PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos de la estudiante: Omar Andr Cano

Hospital: Hospital Goyeneche Servicio: Pediatra N de cama:

111 - B

I. VALORACIN
I.1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y Apellidos : Alondra Pilca Ccansaya
Edad : 09 meses
Sexo : Femenino
Idioma : castellano
Procedencia : Arequipa
Grado de instruccin : (-)
Ocupacin : (-)
Estado Civil : Soltera
Modo de ingreso : Consultorio
Fecha de ingreso al hospital : 20 03 2015
Fecha de aplicacin del PAE : 23 03 2015

I.2. MOTIVO O CAUSA DE LA CONSULTA

Madre de la paciente refiere inicio de enfermedad hace 11 das con diarrea acuosa
y alza trmica, lleva a su nia a consulta en donde le indican paracetamol 18
gotas VO c/8horas por 03 das, lo cual administra tres das despus no hay alza
trmica pero a diarrea se agrega tos proactiva que se hace cada vez mas
exigente. 05 das antes de su ingreso paciente realiza deposiciones semi liquidas
en 03 oportunidades con moco sin sangre y 02 vmitos de contenidos alimenticios
de 50cc aproximadamente c/u, motivos por el cual lleva a su hijo a consulta en
donde indica sulfametoxasol mas inmetropenen 5ml c/12hrs, lo cual administra
por 03 das, sin embargo deposiciones y vmitos continan en nmero de 03
v/da, c/u de las mismas caractersticas, motivos por el cual trae a su hija por
emergencia, en donde realiza 01 deposicin semilquida con moco sin sangre y 07
vmitos lquidos claros. Adems refiere que no tiene apetito, slo toma leche
materna 1 a 2 veces, muestra apata e irritabilidad y enrojecimiento de zona
perianal. La madre se muestra muy preocupada, adems manifiesta que tiene una
nia que mandar al colegio y su esposo est ocupado trabajando y no la puede
ayudar.
I.3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre : 28 aos, chofer, aparentemente sano
Madre : 29 aos, ama de casa, aparentemente sana
Hermanos : mujer de 09 aos, escolar, aparentemente sana.

I.4. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Enfermedades : Anemia (3 meses)
IRAS (2)
EDAS (3)
Accidentes : niega
Hospitalizaciones : Niega
Operaciones : SI
 Alergias : SI, c al polvo
Transfuciones sanguneas : NO
I.5. EXAMEN FSICO
I.5.1. Examen fsico general
a. Inspeccin General
Paciente orientado . En MEG, REN, REH
b. Signos vitales
FR: 30 x T: 37.8C P: 160 x SatO2: 86%
c. Medidas antropomtricas
Peso: 09 kg Talla: 69 cm P.C.: 45 cm
I.5.2. Exploracin fsico regional
General: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
Piel: Piel tibia, triguea con turgor y elasticidad conservada. Llene
capilar < 2seg.
Cabeza: Normocfalo. Cabello castao corto.
Ojos: Prpados simtricos, pupilas isocricas, fotoreactivas, reflejo
fotomotor. Tono ocular conservado.
Nariz: Normorrinea.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo externo
permeable.
Boca/ garganta: Labios simtricos, plidos, mucosas orales secas.
Cuello: cilndrico, central, mvil, no se palpan adenopatas.
Trax: simtrico.
Pulmones: Murmullo vesicular normal. No estertores.
Corazn: Ruidos cardacos regulares y normales.
Abdomen: Blando, depresible.
Riones: Normal
Genitales: Adecuados para edad y sexo. Enrojecimiento de zona
perianal
Recto: Diferido
Extremidades: Simtricas, mviles. Catter perifrico en MMSS
derecho.
Neurolgico: Despierta, LOTEP. Glasgow 15.

I.6. EXMENES AUXILIARES

I.6.1. HEMATOLOGIA

EXAMENES RESULTADO VALOR NORMAL

Homoglobina 12.1 g/dl 13.0 17.0

Recuento de hematies M insuficiente 106/ul 46
Leucocitos 8.20 103/ul 49
Neutrfilos 0 /mm3 27
Eosinofilos 0 / mm3 17
Basfilos 0 % 01
Monocitos 3 % 5 12
Linfocitos 28 % 21 53
Hematocrito 36 % 40 51
Recuento de
242 103/ul 150 450
plaquetas

I.7. DIAGNSTICO MDICO ACTUAL

 EDA con deshidratacin
IRA

I.8. TRATAMIENTO MDICO/ QUIRRGICO

TRATAMIENTO VA DE
ADMINISTRACIN
Control Fs Vs c/7 hrs
Saturometria por turnos c/7 hrs
SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia)
Balance hdrico
Nebulizacin con salbutamol 5gts + 4cc SF v. o. c/4 hrs
Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24 hrs
Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
SPE reponer volumen a volumen perdidas por
diarrea
Salbutamol 2 puff v. o. c/6hrs
Alimentacin complementaria II + lactancia materna v. o.
a libre demanda

I.9. VALORACIN POR DOMINIOS DE ENFERMERA

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE

(Priorizados / focalizados)
DOMINIO 2: Nutricin
DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio
(datos objetivos y subjetivos)
EDA, diarrea acuosa
IRA
Vmitos alimenticios constantes
No tolera dieta
Slo lactancia materna 1 a 2 veces
Mucosas orales secas
Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl
Peso: 09 kg
Talla: 69 cm
Diarrea acuosa hace 11 das
Deposiciones lquidas ms de 3
v/da
Alza trmica
Deposiciones Lquidas ms de 3
v/da

Madre muy preocupada por el

estado de salud, manifiesta que
tiene una nia pequea a la que
DOMINIO 5: Rol / Relaciones debe atender y enviar al colegio.
Su esposo es chofer y est muy
ocupado trabajando y no lo puede
ayudar
 Catter perifrico en MMSS
derecho.
DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin Presenta enrojecimiento de la
zona perianal.
Alza trmica
Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl

Da: 07 03 - 2016
Hora: 8 am.

S: Paciente mujer de 33 aos, refiere tener DM tipo II hace 8 aos, que lo

controlaba con dieta e insulina NPH.

O: Presenta HGT 117 mg/dl a las 6 am.

A: Niveles de glucemia inestable R/C conocimientos deficientes acerca del

control de diabetes E/P glicemia de 117 mg/dl

P: Mantener glicemia dentro de parmetros normales

I: Se administra 3 UI de insulina cristalina

E: Se vuelve a tomar un HGT a las 2 hrs. Con una glicemia de 90 mg/dl

Da: 07 03 - 2016
Hora: 4 pm.

S: Paciente mujer de 33 aos, refiere que se cort con un vidrio y no sinti

nada hasta que vio sangre en todo su pie.

O: Presenta MII con edema ++/+++ hasta tobillo, leve aumento de

hematoma, coloracin azulada de 1,2 y 3 dedo del pie con presencia de
lesin de 3 x 3 cm. en zona plantar.

A: Deterioro de la integridad cutnea R/C Deterioro de la circulacin y de

la sensibilidad E/P Alteracin de la superficie de la piel.
P: Conservar integridad cutnea y evitar complicaciones

I: Vigilar cambios en la superficie de la piel, cuidar la herida de forma

asptica y evitar las infecciones mediante antibioterapia.

Ceftriaxona 2 g. c/ 24 hrs. E.V.

Clindamicina 600mg c/8 hrs E.V.

E: Herida limpia. Edema ++/+++, coloracin rosada de los dedos.

 II. DIAGNSTICO

DIAGNSTICO ENFERMERO
N Datos significativos
Problema Factor relacionado Evidenciado por
No tolera dieta
Slo lactancia materna 1 a 2
veces Desequilibrio Nutricional:
Incapacidad para
1 Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl ingesta inferior a las Diarrea
absorber los nutrientes
EDA, diarreas acuosa necesidades
Peso: 09 kg
Talla: 69 cm
EDA, diarreas acuosa
Vmitos alimenticios constantes
Ms de 3 deposiciones
2 Deposiciones Lquidas ms de 3 Diarrea Infeccin
al da
v/da
Alza trmica
Deposiciones lquidas frecuentes Alteracin de la
Humedad y
Enrojecimiento de la zona perianal Deterioro de la integridad superficie de la piel,
3 deposiciones lquidas
cutnea enrojecimiento de zona
frecuentes
perianal
Madre muy preocupada por el
estado de salud, manifiesta que
tiene una nia pequea a la que Responsabilidad de los
Preocupacin por los
4 debe atender y enviar al colegio. Cansancio del rol del cuidador cuidados durante las 24
miembros de la familia
Su esposo es chofer y est muy horas.
ocupado trabajando y no lo puede
ayudar
Vmitos alimenticios constantes
Deposiciones Lquidas ms de 3 Riesgo de desequilibrio
5 Diarrea y vmitos
v/da electroltico
Mucosas orales secas
 Catter perifrico en MMSS
derecho
6 Riesgo de infeccin Procedimiento invasivo
Alza trmica
EDA
. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior Mantener un adecuado estado nutricional.
a las necesidades R/C Incapacidad para
absorber los nutrientes E/P diarrea.
DOMINIO 2: Nutricin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Manejo de la nutricin La leche materna favorece su Paciente mantiene
Fomentar la lactancia materna desarrollo y le da al nio o nia el un adecuado peso
Brindar alimentacin complementaria alimento que necesita para estar bien para su edad.
Ajustar la dieta al estilo del paciente, comidas blandas y nutrido. La leche materna contiene los
ligeras, en pur. aminocidos que necesita el normal
Coordinar con nutricin para brindar una dieta con el desarrollo del cerebro. Tambin los
nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para protege contra las infecciones y
satisfacer las necesidades. enfermedades.
Ensear al cuidador a cambiar de posicin, alimentar y Se dice de aquella que complementa a
vigilar al paciente. la lactancia materna, pero sin anularla.
Enseara al cuidador medidas de emergencia para El momento oportuno para introducir la
atragantamientos. alimentacin complementaria es a
los seis meses de edad, cuando se
deben cubrir los requerimientos
nutricionales y se ha alcanzado un
adecuado desarrollo de las funciones
digestivas, renal y la maduracin
neurolgica. En relacin con la
nutricin, porque los nios pueden
mantener un aumento de peso normal,
 y tener al mismo tiempo un dficit en
vitaminas y minerales, sin
manifestacin clnica. Por ello se hace
necesario la introduccin de otros
alimentos que aporten aquellos
nutrientes que la lactancia suministra
en poca cantidad.. Como componente
madurativo, porque desde los cuatro
meses de edad el nio adquiere
capacidades necesarias para asimilar
una dieta ms variada.

A partir de los 6 meses de edad de la

nia o nio adems de continuar con
lactancia materna necesita iniciar
alimentacin complementaria.
III. PLAN DE CUIDADOS

. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Deterioro de la integridad cutnea R/C Deterioro de la Conservar la integridad cutnea y evitar complicaciones
circulacin y de la sensibilidad E/P Alteracin de la
superficie de la piel.
DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Vigilancia de la piel
Observar el estado de la piel
Observar si hay enrojecimiento, prdida de
integridad de la piel, drenaje, erupciones,
abrasiones.
Observar signos de infeccin, valorar color,
temperatura, edema y dolor.
Detectar fuentes de presin y friccin e instaurar
medidas para evitar mayor deterioro.
Cuidados de la piel
Mantener el perineo seco
Retirar los paales y limpiar de forma asptica la
piel.
Aplicar crema o talco por precaucin
Limpiar la zona despus de cada deposicin.
Secar adecuadamente, evitando la humedad
Mantener una tcnica estril al realizar los
cuidados de la zona.
Evitar Infecciones
Administrar antibioterapia prescrita
Azitromicina 90m g. c/ 24 hrs. V.O.
. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Diarrea R/C infeccin E/P ms de 3 Restablecer y mejorar el estado de salud
deposiciones acuosas al da
DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio
La azitromicina est indicada en el El paciente presenta
tratamiento de las infecciones producidas zona perianal
por microorganismos sensibles, tales como:
ntegra
Infecciones del aparato respiratorio superior
e inferior (incluidas otitis media, sinusitis,
faringoamigdalitis, bronquitis y neumona),
producidas por los grmenes citados
anteriormente, entre otros: S. pneumoniae,
H. influenzae y parainfluenzae, B.
catarrhalis. (La penicilina es el frmaco de
primera eleccin en el tratamiento de
faringitis originadas por Streptococcus
pyogenes, incluyendo la profilaxis de la
fiebre reumtica. La azitromicina es
generalmente eficaz en la erradicacin de
estreptococos de la orofaringe; sin
embargo, no se dispone an de datos que
establezcan la eficacia de azitromicina en la
prevencin de fiebre reumtica).
Infecciones de la piel y tejidos blandos,
causadas entre otros por S. aureus, E. coli,
Klebsiella spp, B. fragilis, Enterobacter spp.
INTERVENCIONES
Observar y valorar el estado del paciente
Valorar el estado de conciencia
Abrir Balance hidroelectroltico estricto
Cuidados de la incontinencia intestinal
Aconsejar al cuidador el cambio de paal en cada
deposicin
Controlar la dieta y las necesidades de lquidos
Lavar la zona perianal con agua y con jabn y
secarla bien despus de cada deposicin
Utilizar crema o talco en zona perianal por
precaucin
Manejo de la diarrea
Descartar medicacin/ alimento que pueda
desencadenarla
Acciones que supongan descanso intestinal (dieta
absoluta, lquida, blanda y gradual)
Administrar Tto. Indicado
Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24
hrs
Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
SPE reponer volumen a volumen perdidas por
diarrea
FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
La diarrea aguda consiste en un aumento en Paciente disminuye
el nmero de deposiciones y/o una disminucin nmero de
en su consistencia, de instauracin rpida. Se deposiciones y
puede acompaar de signos y sntomas como mejora su estado
nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal. general.
La causa ms frecuente es la infeccin
gastrointestinal, que produce una
gastroenteritis o inflamacin de la mucosa
gstrica e intestinal.
Debido a ello el trmino diarrea aguda es
prcticamente sinnimo de gastroenteritis
aguda de causa infecciosa.
La diarrea refleja un aumento en la prdida a
travs de las heces de sus principales
componentes: agua y electrolitos. El trmino
agudo viene dado de ser habitualmente un
proceso de carcter autolimitado, con una
duracin menor de 2 semanas.
DIAGNSTICO OBJETIVO
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter Reducir el riesgo de infeccin y posibles complicaciones e
venoso perifrico) infecciones
DOMINIO 11: Seguridad / Proteccin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Proteccin contra las infecciones La cefalosporina de 1era generacin Paciente
Valorar la fecha de colocacin y estado del catter que muestra una mayor actividad tranquila, no
venoso perifrico. frente a bacterias gram positivas. muestra signos
Realizar la colocacin del nuevo catter con total Ocasiona niveles plasmticos de de infeccin .
asepsia. antibiticos mayores que otras La T se controla
Mantener la asepsia en todos los procedimientos que cefalosporinas. dentro de los
se realice a la paciente. parmetros
La asepsia, son un conjunto de normales.
Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y/o
maniobras o procedimientos que
localizada
Administrar tratamiento profilctico tienden a evitar la contaminacin de
la herida.
Control de infecciones
Asegurar una tcnica adecuada en el cuidado de la
herida
Enseara el lavado de manos a la paciente
Usar guantes estriles, si procede
Utilizar jabn antimicrobiano antes de tocar la herida
. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Riesgo de desequilibrio electroltico R/C diarrea y vmitos Mantener un adecuado equilibrio electrolitico y evitar las
DOMINIO 1: Promocin de la salud complicaciones

INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN

Monitorizar Funciones vitales Los electrolitos son minerales Paciente presenta

Monitorizar diuresis horaria necesarios para el correcto un balance hdrico
desarrollo de determinadas
Control de Balance hdrico positivo +300 cc.
funciones de las clulas.
Control de peso diario
Los electrolitos tienen muchas
Cateterizar va perifrica con catter de mayor calibre
funciones. Juegan un papel
para administrar fluidoterapia y reponer lquidos. importante en el mantenimiento del
Valore signos de compromiso electroltico: irritabilidad, balance hdrico y estn involucrados
signos menngeos o convulsiones, debilidad muscular, en la actividad elctrica de las
calambres, oliguria y otros. clulas musculares y nerviosas. Las
Reponer lquidos segn prdidas. alteraciones de los electrolitos tienen
SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia) diversos efectos consiguientes, que
van desde hiperhidratacin debida a
cambios desordenados de la
actividad nerviosa hasta arritmias
cardiacas y coma.