisiopatologia
 A funo pulmonar normal requer alvolos patentes e secos situados de forma prxima aos
capilares que o perfundem. A leso primria da SARA esta localizada na membrana alvolo-capilar,
estas clulas (endoteliais) realizam a produo e a degradao de prostaglandinas, metabolizam aminas
vasoativas, convertem angiotensina I em angiotensina II, produzem em parte, fator VIII. O
pneumcito tipo I forra a parede dos alvolos e atravs deles que ocorre a troca gasosa. O
pneumcito II caracterizado por possuir muitos corpos lamelares que produzem o surfactante.Com a
leso teremos uma srie de eventos fisiopatolgicos que iro culminar com um quadro de insuficincia
respiratria aguda.
Quanto ao acometimento pulmonar, a doena progressiva, caracterizada por diferentes estgios
clnicos, histopatolgicos e radiogrficos.
Estes estgios compreendem a fase inicial dita exsudativa, com presena de taquicardia, taquipnia e
alcalose respiratria, seguida por um perodo de latncia, ou fase 2, que dura em mdia 6-48 horas
aps a leso, paciente clinicamente estvel, persiste hiperventilao, ocorre progressiva queda da PaO2
e hipocapnia e aumento do trabalho respiratrio. Logo aps temos a fase 3, caracterizada por intensa
taquipnia e dispnia, diminuio da complacncia pulmonar, Shunt pulmonar elevado e PaCO2
comea a elevar-se. Por ultimo ocorre a fase 4, que a fase das anormalidades severas na qual nota-se
hipoxemia grave que no responde ao tratamento, shunt pulmonar bastante elevado e acidose
respiratria e metablica

Alvolos Pulmonares

ramificaes finais das vias areas

So recobertos por pequenos vasos sanguneos capilares pulmonares.

Local onde ocorre as trocas gasosas.

Causas

A causa pode ser qualquer doena, que direta ou indiretamente, produz leso pulmonar.
As causas diretas ou causas pulmonares lesam o pulmo a partir do epitlio alveolar. Dentre elas
podemos encontrar:
Pneumonia
Aspirao de contedo gstrico,
Contuso pulmonar
Embolia pulmonar
Inalao de gases txicos
Quase afogamento
Hemorragia alveolar difusa, dentre outras

.
J as causas indiretas, tambm denominadas extra-pulmonares, lesam o pulmo a partir do endotlio
capilar, e como exemplos temos a:

Sepse (considerada a causa mais freqentemente)

Choque (hemorrgico, sptico, cardiognico anafiltico)

Traumatismos torcicos e no torcicos

Queimaduras

Embolia gordurosa

Ps-operatria de cirurgia cardaca

Pancreatite

Eclampsia

Apresentao Clnica

A doena como um todo clinicamente caracterizada por hipoxemia aguda decorrente de alterao da
relao entre ventilao e perfuso pulmonares.
Este quadro a traduo do comprometimento heterogneo do parnquima pulmonar, com colapso e
inundao alveolar por exsudato inflamatrio, constrio e obliterao vascular.
Normalmente, a SARA ocorre 24 ou 48 horas aps a leso ou a doena original.
Inicialmente, o indivduo apresenta dispnia, quase sempre acompanhada por uma respirao artificial
e rpida, e aumento do trabalho respiratrio. Podem-se auscultar sons crepitantes ou sibilos nos
pulmes. Devido aos baixos nveis de oxignio no sangue, a pele pode tornar-se ciantica. Um aspecto
caracterstico da fase aguda e a hipoxemia arterial refratria ao aumento FiO2. O achado radiolgico
caracterizado-se por um infiltrado alveolar ou alvolo interticial bilateral.

EDEMA PULMONAR

INFILTRADO INTERSTICIAL INICIAL

INFILTRADO INTERSTICIAL GRAVE

Tratamento

Os pacientes com sndrome da angstia respiratria aguda so tratados na unidade de

terapia intensiva. Estabelecer causa da SARA,com especial ateno para sepse,pneumonia e
infeces abdominais.Do ponto vista hemodinmico existe uma tendncia restrio de
volume nos pacientes com SARA,visando reduzir edema pulmonar.No choque sptico o uso
de drogas vasoativa est indicado para manuteno da perfuso orgnica e normalizao da
oferta de oxignio para os tecidos. So objetivos da ventilao mecnica na SARA:Promover
adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam a leso pulmonar associada
 ventilao mecnica e o comprometimento hemodinmico decorrente do aumento das presses
intratorcicas. Alguns estudos sugerem o uso de corticosteroide na SARA.

MODO VENTILATRIO:No existem dados suficientes para determinar se a ventilao

com volume-controlado ou com presso-controlada diferem em seus efeitos sobre a morbidade
ou mortalidade de pacientes com SARA.

O Consenso recomenda, sempre que possvel, a utilizao de modos ventilatrios limitados em

presso.

Na fase inicial, a ventilao com presso controlada, em paciente adequadamente sedado,

promove conforto e trabalho respiratrio mnimo.

VOLUMES-CORRENTES E PRESSES NAS VIAS AREAS: Volume-corrente baixo (

6 mL/kg de peso corporal predito) e manuteno da presso de plat 30 cmH2O so
recomendados.

Presso positiva ao final da expirao (PEEP) deve ser sempre utilizada em pacientes com
LPA/SDRA, para diminuir o potencial de leso pulmonar associada ao uso de concentraes
txicas de oxignio inspirado e para evitar o colapso pulmonar ao final da expirao.

PEEP ajustada para se manter a FIO2 < 60% (mdia de PEEP = 8 cmH2O)

Frao inspirada de oxignio (fio2) Os objetivos da oxigenoterapia incluem manter a PaO2

60 mmHg e/ou a SaO2 90%. Na obteno desses objetivos, a FIO2 deve ser mantida abaixo
de 60%, sempre que possvel.

Recursos Fisioteraputicos na SARA

So indicados para a preveno das complicaes geradas por incapacidade de manter eficiente
remoo das secrees brnquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar adequado,
gerenciamento do trabalho respiratrio, alternando terapeuticamente os limites de sobrecarga e repouso
dos msculos inspiratrios.

Manobras de higiene brnquica : Relacionam-se a tcnicas como percusso cubital,

vibrocompresso e aspirao de secrees. So tcnicas capazes de reverter rapidamente a hipoxemia
causada pela obstruo das vias areas e pelo aumento da secreo. Elas permitem a diminuio da
carga de trabalho dos msculos respiratrios durante a ventilao mecnica.

Aspirao de secreo: o fisioterapeuta realiza o procedimento de aspirao traqueal, na

complementao de programas assistncias fisioteraputicos.

Terapia expanso pulmonar: Os exerccios de expanso pulmonar so exerccios de respiraes

profundas enfatizando a inspirao. So realizadas atravs da utilizao de exerccios respiratrios
ativos ou associados a equipamentos com presso positiva como CPAP, EPAP e RPPI.

Poder ser obtido atravs de alteraes dos parmetros do ventilador, como aumento do volume
corrente, inverso das relaes insp./exp., variao do nvel de PEEP.

Ventilao PRONA: Adoo do decbito prona durante a ventilao mecnica do paciente portador
de SARA vem sendo uma das medidas de tratamento para melhora a troca gasosa. Contudo, o uso de
estratgia ventilatria protetora usada em associao com decbito prona. A estratgia protetora
consiste em: baixos volumes correntes, PEEP geralmente maior que 10 cmH2O, e obtidos atravs da
curva (PEEP/ complacncia ou Presso/Volume) e modo ventilatrio com presso limitada (presso de
pico limitada em 40cmH2O), FiO2 mnima para garantir a saturao de oxignio. Em prona, a presso
arterial de oxignio e a troca gasosa tendem a melhorar em relao ao decbito supino, usando os
mesmos parmetros de ventilao protetora. A poro dependente do pulmo em prona tende a
perfundir melhor e a poro no dependente tende a ventilar e reexpandir mais do que a dependente.
Devido a isto, o decbito deve ser alternado em intervalos de pelo menos 6 horas para que ambas as
pores do pulmo possam se beneficiar. A manobra da pronao exige trabalho multidisciplinar de
toda equipe.
 Fonte: http://fisiodocoracao.blogspot.com/2009/07/posicao-prona-na-
sindrome-da-angustia.html

Estratgias de tratamento da SARA, no relacionadas ventilao mecnica

Nonventilatory Interventions in the Acute Respiratory Distress Syndrome Kevin M. Schuster,
Reginald Alouidor, Erik S. Barquist J Intensive Care Med 2008; 23; 19

Este artigo uma boa reviso sobre as principais evidncias das estratgias para tratamento da SARA,
com exceo da ventilao mecnica. A vai um resumo das recomendaes dos autores:

1. Balano hdrico - baseado em estudos que avaliam a restrio hdrica (ARDS Network 2006), uma
estratgia conservadora (tentando equilibrar ou negativar o BH) parece ser benfica nos pacientes com
SARA primria (principalmente doentes clnicos). Pacientes cirrgicos (pequena parte daquele estudo)
apresentam drenos e perdas hdricas insensveis maiores e portanto, no parece haver boa evidncia
para a aplicao da mesma estratgia. Cateter de Swan-Ganz no parece ajudar o manejo destes
pacientes (na minha opinio, somente aqueles com disfuno renal e cardaca podem se beneficiar de
monitorizao mais detalhada).
2. Surfactante exgeno - tambm baseados em estudos de 1 grupo no Blue Journal e na NEJM (2003-
2004), o uso de surfactante parece apenas melhorar temporariamente a oxigenao. Parmetros
inflamatrios, como a IL-6 no BAL, tambm foram reduzidas com seu uso. O efeito na oxigenao
perdido aps 48 horas.

3. xido ntrico (NO) - o racional para o uso de NO muito interessante: pode melhorar a oxigenao
em pacientes com P/F em nveis crticos, reduzir o desequilbrio de ventilao/perfuso e tambm a
presso arterial pulmonar (que est usualmente elevada na SARA). As evidncias apontam para
benefcio do uso de NO a curto prazo (24-48 horas), provavelmente como ponte para outra terapia
(como ECMO). Uso do oxido nitrico no recm-nascido pr-termo. Paulo r. Margotto, neonatologista
do hospital unimed-braslia (pmargotto@terra.com.br) SITE:
http://www.paulomargotto.com.br/busca_resultado.php?busca=OXIDO+NITRICO+&Submit=Buscar

4. Curare - racional para uso: reduo do consumo de O2 pela musculatura respiratria, facilitar o
acoplamento paciente-ventilador e aumentar a complacencia torcica. Os estudos demonstram
benefcio na oxigenao e possibilidade de reduo da PEEP. No entanto, devido aos riscos
associados ao uso de curare (neuropatias, leo, etc.), no deve haver pressa para usar curare, a no ser
que o paciente tenha troca gasosa muito reduzida e a interao com o ventilador esteja assincrnica.

5. Beta2-agonistas - estudo recente no Blue Journal (BALTI, 2006) demonstrou que salbutamol IV
reduz presses inspiratrias e gua extracelular pulmonar.

Mas causa mais arritmias tambm (26 vs 10%). Outros artigos falam que parece diminuir o
extravasamento de plasma/protena no espao alveolar. Enfim, no parece ruim fazer a droga inalatria
como adjuvante; os autores do artigo se mostram otimistas com os beta-agonistas.

6. Posio prona - todo mundo quer fazer, mas sabe que difcil no paciente adulto. A saber, os
intensivistas peditricos usam bastante, j quando a P/F menor que 150-200, pois as crianas
menores so fceis de virar e desvirar. O problema ao meu ver a trabalheira que d virar com
segurana o paciente. Se chegasse aqui no Brasil uma maca giratria, usaramos mais frequentemente.
Mas, vamos s evidncias: sempre existe benefcio transitrio na oxigenao. Ele varia entre poucas
horas a alguns dias. Trabalhos como Gattinoni (NEJM 2001), Mancebo (ICM 2003) e Gurin (JAMA
2004) sugerem melhora transitria na P/F e alguma pequena diferena na mortalidade (apenas
Mancebo, que foi interrompido precocemente, sem motivos adequados). Existe at pequena reduo na
incidncia de VAP. Os autores do artigo no recomendam prona (e at falam da cama rotacional) para
resgate de pacientes muito graves. E ainda falam que provavelmente a prona nunca ser indicada pela
falta de estudos de larga escala (pessimistas).

ARTIGOS

Bloqueador neuromuscular reduz mortalidade em pacientes com SARA

Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. "Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory
Distress Syndrome". New Engl J Med 2010;363:1107-1116.

Depois de 1 dcada de estudos incentivando a menor sedao e deixar o paciente mais

acordado, temos um estudo contrrio. Mesmo no paciente com SARA, existem modos
ventilatrios que podem permitir a ventilao parcialmente espontnea, e assim evitar a
sedao profunda e o uso de curare (bloqueador neuromuscular).

Um estudo de Gainnier et al (Crit Care Med 2004), prospectivo e randomizado, com 56

pacientes com SARA, demonstrou que o uso de cisatracrio por 48 horas melhorou a troca
gasosa e reduziu a presso de plat no intervalo de at 120 horas.

A hiptese de melhorar a complacncia da caixa torcica, alm do recrutamento alveolar,

levou estes autores a usar cisatracrio por 48 horas nos casos de SARA com relao PAO2/FiO2
abaixo de 150. O protocolo foi bem conduzido, com detalhamento sobre incio de sedao e
curarizao, monitorao do bloqueio, e at o processo de desmame ventilatrio.

O mtodo de recrutamento alveolar foi similar ao realizado no estudo ARDSNetwork (nvel de

PEEP associado necessidade de FiO2). Os autores monitoraram inclusive a incidncia de
paresia associada a doena grave, que pode ser efeito colateral do medicamento.
Foram includos 340 pacientes. A excluso durante os 2 anos de estudo foi grande (de 1326
pacientes elegveis, 986 foram excludos); as principais causas foram falta de consentimento do
familiar e decises de fim de vida.

A mortalidade em 90 dias caiu de 41 para 31% com o uso de curare. A nica diferena no
"baseline" dos 2 grupos foi que o grupo curare tinha troca gasosa pior (p=0,03). Isto poderia at
reduzir a importncia do resultado na mortalidade. O tamanho amostral foi calculado para
evidenciar uma reduo de mortalidade de 15% em 90 dias. Mas o maior benefcio foi para os
pacientes com troca gasosa pior que 120, a reduo de mortalidade foi de cerca de 15% (de
44,5% para 30%). A anlise de sobrevida em 90 dias evidenciou o benefcio maior nos pacientes
com curare a partir de 15 a 20 dias aps o incio do tratamento.

Pneumotrax e uso off-label de curare foram maiores no grupo placebo. No houve efeitos
colaterais associados ao cisatracrio. A chance de desmame dentro dos 90 dias foi maior no
grupo curare (odds 1.4, IC 95% 1.1 a 1.8), assim como menor tempo de disfunes orgnicas
alm da pulmonar (12 versus 15 dias, p=0,01).

Existem limitaes deste estudo: primeiramente, o uso de outros curares pode no ser benfico
como o cisatracrio, pois outros tm vrios efeitos colaterais significativos (inclusive o
recomendado pela SCCM - pancurnio); no se observou atentamente outros medicamentos que
poderiam potencializar ou antagonizar o uso de cisatracrio no estudo; por fim, a mortalidade
no grupo placebo foi bem menor que no estudo ALIVE, que serviu de comparao de
mortalidade da SARA para o clculo do tamanho amostral. Seria necessrio outro estudo de 885
pacientes para provar o benefcio do curare na SARA.

A mensagem deste estudo que pode ser benfica a administrao de cisatracrio em

pacientes com SARA mais grave, preferencialmente com troca gasosa menor que 120, de forma
precoce - nas primeiras 48 horas de evoluo, sem prolongar este tratamento alm deste
perodo.

POSIO PRONA REDUZ MORTALIDADE EM PACIENTES COM SARA GRAVE

Este estudo, publicado na Intensive Care Medicine,Maro de 2010, consiste em uma meta-anlise dos
estudos j realizados sobre a posio prona. At ento, o conhecimento corrente dizia que a posio
prona era eficaz em melhorar a hipoxemia dos pacientes com SARA, mas no era capaz de melhorar a
mortalidade. Essa meta-anlise de 10 estudos, envolvendo 1867 pacientes mostra que em pacientes
com SARA grave (definida como relao P/F inferior a 100), houve reduo da mortalidade com a
posio prona (RR 0,84 IC: 0,74-0,96) . Entretanto, a posio prona aumentou o risco de lceras de
presso, obstruo do tubo endotraqueal e deslocamento de drenos torcicos. Os autores concluem que,
devido aos riscos de efeitos adversos, a posio prona no deve ser utilizada rotineiramente, mas deve
ser considerada no subgrupo de pacientes mais gravemente hipoxmicos.

Corticosterides na SARA:

Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial.

Meduri GU, Golden E, Freire AX, Taylor E, Zaman M, Carson SJ, Gibson M, Umberger R.
OBJECTIVE: To determine the effects of low-dose prolonged methylprednisolone infusion on lung
function in patients with early severe ARDS. DESIGN: Randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. SETTING: ICUs of five hospitals in Memphis.

PARTICIPANTS: Ninety-one patients with severe early ARDS (

INTERVENTIONS: Patients were randomized (2:1 fashion) to methylprednisolone infusion (1

mg/kg/d) vs placebo. The duration of treatment was up to 28 days. Infection surveillance and
avoidance of paralysis were integral components of the protocol.

MAIN OUTCOME MEASURE: The predefined primary end point was a 1-point reduction in lung
injury score (LIS) or successful extubation by day 7.

RESULTS: In intention-to-treat analysis, the response of the two groups (63 treated and 28 control)
clearly diverged by day 7, with twice the proportion of treated patients achieving a 1-point reduction in
LIS (69.8% vs 35.7%; p = 0.002) and breathing without assistance (53.9% vs 25.0%; p = 0.01).
Treated patients had significant reduction in C-reactive protein levels, and by day 7 had lower LIS and
multiple organ dysfunction syndrome scores. Treatment was associated with a reduction in the
duration of mechanical ventilation (p = 0.002), ICU stay (p = 0.007), and ICU mortality (20.6% vs
42.9%; p = 0.03). Treated patients had a lower rate of infections (p = 0.0002), and infection
surveillance identified 56% of nosocomial infections in patients without fever.

CONCLUSIONS: Methylprednisolone-induced down-regulation of systemic inflammation was

associated with significant improvement in pulmonary and extrapulmonary organ dysfunction and
reduction in duration of mechanical ventilation and ICU length of stay.

Em Chest. 2007 Apr;131(4):954-63.

Neste estudo o grupo do Dr. Meduri demonstrou haver reduo mais pronunciada da resposta
inflamatria (medida por Proteina C Reativa no plasma), bem como melhoras acentuadas na
PaO2/FiO2 no grupo que usou metilprednisolona quando comparado a placebo. Houve ainda reduo
de disfunes orgnicas e tempo de ventilao e tempo em UTI. Os resultados impressionantes no se
refletiram em reduo de mortalidade uma vez que o estudo no tinha poder suficiente para este
desfecho.

Corticosterides na SARA: parte II

Annane D.

Glucocorticoids for ARDS: Just Do It!

Chest. 2007 Apr;131(4):945-6.

No editorial que acompanha o artigo o Dr. Djilalli Annane defende o uso dos corticosterides em
doses baixas a moderadas ( equivalentes a 1mg/kg/dia de prednisona) na fase precoce de SARA. Sua
justificativa est baseada nos estudos experimentais que demonstram significativa melhora da resposta
inflamatria, remodelamento e reduo de fibrogenese (Rocco PR et al). Ainda comenta que os
estudos do Dr. Meduri da dcada de 90 j apontavam nesse sentido e uma anlise pos-hoc do estudo
multicentrico de corticosterides na sepse grave demonstrou particular benefcio em indivduos com
SARA. Desta forma o Dr. Annane embasa sua recomendao com (excessivo!) entusiasmo e
(relativamente poucas) evidncias.
 Referncias Bibliogrficas Sugeridas Para Leitura

Amato MBP, Carvalho CRR, Vieira S, Isola A, Rotman V, Moock M, Jos A, Franca SAF. III
Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica, Ventilao Mecnica na Leso Pulmonar Aguda /
Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 19 (3): 374-83,
Julho-Setembro, 2007

KNOBEL ,Elias , Terapia Intensiva: Pediatria e Neonatologia.Edio 1,So Paulo, Editora ,Atheneu
,2005.

BARBOSA,Maria Clara de Magalhaes E COLS; Uso de corticosteroide na sndrome do desconforto

respiratrio agudo em pacientes peditricos. Rev Bras Ter Intensiva. 2010.

Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. "Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory
Distress Syndrome". New Engl J Med 2010;363:1107-1116.

Gattinoni L., Caironi P, CressoniM Chiumello D, Ranieri M, l Quintel M, Russo S, Patroniti N,

Cornejo R, Bugedo G. Lung Recruitment in Patients

with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006;354:1775-86.

MARGOTTO, Paulo R, uso do oxido nitrico no recm-nascido pr-termo. XVIII congresso brasileiro de
perinatologia, So Paulo, 2004.Disponivel: http://www.paulomargotto.com.br/index.php

OLIVEIRA,Vitor Hugor de,efeitos da posio prona em pacientes com leso pulmonar aguda sob
assistncia ventilatria mecnica intensiva.Revista Intensiva.So Paulo,outubro,2005.
DIEPENBROCK,Nancy H.,Cuidados Intensivos,Editora Guanabara/Koogan,Rio de Janeiro,2005.

COSTA,Daniela Caetano e cols; Associao das manobras de recrutamento alveolar e posio prona
na sndrome do desconforto respiratrio agudo. So Paulo.Rev Bras Ter Intensiva. 2009.

GALVO, Andr Martins E COLS, Suplementao de antioxidantes no tratamento da leso pulmonar

aguda: meta-anlise. Rev Bras Ter Intensiva. 2011.

Marcelo Marinho

www.mmcuidadosintensivos.co.cc