Historia Clnica 2

ANAMNESIS

Fecha y hora: 03/05/17 8:35am

Lugar de la entrevista: hospitalizacin, hospital Chulucanas
Anamnesis: mixta Confiabilidad: Confiable

Filiacin:

Nombre y apellidos: S.R.G

Edad: 63 aos
Sexo: Masculino
Procedencia: Chulucanas Jose Carlos Maritegui M: b L:26
Estado civil: Casado.
Ocupacin: comerciante (compra y venta ladrillo)
Fecha y lugar de nacimiento: 20/02/1955 - Piura
Grado de instruccin: Primaria completa.
Religin: catlica
Raza: Mestiza
Persona responsable: R.R.
Fecha de ingreso: 27/03/17

Perfil del paciente:

Datos biogrficos:
Paciente refiere haber nacido en Chulucanas. Vivi en una familia conformada
por ambos padres y 6 hermanos. Tiene 3 hijos, y desde su juventud se dedic al
comercio de ladrillos

Modo de vida actual:

- Hogar y familia: Actualmente Casado, vive con 4 personas: Esposa y tres

hijos, dos de los cuales son 2 mujeres y un varn. Presenta una relacin tranquila
y feliz con su familiar
- Condiciones de vivienda: Casa de 1 pisos de material Rustico. Cuenta con 2
habitaciones, 1 bao y con servicios bsicos de: luz, agua, desage. Refiere no
tener animales en casa. Actualmente cocina con gas, hace aproximadamente 1
ao dej de cocinar con lea.
- Situacin econmica: no trabaja hace 4 aos por motivos de salud, pero
tienen un ingreso mensual de aproximadamente 600 soles.
- Ocupacin: comerciante.
- Recreacin y actividades sociales: No refiere.
- Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf, alcohol, sedantes):
Afirma Su dieta se basa en una dieta balanceada. No fuma, ingiere alcohol solo
en ocasiones especiales.
Molestia Principal: prdida de conciencia

ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 2 dias Forma de inicio: insidioso Curso: Progresivo

Relato Cronolgico:

Paciente refiere que 2 das AIE presenta nuseas y vmitos con contenido
alimenticio, con episodios de 3 o 4 veces en el da, dolor abdominal localizado
en epigastrio de intensidad 6/10 segn EVA, sin irradiacin, con alivio en posicin
sentado, adems de astenia.
1 da AIE paciente presenta los mismos sntomas antes descritos y con
exacerbacin de tos, que la presenta desde hace aproximadamente 1 ao,
agregndose expectoracin blanquecina
1 hora AIE refiere mareos, y perdida de la conciencia por lo cual acude a
emergencia del hospital de Chulucanas

Funciones Biolgicas:
Sed: disminuida, 1l/dia
Diuresis: orina color amarilla, 2 veces al da.
Deposiciones: 1 vez al da, pastosas, consistencia liquida.
Apetito: Disminuido, refiere que no come, porque lo vomita
Sueo: 2 horas. Refiere sueo interrumpido por las noches.
Peso: disminuido aprox 10 kilos en el ltimo mes.

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Enfermedades anteriores y tratamiento:
Diabetes mellitus tipo II: hace 30 aos con tratamiento irregular: Glibenclamida.
HTA: hace 30 aos con tratamiento irregular: Enalapril no refiere dosis.
Enf Renal cronica recin diagnosticada.

Hospitalizaciones previas: 02 hospitalizaciones por diarrea y vmito. La ltima

fue hace 1 mes.
Intervenciones quirrgicas: Refiere 1 intervencin por catarata hace 20 aos.
Y ciruga de retina
Eliminacin de parsitos: niega
Accidentes secuelas: niega.
Vacunaciones: Vacunas de la infancia completas, posteriores no recuerda.
Transfusiones: niega
Ultimo DX pulmones: niega
Alrgica a medicamentos: niega
Medicina de consumo: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre y madre fallecidos, no refiere el motivo
Hermanos: 6 hermanos: 2 con diabetes mellitus.
Hijos: 3, aparentemente sanos.
EXAMEN GENERAL

Presin: 140/80 mmHG.

Pulso: 85 latidos/minuto
FR: 18 resp /min
Temperatura: 36.5
SatO2: 96% sin canula binasal
Peso: no refiere
Talla: no refiere

ASPECTO GENERAL

Paciente adulto con edad aparente que concuerda con la cronolgica, LOTEP,
AMEG, AREH, AMEN, ventilando espontneamente, con catter venoso
perifrico en miembro superior izquierdo, posicin decbito activo, facies
anmica, hbito brevilneo

Piel: Lisa, normo trmica, semihidratada, palidez ++/+++, signo de pliegue

negativo
Ulceracin con cicatrizacin en cara anterior de pie izquierdo, de 4 cm de largo,
Uas: lisas, con llenado capilar < 3 segundos
Sistema piloso: cabello color negro, sin presencia de vello axilar, no se
inspecciono vello pubiano
TCS: sin presencia de edema
Sistema Linftico: No se palpan tumefacciones en las cadenas ganglionares de
cabeza, cuello, axila.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

Crneo: Normocefalia, simtrica

Ojos: motilidad del ambos globos oculares conservada
Conjuntivas: palidez ++/+++.
Crneas: Presencia de arcos seniles
Pupilas: normales de 2-3 mm, isocoricas, con presencia del reflejo
fotomotor y consensual

Nariz: Mucosa nasal sin congestin ni secreciones, permeabilidad de las fosas

nasales conservadas
Odos: Pabellones auriculares sin deformaciones. Conducto auditivo externo:
con cerumen

Boca:
Dientes: dentadura incompleta, presencia de caries
Mucosa y encas: semihumedas plidas.
Lengua: semi-hmeda, saburral
CUELLO
Inspeccin
Largo, simtrico, con buena movilidad.
Palpacin
Presencia de pulso carotideo
Sin presencia de tumefacciones en ganglios, ni dolor a la palpacin.

TRAX Y PULMONES
Inspeccin: A la inspeccin pasiva: Trax simtrico, sin abombamientos
ni depresiones,
A la inspeccin activa: Respiracin torcico abdominal, superficial,
Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto con expansin
conservada. Sin utilizacin de msculos respiratorios accesorios.
Palpacin: aumento de vibraciones vocales en hemitorax derecho
Percusin: Regin anterior Hemitrax izquierdo: Sonoridad 1y 2 EIC
Regin anterior Hemitrax derecho: Sonoridad 1,2, 3EIC
Regin posterior: matidez en base derecha

Auscultacin: presencia de Ruido traqueal a nivel del cuello, por delante

de la trquea, se ausculta durante la inspiracin y la espiracin. Murmullo
vesicular disminuido en hemitorax derecho. Con sonidos agregados:
crepitos basales en hemitorax derecho. En la auscultaion de la voz con
presencia de broncofona, pectoriloquia afona

CARDIOVASCULAR
Inspeccin: no se visualiza choque de punta.
Palpacin: Se palpa choque de punta en el 5to espacio intercostal izquierdo a
nivel de la lnea medio clavicular.
Percusin: Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal
dentro de lnea media clavicular.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, simtricos, con buena intensidad,
con una frecuencia de 85lat /min, sin presencia de soplos.

ABDOMEN
Inspeccin: plano
Auscultacin: RHA presentes
Percusin: timpanismo a la percusin
Palpacin:
Superficial: blando, depresible, dolor en epigastrio, sin irradiacin, con intensidad
6/10 y se alivia en posicin sentada
Profunda hgado no palpable, Bazo no palpable

ANO Y RECTO
No realizado

GENITO URINARIO
No hay dolor en puntos reno uretrales superiores y medios bilaterales
Puo percusin lumbar no dolorosa

MUSCULO ESQUELTICO:
Inspeccin:
Se observa diminucin del volumen muscular en todos los miembros
Fuerza: Evaluada mediante escala de Lovet, nivel 5 en todos los miembros
Tono: conservadas
Movimientos anormales: Sin movimientos anormales
Movimientos articular: sin dolor.

SISTEMA NERVIOSO
a) ESTADO MENTAL
Conciencia: Escala de Glasgow 15/15
Estado de conciencia:
Nivel de conciencia: vigilia
Contenido de conciencia: lucido
Orientacin: OTEP
Memoria: memoria a corto, medio y largo plazo conservada

b) PARES CRANEALES
I.-Olfatorio: No se realiz examen
II.-ptico: disminucin de la agudeza visual
III,IV,VI.- Motor ocular comn, trclear y motor ocular externo: movimientos
oculares conservados, reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin
conservados
V.- Trigmino: Exploracin sensitiva al tacto conservada,motilidad conservada,
reflejo superciliar y maseterino conservados
VII: Facial: Rostro simtrico, Movimientos faciales conservados.
VIII.- Vestibulococlear: audicin conservada, no se evalu equilibrio. Prueba de
Rrine y Weber no realizadas
IX.- Glosofarngeo: Reflejo nauseoso presente.
X.- Vago: Elevacin simtrica del paladar blando, vula se mantiene en posicin
central.
XI.-Espinal: conservado.
XII.- Hipogloso: movimientos normales de lengua, sin mostrar desviaciones.

c) REFLEJOS
Reflejos tendinosos profundos: tricipital ++/++++, bicipital ++,
rotuliano ++ superciliar ++,masterino ++
Reflejos superficiales: abdominal superior e inferior ++, nauseoso ++

d) SENCIBILIDAD
Sensibilidad superficial:
a. Tctil: conservada
b. Dolorosa: conservada
c. Trmica: No explorada
Sensibilidad profunda:
d. Sensibilidad vibratoria: No explorado
e. Barestesia: no explorado
DATOS BSICOS:

1. Paciente varn de 63 aos

2. Antecedente de cocinar con lea
3. Prdida de conciencia
4. nuseas
5. vmitos con contenido alimenticio
6. dolor abdominal epigstrico
7. astenia
8. Tos desde hace 1 ao
9. exacerbacin de tos
10. expectoracin blanquecina
11. mareos
12. hiporexia
13. oligodipsia
14. Insomnio
15. Disminucin de 10 kg en 1 mes
16. Diabetes mellitus tipo II x 30 aos
17. HTA hace 30 aos
18. Enf. Renal crnica sin dializar
19. PA. 140/80 mmHG.
20. Palidez ++/+++,
21. Ulceracin en cara anterior de pie izquierdo
22. Aumento de vibraciones vocales en HTD
23. Matidez en base de HTD
24. Murmullo vesicular disminuido en HTD
25. Crepitos basales en HTD
26. Broncofona, pectoriloquia afona
27. Hb 6,7 mg/dl
28. Creatinina 1,9 mg/dl

PROBLEMAS DE SALUD:

Sd condensacin pulmonar: 9,10,22,23,24,25,26

Sd obstructivo bronquial: 1,2,8,9,10
Sd anmico: 7,11,18,20,27
ERC: 16,17,28
Sd consuntivo: 12,15
Hipoglucemia: 3,4,5,7,11,16
Sintomatico respiratorio: 8,10,15

HIPTESIS DIAGNOSTICA

DM II descompensada
Anemia severa
Neumona adquirida en la comunidad
Enfermedad renal crnica
Descartar exacerbacin de EPOC
Descartar TBC
PLAN DE TRABAJO:
1. Plan diagnstic
- Glicemia basal, en ayunas, al azar

- AGA y Anion GAP para determinar si es una cetoacidosis diabetica por

descompensacin.

- Cuerpos cetnicos en caso de una cetoacidosis diabtica

- Hemograma completo: para determinar niveles de Hb y Hto para poder

sacar volmenes corpusculares y determinar, posible causa de anemia
- Frotis de clulas sanguneas; para realizar examen morfolgico de
clulas sanguneas y orientar a la causa de anemia
- Rx de torax

- Cultivo de esputo: para identificar grmenes de una posible infeccin en

NAC
- BK de esputo: para descartar la TBC

- Funcin renal: tasa de filtracion glomerular, creatinina plasmatica, urea

plamatica.

- Espirometria: para confirmar EPOC: reversibilidad < 12% o < 200 ml

- Albumina srica: para evaluar el estado nutricional del paciente

2. Plan teraputico:
- mantener via area permeable

- estabilizar nivel de glucosa suero glucosado

- balance de hidratacin NaCl 0.9%

- dieta blanda

-Eritropoyetina en anemia por ERC

- dar antibioticoterapia para NAC hospitalizado fluoroquinolona E.V

(levofloxacino)

- dializar dependiendo de Tasa de filtracion flomerular

-en caso sea EPOC manejar exacerbacin grave de EPOC con necesidad
de hospitalizacin con Oxigenoterapia con mscara venturi con FiO2 de
25-30% y Broncodilatadores de accin corta: SAMA(ipatropio) +
SABA(salbutamol) aumentando dosis y frencuencia.

- en el caso salga BK + comenzar tratamiento segn perfil de sensibilidad

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