Avaliao da Tecnologia

da Sade no Setor de
Seguro de Sade Privado na
frica do Sul

Dr. Sam Rossolimos

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Contedo
*Sobre a frica do Sul
*Sobre seguro de sade na frica do Sul
*Cuidados gerenciados e controle de custos hospitalares e seguro de sade
*Beneficios minimos previstos (PMBs, em ingls) e Medicamentos
*Descrio de problemas no Brasil
*Complexidade do mercado de tecnologias na rea de sade
*Regulamento para dispositivos cirrgicos e mdicos na frica do Sul
*Preos de dispositivos cirrgicos e mdicos na frica do Sul
*Preos de dispositivos cirrgicos e mdicos na frica do Sul na maioria dos
grupos de hospitais
*Poltica de seguro de sade para controlar os custos das novas tecnologias na
frica do Sul
*Processo de inscrio para empresas de seguros de sade para pagamento de
novo dispositivo
*Processo de aprovao do seguro de sade
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Sobre a frica do Sul e Brasil
Descrio frica do Sul Brasil
Populao 52 milhes 207 milhes
Com empregos formais (no agricolas)) 9,6 milhes 45 milhes
PIB 2015 em US$ 312 bilhes 1,801 bilhes
PIB per capita em US$ 7,586 8,810
Receita tributria 2016 US$ 102.8 bilhes 589.5 bilhes
Cmbio vs US$ 5 anos 2012 = 1:7.37 2012 = 1:1.72
2017 = 1:13.22 2017 = 3.14
Baixa de 79.4% Baixa de 83%
Taxa de inflao 2015 & 2016(Aon) 5.6% 5.6% 5.5% 5.9%
Inflao mdica 2015 & 2016 (Aon) 6.3% 9.5% 18.1% 16.7%
A Bolsa de Valores da Africa do Sul 17o do mundo em termos de capitalizao de
mercado
A do Brasil a 20o mundo em termos de capitalizao de mercado

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Planos de Seguro de Sade na frica do Sul
Descrio:

Os planos de sade no so lucrativos e so regulamentados por

legislao
Os planos devem cobrir 270 problemas de sade (PMB's) e 25/27
doenas crnicas, mas no precisam fornecer cobertura abrangente
Os planos de sade funcionam com base nos princpios de
classificao comunitria, inscrio aberta e subsdios cruzados
Nmero de planos de sade (2016) 83
Beneficirios do plano de Sude 8.8 million
Benefcios mdicos pagos em 2015 US$10.3 billion
Gasto mdio por beneficirio em 2015 US$1,200
Desembolsos (18%) US$2.0 billion

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Nmeros de Planos 2005 - 2015

Source: Council of Medical Schemes Annual Report 2015

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Distribuio de Benefcios de Sade no Grupo de Risco 2015

Source: Council of Medical Schemes Annual Report 2015

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Planos de Sade Controlam as Despesas Mdicas ao
Aplicar os Principios de Cuidados Sade Gerenciados.
Planos de seguro de sade controlam o custo e a qualidade
Gerenciam o risco financeiro de cada membro
Gerenciam os servios de sade dos provedores para garantir a adequao
dos cuidados clnicos

Hospitais
Procedimentos dentrios
Radiologia especializada
Medicamentos crnicos atravs de farmcias designadas
Especialista apenas se recomendado pelo clinico geral
Source: Council of Medical Schemes Managed Care Service Standardised classification and naming conventions 11 February 2014

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Benefcio Mnimos Previstos
Benefcios Mnimos Previstos (PMB, em ingls) um conjunto
de benefcios definidos para garantir que todos os membros de
planos de sade tenham acesso a certos servios mnimos de
sade, independentemente da opo de benefcio que
selecionarem.
* Emergncia
*270 problemas de sade (DTP)
*25 Doenas Crnicas
http://www.iol.co.za/personal-finance/are-the-pmbs-working-for-you-1054407

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Benefcios Mnimos Previstos
PMBs foram definidos atravs de consulta com o Governo, Reguladores de
planos de sade, Planos de sade e grupos de pacientes
H 12 Comits de Administrao Clinica que decidem sobre o tratamento
de PMBs e doenas crnicas (DTPs)
O Comit de Administrao Clnica pode alterar os DTPs somente com base
em evidncias clnicas e impacto financeiro.
O governo revisa as PMBs pelo menos a cada dois anos, atravs da anlise
de:
Problemas com a legislao
Relao custo-beneficio das tecnologias da sade
Impacto na viabilidade dos planos de sade e acessibilidade ecnomica aos
membros
Source: CMS PMB;s Review 2016

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Exemplos de Comit de Administrao Clnica

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Exemplos de Situaes no Inclusas nas PMBs
Cirurgia esttica
Reduo ou ampliaes mamrias
Obesidade
Cuidados a pessoas frgeis
Infertilidade
Leso auto-infligida
Abuso de lcool e drogas
Procedimentos de diagnstico muito caros (ex .: Tomografia
Medicamentos muito caros (ex .: terapia de cncer)

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Custo de PMBs por Faixa Etria

Source: CMS PMB;s Review 2016

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Cobertura Mdica
Medicao para todas as doenas PMBs & crnicas em pacientes
hospitalizados e ambulatoriais coberta de acordo com o
protocolo.
Medicao para outras condies (exceto excluses), para
pacientes ambulatoriais e hospitalizados coberta de acordo com
o protocolo.
A compra de medicamentos deve ser feita por meio de um
provedor de servios designado
Automedicao ou medicao de balco tambm paga pelo
plano.
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Brasil Descrio de problemas
No Brasil, todos planos de sade tm de fornecer uma cobertura
muito abrangente.
Somente 23% da populao brasileira tem seguro de sade
privado porque no economicamente acessvel a 77%.
A ANS no permite planos de sade com cobertura limitada
A ANS revisa os benefcios a cada dois anos atravs de um
processo de audincia pblica
A ANS no faz uma Avaliao de Impacto da Poltica anterior
antes da incluso de novos benefcios nos PMBs

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A Complexidade das Novas Tecnologias de Sade
Os preos de dispositivos mdicos no so transparentes, especialmente
abatimentos, descontos e todos os tipos de formas de pagamento em
separado para mdicos e hospitais
A insuficincia de informaes clnicas sobre as novas tecnologias de
sade torna difcil para as seguradoras determinarem o reembolso
As evidncias clnicas sobre uma nova tecnologia de sade tornam-se
disponveis somente aps utilizadas por muito tempo
Muitas vezes, o uso de novas tecnologias de sade influenciado pela
indstria e sociedades profissionais e mdicas, em vez de guiadas por dados
clnicos
Source: 1. Dr. David Nash, MD, MBA, Professor and Chair of the Department of Health Policy at Jefferson Medical College, agreed: Challenges in Evaluating and
Standardizing Medical Devices in Health Care Facilities C. Lee Ventola, MS P&T June 2008 Vol. 33 No. 6

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Regulao de Novas Tecnologias na rea de Sade na
frica do Sul

Todas as novas tecnologias e medicamentos

devem ser registrados no Conselho de
Controle de Medicamentos (Medicines
Control Council - MCC)
Qualquer violao a este regulamento pode
acarretar at 10 anos de priso

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Preos de Dispositivos Mdicos e Cirurgicos na frica do
Sul
Determinados pelo Fornecedor/Distribuidor no mercado local
Atualmente, no h regulamentao sobre preos - mercado no
regulado
Hospitais e seguradoras de sade negociam com fornecedores /
distribuidores o melhor preo no mercado
Tambm os acordos de partilha de risco e acordos de fornecedores
preferenciais asseguram que os preos sejam mantidos sustentveis
Redes hospitalares maiores negociam descontos baseados em volume
- da maiores redes hospitalares terem maior eficincia no preo de
dispositivos cirrgicos e mdicos.

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Preos de Dispositivos Mdicos e Cirurgicos na frica do
Sul
Cada medicamento, artigo de consumo e dispositivo mdico tem um cdigo eletrnico
reconhecvel exclusivo (NAPPI, na sigla em Ingls)
Sem cdigo NAPPI no h pagamento
O maior plano de sade na frica do Sul tem sistema de pagamento de reembolso
alternativo com hospitais (ARM = 46% & FFS = 54%)
H um teto de preo para dispositivo mdico:
Prtese de articulao do ombro = $ 2.800
Os principais grupos de hospitais fornecem produtos cirrgicos, artigos de consumo e
dispositivos mdicos ao paciente a custos de aquisio lquidos - sem lucro
Medicamentos so sujeitos ao "Sistema de Preos Transparente": o preo, honorrios
profissionais e lucro so determinados pelo Governo

Source: SUBMISSION TO CC. NETCARE OVERVIEW PAPER - 30 APRIL 2015

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Comits Hospitalares para Controle de Custo (ARM)
Os sistemas de pagamento de reembolso servem como um controle de entrada para
novos medicamentos, tecnologias de sade e procedimentos.
Comits hospitalares exigem que medicamentos mais novos e mais caros, tecnologias e
procedimentos de sade sejam comprovadamente:
Mais eficientes que os produtos existentes
Causem menos efeitos adversos
Reduzam despesas de sade
Faam estudos ps-comercializao

Source: Challenges in Evaluating and Standardizing Medical Devices in Health Care Facilities C. Lee Ventola, MS P&T June 2008 Vol. 33 No. 6

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Polticas de Seguro de Sade para o Controle de Aumento de
Preos de Novas Tecnologias na frica do Sul
As decises sobre quais tecnologias de sade e medicamentos
devem ser pagos so cruciais para garantir a qualidade e
sustentabilidade dos cuidados sade.
As polticas clnicas so uma das ferramentas utilizadas para
controlar os fatores de custo
Polticas clnicas crveis, transparentes e coerentes, com base nos
princpios da medicina baseada em evidncias (tomada de decises
usando a melhor evidncia), bem como a relao custo-beneficio e
acessibilidade econmica
Source: Discovery Health Clinical Policy Unit, 2015, Dr Vesna Kupresa; http://www.samed.org.za/DynamicData/LibraryDownloads/74.pdfn

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Processo de Polticas Clinicas dos Seguros de Sade, para as Novas
Tecnologias no Incluidas nas PMBs
Clinical Filter

Sufficient Financial Filter Insufficient

Clinical Clinical
evidence evidence

Is Health Economics
Analysis required
Funding decision = NO
Yes

No Appeal process:
Cost
Yes Submission of new clinical
Effective?
evidence available

Policy sign-off Policy Implementation Process

No Funding recommendation
By all relevant
areas Operational implementation
including systems development
(Clinical/benefit/ Training
Negotiations Policy operational) Communication
Development - Internal
- External
Source: Discovery Health Clinical Policy Unit, 2015, Dr Vesna Kupresa; http://www.samed.org.za/DynamicData/LibraryDownloads/74.pdfn

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O Processo de Inscrio de Empresas de Dispositivos
Mdicos em Seguro Mdico para Pagamento de Tecnologias
Descrio da tecnologia - o que ela faz e como faz?
Situao de registro internacional e certificados
Descrio da natureza da doena ou problema de sade que ela pretende tratar - onde e com que
frequncia pode ser utilizada?
Descrio das indicaes clnicas e os benefcios da adoo da nova tecnologia - onde ela usada, qual a
necessidade e por qu?
Contra-indicaes
O que ela vai substituir - comparadores - por que melhor?
Informaes de preos - o que se paga por ela?
Referncia s melhores evidncias clnicas disponveis - que evidncia existe?
Valor econmico como demonstrado pela anlise econmica.
Valor para a sociedade & questo jurdica - patentes, segurana do produto, garantia
Apresentao de evidncia de que as companhias de seguros internacionais pagam pelo dispositivo
Source: SAMED Health technology reimbursement application guidance document

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Concluso
H inmeras similiaridades entre o Brasil e frica do Sul
A frica do Sul controla custos mdicos aplicando princpios de gerenciamento de
cuidados
Assim como o Brasil, a frica do Sul possui Benefcios Mnimos Previstos (PMBs), mas os
PMBs na frica do Sul no so to abrangentes quanto os do Brasil
A incluso de novas tecnologias nos PMBs baseia-se na eficcia clnica e na relao custo-
beneficio
Todos os medicamentos e dispositivos mdicos tm um cdigo electrnico reconhecvel
exclusivo
Os seguros sade da frica do Sul esto passando de FFS para novos sistemas de
pagamento
Os prestadores de sade hospitalar so regulados por um "Sistema de Preos
Transparente
Seguros sade cobrem novos medicamentos e dispositivos mdicos apenas para
medicina baseada em evidncias
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Obrigado

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