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REPRES POUR LA 1 R E CONSULTATION EN SITUATION

PROBABLE DE DYS.
Dr Alain POUHET. Mdecin MPR. DELTA 16.
Dispositif d'Expertise et de Liaison pour les Troubles d'Apprentissages. Dpartement de la Charente.
Mars 2012.

QUELLES PROBLMATIQUES QUESTIONNE LA PREMIRE


CONSULTATION ?

A. GNRALITS
En situation de trouble spcifique des apprentissages, le praticien dbutant, faiblement expriment, ou
bien encore le mdecin traitant peuvent se sentir bien dpourvus face la complexit des
problmatiques, la multiplicit des intervenants, la demande pressante des familles, l'opacit des
circuits de diagnostic locaux, les dlais, les avis divergents... de quoi baisser les bras.
Or, les parents viennent nous voir avec une demande de diagnostic, une demande d'aide en classe, une
problmatique d'orientation. Notre responsabilit c'est d'y rpondre dans le cadre d'un projet
individualis tenant compte du contexte, labor et co-crit par tous les acteurs autour de l'lve qui
s'engagent dans sa mise en uvre ultrieure, rvise rgulirement.
La neuropsychologie infantile s'avre alors une aide prcieuse. C'est une discipline vritablement utile
pour aborder ces problmatiques cliniques complexes et graves tropisme scolaire indubitable. Elle
propose un cadre d'analyse rigoureux, mais fonctionnel, pour dmler cet cheveau de difficults qui
met en pril la scolarit, obre souvent gravement le pronostic scolaire si rien ne change en classe suite
l'valuation.

Ces premires consultations en situation suppose de dys concernent de plus en plus d'enfants et de
professionnels. Elles font souvent suite une priode durant laquelle les parents ont collig des bilans.
Ces informations pralables s'avrent trs utiles pour optimiser ce temps d'valuation trs attendu par
tous les acteurs autour de l'lve.
Cet article s'adresse donc principalement aux praticiens1 nouvellement concerns dans leur pratique
par cette problmatique scolaire "dys". Un chapitre est rserv aux gnralistes qui voient ces enfants
en premire intention. Ils trouveront des repres de base accessibles aux omnipraticiens, la liste des
diffrents partenaires auxquels ils peuvent adresser l'lve pour complter les investigations.

1 Des outils permettant un dpistage des enfants risque de dvelopper des difficults dapprentissage existent dj,
citons le BSEDS (Bilan de Sant, valuation du Dveloppement pour la Scolarit 5/6 ans), Laboratoire Cogni-
Sciences, en tlchargement sur le site.

1
B. QU'EST QU'UNE DYS, TROUBLE SPCIFIQUE DES APPRENTISSAGE ?
LIGIBILIT AU STATUT DE DYS.

Les troubles spcifiques des apprentissages, reprsentent le sous-ensemble des enfants en difficults
scolaires dites spcifiques2. Aujourd'hui on utilise souvent le terme "lve-dys" pour les dsigner.
Pour que les difficults scolaires d'un lve soient ligibles au statut de dys on doit prouver que :
- ces difficults sont durables
- elles sont graves (hors normes) c'est dire de l'ordre de la pathologie
- il n'existe pas d'autre cause mdicale grave (sensorielle, neurologique, psychologique,
psychiatrique) pouvant les expliquer
- l'intelligence gnrale est prserve
- le contexte n'y est pour rien (attitude non dltre des parents et enseignants, frquentation
scolaire suffisante...)
Le diagnostic de dys est dabord un diagnostic d'exclusion.

2 Spcifique : qui est propre , qui prsente une caractristique originale et exclusive. Ne veut pas dire isol !
Malheureusement nombre d'enfants prsentent plusieurs dys...

2
LES OBJECTIFS DE LA CONSULTATION.

A. STATUER SUR LE CARACTRE PATHOLOGIQUE DES TROUBLES SCOLAIRES.


Cela impose des rsultats chiffrs montrant des performances au-dessous de -1,6 cart-type, dans des
tests talonns centrs sur le ou les symptmes signals par les parents ou par lcole (lecture,
orthographe, calcul, langage oral, ). Cela reprsente de faon statistique moins de 5% d'une
population. En termes d'acquisitions scolaires, cela correspond un retard de 2 annes.

Fig 1. Rpartition statistique :

La consultation doit mettre en exergue le trouble grave.

B. CARTER UN DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL


1. PATHOLOGIES SENSORIELLES : VRIFICATION SYSTMATIQUE DES
FONCTIONS AUDITIVE, VISUELLE, MOTRICE

1.1. AUDITION
Carnet de sant : test la maternit, bilan ORL, audiogramme ?
En gnral les rponses aux questionnements de l'examinateur sont suffisantes mais en cas de doute le
test la voix chuchote est pratique, informatif et rapide. L'examinateur se place trs prs de l'enfant
derrire lui (ne peut tre vu) et prononce voix haute des mots courants en baissant progressivement la
voix : prnom de l'enfant et de sa fratrie, papa, maman, maison, cole. Cela fait, quand votre voix est
devenue trs faible, prononcer des mots longs (hippopotame, rhinocros) puis des mots contenant
des possibilits de confusions phonologiques (bon-pon-fon-von-bou-pou-fou-vou-bol-fol-pol-vol-
chateau-chapeau-chameau-chevaux). Si un doute persiste ne pas hsiter mettre en uvre des
consignes non-verbales.

1.2. VISION
Carnet de sant, bilan de l'ophtalmologiste ?
Pour les enfants appareills, on peut se faire une ide des troubles courants  regarder une page de
texte travers les verres de lunettes : les verres pour hypermtropes font loupe, c'est l'inverse pour les
myopes et ceux pour astigmates montrent une dformation des objets quand on fait une tourner les
lunettes
Pour l'acuit visuelle, on peut utiliser, ds que l'enfant connait ses lettres, des pages A4 ou l'on dispose
des lettres et des reprsentations images d'objet (pictogrammes = police Wingdings) en diminuant le
corps de caractre de 24 8 qui correspond une excellente discrimination en vision de prs. Le texte
que vous tes en train de lire est en corps 11.

a /  en corps 20  a /  en corps 8  a /  en corps 11

3
Pour la perception visuelle l'preuve de discrimination visuelle de la BREV3 est un outil rapide et
fiable (si on a pris soin auparavant de vrifier que l'lve reconnait images et dessins).

1.3. MOTRICIT FINE ET GLOBALE : SIGNES NEUROLOGIQUES


Regarder l'enfant entrer en consultation, station debout immobile, faire marcher, quilibre bipodal puis
unipodal, marche sur la pointe des 2 pieds et orteils relevs, sur une ligne, cloche pied, saccroupir et
se relever, rflexes osto-tendineux et cutan-plantaire.
Pour les membres suprieurs faire raliser une petite tour avec des cubes (preuve motrice simple
permettant d'valuer rapidement la motricit fine) si doute faire complter sur une feuille les barreaux
de l'chelle, preuve du colimaon
Vision, audition et motricit sont systmatiquement investigues.

2. CARTER UN TROUBLE COGNITIF GLOBAL


2.1. TROUBLE DE L'INTELLIGENCE GNRALE : LA DFICIENCE
INTELLECTUELLE.
L'intelligence doit se situer dans la zone de "normalit". Au-del des notes de QI ou des notes d'indices
c'est la possibilit de satisfaire au moins une preuve de facteur G (pour intelligence gnrale4) qui
carte la dficience intellectuelle.
Cette information, pourtant capitale, s'avre souvent difficile obtenir. Les tests psychologiques qui
permettent de l'affirmer (test psychomtrique de Wechsler5) ne sont pas toujours proposs aux enfants,
ne sont pas toujours transmis, ne sont pas toujours suffisamment interprts, ne comportent pas
toujours les apprciations qualitatives indispensables pour qu'on puisse apprcier pourquoi l'enfant rate
telle ou telle preuve.
Cet aspect qualitatif est trs utile quand il existe des htrognits entre les indicateurs et plaide pour
une hypothse trs forte de dys.
La consultation doit permettre d'carter la dficience intellectuelle.
Important pour le diagnostic cela conditionne le pronostic et l'orientation...

2.2. TROUBLE COGNITIF GLOBAL  TROUBLE DES COMPTENCES


SOCIALES ET RELATIONNELLES
Tout lve en dlicatesse avec l'cole interroge sur sa disponibilit pour les apprentissages, vocable
utilis dans une acceptation trs large. Des difficults svres dans ces domaines rfrent aux troubles
graves de la relation (trouble envahissant du dveloppement, spectre autistique...) ou de la vie
psychique (anxit, dpression, trouble obsessionnel compulsif).
Les troubles cognitifs globaux sont exclus des troubles spcifiques des apprentissages.

3 BREV : Batterie rapide d'valuation des fonctions cognitives. Signes ditions.


4 L'intelligence gnrale correspond la capacit de catgorisation, de raisonnement, de logique, d'abstraction... elle
ne "rsume" pas l'intelligence humaine mais et trs sollicite l'cole.
5 chelle d'intelligence de l'enfant de Wechsler ECPA. 25, rue de la plaine. 75980 Paris Cedex 20.

4
C. ETABLIR LE DIAGNOSTIC POSITIF : Partir des symptmes scolaires, trouver le trouble
cognitif causal6
Les dys interrogent sur la responsabilit d'un trouble explicatif causal, d'un ou plusieurs des modules
cognitifs :
- qui permettent danalyser ou de traiter les informations scolaires : le plus souvent
auditivo-verbales et visuospatiales. Dcoder le langage ou les informations visuelles
sollicitent les fonctions sensorignosiques
- qui assurent la programmation du mode de rponse demand ou impos l'enfant : le plus
souvent rponse verbale ou trace crite. Rpondre l'oral ou laisser une trace crites
sollicitent les fonctions practomotrices
- de modalit transversales : fonctions excutives, attentionnelles, mnsiques et
comptences linguistiques... Elles sont indispensables pour optimiser le fonctionnement
cognitif. Elles conditionnent l'efficience des toutes les autres fonctions cognitives.
NB : le praticien va devoir comparer les capacits, les productions, les savoir-faire de l'enfant...
en se rapportant constamment ce qui est normalement observ au mme ge dans la population
gnrale.

En pratique ce sont les difficults allgues par les enseignants et la famille qui constituent le point de
dpart de l'valuation.
Ce sont les productions orales et graphiques et/ou les grands secteurs des apprentissages scolaires qui
sont le plus souvent incrimins : lecture, criture, orthographe, calcul.
Parfois c'est un chec global qui est mis en avant chez un enfant qui, dans certains domaines ou dans
certaines conditions, montre des comptences.

1. LES TROUBLES ALLGUS CONCERNENT LA MODALIT DE RPONSE


DEMANDE (ORALE/CRITE)
1.1. L'ENFANT PARLE MAL ET/OU PRSENTE UNE LABORATION
INSUFFISANTE DU LANGAGE
- S'assurer alors en premier lieu qu'il ne s'agit pas :
- d'un trouble de l'audition pass inaperu
- d'un trouble secondaire (acquis, le langage se dgrade)
- d'un trouble plus global de la relation et de l'interaction : altration de la
communication verbale et non verbale, difficult dinteraction sociale, caractre
restreint et strotyp des comportements.
- de dficit de facteur G : on doit alors interroger les capacits cognitives non-
verbales : preuve des cubes (Wechsler), analyse catgorielle des EDEI-R7.
- Ces deux hypothses cartes celle d'une dysphasie (trouble structurel de mise en place du
langage oral) est envisageable : hypospontanit du langage, vocabulaire restreint, trouble
phonologique : complexification articulatoires, trouble syntaxique : pas de sujet-verbe
complment verbes non conjugus peu de connecteurs/mots de liaison, mais excellente
informativit... Le bilan orthophonique est alors la priorit.

6
Se rfrer Michle MAZEAU : Conduite du bilan neuropsychologique chez l'enfant. 2nd dition. MASSON. 2008.
7 chelles diffrentielles d'efficience intellectuelle forme rvise. ECPA. 25, rue de la plaine. 75980 Paris Cedex 20.

5
- En consultation il est possible au praticien d'interroger les habilets linguistiques. Cela est
ncessaire pour s'ajuster au niveau de langage de l'enfant. En cas de suspicion le praticien
oriente bien sr vers l'orthophoniste pour un bilan approfondi et cot.
Aspect expressif. Pour les petits utiliser l'preuve d'laboration syntaxique phrase
induite (par une image) de la BREV. Dans cette preuve, la question : "Que fait le
robot?" l'enfant construit une phrase plus ou moins labore en fonction de son ge :
le robot donne des crayons, le robot donne des crayons au garon, le robot donne des
crayons au garon au pull vert... Le praticien peut utiliser toute image ou photo
reprsentant une action qui demande donc l'enfant l'laboration d'une phrase. Les
livres pour enfant constituent un bon support : Martine tombe de vlo, Martine passe
l'aspirateur, le chat lit un livre dans un lit, le roi monte l'escalier Pour les plus
grands des images extraites de magazines permettent de solliciter l'laboration de
phrases complexes. Il est galement possible de faire raconter une histoire l'enfant :
Petit chaperon rouge, Harry Potter, mais la trame de l'histoire, la logique du rcit,
met galement en jeu les fonctions excutives (cf. page 9)
Pour juger la comprhension, le droulement de la consultation, la rponse aux
consignes de l'examinateur, aux injonctions des parents permettent le plus souvent de
se faire une ide. En cas de doute concernant la comprhension verbale ne pas hsiter
ne pas du tout parler l'enfant. Parler par geste ! Inviter raliser une tche, un test,
sans consigne oralise. Si l'enfant ne dmarre ne pas l'activit : initier la tche,
l'activit. Montrer, raliser un exemple, le premier item, c'est tout! On peut par
exemple comparer le comportement de l'enfant face la consigne orale "enlve ton
manteau et va l'accrocher au porte-manteau" avec cette mme consigne mime sans
rien en dire : on l'invite (par geste) le faire. Idem pour la consigne "cris-moi ton
prnom", si l'enfant ne ragit pas, crire votre prnom et l'inviter faire de mme en
indiquant votre production et simultanment le dsigner du doigt tout en lui donnant le
stylo
Ces consignes de comprhension non-verbales sont trs aises mettre en uvre avec
l'preuve d'analyse catgorielle des EDEI-R. L'enfant, mis en situation comprend avec
vous qu'il doit placer les pices au bon emplacement, et ds le premier item,
spontanment ou sur incitation non-verbale, qu'il doit "mettre ici celui qui va bien
avec les deux autres!". On peut aussi utiliser (en fonction de l'ge) des coloriages
magiques, la pose d'oprations simples et pour les plus grands des consignes crites.
Toujours en comparaison avec les mmes consignes donnes oralement.

1.2. L'ENTOURAGE INCRIMINE UN TROUBLE L'CRIT (TROUBLE DU


FAIRE?)
- S'assurer alors en premier lieu de l'intelligence prserve qui interroge alors les capacits
verbales (l'preuve verbale conceptuelle aux chelles de Wechsler la moins influence par
la russite scolaire et le milieu-socioculturel est le subtest Similitudes).

- Si l'on a cart un trouble purement neuromoteur 8 , il est probable, en raison de


maladresses rcurrentes et intenses dans tous les secteurs de ralisation l'cole, qu'un
doute plane sur les fonctions praxiques et visuospatiales. On interroge alors ralisation,

8 Paralysie crbrale, dystrophie musculaire...

6
organisation, maladresse, criture. En cas de suspicion le praticien oriente bien sr vers le
psychomotricien et/ou l'ergothrapeute pour un bilan approfondi et cot.
Aprs la tour de cubes (cf. page 4) demander la ralisation de pyramides avec 3 cubes
(base 2), 6 cubes (base 3), 10 cubes (base 4), de puzzles, des preuves de lignes et chemins
entremls, des labyrinthes en relation avec lge de lenfant. La ralisation spontane
et la copie de figures gomtriques de bases (rond, trait debout couch, croix grecque (+)
et de St Andr (X), carr, triangle, losange, cube. Passer des figures complexes, drapeau
anglais, figure complexe, figure de Rey.
Sur le plan neurovisuel : comptage de points avec les yeux, l'aide du doigt, avec l'aide de
l'examinateur (qui pointe et invite l'enfant rciter la comptine des nombres), tches de
barrage. En lecture noter d'ventuels oublis de lettres, syllabes, mots, ou des sauts de
lignes. Interroger d'ventuelles difficults en pose et rsolution des oprations ou aux
preuves de dictes de grands nombres En cas de suspicion, le praticien oriente bien sr
vers l'orthoptiste pour un bilan approfondi et cot. Les ergothrapeutes et les
orthophonistes, dans leurs champs d'interventions spcifiques, sont le plus souvent
mme de montrer l'implication de dsordres neurovisuels.
Bien sr, on interroge les parents sur ce qu'il en est d'une maladresse pathologique dans la
vie quotidienne (repas, habillage, sports, loisirs, )
La plainte amne l'investigation des secteurs priori concerns (la pathologie suspecte) mais aussi
des secteurs prservs (recherche de normalit) :
- doute dans le secteur verbal : on se doit vrifier l'intelligence conceptuelle non-verbale puis
ensuite de tester le langage.
- doute dans le secteur non-verbal : on se doit de vrifier l'intelligence conceptuelle verbale puis on
met l'lve en situation de ralisations praxiques et visuospatiales.

2. LES SYMPTMES ALLGUS METTENT EN AVANT UN CHEC GLOBAL :


INTERROGER LES FONCTIONS TRANSVERSALES.

Des difficults globales interrogent un trouble cognitif global (la dficience et la disponibilit) mais
aussi des troubles aux consquences transversales : troubles de l'attention, capacits de planification et
d'laboration de stratgies, mmorisation, habilets linguistiques de haut niveau...
En consultation on peut apprcier ces troubles qui seront confirms par la mise en commun des
diffrents bilans des diffrents professionnels interrogs. En cas de suspicion le praticien oriente bien
sr vers les partenaires paramdicaux pour un bilan approfondi et cot, en premier lieu vers les
psychologues (neuropsychologues) qui ont leur disposition des tests qui valuent ces fonctions.
On recherche une cohrence pluridisciplinaire portant sur les rsultats aux tests et sur l'aspect qualitatif
lors des valuations (comportement de l'enfant). Ces troubles doivent tre retrouvs par tous et tout le
temps.

2.1. L'ATTENTION
- l'attention focalise qui consiste trier parmi les informations qui nous parviennent pour
se centrer sur un trait saillant, une seule tche, une entre auditivo-verbale ou
visuospatiale. La distractibilit est alors un souci frquent qui sera recherche par les
distracteurs habituels et naturels en consultation (la sonnerie du tlphone, le collgue qui

7
parle fort dans le couloir). Certains distracteurs sont le fait mme de l'enfant : un mot, une
pense, une ralisation entrane une digression, un coq l'ne, qui le dtourne de la
continuit de la tche en cours. S'en aperoit-il seul ? Faut-il le lui signifier? En prsence
de ce type manifestement svre (en tout cas gnant dans le cadre de la consultation!), il
est important d'essayer de manire ferme mais bienveillante de stopper ces manifestations
: l'enfant inattentif, distrait, dispers est-il facilement "cadrable" ? Cela semble-t-il le
soulager voire amliorer ses performances ? Qu'en est-il de l'attention-agitation d'un enfant
auquel on ne demande rien (lorsqu'il coute ou dessine quand on tablit l'anamnse avec
ses parents) ou une tche accessible ?
- l'attention soutenue sur une dure prolonge c'est l'attention focalise dans la dure. Elle
rencontre la quantit d'attention dont dispose l'individu et la gestion de la consommation
attentionnelle. On peut parler de "rservoir" attentionnel, ce qui implique de reprer les
domaines o l'attention semble pouvoir se poursuivre durablement ou l'inverse s'puiser
rapidement. Elle dpend aussi des capacits en mmoire de travail (cf. infra)
- l'attention divise quand la tche sollicite deux ou plusieurs canaux (couter et crire, lire
et mmoriser...). La qualit attentionnelle et la quantit d'attention dont on dispose doivent
alors tre partages entre deux ou plusieurs tches. Il est important d'essayer de mesurer si
certaines sous-tches manifestement difficiles pour l'lve ne semblent pas puiser
rapidement les ressources attentionnelles. L'attention partage est corrle aux capacits
excutives, elle est impossible quand l'lve est en double-tche9.
- - Au sens propre et plus restreint, fonction excutive dsigne les processus de planification,
les capacits de mettre au point des stratgies surtout face la nouveaut. Les capacits
d'inhibition, au sens de rpression de la mise en uvre de procdures sur-apprises, sont au
centre de ce concept. La notion proche de flexibilit mentale rend compte des capacits de
passer d'une tche une autre. En classe, la nouveaut est frquente et la mise en jeu des
fonctions excutives galement.

2.2. LES FONCTIONS EXCUTIVES.


- Utilis dans un sens large, le terme de fonctions excutives englobe l'ensemble des
fonctions d'organisation et de gestion qui permettent d'optimiser le fonctionnement
cognitif. Au sens restreint cela concerne les fonctions de mise en place des stratgies, de
planification des tches, bien souvent par inhibition des rponses automatiques..
- Pour beaucoup d'auteurs, un trouble grave des fonctions excutives rend compte du
TDA/H (trouble dficitaire de l'attention avec sans hyperactivit). Au-del de la triade
symptomatique attention-impulsivit-hyperactivit, la logorrhe, les diffluences verbales
et idiques, les persvrations, les intrusions, sont autant de signes cliniques importants
connatre et reprer10. Il est donc intressant de relier attention et fonctions excutives

9Dans une tche, la non-automatisation d'une sous-tche, empche de consacrer ses ressources cognitives aux autres
sous-tches. Par exemple, en cas de dysgraphie grave, quand l'lve doit crire un nonc de problme, il ne peut, en
mme temps qu'il tente d'crire correctement, couter l'enseignant, comprendre l'nonc, se rfrer la leon et
dbuter un raisonnement... ce que font ses camarades qui ont automatiss l'criture manuelle. On dit alors que l'lve
est en double-tche (ou bien qu'il n'accde pas la double-tche, ce qui revient au mme).
10 La logorrhe recouvre un besoin fort de parler gnralement avec un dbit rapide et continu. La persvration est la

rptition incontrlable d'une rponse particulire, un mot, une phrase, un geste, malgr l'absence ou l'arrt d'un
stimulus. La diffluence est un trouble du cours de la pense et du discours, caractris par des ides apparaissant de
manire dsordonne.

8
pour enrichir les aspects smiologiques dans ce domaine complexe o ces deux fonctions
sont dficitaires, souvent de faon intrique.

2.3. LES SYSTMES MNSIQUES


- Un problme mnsique doit tre voqu en cas d'chec secondaire, global, inexpliqu.
L'enfant a du mal mmoriser les couleurs, la liste des prnoms des copains ou des
cousins, les lettres de l'alphabet, les mots-nombres, les tables, les conjugaisons, les rgles,
les irrguliers, les dates historiques, les personnages clbres. Il oublie rapidement,
aprs les vacances (impression de construire sur du sable). Le questionnaire enseignant est
souvent informatif concernant les aspects mnsiques. Il peut tre utile de faire passer une
preuve d'apprentissage de liste de mots sur plusieurs essais.
En cas de suspicion le praticien oriente bien sr vers les partenaires paramdicaux pour un
bilan approfondi et cot, en premier lieu vers les psychologues (neuropsychologues) qui
ont leur disposition des tests qui valuent ces fonctions, mais galement les
orthophonistes : une dissociation au sein des preuves verbales, normalement russies,
sauf Vocabulaire et Information, doit attirer l'attention du praticien tout comme un dficit
lexical isol sans trouble du langage

- Un dficit spcifique de la mmoire de travail doit tre recherch. C'est la capacit de


garder en mmoire des lments en temps rel et de faire un travail intellectuel sur ces
mmes lments qui dfinit la mmoire de travail. Traduction littrale de l'anglais
(working memory : mmoire en train de travailler), il s'agit d'une proprit cognitive
particulire et singulire dont le dficit entrane des problmes de comprhension en temps
rel mme pour enfant pertinent intellectuellement. Simple de mise en uvre, l'estimation
des capacits en mmoire de travail doit tre systmatiquement propose en consultation
(preuve de mmorisation de chiffres, cf. page 11)

3.4. LES HABILETS LINGUISTIQUES


- Le langage interroge bien sr sur les aspects phonologiques concernant la parole,
langagiers concernant lexique et syntaxe. Il est ncessaire d'valuer la comprhension fine
du langage (gestion des homophones, de l'implicite, des doubles ngations...) et au-del la
pragmatique, c'est dire comment l'enfant tient compte du contexte. Une matrise
insuffisante de ces habilets eu gard au niveau de classe de l'enfant peut entrainer des
difficults globales.

Les troubles des fonctions cognitives de haut-niveau peuvent tre suspectes en consultation.

Ces diffrentes fonctions sont intriques, interdpendantes. Par exemple, une preuve de rcit
d'histoire, sollicite l'attention, la planification, la mmorisation, le langage... Elle n'en constitue
pas moins une excellente preuve de dbrouillage facile mettre en uvre en consultation.

9
3. LES SYMPTMES MIS EN AVANT CONCERNENT LES APPRENTISSAGES.

3.1. LECTURE
L'E.L.FE11 (preuve de fluence en lecture talonne du CE1 la 5me) permet trs rapidement
de mesurer le degr d'automatisation de la lecture reflet de la rentabilit de celle-ci pour une
classe donne. D'autres preuves labores par le laboratoire Cogni-Sciences permettent
d'valuer la lecture et ses prrequis (ODEDYS, BALE).

3.2. L'CRITURE MANUELLE.


Elle peut tre value finement en copie (test : BHK). On peut juger des capacits
d'acclration possibles (test : Je respire le doux parfum des fleurs). Il peut tre utile de
proposer une dicte "progressive". Des phrases de longueur et de complexit croissante (du
CE1 au CM2) sont proposes l'lve, permettant de diffrencier le type difficult, graphique
si ralisation des lettres est pathologique pour un langage crit simple (matris, en lecture),
dysgraphie et/ou dysorthographie ds que le niveau de langage crit demand dpasse le
niveau de lecture en cas de dyslexie phonologique. Noter un ralentissement et/ou une
aggravation de la dysgraphie toujours vocatrice d'une double-tche souvent accompagne
de crispation, douleur, fatigue...

Le niveau de performance en lecture et criture manuelle peut tre estim en consultation.

3.3. HABILETS NUMRIQUE, ARITHMTIQUES ET MATHMATIQUES.


Difficile mettre en uvre dans le cadre d'une consultation (bilan long et fastidieux pour
l'enfant s'il est en grande difficult dans ce domaine). D'autant que "dyscalculie" est rarement
l'unique motif invoqu en consultation. Si c'est le cas, alors prparer une consultation
spcifique. On devra alors mesurer l'intensit des difficults en arithmtique lmentaire et
vrifier le niveau de facteur G, la matrise du sous-secteur linguistique spcifiquement ddi
aux nombres, les fonctions praxiques et visuospatiales, les fonctions attentionnelles-
excutives-mnsiques, la mmoire de travail...
En pratique, il est ais de vrifier la matrise de la comptine numrique, l'endroit, rebours,
d'un nombre donn un autre (sans tre oblig repasser obligatoirement par le dbut). De
mme un simple jeu avec 2 5 ds (selon l'ge) permet de vrifier l'acquisition ou non du
dnombrement, du sur-comptage, du complment dix, des doubles enfin des petits
problmes impliquant les 4 oprations peuvent tre proposs. On peut galement se faire une
ide des consquences de l'inclusion de nombres -ou pas- sur le raisonnement mathmatique,
des capacits d'galisation de collection sans dnombrement.

11 Tlchargeable sur le site Cognisciences : www.cognisciences.com, tout comme l'ODEDYS, la BALE.

10
4. CERTAINES PREUVES DOIVENT TRE SYSTMATIQUEMENT PROPOSES

On ne peut se passer de certaines preuves, soit parce qu'elles sont habituellement peu proposes, soit
parce qu'elles sont de courte dure et donc faciles mettre en uvre et doivent tre rptes par
plusieurs examinateurs dans diffrents contextes (mmoires transitoires)...
Les gnosies visuelles des images : la non-reconnaissance des images est une pathologie peu
recherche. Svre, elle est trs gnante en classe et interfre gravement avec la construction de soi,
plus modre elle passe inaperue et n'en constitue pas moins une gne dans certains cours (discours
libre en langue vivante partir d'une scne image). Il n'existe pas de tests talonns disponibles. Il
faut prsenter l'enfant un grand nombre d'images d'abord simples, puis complexes, surcharges,
ambigus, prsentant un point de vue inhabituel, stylises afin de se faire une ide de la
reconnaissance de ce type de support. Chez les petits on doit vrifier la reconnaissance gnosique des
lettres c'est dire la correspondance entre les lettres et le son (ou le nom) des lettres.

La mmoire de travail : l'estimation de l'empan de chiffre en ordre endroit (reflet de la mmoire


immdiate) et en ordre inverse (reflet de la mmoire de travail, cf. page 9) est indispensable. Une
pathologie grave dans ce domaine est de trs mauvais pronostic pour la scolarit. Elle est simple et
rapide de mise en uvre et doit tre rpte dans le temps pour confirmation.
Des investigations systmatiques sont toujours trs utiles : gnosies visuelles, mmoires transitoires

INFLUENCE DE L'GE DE L'ENFANT.


Il est commode de diffrencier les enfants les plus jeune, lves en fin de maternelle (4ans 6ans) et
les lves aprs le cycle 2, disons partir du CM fortiori en collge et lyce.
- Pour les premiers, la prudence est de mise, la fois en termes de diagnostic et de pronostic. Comme
pour toute pathologie en mdecine, il existe des formes, donc des pronostics, plus ou moins svres.
cet ge des pathologies graves peuvent tre muettes (par ex. trouble mnsique). En revanche des
pathologies de rvlation prcoce comme les dysphasies devraient donner lieu prcocement des
prises en charge adaptes. Devant des difficults avres, souvent rapportes par les familles et
minimises par les enseignants (mais parfois c'est le contraire!) il faut savoir demander un bilan
raisonn12 construit partir des symptmes scolaires, mettre en place des adaptations prcises, enfin
valuer l'volution relle de l'enfant et, en fonction, revoir le projet personnalis de scolarisation de
l'enfant.

- Pour les plus gs, on oscille souvent entre deux extrmes :


- des difficults scolaires globales et graves avec un lve aux rsultats inquitants, qui se
dgradent, souvent avec une souffrance scolaire allant croissante
- une russite scolaire malgr des difficults souvent plus cibles avec (au mieux!) une
russite malgr le problme. Mais attention une prise en compte insuffisante risquant
d'obrer l'avenir. L'enfant en russite est alors rattrap par l'accroissement des exigences
scolaires.

12
Du mme auteur, tlchargeable sur son site : En situation probable de dys, comment construire un bilan raisonn partir
des symptmes scolaire.

11
- Entre les deux, en cycle 2 et CE2, il est important de pouvoir statuer sur le pronostic terme de la
rentabilit des outils scolaires et des fonctions cognitives dficitaires. Cela ncessite de statuer sur la
rentabilit de ce qui est rduqu avec les professionnels ! C'est en effet ce stade que doit se faire le
choix de continuer rduquer pour rattraper peu ou prou les exigences scolaires ou de compenser la
situation de handicap scolaire parce qu'on estime que ce rattrapage est illusoire
L'ge de l'lve est prendre en compte.
Pour les plus jeunes (<CE2) un diagnostic et une prise en charge adapts prcoces constituent le gage
de meilleure volution.
Pour les plus grands (>CE2) s'adapter au trouble en le contournant pour permettre de continuer
apprendre s'avre souvent le plus pertinent.

PROPOSER UN PROJET THRAPEUTIQUE MOTIV.


Dans tous les cas, suite son valuation factorielle, le praticien doit tre capable de poser les bases
d'une prise en charge adapte en fonction du diagnostic pos. de pouvoir poser ce diagnostic prcis,
il apporte une rponse concrte en rapport l'hypothse cognitive propose (ultrieurement valide)
qui rend compte des symptmes scolaires.

NB : Rpondre la demande des familles, pose la question de la limite de l'engagement du praticien


ou de l'quipe qui expertise les lves dys. Faute de temps ou de moyen, on peut se cantonner la
pose d'un diagnostic et ne pas s'impliquer au-del dans la prise en charge. Cette attitude est lgitime
mais elle doit tre annonce ds le dpart.
Partant des constations scolaires, la consultation investigue l'ventail des fonctions cognitives.
Elle n'a de sens que suivie de propositions d'aides motives.

12
LIMITES LA CONSULTATION.
Le premier facteur limitant est le temps dont on dispose. Les consultations concernant les troubles
spcifiques des apprentissages sont obligatoirement longues. Il faut souvent compter deux heures. En
libral comme dans un service non spcifiquement ddi au trouble des apprentissages, cela n'est pas
vident mettre en uvre. Dans les services qui ne sont pas spcifiquement ddis ces consultations,
on peut prconiser de rserver, de prvoir une plage horaire, dans la semaine, spcialement rserve
pour ce type de problmatique. Un bon dossier pralable permet, mais dans une certaine mesure
seulement, d'optimiser le temps de consultation.
Cette dure ncessairement prolonge va rencontrer galement la disponibilit et la fatigue de l'enfant.
Mais c'est bien son adhsion ou son opposition aux tches qui lui seront proposes qui constituent la
limite principale pour une consultation rellement informative.
Quelquefois ce sont les parents, revendicatifs et puiss par le "parcours du combattant" ncessaire
faire reconnaitre les difficults de leur enfant, qui occupent le temps de consultation au dpend de
l'valuation de leur enfant ! Dans ces conditions il faudra savoir ne pas commencer par l'anamnse et
dmarrer d'emble par la mise en situation de l'enfant et remettre plus tard l'entretien avec les
parents. Cela s'impose galement si l'enfant perd patience, s'nerve, par exemple en situation de
trouble de l'attention, distractibilit, agitation, TDA/H Ceci est affaire d'exprience, il n'y a pas de
rgle de droulement standard pour ces consultations.
En cas de dys, le contexte mme de la consultation mdicale en limite ncessairement la porte.

CONSTITUTION D'UN DOSSIER PRALABLE.


La rception et l'analyse d'un dossier s'avre donc trs utile avant la consultation. En rapport avec des
hypothses diagnostiques qui se dgageraient de l'analyse de ces documents, cela permet de l'anticiper.
Rcuprer aprs la consultation des lments indispensables s'avrant difficile, nous adressons une
lettre explicative aux parents indiquant pourquoi nous avons besoin de tous ces documents et prcisant
que l'lve ne sera reu en consultation qu'une fois l'ensemble des pices rceptionnes.
Trois questionnaires sont adresss la famille. Ils seront renseigner par :
- le premier interroge la connaissance parentale du problme,
- le deuxime concerne les enseignants, et l'ventuel auxiliaire de vie scolaire (AVS),
transmis par la famille : il questionne les apprentissages,
- le troisime concerne l'entourage largi et questionne le comportement de l'enfant.
Les parents reoivent et sont invits transmettre une lettre-type aux psychologues et paramdicaux,
leur demandant la transmission de leurs bilans.
Enfin, une histoire13 est envoye la famille charge de la lire aux enfants de primaire trois reprises
dans les deux semaines qui prcdent la consultation.

Le recueil pralable d'informations indispensables optimise l'apport de la consultation.

13
Il s'agit du Petit Chaperon Rouge qui est un exemple typique de script narratif.

13
CONCLUSIONS.
Tout bilan, donc toute prise en charge, devrait pouvoir apporter des rponses en rapport aux
questions poses par les difficults concrtes de l'lve, constates en classe par l'enseignant :
- on est en mesure de rassurer : rien de grave
- il existe une pathologie et avec la rducation on statue sur une normalisation qui nous
parait devoir perdurer... (si doute revoir l'lve en consultation)
- la russite scolaire, mme avec la rducation va ncessiter des adaptations pdagogiques
- les difficults sont telles qu'elles imposent des contournements
- les tches demandes en classe sont impossibles : on ne doit donc pas demander l'lve
de les raliser.
- NB : le mdecin est galement frquemment sollicit pour rpondre aux ventuelles
questions d'orientation de l'lve
La consultation se devra donc d'tre bien prpare. partir d'un bilan pralable suffisant, elle peut
apporter des rponses pratiques rapides surtout chez les plus grands.
Pour les plus petits elle permet d'orienter efficacement un bilan, ncessairement prolong, mais qui
peut permettre de conclure, changer la donne, parfois d'anticiper les difficults.
Ce bilan pluridisciplinaire bas sur les symptmes scolaires, peut rpondre la problmatique,
toujours complexe, des lves dys.
En libral il faut interpeller les diffrents partenaires et mettre en commun les conclusions de chacun.
Cette interprtation des bilans peut tre le fait du mdecin (en particulier le mdecin scolaire) ou du
psychologue.

Tout ceci s'inscrit dans une valuation globale qui interroge le positionnement de l'enfant, sa distance,
sa disponibilit, sa participation, son envie de faire, les aides utilises spontanment : variabilit des
rsultats, verbalisation quand il ralise, aide des doigts pour dnombrer, compter, suivre la ligne en
lecture, valuation par l'enfant de ses difficults, anticipation des tches ardues, critique de ses
productions
Faute d'lments pertinents en sa possession le praticien averti pourra dj se contenter de dmler la
problmatique et d'orienter les investigations.
La cohrence des investigations est un gage de la cohrence des prises en charge.

14
ANNEXE : POUR LE GNRALISTE.
Le rle du gnraliste est de suspecter des causes qui ne rfrent pas aux dys (diagnostic diffrentiel)
en s'aidant si ncessaire d'examens complmentaires ou en rfrant des consultations spcialises:
- dficit sensoriel ou neuro-sensoriel : surdit, otites sreuses rptition, trouble visuels ou
neurovisuel  ORL, Ophtalmologue, Orthoptiste
- un trouble neurologique  Neurologue, Neuropdiatre
- une dficience intellectuelle  Psychologue
- un TED  Pdo-psychiatre
Cela fait, toujours garder l'esprit pour pouvoir aider efficacement les familles, qu'il faut partir de la
symptomatologie scolaire  conseiller utilement vers les circuits de diagnostic adquats. Des
situations "simples" (dyslexie-dysorthographie d'origine phonologique par exemple), peuvent tout
fait trouver des solutions adquates en lien avec l'orthophoniste libral et les mdecins et psychologues
scolaires.
Les partenaires :
(NB : Les indications suivantes sont indicatives ! Selon les rgions, les comptences, les circuits sont
divers et varis. Les associations de parents sont souvent les mieux informes pour guider les familles
vers les professionnels expriments locaux.)
1. Mdecin scolaire : peut tre amen coordonner les bilans et les actions. C'est lui qui statue
sur les amnagements des examens.
2. Psychologue scolaire : incontournable pour affirmer la normalit de l'intelligence gnrale et,
ventuellement, lhtrognit des performances.
3. Les neuropsychologues sont les mieux forms pour une approche factorielle du
fonctionnement cognitif qui n'est pas en contradiction avec l'approche globale de tout
psychologue. Ils peuvent investiguer les diffrents outils cognitifs, en montrer les
dysfonctions, mettre en exergue les points forts. Certains assurent des remdiations cognitives
(fonctions excutives, attention, mmoire...). En libral = Non rembourss.
4. Les orthophonistes sont en gnral bien arms pour rpondre aux questionnements dys. Les
troubles du langage oral et du langage crit sont avec les troubles logicomathmatiques leurs
champs de comptences et pour certains les troubles mnsiques. De plus en plus d'entre eux
ont un abord neuropsychologique des troubles spcifiques des apprentissages mais ils ne
peuvent prtendre l'analyse des neuropsychologues. Un point important, bilans et
rducations orthophoniques en libral sont rembourss.
5. Les psychomotriciens sont en premire ligne pour investiguer les troubles du schma corporel,
de la motricit globale, de la latralit, de lorganisation temporelle et spatiale. En libral =
Non rembourss.
6. Les ergothrapeutes sont performants dans l'valuation des habilets manuelles, du graphisme,
des coordinations oculo-manuelle et bi-manuelles et sont experts en cas de dyspraxie associe
ou non des troubles neurovisuels. Ils assurent des rducations cibles mais intgrent
souvent assez facilement le contournement des difficults en situation cologique
(radaptation). En libral = Non rembourss.
7. Les orthoptistes compltent le bilan ophtalmologique qui se cantonne souvent l'tude de l'il
en renseignant sur les possibilits de champ visuel, de fixation, de regard binoculaire et
dorganisation fonctionnelle du regard. En libral = Rembourss.
8. Les graphothrapeutes, contrairement aux 4 derniers professionnels cits ne sont pas des
paramdicaux. Ils sont souvent trs bien forms pour prendre en charge les troubles
fonctionnels et/ou psychologiques de l'criture et connaissent bien les limites de leur action,

15
par exemple en cas de dyspraxie visuospatiale grave ils savent que la rducation de l'criture
a ses limites. En libral = Non rembourss.
9. La MDPH, les enseignants rfrents, les membres de l'ASH l'EN reprsentent dans nombres
de dpartements des personnes ressources.
10. Les associations de parents sont en gnral trs bien informes des circuits de diagnostic et des
comptences locales :
11.

Dyslexie Dysphasie Dyspraxie TDA/H

www.apedys.org www.dysphasie.org www.dyspraxie.info www.tdah-france.fr

www.apeda- www.dyspraxies.fr
france.com

NB : Dans ce contexte les CRTL 14 devraient ne recevoir que les cas graves, complexes, les
pathologies intriques, les multidys.

14
CRTL : Centres rfrents pour le diagnostic des troubles du langage et des apprentissages crs aprs la parution du rapport
de JC Ringard en fvrier 2002. Liste disponible sur internet, par exemple : http://scolaritepartenariat.chez-
alice.fr/page104.htm.

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FONCTIONS VALUES MOYENS SIMPLES LA DISPOSITION DU
PRATICIEN
Disponibilit Questionnaires, observation au cours de la consultation.
Attention Distractibilit, impulsivit, agitation, aimantation, diffluence,
Fonction excutives persvration (figure de Luria ou suite de loops : lele)
Mmoire de travail Questionnaires. Chiffres endroit et rebours*. Comprhension
en temps rel. Fait rpter les consignes, les phrases en
dicte...
Langage oral
- Expression Phrase induite. Restitution d'histoire. Langage spontan.
- Comprhension Comprhension spontane. ECOSSE (dans l'ODEDYS ou la
Communication non verbale. BALE).
Reprage au cours de l'examen. preuves non verbales.
Langage crit
- Lecture Tester la reconnaissance des lettres (gnosie visuelle).
- Lecture- E.L.FE. ODEDYS. BALE. valuations scolaires.
Comprhension ECOSSE. Poser des questions aprs l'ELFE.
Analyse des cahiers. BHK. Dicte progressive. valuations
- criture scolaires.
Habilets mathmatiques Comptine numrique. Jeu de ds. Problmes avec les 4
oprations. Comparaison de quantit. valuations scolaires.
Praxies Pyramides. Puzzles. Lignes entremles. Copie de figures.
Visuospatial Dnombrement. Barrage Pose d'oprations. criture et lecture
des grands nombres
Tester l'oculomotricit.
Reconnaissances images, symboles Gnosies visuelles des images*, lettres*...
Mmoire long terme Listes (apprentissages didactiques). Lexique. Dissociation en
verbal. Questionnaires...
Capacit de mmorisation Apprentissage de liste de mots

Fig. 3 : Tableau indicatif et non exhaustif d'preuves. (*: raliser systmatiquement)

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