AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan, implementasi evaluasi dan terapi yang harus terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medic, dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan,
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Puuwatu No.. Tentang Akses
Terhadap Rekam Medis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Peratuaran Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2008 tentang Pekerjaan
Rekam Medis
5. Alat dan 1. Alat
bahan a. ATK
2. Bahan
a. Rekam Medis
b. Lemari penyimpanan rekam medis
c. Kartu kontrol BPJS
6. Langkah- 1. Pihak Internal
langkah Peminjam menghubungi petugas yang berhak berada didalam ruang rekam
medis
2. Pihak Eksternal
a. Pihak yang boleh mengakses rekam medis adalah :
Untuk kepentingan kesehatan pasien
Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum
Permintaan atau persetujuan pasien sendiri
Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan perundang-undangan
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan puskesmas
d. Peminjaman dilakukan selama jam kerja
e. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari puskesmas
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
7. Bagan Alir
Peminjam menghubungi petugas yang
berhak berada didalam ruang rekam
medis

Petugas menulis pada buku peminjaman

status rekam medis

Petugas meletakkan tracer pada tempat map

Rekam Medis yang diambil

Waktu peminjaman 1x24 jam

Berkas Rekam Medis tidak dibawa keluar

dari Puskesmas
8. Hal-hal Permasalahan-permasalahan yang ditemukan di lapangan
yang perlu
diperhatikan

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
9. Unit Terkait Petugas Rekam Medis
10. Dokumen Terkait Catatan Kegiatan dan Laporan Kegiatan
11. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
perubahan
 PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan, implementasi evaluasi dan terapi yang harus terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyimpan rekam medis sesuai
dengan sistem yang berlaku dan dapat ditemukan kembali apabila diperlukan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Puuwatu No.. Tentang Akses
Terhadap Rekam Medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Alat dan 1. Alat
bahan a. ATK
2. Bahan
a. Lemari penyimpanan
6. Langkah- 1. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non Rumah Sakit (Puskesmas)
langkah wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
tentang tanggal terakhir pasien berobat
2. Setelah batas waktu yang ditentukan terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan
3. Rekam medis di simpan ditempat yang aman dan mudah di jangkau bila di
butuhkan kembali sesuai dengan nomor urut rekam medis
 PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
7. Bagan Alir

Rekam medis wajib disimpan sekurang-

kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung tanggal terakhir pasien berobat

Setelah batas waktu yang ditentukan

terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan

Rekam medis disimpan ditempat yang aman dan

mudah di jangkau bila dibutuhkan kembali
sesuai dengan nomor urut rekam medis
8. Hal-hal yang Permasalahan-permasalahan yang ditemukan dilapangan
perlu
diperhatikan

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
9. Unit Terkait Petugas Rekam medis
10. Dokumen Catatan kegiatan dan laporan kegiatan
terkait
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan, implementasi evaluasi dan terapi yang harus terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menilai dan melengkapi isi
rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Puuwatu No.. Tentang Penilaian
Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis

5. Alat dan 1. Alat

bahan a. ATK
2. Bahan
 a. Dokumen terkait
6. Langkah- 1. Berkas rekam medis dinilai 10% dari jumlah kunjungan setiap bulannya
langkah 2. Melakukan penilaian anamnesa, diagnosa, dan terapi dengan checklist
3. Melakukan rekapan hasil penilaian
4. Melakukan tindak lanjut setelah penilaian dan dimulai lagi bulan berikutnya

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
7. Bagan Alir

Berkas rekam medis dinilai 10% dari jumlah

kunjungan setiap bulannya
 Melakukan penilaian anamnesa,
diagnosa, dan terapi dengan checklist

Melakukan rekapan hasil penilaian

Melakukan tindak lanjut setelah penilaian

dan dimulai lagi bulan berikutnya

8. Hal-hal yang Permasalahan-permasalahan yang ditemukan dilapangan

perlu
diperhatikan

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
9. Unit Terkait Rekam medis
10. Dokumen Catatan kegiatan dan laporan kegiatan
terkait
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
 tindakan, implementasi evaluasi dan terapi yang harus terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjaga kerahasiaan isi rekam
medis pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Puuwatu No.. Tentang Kerahasiaan
Rekam Medis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2008 tentang Pekerjaan
Rekam Medis

5. Alat dan Alat dan Bahan

bahan a. Rekam medis
b. Lemari penyimpanan rekam medis
6. Langkah- 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas tidak boleh
langkah disebarkan
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan pasien
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hokum
c. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan Undang-undang
d. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
e. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh Dokter yang
merawat pasien
f. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
 drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
7. Bagan Alir
Setiap informasi yang bersifat medis yang
dimiliki Puskesmas tidak boleh disebarkan

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal

a. Untuk kepentingan pasien

b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
c. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan Undang-undang
d. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
e. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh Dokter yang
merawat pasien
f. Pimpinan sarana pelayanan kesehatandapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

8. Hal-hal yang Permasalahan-permasalahan yang ditemukan dilapangan

perlu
diperhatikan

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

SOP No. Dokumen :

 No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS
PUUWATU
drg.Hj. Fauziah, M.Kes
Nip. 19730209 200604 2 003
9. Unit Terkait Petugas Rekam medis
10. Dokumen Catatan kegiatan dan laporan kegiatan
terkait
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan