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Simposio

Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Desarrollo infantil temprano


NEURODESARROLLO INFANTIL: CARACTERSTICAS
NORMALES Y SIGNOS DE ALARMA EN EL NIO MENOR DE
CINCO AOS

Mara del Pilar Medina Alva1,2,a, Ins Caro Kahn1,3,a, Pamela Muoz Huerta1,3,a, Janette Leyva Snchez1,4,a,
Jos Moreno Calixto1,5,a, Sarah Mara Vega Snchez1,b

RESUMEN
El desarrollo del sistema nervioso es un proceso complejo que tiene como resultado la maduracin de las estructuras,
la adquisicin de habilidades y, finalmente, la formacin del individuo como persona nica. La presente revisin recoge
informacin acerca de las principales caractersticas de los procesos de desarrollo cerebral, las caractersticas del
desarrollo neurolgico normal en las diferentes reas: motora gruesa y fina, lenguaje, sensorial y socializacin; se
acompaa tambin de una descripcin de las principales alteraciones en el desarrollo, identificables en la consulta diaria
del pediatra. Nuestro objetivo es reforzar el conocimiento en esta rea clave de la evaluacin del nio menor de cinco
aos para detectar problemas con la debida antelacin para su intervencin oportuna.
Palabras clave: Desarrollo infantil; Neurologa; Pediatra (fuente: DeCS BIREME).

CHILD NEURODEVELOPMENT: NORMAL CHARACTERISTICS AND


WARNING SIGNS IN CHILDREN UNDER FIVE YEARS

ABSTRACT
The development of the nervous system is a complex process that results in the maturation of structures, the acquisition
of skills and finally the formation of the individual as a unique person. This review contains information about the main
characteristics of the processes of brain development, the characteristics of normal neurological development in different
areas: gross and fine motor, language, sensory and socialization; and it is also accompanied by a description of the major
changes in the development, identifiable in the daily clinical work of pediatricians. Our goal is to enhance knowledge
in this key area of assessment of early childhood to detect problems sufficiently in advance for their timely intervention.
Key words: Child development; Neurology; Pediatrics (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN diferentes manifestaciones; no solo motoras gruesas, que


son las que a menudo suelen priorizarse en los controles
El desarrollo infantil, su seguimiento de manera regular de crecimiento y desarrollo, sino en otras reas como la
y peridica y la deteccin precoz de signos de alarma motora fina, sensorial, lenguaje y socioemocional.
que sealen alteraciones en detrimento de su evolucin
normal, tienen repercusin crucial para lograr el mximo En la actualidad, un aspecto que ha cobrado mucha
potencial de las capacidades y habilidades de cada ser importancia por su slida base cientfica es el hecho
humano y de la sociedad en su conjunto. que el neurodesarrollo exitoso tiene estrecha relacin
no solo con la gentica, sino tambin con el ambiente
Resulta, entonces, fundamental que el pediatra y todo de estimulacin y afectividad que rodea al nio, los
mdico o profesional de la salud que atiende nios, conozca cuales influyen decisivamente en la mayor produccin
a profundidad las caractersticas propias del neurodesarrollo de sinapsis neuronales, lo cual implica, a su vez, en la
en las diferentes etapas de la vida del ser humano y en sus mayor integracin de las funciones cerebrales.

1
Sociedad Peruana de Pediatra. Lima, Per.
2
Instituto Materno Perinatal. Lima, Per.
3
Instituto Nacional de Salud del Nio. Lima Per.
4
Hospital Mara Auxiliadora. Lima, Per
5
EsSalud. Lima, Per
a
Neuropediatra; b pediatra, neonatloga y doctora en medicina, .
Recibido: 18-08-15 Aprobado: 16-09-15

Citar como: Medina Alva MDP, Caro-Kahn I, Muoz Huerta P, Leyva Snchez J, Moreno Calixto J, Vega Snchez SM. Neurodesarrollo infantil: caractersticas
normales y signos de alarma en el nio menor de cinco aos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015;32(3):565-73.

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Tambin la nutricin de calidad y la lactancia materna deben desplazarse a su lugar final en la corteza durante
muestran influencia clave para el desarrollo y resultados el proceso llamado migracin, este segundo proceso
futuros de mejor productividad y calidad de vida; se da de adentro hacia afuera, es decir, desde la parte
estudios recientes como, por ejemplo, el de Victora et al. ms profunda del cerebro, donde nacen las neuronas,
(1)
, muestran una asociacin positiva de dosis respuesta hasta la corteza o borde externo. Se trata de un proceso
(duracin) entre la lactancia materna y el cociente muy preciso, y el momento ms importante ocurre en
intelectual, los logros educacionales e ingresos a los 30 el segundo trimestre del embarazo. Puede ser afectado
aos de edad. por la exposicin fetal a medicamentos, infecciones,
txicos, desnutricin y estrs materno, entre otros, y
Por otro lado, estudios de revisin de la microbioma producirse malformaciones cerebrales importantes
intestinal (2), muestran que los microbios que habitan el como consecuencia de estos eventos, conocidas como
tracto gastrointestinal forman un ecosistema especfico, trastornos de migracin neuronal.
influido en cada ser humano por diversos factores, como
el tipo de parto, la edad gestacional, la nutricin y el uso Despus de las 25 semanas posconcepcionales, la
temprano de antibiticos. Este ecosistema tambin tiene reproduccin de nuevas neuronas es excepcional. Sin
una ligazn importante con el cerebro en desarrollo, por embargo, el peso del cerebro se triplica despus que la
lo cual, mediante estudios futuros, se espera entender fase de proliferacin ha terminado. Este sorprendente
esta relacin que podra ser de ayuda para tratar varias incremento en peso y volumen obedece a la aparicin de
enfermedades como el autismo, la esquizofrenia y la millones de conexiones sinpticas entre las neuronas y
ansiedad. Motivo por el cual, un equipo de neuropediatras a la arborizacin, resultado de la aparicin de dendritas.
integrantes del Captulo de Neurologa Peditrica de Se estima que cada neurona puede llegar a tener entre
la Sociedad Peruana de Pediatra presentamos una 7000 y 10 000 sinapsis, las cuales, posteriormente,
visin global de las caractersticas de la evolucin del podrn ser modeladas segn la exposicin a factores
neurodesarrollo infantil normal, sus alteraciones ms externos e internos y experiencias que modifican su
frecuentes y los principales signos de alarma. conformacin en forma permanente (4). El ltimo proceso
en iniciarse es la mielinizacin, en el que los axones de
las neuronas se recubren de mielina para mejorar la
GENERALIDADES SOBRE EL velocidad de transmisin de los impulsos nerviosos. Este
DESARROLLO NORMAL DEL es un proceso crtico que inicia cerca del nacimiento.
CEREBRO Sin embargo, puede verse severamente alterado en los
primeros meses de vida como consecuencia de la falta
El neurodesarrollo se da a travs de un proceso dinmico de nutrientes, el hipotiroidismo, la anemia y la falta de
de interaccin entre el nio y el medio que lo rodea; una adecuada estimulacin en el nio pequeo.
como resultado, se obtiene la maduracin del sistema
nervioso con el consiguiente desarrollo de las funciones EVALUACIN DEL NEURODESARROLLO
cerebrales y, a la vez, la formacin de la personalidad.
El desarrollo del cerebro es un proceso muy complejo y La evaluacin de los hitos del desarrollo en el nio
preciso que inicia muy temprano en la vida y contina permite estimar que el desarrollo cerebral est
varios aos despus del nacimiento. Existen periodos ocurriendo dentro de un marco apropiado, por tanto,
crticos para el desarrollo cerebral normal, siendo los es muy importante conocer los parmetros mnimos de
principales la vida intrauterina y el primer ao de vida. evaluacin del desarrollo para cada edad. Para ello, nos
Podemos resumir las etapas del desarrollo del cerebro podemos ayudar del carn de atencin del nio o de
en estas cuatro: proliferacin neuronal, migracin, algunas escalas previamente validadas. Recordemos
organizacin y laminacin del cerebro, y mielinizacin que los hitos del desarrollo tienen un amplio margen de
(3)
. No son etapas consecutivas, se van superponiendo variabilidad normal, y es ms importante establecer que
y pueden ser afectadas simultneamente si existe algn se est logrando una secuencia adecuada de eventos en
agente externo o interno presente en el medio. Un el tiempo, que fijarse en un determinado logro puntual.
ejemplo es el consumo de alcohol en la madre gestante, Como ejemplo, podemos poner el hito del caminar, que
o la desnutricin del nio menor de dos aos. Ambos en promedio es logrado por el nio alrededor del ao
procesos pueden afectar ms de una fase en forma de vida. Sin embargo, segn la OMS, un nio puede
permanente. empezar a caminar entre los 9 y 17 meses, siendo esta
variabilidad normal. En el nio que demora en caminar
La proliferacin de las neuronas es un proceso que debemos determinar si los pasos previos (sedestacin,
ocurre en la primera mitad de la gestacin. A travs de gateo, marcha con apoyo) se han logrado a tiempo,
este proceso se da origen a los cien mil millones de o si todo el proceso motor grueso est demorado
neuronas que el cerebro posee. Todas las neuronas tambin. En este ltimo caso, el diagnstico del nio

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es de retraso en el desarrollo y como tal deber ser los de tipo exgeno o modificables donde se encuentran
evaluado. Debemos recordar, adems, que la prdida la nutricin, el estado de salud, los factores psicolgicos

Simposio: Desarrollo infantil temprano


de habilidades previamente adquiridas, o regresin y los factores socioeconmicos.
del desarrollo, siempre implica una alerta para que el
nio sea derivado inmediatamente para su evaluacin El desarrollo motor grueso se produce en sentido
complementaria (5). cefalocaudal, y se refiere a los cambios de posicin del
cuerpo y la capacidad de control que se tiene sobre este
Otro punto muy importante en la evaluacin del para mantener el equilibrio, la postura y el movimiento,
neurodesarrollo es determinar si el tamao de la cabeza con lo cual se logra controlar la cabeza, sentarse sin
corresponde al apropiado para la edad del paciente. apoyo, gatear, caminar, saltar, correr, subir escaleras,
El permetro ceflico es una medida de referencia etc. (6). El desarrollo motor fino se produce en sentido
muy sencilla para realizarse en cualquier consultorio o prximo distal, y est relacionado con el uso de las
ambiente que nos permite estimar de forma rpida si los partes individuales del cuerpo, como las manos; lo cual
procesos de desarrollo del cerebro se han dado en forma requiere de la coordinacin culomanual para poder
adecuada. El hallazgo de microcefalia o macrocefalia realizar actividades como coger juguetes, manipularlos,
tambin es motivo de atencin. agitar objetos, dar palmadas, tapar o destapar objetos,
agarrar cosas muy pequeas, enroscar, hasta llegar a
SIGNOS TEMPRANOS DE ALARMA niveles de mayor complejidad como escribir (6).

Existen algunos parmetros que nos permiten identificar Si bien es cierto, existen una serie de escalas para
alteraciones relevantes en el neurodesarrollo, como valorar el desarrollo psicomotor, se ha intentado
son la falla en el progreso del desarrollo a una edad sistematizar dicha evaluacin en periodos trimestrales y
determinada, el desarrollo asimtrico del movimiento, semestrales (Tabla 1).
tono o reflejos, la prdida de habilidades previamente
adquiridas, y la pobreza de interaccin social y Tabla 1. Hitos del desarrollo motor del nio
psicoafectividad. Algunas alteraciones especficas que
Edad Motor grueso Motor fino
pueden hallarse desde edades muy tempranas son
Coge objetos en lnea
de tipo motor: pulgar cautivo, dominancia establecida 3 meses Control ceflico
media
antes del primer ao, persistencia de reflejos primitivos, Se mantiene Transfiere de una mano
anormalidades persistentes del tono muscular y demora 6 meses
sentado a otra
en la aparicin de reflejos. Otro aspecto de inters Se sienta por s
9 meses Pinza gruesa o inmadura
mayor en los ltimos aos es el desarrollo social, con solo y gatea
el objetivo de la identificacin temprana de trastornos 12 meses Camina Pinza fina o madura
del espectro autista. El desarrollo sensorial debe ser 18 meses Sube escaleras Torres de dos o tres cubos
evaluado en el nio muy pequeo, quien debe ser capaz Baja escaleras y
24 meses
corre
de responder a estmulos visuales y auditivos en forma 24-36 meses Salta en dos pies
adecuada en el primer trimestre de vida. Finalmente, 36-48 meses Salta en un pie Ata pasadores
una curva anormal de crecimiento craneal es otro signo
Fuente: Salgado P .
(6)

de alarma relevante.
Los hitos del desarrollo mencionados son alcanzados
DESARROLLO MOTOR
en forma variable dentro de un periodo de normalidad.
Sin embargo, se han establecido edades aproximadas
El desarrollo motor involucra la adquisicin progresiva
para que sean aplicadas en forma prctica en el
de habilidades motoras que permiten mantener un
consultorio peditrico, ya que muchas enfermedades
adecuado control postural, desplazamiento y destreza
neurolgicas pueden tener como primera manifestacin
manual. Para ello, se requiere la aparicin y desaparicin
una detencin o regresin del desarrollo psicomotor.
de los reflejos controlados por los niveles inferiores del
sistema nervioso central (SNC) que permiten respuestas
posturales y motoras funcionales y voluntarias. TRASTORNOS DEL DESARROLLO
Asimismo, el control postural surge de un compleja MOTOR
interaccin entre el sistema musculoesqueltico y
nervioso, denominados en conjunto sistema de control En este grupo de enfermedades nos referimos a aquellas
postural. El entorno o medioambiente cumple una condiciones que dificultan la adquisicin progresiva de
funcin fundamental. Existen factores reguladores habilidades motoras o que causan detencin o regresin
del desarrollo motor como los de tipo endgeno o no de estas. Podemos clasificar estos trastornos en las
modificables que son los genticos y neurohormonales, y siguientes categoras: retrasos del desarrollo motor,

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trastornos neurodegenerativos, y trastornos motores de DESARROLLO SENSORIAL


origen central, neuromuscular u osteoarticular (7,9).
DESARROLLO SENSORIAL NORMAL
Retrasos en el desarrollo motor. Nos referimos
a aquellas condiciones de aparicin tarda, o no El desarrollo sensorial es la base del desarrollo cognitivo
aparicin, de alguna o de todas las destrezas motoras. motor. Los procesos sensoriales son capacidades que
En este punto hay que tomar en cuenta los hitos del nos permiten relacionarnos con el entorno. Recibimos la
desarrollo motor y los rangos de variacin entre uno informacin a travs de los receptores sensoriales que
y otro. pueden ser visuales, auditivos o tctiles. Esta informacin
se convierte en sensacin para poder organizarla e
Trastornos motores neurodegenerativos. En esta interpretarla a travs de otra habilidad denominada
condicin hay involucin psicomotriz, es decir prdida la percepcin. Luego, trasmitiremos la informacin o
de habilidades motoras previamente adquiridas. daremos una respuesta ya sea mediante el llanto, la
Principalmente nos referimos a enfermedades de origen sonrisa, o la expresin de emociones. De esta forma nos
metablico. vamos relacionando con nuestro mundo exterior e interior.
Si carecemos de estos estmulos o experiencias debido
Trastornos motores de origen central (SNC). Se incluyen a mltiples factores como las carencias sociofamiliares o,
todas las condiciones que ocasionaron una noxa al lo que es peor, debido a una enfermedad neurolgica, se
sistema nervioso central, ocasionando lesiones motoras ver afectado el desarrollo en todas sus reas: motora,
persistentes adquiridas en poca perinatal, natal y emocional, mental, afectiva o social.
posnatal. Se incluyen las siguientes condiciones: lesin
cerebral aguda (ejm. traumatismos encfalo craneanos Desde las etapas iniciales de la gestacin el feto recibe
severos); accidente cerebrovascular; encefalopata diversos estmulos, tanto del interior como del ambiente
hipxico-isqumica; infecciones del sistema nervioso exterior. El feto puede percibir los niveles de luz y
central (meningitis, encefalitis, abscesos); leucomalacia oscuridad, puede escuchar las voces o los sonidos, o
periventricular del prematuro; kerncterus, etc. (7,8). sentir la calidez del tero, puede iniciarse el sentido
de la olfaccin y del gusto, ya que sentir el sabor del
Trastornos motores de origen neuromuscular. Son lquido amnitico que deglute.
condiciones que afectan al nervio perifrico, a la unin
neuromuscular o el msculo, causando principalmente DESARROLLO VISUAL
hipotona con reflejos bajos. Entre los principales
trastornos se incluyen la atrofia muscular espinal; la Es el sistema que proporciona mayor informacin sobre el
miastenia gravis neonatal; las miopatas congnitas y mundo exterior. Al nacer, la retina (donde se encuentran
metablicas; el hipotiroidismo congnito y el grupo de los conos y bastones) va a estar completamente
distrofias musculares (9). desarrollada y es por esto que la percepcin de la luz
es posible. Mientras que el cristalino an esta inmaduro,
Trastornos motores de origen osteoarticular. Condiciones por lo que el enfoque visual estar reducido.
traumatolgicas que causan alteraciones en el desarrollo
motor, entre las que se incluyen: luxacin congnita de A pesar de que el recin nacido mantiene los ojos
cadera (altera articulaciones de la rodilla y columna); cerrados la mayor parte del tiempo, va a fruncir los
anteversin femoral excesiva; desviaciones de la rodilla, parpados frente al estmulo de un foco luminoso. El
y posiciones viciosas y patolgicas del pie. recin nacido es capaz de fijarse en un punto de luz,
a pesar de que esta sea borrosa. La visin de colores
Existe un ltimo grupo que corresponde a otras es restringida, tal vez solo una gama de grises, de baja
enfermedades o situaciones que conllevan una limitacin nitidez. Solo podr distinguir luz, sombras y movimientos.
de la actividad motora del organismo donde se incluyen: En el primer mes de vida, mejora la agudeza visual, la
cual ser ntida a una distancia de 25 a 30 centmetros,
Problemas genticos. Cualquier alteracin que involucre justamente la distancia del pecho hasta la cara de la
el SNC provoca alteracin en la motricidad global. madre. El recin nacido puede mirar la cara de la madre
pero no la reconoce hasta los 3 meses de edad, inclusive
Retardo del desarrollo y retardo mental. Produce lentitud puede imitar la expresin facial y disfrutar frente a
en la adquisicin en destrezas y dificultad en la precisin rostros o figuras. El recin nacido presta atencin por
y la armona de la motricidad. ms tiempo a rostros y crculos concntricos, por lo que
siempre debe evaluarse la preferencia visual al igual
Alteraciones sensoriales. Influye en la torpeza en su que la capacidad de habituarse o deshabituarse frente
coordinacin global y fina. a un estmulo (3).

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Desde el segundo mes, el beb ya fija la mirada. Desde el tero las papilas gustativas funcionan, y luego
Establece la convergencia ocular, sigue objetos en del nacimiento el bebe podr diferenciar lo dulce de

Simposio: Desarrollo infantil temprano


movimiento, no diferencia colores, solo contrastes lo cido y amargo, con preferencia por el sabor dulce.
blancos y negros. Al tercer mes desplaza la mirada de Al cuarto mes; aceptar sabores salados, siempre
un objeto a otro y reconoce el color rojo. Gira la cabeza utilizando el olfato. El recin nacido tiene el olfato
siguiendo estmulos interesantes. Descubre su cuerpo, desarrollado y podr diferenciar olores agradables y
se mira las manos, se interesa por juguetes cercanos. desagradables, con preferencia por los olores conocidos
En el cuarto mes ve objetos a distancias variables, como el de la madre (4).
percibe detalles pequeos, tiene una capacidad visual
cercana al adulto. Las estructuras bsicas del desarrollo sensorial estn
en el cerebro desde antes del nacimiento. Es necesario
Durante los primeros meses de vida; el beb tendr perfeccionarlo, establecer redes conectivas a travs de
incapacidad para reconocer objetos e interpretar los experiencias sensoriales, especialmente en los primeros
mensajes, van a ser necesarias experiencias repetidas. meses de vida. Detectar la deficiencia sensorial es labor
Por todo esto, es importante la estimulacin sensorial. primordial del pediatra.

DESARROLLO AUDITIVO TRASTORNOS DEL DESARROLLO SENSORIAL

Es el sistema ms importante para el desarrollo del El sentido de la visin permite al nio relacionarse con
lenguaje. El estmulo a travs de las ondas sonoras el entorno e interactuar apropiadamente con l. A partir
ingresar por el conducto auditivo externo, luego al de los 4 meses de vida la visin dirige al desarrollo
medio y, por ltimo, al odo interno, desde donde sern motor fino y grueso. El lenguaje tambin es influido
trasmitidas, mediante un impulso nervioso, por el nervio por la exposicin a estmulos visuales, asimismo,
auditivo hacia la corteza cerebral del lbulo temporal; el desarrollo social depende de la interaccin
donde ser procesado el estmulo para la emisin de visual, mediante el reconocimiento facial de las
una respuesta. emociones. Por lo tanto, es muy importante reconocer
tempranamente la disfuncin visual e intervenir
El recin nacido es sensible a la intensidad de los segn corresponda en cada caso. Sospechamos
sonidos, se sobresalta, incluso desde antes de nacer. discapacidad visual en un beb pequeo que no logra
No localiza ni dirige su cabeza hacia el estmulo sonoro, enfocar la mirada o seguir rostros. La forma anormal
prefiere la voz humana (3). Al segundo mes, el beb o asimtrica de las pupilas tambin debe llamar
localiza mejor la fuente sonora y empieza a interesarse nuestra atencin, as como todo movimiento anormal
por los sonidos y voces familiares. Desde el tercer mes de los ojos. Los preescolares y escolares pueden
vuelve la cabeza al sonido, empieza a diferenciar la voz quejarse de visin borrosa o cefalea. Los nios que
humana de otros sonidos. En el cuarto mes adquiere ya leen y escriben pueden presentar dificultades en la
agudeza y madurez, logrando identificar y localizar la lectoescritura y/o en el aprendizaje (10).
direccin exacta del sonido.
Asimismo, cuando no es reconocida a tiempo, la
DESARROLLO DEL TACTO, GUSTO Y OLFATO discapacidad auditiva lleva a una menor estimulacin
del nio pequeo y una gran dificultad para desarrollar
El tacto es el sentido con desarrollo ms precoz, desde el lenguaje; adems, de una estructuracin anmala
etapas muy tempranas de la gestacin. Evoluciona del pensamiento y consecuencias socioafectivas
progresivamente desde la sptima semana, cuando severas. Si bien se describen una serie de factores de
empieza a sentir sensaciones en el contorno de la boca, riesgo para discapacidad auditiva (prematuridad, muy
luego en el rostro completo y, finalmente, en ambos pies y bajo peso al nacer, uso de medicamentos ototxicos,
el tronco. A las veinte semanas sentir en todo el cuerpo. hiperbilirrubinemia neonatal, etc.) se recomienda el
tamizaje universal en la edad peditrica temprana. La
Este sentido es importante no solo para el desarrollo sospecha de disfuncin auditiva en un beb aumenta
de los reflejos primarios, sino que los receptores cuando no hay respuestas reflejas al ruido o presenta
ubicados en msculos, tendones, articulaciones y el un lenguaje montono. Un lactante con hipoacusia no
aparato vestibular, llevaran la informacin a la corteza voltear al escuchar su nombre ni intentar localizar
cerebral y al cerebelo, para poder percibir nuestro tono sonidos familiares. Cerca del primer ao, demorar
muscular, nuestros movimientos, la disposicin de en adquirir sus primeras palabras y nombrar objetos
nuestros miembros, las partes del cuerpo y la posicin o personas familiares. Posteriormente, la dificultad se
en el espacio; todo esto es importante para desarrollar har ms evidente al no lograr entender lo que se le
el equilibrio. dice, ni contar lo que le pasa.

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Por ltimo, mencionaremos que la disfuncin sensorial consideran como la etapa del nivel fnico puro, debido a
es un problema comn en el nio. Se caracteriza por hipo que el infante emite solo sonidos onomatopyicos.
o hiperrespuesta a determinada informacin sensorial, y
se acompaa con frecuencia de la aparicin retardada Durante esta etapa, la comunicacin que establece el
del lenguaje y de problemas de conducta. Los nios nio es con su medio familiar, especial y particularmente
con disfuncin sensorial auditiva rechazan los sonidos con su madre, y es de tipo afectivo y gestual. Para
intensos, angustindose en ambientes muy ruidosos o estimularlo lingsticamente la madre puede utilizar,
con mucha gente. A nivel gustativo y olfativo pueden junto con el lenguaje afectivo y gestual, el lenguaje
evitar o rechazar ciertos alimentos y limitar as la ingesta verbal. La palabra debe acompaar siempre al gesto y a
adecuada. Muchas veces estos menores, adems, las actividades de la madre con su hijo (13).
tienen dificultades en los sentidos de la propiocepcin
y el equilibrio; y presentan hiperlaxitud articular. Los La etapa lingstica se inicia con la expresin de la
infantes con disfuncin sensorial pueden presentar primera palabra. No se puede decir con precisin
menores niveles de atencin y concentracin, niveles cundo comienza. Por eso, la fecha de su aparicin est
de actividad muy altos o muy bajos, dificultades en la diversamente fijada, ya que los estudios al respecto se
coordinacin y planeamiento del movimiento, dificultad basan mayormente en las informaciones que dan las
para interactuar con sus pares y baja autoestima. madres. Los diferentes especialistas estiman que el
Todo ello requiere un reconocimiento temprano y una 90% de los nios que van a hablar, dicen sus primeras
intervencin oportuna. palabras entre los 15 a 18 meses (13).

Para la adquisicin apropiada del lenguaje, el nio


DESARROLLO DEL LENGUAJE requiere la integridad de los rganos de la respiracin
(pulmones, msculos costales y el diafragma, necesarios
DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE para la emisin de sonidos); de los rganos de la
fonacin (laringe y las cuerdas vocales, que se emplean
El lenguaje es un fenmeno cultural y social que usa en la produccin de la voz); los rganos de resonancia
smbolos y signos adquiridos, los cuales permiten la (faringe, boca y fosas nasales, que modulan el tono de
comunicacin con los dems. Esta es una destreza los sonidos), y de los rganos de la articulacin (paladar,
que se aprende naturalmente y se convierte en pieza lengua, mandbulas, labios y dientes) que modularn el
fundamental de la comunicacin puesto que admite tono de la voz (11).
proyectar emociones, pensamientos e ideas en el tiempo
y en el espacio. El lenguaje oral constituye el principal El desarrollo del lenguaje depender de la interaccin de
(y a veces el nico) medio de informacin y cultura, diferentes factores, entre los cuales se encuentran las
por tanto, es un factor importante de identificacin a un relaciones afectivas e intelectuales del nio, quien debe
grupo social (11). sentirse emocionalmente seguro y lingsticamente
estimulado; la personalidad del nio y de los adultos
En el nio podemos reconocer las siguientes formas de que lo rodean; la maduracin biolgica (del sistema
lenguaje: el lenguaje gestual, con recepcin por la va nervioso, auditivo, aparato fonador e inteligencia), y de
visual y emisin a travs de gestos o muecas faciales los propios procesos de aprendizaje. Pocos conocemos
y manuales (de 0 a 12 meses); el lenguaje verbal, con la secuencia de desarrollo social y del lenguaje, lo que
recepcin por va auditiva y emisin a travs del habla motiva que muchos nios con retraso en estas reas,
(de 1 a 5 aos), y el lenguaje escrito, con recepcin sean referidos despus de los dos aos de edad, lo cual
visual por medio de la lectura y emisin a travs de la implica la prdida del perodo crtico para el desarrollo
escritura (ms all de los 5 aos) (11,15). social y del sistema auditivo y del habla, que est
comprendido entre los 6 y 24 meses de edad (Tabla
Las teoras vocales sostienen que el lenguaje evolucion 2). Finalmente, debemos recordar que la participacin
a partir de un amplio grupo de llamadas instintivas que del lenguaje en el aprendizaje pedaggico es tan
expresaban estados emocionales tales como angustia, fundamental, que cualquier limitacin en su adquisicin
jbilo y excitacin sexual. Tambin se ha planteado que tiende a afectar la capacidad del aprendizaje escolar (11).
el lenguaje haya surgido de la evolucin conjunta de
los gestos y la vocalizacin, lo que podra justificar la TRASTORNOS DEL LENGUAJE
inexplicable correlacin entre la dominancia manual y
el lenguaje verbal y de signos, ambos localizados en el La calidad del lenguaje depende de una adecuada
hemisferio izquierdo (11,15). En la adquisicin del lenguaje estructura antomofuncional y de la influencia del medio.
distinguimos inicialmente la etapa preverbal, que ocurre En el hogar, el nio debe estar rodeado de personas con
durante los primeros 10 a 12 meses de edad. Otros la lenguaje ms avanzado, comprometidas afectivamente

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Tabla 2. Desarrollo cronolgico del lenguaje En caso de que el nio tarda en hablar, debemos
considerar las siguientes etiologas: retraso simple del

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Edad Caractersticas lenguaje (RSL), trastorno especfico del lenguaje (TEL),
Recin nacido Llanto trastornos del espectro autista (TEA), discapacidad
3 meses Gutureo, gorjeo, vocalizaciones intelectual, hipoacusia, hijos de padres sordo-mudos y
6 meses Silabeo privacin ambiental extrema. La hipoacusia es la tercera
9 meses Balbuceo (bisilbico) causa en frecuencia, por lo que se debe descartar,
12 meses Palabreo en primer lugar, en todos los nios con retraso o
18 meses Parloteo (intentos de hablar corrido) alteraciones en el lenguaje. Su incidencia en el perodo
24 meses Fraseo (une dos palabras) neonatal es de 3-5/1000 nacidos vivos, siendo la
30 meses Oraciones enfermedad congnita ms frecuente, incluso ms que
Fuente: Huanca D (11). el hipotiroidismo (15).

con el nio en actividades conjuntas, que estimulen en En los nios que dejan de hablar (regresin del lenguaje),
la fase de aprendizaje el juego interactivo entre ellos. debemos buscar afasias adquiridas secundarias
El desarrollo del lenguaje debe darse sobre una base a lesiones cerebrales (expresivas o receptivas);
afectiva que cree vnculos de relacin entre el nio y los sndrome de Landau Kleffner (afasia epilptica);
adultos relevantes de su entorno. El nio con trastorno mutismo selectivo; regresin autista; sndrome de Rett;
del lenguaje puede presentar desarrollo deficiente de la trastorno desintegrativo infantil (TDI), y enfermedades
comprensin (habilidad para entender o decodificacin) o degenerativas (12,14,15).
de la produccin (capacidad de lograr una comunicacin
simblica hablada, escrita o gestual) (Tabla 3). Podemos Cuando el nio habla mal, reconoceremos alguno de estos
encontrar algn trastorno de la audicin o del lenguaje trastornos: tartamudez (tambin llamada espasmofemia),
receptivo, del habla o del lenguaje expresivo, aunque son disartria, dislalia, trastornos de la prosodia y voz nasal.
frecuentes los trastornos mixtos. En la cascada asociada Debemos distinguir entre la tartamudez evolutiva, parte
al retraso del lenguaje se encuentran alteraciones del de la adquisicin normal del lenguaje, y la verdadera, que
desarrollo social e intelectual, aislamiento y/o regresin, requiere intervencin (12,14,15).
rendimiento acadmico pobre, y finalmente problemas
de aprendizaje y sociales; por lo tanto, previniendo el Otros trastornos incluyen el de tipo semntico-
retraso del lenguaje, se prevendr esta cascada (12,13). pragmtico y los trastornos del lenguaje escrito (dislexia,
disgrafia, hiperlexia, etc.) que requieren reconocimiento
La prevalencia de los trastornos del lenguaje llega y una intervencin temprana y oportuna.
al 15% en los preescolares, 3 a 6% en los escolares.
Es cuatro veces ms comn en varones, y tambin es
frecuente la historia familiar. Los trastornos de expresin DESARROLLO SOCIAL
de lenguaje son notorios entre los 18 y 36 meses (14).
DESARROLLO SOCIAL NORMAL
Tabla 3. Signos de alarma en la adquisicin del lenguaje
Un recin nacido es capaz de mirar y fijar la mirada en
Edad Signos de alarma los ojos de las personas, en especial de su madre. A los 3
0-1 mes Llanto raro meses logra la sonrisa social; a los 6 meses ya tiene risa
2-4 meses Ausencia de sonrisa social
social: mira a los ojos, sonre y se re espontneamente
en presencia de personas (sin estimulacin tctil o
6 meses No vocaliza ni balbucea
sin cosquillas), no es la risa refleja frente a objetos o
9 meses No silabea animales. Alza las manos, le gusta que lo carguen.
12 meses Pierde habilidades
15 meses No seala, no utiliza tres palabras A los nueve meses imita, hace adis con la mano, imita
gestos faciales, siempre mirando a los ojos. Juega a
No sigue instrucciones simples, no dice
18-24 meses mam u otros nombres, no reconoce taparse con el paal. Fijando la mirada en una persona,
partes de su cuerpo grue, grita, chilla, mueve las manos cuando quiere
No dice frases de dos palabras, no sigue algo (gesto protoimperativo). Toca su imagen en el
24-36 meses
instrucciones de dos pasos espejo, entiende el no. Estira los brazos para que
Uso incorrecto de palabras, sustituye una lo carguen. Presenta ansiedad o angustia ante los
36-48 meses
por otra extraos (llora cuando se acerca un extrao o familiar al
4-6 aos No habla correctamente que no ha visto por algunos das). Poco tiempo despus,
a los 12 meses, seala; fija la mirada en una persona,
Fuente: Moreno-Flagge N (12).

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(3):565-73. Medina Alva MP et al.

estira el brazo y seala lo que quiere (verbaliza, grita Tabla 5. Criterios diagnsticos del trastorno del espectro
y establece contacto visual alternativamente entre el del autismo DSM-5
objeto y la persona con la nica intencin de dirigir la
atencin de la persona hacia el objeto que quiere (gesto A. Dficits persistentes en comunicacin social e interaccin
social a lo largo de mltiples contextos, segn se manifiestan
protodeclarativo). Responde a su nombre, demuestra en los siguientes sntomas, actuales o pasados.
afecto, abraza y le gusta que lo abracen, apoya su cara
1. Dficits en reciprocidad socioemocional; rango de comporta-
en otra cara, sonre y re (16). mientos que, por ejemplo, van desde mostrar acercamientos
sociales inusuales y problemas para mantener el flujo de ida
Llegados los 15 meses responde cuando lo llaman por y vuelta normal de las conversaciones; a una disposicin re-
su nombre (verbal o visualmente), a los 18 meses trae ducida por compartir intereses, emociones y afecto, a un fallo
para iniciar la interaccin social o responder a ella.
objetos para mostrarlos. Seala partes de su cuerpo.
Seala lo que quiere, fija la mirada, sonre y se re. A 2. Dficits en conductas comunicativas no verbales usadas
en la interaccin social; rango de comportamientos que,
los 24 meses disminuye la ansiedad ante los extraos, por ejemplo, van desde mostrar dificultad para integrar
se interesa por otros nios, quiere jugar con ellos. conductas comunicativas verbales y no verbales a
Imita tareas domsticas. Tiene imaginacin y desarrolla anomalas en el contacto visual y el lenguaje corporal, o
dficits en la comprensin y uso de gestos a una falta total
el juego simblico. Estos gestos sociales, una vez de expresividad emocional o de comunicacin no verbal.
desarrollados, se mantienen en menor o mayor grado
3. Dficits para desarrollar, mantener y comprender relaciones;
a lo largo de toda la vida, emplendose cada vez que rango de comportamientos que van, por ejemplo, desde
interactuamos con otras personas (Tabla 4). dificultades para ajustar el comportamiento para encajar en
diferentes contextos sociales a dificultades para compartir
Tabla 4. Desarrollo cronolgico social normal juegos de ficcin o hacer amigos hasta una ausencia
aparente de inters en la gente.
Edad Gestos sociales B. Patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades
Recin nacido Mira e intereses, que se manifiestan en, al menos, dos de los
3 meses Sonre siguientes sntomas, actuales o pasados.
6 meses Re 1. Movimientos motores, uso de objetos o habla estereotipados
9 meses Imita o repetitivos (ej., movimientos motores estereotipados
simples, alinear objetos, dar vueltas a objetos, ecolalia,
12 meses Seala frases idiosincrsicas).
15 meses Voltea
2. Insistencia en la igualdad, adherencia inflexible a rutinas o
18 meses Muestra
patrones de comportamiento verbal y no verbal ritualizado
24 meses Juega (ej. malestar extremo ante pequeos cambios, dificultades
Fuente: Huanca D (16)
. con las transiciones, patrones de pensamiento rgidos,
rituales para saludar, necesidad de seguir siempre el mismo
camino o comer siempre lo mismo).
3. Intereses altamente restringidos, obsesivos, que son
TRASTORNOS DEL DESARROLLO anormales por su intensidad o su foco (ej. apego excesivo
SOCIAL Y AUTISMO o preocupacin excesiva con objetos inusuales, intereses
excesivamente circunscritos o perseverantes).
El vocablo autismo est presente en la literatura mdica 4. Hiper o hiporreactividad sensorial o inters inusual en
desde 1911, y es en 1943 cuando Leo Kanner y Hans aspectos sensoriales del entorno (ej. indiferencia aparente
Asperger realizan las primeras descripciones relevantes. al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas
especficas, oler o tocar objetos en exceso, fascinacin por
Kanner describi nios con aislamiento profundo, que las luces u objetos que giran).
mostraban deseo obsesivo de no aceptar cambios, que
C. Los sntomas deben estar presentes en el perodo de desa-
solan presentar una fisionoma inteligente y pensativa, rrollo temprano (aunque pueden no manifestarse plenamen-
y su conducta se caracterizaba por una relacin intensa te hasta que las demandas del entorno excedan las capaci-
con objetos y una comunicacin verbal anormal. Estos dades del nio, o pueden verse enmascaradas en momentos
posteriores de la vida por habilidades aprendidas).
criterios diagnsticos fueron modificados por Asperger en
1944, quien agreg la falta de empata, ingenuidad, poca D. Los sntomas causan alteraciones clnicamente significativas
a nivel social, ocupacional o en otras reas importantes del
habilidad para hacer amigos, lenguaje pedante y repetitivo,
funcionamiento actual.
pobre comunicacin no verbal, inters desmesurado por
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de una
ciertos temas; torpeza motora y mala coordinacin.
discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual)
o un retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual
La definicin del autismo ha evolucionado en los ltimos y el trastorno del espectro de autismo con frecuencia
aos, hasta llegar a la que tenemos actualmente y coocurren, para hacer un diagnstico de comorbilidad de
trastorno del espectro de autismo y discapacidad intelectual,
que corresponde al Diagnostic and Statistical Manual la comunicacin social debe estar por debajo de lo esperado
of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) (17) (Tabla en funcin del nivel general de desarrollo.
5). Los criterios utilizados han sido resumidos en dos Fuente: DSM-5. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
puntos principales: dficit en la interaccin social y la mentales. 2014 (17)

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comunicacin, y presencia de intereses restringidos y Una vez reconocido el problema, se debe emplear un en-
repetitivos (comportamientos estereotipados verbales o foque interdisciplinario y multidisciplinario, con comunica-

Simposio: Desarrollo infantil temprano


motoras, sensoriales o comportamientos inusuales, y/o cin constante entre psiquiatras, psiclogos, neurlogos,
adhesin excesiva a rutinas y patrones ritualizados de terapistas y educadores. Es necesario precisar los criterios
comportamiento). diagnsticos y de sospecha entre profesionales, padres y
educadores para un diagnstico certero y oportuno.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, no
existe ningn examen biolgico que pueda validarlo.
Presenta manifestaciones que van desde un completo CONCLUSIONES
desinters por otras personas hasta la repeticin
de preguntas para mantener la interaccin social, Hemos presentado una visin sucinta de las
son nios muy distantes que evaden la mirada, o caractersticas y evolucin del neurodesarrollo infantil
se acercan demasiado; tocando, besando, oliendo normal, con la finalidad de identificar oportunamente la
inapropiadamente. Debe sospecharse en nios presencia de anomalas en una o varias de sus reas, ya
alrededor de los seis meses de vida, algunos sea motora, motora fina, sensorial, del lenguaje o social.
de los sntomas sugestivos son la dificultad en Ante la deteccin o sospecha de alteracin del desarrollo
la alimentacin, en el intercambio de miradas e neurolgico, todo pediatra o profesional de la salud
hipotona. Se observa un bebe que nunca llora o no que atiende nios deber alertar oportunamente a los
se molesta, irritable a pequeos estmulos. padres para la bsqueda de la terapia correspondiente.

No existe una causa nica conocida para el autismo. Contribuciones de autora: Todos los autores contribuyeron
Existen mltiples teoras que intentan explicar esta con la redaccin del artculo. MPM y SMVS contribuyeron con
la concepcin y estructuracin del mismo.
enfermedad, dentro de las cuales tenemos a la
teora psicgena, gentica, epigentica, estructural, Fuentes de financiamiento: ninguna.
metablica, histolgica, bioqumica e infecciosa; sin
embargo, la teora gentica es la que actualmente tiene Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
mayor validez. de inters.

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