Universidad

Autnoma del Estado

de Hidalgo Instituto
de Ciencias de la
salud
rea Acadmica de
Enfermera Gua de
Valoracin con bases a
los

Patrones Funcionales de
Marjory Gordon

Patrn 1: Percepcin- Manejo de salud

Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su
mantenimiento o recuperacin.

Fecha de elaboracin:

I. Ficha de Identificacin: Nombre IVON VARGAS MONTERO Edad 43 AOS Sexo FEMENINO Edo. Civil
SOLTERA Ocupacin NINGUNA Escolaridad SE DESCONOCE Lugar de Origen PACHUCA DE SOTO, HIDALGO
Lugar de Residencia CASA DE LA TERCERA EDAD Domicilio
Persona responsable ReliginCATOLICA Piso (servicio) _
Cama Fecha de ingreso7 DE MARZO Signos Vitales: T/AFC 110/70FR 72 X1 TEMP36.3 Sat O2_ 97%
Somatometra: Peso 69kg Talla 1.59 IMC

Causa de
hospitalizacin:
dx. Mdico:
Alergias: NEGADAS

II Caractersticas de la vivienda

1. Casa PropiaX Rentada Prestada

2. Material de construccin: ConcretoX Lamina Adobe Otros
3. Servicios Con que cuenta: Agua X luz X drenaje X telfono
Alcantarillado X Pavimentacin X Alumbrado pblico X

III. Sistema Familiar:

1. Tipo de familia: Nuclear Extensa Compuesta Incompleta X otras

2. Integrada: desintegrada Integrantes de la Familia: Rol de la persona
en la familia, especificar: MADRE, DOS HERMANAS Y UN HERMANA
3. Miembro de la familia (o amigos) que es el principal apoyo de la persona, especificar:
HERMANA
 4. Como describe la comunicacin dentro de su familia: Buena mala X , en caso
negativo, especificar: COMENTA QUE SU MADRE NO ERA CALIDA CON
ELLA Y NO LA QUIERE, SU HERMANO NO LE TIENE AFECTO PUESTO QUE
LA DEJO EN CASA DE LA TERCERA EDAD Y LAS MAS ALLEGADA A ELLA
ES SU SEGUNDA HERMANA PERO ELLA YA TIENE SU
FAMILIA

IV. Aspectos Socio culturales/econmicos

1. Nivel educativo LO DESCONOCE _Ocupacin NINGUNA
__________
2. Experiencias laborales NINGUNA ___
3. Dependencia econmica: de quien depende FAMILIA
4. Ingreso econmico semanal SE DESCONOCE quincenal _mensual

Medidas de cuidado personal

1. Cada cuando se baa: Diario X Cada Tercer da Una vez Por semana ________
2. Cada cuando se Cambia de ropa: Diario X Cada Tercer da Una vez Por semana
3. Como cuida su piel, especificar: SE HIDRATA CON CREMA
4. Se lava las manos antes de comer y despus de ir al bao Si XNo
5. Se Cepilla los dientes despus de cada comida Si X No en caso negativo, especificar
por qu?
6. Realiza visitas peridicas al dentista: Si No Una vez al ao Dos veces al ao
Ninguna, en caso negativo especificar por qu? POR QUE EN SU FAMILIA NO LA
LLEVABAN AL MENOS QUE MANIFESTARA DOLOR
7. Realiza o prctica algn deporte y/o actividad recreativa Si No X
Cul? Distribucin del tiempo (Especificar en Horas)
8. Trabajo Descanso Recreacin y/o Ejercicio Convivencia familiar
Otros:
9. Esquema de Inmunizaciones: CompletoX Incompleto Desconoce
10. Asistencia peridica al mdicoX en caso negativo, especificar por qu?

11. Tratamiento mdico en el hogar, especificar cul? NEGADO

12. Existencia de automedicacin NO en caso afirmativo, especificar cul?
13. Realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud en caso negativo, especificar
por qu? SE MANTIENE EN VIGILANCIA DENTRO DE LA INSTITUCIN EN EL SERVICIO
DE HOSPITALIZACIN
14. Existencia de toxicomanas NO en caso negativo, especificar cules? frecuencia?
cantidad?
 Patrn 2: Nutricional- Metablico

Describe el consumo de alimentos y lquidos en relacin con sus necesidades metablicas

Horarios de comida. Preferencias y suplementos.

Problemas en su ingesta.
Altura, peso y temperatura.

Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Estado fsico actual

Peso_69kg Talla 1.59 IMC Permetro ceflico Permetro torcico Permetro
abdominal Segmento superior_ Segmento inferior Glucemia
Temperatura corporal
Caractersticas de piel: Mucosa oral: Color Textura
Color: Plida X Rubicundez ictrica blanda palidez X cianosis
Cianosis turgencia Edema Ampollas Fisuras escamas
Lesiones primarias: mcula ppula costras piezas dentarias
Eritema vescula Ndulo completas incompletas X
Ampolla Roncha Tumor lcera Prtesis Caries X halitosis

Pstula Encas : Gingivitis

Otras alteraciones: Lengua: Limpia saburral SI
TelangiectaciaPetequias Equimosis Aftas Leucoplaquias
Vbice Eflide Faringe: Inflamada NO presencia de
Cabello: Fino X Grueso secrecin NO reflejo nauseoso
Presencia de caspa Seborrea Distribucin presente NO
normal X Hirsutismo
Uas: color _PALIDO limpieza
Forma NORMAL
acropaquia Llenado capilar Presencia de :
Anorexia NO Disfagia NO Regurgitaciones PRESENTES
Nuseas NO Edema SI Dolor gastrointestinal Incapacidad para
Vmito NO Heridas NO deglutir NEGADO
Pirosis NO Infusiones NO Crecimiento ganglionar NO PRESENTE
Polifagia NO Drenajes NO
Polidipsia NO Otros NO
Especificar:
1. Cuantas comidas realiza al da: 1 2 3 X ms de 3
2. Los alimentos que consume los cocina con: Aceite X Manteca Otro:
3. Cantidad de lquidos que consume al da: ALREDEDOR DE 1 LITROS
4. Tipos de lquido ingerido en el da: AGUA, TE, ATOLE, CAF CON LECHE
Alimentos no tolerados Alimentos preferidos CAF CON LECHE
GELATINA CON FRUTAS, ENCHILADAS, HOT CAKES

5. Ingesta de lquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria. Especificar 2 LITROS

6. Aceptacin de la dieta prescrita en el hospital

Patrn 3: Eliminacin
Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

Estado fsico actual

Caractersticas de:
Orina: Cantidad en 24 horas (adulto) 1000 A 1500ML Olor NORMAL
Aspecto (olor y turbidez ) AMARILLO PAJA Heces: Color
Consistencia Forma cantidad 500GR AL DIA
Olor Escala de Bristol Peristaltismo
Presencia de: Intestinal Sudor: Diaforesis
Halitosis NO Flatulencia NO Goteo y salida de orina NO

Esfuerzo para defecar NOO Disuria NO Oliguria NO Poliuria NO

Constipacin NO Hemorroides NO Hematuria NO Coluria NO Proteinuria NO
Dolor al evacuar NO Glucosuria NO Polaquiuria NO Nicturia
Urgencia para defecar NO NO Tenesmo urinario Incontinencia urinaria
Distensin abdominal NO Fisuras NO Retencin urinaria NO Urgencia
Incontinencia fecal NO para orinar AVECES Sonda de drenaje urinario NO
Ostomas : especificar Dilisis peritoneal
Otros:
1. Registrar resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)
Sin registros

2. Especificar caractersticas y frecuencia habitual de la eliminacin intestinal:

2 veces al da consistencia pastosa

3. Registrar el nmero de evacuaciones en 24 horas durante la hospitalizacin.

Sin registros

4. Especificar caractersticas y frecuencia habitual de la eliminacin urinaria:

3 a 4 veces al da color amarillo paja olor normal

5. Registrar el nmero de micciones en 24 horas durante la hospitalizacin.

Sin registros

6. Especificar s utiliza auxiliares o medicamentos para de

defecacin NO HAY MEDICACIN
7. Especificar s utiliza medidas para facilitar la miccin
No hay medidas

Patrn 4: Patrn actividad / ejercicio

El patrn de ejercicio, la actividad, tiempo libre y recreo.

Los requerimientos de consumo de energa de las actividades de la vida diaria (higiene, compra,
8.
comer, mantenimiento del hogar, etc.) La capacidad funcional. El tipo, cantidad y calidad del ejercicio.
9.actividades de tiempo libre
Las

Estado fsico actual

Frecuencia cardiaca 78 Pulso 76 Ritmo cardiaco
Presin arterial 110/70 Respiracin
Frecuencia respiratoria 19 Secreciones broncopulmonares
Presin venosa central Fuerza muscular
Caractersticas de : Trax
Pulso
Llenado capilar 2
 Presencia de:
Soplos no Distensin venosa yugular no Contracturas musculares limitaciones para el
Piel marmrea no sudoracin fra no movimiento no
Palpitaciones lipotimias Vrtigo Disnea no Aleteo nasal normal
Acfenos no Fosfnos no Cianosis no Estertores
venas varicosas no no Tos noDisfona no
malestar y debilidad con el Tiraje no Sibilancias no Epistaxis no
ejerciciorespiratorios
Tubos inflamacin
no de articulaciones
Especificar Ortopnea
FiO2 no Especificar
Apoyo ventilatorio no Especificar
Otros. Especificar :_

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

Sin pruebas de laboratorio debido a su poco tiempo en la institucin

Actividades que puede realizar el adulto mayor para el autocuidado (alimentacin, higiene, funciones de
eliminacin comer suficiente fibra, lavado de manos antes y despues de ir al bao, caminar un poco mas para
evitar problemas de extreimiento.

Dispositivos auxiliares para la deambulacin si En caso afirmativo. Especificar Cules?

andadera __ Actividades de
recreacin habituales durante la hospitalizacin, especificar
cules? Ninguna Realizacin de
prcticas deportivas, especificar Cules? ninguna
Capacidad del anciano para mantener su entorno en orden y confortable en caso negativo, especificar de
quin recibe ayuda?

V Patrn descanso/ sueo

Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24
horas del da La percepcin de cantidad y calidad del sueo descanso La percepcin del nivel de
energa. Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc)

Presencia actual de:

Cansancio
 Horas de sueo habituales en 24 horas, especificar: Periodos
habituales de descanso al da, especificar: Prcticas
habituales para conciliar el sueo, especificar cules? Horas de
sueo en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar: Existencia de
dificultad para conciliar el sueo durante la estancia hospitalaria en caso afirmativo,
especificar Por qu?

Calidad del sueo, especificar

Patrn 6: Cognitivo-Perceptivo

Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos. Nivel de conciencia. Conciencia de la realidad

Adecuacin de los rganos de los sentidos. Compensacin o prtesis. Percepcin del dolor y
tratamiento. Lenguaje Ayudas para la comunicacin. Memoria Juicio, comprensin de ideas. Toma de
decisiones

Estado fsico y mental actual

Nivel de conciencia Orientacin (persona, tiempo y espacio) especificar _

Resultados de la escala de Glasgow 14

Presencia de:
Crisis convulsivas midriasis Hiperestesia Especificar
Miosis NO Anisocoria Irritabilidad Parestesias Especificar
Ataxia SIMioclanas Signos menngeos Especificar
Dolor NO Especificar Otros Especificar
Afasi Especificar
Problemas con:
La memoria Especificar
La concentracin Especificar
El razonamiento Especificar
Alteraciones:
 Vista Especificar Presencia de reflejos
Olfato Especificar
Audicin Especificar _ PRESENTESEspecif
Gusto Especificar
Equilibrio Especificar _ icar Caractersticas

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

de reflejos Especificar
NO HAY LABORATORIOS
Caractersticas del tono muscular, Especificar
Caractersticas dela informacin que tiene el adulto mayor sobre su enfermedad y cuidados, especificar:

Caractersticas de la informacin que tiene la familia del adulto mayor sobre la enfermedad y cuidados,
especificar. Existencia
de la capacidad en el adulto mayor para la toma de decisiones En caso negativo especificar
por qu? y personas que toman las decisiones por l?

Patrn 7:
Autopercepcin- autoconcepto

Autoconcepto y percepciones de uno mismo.

Actitudes a cerca de uno mismo.

Percepcin de las capacidades cognitivas, afectivas o fsicas.

Imagen corporal, social. Identidad.

Presencia actual de:

Nerviosismo Suspiros Conducta violenta Dificultad para
Temblores Sentimiento de culpa relajarse
Mal contacto ocular Apata Otros
Especificar

Percepcin que tiene la persona sobre s mismo, especificar:

Aceptacin del proceso de enfermedad en caso negativo, especificar razones?

 Satisfaccin en el cumplimiento del trabajo que la persona debe realizar en caso negativo, especificar
por qu?

Acciones pendientes por realizar en caso afirmativo, especificar cules?

Existencia de preocupaciones en caso afirmativo, especificar cules?

Existencia de algn temor en caso afirmativo, especificar a qu?

Estado de nimo de la persona, especificar:

puede brindarle, especificar:
Existencia de trastornos con la identidad personal de la persona en caso afirmativo, especificar
cules?

Patrn 8: Rol- Relaciones

El patrn de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los dems). La
percepcin de los roles ms importantes (el papel que ocupan en la familia, sociedad.) Responsabilidades
en su situacin actual. Satisfaccin o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones sociales

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse SI Rememoraciones Introversin
Cambios en el estado de nimo SI SI Extroversin
Tristeza X Llanto Clera Dificultades en la comunicacin SI
Incapacidad para llorar Especificar: NO HABLA CON NADIE AL
Dificultades en la participacin MENOS QUE SE CUESTIONE
Aislamiento SI Otros.

Vive con su familia NO en caso

negativo, especificar con quin vive? CASA DE LA TERCERA EDAD Personas
que conforman su familia especificar: MAMA 2 HERMANAS Y
UN HERMANO Caractersticas de la relacin con su compaero (a)/ cnyuge, especificar.
 Trato que recibe la persona por parte de su familia, especificar: A SU MAM REFIERE QUE ELLA LE ERA
INDIFERENTE Y A LA MAS APEGADA A ELLA ES SU HERMANA LA MAYOR Y CON LA HERMANA
MENOR Y EL HERMANO FUE EL QUE LA DEJO EN CASA DE LA TERCERA EDAD PERO REFIERE
SENTIR APRESIO POR EL

Personas ms allegadas a l (a), especificar: Aportacin

de ingresos econmico a la familia por parte de la persona _, en caso negativo especificar de quin
depende econmicamente? CASA DE LA TERCERA EDAD Y APOYO QUE LE GENERA SU MAMA
Y HERMANA QUE LE LLEVAN COSAS

Personas que dependen econmicamente de l o (a), especificar: NADIE

Dificultades para el incumplimiento del rol en caso afirmativo, especificar:

Existencia de dificultades con su familia en caso afirmativo, especificar: NO SABE

Existencia de sentimientos de prdida en caso afirmativo, especificar por qu?

EL DE SU MADRE YA QUE SIENTE QUE NO LA COMPRENDE

Existencia de amistades NO en caso afirmativo, especificar, cules?

Existencia de abandono de la persona SI en caso afirmativo, especificar de qu tipo?

Patrn 9: Sexualidad y Reproduccin

Los patrones de satisfaccin o insatisfaccin de la sexualidad. Alteraciones en la sexualidad o en las

relaciones sexuales Seguridad en las relaciones sexuales. Patrn reproductivo Premenopausia y
posmenopausia. Problemas percibidos por la persona.
 Valoracin obsttrica/embarazo
Semanas de gestacin al crecimiento uterino
Posicin situacin presentacin fetal _
Presencia de:
Flujo vaginal NO Especificar caractersticas
Ruptura de membranas NO Especificar caractersticas
Salida de lquido amniticoNO Especificar caractersticas
Sangrado transvaginal NO Especificar caractersticas
Contracciones uterinas NO Especificar caractersticas
Problemas en glndulas
Mamarias NO _ Especificar caractersticas
Otros: Especificar caractersticas
Valoracin obsttrica/puerperio
Fondo uterino NO Tono uterino NO
Loquios (cantidad y caractersticas) NO
Mamas (caractersticas)
Presencia de:
Hemorragia transvaginal NO Especificar cantidad
Vrices vulvares NO Congestin mamaria NO Heridas quirrgicas NINGUNA
Especificar:
Otros: especificar
Valoracin en la mujer adulta
Fecha de ltima citologa cervicovaginal
DESCONOCE
Fecha de ltima exploracin de mamas
DESCONOCE
Existencia de flujo/ hemorragia vaginal en caso afirmativo, especificar cul?

Existencia de problemas con la esttica plvica en caso afirmativo, especificar cul?

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha) NO SE TIENEN LABORATORIOS

Menarquia NO RECUERDA IVSA 0 Embarazos 0 Partos 0
Abortos 0 Cesreas 0

Legrados Episiotomas Hijos con bajo peso hijos con malformaciones Hijos con
patologa neonatal Edad materna del primer embarazo FUM Periodo intergensico FPP
Mtodo de planificacin utilizada, especificar: Deseos de
planificar su familia en caso afirmativo, especificar Cmo?
 Enfermedades de transmisin sexual que ha padecido, especificar:
NINGUNA Existencia de dificultades relacionadas con la
actividad sexual en caso afirmativo, especificar
Cules? TUVO 3 PAREJAS PERO NO REFIERE NADA SOBRE ELLAS
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo NO en caso
afirmativo, especificar Cules?

Hombre
Nmero de hijos Fecha del ltimo examen de prstata
Fecha de ltimo examen testicular _
Existencia de problemas con la prstata _ en caso afirmativo, especificar cules?

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Realizacin de prcticas sexuales
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo en caso afirmativo, especificar Cules?

Patrn 10: Adaptacin Tolerancia al estrs

Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona.

Las respuestas habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar
el estrs. La capacidad de adaptacin a los cambios. El soporte individual y familiar con que cuenta el
individuo. La percepcin de habilidades para controlar o dirigir situaciones estresantes.

Presencia actual de:

 Inquietud NO tensin muscular _ SI Autocompasin NO
Postura rgida NO manos hmedas Conducta destructiva
Boca seca NO _especificar
negacin del problema Cambios en el estilo de vida SI
Hipersensibilidad a la crtica SI especificar
Conducta manipuladora NO LLEGADA A CASA DE LA TERCERA EDAD

Respuesta emocional de la persona ante el proceso

Otros,deespecificar
enfermedad, especificar:
DEPRESIN

Opciones de la persona para afrontar el estrs, especificar: NO MANTIENE COMUNICACIN CON NADIE

Busca y/o acepta cuidados para la conservacin y/o recuperacin de la salud SI En caso negativo,
especificar por qu?

Respuesta familiar ante la enfermedad de la persona y sus cuidados SI en caso afirmativo, especificar
cules? ELLA HABLA DE SU MADRE Y QUIERE PODER HABLARLE SIN SENTIR
RESENTIMIENTO

Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano SI en caso

afirmativo, especificar cules? ABANDONO POR SU RETRASO MENTAL MODERADO

Ayuda que el profesional de enfermera puede proporcionar a la persona/familia para afrontar el estrs y
lograr la adaptacin, especificar: _ SI

Patrn 11: Valores y Creencias

 Los patrones de valores y creencias que guan las elecciones o decisiones.
Lo que se considera correcto, apropiado; bien y mal, bueno y malo.

Lo que es percibido como importante en la vida.

Las percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud.

Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte.

Las prcticas religiosas.

Profesa alguna religin la persona NO , especificar: Posee conflictos internos la persona sobre
creencias CREYENTE DE DIOS en caso afirmativo, especificar cules?

Existe incapacidad para realizar prcticas religiosas habituales en caso afirmativo, especificar
por qu?

Tiene la necesidad de servicios religiosos NO en caso

afirmativo, especificar cules?

Tiene algn mito y/o creencia religiosa la persona y/o la familia relacionados con el cuidado de la salud,
especificar: NO

Qu ayuda brinda el profesional de enfermera a la persona y/o familia? Especificar A DECIRLE QUE EXISTE
UN DIOS Y QUE DEBE DE PEDIRLE PARA QUE LOGRE TENER UNA BUENA RELACION CON SU
MADRE,

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoracin deben ser VALIDADOS
 NOTAS DE ENFERMERA

06 de Marzo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.4 C FC: 68x1
FR: 16x1 T/A: 110/80 mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada de vida femenina tranquila, consciente, orientada, con
signos vitales dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, no refiere alguna
molestia, se asiste en activacin con ejercicios de fortalecimiento de rodilla, y posterior se realiza
terapia ocupacional enfocada a interactuar con sus compaeros en el espacio de manualidades sin
respuesta satisfactoria.
Se orienta al paciente acerca de los beneficios de la activacin fsica, as como de educacin de
higiene personal.
Se deja paciente sin alguna molestia.

07 de Marzo 2017

SIGNOS VITALES
Temp: 36.6 C FC: 68x1
FR: 19x1 T/A: 110/70 mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada de vida femenina tranquila, consciente, orientada, con
signos vitales dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, no refiere alguna
molestia, se apoya a la alimentacin y se asiste en la realizacin de activacin fsica con uso de
material de apoyo (musicoterapia, aromaterapia), durante la actividad refiere recordar el olor a
limn ya que menciona que en su infancia su madre siempre les hacia agua de limn a ella y
hermanos , la paciente nos refiere sentirse a gusto y contenta con la activacin, adems su rutina
es ir a ver el televisor acepta ir un momento al jardn , posteriormente ella quiere ir al rea de piatas
y elije hacer una piata de gran tamao.
Se deja al paciente sin ninguna molestia

13 de Marzo 2017

SIGNOS VITALES
Temp: 36.2 C FC: 68x1
FR: 17x1 T/A: 120/75 mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada de vida femenina tranquila, consciente, orientada, con
signos vitales dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, no refiere alguna
molestia, se apoya a la paciente a llevarla al desayunador donde ingiere caf con leche , huevo
con espinacas dejando a un lado las espinacas refiriendo la paciente que no le gusta estar ah se
encuentra molesta debido a que tiene puestas unas sandalias y se siente insegura al caminar se
asiste para la realizacin de actividades donde se llevaron dibujos para colorear escogiendo el de
una familia y coloreando de color negro el cielo. Despus se asiste a paciente a llevarla a su terapia
psicolgica. Posterior se realizan terapias ocupacionales.
Se deja al paciente sin ninguna molestia pero con nimo de dormir

14 de Marzo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.6 C FC: 64x1
FR: 18x1 T/A: 110/80 mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada de vida , consciente, orientada, con signos vitales
dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, refiere molesta articular en brazo
derecho y tobillo derecho refiere haberse cado saliendo del comedor despus de la cena y con
medicacin de diclofenaco cada 8hrs , se apoya a la alimentacin en el comedor por la referencia
de dolor en brazo derecho posterior se integra actividades ocupacionales en el taller de piatas en
donde accede a que una residente le apoye a cortar peridico y comienza charla de que la relacin
con su madre no es muy buena y con ms detalle cmo es que lleg a casa de la tercera edad.
Se deja a la paciente ms tranquila refiriendo dolor en el brazo pero siendo menor al que haba
sentido das anteriores

21 de Marzo 2017

SIGNOS VITALES
Temp: 36.2 C FC: 66x1
FR: 18x1 T/A: 110/70mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada a de vida tranquila, consciente, orientada, con signos
vitales dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, no refiere ninguna molestia,
se apoya para ir al comedor ingesta de todos sus alimentos refiere haber quedado con hambre. La
paciente comenta nuevamente que se quiere ir de la institucin puesto que su hermana la fue a
visitar y le dijo que probablemente salga de ah y no se encuentra con nimos de hacer ninguna
actividad no va al taller de piatas se rehsa a trabajar con terapias fsicas se encuentra en un
estado depresivo solo quiere platicar .
Se deja a paciente viendo el televisor despus de la charla un poco ms tranquila pero sin ganas
de hacer nada
24 de Abril 2017

SIGNOS VITALES
Temp: 36.0 C FC: 65x1
FR: 19x1 T/A: 110/80 mmHg
Encuentro paciente en el desayunador, en su lugar correspondiente en mala posicin de
sedestacin, desayunando , la paciente se encuentra de buen animo ,mucosas orales semi-
hidratadas, presencia de palidez en tegumentos, piel hidratada, cabello hmedo por su aseo
personal.
En cuanto termino sus alimentos la traslade hacia el taller de piatas mientras conversaba sobre
ella y su familia me comentaba que le agrada jugar memorama por lo cual despus de su taller se
comenz a jugar con un memorama de la familia ayudado con aromaterapia de esencias de limn
ya que le recuerda a su mam y la esencia de limn su beneficio es para traer recuerdos
La lleve a realizar su aseo bucal, con el respectivo apoya ya que los arcos de movimiento de
miembros superiores estn reducidos.
Se le realiza fortalecimiento de miembros inferiores, con ejercicios activos y pasivos, refiriendo
molestia en tobillo izquierdo, presentando un hematoma pero refiere que no sabe que paso.
Se deja a paciente con buen animo.

25 de Abril 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.2 C FC: 78x1
FR: 20x1 T/A: 120/85 mmHg
Encuentro paciente siendo trasladada al comedor por el personal, iniciamos con el plan de da
establecido, comenzando por darle los buenos das y preguntando como haba pasado la noche.
La apoye a colocarse en su lugar, y ponerla en buena posicin de sedestacin, le coloque su mandil
para evitar ensuciar su ropa, le serv sus respectivos alimentos me refiri que los ingerira
lentamente por que tena dolor de estmago y tena nauseas, ingiri solo media pieza de quesadilla
(queso Oaxaca y jamn) y la mitad de cucharada de ensalada (jitomate picado en piezas pequeas,
cilantro picado y cebolla), 100 mil de leche tibia, 50 mil de suplemento sin terminar completamente
sus alimentos nuevamente.
A la observacin, paciente con palidez de tegumentos, refera dolor de cerebro y de estmago, la
traslade a enfermera, por lo que quedo en observacin, proced a tomar signos vitales, y no se
encontraba ninguna alteracin aparente en los mismos, se le preparo 1 litro de suero el cual se le
dio en pequeas cucharadas para evitar deshidratacin, se queda paciente en posicin semi fowler
a descansar, no sali a realizar actividad fsica por su condicin, estuve con ella en todo momento.
Al trasladarla al sanitario refera peristaltismo muy acentuado, con el apoyo de otra compaera la
colocamos en el sanitario, utilizando la mecnica corporal y para evitar alguna cada o un golpe
accidental. Presento diarrea, heces color caf oscuro, liquidas en una cantidad de 300 mil
aproximadamente.
Se apoya a la paciente en el aseo bucal.
Una hora despus evacuo nuevamente una cantidad de 150 mil heces liquidas, cafs oscuras. Se
le sigui administrando el suero oral toda la maana, se le dejo descansar el cual alivio la cefalea,
no quiso ingerir su colacin respectiva, por la sensacin nauseosa que presentaba.
Me dispongo a despedirme de la paciente, dejndola ya en su silla de ruedas y en observacin por
la enfermera, sin presentar ms evacuaciones ni micciones por el momento. Se le avisa a su
familiar para llevarla a revisin mdica.

02 de Mayo 2017

SIGNOS VITALES
Temp: 36.5 C FC: 65x1
FR: 19x1 T/A: 115/75 mmHg
Encuentro a mi paciente en el comedor dispuesta a ingerir sus alimentos correspondientes al
desayuno, a la observacin paciente con buena coloracin de tegumentos, piel hidratada, cabello
hmedo lo que indica aseo personal. Me dirijo amablemente a la paciente encontrndola
anmicamente estable, as como respondiendo a mi saludo y cuestionamientos sobre su fin de
semana, me refiere no haber presentado diarrea el fin de semana, pero an tena alguna molestia
estomacal, la paciente ingiere una racin de 50 grs de huevo a la mexicana, de pieza de tortilla
y 1 taza de 250 mil de atole, me percate que la paciente no poda totalmente sostener los cubiertos
y me dispuse a ayudarla, corte los alimentos en trozos ms pequeos para facilitar su ingestin, a
lo cual se vio favorecida la paciente, evitando el reflejo nauseoso, se le nsito a ingerir un poco ms
sus alimentos, con el pretexto de que vendra su hija.
La traslade a la estancia, tuvimos una pltica amena, donde me hablaba de su hija, y que le gustaba
estar sentada a lado de su hermana ah en el asilo, al igual me conto algunas cosas sobre su
hermana, la lleve a dar una vuelta al jardn en su silla de ruedas, ya que quera ver los frutos de los
rboles, despus la lleve a su aseo bucal con el apoyo correspondiente para que lo realizara.
Proseguimos en el plan de da, a lo cual realiz actividad fsica dirigido por las estudiantes de
gerontologa, con una duracin de 15 min al igual que se prepararon juegos para mejorar la
convivencia entre las residentes y los residentes. Se obtuvieron buenos resultados de esa terapia,
se prosigui con la visita de un tecladista que ameniz la maana, la paciente se encontraba de
buen humor y pidi canciones al tecladista.
Se reparti la colacin, por lo que la paciente ingiri un vaso de agua 250 mil y una racin de fruta
en trozos pequeos 200 grs aproximadamente.
Le realice fortalecimiento de miembros inferiores con movimientos pasivos y activos, a lo cual
tambin le realice masaje relajante en dichos miembros, refera un pequeo dolor en el tobillo, pero
ya haba disminuido con el paso de los das.
Sin evacuaciones durante el turno, 2 micciones de 300 mil aproximadamente durante el turno.
Prosigo a despedirme de la paciente con un abrazo muy bien aceptado por la paciente, dejo a la
paciente cmoda, limpia y tranquila en su silla de ruedas junto con su hermana.
08 de Mayo 2017

SIGNOS VITALES
Temp: 36.0 C
FR: 20x1
FC: 72x1
T/A: 120/85 mmHg
Se encuentra paciente llegando al comedor a la observacin la paciente presentaba reflejos
nauseosos a la comida, mucosas orales semi-hidratadas, tegumentos con presencia de palidez,
refera dolor de cerebro y nauseas.
La apoye a acomodarse en su lugar correspondiente, en posicin correcta de sedestacin en silla
de ruedas, le coloque mandil y se dispuso a desayunar muy lentamente, ya que la fuerza de sus
manos estaba disminuida y no alcanzaba los cubiertos, le pregunte si necesitaba ayuda y me refiri
que si necesitaba pero que le diera de comer despacio para evitar las nuseas, ingiri media
manzana hervida, 100 grs de huevo con salchicha tortilla y una taza de 250 mil de leche
aproximadamente, siempre incitndola a comer un poco ms, me percate que toleraba mejor los
alimentos en trozos pequeos y evitaba las nuseas, le comente la situacin a la nutriloga y
enfermera para que sus siguientes comidas fueran en trozos ms pequeos. La paciente
agradeci por el apoyo y su estado de nimo cambio.
Proced a tomar sus signos vitales y apoyarla para su higiene bucodental. Se le asign una
actividad como terapia la cual fue preparada por los estudiantes de gastronoma, se les otorgo
material para realizar un pastel helado y as evitar el desuso en adulto mayor, a la cual se le agrego
la convivencia con los residentes hombres de la institucin. Logrando que la paciente realizara su
actividad con emocin, le apoye gustosa en la realizacin de la misma.
La paciente tuvo visita de su nieto quien la valoro para cambiar su tratamiento farmacolgico y
tuviera mas apetito, la paciente se encontraba muy gustosa por la visita, al igual recibi la visita
de su hija.
En la colacin ingiri 200 grs de pastel helado y 1 vaso de agua de 250ml aproximadamente, sin
presencia de reflejo nauseoso.
Al medio da recibieron visita los residentes de una mascota Lola la cual fue recibida por la
paciente muy alegremente.
Ninguna evacuacin en el turno, 1 miccin de 200 mil aproximadamente.
Dejo a la paciente anmicamente estable ya que me despido de ella explicndole las razones de
nuestra ausencia por un tiempo, se queda limpia y cmoda en su silla de ruedas.