A.

Resusitasi Awal
1. Sepsis dan syok sepsis adalah keadaan emergensi, dan kami
merekomendasikan perawatan dan resusitasi segera dilakukan.
2. Kami merekomendasikan pada resusitasi sepsis yang dipengaruhi
hipoperfusi, minimal diberikan 30 mL/kg cairan kristaloid dalam 3 jam
(rekomendasi kuat, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
3. Kami merekomendasikan untuk langsung memberikan cairan resusitasi awal,
dan diikuti dengan cairan tambahan sesering mungkin dengan
memperkirakan status hemodinamiknya.
Keterangan: Perkiraan harus diliat dari pemeriksaan klinis yang seksama dan
evaluasi tanda-tanda vital (denyut jantung, tekanan darah, saturasi oksigen,
pernapasan, suhu, pengeluaran urin, dan lain-lain) serta melihat keadaan
invasif ataupun non invasif.
4. Kami merekomendasikan pemeriksaan hemodinamik lebih lanjut (seperti
pemeriksaan fungsi jantung) untuk mendeteksi jenis syok jika pemeriksaan
klinis tidak dapat menunjukkan diagnosis secara jelas.
5. Kami menganjurkan untuk variabel statistik atas dinamis digunakan untuk
memprediksi kemampuan reaksi cairan, diamana tersedia (rekomendasi
lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
6. Kami merekomendasikan target awal MAP (Mean Arterial Pressure) 65 mmHg
pada pasien dengan syok sepsis yang telah diberikan vasopresor
(rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
7. Kami menganjurkan resusitasi untuk menormalkan laktat pada pasien dengan
meningkatkan level laktat sebagai marker pada hipoperfusi jaringan
(rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
B. Penyaringan untuk sepsis dan perbaikan penyelenggaraan
1. Kami merekomendasikan pada rumah sakit dan sistem rumah sakit untuk
mengadakan program untuk sepsis, yang didalamnya termasuk penyaringan
terhadap sepsis untuk penyakit akut, pasien berisiko tinggi.
C. Diagnosis
1. Kami merekomendasikan untuk dilakukan kultur mikrobiologi rutin (termasuk
darah) yang diperoleh sebelum pemberian antimikroba pada pasien yang
dicurigai sepsis atau syok sepsis jika dilakukan dan hasilnya belum ada maka
pemberian antimikroba ditunda.
Keterangan: Penyediaan kultur mikrobiologi rutin selalu termasuk dalam
minimal dua set kultur darah (aerobik dan anaerobik).
D. Terapi Antimikroba
1. Kami merekomendasikan pada pemberian antimirkoba intravena harus
dimulai sesegera mungkin setelah dicocokkan dalam satu jam untuk sepsis
dan syok sepsis (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
2. Kami merekomendasikan terapi empirik antimikroba spektrum luar dengan
satu atau lebih antimikroba untuk pasien dengan sepsis atau syok sepsis
agar melindungi dari segala jenis patogen (termasuk bakteri dan jamur yang
 berpotensi atau virus tercakupi) (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada
bukti di lapangan).
3. Kami merekomendasikan terapi antimikroba empirik agar dibatasi pada
patogen yang telah diidentifikasi dan sensitif untuk ditetapkan dan/atau
perbaikan klinis yang adekuat.
4. Kami merekomendasikan terhadap antimikroba profilaksis sistemik yang
mendukung pada pasien dengan keadaan inflamasi berat oleh karena
noninfeksi (seperti pankreatitis, luka bakar).
5. Kami merekomendasikan strategi dalam memberi dosis antimikroba dengan
mengoptimalkan pada prinsip farmakokinetik/farmakodinamik dan obat
spesifik pada pasien dengan sepsis atau syok sepsis.
6. Kami menyarankan terapi kombinasi empirik (menggunakan setidaknya
minimal 2 antibiotik yang berbeda golongan) pada bakteri patogen untuk
penanganan awal pada syok sepsis (rekomendasi lemah, kualitas rendah
pada bukti di lapangan).
Keterangan: Pembaca harus melihat ulang tabel 6 untuk definisi empirik,
target/definisi, spektrum luas, kombinasi, dan terapi multi obat sebelum
membaca bagian ini.
7. Kami menyarankan kombinasi terapi tersebut tidak rutin digunakan untuk
perawatan yang sedang berjalan pada kebanyakn infeksi serius, termasuk
bakteremia dan sepsis tanpa syok (rekomendasi lemah, kualitas renda pada
bukti di lapangan).
Keterangan: Hal ini tidak menghalangi penggunaan terapi multi obat untuk
aktifitas antimikroba yang luas.
8. Kami merekomendasikan terhadap terapi kombinasi untuk perawatan rutin
pada sepsis/bakteremia neutropenik (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada
bukti di lapangan).
9. Jika terapi kombinasi digunakan pada syok sepsis, kami rekomendasikan
peningkatan dengan tidak berkelanjutan pada terapi kombinasi dengan
respon pada hari pertama untuk perbaikan klinis dan/atau tanda infeksi
sembuh. Ini digunakan untuk sasaran keduanya (untuk infeksi kultur positif)
dan empiris (untuk infeksi kultur negatif) terapi kombinasi.
10.Kami menyarankan perawatan antimikroba dengan durasi 7 sampai 10 hari
menjadi adekuat untuk infeksi serius yang berhubungan dengan sepsis dan
syok sepsis (rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
11.Kami menyarankan perawatan yang lebih lama pada pasien dengan respon
klinis yang lambat, tidak menyebar luaskan fokus infeksi, bakteremia dengan
Staphylococcus aureus, beberapa infeksi jamur dan virus, atau
imunodefisiensi, termasuk neutropenia (rekomendasi lemah, kualitas rendah
pada bukti di lapangan).
12.Kami menyarankan perawatan yang singkat pada beberapa pasien, terutama
pada pasien dengan penyembuhan klinis yang cepat diikuti dengan kontrol
sumber yang efektif pada intra abdomen atau sepsis pada saluran kemih dan
dengan pyelonefritis yang anatominya tidak sulit (rekomendasi lemah,
kualitas rendah pada bukti di lapangan).
13.Kami merekomendasikan penilaian harian untuk tingkatan terapi antimikroba
pada pasien dengan sepsis dan syok sepsis.
 14.Kami menyarankan untuk pengukuran tingkat prokalsitonin yang dapat
digunakan untuk mendukung pemendekan durasi terapi antimikroba pada
pasien sepsis (rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
15.Kami menyarankan tingkat prokalsitonin yang dapat digunakan untuk
mendukung diskontinuitas antibiotik empirik pada pasien yang awalnya
nampak sepsis, tetapi setelah itu bukti klinis infeksi terbatas (rekomendasi
lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
E. Kontrol Sumber
1. Kami merekomendasikan diagnosis spesifik anatomis pada infeksi yang
membutuhkan kontrol sumber yang harus segera diidentifikasi atau
dikeluarkan secepatnya pada pasien dengan sepsis atau syok sepsis, dan
kontrol sumber yang dibutuhkan.
2. Kami merekomendasikan agar membuang alat akses intravaskular yang
mungkin merupakan sumber sepsis atau syok sepsis setelah akses vaskular
lain telah ditetapkan.
F. Terapi Cairan
1. Kami merekomendasikan teknik tantangan pemberian cairan yang dapat
digunakan dimana pemberian cairan berkelanjutan sepanjang faktor
hemodinamik berlanjut membaik.
2. Kami merekomendasikan cairan kristaloid sebagai pilihan untuk resusitasi
awal dan pengganti volume cairan intravaskular pada pasien dengan sepsis
dan syok sepsis (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
3. Kami menyarankan penggunaan kristaloid atau salin yang seimbang untuk
cairan resusitasi pada pasien dengan sepsis atau syok sepsis (rekomendasi
lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
4. Kami menyarankan untuk menggunakan albumin tambahan untuk kristaloid
pada resusitasi awal dan mengganti volume intravaskular pada pasien
dengan sepsis dan syok sepsis, ketika pasien memerlukan kristaloid yang
banyak.
5. Kami merekomendasikan untuk menggunakan hydroxyethyl untuk mengganti
volume intravaskular pada pasien dengan sepsis atau syok sepsis
(rekomendasi kuat, kualitas tinggi pada bukti di lapangan).
6. Kami menyarankan penggunaan kristaloid setelah gelatin ketika meresusitasi
pasien dengan sepsis atau syok sepsis (rekomendasi lemah, kualitas rendah
pada bukti di lapangan).
G. Pengobatan Vasoaktif
1. Kami menyarankan norepinefrin sebagai pilihan vasopresor pertama
(rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
2. Kami menyarankan untuk menambahkan vasopresor (hingga 0.03 U/menit)
(rekomendasi lemah, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
3. Kami menyarankan untuk menggunakan dopamin sebagai alternatif agen
vasopresor untuk norepinefrin hanya pada pasien yang dipilih secara tertentu
(seperti pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan absolut atau relati
bradikardia) (rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
 4. Kami merekomendasikan untuk menggunakan dopamin dosis rendah untuk
melindungi ginjal (rekomendasi kuat, kualitas tinggi pada bukti di lapangan).
5. Kami menyarankan untuk menggunakan dobutamin pada pasien yang
menunjukkan tanda hipoperfusi persisten meskipun cairan telah diberikan
dan penggunaan agen vasopresor (rekomendasi lemah, kualitas rendah pada
bukti di lapangan).
6. Kami menyarankan semua pasien yang menggunakan vasopresor memiliki
kateter arteri yang terpasang segera jika sumber tersedia (rekomendasi
lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
H. Kortikosteroid
1. Kami menyarankan untuk menggunakan hidrokortison IV untuk mengobati
syok sepsis pasien jika resusitasi cairan adekuat dan terapi vasopresor dapat
mengembalikan stabilitas hemodinamik. Jika tidak tersedia, kami
menyarankan hydrocortison IV pada dosis 200 mg per hari (rekomendasi
lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
I. Produksi Darah
1. Kami merekomendasikan untuk transfusi RBC hanya ketika konsetrasi
hemoglobin menurun dibawah 7.0 g/dL pada orang dewasa dengan keadaan
seperti iskemik myokardium, hipoksia berat, atau perdarahan akut
(rekomendasi kuat, kualitas tinggi pada bukti di lapangan).
2. Kami merekomendasikan untuk menggunakan eritropoetin untuk perawatan
anemia dengan sepsis (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di
lapangan).
3. Kami menyarankan untuk menggunakan FFP untuk mengoreksi faktor
pembekuan yang abnormal pada perdarahan atau rencana prosedur invasif
(rekomendasi lemah, kualitas sangat rendah pada bukti di lapangan).
4. Kami menyarankan transfusi platelet profilaksis ketika jumlahnya <
10.000/mm3 (10x109/L) pada kehilangan yang jelas pada perdarahan dan
ketika jumlahnya < 20.000/mm3 (20x109/L) jika pasien memiliki risiko
perdarahan yang signifikan. Jumlah platelet yang lebih tinggi ( 50.000/mm 3
[50x109/L]) disarankan untuk perdarahan aktif, pembedahan, atau prosedur
invasif (rekomendasi lemah, kualitas sangat rendah pada bukti di lapangan).
J. Imunoglobulin
1. Kami menyarankan untuk menggunakan imunoglobulin IV pada pasien
dengan sepsis atau syok sepsis (rekomendasi lemah, kualitas sangat rendah
pada bukti di lapangan).
K. Hemodialisis
1. Kami tidak merekomendasikan untuk menggunakan teknik hemodialisis.
L. Antikoagulan
 1. Kami merekomendasikan untuk menggunakan antitrombin untuk pengobatan
sepsis dan syok sepsis (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di
lapangan).
2. Kami tidak merekomendasikan untuk trombomodulin atau heparin untuk
pengobatan sepsis atau syok sepsis.
M. Ventilasi Mekanik
1. Kami merekomendasikan penggunaan target volume tidal 6 mL/kg dengan
perkiraan berat badan hingga 12 mL/kg pada pasien dewasa dengan sepsis
pada ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) (rekomendasi kuat,
kualitas tinggi pada bukti di lapangan).
2. Kami merekomendasikan untuk menggunakan batas atas untuk tekanan
plateau 30 cm H2O diatas tekanan plateau yang lebih tinggi pada pasien
dewasa dengan sepsis pada ARDS (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada
bukti di lapangan).
3. Kami merekomendasikan untuk menggunakan PEEP (Positive end-expiratory
pressure) yang lebih tinggi diatas PEEP yang lebih rendah pada pasien
dewasa dengan sepsis pada ARDS (rekomendasi lemah, kualitas sedang pada
bukti di lapangan).
4. Kami menyarankan untuk menggunakan manuver pada pasien dewasa
dengan sepsis, ARDS berat (rekomendasi lemah, kualitas sedang pada bukti
di lapangan).
5. Kami menyarankan untuk melakukan posisi prone atau supine pada pasien
dewasa dengan sepsis pada ARDS dan rasio PaO 2 /FiO2 < 150 (rekomendasi
kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
6. Kami merekomendasikan untuk menggunakan frekuensi tinggi ventilasi
oscillatory pada pasien dewasa dengan ARDS (rekomendasi kuat, kualitas sedang
pada bukti di lapangan).
7. Kami tidak merekomendasikan penggunaan ventilasi non invasif untuk pasien
dengan sepsis pada ARDS.
8. Kami menyarankan penggunaan agen neuromuscular blocking untuk 48 jam pada
pasien dewasa dengan sepsis pada ARDS dan PaO2 /FiO2 < 150 mmHg (rekomendasi
kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
9. Kami merekomendasikan strategi cairan konservatif untuk pasien yang telah
didiagnosis sepsis yang merujuk ke ARDS tidak berdasarkan hipoperfusi
jaringan (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
10.Kami merekomendasikan untuk menggunakan -2 agonists untuk pengobatan
pasien dengan sepsis pada ARDS tanpa bronkospasme (rekomendasi kuat, kualitas
sedang pada bukti di lapangan).
11.Kami merekomendasikan untuk penggunaan rutin kateter arteri pulmonal
untuk pasien dengan sepsis pada ARDS (rekomendasi kuat, kualitas tinggi
pada bukti di lapangan).
12.Kami menyarankan penggunaan volume tidal rendah hingga volume tidal
tinggi pada pasien dewasa dengan sepsis pada kegagalan respirasi tanpa
ARDS (rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
13.Kami merekomendasikan ventilasi mekanik pasien sepsis dirawat dengan
kepala ditinggikan hingga 30 dan 45 derajat untuk mengurangi risiko aspirasi
 dan untuk mencegah berkembangnya pneumonia akibat penggunaan
ventilator (rekomendasi kuat, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
14.Kami merekomendasikan untuk percobaan pernapasan spontan pada
ventilasi mekanik dengan sepsis yang siap untuk mandiri (rekomendasi kuat,
kualitas tinggi pada bukti di lapangan).
15.Kami merekomendasikan penggunaan protokol untuk pelepasan ventilasi
mekanik pada pasien dengan sepsis yang mengalami telah kegagalan
pernapasan sebelumnya (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di
lapangan).
N. Sedasi dan Analgesia
1. Kami merekomendasikan penggunaan sedasi berkelanjutan diminimalisasikan
pada pasien ventilasi mekanik, titik akhir target spesifik titrasi.
O. Kontrol Glukosa
1. Kami merekomendasikan penggunaan protokol untuk pengelolaan glukosa
pada pasien di ICU dengan sepsis, dimulai dengan dosis insulin ketika dua
tingkat glukosa darah berurutan > 180 mg/dL. Target glukosa darah harus
180 mg/dL lebih baik dibandingkan 110 mg/dL (rekomendasi kuat, kualitas
tinggi pada bukti di lapangan).
2. Kami merekomendasikan nilai glukosa darah harus dipantau setiap 1 hingga
2 jam sampai nilai glukosa dan insulin yang masuk stabil, kemudian setiap 4
jam setelahnya pada pasien menerima insulin.
3. Kami merekomendasikan nilai glukosa yang diperoleh dengan tes darah
kapiler yang diinterpretasikan dengan hati-hati karena pengukurannya
mungkin tidak akurat seperti darah pada arteri atau nilai glukosa plasma.
4. Kami menyarankan penggunaan darah arteri lebih baik daripada darah
kapiler untuk pengukuran glukosa jika pasien menggunakan kateter arteri
(rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
P. Terapi Transpalantasi Ginjal
1. Kami menyarankan terapi lanjutan dengan transplantasi ginjal digunakan
pada pasien dengan sepsis dan Acute Kidney Injury (rekomendasi lemah,
kualitas sedang pada bukti di lapangan).
2. Kami menyarankan penggunaan terapi berkelanjutan untuk pengelolaan
fasilitas keseimbangan cairan pada pasien dengan sepsis yang
hemodinamiknya tidak stabil.
3. Kami menyarankan untuk menggunakan transplantasi ginjal pada pasien
dengan sepsis dan Acute Kidney Injury untuk meningkatkan kreatinin atau
oliguria tanpa indikasi pasti lainnya (rekomendasi lemah, kualitas rendah
pada bukti di lapangan).
Q. Terapi Bikarbonat
1. Kami menyarankan untuk menggunakan terapi sodium bikarbonat untuk
meningkatkan hemodinamik atau mengurangi penggunaan vasopresor pada
pasien dengan hipoperfusi dengan pH 7.15 (rekomendasi lemah, kualitas
sedang pada bukti di lapangan).
R. Profilaksis Tromboemboli Vena
1. Kami merekomendasikan pengobatan profilaksis (unfractionated heparin
[UFH] atau low-molecular-weight heparin [LMWH]) mencegah tromboemboli
vena (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
2. Kami merekomendasikan LMWH lebih dari UFH untuk profilaksis
tromboemboli vena (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di
lapangan).
3. Kami menyarankan pengobatan profilaksis kombinasi tromboemboli vena dan
mekanisme profilaksis, walaupun mungkin (rekomendasi lemah, kualitas
rendah pada bukti di lapangan).
4. Kami menyarankan mekanisme profilaksis tromboemboli vena ketika
pengobatan tromboemboli kontraindikasi (rekomendasi lemah, kualitas
rendah pada bukti di lapangan).
S. Profilaksis Stress Ulcer
1. Kami merekomendasikan profilaksis stress ulcer diberikan pada pasien
dengan sepsis atau syok sepsis yang memiliki faktor risiko untuk perdarahan
gastrointestinal (rekomendasi kuat, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
2. Kami menyarankan penggunaan pompa proton inhibitor atau antagonis
reseptor histamin-2 ketika profilaksis stress ulcer diindikasikan (rekomendasi
lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
3. Kami merekomendasikan untuk profilaksis stress ulcer pada pasien tanpa
faktor risiko untuk perdarahan gastrointestinal.
T. Gizi
1. Kami merekomendasikan untuk pemberian nutrisi parenteral sedini mungkin
atau kombinasi dengan pemberian makan melalui enteral untuk pasien
dengan penyakit kritis dengan sepsis atau syok sepsis (rekomendasi kuat,
kualitas sedang pada bukti di lapangan).
2. Kami merekomendasikan pemberian nutrisi parenteral atau kombinasi
dengan enteral (tetapi awalnya lebih baik diberikan glukosa IV dan
memberikan makanan secara enteral) diatas 7 hari pertama pasien penyakit
kritis dengan sepsis atau syok sepsis yang diberikan makanan secara enteral
lebih dini tidak memungkinkan (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti
di lapangan).
3. Kami menyarankan inisiasi awal untuk pemberian makan melalui enteral
lebih baik daripada puasa atau hanya glukosa IV pada pasien penyakit kritis
dengan syok atau syok sepsis yang dapat diberikan makan secara enteral
(rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
4. Kami menyarankan awalnya hipokalori atau pemberian makanan enteral
secara penuh pada pasien penyakit kritis dengan syok atau syok sepsis
(rekomendasi kuat, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
5. Kami merekomendasikan untuk menggunakan asam lemak omega 3 sebagai
suplemen imun pada pasien penyakit kritis dengan syok atau syok sepsis
(rekomendasi kuat, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
6. Kami menyarankan untuk pemantauan rutin volume residu lambung pada
pasien penyakit kritis dengan syok atau syok sepsis (rekomendasi lemah,
 kualitas rendah pada bukti di lapangan). Walaupun begitu, kami
menyarankan pengukuran residu lambung pada pasien dengan intoleransi
pemberian makanan atau yang dipertimbangkan berisiko tinggi untuk
aspirasi (rekomendasi lemah, kualitas sangat rendah pada bukti di lapangan).
7. Kami menyarankan penggunaan agen prokinetik pada pasien penyakit kritis
dengan syok atau syok sepsis atau intoleransi pemberian makanan
(rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
8. Kami menyarankan penempatan selang NGT pada setelah pyloric pada
pasien penyakit kritis dengan syok atau syok sepsis atau intoleransi
pemberian makanan atau yang dipertimbangkan berisiko tinggi untuk
aspirasi (rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
9. Kami merekomendasikan untuk penggunaan selenium IV untuk pengobatan
sepsis dan syok sepsis sepsis (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti
di lapangan).
10.Kami menyarankan penggunaan arginin untuk mengobati sepsis dan syok
sepsis (rekomendasi lemah, kualitas rendah pada bukti di lapangan).
11.Kami merekomendasikan penggunaan glutamin untuk pengobatan sepsis dan
syok sepsis (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
12.Kami tidak merekomendasikan tentang penggunaan karnitin untuk sepsis dan
syok sepsis.
U. Pengaturan Tujuan Perawatan
1. Kami merekomendasikan tujuan perawatan dan prognosis untuk didiskusikan
dengan pasien dan keluarga.
2. Kami merekomendasikan tujuan perawatan digabungkan dalam pengobatan
dan rencana perawatan akhir hidup, dengan prinsip meringankan penyakit
yang ada (rekomendasi kuat, kualitas sedang pada bukti di lapangan).
3. Kami menyarankan tujuan perawatan dapat ditujukan sedini mungkin, tetapi
tidak lebih dari 72 jam di dalam ICU (rekomendasi lemah, kualitas rendah
pada bukti di lapangan).