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SECCIN X:
RECURSOS CAPTULO 79
Guas de prctica clnica
y documentos de consenso
Xavier Nogus

INTRODUCCIN
La medicina ha evolucionado en las ltimas dcadas hacia una complejidad de
datos epidemiolgicos, pruebas de imagen, de laboratorio, gentica y trata-
mientos que han hecho prcticamente imposible que un facultativo de cualquier
especialidad conozca en profundidad todos los conocimientos que nos aporta.
La mayora de las especialidades mdicas han desarrollado guas clnicas de las
principales enfermedades para ayudar a sus facultativos a tratar de forma lo ms
correcta posible a sus enfermos (Greenhalgh et al., 2003).
Elaborar una gua clnica es un proceso difcil y complicado que necesita de un
espritu crtico y de una serie de elementos de control que eviten conflictos de
intereses entre los participantes (Marwick, 2003).
La Evidence Based Medicine o Medicina Basada en las Pruebas ha sido creada con
el objetivo de fundamentar todos los tratamientos o procesos diagnsticos con
el respaldo de estudios controlados publicados en revistas que aseguren una
calidad de los artculos. Basados en la aplicacin de esta metodologa se han
desarrollado organizaciones o institutos como The Cochrane Collaboration
(http://www.cochrane.org) o UpTo Date http://www.uptodate.com ampliamente
conocidas en el mundo cientfico y que permiten conocer los diversos trata-
mientos o procedimientos diagnsticos de las enfermedades ms relevantes de
una forma actualizada y crtica.

CONCEPTO Y OBJETIVOS DE LAS GUAS CLNICAS

Las guas para la prctica clnica son principios desarrollados sistemticamente
para ayudar a las decisiones del mdico y del paciente sobre la asistencia sanita-
ria apropiada en circunstancias especficas (Field et al., 1999).
El objetivo principal es el desarrollo de una serie de principios que permitan ayu-
dar al mdico a tomar unas decisiones sobre la asistencia sanitaria de los pacien-
tes que padecen una determinada enfermedad. La diferencia con el protocolo es
que ste es ms estricto en cuanto a los pasos a seguir, en cambio la gua clni-
ca permite al facultativo una eleccin en funcin de las caractersticas del pacien-
te y le permite elegir entre diferentes opciones para un mismo condicionante.

VENTAJAS E INCONVENIENTES
Las ventajas de utilizar las guas de prctica clnica son el poder describir la
asistencia adecuada para una enfermedad basada o respaldada por los mejores

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448 MANUAL PRCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL

estudios realizados sobre la misma, minimizar las desviaciones en los trata-

mientos realizados por los facultativos y proporcionar las herramientas adecua-
das para utilizar los recursos sanitarios existentes.
Tambin tienen sus inconvenientes, como son la generalizacin de guas clni-
cas con diferentes criterios de realizacin y la falta en muchas ocasiones de cali-
dad o de metodologa adecuada, o que en la prctica los facultativos les
concedan el mismo valor a todas las guas sin prestar atencin a los aspectos
de calidad. Por ejemplo, no puede considerarse igual una gua clnica basada en
la bsqueda y gradacin de artculos con criterios previamente establecidos, que
una gua clnica elaborada en una jornada durante una reunin de facultativos
considerados lderes de opinin, a la que se le concede en muchas ocasiones
rango de documento de consenso.
Tambin es importante considerar que la medicina precisa de una individualiza-
cin, en algunos casos debido a mltiples circunstancias que rodean al pacien-
te, desde condicionamientos personales, familiares, sociales, intelectuales,
sentimentales, econmicos, etc. Por ejemplo, en una gua clnica podemos ele-
gir un frmaco con un menor grado de efectividad que otro en funcin de las
posibilidades econmicas u otros condicionantes, como la capacidad del pacien-
te y su memoria para seguir el tratamiento de que se trate. La gua nos propor-
ciona la informacin del valor teraputico que tiene ese otro tratamiento y, por
lo tanto, conocemos su grado de actividad. Este es un punto clave que se debe
entender cuando se quieren aplicar las guas clnicas y los criterios de la Medi-
cina Basada en Pruebas para no caer en el error de crear dogmas o guas ina-
propiadas para la prctica clnica (Feinstein et al, 1997).

CALIDAD DE LAS GUAS CLNICAS DE OSTEOPOROSIS

En una excelente revisin de 26 guas clnicas de osteoporosis identificadas
entre el perodo 1998-2001 por Cranney et al (2002), se pone de manifiesto
la mediocridad de las mismas si se aplica la metodologa de evaluacin
del Appraisal Instrument for Clinical Guidelines (versin 1, 1999) de Cluzeau
et al (1999). Solamente la Gua Clnica de Royal College of Physicians
http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/online_home.htm y su actualizacin del 2001
http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/wp_osteo_update.htm es aceptable para los
autores, aunque reconocen que, despus del 2001, pueden haberse generado
otras guas clnicas que cumplan tambin con los criterios exigidos.
En la tabla I se presentan algunos de los criterios seguidos para evaluar las
guas clnicas, que se clasifican en tres categoras: una de evaluacin del rigor
metodolgico en la realizacin de la gua, otra de evaluacin del contenido y
contexto de la gua y, finalmente, otra de aplicacin de la gua.
En la tabla II se presentan las cinco mejores gua clnicas seleccionadas por
Cranney et al (2002) y los valores de cada una de las categoras de la encuesta
aplicada. En Espaa, posteriormente, la Sociedad Espaola de Investigacin
sea y Metabolismo Mineral (SEIOMM) ha elaborado unas guas que estn dis-
ponibles en la pgina http://www.seiomm.org/tnovedades.htm y han sido
publicadas en Rev Clin Esp 2003; 203:496-506. Tambin con posterioridad
al estudio de Cranney et al (2002) se ha hecho pblica la Gua de Prctica Cl-
nica de la Sociedad Canadiense de Osteoporosis, igualmente fundamentada en
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Tabla I. Algunos ejemplos para medir la calidad de las guas clnicas

Categora 1 : Rigor de la metodologa del desarrollo de la gua

1. Est claramente identificada la agencia que impulsa el desarrollo de la gua?
2. Se recibe financiacin para la elaboracin de la gua?
3. Si se reciben fondos, pueden existir desviaciones en los resultados derivados del origen
del apoyo financiero?
4. Existe una descripcin individualizada de los participantes en la gua?
6. Existe una descripcin de las fuentes de informacin utilizadas para seleccionar las
pruebas sobre las que se basan las recomendaciones?
8. Existe una descripcin de la metodologa utilizada para interpretar y asignar la
potencia de cada una de las pruebas?
Categora 2: Contenido y contexto de la gua
21. Se explican claramente las razones de la creacin de la gua?
23. Existe una explicacin satisfactoria de la descripcin de los pacientes a los que las
recomendaciones de la gua se pueden aplicar?
26. Se describen con claridad los trminos de aplicacin de la gua, para diagnstico,
prevencin y tratamiento, o son ambiguos?
31. Existe una estimacin de los costes si se aplican las recomendaciones de la gua?
Categora 3: Aplicacin
33. Se definen los mtodos de implementacin y difusin de la gua?
36. Se definen elementos medibles para monitorizar la aplicacin de la gua

criterios de la Medicina basada en la Evidencia (http://www.cmaj.ca/cgi/con-

tent/full/167/10/1141). Es la ms reciente, e incorpora ya datos de los bisfos-
fonatos semanales y del tratamiento con la 1-34-PTH.
Otro instrumento de medida de la calidad de las guas clnicas es el elaborado
por la St Georges Hospital Medical School de Londres, denominado AGREE
(http://www.agreecollaboration.org/) que, adems, tiene la versin en espaol
y puede ser obtenida en formato PDF. Este programa est dirigido fundamental-
mente a las asociaciones o sociedades cientficas que quieren iniciar la elabo-
racin de una nueva gua clnica, para optimizar su realizacin y concederles la
mxima calidad posible, o bien para ser aplicado a guas clnicas ya existentes.

Tabla II. Resumen de las cinco mejores guas clnicas de OP

(seleccionadas por Cranney et al en el ao 2001)
Puntuaciones (sobre 100)

Gua clnica Categora 1 Categora 2 Categora 3

Royal College of Physicians 80 83 53

Ontario Guideline 61 67 0
South African Medical Journal 58 72 0
American Association of Clinical
Endocrinologists 32 64 0
National Osteoporosis Foundation 27 83 0
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Consta de 6 categoras de cuestiones relacionadas con la gua como : alcance y

objetivo, participacin de los implicados, rigor en la elaboracin, claridad y pre-
sentacin, aplicabilidad e independencia editorial.
La gua de Prctica Clnica sobre la Osteoporosis Postmenopusica de la SEIOMM se
realiz con el mximo rigor, cumpliendo los criterios de calidad exigidos, presen-
tando las fuentes de informacin de las evidencias obtenidas, su gradacin, la
metodologa de seleccin de los artculos, las bases bibliogrficas, etc. La gua fue
presentada para su discusin por un economista y un panel de no expertos, pbli-
co en general y expertos en otras reas relacionadas con la medicina, para retocar
la redaccin final que permitiera la comprensin por el mdico y el paciente.
En la tabla III se presentan datos clnicos comparativos de las recomendaciones
para cada uno de los frmacos segn las diferentes guas. Como se puede obser-
var, cada gua presenta sus recomendaciones en forma distinta (niveles de evi-
dencia, grado de recomendacin, etc.), lo que hace a veces complicado realizar
una comparacin entre ellas. Este hecho probablemente sea debido al grado de
compromiso final frente a los diferentes tratamientos.
En definitiva, las guas clnicas son herramientas necesarias hoy da para la prc-
tica clnica, a las que se deben exigir una calidad adecuada, evitando las guas rea-
lizadas en reuniones de expertos y elaboradas sin una base de revisin sistemtica.

Tabla III. Recomendaciones teraputicas segn las diferentes guas clnicas

Frmaco Vertebral No-vertebral Cadera

Alendronato A*,, nivel 1**, A*,, nivel 1 **, A*,, nivel1**,

Calcitonina A*,B, nivel 1 **, B* nd**,, nivel2 B* nd**, nivel 2
nivel 2
Calcitriol A*,nutri, C A*,nutri, C nd*,nutri, C
Calcio A*, ,nutri B*,, nutri B*,,nutri
Calcio + vit D nd*,nutri A*,nutri A* >75**,nutri
Etidronato A*, , nivel 1 **, B* ,nd, B* , nd,
nivel 2
THS A* ,B,nivel 2 **, A*,, nivel 2 **, A, B* nivel 2 **
nivel 1 nivel 1 nivel 1
Raloxifeno A*,, nivel 1 **, nd*,**,, nd*,**,,
Risedronato A*,, nivel 1 **, A*,, nivel 1 **, A*,, nivel 1 **,
Tibolona nd* nd* nd*
Vitamina D nd* B* B*
PTH nivel 1 **,, A nivel 1 **,,A nd**,,A
Fitoestrgenos Desconocido**, Desconocido**, Desconocido**,

* Guas britnicas (Royal College of Physicians).

** Guas de la Asociacin Americana de Endocrinologa Clnica.
Guas de la Sociedad Canadiense de Endocrinologa y Metabolismo y otras sociedades.
SEIOMM.

nd: no demostrado
nutri: considerado como nutriente
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