BAB II

LANDASAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Orientasi Realitas

Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan

berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan

eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak

mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar

dimengerti dan mungkin menakutkan.

Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang

terganggu yaitu fungsi kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi,

fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi

mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi

emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu

yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan

perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi

terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut

pula respons neurobiologik.

Umumnya klien dengan gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah

sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena

perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala yang sering menjadi alasan keluarga

7
 2

yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial, perilaku kekerasan, kerusakan

komunikasi.

Dalam laporan asuhan keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih

jauh tentang salah satu gejala diatas yaitu halusinasi.

B. Pengertian Halusinasi

Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no such

stimulus is present. They may involve any of the senses; sight, sound, smell,

taste, and touch. (Rawlins, 1993 : 162).

Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) panca indera tanpa rangsang

dari luar diri (external). Halusinasi dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu

(cium), raba dan kecap. (Keliat, 1998 : 5).

Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi

dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di

luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).

Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suara-

suara yang kacau balau yang tidak dapat dibedakan secara tegas dan phonema,

suara-suara yang terbentuk suara yang jelas seperti yang berasal dari manusia,

hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin, 2001 : 3).

Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi terhadap

rangsang dari luar yang tidak nyata dan meskipun rangsangan tidak ada,

pasien seolah-olah merasakan dalam keadaan sadar. Menurut H. G. Morgan

 3

dan M. H. Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi auditorik/pendengaran yang

paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah mendengar

suara-suara dan bunyi tanpa stimulus nyata dan orang lain.

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul

akibat adanya dua macam faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor

presipitasi. (Keliat, 1998 : 3)

1. Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan gangguan orientasi

realitas adalah aspek biologis, psikologis dan sosial.

a. Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan

gangguan seperti :

1) Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal,

dan limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah: hambatan dalam

belajar, berbicara dan daya ingat.

2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal,

perinatal, neonatus dan kanak-kanak.

b. Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon psikologis dari klien, sikap atau keadaan yang dapat

 4

mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau

kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu,

pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau

bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia kanak-kanak yang tidak

adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada

kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga

(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan rumah tangga)

merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.

c. Sosial Budaya

Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan

orientasi realitas seperti kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan

yang terisolasi disertai stres yang menumpuk.

2. Faktor Presipitasi

Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang

bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak

berguna, tidak berdaya dan putus asa.

D. Rentang Respon Neurobiologik

Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari berbagai

respon yang terkait dengan fungsi otak yaitu kognisi, persepsi, emosi,

perilaku dan sosialisasi, yang juga saling berhubungan, dapat dilihat pada

bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen, 1998 : 300)
 5

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang menyimpang Kelainan pikiran atau

Persepsi akurat Ilusi delusi
Emosi konsisten Reaksi emosional berlebihan Halusinasi
dengan atau kurang Ketidakmampuan untuk
pengalaman Perilaku ganjil atau tak lazim mengalami emosi
Perilaku sesuai Menarik diri Ketidakteraturan
Hubungan sosial Isolasi sosial

Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik

Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon

diatas, sehinnga kita dapat menilai apakah respon tersebut adaptif atau

maladaptif. Respon adaptif ditandai dengan pikiran logis, persepsi akurat, emosi

konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai, hubungan sosial, tetapi apabila

respon berada diantara rentang respon adaptif dan maladaftif ditandai dengan

pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang,

perilaku ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang

maladaptif ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi,

ketidakmampuan untuk mengalami emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.

E. Tanda Dan Gejala Halusinasi

Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan

Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh RSJP Banjarmasin 2001: 96-98)

yaitu :
 6

1. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Total yaitu bicara, senyum

dan tertawa sendiri, mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang,

bersikap seperti mendengarkan sesuatu, mata tertuju pada satu arah,

mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan

merasakan sesuatu yang tidak nyata, konsentrasi kurang, curiga dan

bermusuhan, sulit membuat keputusan, cemas, mudah tersinggung,

menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah tegang

2. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum

dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap,

mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak nyata, mulai dapat

membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa

diarahkan, sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain

terganggu, mudah tersinggung, kebersihan diri dengan dibimbing, cemas

masih ada, kadang-kadang mengalami gangguan berpikir, mengalami

ilusi, reaksi emosional yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan

tidak biasa.

3. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Minimal yaitu ekspresi

tenang, klien sudah mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi

tanda-tanda timbulnya halusinasi, komunikasi klien terarah/kooperatif,

perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat berkonsentrasi,

klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir logis,
 7

persepsi adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat

berinteraksi sosial.

F. Jenis Halusinasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi

menjadi :

1. Halusinasi Pendengaran

Mendengar suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana

sampai suara yang berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan

percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang sedang

berhalusinasi, kadang-kadang suara memerintahkan untuk melakukan hal

yang berbahaya. Perilaku yang tampak melirikkan mata kekiri dan ke

kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara,

mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang sedang tidak

berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati

atau dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut

seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

2. Halusinasi Penglihatan

Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,

gambar karton, dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan

dapat sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan seperti monster.

 8

3. Halusinasi Penciuman

Membau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau

feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.

4. Halusinasi Pengecapan

Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah,

urin atau feces.

5. Halusinasi Perabaan

Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.

6. Senestetik

Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri,

makanan dicerna atau pembentukan urin.

G. Tingkat Intensitas Halusinasi

Halusinasi terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke

arah halusinasi tingkat berat.

Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 : 328-329), intensitas halusinasi ada 4

tahap yaitu :

Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.

Tingkat Karakteristik Perilaku pasien yang teramati
Tahap I :
Secara umum Orang yang berhalusinasi Menyeringai atau tertawa
halusinasi mengalami keadaan emosi yang tidak sesuai.
bersifat seperti ansietas, kesepian, Menggerakkan bibirnya
menyenangkan merasa bersalah, dan takut tanpa menimbulkan suara.
serta mencoba untuk Gerakan mata yang cepat.
memusatkan pada Respons verbal yang
 9

penenangan pikiran untuk lamban.

mengurangi ansietas; Diam dan dipenuhi oleh
individu mengetahui sesuatu yang mengasyikkan.
bahwa pikiran dan sensori
yang dialaminya tersebut
dapat dikendalikan jika
ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).

Tahap II :
Secara umum Pengalaman sensori bersi- Peningkatan sistem saraf
halusinasi fat menjijikkan dan mena- otonom yang menunjukkan
menjijikkan kutkan; orang yang ber- ansietas mis ; peningkatan
halusinasi mulai merasa nadi, pernafasan dan TD.
kehilangan kendali dan Penyempitan kemampuan
mungkin berusaha untuk konsentrasi.
menjauhkan dirinya dari Dipenuhi dengan
sumber yang dipersepsi- pengalaman sensori dan
kan; individu mungkin mungkin kehilangan
merasa malu karena pe- kemampuan untuk
ngalaman sensorinya dan membedakan antara
menarik diri dari orang halusinasi dengan realitas.
lain ( nonpsikotik ).
Tahap III :
Pengalaman Orang yang berhalusinasi Lebih cenderung mengikuti
sensori menjadi menyerah untuk melawan petunjuk yang diberikan
penguasa pengalaman halusinasi oleh halusinasinya daripada
dan membiarkan menolaknya.
halusinasi menguasai Kesulitan dalam
dirinya; isi halusinasi berhubungan dengan orang
dapat berupa permohonan; lain.
individu mungkin Rentang perhatian hanya
mengalami kesepian jika beberapa menit atau detik.
pengalaman sensori Gejala fisik dari ansietas
tersebut berakhir berat, seperti berkeringat,
( psikotik ) tremor, ketidakmampuan
untuk mengikuti petunjuk.
Tahap IV :
Secara umum Pengalaman sensori Perilaku menyerang teror
halusinasi mungkin menakutkan jika seperti panik.
menjadi bebih individu tidak mengikuti Sangat potensial melakukan
rumit dan saling perintah ; halusinasi bisa bunuh diri atau membunuh
terkait dengan berlangsung dalam orang lain.
 10

delusi beberapa jam atau hari Kegiatan fisik yang

apabila tidak ada merefleksikan isi halusinasi
intervensi terapeutik seperti amuk, agitasi,
( psikotik ) menarik diri, atau kataton.
Tidak mampu berespons
terhadap petunjuk kompleks.
Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu
orang.

H. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi,

terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi seni, terapi

keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi aktivitas kelompok, rehabilitasi

untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi klien agar mampu

melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang wajar dalam

masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat klien

halusinasi yaitu membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala

halusinasi, memfokuskan pada gejala dan minta klien untuk menjelaskan apa

yang terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah minum obat atau

alkohol, jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa anda tidak

mengalami stimulus yang sama, membantu klien menjelaskan dan

membandingkan halusinasi saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong

klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran, perasaan dan tindakan yang

berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu), membantu klien

menjelaskan kerbutuhan yang mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi,

 11

membantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan

yang direfleksikan, menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan

interpersonal dalam memenuhi kebutuhan, dan mengidentifikasi gejala-gejala

psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien. (Stuart & Sundeen,

1998: 330-333)

I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan

Halusinasi Dengar

1. Deskripsi

Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan

berupa kata-kata yang sedikit banyak membentuk kalimat dan saling

berhubungan atau yang dialamatkan kepada penderita. Penderita dapat

berbicara atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi

perkataan menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina,

kotor atau bersifat menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).

2. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data,

pengelompokan data atau analisa data dan perumusan masalah kebutuhan

atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,

psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian

 12

kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi,

penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan kemampuan koping yang

dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber

data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga, teman dekat

klien, tim kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan hasil

pemeriksaan. Pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi,

wawancara dan pemeriksaan fisik.

Isi pengkajian meliputi :

a. Identitas klien

Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.

b. Keluhan utama/alasan masuk

Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk

mengatasi masalah klien dan bagaimana hasilnya.

c. Faktor predisposisi

Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,

pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik,

seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,

baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah ada anggota

keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak

menyenangkan.
 13

d. Aspek fisik / biologis

Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang

dirasakan.

e. Aspek psikososial

1). Genogram

Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan

hubungan klien dengan keluarga, masalah yang terkait dengan

komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh, pertumbuhan

individu dan keluarga.

2). Konsep diri

a) Citra tubuh

Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap

tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak disukai.

b) Identitas diri

Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum

dirawat, kepuasan terhadap status dan sebagai laki-laki atau

perempuan.

c) Peran

Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok,

masyarakat dan kemampuan klien melaksanakannya.

 14

d) Ideal diri

Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status,

tugas/peran.

e) Harga diri

Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan

klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi nomor 2 (a),

(b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan

kehidupan klien.

3). Hubungan sosial

Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di

masyarakat.

4). Spiritual

Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.

f. Status mental

1). Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.

2). Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat,

inkoheren, atau tidak dapat memulai pembicaraan.

3). Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan,

ketegangan, gelisah, agitasi, tremor, TIK, grimasum, kompulsif

4). Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.

5). Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.

 15

6). Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak,

mudah tersinggung, curiga,kontak mata kurang, defensif.

7). Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak

berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak

mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan

tetapi kebanyakan tidak menyenangkan, menghina bisa juga

perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik diri

sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada

pagi, siang, sore, malam hari atau pada saat klien sedang sendiri.

8). Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi,

flight of ideas, bloking, perseverasi.

9). Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham,

pikiran magis, ide yang terkait.

10). Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung,

sedasi, stupor.

11). Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka

panjang, jangka pendek, saat ini, ataupun konfabulasi.

12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien

berkonsentrasi, berhitung.

13). Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana.

apakah klien membuat keputusan atau harus dibantu.

 16

14). Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari

penyakitnya, menyalahkan orang lain atas penyakitnya.

g. Kebutuhan persiapan pulang

Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan,

berpakaian, istirahat, tidur, penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan,

aktivitas didalam dan diluar rumah.

h. Mekanisme koping

Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang

adaptif maupun yang maladaptif.

i. Masalah psikososial dan lingkungan

Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan,

pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.

j. Pengetahuan

Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor

presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.

k. Aspek medik

Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.

 17

Pohon Masalah

Resiko mencederai diri,

orang lain dan CORE
lingkungan PROBLEM

Perubahan persepsi
Defisit perawatan diri
sensori; halusinasi

Perilaku kekerasan
Isolasi sosial; menarik Menurunnya motivasi
diri perawatan diri

Tidak efektifnya
penatalaksanaan
regimen terapeutik Gangguan konsep diri;
harga diri rendah

Tidak efektifnya koping individu

Berduka disfungsional
Tidak efektifnya koping
keluarga; ketidaktahuan
keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit
 18

3. Daftar masalah

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.

c. Isolasi sosial; menarik diri.

d. Menurunnya motivasi perawatan diri.

e. Defisit perawatan diri.

f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah

g. Koping individu tidak efektif.

h. Berduka disfungsional.

i. Perilaku kekerasan.

j. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.

k. Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan keluarga merawat

anggota keluarga yang sakit.

4. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon

individu, keluarga, kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau

masalah kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia yang

mendasari intervensi keperawatan yang menjadi tanggung gugat perawat.

(Keliat, 1998).

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan

halusinasi dengar adalah sebagai berikut :

 19

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan

dengan halusinasi dengar.

b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan

menarik diri.

c. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d. Menurunnya motivasi perawatan diri berhubungan dengan harga diri

rendah.

e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya motivasi

perawatan.

f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping

individu tidak efektif.

g. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan berduka

disfungsional.

h. Perilaku kekerasan berhubungan dengan tidak efektifnya

penatalaksanaan regimen terapeutik.

i. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan

dengan ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.

j. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Rencana Tindakan Keperawatan.

a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.

1) Buat kontrak dengan klien; memperkenalkan

nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.

 20

2) Ajak klien bercakap-cakap dengan

memanggil nama panggilan klien, untuk menunjukkan perhatian

yang tulus kepada klien.

3) Jelaskan pada klien bahwa informasi tentang

pribadi klien tidak akan diberitahukan kepada orang lain yang tidak

berkepentingan.

b. Bantu klien mengenal halusinasinya.

1) Adakan kontak sering dan bertahap.

2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara

dan tertawa tanpa stimulus, memandang kekiri dan kanan dan

seolah-olah ada teman bicara.

3) Bantu klien mengenal halusinasinya :

a) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah

ada suara yang didengar.

b) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.

c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu

namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada

bersahabat tanpa menuduh/menghakimi)

d) Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien.

e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien .

4) Diskusikan dengan klien :

a) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

 21

b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan

malam atau jika sendiri)

5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

(marah/takut, sedih, senang). Beri kesempatan untuk

mengekspresikan perasaannya.

c. Ajarkan cara mengontrol halusinasi.

1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi

halusinasi (tidur, marah, dan lain-lain).

2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat

beri pujian.

3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya

halusinasi.

a) Katakan saya tidak mendengar kamu pada saat halusinasi

terjadi.

b) Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk

bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang didengar.

c) Mencatat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak

sempat muncul.

d) Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara

sendiri.

4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara

bertahap.
 22

5) Beri kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih,

evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.

6) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, stimuli persepsi.

d. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol

halusinasinya.

1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami

halusinasi.

2) Diskusikan dengan (pada saat keluarga berkunjung dan pada saat

kunjungan rumah) :

a) Gejala halusinasi yang dialami oleh klien.

b) Cara yang dilakukan klien atau keluarga untuk memutus

halusinasi.

c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri

kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama dan bepergian

bersama.

d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat

bantuan; halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai orang

lain.

e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.

1) Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat

obat.
 23

2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan

manfaatnya.

3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek

samping obat yang dirasakan.

4) Diskusikan akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi.

5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

6. Evaluasi

a. Klien mampu :

1). Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.

2). Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.

3). Meminta bantuan keluarga.

4). Menggunakan obat dengan benar.

5). Melakukan follow up secara teratur.

b. Keluarga mampu :

1). Mengidentifikasi gejala halusinasi

2). Merawat klien di rumah; cara memutus halusinasi, mendukung

kegiatan klien.

3). Menolong klien menggunakan obat dan follow up.

24
 25

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Nn. SI Dx. Medis : Skizoprenia Residual

Ruang : Kelas I dan II Wanita No. CM : 005240
PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
1. Resiko mencederai diri TUM :
sendiri, orang lain dan Klien tidak mencederai
lingkungan berhubungan diri sendiri, orang lain
dengan halusinasi dan lingkungan.

TUK 1 : 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling

Klien dapat membina bersahabat, percaya dengan
hubungan saling menunjukan rasa menggunakan prinsip
percaya. senang, ada kontak komunikasi terapeutik.
mata, mau berjabat a. Sapa klien dengan ramah
tangan, mau baik verbal maupun non
menyebutkan nama, verbal.
mau menjawab b. Perkenalkan diri dengan
salam, klien duduk sopan.
berdampingan c. Tanyakan nama lengkap
dengan perawat, klien dan nama
mau mengutarakan panggilan yang disukai
masalah yang klien.
dihadapinya. d. Jelaskan tujuan
 26

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
TUK 2 : 2.1.Klien dapat 2.1.1. Adakan kontak sering dan
Klien dapat mengenal menyebutkan waktu, singkat secara bertahap.
halusinasinya. isi, frekuensi 2.1.2. Observasi tingkah laku klien
timbulnya terkait dengan halusinasi-
halusinasi. nya; bicara dan tertawa
tanpa stimulus, memandang
kekiri/kanan/depan seolah-
seolah ada teman bicara.
2.1.3. Bantu klien mengenal
halusinasinya.
a. Jika menemukan klien
yang sedang halusinasi-
nya, tanyakan apakah
ada suara yang didengar.
b. Jika klien menjawab
ada, lanjutkan; apa yang
dikatakan.
 27

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak
mendengarnya (dengan
nada bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi).
d. Katakan bahwa klien
lain juga ada seperti
klien.
e. Katakan bahwa perawat
akan membantu klien.
2.1.4. Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbul-
kan/tidak menimbulkan
halusinasi.
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri,
jengkel/sedih)
2.2.Klien dapat 2.2.1. Diskusikan dengan klien apa
mengungkapkan yang dirasakan jika
perasaan terhadap terjadinya halusinasi
 28

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
halusinasinya. (marah/takut, sedih, senang)
beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1. Identifikasi bersama klien
Klien dapat mengontrol menyebutkan cara tindakan yang
halusinasinya. tindakan yang dilakukan jika terjadi
biasanya dilakukan halusinasinya (tidur, marah,
untuk menyibukan diri, dll).
mengendalikan 3.1.2. Diskusikan manfaat dan cara
halusinasinya. yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian.
3.2.Klien dapat 3.2.1. Diskusikan cara baru untuk
menyebutkan cara memutus/mengontrol
baru. timbulnya halusinasi :
a. Katakan saya tidak mau
dengar kamu (pada saat
halusinasi terjadi)
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk
bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi
yang didengarnya.
c. Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari agar
 29

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
halusinasi tidak sempat
muncul.
d. Meminta
keluarga/teman/perawat
menyapa jika tampak
bicara sendiri.
3.3.Klien dapat memilih 3.3.1. Bantu klien memilih dan
cara mengatasi melatih cara memutus
halusinasi seperti halusinasi secara bertahap.
yang telah
didiskusikan dengan
klien.
3.4.Klien dapat 3.4.1. Beri kesempatan untuk
melaksanakan cara melakukan cara yang telah
yang telah dipilih dilatih. Evaluasi hasilnya
untuk dan beri pujian jika berhasil.
mengendalikan
halusinasinya.
3.5.Klien dapat 3.5.1. Anjurkan klien mengikuti
mengikuti terapi terapi aktivitas kelompok,
aktivitas kelompok. orientasi realita, stimulasi
persepsi.
TUK 4: 4.1.Keluarga dapat 4.1.1. Anjurkan klien untuk
Klien dapat dukungan membina hubungan memberi tahu keluarga jika
dari keluarga dalam saling percaya mengalami halusinasi.
 30

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
mengonrol dengan perawat.
halusinasinya.
4.2.Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan dengan keluarga
menyebutkan (pada saat keluarga
pengertian, tanda berkunjung/pada saat
dan tindakan untuk kunjungan rumah).
mengendalikan a. Gejala halusinasi yang
halusinasi. dialami klien.
b. Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus
halusinasi.
c. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah; beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri,
makan bersama,
bepergian bersama.
d. Beri informasi waktu
follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan;
halusinasi tidak
terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
 31

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
TUK 5 : 5.1.Klien dan keluarga 5.1.1. Diskusikan dengan klien dan
Klien dapat dapat menyebutkan keluarga tentang dosis,
memanfaatkan obat manfaat, dosis dan frekuensi dan manfaat obat.
dengan baik. efek samping obat.
5.2.Klien dapat 5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri
mendemonstra-sikan obat pada perawat dan
penggunaan obat merasakan manfaatnya.
dengan benar.
5.3.Klien dapat 5.3.1. Anjurkan klien bicara
informasi tentang dengan dokter tentang
manfaat dan efek manfaat dan efek samping
samping obat. obat yang dirasakan.
5.4.Klien memahami 5.4.1. Diskusikan akibat
akibat berhentinya berhentinya minum obat-
minum obat tanpa obat tanpa konsultasi.
konsultasi
5.5.Klien dapat 5.5.1. Bantu klien menggunakan
menyebutkan prinsip obat dengan prinsip 5 (lima)
5 benar penggunaan benar.
obat.
2. Perubahan persepsi- TUM :
sensorik; halusinasi Klien dapat
dengar berhubungan berinteraksi dengan
dengan menarik diri. orang lain sehingga
tidak terjadi halusinasi.
 32

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
TUK 1 : 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling
Klien dapat membina bersahabat, percaya dengan
hubungan saling menunjukkan rasa mengungkapkan prinsip
percaya. senang, ada kontak komunikasi terapeutik :
mata, mau berjabat a. Sapa klien dengan
tangan, mau ramah, baik verbal
menyebutkan nama, maupun nonverbal.
mau menjawab b. Perkenalkan diri dengan
salam, klien mau sopan.
duduk c. Tanyakan nama lengkap
berdampingan klien dan nama
dengan perawat, panggilan yang disukai
mau mengutarakan klien.
masalah yang d. Jelaskan tujuan
dihadapi. pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
TUK 2 : 2.1 Klien dapat 2.1.1. Kaji pengetahuan klien
Klien dapat menyebutkan tentang perilaku menarik
menyebutkan penyebab penyebab menarik diri dan tanda-tandanya.
 33

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
menarik diri. diri yang berasal 2.1.2.1 Berikan
dari : kesempatan pada klien
- Diri sendiri untuk mengungkapkan
- Orang lain perasaan penyebab menarik
- Lingkungan diri atau tidak mau bergaul.
2.1.3. Diskusikan bersama klien
tentang perilaku menarik
diri, tanda-tanda serta
penyebab yang muncul.
2.1.4. Berikan pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1. Kaji pengetahuan klien
Klien dapat menyebutkan tentang manfaat dan
menyebutkan keuntungan keuntungan berhubungan
keuntungan berhubungan dengan dengan orang lain.
berhubungan dengan orang lain. 3.1.2. Beri kesempatan pada klien
orang lain dan kerugian untuk mengungkapkan
tidak berhubungan perasaan tentang
dengan orang lain keuntungan berhubungan
dengan orang lain.
3.1.3. Diskusikan bersama klien
tentang manfaat
berhubungan dengan orang
 34

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
lain.
3.1.4. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan
berhubungan dengan orang
lain.
3.2. Klien dapat 3.2.1. Kaji pengetahuan klien
menyebutkan tentang kerugian tidak
kerugian tidak berhubungan dengan orang
berhubungan dengan lain.
orang lain. 3.2.2. Beri kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang kerugian
bila tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.2.3. Diskusi bersama klien
kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.2.4. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang
lain.
 35

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI

TUK 4 : 4.1.Klien dapat 4.1.1. Kaji kemampuan klien

Klien dapat melakukan mendemonstrasikan membina hubungan dengan
hubungan sosial secara hubungan sosial orang lain.
bertahap secara bertahap 4.1.2. Dorong dan bantu klien
antara : untuk berhubungan dengan
- Klien dan perawat. orang lain, melalui tahap :
- Klien dan perawat - Klien dan perawat.
dan klien. - Klien dan perawat dan
- Klien dan perawat pasien lain.
dan keluarga. - Klien dan perawat dan
- Klien dan perawat perawat lain dan pasien
dan kelompok lain.
- Klien dan keluarga/
kelompok/ masyarakat.
4.1.3. Beri reinforcement positif
terhadap keberhasilan yang
telah dicapai.
4.1.4. Bantu klien untuk
mengevaluasi manfaat
berhubungan.
4.1.5. Diskusikan jadwal kegiatan
harian yang dapat dilakukan
bersama klien dalam
mengisi waktu.
 36

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
4.1.6. Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan harian.
4.1.7. Beri reinforcement positif
atas kegiatan klien di
ruangan.
TUK 5 : 5.1.Klien dapat 5.1.1. Dorong klien untuk
Klien dapat mengungkapkan mengungkapkan
mengungkapkan perasaannya setelah perasaannya bila berhu-
perasaannya setelah berhubungan dengan bungan dengan orang lain.
berhubungan dengan orang lain untuk : 5.1.2. Diskusikan dengan klien
orang lain - Diri sendiri tentang perasaan manfaat
- Orang lain berhubungan dengan orang
lain.
5.1.3. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan
manfaat berhubungan
dengan orang lain
TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat : 6.1.1. Bina hubungan saling
Klien dapat - Menjelaskan percaya dengan keluarga :
memberdayakan sistem perasaannya. - Salam, perkenalkan diri.
pendukung atau - Menjelaskan cara - Sampaikan tujuan.
keluarga mampu merawat klien - Buat kontrak.
mengembangkan menarik diri. - Eksplorasikan perasaan
kemampuan klien - Mendemon- keluarga.
 37

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
untuk berhubungan strasikan cara 6.1.2. Diskusikan dengan anggota
dengan orang lain perawatan klien keluarga tentang :
menarik diri. - Perilaku menarik diri.
- Berpartisipasi - Penyebab perilaku
dalam perawatan menarik diri.
klien menarik - Akibat yang akan terjadi
diri. jika perilaku menarik diri
tidak ditanggapi.
- Cara keluarga klien
menghadapi klien
menarik diri.
6.1.3. Dorong anggota keluarga
untuk memberi dukungan
kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang
lain.
6.1.4. Anjurkan anggota keluarga
secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal
satu kali seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement positif
atas hal-hal yang telah
dicapai oleh keluarga
 38

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI

3. Isolasi sosial; menarik TUM :

diri berhubungan dengan Klien dapat
harga diri rendah berinteraksi dengan
orang lain secara
optimal.
TUK 1:
Klien dapat membina 1.1. Setelah 3x 1.1.1. Bina hubungan saling
hubungan saling pertemuan klien percaya dengan
percaya. dapat menunjukan mengungkapkan prinsip
ekspresi wajah komunikasi terapeutik :
bersahabat, a. Sapa klien dengan ramah
menunjukan rasa baik verbal mapun non
senang, ada kontak verbal.
mata, mau berjabat b. Perkenalkan diri dengan
tangan, mau sopan.
menyebutkan nama, c. Tanyakan nama lengkap
mau menjawab klien dan nama
salam, klien mau panggilan yang disukai
duduk klien.
berdampingan d. Jelaskan tujuan
dengan perawat, pertemuan.
mau mengutarakan e. Jujur dan menepati janji.
masalah yang f. Tunjukan sikap empati
dihadapi. dan menerima klien apa
 39

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
. adanya.
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
TUK 2 : 2.1. Setelah 4x 2.1.1. Diskusikan kemampuan dan
Klien dapat pertemuan klien aspek positif yang dimiliki
mengidentifikasi dapat klien.
kemampuan dan aspek mengidentifikasi 2.1.2. Setiap bertemu klien
positif yang dimiliki kemampuan dan dihindari memberi penilaian
aspek positif yang negatif.
dimiliki : 2.1.3. Utamakan memberi pujian
- Aspek intelektual yang realistis.
- Aspek sosial
budaya.
- Aspek fisik.
- Aspek
emosional/ke-
pribadian klien.
TUK. 3 : 3.1. Setelah 6X 3.1.1. Diskusikan dengan klien
Klien dapat menilai pertemuan klien kemampuan yang masih
kemampuan yang dapat menyebutkan dapat digunakan selama
digunakan kemampuan yang sakit.
dapat digunakan. 3.1.2. Diskusikan kemampuan
yang dapat dilanjutkan
penggunaannya.
 40

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI

TUK. 4 : 4.1. Setelah 7X 4.1.1. Rencanakan bersama klien

Klien dapat pertemuan klien aktivitas yang dapat
(menetapkan) membuat rencana dilakukan setiap hari sesuai
merencanakan kegiatan kegiatan harian. kemampuan :
sesuai dengan - Kegiatan mandiri.
kemampuan yang - Kegiatan dengan bantuan
dimiliki. sebagian.
- Kegiatan yang
membutuhkan bantuan
total.
4.1.2. Tingkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi kondisi
klien.
4.1.3. Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan yang
boleh dilakukan klien.
TUK 5 : 5.1. Setelah 10 kali 5.1.1. Beri kesempatan pada klien
Klien dapat melakukan pertemuan klien untuk mencoba kegiatan
kegiatan sesuai kondisi dapat melakukan yang telah direncanakan.
sakit dan kegiatan sesuai 5.1.2. Beri pujian atas keberhasilan
kemampuannya kondisi sakit dan klien.
kemampuan. 5.1.3. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan di rumah.
TUK. 6 : 6.1.Setelah 12 kali 6.1.1. Beri pendidikan kesehatan
 41

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
Klien dapat pertemuan klien pada keluarga tentang cara
memanfaatkan sistem dapat memanfaatkan merawat klien dengan harga
pendukung yang ada. sistem pendukung diri rendah.
yang ada di keluarga. 6.1.2. Bantu keluarga memberikan
dukungan selama klien
dirawat.
6.1.3. Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
4. Gangguan konsep diri; TUM :
harga diri rendah Klien mampu
berhubungan dengan meningkatkan harga
koping individu tak dirinya
efektif
TUK 1 : 1.1.Klien dapat 1.1.1.Buat kontrak dengan klien,
Klien dapat mengungkapkan lakukan pendekatan dengan
mengungkapkan perasaannya memperhatikan prinsip
perasaan yang hubungan terapeutik
berhubungan dengan perawat pasien
keadaan emosinya 1.1.2.Anjurkan klien untuk
mengungkapkan
perasaannya, dengarkan
dengan penuh perhatian
dengan berespon dengan
tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal dan
 42

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
non verbal klien saat bicara,
buat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya

TUK 2 : 2.1.Klien dapat 2.1.1 Ingatkan klien tentang

Setelah 2 kali mengidentifikasi kontrak yang dibuat,
pertemuan klien dapat pola koping yang identifikasi koping yang
mengidentifikasi pola telah dimiliki biasa digunakan klien dalam
koping personal dan mengatasi masalah
konsekuensi perilaku 2.1.2 Diskusikan bersama klien
yang diakibatkannya tentang pemahamannya
terhadap kejadian saat ini
dan bagaimana koping yang
biasa digunakan untuk
mengatasi masalah
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi
Setelah 2 kali mengidentifikasi kemampuan/kelebihan yang
pertemuan klien dapat kekuatan yang ada dimiliki
mengidentifikasi pada dirinya 3.1.2.Identifikasi tugas yang
kekuatan personal dan mungkin dikerjakan sesuai
menerima dukungan dengan kemampuan klien
melalui hubungan 3.1.3.Kembangkan hal-hal positif
dengan orang lain yang dimiliki klien melalui
kegiatan yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien berinteraksi
 43

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
dengan orang lain
3.1.5.Beri umpan balik positif atas
kemampuan klien dalam
berhubungan dengan orang
lain
TUK 4 : 4.1.Klien dapat 4.1.1. Bantu klien dalam proses
Setelah 3 kali mendemonstrasi-kan pemecahan masalah dengan
pertemuan klien dapat strategi koping menggunakan koping
mendemonstrasikan adaptif dalam adaptif
strategi koping adaptif mengatasi masalah 4.1.2. Identifikasi alternatif koping
dalam mengatasi yang mungkin menunjukkan
masalah adaptasi yang positif
4.1.3. Diskusikan keuntungan dan
konsekuensi dari setiap
alternatif
4.1.4. Seleksi alternatif yang
paling sesuai
4.1.5. Evaluasi keefektifan dari
alternatif yang paling dipilih
TUK 5 : 5.1. Klien mendapat 5.1.1. Perkenalkan diri pada
Setelah 4 kali dukungan dari keluarga, diskusikan dengan
pertemuan klien keluarga dalam keluarga tentang perubahan
mendapat dukungan proses pemecahan perilaku klien dan
dari keluarga dalam masalah hubungannya dengan
proses pemecahan kejadian atau peristiwa yang
 44

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
masalah dialami
5.1.2. Jelaskan pada keluarga
tentang pentingnya
dukungan keluarga dalam
membantu klien mengatasi
masalah
5.1.3. Beri umpan balik positif atas
keterlibatan keluarga dalam
proses pemecahan masalah.
5. Penatalaksanaan regimen TUM :
terapeutik inefektif Keluarga dapat
berhubungan dengan merawat klien yang
koping keluarga inefektif mengalami gangguan
(Ketidakmampuan). jiwa sehingga
penatalaksanaan
regimen terapeutik
efektif.
TUK 1 : 1.1. Keluarga dapat 1.1.1. Bina hubungan saling
Keluarga dapat mengidentifikasi percaya dengan keluarga
mengenal masalah masalah pencetus - Sapa keluarga dengan
yang dapat klien kambuh, yang ramah.
menyebabkan klien dipengaruhi oleh - Jelaskan tujuan
kambuh. sikap keluarga, perawatan dan perannya
masyarakat dan klien selama bersama klien.
sendiri. - Dorong keluarga untuk
 45

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
mengungkapkan
masalah.
1.1.2. Kaji persepsi keluarga
tentang perilaku klien yang
maladaptif
1.1.3. Diskusikan dengan keluarga
beberapa masalah yang
dapat menjadi faktor
penyebab klien kambuh,
seperti :
- Tidak menghargai klien.
- Mengisolasi klien.
- Tidak memperhatikan
klien/tidak memberi
kegiatan selama dirumah.
1.1.4. Diskusikan dengan keluarga
tentang sikap yang harus
dilakukan oleh keluarga,
masyarakat dan individu
terhadap perilaku maladaptif
dari klien.
1.1.5. Bantu keluarga mengenal
sikap dan perilakunya yang
dapat memicu dan dapat
menyebabkan klien kambuh.
 46

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
TUK 2 : 2.1. Keluarga dapat 2.1.1. Diskusikan dengan keluarga
Keluarga dapat mengambil bahwa keluarga merupakan
mengambil keputusan keputusan yang tepat penanggung jawab utama
dalam melakukan dalam merawat dalam merawat klien di
perawatan terhadap klien. Dapat rumah
klien menyebutkan akibat 2.1.2. Jelaskan kepada keluarga
bila klien tidak bahwa keluarga merupakan
dirawat dengan tepat. pengambil keputusan dalam
keperawatan keluarga.
2.1.3. Jelaskan pada keluarga
akibat bila masalah tidak
ditangani dengan cepat
2.1.4. Motivasi keluarga untuk
memutuskan hal yang
menguntungkan klien.

TUK 3 : 3.1.Keluarga dapat 3.1.1. Diskusikan dengan

Keluarga dapat menyebutkan cara keluarga cara merawat klien
merawat klien di rumah merawat klien di di rumah dan
rumah. demonstrasikan seperti :
- Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari
- Libatkan klien dalam
kegiatan sehari-hari yang
 47

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
dilakukan keluarga
- Dengarkan keluhan yang
dirasakan klien.
- Berikan jalan keluar
setiap klien mengalami
masalah.
- Beri reinforcemen positif
bila klien dapat
melakukan tugasnya.
3.1.2. Diskusikan dengan keluarga
tentang pentingnya klien
minum obat secara teratur.
TUK 4 : 4.1. Keluarga mampu 4.1.1. Identifikasi dengan keluarga
Keluarga dapat menjelaskan support tentang support sistem yang
mengidentifikasi sistem yang ada di ada di dalam keluarga.
support sistem yang dalam keluarga, 4.1.2. Diskusikan dengan keluarga
ada di dalam keluarga misalnya : tentang pentingnya
- Sikap keluarga partisipasi aktif dari support
yang positif sistem dalam perawatan
- Doa klien.
4.1.3. Diskusikan dengan keluarga
pentingnya keluarga dalam
menghargai nilai positif
klien
4.1.4. Anjurkan keluarga untuk
 48

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
menerima apa adanya
(kelemahan dan kekurangan
yang klien dimiliki klien
tidak ditampilkan).
- Identifikasi bersama
keluarga tentang kondisi
dan lingkungan keluarga
yang dapat mendukung
kesehatan klien
- Ciptakan suasana
keluarga yang tenang dan
nyaman bagi klien
TUK 5 : 5.1.Keluarga dapat 5.1.1. Beri reinforcement positif
Keluarga dapat menyediakan pada keluarga tentang
memodifikasi lingkungan yang fasilitas kesehatan yang ada
lingkungan yang terapeutik dalam di masyarakat dan dapat
terapeutik dalam mendukung proses digunakan keluarga sebelum
merawat klien. keperawatan klien. klien dibawa ke rumah sakit
jiwa bila kambuh.
5.1.2. Diskusikan dengan keluarga
pentingnya pemanfaatan
fasilitas tersebut serta tahu
prosedur yang harus
dilakukan keluarga
5.1.3. Anjurkan keluarga untuk
 49

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN
EVALUASI
memanfaatkan fasilitas
yang ada di dekat rumah,
sebagai alternatif pemecahan
masalah bila klien kambuh.
TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat 6.1.1. Kaji pandangan keluarga
Keluarga dapat mengunjungi tentang keberadaan puskes-
memanfaatkan fasilitas fasilitas kesehatan mas dalam perawatan klien
kesehatan yang ada di yang ada di 6.1.2. Dorong keluarga untuk
masyarakat untuk masyarakat dalam memanfaatkan Puskesmas
merawat kesehatan mengoptimalkan dalam perawatan klien.
klien. perawatan klien di
rumah seperti :
- Tempat yang
dapat dikunjungi
keluarga bila klien
kambuh atau
kontrol kesehatan.
- Keluarga tahu
waktu
pelaksanaan-nya
- Keluarga mengerti
cara serta
prosedur yang
dilakukan
 50

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

Tgl Kep
I TUM:
Setelah tindakan kepada
klien, klien tidak akan
mencederai orang lain
dan lingkungan
Kamis I TUK 1 : 1. Membina hubungan saling S : - Sandara Innah.
78 Klien dapat membina percaya dengan klien dengan - Dara.
2003 hubungan saling menggunakan prinsip O : - Klien diam saja saat disapa
percaya. komunikasi terapeutik. dengan salam dan dikatakan
a. Menyapa klien dengan tentang tujuan pertemuan.
ramah baik verbal maupun - Klien mau duduk
non verbal. berdampingan dengan
Assalamualaikum perawat dan menatap
b. Memperkenalkan diri perawat.
dengan ramah. - Klien menganggukan kepala
Boleh berkenalan ketika diajak untuk bertemu
Nama saya Agustina kembali esok pagi.
c. Menanyakan nama lengkap A : Hubungan saling percaya
dan nama panggilan yang dapat terbina, klien mau
disukai klien. bicara dan menjawab
Namanya siapa ? pertanyaan perawat.
Dipanggil siapa ? P : Teruskan intervensi untuk
mencapai TUK 2. Membuat
 51

Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

Tgl Kep
d. Menjelaskan tujuan kontrak untuk bertemu besok
pertemuan. pagi pukul 07.30 Wita.
Saya perawat, saya ingin
membantu kamu
e. Jujur dan menepati janji.
f. Menunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
g. Memberi perhatian kepada
klien dan perhatian
kebutuhan dasar klien.
h. Membuat kontrak untuk
pertemuan selanjutnya.
Bisa kita ketemu lagi ,
besok pagi jam 07.30 Wita.

Kamis I TUK 4 1. Membina hubungan saling S : - Keluarga mengatakan tidak

7-8- Klien dapat dukungan percaya dengan keluarga . tahu apa penyebab klien bisa
2003 dari keluarga dalam Memperkenalkan diri dan tujuan mengamuk dan cara merawat
mengontrol pertemuan klien bila dirumah.
halusinasinya. Nama saya Agustina - Setelah mendapat penjelasan
Saya mahasiswi Akper, saya keluarga mengatakan
punya tugas merawat Dara dan mengerti tentang penyakit
saya ingin memperoleh yang dialami klien dan mau
informasi lebih lanjut mengenai diajak bekerjasama dalam
Dara proses perawatan klien baik
 52

Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

Tgl Kep
2. Mendiskusikan dengan keluarga saat masih dirawat di RSJ
tentang : ataupun ketika klien sudah
a. Gejala halusinasi yang pulang.
dialami klien. O : - Keluarga mau
b. Cara yang dapat dilakukan mengungkapkan
klien dan keluarga untuk permasalahan yang dialami
memutus halusinasi. dalam cara merawat klien.
c. Cara merawat anggota A : Klien dapat dukungan dari
keluarga yang halusinasi keluarga dalam mengontrol
dirumah; beri kegiatan, jangan halusinasinya.
biarkan sendiri, makan P: -
bersama.
d. Beri informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat
bantuan; halusinasi tidak
terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
Jumat, I TUK 2 1. Mengadakan kontak sering dan S : - Aku handak bulik
88- Klien dapat mengenal singkat secara bertahap. O : - Klien masih ingat nama
2003 halusinasi Menemui klien pada jam 07.30, perawat.
nya. 09.30, 10.30, 13.30 WITA - Ketika ditanyakan mengenai
selama sekitar 10 menit. suara yang didengar klien
2. Mengobservasi tingkah laku mengalihkan pembicaraan.
klien terkait dengan - Klien tampak gelisah
halusinasinya; bicara dan - Klien minum obat setelah
tertawa sendiri tanpa stimulus, makan siang.
 53

Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

Tgl Kep
memandang
kekiri/kanan/depan/ belakang
seolah-olah ada teman bicara.
Jumat, I TUK 2 1. Mengadakan kontak kembali
08 8 Klien dapat mengenal dengan klien. Menemui klien
2002 halusinasi pada jam 16.30WITA, selama O : - Klien mampu mengulang
nya. 30 menit.
2. Mengobservasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya.
3. Membantu klien mengenal
halusinasinya :
a. Bujurlah Dara mendengar
bisikan-bisikan?
b. Handaklah Dara tahu apa
bisikan-bisikan itu?
c. Bisikan-bisikan itu disebut
Halusinasi
Bisikan itu timbul bila Dara
ketuju saorangan
A: Klien belum dapat diarahkan
untuk mengenal
halusinasinya.
P : Ulangi lagi intervensi TUK
2, buat kontrak baru untuk
bertemu kembali esok hari..
S : - Klien mengatakan suara
yang didengar suara setan
kembali apa yang telah
diajarkan perawat.
Suara yang didengar
padahal tidak ada orang
yang berbicara dinamakan
halusinasi dengar.
- Klien tidak mau mengakui
bahwa dia masih mendengar
bisikan-bisikan tersebut.
A : Klien dapat mengenal
halusinasinya.
P : Lanjutkan intervensi TUK 3.

Jumat I TUK 3 1. Pada hari yang sama jam 17.00 S : - Aku kada handak dangar
 54

Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

Tgl Kep
09 08 Klien dapat mengontrol Wita perawat masuk pada TUK ikam
2002 halusinasinya. 3. Aku mencari kawan
2. Mengidentifikasi bersama klien O : - Klien mampu menyebutkan
cara tindakan yang dilakukan kembali cara mengontrol
jika terjadi halusinasi. halusinasi seperti yang
3. Mendiskusikan manfaat dan cara diajarkan perawat.
yang digunakan klien, jika A : Klien masih belum bisa
bermanfaat beri pujian. mengontrol halusinasinya
4. Mendiskusikan cara baru untuk secara penuh.
memutus / mengontrol P : Lanjutkan intervensi TUK 3.
timbulnya halusinasi : buat kontrak untuk bertemu
a. Katakan Saya tidak mau besok pagi jam 08.00
mendengar kamu
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap/mengatakan
halusinasi yang didengar.
c. Membuat jadwal kegiatan
sehari hari agar bisikan itu
tidak sempat muncul.
d. Meminta teman, keluarga
atau perawat disini untuk
menyapamu bila tampak
bicara sendiri.
Sabtu, TUK 5 1. Mendiskusikan dengan klien dan S : - Ulun minum obat 3 kali
 55

Hari/ Dx. Tujuan Implementasi Evaluasi TTD

Tgl Kep
9-8- Klien dapat keluarga tentang dosis, frekuensi sehari habis makan.
2003 memanfaatkan obat dan manfaat obat. - Klien mengetahui jumlah obat
dengan baik. 2. Menganjurkan klien meminta yang diminum baik pagi,
sendiri obat pada perawat dan siang ataupun malam hari
merasakan manfaatnya. O : - Klien minum obat habis
3. Mendiskusikan akibat makan sesuai dengan jumlah
berhentinya minum obat-obat yang diberikan oleh perawat.
tanpa konsultasi. A : Klien dapat memanfaatkan
4. Membantu klien menggunakan obat dengan baik.
obat dengan prinsip 5 benar. P : Melanjutkan pemberian
5. Menjelaskan tentang kegunaan pengobatan sesuai program.
masing-masing obat yang
diminum oleh klien.
6. Memberikan obat :
- Chlorpromazine 50 mg.
- Haloperidol 3 mg.
- Trihexipenidil 2 mg.
- Biosanbe 1 tablet.
- Parsidol 1 mg.
56