O Rol da ANS suficiente para

garantir o adequado acesso

sade dos beneficirios de
planos de sade no Brasil
SEMINRIO INCORPORAO DE TECNOLOGIAS NA SADE
SUPLEMENTAR - IESS
Overview do mercado

Altoscustos da sade, qualidade

insatisfatria, acesso limitado, frustrao
Transies
etria, demogrfica,
epidemiolgica e de tecnologia
Competio de soma zero
Fragmentao do setor
Desafio de mudanas do modelo de ateno
Inflao mdica - IESS
Inflao mdica - UNIDAS
6.000 COBERTURA MDICO-HOSPITALAR
CUSTO MDIO ANUAL (R$)
5.500
5.000
4.500 4.156
4.000 3.691
3.500 3.108
2.913
3.000 2.579
2.500 + 61 %
2.000
1.500
1.000
2011 2012 2013 2014 2015
 Sinistralidade em diferentes
segmentos
SEGMENTO OPERADORAS BENEFICIRIOS SINISTRALIDADE (%)
COOPERATIVAS 298 4,8 79,5
MED. DE GRUPO 261 17,6 77,2
SEGURADORAS 9 6,5 86,6
AUTOGESTO 160 4,8 88,9
TOTAL 776 47,5 81,5

Fonte: Sala de Situao ANS, 30/05/2017; nmero de beneficirios em milhes

Contexto atual
Definio de prioridades =
Quanto temos para gastar? uso racional dos recursos
Que reas, servios ou doenas
vamos priorizar?
Onde investir e desinvestir?

As ferramentas de
tomadas de deciso
baseadas em evidncias
desempenham papel
importante neste contexto
Tecnologia em sade

Procedimentos Equipamentos Prteses e devices Medicamentos

/tcnica / exames

H cobertura legal? PROCESSO DE INCORPORAO

Critrios para a ANLISE TCNICA/ESPECIALIZADA
regulamentao? AVALIAO ECONMICA/FINANCEIRA
Como pagar?
Tecnologia em sade
POPULAO ATENDIDA PELO SISTEMA DE SADE

PREVALNCIA / INCIDNCIA DAS PATOLOGIAS

PROPORO DE DIAGNSTICOS NO MUNDO REAL

ACESSO DOS BENEFICIRIOS NOVA TECNOLOGIA

MARKET SHARE

CUSTO ESTIMADO INDIVIDUAL E NA POPULAO

IMPACTO DO VALOR NOMINAL SOBRE O CUSTO ATUAL DA OPERADORA

 Novas tecnologias

Potencial para
aumentar a durao e a qualidade de vida;
aumentar as taxas de cura em situaes clnicas definidas;
reduzir a dor e o sofrimento;
recuperar a capacidade funcional e profissional.

Frequentemente associadas a aumento dos custos

Farmacoeconomia: busca a melhor relao entre investimentos e resultados (desfechos)

Deciso da adoo de tecnologia

IV + Diferena de Custos I
A
Estratgia A menos efetiva Estratgia A mais efetiva
e mais cara mas mais cara

(Estratgia a ser rejeitada ) (Custo efetividade)

- 0 +
Diferena de Efeito

Estratgia A menos efetiva Estratgia A mais efetiva e

e mais barata mais barata

(costsaving: Estratgia dominante)

III - II
Histrico Rol da ANS
2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2013 2015

Ago/Set Jul Set Set Jan Set Fev Jun Nov Jan Ago Out Out

CBHPM 3 CBHPM 5 RN 211 RN 262 RN 338 RN 387

(8 dgitos) TUSS (IN30) (Rol) (Rol) (Rol) (Rol)

Res. CFM 1673

CBHPM 4 TUSS TUSS TUSS
CBHPM 3 (IN34) (IN36) (IN38)
(9 dgitos)

RN 82 RN 167
(Rol *) (Rol)

* O primeiro Rol foi institudo pela Resoluo CONSU 10 (1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41) e 2001 (RDC 67)
 Fluxo do Processo de
Atualizao das
Coberturas
Assistenciais
Obrigatrias no Setor
Sade Suplementar

Fonte: ANS
Rotina da incorporao no Rol da ANS

Reunies peridicas;
Discusso sobre temas previamente
definidos e pertinentes reviso do Rol;
Recebimento e anlise de documentos;
Consulta Pblica;
Reunio ps-consulta pblica: anlise dos
materiais obtidos em Consulta Pblica.
Deciso pela incorporao ou no (FORMSUS)

1) A tecnologia possui respaldo no rol vigente? J foi

classificada pelas sociedades mdicas?

2) Qual a nomenclatura mais adequada na

tabela unificada da sade suplementar?

3) O CONITEC avaliou? Qual o parecer?

4) Qual o valor proposto para incorporao e impacto

oramentrio nos prximos 5 anos?
Deciso pela incorporao ou no (FORMSUS)

5) Qual caracterstica a nova tecnologia possui em

relao s eventualmente existentes?

6) Qual a capacidade logstica da rede de

atendimento das OPS em absorver a demanda?

7) Que desfechos clnicos e magnitude esto

relacionados? Evidncias cientficas?

8) Como se deu a incorporao / uso em outros pases?

Rol 2016-2017
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SADE 2016
Resoluo Normativa - RN N 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015

Anexo I : Lista dos procedimentos de

cobertura obrigatria;
Anexo II : Diretrizes de utilizao para
cobertura de procedimentos na sade
suplementar;
Anexo III : Diretrizes clnicas;
Anexo IV : Protocolo de utilizao PROUT.
Ferramentas para ATS

1 Perfil epidemiolgico

2 Dados econmicos

3 Modelos preditivos
Perfil Epidemiolgico Jornada de um paciente
Dados econmicos Custo da sade como gerado

Perfil da populao Demanda pelos servios

Custos dos servios Mecanismos de pagamentos

Dados econmicos Fatores que afetam os custos

Conhecimento Utilizao racional, gerenciamento

Perfil da populao Demanda pelos servios

Gerenciar os custos, insumos Incentivar outros meios

Custos dos servios Mecanismos de pagamentos
Modelos preditivos ROL RN 262
ROL RN 338
ROL RN 387
Reflexes
Existe alguma diferena entre os avanos tecnolgicos e a
qualidade dos cuidados de sade?
A comercializao da tecnologia incentiva o uso
inadequado / desperdcio de tecnologia?
Os problemas enfrentados dentro do Judicirio favorecem o
mau uso e desperdcio das tecnologias em sade?
Uma nova tecnologia disponvel rapidamente assimilada?
Nos cuidados de sade, uma nova tecnologia substitui a
anterior ou cumulativa?
Reflexes
H conflitos de interesses entre quem solicita e quem executa
os procedimentos?
Tecnologias so induzidas por produtos de determinados
fornecedores / fabricantes?
Em relao ao acesso tecnologia, existem diferenas e / ou
barreiras regionais em um pas de dimenses continentais
como o Brasil?
O modelo predominante no Brasil para pagar prestadores de
servios (taxa de servio) vivela mdio e longo prazo?
Novos modelos de pagamentos so aplicveisno Brasil?
O Rol da ANS suficiente para
garantir o adequado acesso
sade dos beneficirios de
planos de sade no Brasil?
Obrigado !

joaopaulo@capesesp.com.br