EL PIE EN DESARROLLO(35)

INTRODUCCION

1.Generalidades
-Las afecciones del pie del nio son muy frecuentes y aunq muchas no constituyen causa de retraso en la marcha ni de cadas
frecuentes, algunas necesitan tratamiento inmediato de cirugia agresiva.
-Entre estas, algunas que constituyen un elemento ms de anomalas malformativas mltiples o de cuadros neuromusculares
diversos. Por ello, ante su presencia, debern buscarse otras alteraciones osteoarticulares especialmente en cadera y columna, o
en visceras, ojos..
-es preciso valorar de inmediato la reductibilidad por manipulacin de la deformidad
-La reduccin es tanto ms sencilla cuanto ms precoz sea la observacin.
-La persistencia de la deformidad no corregida conduce a una progresiva dificultad para obtener la normalizacin.
-la presin desigual ejercida sobre los delicados huesos cortos del pie en crecimiento, por el desequilibrio muscular, hace que el
crecimiento de los ms apresados (en el lado de las retracciones) sea menor que el de los situados en el lado opuesto, en
cumplimiento de la ley enunciada por Delpech y Hueter-Volkmann (la compresin inhibe y la traccin estimula el crecimiento
del hueso).
-La poliomielitis o la parlisis cerebral son una demostracin clnica de la importancia del equilibrio muscular (flexores-
extensores, eversores-inversores) en la esttica y dinmica del pie; el predominio (por hiperactividad propia o por inactividad del
antagonista) conduce a modificaciones del comps astrgalo-calcneo y a deformaciones en valgo (predominio de peroneos),
equino (predominio del Aquiles), o varo (predominio de tibial anterior y posterior).
la correccin puede requerir, progresivamente:
a) Una reduccin por medios externos sencillos suficientes para doblegar la dbil resistencia de tejidos blandos flexibles y situar
en posicin correcta huesos an no deformados.
b) La eliminacin quirrgica de los tirantes ligamentosos, capsulares o tendinosos (mediante seccin o alargamiento), que estn
impidiendo ese mismo objetivo.
c) La remodelacin de los huesos ya deformados mediante reseccin sea (osteotomas, artrodesis).

2.Definiciones. El comps astrgalo-calcneo

-Los nombres que reciben las distintas posiciones fijas de la deformidad son:
a) Con respecto a la articulacin tibio-astragalina:
-Pie equino: flexin plantar.
-Pie talo o calcneo: flexin dorsal.
b) Con respecto a la posicin del calcneo:
-Pie varo: eje vertical del calcneo formando un ngulo hacia adentro y hacia abajo con respecto al eje
longitudinal de la pierna.
-Pie valgo: el ngulo es hacia abajo y hacia afuera (normal 0-5).
c) Con respecto a la posicin de los metatarsianos en el plano horizontal:
-(Ante)pie aducto: desviacin medial de uno o varios metatarsianos.
-(Ante)pie abducto: cuando dicha desviacin sucede en direccin lateral.
d)Con respecto al eje longitudinal del pie:
-Pie pronado: rotacin externa (la planta mira hacia afuera).
-Pie supinado: rotacin interna (la planta mira hacia adentro).
e)Finalmente, considerando la mayor o menor altura de la bveda plantar interna, s~ definen:
-Pie plano: disminucin de la altura de la bveda.
-Pie cavo: aumento de la misma.

-Pueden encontrarse aisladamente o, ms frecuentemente, se asocian para dar lugar a los cuadros clinicos que se describen a
continuacin.
-El calcneo, que domina el arco externo del pie, y el astrgalo, que lo hace en el arco interno, estn superpuestos pero formando
entre si un ngulo de 40, tanto en el perfil como en direccin dorsoplantar.
-Este comps astrgalo-calcneo, cuyos planos mviles estn en la articulacin subastragalina, arrastra las dems estructuras
seas, de tal manera que un aumento de su apertura se acompaa de plano valgo, mientras que, de manera opuesta, el equino
varo coincide con una reduccin en la misma.
PIE PLANO
-La disminucin de altura de la bveda plantar es el denominador comn de todos los cuadros que se describen .
-Al nacer se encuentran dos de ellos, de evolucin y pronstico totalmente diferente:
-el pie calcneo valgo congnito benigno,
-el grave e infrecuente astrgalo vertical congnito.
-En la infancia, el pie plano valgo flexible es, prcticamente, una variante de la normalidad, pero origina un gran nmero de
consultas.
-Finalmente, en torno a la pubertad se presenta a veces el pie plano contracto.
1.Pie calcneo valgo congnito

-El talo es la postura ms frecuente del pie en el recin nacido y, en l, es posible llevar la dorsi flexin hasta contactar el dorso
con la cara anterior de la pierna, pero la flexin plantar se hace sin limitaciones.
-Cuando sta no pasa de los 90de la posicin neutra, es preciso considerar la posibilidad de una lesin raqudea asociada
(disrafismo espinal) y de una inestabilidad coxofemoral (5 %) como parte del cuadro del nio moldeado (primer parto, oligo-
hidramnios).
-En la mayor parte de los casos, las manipulaciones en flexin repetidas diariamente durante unos 3 meses evitan la necesidad de
utilizar yesos correctores.
2.Astrgalo vertical congnito: pie convexo
-infrecuente entidad
-se ha propuesto la definicin de luxacin teratolgica de la articulacin astrgalo-escafoidea.
-A veces, se asocia con sndromes malformativos mltiples.
-Se caracteriza por:
- equino y valgo del retropi y antepi en abduccin y dorsiflexin, lo que le confiere un aspecto convexo plantar
de secafirmas o mecedora.
-el calcneo y el astrgalo estn en flexin plantar, y el escafoides y el cuboides estn luxados en posicin
dorsolateral.
-Existe una intensa fibrosis y retraccin de las estructuras capsuloligamentosas, as como una contraccin del tibial
anterior y Aquiles.
-La rigidez y deformacin osteoarticular impiden la reduccin de la luxacin de la articulacin de Chopart en flexin plantar for-
zada, (dx dif con valgo flexible ).
-Esto obliga a un tratamiento quirrgico precoz
-La liberacin de las retracciones mediante seccin y alargamiento de cpsula, tendones y ligamentos, e incluso la
extirpacin del escafoides, permiten movilizar el alineamiento del pie
3.Pie plano valgo flexible
-la actitud en talo-valgo es caracterstica en el recin nacido, que mantiene la flexin plantar activa completa.
-Cuando se inicia la marcha, en torno a los 12 meses, la presencia de una almohadilla plantar muy desarrollada engaa sobre la
presencia de un buen arco plantar.
-Entre uno y dos aos de edad, el patrn de marcha habitual incluye la rotacin externa y la pronacin del pie. A par tir del tercer
ao de vida, se inicia la conformacin definitiva de la bveda plantar.
-En el momento de la consulta, el nio presenta un aplanamiento del arco y valgo de taln en carga y ausencia de dolor.
-La exploracin muestra :
-laxitud articular en grado variable, como lo demuestran las pruebas de CarterWilkinson
-hiperextensin en codos y recurvatum de rodilla
-dorsiflexin del pie superior a 30,hiperextensin de los dedos hasta situarse en paralelo con el antebrazo y
llegando el pulgar a tocar la cara volar del antebrazo.
-Todo ello define una variante de la normalidad que no requiere un tratamiento especial.
-varios estudios a largo plazo han demostrado que si el 97 % de los pacientes explorados a los 18 meses presentaban la
deformidad, slo el 4 %de ellos la mantenian a los 10 aos.
-se ha visto la escasa influencia de plantillas, cuas, calzado ortopdico, etc., en la evolucin.
- Sin embargo, es preciso mantener una actitud alerta si la deformidad no se reduce en descarga o no se corrige en el apoyo sobre
la punta del pie o mediante la prueba de Rose (hiperextensin del primer dedo).
-Tambin deben hacer sospechar la presencia de :
-una laxitud excesiva (sndromes de Down y Marfan)
-de una hipertonia o flacidez (trastorno neuromuscutar larvado)
-de un Aquiles retrado (dorsiflexin que no sobrepasa los 90)
-de dolor persistente.
-Los casos raros de pie plano valgo grave idioptico requieren plantillas, cua talonera medial, calzado firme y, a veces,
estabilizacin quirrgica de la subastragalina, mediante artrodesis o, en casos avanzados en el paciente maduro, una triple
artrodesis.
4.Pie plano contracto
-aparece en torno a la pubertad
-dolor+ rigidez+ aplanamiento de la bveda
-La causa fundamental radica en la presencia de cualquier patologa que limite o anule la movilidad de la articula cin
subastragalina.
-Aunque ha sido descrito como una alteracin secundaria a procesos locales traumticos, artritis reumatoide juvenil, tumorales o
infecciosos, se asocia ms frecuentemente a defectos congnitos de segmentacin de los huesos del tarso (coalicin tarsiana).
Los observados con mayor frecuencia son las sinostosis o sincondrosis entre la tuberosidad anterior del calcneo y el escafoides,
y las del sostentaculum tali entre astrgalo y calcneo.
-Se ha descrito una cierta predisposicin familiar, predominio en el sexo masculino (4:1), y bilateralidad en el 50%de los casos.
-La sintomatologa se inicia frecuentemente tras un episodio traumtico leve (esguince), y se traduce en dolor, dificultad para la
marcha y para correr.
-El pie plano valgo no se modifica por la prueba de Rose o el apoyo en puntillas, y ni siquiera la manipulacin del calcneo
corrige la inversin del mismo.
-La presencia de una importante tensin en los tendones peroneos, por detrs y encima del malolo externo, ha propiciado su
descripcin como pie plano espstico peroneo
-Rx:
-disminucin del comps astrgalo-calcneo y el aplanamiento del arco.
-La presencia de un pico seo prximo a la cabeza del astrgalo en el dorso del cuello, junto con el cuadro descri-
 to, deben conducir a ampliar el examen mediante proyecciones especificas para desvelar la coalicin calcneo-
escafoidea (oblicua 45) o la unin talocalcnea (proyeccin axial en 45) o, mejor, por la TAC.
-tratamiento:
-en los casos de sintomatologa leve o moderada una plantilla adecuada o la manipulacin bajo anestesia para
reducir la deformidad, seguida de inmovilizacin en escayola 6-8 semanas mejoran, sin evitar, las recidivas
frecuentes.
-En casos graves o persistentes, la extirpacin quirrgica de la unin calcneo-escafoidea o de la talo-calcnea
producen resultados satisfactorios en dos tercios de los casos. En presencia de fenmenos articulares degenerativos
secundarios estas medidas son insuficientes, debindose recurrir a la triple artrodesis.

PIE ZAMBO
-es una denominacin genrica para cualquier clase de pie deformado, aunque el uso ha hecho que se denomine especficamente
asi la asociacin de pie equino, varo, aducto y supinado
-se observa como consecuencia de algunas patologas generalizadas de origen :
-neuromuscular (espina bfida y disrafismo espinal, parlisis espsticas y flcidas, artrogriposis)
- seas (enanismo diastrfico, sndrome de Larsen).
-tres grandes afecciones congnitas del aparato locomotor:: el pie zambo congnito, la luxacin congnita de cadera y el
mielomeningocele
-El pie zambo congnito se encuentra en 1 a 3 de cada 100 nacidos vivos, con predominio neto en el sexo masculino (2,5:1) y
moderado en favor del lado derecho, con frecuente carcter bilateral (50 %).
-Existe una indudable predisposicin familiar
1.Patogenia
Factores extrnsecos
-La compresin o modelado mecnico intrauterino en caso de oligohidramnios, mioma, etc., puede explicar la persistencia de la
posicin en varo y equino que caracteriza al feto y, de hecho, la presencia de ellas (o del talo, valgo antes mencionado) despus
del nacimiento, junto con plagiocefalia y otras deformidades forma parte del cuadro ya referido del nio moldeado.
Factores intrnsecos
-el astrgalo es algo ms pequeo que en lado sano, y el cuello y la cabeza estn desviados hacia abajo y adentro.
-la subluxacin medial del escafoides, hallazgo constante, tambin se ha postulado como causa primaria de la deformidad.
-En realidad, dada la dificultad para explicar la gnesis de estas alteraciones intratero, se supone que son ms bien consecuencia
del pie zambo.
-La presencia de pie zambo en algunas afecciones neuromusculares, ha hecho pensar en factores neurgenos o migenos.
-Algunos estudios han sealado, unas veces, la posibilidad de una afeccin neurgena primaria, y otras veces diferencias en la
proporcin de tipos de fibras musculares (predominio de tipo 1) o mayor nmero de miofibroblastos (clulas que se encuentran
en los procesos retrctiles del tejido fibroso como la enfermedad de Dupuytren) en los ligamentos del borde medial del pie.
-Como en su evolucin intrauterina el pie pasa del equino-varo al calcneo-valgo, se ha pensado en la posible interrupcin de
esta transicin por algn incidente (infeccin viral, intoxicacin) ligado a la falta de maduracin vascular del segmento, que
debera tener lugar simultneamente.
2.Anatoma patolgica
Alteraciones muscutotendinosas
-Es constante una atrofia muscular, cuya intensidad est en proporcin directa con la gravedad de la deformidad.
-se debe :
-al menor dimetro de las abundantes fibras musculares tipo 1
-a la presencia de fibrosis q es ms intensa en el tibial posterior y en el gastrocnemio, lo que limita su recorrido y
extensibildad.
-Por ello requieren con mayor frecuencia alargamientos quirrgicos mediante tenotoma, mientras que los flexores largos ceden
elsticamente a la correccin por medios externos.
-Los peroneos, elongados y dbiles, son notablemente atrficos.
Alteraciones capsuloligamentosas
-En la articulacin tibioperoneo-astragalina, el astrgalo en equino mantiene slo la porcin posterior del cuerpo (la ms
estrecha) dentro de la mortaja, y el calcneo casi contacta con el borde articular posterior.
-La cpsula articular y su denso refuerzo (ligamento de Bessel1-lagen) estn retrados y fibrosados.
-La subluxacn medial del escafoides conduce a una intensa retraccin de la cpsula interna astrgalo-escafoidea, y el cuboides,
atraido por el ligamento en Y. se desplaza medialmenre siguiendo al escafoides en relacin al calcnco.
-La retraccin de los ligamentos plantares y la fascia tiende a flexionar las articulaciones tarso-metatarsianas, conformando la
planta en cavo.
-Las estructuras tendinosas y capsuloligamentosas constituyen tensores o bridas, que dificultan o impiden la correccin de las
deformidades que constituyen el pie zambo
-el equino es mantenido por la retraccin del tendn de Aquiles y de la cpsula posterior del tobillo; el varo-aducto por la
retraccin medial de las cpsulas mediotarsianas y el tibial posterior; y el cavo por los ligamentos plantares y la fascia.
Deformidades seas
-las alteraciones del astrgalo observadas en casos relativamente avanzados consistentes en disminucin del tamao, cuello corto
y desviacin medial e inferior de ste y la cabeza. Es dudoso que en casos moderados estas deformidades estn presentes al
nacer.
-Durante el desarrollo, y especialmente en los casos resistentes tratados, es frecuente el aplanamiento de la convexidad de la
carilla articular superior del cuerpo.
-El escafoides est subluxado en direccin medial y, al cabo del tiempo, ve notablemente alterada su morfologa.
- En general, puede afirmarse que la mayor parte de las modificaciones seas son efecto de la mencionada ley de Hueter -
Volkmann y, por tanto, tienden a acentuarse alargando el lado convexo de la deformidad en el que la presin es menor, ya que
los elementos capsuloligamentosos y tendinosos no estn retrados como en el lado cncavo.
3-Valoracin clnica
-Lo ms importante es:
a) descartar que se trate de un pie zambo secundario a alguna de las entidades mencionadas ms arriba( sobre
todo en los zambos asimtricos y los de aparicin tarda, asociasdos a disrafismo espinal)
b) clasificar la deformidad, segn su reductibildad inicial, para establecer desde el principio el pronstico y las
modalidades teraputicas.
 -En lo que respecta a la clasificacin, existe todo un espectro desde el pie equino-varoaducto postural (incluido en el sndrome
del nio moldeado) de correccin espontnea, hasta los graves pies rgidos, que asemejan las deformidades de la artrogriposis
congnita. Los criterios que identifican los cuadros ms resistentes son:
a) atrofia muscular importante;
b) equino pronunciado, que enmascara la tuberosidad posterior del calcneo bajo un pliegue dorsal cutneo-
adiposo;
c) ausencia de espacio palpable entre el tubrculo escafoideo y el malolo interno;
d) intensa convexidad del borde externo del pie y supinacin
e) imposibilidad de obtener una modificacin de las deformidades (empezando por el aducto) mediante
manipulacin firme.
-El examen radiogrfico es til en el seguimiento evolutivo y el control del tratamiento, e incluye:
a) proyeccin lateral, que suele detectar un ngulo tibiocalcneo mayor de 125(equino) y un indice
talocalcneo inferior a 35;
b) una proyeccin dorsoplantar, que revela un ngulo inferior a 35 en la apertura del comps astrgalo-
calcneo, y la aparicin de un ngulo por los ejes del astrgalo y el primer metatarsiano aducto, que normalmente
se superponen.
4.Tratamiento
-Los principios del tratamiento son:
a) Reconocimiento del tipo de deformidad segn el grado de rigidez.
b) Indicacin de la modalidad adecuada (conservador o quirrgico) y el momento adecuado.
c) Reduccin progresiva de las deformidades flexibles y mantenimiento de la correccin, que puede hacerse
por manipulaciones, vendajes, ortesis.
-El empleo de estas medidas en las formas ms rgidas no es eficaz para elongar las bridas osteocartilaginosa de los huesos del
nio.
-En tales casos, las correcciones forzosas o reiteradas del tratamiento conservador son ms agresivas que la
seccin o el alargamiento ordenado y selectivo de los tirantes, y pueden producir tanto lesiones seas graves e
irrecuperables para el crecimiento del pie, como una intensa rigidez.
- un pe zambo flexible es ms funcional que una correccin incompleta con rigidez.
-En los casos benignos, la manipulacin seguida de vendaje escayolado en correcciones progresivas, repetida cada 1-2 semanas
durante 3 meses, suele producir un resultado satisfactorio en el 30-50% de los pacientes.
-Se debe empezar por la reduccin del aducto, seguir con el varo, y terminar con el equino.
-En los casos malos, se puede intentar en un principio la pauta descrita, pero la ciruga precoz gana terreno por las razones
expuestas.
-Sus indicaciones, por tanto, son:
a) fracaso del tratamiento conservador;
b) recidiva de las deformidades;
c) precozmente para pies muy rgidos.
-La actuacin quirrgica debe ser secuencial y detenerse cuando se haya obtenido la correccin, tras dar cuenta de
las bridas:
-tenotomia en Z, para alargar el tendn de Aquiles;
-capsulotoma posterior que engloba los ligamentos peroneo-astragalino posterior y peroneo-calcneo;
-alargamiento del tibial posterior; liberacin de cpsulas y ligamentos mediales y finalmente de los
plantares.
-Vendajes escayolados durante 3 semanas y una ortesis adecuada ayudan a completar (los primeros) y a
mantener (la segunda) la correccin obtenida
-La valoracin se hace mejor x el control radiogrfico con los ndices descritos, que mediante la exploracin clnica.
-Cuando las alteraciones seas secundaras (habitualmente a partir de 5 aos) impiden la correccin despus de haber realizado
las liberaciones descritas, es necesario actuar sobre aqullas mediante reseccin-artrodesis del borde externo, osteotomia del
calcneo o, una vez prxima la madurez sea (12-14 aos), por triple artrodesis modelante.

DEFORMIDADES MENORES DEL PIE

-Una de las causas ms frecuentes de consulta en ortopedia infantil es la marcha de pichn:
-el nio, que comienza a andar, lleva la punta de ambos pies o de uno solo hacia adentro.
-Afortunadamente, todas las causas de este tipo de marcha se resuelven espontneamente tan a menudo que no
requieren ms que algn tiempo de consulta
- Dos de las condiciones subyacentes se encuentran proximalmente al pie: la torsin tibial interna y la ante-
torsin femoral persistente
-La tercera es el metatarso aducto, que, de hecho, constituye la deformidad congnita del pie ms frecuente,
aunque a veces se manifieste al comenzar la marcha.
-Se trata de una afeccin postural por malposicin uterina, a veces mantenida por la posicin en prono de la cuna,
y se corrige por si sola en el 90% de los casos. Por ello se suele esperar 6-12 meses hasta decidir la aplicacin de
yesos correctores sucesivos
-. En los raroscasos en que la deformidad se mantiene a los 5-6 aos de edad, las capsulotomas tarsometatarsianas
o las osteotomas proximales deben ser consideradas.
-Debe descartarse la presencia de un metatarso aducto residual como secuela del pie zambo incompletamente
tratado, que se asocia a otros estigmas: atrofia de pantorrilla, equino, varo.
-Aunque menos frecuentemente y algo ms tardiamente en su presentacin (5-7 aos), algunos nios andan habitualmente de
puntillas. Las causas son tres:
a) acortamiento idioptico del tendn de Aquiles, que se manifiesta con hiperextensin de la rodilla y
separacin de los miembros inferiores para compensar el equino y estabilizar el cuerpo; se soluciona bien con
tenotoma de alargamiento.
 b) retraccin secundaria del gastrocnemio en la distrofia muscular y formas leves de la parlisis cerebral;
c) la forma habitual de los nios hiperactivos y con trastornos de conducta.es la ms frecuente.

PIE CAVO
-el pie cavo
-se caracteriza por la elevacin de la bveda plantar con acentuacin del arco longitudinal interno,
-se debe a una flexin plantar del antepi con respecto al retropi.
- En realidad, el pie cavo se asocia frecuentemente a varo del calcneo (pie cavo-varo) y, ms rara vez, se presenta como talo-
cavo (poliomielitis, mielomeningocele) o equino-cavo (pie zambo residual).
-La forma clinica ms frecuente, el pie cavo-varo, se encuentra en alguna de estas tres circunstancias:
a) Formando parte de una enfermedad neurolgica (central o perifrica) o muscular.
b) Como forma residual de un pie zambo insuficientemente tratado.
c) Sin antecedente ni patologa concomitante y, por tanto, con carcter idioptico y de exclusin.
-En el primer grupo, conviene destacar para el diagnstico diferencial:
1) distrofia muscular;
2) neuropatias perifricas (lesiones del tronco citico, Charcot-Marie-Tooth, Dejerine-Sottas, polineuritis);
3) secuelas del sindrome compartimental profundo de la pierna;
4) mielopatias (mielomeningocele, disrafismo espinal, poliomielitis);
5) degeneracin espinocerebelosa (ataxia de Friedrich, sndrome de Roussy-Lvy);
6) neuropata cerebral (parlisis espstica, distonia).
-El mecanismo por el que se produce la deformidad en estos casos consiste en un desequilibrio muscular:
-predominio del peroneo lateral largo, que cruza la planta y tensa el arco desde su reflexin cuboidea hasta la base
del primer metatarsiano;
-debilidad de los intrnsecos, que produce hiperextensin en las articulaciones metatarsofalngicas y en
consecuencia depresin de las cabezas de los metatarsianos;
- predominio de los flexores largos sobre el trceps.
-La anamnesis y la exploracin deben tener dos objetivos principales:
-deteccin de alguna de las afecciones concomitantes descritas (una radiografia de columna y una exploracin
neurolgica son fases obligadas)
-la identificacin del asiento de la deformidad. En efecto, frecuentemente la flexin del primero y segundo es ms
acentuada que la del resto de los metatarsianos, lo que produce un efecto trpode por el que, en el apoyo, el
borde externo del antepi debe descender hasta nivelarse con el interno, lo que lleva al taln a una posicin en
varo.
-Para planear la correccin quirrgica, es necesario valorar la flexibilidad y, por tanto, la reductibilidad del antepi y del retropi.
Esto se realiza mediante la prueba de Coleman:
-apoyando el taln y el borde externo del pie sobre un bloque de madera de unos 3 cm de altura y permitiendo la
caida del borde medial, puede observarse si desaparece automticamente el varo (retropi flexible) o si se mantie-
ne (retropi rgido) .
- Adems, conviene comprobar la intensidad y flexibilidad de los dedos en garra, habitualmente presentes, y la
existencia de callosidades dolorosas en zonas de hiperpresin.
-El tratamiento conservador carece de eficacia correctora, pero las plantillas de soporte y el calzado especial alivian los puntos
de sobre-carga.
-En un buen nmero de casos, la progresin de la deformidad o el dolor y las dificultades para calzarse fuerzan al paciente a
aceptar la correccin quirrgica.
-Una vez alcanzada esta fase, el antepi suele ser ya rigido, por lo que la simple aponeurectoma, con o sin desin -
sercin de los msculos plantares para liberar el efecto de cuerda tensora del arco, debe asociarse a una osteotomia
cuneiforme de base dorsal del primer metatarsiano (y a veces del segundo), para disminuir la flexin.
-La presencia de rigidez en la porcin posterior del tarso puede obligar a una osteotoma de cua en el calcneo o a
una triple artrodesis.
- Si se trata de un cavo puro, est indicada una osteotoma cuneiforme tarsiana.
- Los trasplantes tendinosos (extensor del primero a cuello del metatarsiano, por ejemplo) se aplican a los casos de
antepi flexible y como complemento en las formas neuromusculares.