Revista del Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias
Volumen Nmero Octubre-Diciembre
Volume 16 Number 4 October-December 2003
Artculo:

Hombre de 44 aos de edad con

tuberculosis pulmonar clase IV (American
Thoracic Society), con mltiples recadas

Derechos reservados, Copyright 2003:

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

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 CASO CLNICO
Caso anatomoclnico
Hombre de 44 aos de edad con tuberculosis
pulmonar clase IV (American Thoracic Society),
con mltiples recadas
RESUMEN
Hombre de 44 aos de edad con diagnstico de tu-
berculosis pulmonar desde hace 12 aos, con mlti-
Palabras clave: Tu-
ples reingresos al Instituto Nacional de En-
berculosis pulmonar, fermedades Respiratorias por enfermedad
micosis, mucormico-
sis, aspergilosis.
fibrocavitaria pulmonar y bronquiectasias.
Key words: Pul- La radiografa de trax mostr opacidades
monary tuberculo-
sis, mycosis, mu-
heterogneas de predominio hemitrax
cormycosis, asper- derecho y una caverna apical. Durante su
gillosis.
ltima hospitalizacin se deterior presen-
tando broncoespasmo, disnea de reposo, lceras en
cavidad oral, enfisema subcutneo de cuello y de t-
rax, sin neumotrax, falleciendo finalmente.
HISTORIA CLNICA
Hombre de 44 aos de edad; su padre finado por
tuberculosis pulmonar a los 47 aos de edad.
Tabaquismo de los 12 a los 25 aos de edad
con un ndice tabquico (IT) de 3.9 paquetes/
ao, exposicin a humo de lea desde la infan-
cia por cuatro horas al da durante 30 aos, al-
coholismo desde los 14 aos, traumatismo cra-
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neoenceflico a los 40 aos, ameritando hospita-
lizacin por una semana; sus ocupaciones fueron
campesino y cortador de ladrillo, con exposicin
a humo de hidrocarburos en la fabricacin de
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RESPONSABLE DE LA EDICIN DEL CASO:
MARA EUGENIA VZQUEZ MANRQUEZ*
COMENTARIO RADIOLGICO: LUIS FELIPE ALVA LPEZ
COMENTARIO CLNICO: ARIEL CORRALES BAEZA
COMENTARIO ANATOMOPATOLGICO:
ERICKA SAGRARIO PEA MIRABALII
* Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica, INER.
Jefe del Departamento de Imagenologa, INER.
Mdico adscrito al Servicio de Urgencias, INER.
II
Mdica adscrita al Servicio de Anatoma Patolgica, INER.
Trabajo recibido: 01- XII-2003; Aceptado: 16-XII-2003.
ABSTRACT
Male of 44 years with diagnosis of pulmonary tuber- 243
culosis. For 12 years he has had with many admissions
to the hospital by fibrotic cavern pulmonary illness
and bronchiectasis. The thorax x-ray showed hetero-
genous opacties with predominance in right hemitho-
rax and apical cavern. Since his last hospitalization, he
deteriorated severely presenting bronchoconstrictor,
dyspnea of rest, ulcers in oral cavity, subcutaneous
emphysema of neck and thorax, without pneumotho-
rax and to end, dying.
ladrillo, entre otras. En 1991 es referido al Insti-
tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias
(INER) por diagnstico de tuberculosis pulmonar,
iniciando tratamiento antituberculoso durante
siete meses con isoniacida, rifampicina, pira-
zinamida, etambutol y estreptomicina, con bacilo
de Koch (BK) final negativo, presenta varias re-
cadas utilizando medicamentos no especifica-
dos; en 1999 se le diagnostica fibrosis pulmonar.
En el ao 2002 reingresa en dos ocasiones al
INER reiniciando tratamiento antituberculoso y
oxgeno suplementario por tuberculosis pul-
monar clase IV de acuerdo con la Sociedad Ame-
MGOctubre-Diciembre 2003 Segunda poca, Vol. 16 No 4
 ricana del Trax (ATS, por sus siglas en ingls) y
bronquiectasias infectadas, aislando en el culti-
vo Pseudomonas aeruginosa; recibe tratamien-
to con ciprofloxacino 800mg al da IV por 11
das, con mejora clnica y bacilos cido alcohol
resistentes (BAAR) negativo.
Padecimiento actual: Inicia el 3 de enero
de 2003, presentando dolor torcico transfic-
tivo, sin irradiaciones, tos en accesos, expec-
toracin amarilla en 80cc al da, disnea progre-
siva hasta llegar a ser de mnimos esfuerzos y
en reposo, fiebre precedida de calosfros y, en
los ltimos das la expectoracin se torna gri-
scea; acude al Servicio de Urgencias del INER.
Exploracin fsica: Presin arterial (TA), 100/
65mmHg; frecuencia respiratoria (FR), 26x; fre-
cuencia cardiaca (FC), 82x; temperatura (T),
37C; saturacin de oxgeno (SatO2), 66%; FiO2,
21%; Glasgow de 15.
Consciente, disneico, faringe hipermica, hi-
pertrofia de amgdalas con exudado blanqueci-
no, sin adenomegalias, a la auscultacin de t-
rax, con estertores subcrepitantes bilaterales de
244
predominio interescapulovertebral y subesca-
pular derecho. Radiografa de trax con opaci-
dades heterogneas de predominio en hemit-
rax derecho y apical izquierdo, y caverna apical
derecha.
Evolucin intrahospitalaria:
09-enero-03: Present tendencia a la somnolen-
cia, con hipertrofia parotdea, exudado blanque-
cino en criptas amigdalinas, vibraciones vocales
incrementadas en regin subescapular derecha,
transmisin de la voz aumentada en regin in-
terescapulovertebral derecha y estertores crepi-
tantes bilaterales difusos.
10-enero-03: Present expectoracin gris-
cea, fiebre, disnea, sibilancias bilaterales disemi-
nadas y crepitantes; se suspendi ciprofloxacino
y se inici ceftazidima, amikacina, metilpredni-
solona y salbutamol.
13-enero-03: Manifest broncoespasmo, se
agregaron corticoides inhalados, contina con
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antibitico.
17-enero-03: Evolucin satisfactoria; no exis-
ta evidencia de disnea ni broncoespasmo, slo
estertores subcrepitantes subescapulares.
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24-enero-03: Present hemoptoicos escasos
y en la radiografa de trax desaparece nivel hi-
droareo apical derecho.
30-enero-03: lceras con exudado blanco ama-
rillento en paladar blando y duro, carrillos y lengua:
presencia de enfisema subcutneo en cuello y t-
rax anterior, as como lesin roja dolorosa en pene.
31-enero-03: El servicio de Estomatologa de-
termin que el paciente presentaba estomatitis
por contacto, prescribiendo tratamiento local con
difenhidramina y tetraciclina en enjuagues.
02-febrero-03: Present dolor larngeo leve
y edema en cuello, aument del enfisema sub-
cutneo, sin compromiso de va area o deglu-
cin. Radiografa de trax con enfisema subcu-
tneo, sin neumotrax, mayor opacidad
heterognea en ambos campos pulmonares que
sugiere problema infeccioso agregado.
04-febrero-03 (15:00h): La ciruga maxilo-
facial refiri aumento del tamao de las lce-
ras en cavidad oral y presencia de lesin roji-
za peneana, probablemente con relacin a
sndrome de Steven Johnson menor, sugirien-
do con ello cambiar el tratamiento. La radio-
grafa de trax muestra enfisema subcutneo,
no neumotrax ni neumomediastino, continua
el mismo tratamiento.
04-febrero-03 (17:00h): Evoluciona al dete-
rioro con disnea de reposo, tiros intercostales,
presenta enfisema subcutneo supraclavicular
en aumento y se agregan sibilancias espiratorias
y accesos de tos, sin fiebre; se suspendieron
nebulizaciones por ansiedad.
06-febrero-03 (11:00h): Se encontraba muy
inquieto, agitado, taquicrdico, FC 115x, PA
100/70mmHg, FR 36x, disnea severa, dice in-
congruencias, hay estertores roncantes espirato-
rios y contina con enfisema subcutneo, gaso-
metra con pH 7.50, PO 2 50mmHg, PCO 2
22mmHg, HCO3 26mmol, FiO2 60%.
El rea de Psiquiatra lo refiere alerta, aten-
cin en hipoprosexia, desorientacin en perso-
na, lugar y tiempo, discurso coherente e incon-
gruente, con presencia de ilusiones, ansioso, sin
delirio, con sentimiento de muerte inminente,
despersonalizacin y desrealizacin.
14:00h. Aumenta la disnea, lo que amerita
intubacin y ventila mecnicamente. 14:45h.
Presenta bradicardia progresiva hasta la asisto-
lia y paro cardiaco.
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Estudios de laboratorio y gabinete

Biometras hemticas*

Hb Hto Leuc N L VCM CMH P

g% % mL % % mL

24-Nov-02 15.2 43.5 9600 63 23.6 90.4 31.67 290000

25-Nov-02 15.4 44.7 6900 71.2 20.2 90.9 31.30 308000
08-Ene-03 16.1 48.1 6500 74.2 11.1 88.1 29.49 221000

*Abreviaturas: (Hb) hemoglobina; (Hto) hematcrito; (Leuc) leucocitos; (N) neutrfilos; (L) leu-
cocitos; (VCM) volumen corpuscular medio; (CMH) concentracin media de hemoglobina; (P)
plaquetas.

Qumicas sanguneas Glucosa Urea Creatinina cido rico

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

24-Nov-02 87 29 1.33 5.9

25-Nov-02 90 23 1.18 6.2
08-Ene-03 109 36 1.19 5.2

Electrlitos sricos Na K Cl Mg Ca P
mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L mg/% mg 245

24-Nov-02 133 4.1 94 1.89 7.9 4.2

25-Nov-02 138 3.9 98 2.0 8.0 4.3

Pruebas de coagulacin* TP TPT

% seg

24-Nov-02 15.6 40.0

*Abreviaturas: (TP) tiempo de protrombina; (TPT) tiempo parcial de tromboplastina.

27-Nov-02: BAAR negativo

02-Dic-02: BAAR negativo
04-Dic-02: BAAR negativo
17-Ene-03: BAAR negativo
20-Ene-03: BAAR negativo
29-Ene-03: BAAR negativo
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27-Nov-02: Cultivo de expectoracin. Aislado: Pseudomonas aeruginosa sensible a amikacina y
ceftazidima.

10-Ene-03: Muestra inadecuada

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 Dr. Jorge Salas Hernndez: Gracias, doctor La tomografa computada de crneo simple y
Jorge Luis Ruiz Sabala. A continuacin, para el contrastada muestra prominencia de los espacios
comentario radiolgico, tiene la palabra el doc- subaracnoideos sin mostrar otra lesin.
tor Luis Felipe Alva Lpez. En la tomografa de trax del 28 de noviem-
bre de 2002 se encontr lo siguiente: paqui-
COMENTARIO RADIOLGICO pleuritis y mltiples lesiones cavitadas apicales,
con reas de traccin y disminucin de volumen,
Dr. Luis Felipe Alva Lpez como cambios crnicos o secuelas de tuberculo-
Se trata de paciente masculino de 44 aos de sis antigua, adems de un nivel hidroareo apical
edad, con antecedentes de tabaquismo con un derecho (Figura 4), mltiples calcificaciones
IT de 3.9 paquetes/ao, alcoholismo positivo y intraparenquimatosas probablemente de tipo
tuberculosis en 1991, con diagnstico en 1999 granulomatoso, crecimiento de las arterias
de fibrosis qustica y en el 2002 con diagnsti- pulmonares y defectos perifricos sugestivos de
co de tuberculosis clase IV de acuerdo con la ATS tromboembolia antigua en forma subseg-
y bronquiectasias. mentaria (Figura 5), en la ventana de pulmn se
La primera radiografa que observamos el 8 de
enero de 2003 y que llama la atencin es una
cavitacin apical derecha con nivel hidroareo,
trazos de fibrosis apicales y mltiples lesiones
qusticas biapicales, con probables bronquiectasias
y cavernas, y reas de paquipleuritis. Los hilios
estn traccionados hacia los pices, hay datos de
hipertensin arterial pulmonar y disminucin de
tejidos blandos (Figura 1), durante la evolucin
246
radiogrfica se agrega un patrn alveolar sutil y
bilateral (Figura 2).
Posteriormente, el 6 de febrero se hace ms
evidente una opacidad localizada en lbulo me-
dio con bordes definidos y broncograma areo
que sugiere consolidacin de lbulo medio, ade-
ms de enfisema subcutneo (Figura 3).
Figura 2. Se observa patrn alveolar incipiente bilateral.

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Figura 1. Placa de trax con cavidades apicales, una con Figura 3. Se observa zona de consolidacin lbulo
nivel hidroareo en el pice derecho y fibrosis biapical. medio y enfisema subcutneo.

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Figura 4. Tomografa a nivel de vasos supra-articos en
donde se observa engrosamiento pleural, cavitacin con
nivel hidroareo y calcificaciones intraparenquimatosas.
Figura 5. Corte tomogrfico a nivel de las arterias
pulmonares en donde se observan dilatadas y mues-
tran defectos en la pared.
observan ndulos subpleurales y bronquiectasias
no encontrndose otros hallazgos (Figuras 6 y 7).
Con estos hallazgos radiolgicos, podemos
inferir los siguientes diagnsticos:
1 Datos de secuelas de tuberculosis de distribu-
cin apical
2. Datos de fibrosis y cavernas apicales
3. Bulas, as como granulomas intraparenquimato-
edigraphic.com terias inferiores
sos. No podemos descartar otras posibilidades
que pueden producir estas imgenes, como son
histoplasmosis, nocardiosis, entre otras.
4. Bronquiectasias
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Figura 6. Corte tomogrfico con ventana para pulmn
en donde se observa una cavidad con nivel hidroareo.
247
Figura 7. Corte tomogrfico en donde se observan
cavidades y bronquiectasias.
5. Neumona agregada del lbulo medio, proba-
blemente de tipo bacteriano o mictico
6. Enfisema subcutneo y sobredistensin
pulmonar
7. Datos de hipertensin arterial pulmonar
crnica
8. Tromboembolia pulmonar crnica por defec-
tos subsegmentarios en la periferia de las ar-
9. Atrofia cerebral
Dr. Jorge Salas Hernndez: Gracias, doctor
Luis Felipe Alva Lpez. A continuacin, para el
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 comentario clnico, tiene la palabra el doctor Las lesiones unilaterales pueden ser causadas por:
Ariel Corrales Baeza.
Tuberculosis pulmonar crnica
COMENTARIO CLNICO Esporotricosis
Coccidioidomicosis
Dr. Ariel Corrales Baeza Blastomicosis
Se abord el protocolo de estudio clnico de Mycobaterium avium intracelullae
lo general a lo particular1,2: Carcinoma bronquial

Diagnstico sintomtico En Mxico, la enfermedad fibrocavitaria del

Diagnstico sindromtico lbulo superior en el 90% es causada por Myco-
Diagnstico etiolgico bacterium tuberculosis, para lo cual el paciente
Diagnstico nosolgico tuvo tratamiento, determinando el diagnstico
Diagnstico integral etiolgico y nosolgico5,2,6-8:
Diagnstico diferencial
Tuberculosis pulmonar fribrocavitada supe-
En este caso clnico se integran los siguientes rior bilateral inactiva
diagnsticos: Clase IV (ATS)
Categora I (OMS)
Diagnstico sintomtico crnico (siete aos):
Caractersticas patolgicas generales de la en-
fermedad fibrocavitaria del lbulo superior3:
Tos en accesos frecuentes
Expectoracin hialina y/o amarillenta
248 No especfica
Disnea crnica de medianos esfuerzos con
Fibrosis
exacerbaciones Infiltrado celular inflamatorio crnico (linfo-
Dolor torcico pleurtico y fiebre en exacerbacin citos en espondilitis anquilosante y macrfa-
gos en tuberculosis y otras micosis)3
Diagnstico sindromtico: Fragmentacin elstica
Degeneracin de colgeno
Sndrome de supuracin pleuropulmonar2 Bronquiodilatado (bronquiectasia)
Sndrome de excavacin (correlacin radio- Bula con pared delgada o gruesa
grfica)2 Cavidad (cavernas en tuberculosis)
Enfermedad fibrocavitaria del lbulo superior Con o sin cambios vasculares (aneurisma de
(mayor especificacin)3 Rasmussen en tuberculosis)5

Las lesiones pueden ser bilaterales o unilate- La presencia de bronquiectasias por hallazgos
rales y determinar el probable diagnstico etio- tomogrficos predispone a las infecciones reci-
lgico de la enfermedad fibrocavitaria del lbu- divantes por los siguientes microorganismos ms
lo superior3. frecuentes6-8:
Las lesiones bilaterales pueden ser causadas por:
Pseudomonas aeruginosa
Tuberculosis pulmonar crnica Staphylococcus aureus


Histoplasmosis crnica
Coccidioidomicosis crnica
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Haemophilus influezae
Escherichia coli (mucoide)
Alveolitis alrgica extrnseca
Sarcoidosis En el caso clnico se cultiv Pseudomonas
Aspergilosis broncopulmonar alrgica aeruginosa en la hospitalizacin previa, por lo
Espondilitis anquilosante4 que en la ltima hospitalizacin se indica trata-

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miento emprico: Antipseudomonas aeruginosa, das evoluciona a una infeccin pulmonar in-
adems de antiinflamatorios esteroideos y no vasiva aguda, con base en la exacerbacin de
esteroideos, antibiticos de amplio espectro y la disnea, hemoptisis, enfisema subcutneo en
anticidos. cuello y trax, adems del hallazgo en radio-
Durante su evolucin clnica, el paciente tuvo grafa de trax de foco neumnico derecho y
sntomas que hacen sospechar de neumona enfisema mediastinal.
adquirida en el hospital (NAH), como son8: Los mecanismos de produccin del enfisema
mediastinal y subcutneo por Aspergillus son9:
Desnutricin
Edad > 40 aos Mediastinitis aguda por extensin neumnica
Larga hospitalizacin Obstruccin de la va area por pseudo-
Sexo masculino membranas que provoca un gradiente de
Disminucin del pH gstrico (ranitidina) presin entre el paquete broncovascular y
Antibiticos (cefalosporina) la va area
Esteroides (sistmicos e inhalados)9 Cavitacin de ndulos (lo considero ms
Neumopata crnica (tuberculosis pulmonar) probable)
lceras bronquiales y necrosis con forma-
Los microorganismos infecciosos ms fre- cin de fstula broncoarterial.
cuentes de la NAH son los siguientes8,10:
Complicaciones de aspergilosis pulmonar11:
Staphylococcus aureus. Meticilina resistente
Legionella pneumophila Hiperreactividad bronquial refractaria al
Aspergillus spp tratamiento
Probable infeccin invasiva orofarngea y
249
El Staphylococcuss a., se relaciona frecuente- cutnea (genital)
mente a NAH asociada a ventilacin mecnica
prolongada8. En lo que respecta a Legionella p., Infarto pulmonar
no hay antecedentes de contaminacin en agua Otras complicaciones de alta probabilidad
o aparatos de inhaloterapia en el INER8. clnica:
El Aspergillus spp., parece ser la etiologa ms
probable de NAH en este paciente, aunado a las Tromboembolia pulmonar
complicaciones de la enfermedad fibrocavitaria Enfisema pulmonar
del lbulo superior que son7,8,3,11:
Factores de riesgo del paciente para trom-
Micetoma boembolia pulmonar6,7:
Hemoptisis
Colonizacin (P. aeruginosa y hongos) Tromboembolia pulmonar crnica por evi-
Ruptura de bulas dencia angiotomogrfica del 28-Nov-200212
Disminucin de funcin pulmonar Hospitalizacin prolongada
No anticoagulacin profilctica
Si analizamos su ltima hospitalizacin, el Neumopata crnica
cuadro clnico nos hace sospechar que el pa- Cor pulmonale crnico
ciente ya estuviera colonizado por Aspergillus Probable aspergilosis pulmonar
spp. La dificultad respiratoria debido a bron-
coespasmo, que se torna refractario al trata-
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Factores de riesgo del paciente para la enfer-
miento en la medida en que se prolonga la medad pulmonar obstructiva crnica6-8:
terapia con esteroides, infiere traqueobronqui-
tis en los primeros 20 das del padecimiento Enfermedad fibrocavitaria de lbulo supe-
actual por Aspergillus s pp. En los siguientes rior bilateral

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 Exposicin ocupacional (humo de hidrocar-
buros, humo de lea)6
Tabaquismo (IT 3.9 paquetes/ao)13
Infeccin respiratoria crnica
Hiperreactividad bronquial (hiptesis ho-
landesa constitucin asmtica)14
Bajo nivel socioeconmico6
Alcoholismo [estudio en Tucson: altera los
mecanismos de defensa del pulmn (ciliar,
macrfago alveolar, produccin de surfac-
tante y defensa antibacteriana del pulmn),
y estudio en Boston lo rechaza]6
Probable deficiencia de alfa 1-antitripsina,
teniendo en cuenta la edad de 44 aos del
paciente y los hallazgos tomogrficos en
pulmn de enfisema panlobulillar de pre-
dominio en lbulos inferiores3
Otras posibles complicaciones, pero poco pro-
bables clnicamente:
Carcinoma de clulas escamosas cavita-
do6,7,15
250
Carcinoma de clulas escamosas de cabe-
za y cuello10
Complicaciones extrapulmonares:
Teniendo en consideracin la inmunosupre-
sin del paciente, las lceras de cavidad oral ten-
drn como principal factor etiolgico a la mico-
sis invasora (Candida a, Aspergillus spp.), pero
tambin deber suponerse lceras por anaero-
bios, bacteroides y fusobacterium1,16.
Diagnstico diferencial10,16:
lcera aftosa por medicamentos, mucosa
no queratizante (no encas o paladar)
Carcinoma de clulas escamosas de cabe-
za y cuello
Complicaciones neurolgicas de alta probabili-
dad clnica10,16:
Encefalopata hipxica
Edema cerebral
Efecto de esteroides
Diagnstico integral:
Tuberculosis pulmonar clase IV (ATS)
Cor pulmonale crnico compensado
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Insuficiencia respiratoria crnica agudizada
Bronquiectasias central, con infeccin reci-
divante
Probable colonizacin de Pseudomonas
aeruginosa y Apergillus spp
Neumona nosocomial por Aspergillus spp
Mediastinitis aguda
lceras oral por micosis invasora (Candida
a., Aspergillus)
Micosis genital
Enfisema pulmonar panlobulillar, probable
deficiencia de alfa 1- Antitripsina
Desnutricin severa
Inmunodepresin medicamentosa (esteroi-
des y antibiticos)
Dr. Jorge Salas Hernndez: Gracias, doctor
Ariel Corrales Baeza. A continuacin, para el
comentario anatomopatolgico, tiene la palabra
la doctora Ericka Sagrario Pea Mirabal.
COMENTARIO ANATOMOPATOLGICO
Dra. Ericka Sagrario Pea Mirabal
Se le realiz estudio post mortem a un hombre
joven, de edad aparente a la cronolgica, ca-
quctico, que presentaba lesiones ulceradas en
lengua, rojizas, en los cortes histolgicos se ob-
servan lceras con infiltrado inflamatorio crni-
co y agudo con hifas septadas y esporas (Figura
8), el epitelio con hiperqueratosis en las zonas
adyacentes a la necrosis, tiene degeneracin ba-
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Figura 8. Fotomicrogafa de lesin en lengua con
degeneracin balonoide nuclear y dao citoptico
compatible con herpes zoster.
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 Figura 9. Fotomicrografa de lcera en
lengua con hifas y esporas de Candida
sp. (derecha tincin en H-E, izquierda
tincin en PAS).

251

Figura 10. Bloque pulmonar con fibrosis Figura 11. Corte de ambos pulmones con
pleural y adherencia diafragmtica. zonas de infarto, hemorragia, cavidades
con necrosis y ruptura a pleura.

lonoide y cambios citopticos compatibles con edema y hemorragia extensa, trombos con aglo-
infeccin viral tipo herpes zster (Figura 9). merados de hongos que estn constituidos por
A la apertura de cavidades pleurales encon- hifas delgadas y gruesas, algunas septadas y
tramos el pulmn derecho:rop con odarobale FDP
engrosamiento otras no, con divisiones en ngulos de 45 y 90
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
importante de la pleura y adherido firmemente (Figuras 12 y 13), zonas de infartos secundarios
cihpargidemedodabor
VCeled
al diafragma, AS, cidemihparG
izquierdo con placas de fibrina adyacentes; en el parnquima hay formacin en
y adherencias firmes focales a la pleura (Figura
10). Al corte, ambos pulmones arapmuestran zonas
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ndulos con inflamacin aguda, necrosis y reac-
cin a cuerpo extrao con clulas gigantes; en
con cavidades de contenido necrtico y hemo- los bronquiolos observamos invasin y destruc-
acidmoiB
rrgico, arutaretiL
reas de :cihpargi- a trombos
infarto secundarias cin por infiltrado inflamatorio agudo e hifas
y enfisema basal (Figura 11). En deMlos cortes de (Figura 14). En otras reas se identifica fibrosis
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
parnquima pulmonar se identifican zonas de con enfisema y bronquiectasias, hipertensin

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 Figura 12. Fotomicrografa de Aspergi-
llus (tincin en H-E y Grocott).

252

Figura 13. Fotomicrografa de Mucor-

micosis (tincin en H-E y Grocott).

arterial pulmonar, grado II-III de Heats y Edwars,

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Figura 14. Fotomicrografa de parnquima pulmonar
con bronquiolitis invasiva por mucor (tincin en H-E).
bronquiolizacin de los espacios alveolares y
ndulos necrobiticos calcificados.
En la pleura, pericardio y diafragma se iden-
tifican los ndulos ya descritos con necrosis cen-
tral, fibrosis y escasos linfocitos en la periferia.
Los cortes de hgado muestran necrosis cen-
trolobulillar con marcada esteatosis de gota
gruesa, congestin sinusoidal y ndulo caseoso
en la cpsula rodeado de tejido fibroso. En el
corazn se observa miopata hipxica con zonas
hipertrofia miocrdica.
El resto de los rganos presentan datos de
hipoxia sin patologa agregada; en los cortes de
ganglio se identifican numerosos histiocitos con

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deplecin de los centros germinales e hiperpla-
sia sinusoidal, la poblacin predominante es de
estirpe B con clulas plasmticas, el bazo mues-
tra congestin de la pulpa roja con ligera deple-
cin de la pulpa blanca y arterias hialinizadas.
Diagnsticos finales:
Micosis mixta (mucormicosis y Aspergillus spp.)
invasiva pulmonar bilateral con trombos spticos
en ambos pulmones17-19
Infartos spticos bilaterales
Hemorragia bilateral extensa
Edema pulmonar bilateral
Historia clnica de tuberculosis pulmonar de
siete aos de evolucin con antibitico y terapia.
Ndulos necrobiticos calcificados en pul-
mn, diafragma y cpsula heptica
Bronquiectasias
Fibrosis cicatrizal
Hipertensin arterial pulmonar grado II-III
de H-E
Estomatitis viral (hallazgos histolgicos com-
patibles con herpes zster) y mictica por Can-
dida sp.
Datos anatmicos de hipoxia en: encfalo,
corazn, tubo digestivo, hgado y riones.
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Correspondencia:
Dra. Mara Eugenia Vzquez Manr-
quez. Jefa del Servicio de Anatoma
Patolgica, Instituto Nacional de En-
fermedades Respiratorias. Calzada de
Tlalpan 4502, colonia Seccin XVI.
Mxico, DF., 14080. Telfono 5666
45 39 extensin 169.
E-mail: euvazman@prodigy.net.mx
MGOctubre-Diciembre 2003 Segunda poca, Vol. 16 No 4