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SECCIN IX:
METABOLISMO MINERAL Y CNCER CAPTULO 77
Hipercalcemia tumoral: tratamiento
Gregory R. Mundy

Existen varios tratamientos farmacolgicos que permiten controlar satisfacto-

riamente la hipercalcemia tumoral en la mayor parte de los pacientes. Sin
embargo, no hay un tratamiento ideal y la eleccin se debe hacer de manera
individualizada en cada caso. Entre los factores a considerar se incluyen la
cuanta y la velocidad de instauracin de la hipercalcemia, la existencia de con-
traindicaciones para algunos frmacos (por ejemplo, porque exista insuficien-
cia renal), la presencia o ausencia de sntomas y la patogenia de la
hipercalcemia.
Los principios generales del tratamiento son: 1) tratar eficazmente el tumor,
siempre que sea posible; 2) tratar la causa precipitante de la hipercalcemia; y
3) corregir la deshidratacin, que es muy comn y ocasiona un crculo vicioso,
ya que la hipovolemia empeora la hipercalcemia y sta provoca diabetes inspi-
da nefrgena, que a su vez provoca mayor deshidratacin.

TRATAMIENTO NO URGENTE

Los pacientes con calcemia inferior a 13 mg/dl no suelen tener sntomas impor-
tantes relacionados con la hipercalcemia. En esta situacin hay varias opciones
teraputicas, que tambin pueden emplearse como mantenimiento en caso de
hipercalcemias inicialmente ms graves pero ya parcialmente corregidas.

Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos se fijan a las superficies mineralizadas e inhiben la activi-
dad resortiva de los osteoclastos. Sus efectos se traducen finalmente en la
apoptosis de estas clulas (ver cap 33). En Estados Unidos estn aprobados
para esta indicacin el pamidronato y el zoledronato. Estos bisfosfonatos
generalmente reducen la calcemia en 72-96 horas. Resultan eficaces en el
95% de los pacientes y son el tratamiento de primera eleccin para la hiper-
calcemia tumoral, aunque deben utilizarse con precaucin en caso de insufi-
ciencia renal. (Nota de los editores: En Espaa y otros pases tambin est
disponible el clodronato, que se utiliza a dosis de 1.500 mg en infusin i.v.,
o 1,5-2,5 g por va oral.)

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Plicamicina
La plicamicina (mitramicina) se desarroll como un frmaco citosttico en los
aos 60 y despus se observ que era capaz de reducir la calcemia y se us fre-
cuentemente en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral. Inhibe la sntesis
de ARN y probablemente ejerce un efecto citotxico sobre los osteoclastos. In
vitro sus efectos son de larga duracin y presumiblemente irreversibles. Es efi-
caz en ms del 80% de los pacientes. Se administra en infusin intravenosa a
lo largo de varias horas, la cual puede repetirse cuando la calcemia vuelve a
aumentar. Puede ser peligrosa en pacientes con insuficiencia renal, pues tiene
efectos nefrotxicos y se elimina por la orina. Otros efectos adversos incluyen
mielosupresin, ditesis hemorrgica no trombocitopnica y alteraciones hep-
ticas. Por ello, raramente se emplea en la actualidad. Su uso est limitado a
pacientes con funcin renal normal, en los que otros frmacos menos txicos no
han sido eficaces.

Calcitonina y glucocorticoides
Cuando se utilizan solos, los glucocorticoides pueden reducir la calcemia apro-
ximadamente en el 30% de los pacientes, pero raramente se llegan a alcanzar
los valores normales. Es ms probable que resulten eficaces en los pacientes con
tumores hematolgicos, como linfomas y mieloma. Ocasionalmente, y de mane-
ra impredecible, son eficaces en pacientes con tumores de mama o pulmn. In
vitro los glucocorticoides pueden inhibir la resorcin sea inducida por algunas
citocinas, pero son menos eficaces frente a la resorcin inducida por la PTH o
la PTHrP.
La calcitonina debe administrarse peridicamente en forma inyectable, lo que
no resulta muy cmodo, pero generalmente es bien tolerada. En muchos pacien-
tes induce un descenso de la calcemia, que suele ser transitorio, pues se pro-
duce un fenmeno de escape. ste se observa tanto in vitro como in vivo y
puede ser prevenido mediante la administracin concomitante de glucocorticoi-
des. La combinacin de ambos frmacos es efectiva en pacientes que requieren
un descenso rpido de la calcemia, sobre todo en caso de neoplasias hematol-
gicas, y especialmente en presencia de insuficiencia renal, que supone una cier-
ta contraindicacin para otros tratamientos. En muchos pacientes puede ser
necesario suspender la calcitonina durante 48 horas cada semana a fin de evi-
tar el fenmeno de escape.

Fosfato
El fosfato oral se ha usado durante mucho tiempo. Slo suele ser eficaz en los
pacientes que tienen un fosfato srico inferior a 4 mg/dl, por lo que no debe
utilizarse si la fosfatemia es superior a esa cifra, ni en caso de deterioro de la
funcin renal. El mecanismo de accin es complejo. El fosfato inhibe la resor-
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cin sea por los osteoclastos, disminuye la absorcin intestinal de calcio y pro-
mueve el depsito de calcio en los tejidos blandos. El principal efecto secunda-
rio es la diarrea, que a menudo puede limitar su empleo. La administracin
intravenosa de fosfato debe limitarse a los casos en los que han fallado otras
medidas, pues a menudo provoca calcificaciones extraesquelticas, sobre todo
en presencia de insuficiencia renal.

Nitrato de galio
Se utiliz en un principio como agente citosttico. In vitro inhibe la resorcin
sea e in vivo tiene un efecto prolongado sobre la calcemia. Parece ser modera-
damente eficaz en la mayor parte de formas de hipercalcemia tumoral y suele
ser bien tolerado.

Indometacina y aspirina
Inhiben la sntesis de prostaglandinas y se utilizaron frecuentemente cuando se
pensaba que las prostaglandinas eran el principal mediador de la hipercalcemia
tumoral. Sin embargo, raramente son eficaces.

TRATAMIENTO URGENTE

Los pacientes con calcio srico superior a 13 mg/dl precisan tratamiento urgente.
Esos niveles de calcio casi siempre se asocian a sntomas importantes, como sed,
nuseas y alteraciones del estado mental. Adems, son situaciones potencialmen-
te fatales, pues la hipercalcemia puede agravarse rpidamente en caso de deshi-
dratacin. Otros factores que pueden empeorar la hipercalcemia son el tratamiento
con tiazidas; la administracin de estrgenos o antiestrgenos en pacientes con
cncer de mama; o los vmitos, que acentan la deplecin de volumen.

Lquidos
Los pacientes con hipercalcemia grave a menudo estn deshidratados y pueden
necesitar la reposicin de hasta 6-10 litros de lquido en 24 horas. Dado que la
hipercalcemia se asocia a deplecin de volumen, y que existe un acoplamiento
entre el manejo tubular renal de calcio y sodio, se debe utilizar suero salino
fisiolgico (0,9%) para la reposicin del volumen (por ej., 4-6 l/da). El suero
salino produce una diuresis de sodio y calcio que ayuda a corregir la hipercal-
cemia. Algunos pacientes ocasionales pueden desarrollar hipernatremia, en cuyo
caso se debe utilizar suero salino hipotnico (por ej., suero glucosalino) en vez
del salino fisiolgico.

Diurticos
La furosemida aumenta la calciuria, por lo que se utiliza a menudo en el trata-
miento urgente de la hipercalcemia. Sin embargo, no est claro que, a las dosis
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habituales, su administracin induzca mayor excrecin urinaria de calcio que el

suero salino solo. Por otro lado, a dosis elevadas puede inducir trastornos elec-
trolticos y una diuresis excesiva que empeore la hipercalcemia.

Bisfosfonatos
Son los frmacos ms efectivos. El clodronato se utiliza a dosis de 1.500 mg en
infusin i.v.
El pamidronato (60-90 mg i.v., en infusin lenta a lo largo de varias horas) suele
normalizar la calcemia en menos de 72 horas en alrededor del 95% de los casos,
sin que tenga efectos adversos importantes. El zoledronato (4-8 mg i.v. en 5-
15 minutos) es por lo menos igual de eficaz, pero debe evitarse en caso de insu-
ficiencia renal.

Calcitonina y glucocorticoides
La combinacin de calcitonina (200-400 U/6-12 horas, s.c. o i.m.) y glucocor-
ticoides puede ser til, sobre todo en pacientes con tumores hematolgicos.
Probablemente es el tratamiento ms rpido y seguro en caso de existir insufi-
ciencia cardiaca o renal que limite la posibilidad de administrar lquidos abun-
dantes. Desafortunadamente, no siempre es eficaz. La administracin de
calcitonina junto a un bisfosfonato puede reducir la calcemia ms rpidamente
que el bisfosfonato slo.

Plicamicina
Su efecto beneficioso se manifiesta al cabo de 24-48 horas. Debe evitarse en
caso de insuficiencia renal.

Dilisis
Se ha utilizado a veces como medida de urgencia para controlar la hipercalce-
mia en pacientes con insuficiencia renal. Es una medida transitoria, a conside-
rar cuando otros tratamientos estn contraindicados o no han sido eficaces.

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