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EVALUACIN DE LA EMOCIN EXPRESADA: DESCRIPCIN DE

ALGUNOS DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA SU MEDIDA.

Juan Antonio Becerra Garca.


Universidad de Jan

PALABRAS CLAVE: Emocin Expresada, Evaluacin, CFI, MH5M.

RESUMEN:

La Emocin Expresada (EE) es un constructo indicador de las actitudes emocionales y conductas


de interaccin de los familiares respecto al paciente. El clima familiar de alta EE constituye un
estresor crnico que contribuye negativamente a la patologa que presenta el enfermo, con lo que
la EE se muestra como una variable a tener en cuenta, siendo necesaria su evaluacin. En el
presente trabajo se pretende realizar una breve descripcin y aproximacin a los principales
instrumentos para la evaluacin del constructo y se describen, entre otros, la tcnica considerada
como instrumento bsico de medida de la EE, la CFI o Entrevista Familiar de Camberwell, una
entrevista de duracin extensa que necesita ser evaluada por expertos. Algunas medidas ms
breves en formato entrevista, como la Versin Corta de la CFI y la Muestra de Habla de 5 Minutos,
que aunque tienen menor duracin que la CFI, tambin necesitan ser administradas e interpretadas
por expertos. Por ltimo se describen diferentes escalas y cuestionarios desarrollados para medir la
EE, algunos han sido la FAS (Family Attitude Scale), el FQ (Family Questionnaire) un cuestionario
tipo autoinforme, el LEE (Level of Expressed Emotion) que incluye percepciones del paciente sobre
el nivel de EE, el Cuestionario de Evaluacin de EE y la Escala para Evaluar la Emocin Expresada
(EEE). Como conclusiones destacar que las pruebas clsicas presentan limitaciones, en aplicacin
y correccin, que merman su aplicabilidad clnica y las pruebas breves, surgidas para hacer ms
aplicable el constructo, requieren de mayor investigacin que las desarrolle.

Introduccin: Que es el constructo emocin expresada (EE)

La Emocin Expresada (EE) es un constructo indicador de aspectos de la conducta emocional que


dentro de un ncleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos, ms concretamente
hace referencia a la comunicacin de los familiares del enfermo con ste. El constructo consta de
cinco componentes, estos son los siguientes: 1) Criticismo (CC): Son comentarios crticos
realizados por el familiar acerca del comportamiento del paciente, 2) Hostilidad (H): Implica una
evaluacin negativa generalizada o un rechazo manifiesto del paciente como persona, 3)
Sobreimplicacin Emocional (SIE): refleja una respuesta emocional exagerada y desproporcionada

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del familiar: intentos, por parte del familiar, de ejercer un control excesivo sobre la conducta del
paciente, desesperanza, autosacrificio, sobreproteccin y manifestacin emocional intensa, 4)
Calor: Manifestaciones de empata, comprensin, afecto, e inters hacia el paciente y 5)
Comentarios Positivos: expresiones de aprobacin, valoracin o aprecio del paciente o de su
conducta. El ndice o Nivel de EE de la familia se obtiene solamente a partir de los componentes de
CC, H y SIE, que han mostrado el mayor valor predictivo en relacin a la recada [1].

Una familia que presenta una alta EE, es considerada como un estresor crnico para el enfermo. El
constructo se ha mostrado como un predictor robusto y fiable del curso de la patologa en pacientes
con trastornos psiquitricos, como esquizofrenia, trastornos del estado de nimo, trastornos de la
conducta alimentaria, trastornos de ansiedad, drogodependencias y demencia [2]. De esta manera
los pacientes que viven en un ambiente de alta EE tienen mayor riesgo de recada que los
pacientes que se encuentran en ambiente familiar de baja EE. Basndose en estas investigaciones
se han desarrollado programas de intervencin familiar para reducir los niveles de EE en la familia
para disminuir las proporciones de recada. Adems de con los familiares, la investigacin en EE
tambin se ha incluido en el estudio de la calidad del clima emocional entre los pacientes y
cuidadores profesionales [3].

Teniendo en cuenta lo comentado, podemos decir que la EE se ha mostrado como una variable
relevante a la hora de ser evaluada dentro de los estudios de prediccin de recadas en distintas
patologas, pero uno de los principales problemas encontrados para tenerla en cuenta tiene que ver
con a propia naturaleza de esa medicin, el cmo se evala la EE. La primera de las pruebas para
evaluar la EE fue la CFI (Camberwell Family Interview), considerada como el instrumento bsico de
evaluacin su aplicabilidad a nivel clnico ha estado reducida por limitaciones como el excesivo
tiempo que requiere y la necesidad de personal entrenado para administrarla, con lo que se han ido
desarrollando medidas alternativas, con el objetivo de superar estos problemas, aunque las nuevos
instrumentos desarrollados tambin han mostrado diferentes limitaciones. El objetivo del presente
trabajo es describir los principales instrumentos utilizados en la evaluacin del constructo EE y
presentar y analizar sus limitaciones.

Medidas tradicionales del constructo

La principal tcnica utilizada en la evaluacin del constructo es una entrevista especialmente


diseada para identificar la presencia de EE, esta es la CFI o Camberwell Family Interview, basada
en trabajos de Brown et al. 1972, el procedimiento consiste en entrevistar al familiar que convive
con el paciente y explora aspectos relacionados con la enfermedad y con los problemas que
surgen en la convivencia. La entrevista puede tener una duracin extensa, de horas,
posteriormente su grabacin es analizada por expertos determinndose el nivel de EE por el
nmero de comentarios crticos, actitudes hostiles y comentarios de sobreimplicacin emocional
hechos.

La versin inicial fue modificada por Vaughn y Leff [4], en esta versin la CFI se trata de una
entrevista semiestructurada de aproximadamente una hora y media de duracin, que es grabada y
que, mediante la historia de la patologa, evala la puntuacin del familiar en EE. Se declara a la
familia como de alta EE, aunque ningn otro familiar muestre alta EE si el familiar entrevistado
presenta 6 o ms comentarios crticos o/y al menos un punto en hostilidad y dependiendo de si es
hostilidad generalizada, se concede1 punto; de rechazo, 2 puntos o ambas, 3 puntos, y/o 3 o ms
puntos, segn la intensidad de lo mostrado durante la entrevista en sobreimplicacin emocional.
[1]. Esta versin ha permitido ajustar la CFI a un formato ms estructurado, facilitando la formacin

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de entrevistadores expertos, siendo esta la versin de la CFI que se aplica actualmente,
permitiendo evaluar los distintos estilos y componentes de la EE, presentando una buena validez
predictiva y criterial.

Pero a pesar de ser considerada la CFI como el instrumento bsico de evaluacin de la EE, su
aplicacin en ambientes clnicos ha estado limitada por los siguientes motivos [5]:
1) La entrevista se focaliza en los sntomas y comportamiento relacionados con la enfermedad.
2) En la CFI se emplea el criterio de experto clnico frente a un criterio de evaluacin interjueces.
3) El excesivo tiempo requerido para realizar la entrevista (para la versin de Vaught y Leff es
necesario emplear un periodo de tiempo de una hora y media).
4) El tiempo estimado de formacin de los entrevistadores es tambin muy extenso.

Se ha propuesto una Versin Corta de la CFI, que dura la mitad de tiempo que la versin de
Vaught y Leff en cuanto a la pasacin, ha sido relacionada por los autores con la CFI, presentando
correlacin con esta versin de la CFI en comentarios crticos, sobreimplicacin emocional y
calidez y con las observaciones de los familiares durante la interaccin con el enfermo en la
solucin de un problema [6]. Esta prueba tambin requiere de mucho tiempo para su correccin y
de personal experto, siendo para algunos autores el personal experto un requisito indispensable en
la correccin, afirmando que los expertos son necesarios para poder establecer adecuadamente la
validez concurrente y predictiva de medidas alternativas de EE [7]

Para solventar los problemas del excesivo tiempo se han creado procedimientos ms sencillos, a
partir de muestras de habla con los familiares de 5 a 10 minutos de duracin, la principal es la
Muestra de Habla de cinco minutos o Five Minutes Speech Simple-FMSS [8,9]. En esta tcnica se
incita al familiar a hablar durante cinco (o ms) minutos sobre los pensamientos y sentimientos que
el enfermo suscita en l, as como de la relacin que mantiene con este. Se codifica al igual que la
CFI: criticismo, hostilidad o sobreimplicacin emocional, siendo el criterio para clasificar al sujeto de
alta EE el mostrar al menos un comentario crtico u hostilidad o cualquiera de los componentes de
la sobreimplicacin emocional [1]. En el caso de la MH su aplicabilidad clnica tambin ha estado
limitada por motivos del extenso tiempo requerido en la formacin de entrevistadores y por la
necesidad de ser corregida por expertos y requerir fiabilidad interjueces.

Otras medidas breves del constructo

Una forma de intentar solventar las dificultades mostradas por la tcnicas anteriores ha sido la
elaboracin de escalas, cuestionarios o inventarios para evaluar la EE, en la medida en que estos
podran ser utilizados ms verstilmente, tendran un carcter ms genrico, no necesitaran de un
personal experto entrenado para administrarlas, no necesitaran del criterio de experto para
determinar el nivel el nivel de EE y se administraran en relativo poco tiempo. Des esta forma se
han elaborado diferentes inventarios tanto para ser aplicados a los familiares como para ser
aplicados directamente a la persona que sufre un determinado clima familiar. En este punto se va a
hacer referencia a las caractersticas de algunos de los instrumentos ms importantes
desarrollados para evaluar EE:

1) Escala de Ambiente Familiar (FES-Family Environment Scale): [10] Es un instrumento que


evala el clima emocional en el paciente y en el familiar. Esta formado por 90 tem de
Verdadero-Falso, divididos en tres dimensiones: 1) Relacin, que contiene 3 escalas: cohesin,
expresividad y conflicto. 2) Crecimiento Personal, tiene 5 escalas: independencia, orientacin de
logro, orientacin intelectual y cultural, nfasis activo y recreativo y nfasis moral o religioso y 3)

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Mantenimiento del Sistema, con 2 escalas: organizacin y control. Las escalas tienen buena
consistencia interna y estabilidad temporal que dependen de la muestra. No hay ningn punto de
corte para la clasificacin de alta o baja EE, no hay evidencia de validez concurrente con la CFI y
presenta poco poder predictivo [11].

2) Cuestionario de Influencia de las Relaciones (IRQ-Influential Relationships Questionnaire): [12]


En esta prueba se pide a los pacientes que evalen la conducta de las dos personas ms
importantes para ellos. Consta de 37 tem divididos en 3 escalas: 1) Crtica, 2) Cuidado y 3)
Proteccin; integrndose algunos tem de hostilidad en la escala de evaluacin de Crtica. No da
informacin sobre un punto de corte para la clasificacin en alta o baja EE. Las tres escalas tienen
una buena consistencia interna (que va de 0,76 a 0,91) y una buena fiabilidad test-retest (de 0,53 a
0,85). Su validez concurrente se ha estudiado respecto a la CFI, encontrndose solo una
correlacin significativa entre la Escala de SIE de la CFI y la escala de Crtica de la IRQ, pudiendo
deberse la asociacin a que la escala de crtica no es muy homognea y puede incluir tem que
midan tambin SIE. Tiene un buen poder predictivo, y en concreto las escalas de cuidado y crtica
pueden diferenciar entre pacientes que recaen y los que no lo hacen [13], otra muestra de esto es
que en dos muestras de pacientes fsicamente enfermos las puntuaciones en el IRQ podan
predecir las quejas psiquitricas [14]. El instrumento identifica fcilmente SIE y Crticas/Hostilidad,
aunque la relacin conceptual con la estructura original de la EE es incierto, posiblemente debido a
que su desarrollo no esta basado en un instrumento de evaluacin de la EE.

3) Escala de Rechazo del Paciente (PRS-Patient Rejection Scale): [15] La prueba presenta dos
versiones: una forma abreviada (PRS) y una ms extensa (PRS-1), basadas ambas en la CFI. El
PRS esta compuesta por 11 tem y examina el criticismo y rechazo de los familiares. El PRS-1 esta
formada por 24 tem y tambin evala los aspectos como la aceptacin y la frustracin, no
valorndose el componente de SIE. Una mayor puntuacin en ambos instrumentos indica un nivel
ms alto de crtica y hostilidad en la PRS y PRS-1, y ms aceptacin y menor frustracin en la
PRS-1. La prueba no muestra un punto de corte claro para la clasificacin en alta o baja EE. La
consistencia interna de ambos instrumentos es buena (PRS = 0,78; PRS-1= 0,89), pero slo el
PRS ofrece informacin acerca de su estabilidad temporal (fiabilidad test-retest = 0,72). Ambas
muestran un solapamiento conceptual con las escala de H y CC de la CFI.

4) Nivel de Emocin Expresada (LEE-Level of Expressed Emotion): [16] Es una escala para evaluar
EE desde el punto de vista del familiar y desde el del propio paciente, permitiendo as captar las
percepciones de los pacientes del nivel de EE recibido. La versin original trata de evaluar los
componentes bsicos de la EE, y esta compuesta de 60 tem que evalan cuatro actitudes
caractersticas o estilos de respuesta: 1) Intrusividad, 2) Respuesta Emocional, 3) Actitudes
Negativas hacia la Enfermedad y 4) Tolerancia y Expectativas hacia el Paciente. Cada uno de
estos 4 componentes presentan 15 preguntas de verdadero-falso, hay una puntuacin para cada
escala y una puntuacin total. El familiar presenta alta EE si sus puntuaciones estn por encima de
la mediana. La escala presentaba consistencia interna (0.84-0.89), fiabilidad test-retest (0.67-0.82),
independencia de sexo, edad y cantidad de contacto [16]. Gerlsma, van der Lubbe y van
Nieuwenhizen [17], identificaron tres factores altamente consistentes relacionados con la falta de
apoyo emocional, intrusismo e irritabilidad, quedando reduciendo los 60 tem iniciales a 33. Dichos
factores presentan unas relaciones de moderadas a fuertes con los sntomas depresivos,
insatisfaccin en las relaciones interpersonales y estilos de afrontamiento, prediciendo la mejora
sintomtica en pacientes depresivos ambulatorios en un periodo de seguimiento de 6 meses [18].
Por ltimo, Startup [19], ha llevado a cabo un anlisis factorial confirmatorio sobre el modelo
trifactorial de Gerlsma et al. [17], encontrando ndices de ajuste adecuados (todos superiores a
0,70). El instrumento enfatiza la percepcin del paciente frente a la informacin del familiar y
necesita establecer su validez concurrente.

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5) Escala de Criticismo Percibido (PCS-Perceived Criticism Scale): [20] La escala originalmente fue
usada para evaluar la crtica percibida por los pacientes depresivos de sus esposos/as. En ella el
paciente debe responder a dos preguntas: 1) Como de crtico piensa que es (su esposo/sa)? y 2)
Como de crtico cree que (su esposo/sa) es con usted?. Sus respuestas se codifican de 1 (Nada
de Crtico) a 10 (muy crtico), y el punto de corte se fija en una puntuacin de 4 o ms. Presenta
una buena estabilidad temporal y validez concurrente con la CFI, hay una correlacin significativa
entre la puntuacin total en la PCS y el nivel global de EE (alta-baja). El PCS es independiente de
la sintomatologa del paciente pero hay una correlacin negativa significativa con el funcionamiento
social [21]. Nueve meses despus de la evaluacin, la PCS es un buen predictor de la recada en
pacientes depresivos, prediciendo una puntuacin de 2 o menos la no recada, mientras que una
puntuacin de 6 o ms predeca el 100 % de las recadas, los autores argumentan que el poder
predictivo del PCS en este estudio era mayor que el poder predictivo de la CFI [20]. Aunque la
facilidad de administracin y puntuacin, un claro punto de corte, y una buena validez concurrente
y predictiva estn a favor de la PCS, la escala de crtica de la CFI parece estar asociada
conceptualmente con el PCS, pero los autores no encuentran ninguna correlacin significativa
entre ellas.

6) Cuestionario de Evaluacin de Emocin Expresada (QAEE-Questionnaire Assessment of


Expressed Emotion): [22] Compuesto inicialmente por 144 tem, se redujeron 99 tem agrupados en
dos subescalas: 1) Criticismo/Hostilidad (70 tem) y SIE (29 tem). En esta prueba, los familiares
tienen que indicar con que frecuencia muestran una conducta especfica hacia el paciente,
pudiendo ir las respuestas de 0 (nunca o casi nunca) a 3 (siempre o casi siempre). Los autores
proporcionan un punto de corte claro y las dos subescalas muestran una alta consistencia interna
(de 0.90 a 0.96). En la validacin del cuestionario se administr junto con la CFI a familiares,
encontrndose que la escala de Criticismo clasific correctamente al 88 % de los familiares y la
escala de sobreimplicacin emocional solo clasifico al 67 % de los familiares [22]. No hay
informacin sobre su validez predictiva y se necesita ms informacin sobre sus propiedades
psicomtricas [3].

7) Lista de Adjetivos (AC-Adjective Checklist): [23,24] Es un cuestionario tipo autoinforme destinado


a los familiares, esta formado por 20 adjetivos, 10 con valor positivo (amoroso, amable, amistoso,
cooperativo, considerado, claro, etc) y 10 con valor negativo (duro, perezoso, irritable,
irresponsable, hostil, etc) que se presentan en forma de tormenta de ideas (brainstorming),
conteniendo adjetivos que se corresponden con componentes de criticismo y SIE de la EE. Estos
adjetivos se presentan alfabticamente a los miembros de la familia y tienen que puntuar en 2
ocasiones: en la primera los familiares tienen que evaluar su conducta hacia el paciente y en la
segunda evalan la conducta del paciente hacia ellos. La consistencia interna de las escalas
positiva (de 0,91 a 0,94) y negativa (de 0,88 a 0,92) es alta, no presenta punto de corte para
clasificar en alta o baja EE. Su validez concurrente se ha estudiado comparndola con la CFI y la
FMSS, encontrndose una correlacin significativa entre los subgrupos de la CFI (altos y bajos en
crticas y altos en SIE) y la puntuacin en la escala de adjetivos negativos, respecto a la escala de
adjetivos positivos no se encontr correlacin; mientras que con la FMSS ambas escalas de
adjetivos mostraron una correlacin significativa. Siendo incierta su validez predictiva.

8) Escala de Actitud Familiar (FAS-Family Attitude Scale): Es una escala que se administra los
familiares con la finalidad de obtener la versin de los familiares sobre el clima emocional. Esta
compuesta por 30 dem, e identifica tres factores: 1) Criticismo-Distanciamiento Emocional, 2)
Criticismo-Hostilidad y 3) Distanciamiento Afectivo-Desconfianza en las Posibilidades del Otro. Ha

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sido comparada con la CFI, y esta comparacin indica que una alta EE medida mediante la CFI se
asocia con una alta puntuacin en la FAS en familiares de pacientes esquizofrnicos. Sus
propiedades psicomtricas muestran ajustes adecuados tanto en su consistencia interna (0,95)
como en su capacidad para predecir niveles crticos pero no da un punto de corte para diferenciar
entre alta y baja EE y no incluye componentes como la SIE [25].

9) Cuestionario Familiar (FQ-Family Questionnaire): Es un cuestionario tipo autoinforme para medir


el nivel de EE en los familiares, identifica componentes como el criticismo y la sobreimplicacin
emocional, la prueba hace una clasificacin correcta de familias con alta EE en un 74 % de los
casos, adems tenia la mejor correlacin con la CFI en sobreimplicacin emocional que otros
cuestionarios cortos de evaluacin de EE, aunque no asla un elemento claro de la EE como es la
Hostilidad [26].

10) Escala para Evaluar Emocin Expresada (EEE): Escala formada por 40 tem, para obtener
informacin sobre el modo en que los padres se relacionan con sus hijos, para obtener informacin
del clima familiar basndose en los componentes de la EE. Esta formada por 6 factores: 1) Bajo
grado de tolerancia de los padres ante determinados comportamientos de los hijos, estos son los
componentes de criticismo, 2) Componente positivo o comentarios positivos, 3) Componente de
sobreimplicacin emocional, 4) Componente de desconfianza en las posibilidades del otro, 5)
Hostilidad como impaciencia hacia el comportamiento del otro y 6) Hostilidad como prdida de
control. La prueba muestra un coeficiente alfa global de 0,87, manteniendo los coeficientes de los
factores unos niveles adecuados (todos superiores a 0,70). Presenta unas relaciones positivas y
significativas con los factores de la FAS [5]. La prueba no se ha comparado con instrumento
tradicionales de evaluacin de la EE y no se ha utilizado muestra clnica en su validacin.

Como se puede observar, los nuevos instrumentos de evaluacin tampoco estn libres de
problemas, siendo algunos de los encontrados en la descripcin realizada los siguientes:
- No presentar ningn punto de corte para la clasificacin de la familia en alta o baja EE.
- En algunas no hay evidencia de su validez concurrente respecto a la CFI
- Existen escalas donde no se contemplan algunos de los componentes de la EE o no los aslan de
manera adecuada.
- En otras se entremezcla elementos de la EE, producindose un solapamiento conceptual entre
componentes.
- Otras no estn basadas en instrumentos de evaluacin de la EE.
- No muestran informacin sobre su validez predictiva.
- No utilizan muestra clnica en su validacin.

Conclusiones

Las principales limitaciones que muestran las pruebas tradicionales de evaluacin de la EE,
debidas al extenso tiempo requerido en cuanto a la pasacin (CFI) y correccin (CFI y FMSS) y a la
necesidad de personal experto para su correccin y el tiempo requerido para la formacin de estos
(CFI y FMSS), han limitado su aplicabilidad clnica, dando paso al desarrollo de pruebas breves
que solventaban los problemas de tiempo requerido por estas y la de necesidad de personal
experto para administrarlas y corregirlas. Las nuevas pruebas surgidas han mostrado otros
problemas de relevancia en la evaluacin del constructo EE, lo que ha hecho que la prueba
inicialmente concebida para la evaluacin de la EE se muestre como el instrumento ms relevante
para medirla.

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En la creacin de nuevos instrumentos de evaluacin de la EE se deberan tener en cuenta los
problemas mostrados por las pruebas breves desarrolladas hasta el momento con el objetivo de
desarrollar una prueba aplicable clnicamente, que asle adecuadamente los componentes de la
EE, presente validez concurrente y este basada en instrumentos de evaluacin de la EE
(preferiblemente en la CFI), que tenga un punto de corte claro para clasificar a las familias de alta y
baja EE y que muestre validez predictiva.

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