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SHOCK SEPTICO

Es una afeccin grave que ocurre cuando una infeccin en todo el cuerpo lleva
a que se presente una hipotensin arterial peligrosa.
Se define clsicamente como una presin arterial media inferior a 60 mmHg
(PAS menor de 90 mmHg) o una disminucin en PAS mayor de 40 mmHg de la
basal en un paciente con datos clnicos de infeccin. Los primeros signos en el
shock sptico son la reaccin febril (aunque tambin puede haber hipotermia),
taquicardia, presin de pulso ancha, taquipnea y, caractersticamente, las
alteraciones del estado mental, desde desorientacin leve hasta coma
(calificacin en escala de coma de Glasgow).
La sepsis es el padecimiento ms comn relacionado con el sndrome de
distrs respiratorio del adulto. En pacientes con sepsis es frecuente observar
disfuncin heptica clnicamente manifiesta como ictericia colestsica. Puede
haber prdida de sangre en el tracto digestivo dentro de las 24 horas siguientes
al inicio de la infeccin grave por erosiones gastroduodenales indoloras de 1-2
mm (lceras de estrs).
En diabticos, la presencia de hiperglucemia sugiere sepsis, aunque hay
algunos casos descritos de hipoglucemia, en relacin con determinados
patgenos, por agotamiento del glucgeno heptico e inhibicin de la
gluconeognesis.
Las manifestaciones cutneas en la sepsis se dividen en tres categoras:
lesiones bacterianas directas de piel y tejidos blandos (celulitis, erisipela y
fascitis), lesiones consecuentes a la sepsis/hipotensin/coagulacin
intravascular diseminada (acrocianosis y necrosis de los tejidos perifricos) y
lesiones secundarias a endocarditis infecciosa (microembolias y vasculitis). En
la sepsis puede haber poliuria paradjica, que no debe confundirse con una
hidratacin normal. En ancianos, pacientes de corta edad o inmunodeprimidos,
el cuadro clnico puede ser atpico, sin fiebre ni lugar de infeccin localizable.

SNDROMES SPTICOS (ESTADIOS DE LA SEPSIS)


Sepsis. El concepto comprende desde el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS) a la infeccin grave documentada, clnica y/o
microbiolgicamente.
SRIS. Es una respuesta generalizada del organismo ante determinados
estmulos, cuya presencia puede obedecer a causas infecciosas o no
infecciosas. Implica la presencia de dos o ms de los siguientes tems:
Fiebre > 38 C o hipotermia < 36 C (temperatura central).
Taquicardia (FC > 90 lpm), o Frecuencia respiratoria > 20 rpm
Taquipnea > 30 rpm, o PaCO2 < 32 mmHg, o necesidad de ventilacin
mecnica.
Alteracin de la consciencia.
Edema o balance positivo > 20 ml/kg en 24 horas.
Hiperglucemia en ayunas (glucosa plasmtica >110 mg/dl) en ausencia de
diabetes.
Alteracin del recuento de leucocitos (ms de 12.000 o menos de 4.000
leucocitos por mm3, o ms del 10% de cayados.
Niveles plasmticos altos de procalcitonina o de protena C reactiva.
SvCO2 > 70% o ndice cardiaco > 3,5 l/min/m2
Sepsis grave. Sepsis con disfuncin de uno o ms rganos (funcin
hemodinmica, renal, respiratoria, hematolgica o neurolgica) asociada a la
sepsis, hipotensin arterial (transitoria o persistente) o hipoperfusin tisular:
Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas).
Creatinina > 2 mg/dl o incremento > 0,5 mg/dl.
Coagulopata (INR > 1,5 o TTPA < 60 s).
Trombocitopenia < 100.000/m3
Hiperbilirrubinemia (B > 2,0 mg/dl).
Sepsis grave de alto riesgo. Sepsis con fallo de dos o ms rganos, en las
ltimas 24 horas.
Shock sptico. Hipotensin arterial debida a la sepsis que persiste y no
responde a la expansin del volumen intravascular con lquidos, acompaada
de alteraciones de la perfusin (acidosis metablica o hiperlactacidemia), o
requiere de frmacos vasoactivos para mantener la presin arterial.
Hipotensin debida a la sepsis. Presin arterial sistlica menor de 90
mmHg, o disminucin de la presin arterial sistlica en 40 mmHg o ms con
respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensin.

ETIOLOGIA
BACTERIAS GRAMPOSITIVAS
Staphylococcus Aureus
Streptococcus Pneumoniae
Enterococcus
Anaerobios
Otros
BACTERIAS GRAMNEGATIVAS
Escherichia Coli
Pseudomonas Aeruginosa
Klebsiella Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Anaerobios
Otros
HONGOS
Candida Albicans
MANIFESTACIONES CLINICAS
Disfunciones:
D. TERMORREGULADOR: Hipertermia, Hipotermia
D. RESPIRATORIA: Taquipnea o hiperventilacin, Hipoxemia
D. CARDIOVASCULAR: Hiperdinamia (taquicardia - hipotensin), Shock
distributivo
D. METABOLICA: Acidosis Lctica
D. RENAL: Oliguria transitoria (NTA- IRA)
D. GASTROINTESTINAL: leo paralitico - HVD
D. HEMATOLOGICA: aumento de Leucocitos, Trombocitopenia,
aumento de INR
D. HEPATICA: aumento de BT, TGO, TGP
D. NEUROMUSCULAR Y SNC

FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN AL SHOCK SPTICO


Diabetes.

Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato


digestivo.
Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA.

Sondas permanentes (aquellas que se mantienen en su lugar por


perodos extensos, especialmente vas intravenosas y sondas vesicales.
Uso prolongado de antibiticos.

Linfoma.

Infeccin reciente.

Ciruga o procedimiento mdico reciente.

Uso reciente de esteroides.

Trasplante de rgano slido o mdula sea.

DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en el cuadro clnico, ya comentado (fiebre o hipotermia,
obnubilacin, hiperventilacin, piel roja y caliente, e hipotensin). Los estudios
bsicos de laboratorio son tiles para sugerir un cuadro sptico como causa del
estado de shock.
Historia clnica.
Examen fsico minucioso.
Laboratorio: Hemograma completo, urea, creatinina, glicemia, examen
de orina completo y gram de sedimento, anlisis de gases arteriales,
electrolitos sricos. Cultivos: hemocultivos, urocultivo, secrecin
bronquial, lquido pleural, LCR.
Rx de trax
Ecografa abdominal
TAC

MARCADORES BIOLGICOS
Son sustancias producidas por las clulas inflamatorias o derivadas del
metabolismo celular en respuesta a estmulos inflamatorios, traumticos o
spticos. En la sepsis grave, son tiles en la clnica los valores del cido
lctico, la protena C reactiva y la procalcitonina:
cido lctico. Es un indicador de hipoxia tisular; la presencia de
concentraciones superiores a 4 mmol/l en el contexto de infeccin clasifica al
paciente en la fase de shock sptico.
Protena C reactiva (PCR). Las concentraciones son ms elevadas en los
pacientes con infeccin que en los pacientes con inflamacin no sptica.
Procalcitonina. Su concentracin es prcticamente indetectable en
individuos sanos (< 0,5 ng/ml). Aumenta levemente en relacin con infecciones
virales y bacterianas localizadas (0,5-2 ng/ml), se eleva de forma moderada en
el SRIS de origen no infeccioso (5- 20 ng/ml) y presenta un marcado
incremento en infecciones bacterianas sistmicas, donde alcanza
concentraciones entre 10 y 1.000 ng/ml.

MONITORIZACION
MONITORIZACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO:

Signos (taquipnea, tiraje, cianosis, crepitantes y sibilantes)

Oximetra de pulso

Gases arteriales

Capnografia

Rx de trax

MONITORIZACIN HEMODINMICA:

Presin arterial (no invasiva e invasiva)

Frecuencia cardiaca

Diuresis

EKG continuo

PVC

TRATAMIENTO
SOPORTE VENTILATORIO:

Empleo precoz de la ventilacin mecnica (VM)


Hipoxemia significativa (SaO2 < 90%).

Fallo ventilatorio (PaCO2 > 45 mmHg).

PaO 2 < 60 mmHg

PaO 2 /FiO 2 < 200

Fatiga muscular
La ventilacin mecnica precoz, sedacin y relajacin disminuyen el consumo
muscular de O2 y por tanto, permite que gran parte del flujo sanguneo se
derive hacia rganos vitales.
SOPORTE CIRCULATORIO

Acceso venoso: Perifrico o central:


- PVC: 8-15 cm H2O
Reposicin de la volemia
- Cristaloides: Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica
(ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato.
- Coloides: Albumina
Transfusin sangunea:
- Indicado para mejorar volumen y/o nivel de Hb, como
transportador de O2.
- Mantener sobre 8 - 10 g/dl. Mayor nivel: bajo gasto
cardaco, acidosis lctica, desaturacin venosa mixta,
enfermedad coronaria.
- Utilizar sangre completa paquete globular fresco.
- Plaquetas, plasma fresco.
Frmacos cardiovasculares:
Frmacos vasopresores inotrpicos
Dopamina:
- Indicacin: A pesar de adecuada precarga, persiste hipotensin
e hipoperfusin perifrica
- Dosis: De 1 20 ug/kg/min. Por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene
efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo la
perfusin renal, esplcnica, coronaria y cerebral
- Va de Administracin: Vena Central
- Recomendaciones: No mezclar con alcalinos.
Noradrenalina:
- Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas
- Dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1,
produciendo una vasoconstriccion que es especialmente til
para elevar la PA en las situaciones de shock que cursan con
vasoplejia.
Frmacos cardiovasculares
Farmacos vasopresores inotrpicos
Vasopresina:
-Utilizado en pacientes refractarios a vasopresores, con
hipotensin y vasodilatacin.
- Dosis de 0.04 U/ min EV
- Mejora PAM y resistencia arterial perifrica.
Dobutamina
- Hipoperfusin a pesar de adecuada PA y precarga.
- Uso de Vasopresores (Epinefrina, Dopamina > 10ug/kg/min)
- Disfuncin orgnica
- Enf. Cardiovascular preexistente
- Dosis: 1 10 ug/Kg /min
- Recomendaciones: Va Central, no alcalinos, precaucin en
arritmas

Frmacos cardiovasculares
Frmacos vasopresores inotrpicos
Epinefrina:
- Indicaciones: Hipotensin refractaria a dosis mxima de
Dopamina
- Dosis: 0.04 1.0ug/kg/min
- Recomendaciones: Va Central, no alcalinos, arrtmias.
- Riesgo de hipoperfusin esplcnica.
Los corticoides intravenosos (hidrocortisona 200 300 mg/da por 7 das en
tres a cuatro dosis o por infusin continua) se recomiendan en pacientes con
shock sptico.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Valoracin de constantes vitales cada hora.

Valoracin del estado de volemia.

Valoracin de la funcin respiratoria.

- Auscultacin.
- Simetra de la expansin torcica
- Sincrona del VM
- Trabajo respiratorio
Valoracin neurolgica

- Nivel de conciencia
- Agitacin.
- Desorientacin.
- Nivel de sedacin : escala de ramsay
- Nivel de ansiedad.
Valoracin de la va area artificial.

Valoracin del riesgo de aspiracin.

Valoracin de la integridad de la piel y mucosas.

Valoracin del estado nutricional.

Valoracin de la ansiedad

http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Medicos/Protocolos/Medicos/IT-
029%20Shock.pdf

http://grupodeshock.org/wp-content/uploads/2014/07/SHOCK2ED.pdf

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/sepsis.pdf

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm