DINAMICA DEL PIE

Ah tenemos un pie en una vista por superior. El desgaste energtico que tenemos al caminar es
impresionante y la arquitectura del pie que generalmente se nos dice que es una bveda de tres
arcos y bajo ese concepto se sustenta una amortiguacin del pie que es muy obsoleto y no logra
explicar la realidad que el pie subyace para el ser humano. Es una arquitectura casi perfecta y el
mnimo dolor que se puede sentir es la seal de que algo est pasando en toda una cadena
cinemtica que nos otorga.

El pie tiene 28 huesos; 7 huesos tarsianos, 5 metatarsianos y las falanges (14) y 2 sesamodeos
del halux distribuidos de posterior a anterior y amplindose como si fuera una aleta, con la
adopcin de la bipedestacin los cambios han sido que la zona calcnea se ha hecho ms
posterior lo cual posiciona el centro de gravedad de una manera diferente y ha hecho caer la
lnea sobre el talo (astrgalo), el cual es el nico hueso del pie que no recibe ningn tendn
muscular.

Existen dos zonas articulares impresionantes e increbles en la adaptacin de los ejes mecnicos
que son: la articulacin formada por el calcneo y el cuboides y el talo con el navicular
(escafoides), entre ambas est la lnea de chopart o mediotarsiana.

Aparece otra lnea articular que es la que nos distingue la relacin del dorso del tarso con el
metatarso (lnea de lisfranc o tarsometatarsiana).

Esto nos divide tres zonas: retropi, mediopie y antepie.

Observar que la zona de las cuas forma o retrasa al segundo metatarsiano formando una
mortaja y determinando que sea el eje del pie y lo vamos a llamar rayo. Le vamos a llamar rayo
a cada una de las columnas seas que se abren en abanico hacia anterior, teniendo 5 rayos. Para
la columna medial est el primer y segundo rayo y la columna lateral los rayos 3,4 y 5. No les
llamaremos arcos porque es muy simplista.

Las articulaciones de chopart y lisfranc se llaman as porque durante la guerra las amputaciones
que hacan los mdicos famosos que les hacan amputaciones rpidas a los soldados tenan esos
apellidos. Lisfranc amputaba esa zona (tarsometatarsiana) en vez de pasar entremedio de los
huesos lo que hubiera sido muy traumtico y posteriormente lo mismo haca Chopart.

La zona ms importante articular es la articulacin mediotarsiana, la lnea que relaciona el

calcneo con el cuboides y el talo con el navicular.

Vamos a definir el pie como un conjunto anatmico de tamao y peso reducido, alrededor de un
kilo pesa cada pie y agrupa diversas estructuras y nos va a dar funciones mecnicas diferentes.
El pie tiene que transformar una energa que le va a determinar un movimiento que le va a dar la
tibia y la fbula y desde la vertical llevarla a la horizontal y eso va a generar un movimiento
asimtrico de las columnas, estas son la clave en la posicin y funcin del pie.

Movimientos del tobillo y pie

Si consideramos la nomenclatura anglosajona el tobillo o articulacin talocrural hace dorsiflexin

y flexin plantar, luego a travs de otros ejes el pie puede hacer supinacin y pronacin y puede
hacer aproximacin y separacin metatarsiana y cuando configuro esos tres movimientos de una
relacin que es conocida voy a hacer inversin y eversin. Eso es nomenclatura hispanoparlante.
Para los hispanoparlantes la inversin es flexin plantar, supinacin del pie y aproximacin
metatarsiana.

Para los angloparlantes lo que ellos llaman supinacin es lo que nosotros conocemos como
inversin. Para ellos supinacin es el movimiento compuesto (flexin plantar, inversin y
aproximacin metatarsiana).

Para nosotros el movimiento compuesto ser inversin y eversin.

En la supinacin vamos a hacer que la columna media del pie se eleve y descienda la columna
lateral, aproximacin va a ser cuando el eje de la articulacin tarsometatarsiana los
metatarsianos se orientan hacia medial (el antepie se est aproximando) y la flexin plantar,
antiguamente conocida como extensin.

Ejemplo; intentar realizar supinacin pero llevando la tibia lo ms a dorsiflexin posible, lo ms

adelante, es decir, cerrando el ngulo entre el dorso del pie y la cara anterior. Desde esta
posicin no se puede hacer supinacin. Esto significa que siempre en flexin plantar se va a
facilitar la supinacin, luego una aproximacin y esto se conoce como inversin. Dicho de otra
forma.

Tibial anterior conocido como inversor, hace una muy buena supinacin porque eleva el
navicular, genera una buena aproximacin al traccionar desde medial la zona del mediopie pero
no es un flexor plantar, por lo tanto NO ES UN INVERSOR. Es un muy buen supinador (en los
textos anglo dirn que es el mejor inversor pero refirindose a la supinacin).

La supinacin para nosotros es un puro eje anteroposterior que se llama eje de Henke,
movimiento en el cual cae la columna medial, se eleva la columna lateral sin necesidad de poner
en juego la articulacin de tobillo.

ARTROLOGIA DEL TARSO

Subtalar (subastragalina): Tiene tres compartimientos articulares. Uno posterior, medio y

anterior. El compartimiento posterior es una articulacin selar o silla de montar, es el jinete que
es el talo sobre su caballo que es el calcneo generan los movimientos ms importantes para el
retropi y dan origen al eje de henke que es el eje de la supinacin y pronacin. Entonces, la
subtalar es el nacimiento del pie.

La articulacin subtalar es muy potente y para poder evitar tanta movilidad, supone entre la
articulacin posterior y la media un ligamento interseo que otorga mayor estabilidad a la zona y
luego reforzada por otros ligamentos talocalcneos medial, lateral y posterior que no son tan
importantes para la estabilidad.

Esto significa que la zona posterior queda separada de la anterior, entonces el talo sobre el
calcneo se puede mover en dos fases, es decir, puede generar un movimiento manteniendo
estable la zona posterior en donde se separe medial y lateral el talo sobre el calcneo o puede
generar mantenindose en la misma lnea talo sobre calcneo un movimiento de anterioridad y
posterioridad del talo.

El talo pertenece a la columna medial y el calcneo a la lateral, de acuerdo a la vista superior.

Por la vista lateral si nosotros entendemos que el pie es un arco gtico (los arcos gticos se
sustentan porque en la compresin ascendente de sus pilares hace que en la cspide del arco se
ponga una piedra que es angular y se sustente el arco pero gracias a la presin ascendente, es
que descendentemente esta piedra angular mientras ms encajada estms estable es el arco y
as se poda construir sin cemento). Para el caso del pie tiene dos piedras angulares dependiendo
del lado que estemos viendo, para el retropi es el talo pero para la arquitectura completa del
pie la piedra angular es el navicular, lo cual se puede visualizar por medial.

Foto de articulacin subtalar donde se proyectan los ligamentos fibulotalares, calcneos y los
tibiocalcneos, tibiotalares en la zona lateral. Siempre se ha dicho que los ligamentos colaterales
del tobillo son para la articulacin talocrural pero la verdad es que estn dispuestos para la
subtalar aunque se lesionan por mecanismos de la talocrural. Ver la proyeccin que tienen los
malolos que dan una coaptacin de congruencia articular importante para esta articulacin, se
proyectan como tejido blando hacia la zona posterior y cuando el tobillo se presenta de la forma
ms inestable adems de lesionar las zonas condrales del tobillo propio, comienza a generar
crecimientos seos anterior, posterior de la zona subtalar y no tibial. Vamos a ver que el
mecanismo de como se transmite la carga que est sufriendo el talo hacia la zona del antepie se
hacen o se generan a travs de la subtalar, es por ello que no podemos no evaluar.

Imagen: se ha sacado el talo y a la derecha vemos la zona donde va el ligamento interseo que
se proyecta luego hacia lateral como un retinculo y vemos esta articulacin donde hay una cara
navicular, una cara medial calcnea y la otra cara calcnea que es la media (una es elipsoidea y
la otra sinovial plana) esto genera como un acetbulo reforzado por un ligamento abajo, llamado
ligamento calcneonavicular y todo esto genera como una coxa. De hecho la articulacin del
talo con el navicular se conoce como la coxa pedia que es una esferodea para moverse mucho.

En la parte lateral entre el calcneo y el cuboides no es una sinovial plana sino que es una selar
o silla de montar, la cual es compacta y como es contraria recproca significa que disminuye la
movilidad en el sentido mediolateral.

Por lo tanto tenemos una articulacin estable e inestable.

El talo lleva su articulacin adelante hacia el navicular pertenecen a la columna medial, mientras
que el calcneo con el cuboides pertenecen a la columna lateral. Calcneo-cuboides lateral
inferior y talonavicular medial superior. Por lo tanto los rayos que divergen uno es mvil y el otro
es rgido.

El pie en su funcin diaria tiene que pasar de adaptarse a la superficie o terreno a ser un
elemento propulsor. O sea tiene que pasar de ser inestable o muy mvil a ser rgido en 0,6-0,8 a
1 segundo dependiendo del paso que estemos dando o si estamos corriendo o trotando.
Entonces pasamos de un pie que es mvil cuando estamos llegando hacia la superficie y
amortiguando lo que puede encontrar como irregularidades superficiales a un pie que se va a
hacer rgido para propulsar, esa es su dualidad.

Por lo tanto cuando la funcin es la adaptacin del terreno se va a favorecer la columna medial y
la que se privilegia en el apoyo del pie para propulsar es la columna lateral. Entonces por
ejemplo cuando hay dolor de la planta del pie se prefiere pisar con los pies hacia afuera (pie
rgido o columna lateral). Para el caso del pie cavo se est privilegiando la columna lateral (pie
rgido) por eso al correr se contracturan los gemelos porque es un pie duro y en el caso del pie
pronado se contractura la fascia plantar y el quinto dedo se pone debajo del cuarto, o sea es un
pie blando que no propulsa nada entonces se lesionan los tejidos blandos y es como una bolsa
de huesos.
Ah est el ligamento interseo entre el calcneo y el talo, muy importante, le otorga la
estabilidad a la zona. Las personas que se lo lesionan o sobresaturan de frenadas el pie generan
unos dolores exquisitos en la zona de separacin articular entre el talo y calcneo. Este
ligamento se puede abordar en el seno del tarso, si se presiona y duele como un timbre ese
ligamento esta en tensin o sobrestimulacin esto significa que la subtalar est tratando de
estabilizar el pie.

Existen dos retinculos; uno superior y otro inferior, se llaman retinculos extensores y los
retinculosfibulares.

Retinculos extensores: El retinculo extensor inferior tiene forma de Y, hacia medial se divide y
funde sus fibras con los ligamentos del lado medial que llegan al sustentaculumtalis. Hay
personas que generan dolencias por inestabilidad del pie en las zonas insercionales del
retinculo. El retinculo es un estabilizador por s mismo, retiene los tendones evitando la
deformacin en arco de flecha y adems es un segundo estabilizador para la subtalar en la cara
medial (otro elemento de palpacin para evaluar indemnidad de la zona).

Vemos las vainas sinoviales con los tendones y saber que cuando en el pie palpamos una bursa
debemos saber que el problema no es dorsal sino que existe algo, una condicin que est
haciendo que este cuadro se genere o perpete.

Al haber una bursitis hay una causa que la produce. La bursa se debe entender como elemento
que notifica que algo est pasando pero si como objetivo nos proponemos tratar una bursitis no
estamos en el contexto de una patologa por lo menos en terapia manual. Debemos saber dnde
estn pero en un individuo indemne no se palpan, es imposible.

Eje de Henke: visto desde una vista superior y sagital, pasa por la subtalar, sigue el cuello del
talo y la cabeza del talo hacia all al navicular generando con el segundo rayo el eje medio del
pie generando 16 de inclinacin.

Si lo vemos sagitalmente el eje de Henke pasa por la zona del ligamento interseo el cual
termina siendo el pivote para esta articulacin y genera con el suelo un ngulo de 42. Este eje
transforma la carga o movimiento tibial en rotaciones en las columnas haciendo que se
movilicen.

Cuando vamos caminando y el pie realiza el contacto de taln la tibia va a rotacin medial y si
tenemos el calcneo por debajo (columna lateral) y el talo por superior (columna medial),
entonces cuando la tibia hace rotacin medial el talo hace un descenso, una cada y una leve
rotacin, es decir, se separa del calcneo. Cuando se separan se genera en el mecanismo de
transmisin del eje de Henke un movimiento entre el navicular y cuboides que abre el pie
privilegindose la columna medial adaptndose el pie a la superficie (sistema de apertura del
pie). Cuando vamos a la propulsin la tibia pasa a una rotacin externa o lateral lo que significa
que el sistema se cierra y el talo va a tratar de alinearse con el calcneo; ambos huesos se
mueven, en mayor cantidad el talo porque no est en apoyo mientras que el calcneo s. Ambos
se alinean y eso genera un movimiento del navicular y cuboides en el eje de Henke que favorece
la columna lateral.

Cuando vamos a dar el paso la propulsin se da en el halux, en el primer rayo y eso es medial,
pero esto es al final cuando ya el pie est totalmente rgido y solo falta el impulso final dado por
la metatarsofalngica con un mecanismo que est apoyado en la fascia plantar, el cual aumenta
todava ms la rigidez del pie.
Si la persona dice que le molesta cuando va a dar el paso, debemos entender que el pie en ese
momento va rgido por lo tanto lo ms seguro es que sea una patologa articular, sea. Si dice
que el dolor es al apoyar es problema ms de tejido blando que es el que est sufriendo el estrs
(bolsa de huesos).

La inversin completa de la subtalar restringe la flexibilidad general del mediopie, posicin de

bloqueo aunque no concuerda con la posicin de mxima congruencia.

En la eversin completa se disponede una posicin laxa reduciendo la estabilidad del mediopie.

La inversin genera en el pie supinacin y la supinacin hace que predomine la columna lateral,
por lo tanto el pie est ms rgido y cuando estamos en eversin predomina la columna medial
por lo tanto posicin laxa reduciendo la estabilidad.

Si quisiramos trabajar estabilidad del pie se debe favorecer la supinacin y para el caso de un
pie cavo y queremos dar flexibilidad favorecer prono.

Articulacin Mediotarsiana (Chopart)

Talonavicular: articulacin esferodea y calcaneocuboidea: selar.

Este jinete que es el talo tiene una orientacin hacia la columna medial y el calcneo hacia la
columna lateral. El primer y segundo rayo pertenecen a la columna medial y el tercero, cuarto y
quinto en el antepie pertenecen a la columna lateral, la zona del mediopieen general el navicular
va a la columna medial y solamente el cuboides a la lateral(25:24)

Los problemas de postura del pie no se evalan en esttico, se evalan en dinmico, por lo tanto
subir a un individuo a un podoscopio y decir que tiene pie plano o pie cavo est bien es esttico
pero no por eso se va a manifestar en dinmico.

Si yo estoy de pie y hago rotacin izquierda de tronco el pie derecho prona y el izquierdo supina
por lo tanto al trabajar estabilidad de miembro inferior considerar que sucede con el resto del
cuerpo.

Existe una articulacin pequea entre el cuboides y navicular que es una sinovial plana que no
es tan relevante. Lo ms relevante es el ligamento que se va a relacionar desde el calcneo
hacia estos dos huesos, el cual se llama ligamento en Y o bifurcado.

Desde el calcneo hacia la zona navicular y desde el calcneo hacia la zona del cuboides se abre
este ligamento y se ubica delante del ligamento interseo en el seno del tarso.

Cuando el talo va hacia medial e inferior, el otro hueso hace lo contrario y el pie genera una
flexibilidad. El navicular y cuboides son como unos lentes binoculares delante del calcneo y del
talo, entonces como el talo cae hacia medial (rotacin medial) lo que hace por movimiento
relativo el navicular es una rotacin lateral y si el navicular rota lateral el cuboides rota medial,
eso es como abrir el prismtico y se da por el ligamento bifurcado que es como un libro entre un
hueso y el otro.Si el navicular rotara medial se abre el pie, si uno de los huesos rota a medial se
cierra el pie.

Cuando el libro est cerrado el navicular rot lateral y el cuboides rot medial y est abierto el
pie, la columna medial est privilegiada y el pie est flexible y a la inversa a travs del ligamento
bifurcado es cuando el pie va a favorecer la supinacin y se torna ms rgido.
Por ejemplo en un pie plano, el navicular se debera mover de plantar hacia dorsal, este subira y
supina y la supinacin va a pie rgido. En cuanto a las rotaciones se debera rotar a medial
porque as cierra el pie.

En los pies supinos o pies cavos las personas manifiestan un dolor en el dorso del pie o cabeza
de los metatarsianos porque se eleva o asciende el arco medial.

Cuando veamos esttica y dinmica del pie debemos evaluar cuboides y navicular, si quiero
incidir en el retropi debo incidir en el movimiento del talo con el calcneo en la subtalar porque
ah est el eje.

Si yo quiero trabajar la supinacin del pie para que se haga ms rgido vamos a preferir que el
calcneo se medialice o se disponga un tanto inferior y retroceda a la zona del talo permitiendo
la alineacin de las columnas y en el caso del talo preferir que se vaya a lateral a travs de una
rotacin lateral de tibia. Normalmente la persona con el pie hiperpronado tiene sensible la zona
del ligamento colateral medial de rodilla, llegan con un dolor como si se hubieran esguinzado el
colateral medial de rodilla pero esto es porque en el pie hiperprono la rotacin medial tibial es
fuerte y excesiva y se mantiene en el tiempo la tensin ligamentosa es mxima.

Ligamentos no tan relevantes como los nombrados; ligamento plantar corto y ligamento plantar
largo, estos consideran en la lnea del calcneo, cuboides y llegan a las bases de los
metatarsianos mientras que el corto lo hace as pero por debajo

Ligamento calcneo navicular plantar: va desde el sustentculumtalis hacia el navicular y es una

hamaca a la cabeza del talo y forma el acetbulo. En una persona en carga la tibia cargndose
en direccin podlica sobre el talo, esto hace que los pilares del arco asciendan siendo piedra
angular el talo, entonces al cargar se distiende la zona pero se evita gracias a las estructuras
ligamentosas del pie.

En un paciente donde nosotros generemos mala posicin talar o disfuncin del medio pie con
rotaciones del navicular favoreciendo la pronacin o la apertura del mediopie este ligamento se
va a distender va a estar todo el da sobresaturado y va a hacer que esta columna descienda. Es
este ligamento el que soporta que al pisar los huesos no choquen con el suelo pero cuando se
comienza a distender se favorece la rotacin navicular y comienza a disminuir la altura de la
piedra angular y si esta se moviliza hacia inferior comienza a caer todo. La persona comienza a
hacer la siguiente adaptacin, va a tratar de que el calcneo vuelva a medial rotndolo sobre su
eje, por eso empiezan callosidades, durezas en la zona del taln y lo ms importante es que al
palpar el sustentaculumtalis la persona llora.

En cuanto a los msculos, el gastrocnemio medial es muy buen supinador, ambos son
supinadores pero el medial mucho ms. El medial es ms estable y el lateral es mas de movilizar
por lo tanto ms que tensarse est llamado a tratar de superar la actividad, entonces lo que
puede dar en un pie hiperprono es un problema del tendn calcneo o sndrome del tibial
posterior. Se rota el calcneo, se pre-estira el tendn calcneo por medial pero tambin se hace
ms cncavo el tendn del tibial posterior que est pasando por ah.

El flexor del halux tambin se distiende lo que hace que traccione la base del halux hacia medial
por la direccin oblicua del pie generando un potencial aumento del haluxvalgus. Y todo esto por
la cada en el ligamento de una persona.

Articulaciones tarsometatarsianas
Es una mortaja que estabiliza el segundo rayo del pie. Por lo tanto estas articulaciones van a
generar pequeos movimientos de los metatarsianos que se van acomodando a lo que haga el
mediopie. La articulacin entre el navicular y la cua lo nico que hace es prolongar y otorgar la
movilidad que tiene el navicular, el cuboides como es menos mvil no necesita huesos
entremedio por lo tanto se va a relacionar directamente al cuarto y quinto, como es una columna
ms rgida entonces no necesita que le pongan pequeas piezas.

De las cuas la ms importante es la que transmite a la rigidez del dos, la intermedia. Es muy
importante porque da cuenta del paciente que tiene o sufre una dolencia o sintomatologa en la
zona del mediopi.

Si se abre el pie los rayos generan cierta apertura y esta cua la nica posibilidad que tiene de
compensar esto es ascendiendo. Entonces generalmente es una cua que transmite bien la
movilidad hacia el segundo rayo.

Dicho de otra manera, cuando el pie privilegia la columna lateral, esta cua est muy en pice.
Cuando privilegia la columna medial esta cua est hundida. La cua no duele cuando est
inmersa, sino que duele cuando esta superficializadaentonces se debe evaluar la cua
intermedia cuando el pie est rgido, por ejemplo un pie cavo que tiene como zona ms alta es el
empeine.

Entonces en un pie supino adems de movilizar calcneo, navicular y cuboides, debemos

descender la cua intermedia, para ir flexibilizando el pie, o sea no basta con ejercicios de
arrugar papelitos.

Esta cua es la ms triangular, tiene forma de flecha, lo que indica hacia donde tiene que estar
posicionada.

Articulaciones Metatarsofalngicas (MTTF)

Mirar las direcciones de los ejes de movimiento, obviamente el halux tiene direccin contraria a
las del 2, 3, 4 y 5. Tiene una implicancia importante, lo primero:

Cuando el pie se hace cavo, se eleva los rayos del pie estn como un chuzo y cuando se hace
bajo, cuando se prona uno podra pensar que esto sigue descendiendo pero lo que hacen es un
movimiento de elevacin de sus bases intentando compensar.

Cuando un mttplantiflexiona, su cabeza va hacia abajo y la base hacia arriba, tambin evierte,
rota lateral.

Cuando hace una dorsiflexin, los mtt rotan medial, la cabeza sube y la base desciende

Con ese concepto debemos entender que en un pie cavo lo que sucede es que la base desciende
y el metatarsiano del halux se va a ir a dorsiflexin. El pie alto, en la linealidad de los huesos va
a intentar descender la base y la cabeza ascender, esa dorsiflexin va a generar una rotacin
lateral. Entonces el halux mira hacia afuera, se transforma en un haluxaducto y la falange
proximal compensa valguizndose. Entonces la persona comienza con un pie alto, rgido,
generando un problema de compresin de una zona, descompresin de la otra, valguizacin de
la parte terminal del halux y aduccin del mtt, o sea un haluxvalgus rgido o flexible, en este
caso rgido porque est determinado por la situacin del mediopie, no determinado por el mismo.
Ejemplo: Una dama que usa tacos sobre los 5 cm, por lo tanto favoreciendo la flexin plantar,
entonces columna medial va hacia el cierre tornando el pie un tanto rgido y adems la parte
anterior del calzado es como compresiva, estrecha lo que favorece esa desalineacin de los
metatarsianos.

Los arcos del pie comienzan a formarse al caminar pero no se establecen hasta los 6 aos.
Entonces ese nio que anda con las rodillas hacia medial y se cae porque se tropieza hay que
mandarlo a hacer deporte.

Entonces, el haluxvalgus como tal es el pice del iceberg, por eso las cirugas de haluxvalgus
fallan (80% recidiva). Por lo tanto cuando veamos lesiones de pie evaluar cmo est la mecnica,
la cinemtica del pie por ejemplo si tiene una sinovitis en la zona del medio pie y no ha recibido
un trauma directo en esa zona, preguntarse cmo estn las condiciones de movilidad entre las
columnas. Si la persona dice yo tengo esguince crnico, este no existe, existe el esguince no
tratado, preguntarse porque existe tanta lesin tibiotalar y considerar que quizs el problema es
subastragalino porque ah est la estabilidad por eso el bloqueo del tobillo no va a asegurar que
uno se lesione o no, no va a hacer la diferencia, pero el mecanismo subtalar es importante, el
mecanismo que tenemos en el mediopie entre el navicular y el cuboides.

Vemos la piedra angular, el navicular visto por medial, respecto a la linealidad del metatarsiano
del halux por ejemplo, desciende sobre su base y se eleva sobre su cabeza esta dorsiflexionando
muy tenso y cuando esta flexionando plantar y rota sobre su eje. Las rotaciones sobre el eje se
tienen que transmitir a las falanges y por lo tanto generar esta asimetra.

El verdadero arco anterior del pie, si bien se proyecta desde las cabezas de los metatarsianos la
zona que domina el arco anterior es el medio pie, navicular y cuboides. Entonces esas plantillas
con botones convexos anteriores para los metatarsianos solo sirven para equilibrar algo que no
est siendo equilibrado y no ejercen una influencia importante sobre el pie en su dinmica, lo
que se debera hacer es restablecer el mecanismo fisiolgico del medio pie o retropi. Todos los
problemas del antepie significan que el retropi est afectado. Por ejemplo si el pie esta
supinado como no se puede apoyar los bordes laterales del pie, como esta supinado esa todo
rgido lo que hace es tratar de compensar con el primer metatarsiano o segundo, tercero etc y la
zona de las falanges haciendo que caigan hacia medial entonces ah se genera un mecanismo de
torsin del pie entonces tenemos esos pies cncavos posteriores donde se empiezan a rotar los
dedos hacia medial y esas son las deformidades del pie que se dan no de carcter congnito sino
carcter traumatolgico.

Entonces lo que antes se conoca como arcos, se debe entender que son como columnas. Zona
de cua y cuboides para arco anterior o transverso del pie y las columnas lateral y medial.

Regin Plantar del pie

Fascia plantar

Diferencia entre aponeurosis y fascia: la fascia es un tejido conectivo que reviste cualquier
elemento en el cuerpo, nervio paquete vasculonervioso, musculo y la aponeurosis es un tendn
aplanado. Entonces en el pie seria fascia plantar y la aponeurosis el tendn calcneo.

Los primates estn en pseudo-flexin plantar y el calcneo no est tan posterior, si no estuviera
la convexidad calcnea el tendn calcneo o de Aquiles al pasar tiene una continuidad con la
fascia por eso los primates tienen esa marcha plantiflexora. Nosotros en posicin bpeda para
llevar el centro de gravedad ms atrs se gener una excrecencia en el calcneo que pareciera
dividir el tendn calcneo de la fascia plantar, entonces anatmicamente como se vio de esta
forma se puso fascia plantar, pero es una aponeurosis, es un tendn. Siempre ha sido un
tendncontnuo, es el mismo tendn calcneo que se proyecta por el borde posterior y tiene
continuidad total en la fascia. Le llamamos fascia pero se debe entender como un conjunto por
eso las personas que tienen como rgida la planta del pie como que empiezan a hacer ejercicio y
rpidamente se acalambran y elongan el gemelo lo que tiene que ver porque tiene una
continuidad y esto termina pasando por la zona de los sesamoideos, halux y todas las otras
cabezas metatarsianas de los otros dedos y llega a la base de la falange proximal.

Si tengo una fascia muy acortada el pie est alto, entonces una persona con pie cavo apoya
lateral y tiene la fascia acortada entonces su dolor va a ser en la zona media del pie, dolor tipo
contractura donde pide que le hagan masaje.

Una persona con pie plano o hiperpronado va a tener una fascia que ha querido contener eso
pero no lo logra por lo tanto su lesin fascial estar preferentemente en los lugares de insercin,
por ejemplo espoln calcneo.

El espoln calcneo en algunos centros todava se extrae. Como es una osteofitosis finalmente lo
que quiere hacer es estabilizar, (cada vez que haya una excrecencia sea quiere decir que el
cuerpo est intentando estabilizar) y en este caso por mecanismo de sobretraccin de la fascia
que est tratando de estabilizar que no caiga el pie y no lo logra, se genera esto. Que eso vaya a
pinchar la zona y sea el espoln el que hiere al tejido blando si fue el mismo quien lo construyo
no tiene mucho sentido. Lo que si tiene sentido es que si tengo la posibilidad de visualizar la
excrecencia se debe entender que el mecanismo plantar est superado y como est superado
tenemos una bolsa de huesos. la cual es incapaz de amortiguar y si no amortigua, impacta y si
impacta al hueso eso ya comienza a doler, genera edema y este la posibilidad de fractura por
estrs, etc. Entonces el problema de dolor en este caso viene derivado de un aspecto mecnico
donde no debemos trabajar el espoln, se debe trabajar el mecanismo articular del pie, de hecho
a veces ni siquiera la fasciotomia ha disminuido el dolor del espoln o fascitis plantar.

Si tengo una persona con fascitis plantar dependiendo de la zona de dolor se debe propender a
la pronacin o supinacin. Por ejemplo un paciente con pie cavo alto, est siempre en traccin y
genera esa inflamacin en la zona posterior y adems de palpar el tubrculo medial del calcneo
se puede palpar las fibras que si se insertan en la cara posterior y puede tener la bursitis tpica
que est indicando que algo anda mal con el tendn calcneo y voy a tener a esos pacientes que
solo se contracturan o desgarran del gemelo medial. Ejemplo la persona que hace deporte y
siente que la calceta le aprieta o necesita elongar a los 15 minutos los gastrocnemios, si bien
hay que atacar ese aspecto, hay que ver el sistema de apoyo, parte sea y articular del pie que
puede estar generando el problema.

Pie esttico

La mantencin del arco del pie esttico apoyado se atribuye al soporte seo y a la accin pasiva
ligamentosa, no muscular. O sea en esttico el msculo no es importante para la posicin del
pie, obviamente en la dinmica tiene una preponderancia mucho mayor y dentro de ello la fascia
plantar absorbe el 60% del estrs de la carga y que se transmita esa carga hacia el talo y del
talo hacia los rayos un 25%. Por lo tanto una persona con dolor en la zona de las cabezas
metatarsianas no est sabiendo transmitir bien la carga a la zona posterior y peor an una
persona con problemas de fascia comienza a cambiar la distribucin de cargas y eso se
comienza a complicar.
La habilidad de la fascia para absorber el impacto o la carga cuando combina tensin con la
extensin de los ortejos a travs de las metatarsofalngicas se llama efecto de windlass

El pie viene cayendo al contacto de taln, pasa a la fase de apoyo, donde la columna lateral es la
que pasa a ser exigida por lo tanto la carga va por la zona lateral del pie, pero en el ltimo
momento se flexiona la metatarsofalngica, se tensa mucho ms el sistema a travs de la fascia,
se hace ms rgido todava el pie, pero la carga pasa por el halux. Por eso se medializa la carga,
solamente por accin de la fascia plantar, entonces una fascia plantar tensa aumenta lo cavo,
por ende supinacin del pie, donde el trceps sural va a tener relacin empujando a la
supinacin.

Por lo tanto cuando queremos flexibilizar pie debemos necesariamente traccionargastrocnemios,

sleo. Y cuando la persona tiene un pie prono pierde el mecanismo de windlass y la columna
medial cae, desciende, prona no solamente descendiendo en altura sino que rota en relacin a
los huesos del pie y la fascia es sometida a tensin pero solamente por distancia entonces el
paciente no va a poder flexionar la metatarsofalngica para poder impulsarse teniendo un pie
con poca posibilidad de absorcin de impacto.

Si el mecanismo de windlass esta normal favorece el pie rgido en el impulso al final de la fase de
despegue y cuando este mecanismo est vencido podremos ver un pie que puede estar en
hiperpronacin que puede generar problemas de las zonas de anclaje. Si quiero favorecer la
fascia cuando el pie esta hiperprono tengo que favorecer la supinacin y con eso ver como el
talo y calcneo favorezcan supinacin o como el navicular y cuboides lo hacen.

Capas Musculares Plantares

Los msculos plantares estn en relacin a los ortejos y aportan locomocin. De hecho tenemos
varios msculos plantares y uno solo en el dorso. Vamos a ver que existe un flexor corto, un
cuadrado plantar (primera y segunda capa) el cual tracciona el musculo flexor largo de los
ortejos aumentando la flexin, por lo tanto el mecanismo dorsiflexor est potenciado en la zona
plantar.

PRIMERA CAPA: Separador del V, separador del halux y flexor corto de los dedos

Aductor corto del halux: cuando se produce la desviacin en halux valgo y se genera un aducto
del metatarsiano del primer rayo su eje de palanca va a aumentar su potenciacin y todava ms
el valgo. Este msculo que podra disminuir el halux valgo, cuando este sucede y se genera la
rotacin, su tendn antes que se medialice completamente puede potenciar ms la valguizacin
del halux. Una diferencia del halux valgo rgido o flexible es que si se desva el halux tanto como
el msculo aproximador corto del halux, este sita su tendn lateral al sesamoideo medial y ah
no hay caso, es decir, esta rotacin hace que el cambio de distribucin de fuerza del msculo
aumente ms el valgo y ah hay que hacer una intervencin ms importante.

Cuando an no cambia la orientacin de la tensin de ese musculo es un halux valgo flexible.

La fascia si la vemos por inferior, tiene una mitad medial y lateral. La mitad medial es ms
fibrosa que la lateral (lo contrario a las columnas), por lo tanto cuando a una persona le
palpamos y se sienten esos como crpitos es aumento de tono de la fascia y si es zona media
es estrs de tensin. Si a la persona le duele en la zona de cabeza de los metatarsianos o la zona
posterior genera esos crpitos, genera zonas tensas en partes posterior o anterior es una fascia
sometida a tensin.
Si la fascia est en la lnea media con sobretensin es un pie rgido generalmente, si est en los
extremos es un pie prono, flexible.

En el caso que la fascia est sometida a tensin en la lnea media es un pie rgido, si es que est
tensa en los extremos es un pie prono y en este ltimo caso no conviene elongar porque esta
preestirada, conviene posicionarla y generar algn mecanismo que favorezca el mecanismo de
windlass, para estabilizar se necesitan elementos osteoarticulares pero hay msculos claves que
van a actuar como ligamentos activos y eso se debe favorecer.

3 capa Abductor corto del Halux: Tiene dos cabezas, una transversa y otra oblicua. Rota
hacia lateral el halux, es importante porque tiene una banda transversa que justo queda en
relacin a la zona de la cada de las cabezas de los metatarsianos, por lo tanto, mientras ms
tensin tenga, ms haluxvalgus, ms alta la zona de las cabezas.

Ejemplo: pacientes que llegan con neuroma de morton entre el tercero y cuarto. Neuroma es
cuando el nervio genera un ovillo y no se sabe hacia donde estn sus terminales, este se puede
producir pero no despus de correr una maratn por ejemplo. En ese caso lo que pasa es un
aumento de la tensin mecnica que favorece el estrechamiento de las cabezas metatarsianas.
Cuando tenemos un pie plano se debe trabajar este msculo, al estar en las cabezas
metatarsianas da base en su insercin en el medio pie (navicular y cuboides).

MARCHA

Imaginar una tibia cargndose sobre un talo haciendo que se transmita la fuerza hacia una
rotacin talar y esta rotacin talar favoreciendo las columnas y asi es como nosotros caminamos.

Durante una marcha tranquila el taln impacta 1000-1300 veces al suelo. Entre el taln y la piel
(piel del talon tiene mayor densidad), en la zona plantar hay una grasa, grasa infracalcneala
cual no est dispersa sino que esta encapsulada, esa grasa transmite la carga no absorberla.

Hay personas que dan el paso y se le forman como unos globitos a los lados, sobretodo en adulto
mayor, eso quiere decir que hay herniaciones de la grasa, de su encapsulamiento y cuando se
pierde esa capacidad de la grasa de transmitir la carga necesita abosorber el impacto, y como no
est hecha para eso, esas herniaciones van a potenciar que el calcneo reciba el impacto de
manera casi frontal y la persona comienza con el dolor tpico de la zona del retropi. Si
utilizamos taloneras de silicona estas disminuyen el impacto intentando hacer lo que la grasa
hace, no de la misma manera porque biomecnicamente esa grasa tiene una movilidad pero si
se subluxa hacia medial o lateral con estas herniaciones es que est fallando el mecanismo de
absorcin de impacto del pie y como este falla la persona para evitar tanta carga no cae con
extensin de rodilla sino que con flexin, entonces se podra producir una disfuncin
patelofemoral y la abuelita con diagnstico de artrosis de rodilla, vemos las placas con el
desgaste propio de la edad, presenta dolor pero est producido por el pie. Entonces debemos
observar cuando den el apoyo de taln que pasa con la grasa plantar, si se lateraliza o no.

En el caso de personas jvenes, como la grasa todava es fuerte, se generan callosidades, por lo
tanto es importante ver las durezas en el pie.

En cada paso del taln es de 120-160 veces porcentualmente el peso corporal, por lo tanto el
bajar 1 kg si impacta sobre el calcneo, pero no es lo ms relevante. Lo ms relevante es como
transmite la carga el pie.
Para disipar la fuerza de compresin o de impacto que va a sufrir el miembro inferior en la
marcha se transmite o comienza desde la pelvis, columna y termina hasta en la cabeza la
absorcin de impacto de un paso. A nivel de cabeza se disipa de un 8-15% del impacto.

Las articulaciones del pie se adaptan a las desigualdades del terreno cuando el pie es flexible,
ayudan a la absorcin del impacto al choque del taln.

El miembro inferior tiene dos mecanismos para evitar que sea el taln el que impacte con mucha
fuerza. Uno de estos es el de la grasa, pero los que en cadena se pueden dar para evitar el
impacto tan fuerte del taln, es la flexin de rodilla pero para que haya un cierre de este
movimiento por coaptacin esta la rotacin lateral, por eso la tibia rota a medial cuando cae el
taln.

Cuando cae el taln la rodilla va a medial favorecida por la tibiotalar dando unos grados de
flexin para que disminuya el choque de taln. Se da tambin una flexin de cadera, pero
adems una rotacin coxofemoral de fmur que se transmite como medial.

Las personas que tienen disminuidas la rotacin medial de coxo de un lado se sabe que es un
signo patognomnico de dolor lumbar, esto en decbito supino. En bpedo y caminando tiene
mucha importancia porque se transmite la carga de pelvis hacia columna, la pelvis da la
amortiguacin en la zona de pelvis y claramente tiene que impactar la columna. Despus el pie
lo que tiene que hacer es pasar de una columna rgida en su fase de despegue y la articulacin
del pie tambin absorbe la rotacin del miembro inferior en la fase de apoyo.

Recordar fases de la marcha; de apoyo y balanceo, las cuales tienen un soporte, la diferencia es
cuando hay trote o carrera donde existe una fase area que no existe en la marcha. La fase de
apoyo (51-60) es mayor a la de balance u oscilacin (39-40) en la marcha.

Cuadro resumen: fase de apoyo, se da el choque de talon, movimiento de rotacin medial de

pelvis, fmur y tibia, luego va hacia una rotacin lateral y luego en la fase de balance vuelve a
rotacin medial.

Cuando tibia hace rotacin medial se tiene que abrir el pie por lo tanto la subtalar prona y en la
fase de despegue cuando tenemos que hacer un pie rgido tiene que supinar.

Dos efectos de movimiento de la subtalar para absorber impacto, uno directo y otro indirecto

Directo: Cuando cae el taln, se genera la pronacin relacionada a una eversin. Choca taln yel
pie va a pronacin con tensin del tibial para hacer dorsiflexin, por lo tanto es una
pseudoeversin. Si hay eversin significa que hay acortamiento relativo del miembro inferior, es
decir, el pie si lo midiramos es un poco ms corto, por lo tanto cae con menos fuerza al chocar.
Ese es el efecto directo de la posicin del pie en el contacto del taln, es ms menos del orden
de un centmetro el acortamiento.

Indirecto: la eversin permite que la tibia rote an ms rpido hacia medial ms que el fmur,
con lo cual logra que se descargue el pie y se adapte a la superficie, entonces, el pie se mueve
gracias a sus huesos y transmisin de carga incluso desde la parte alta.

La flexin de rodilla desbloquea rodilla y se encadena al choque de taln que permite que esta se
flexione y eso genera absorcin mxima de impacto. En una marcha acelerada la rodilla nunca
va a extensin completa.
En pelvis se suma una rotacin medial general del miembro inferior que se impone al pie y
termina haciendo que el mmii completo se manifieste como si fuese un resorte absorbiendo el
impacto que le entrega la marcha.

Cuando va hacia abajo el talo va hacia medial, se aproxima, rota medial y desciende, eso abre el
pie. El calcneo en cambio hace lo contrario se separa, rota lateral y asciende. El
sustentculumtalis cae por lo tanto el ligamento de resorte es sometido a tensin y el pie es
flexible.

Esquema: por vista anterior se ve el talo y calcneo. Cuando esta supinado ver cmo estn
yendo a la alineacin casi el talo sobre el calcneo cerrando el ngulo hacia medial. La subtalar
est en una posicin de supinacin.

En posicin de pronacin el talo cae hacia medial y el calcneo est mirando hacia lateral.

En la ltima fase cobra importancia la fascia plantar, al extenderse la metatarsofalngica la

fascia se tensa, esto aumenta la distancia del suelo hacia el medio pie (pie rgido) y se puede
hacer el despegue ms ptimo.

Dnde est el punto de apoyo cuando usamos tacos? en la cabeza de los metatarsianos,
obligando a generar el mecanismo de windlass, es decir un pie rgido, sumado al estrechamiento
anterior provoca que se desve el halux.

INVERSION (Supinacin)

Se observa el tendn del tibial anterior que llega a la zona del navicular y a las cuas y por
medial casi abraza al primer rayo y al tendn del peroneo lateral largo (fibular largo) que llega
inmediatamente por plantar cruzando desde posterior hacia anterior y de lateral a medial
llegando a la misma zona, entonces este es un sistema donde podemos favorecer supinacin y
pronacin del pie. Es un sistema rotatorio de este eje que sera anteroposterior, el eje de Henke
entre el tibial anterior y fibular largo. La supinacin del pie finalizando la fase de apoyo permite a
los msculos fibular largo estabilizando el primer rayo permitiendo que se alinee el halux y se
haga el despegue y as van participando en relacin a la marcha.

Desde la fase de impacto del halux hasta su elevacin en la ltima parte, la actividad de los
msculos intrnsecos del pie que pasan por el tnel tarsiano generan supinacin; el tibial
posterior, flexor largo del halux y flexor largo de los ortejos, favorecen la supinacin y pasan por
debajo del tnel tarsiano y al pasar por l pasan por debajo del sustentaculumtalis y generan
esta suerte de tendn activo de manera de hamaca potenciando la accin del ligamento de
resorte.

Otra cosa que determina la supinacin es la rotacin lateral tibial en la fase inicial del miembro
inferior y la pronacin en el apoyo est determinada por la rotacin medial tibial. Para la fase de
despegue claramente la tibia ha rotado lateralmente en relacin al talo y ha hecho que el talo
cierre el recorrido del mediopie producindose el bloqueo de ste, donde la cua con el cuboides
y navicular se encuentran perpendicular el uno al otro y se viene el efecto windlass de la fascia
porque ya tenemos la flexin metatarsofalngica del halux a punto de despegar el pie, el cual
est ms rgido todava, se genera ms supinacin, favorecida por el gastrocnemio medial
realizndose finalmente el despegue.

Aplicacin Clnica
Si tenemos un pie en pronacin, se hace deficiente el despegue y se tiene que sobreesforzar el
gastrocnemio y ya a los 15-20 minutos por ejemplo comienzan los problemas musculares o de la
unin miotendinosa, siendo que esto subyace a una palanca mal establecida.

Y aqu vemos como se hace el contacto del taln hacia la fase de apoyo por lateral en direccin
de la columna rgida pero al final gracias al mecanismo de windlass el halux puede generar el
despegue porque est hacia medial, el primer rayo siendo importante su posicionamiento.

En la poblacin, generalmente podemos encontrar la rotacin compensatoria o rotacin del pie,

esta pronacin hace que la fase de contacto necesaria est entre un 15-25% de la fase de apoyo
entonces cuando queremos ir a la supinacin hace que se alargue esta fase de contacto porque
el pie no est preparado para la fase de impulso que va a sobrevenir, retarda la rigidez si es que
la logra o la mantiene entonces el pie que ya debera estar supinando est todava en pronacin
y la palanca muscular est haciendo el esfuerzo de despegue en una base que no es estable.

Una temprana pronacin genera un pie hipermvil a las adaptaciones, a los desniveles del
terreno y con menor absorcin del choque.

Acciones musculares relevantes

- Tibial posterior: Genera el momento inversor ms importante, sobre todo en flexin

plantar por su preponderancia al supinar el pie pivotando el navicular y elevando el arco.
Importante supinador e inversor

El tibial posterior es un musculo bipenado que nace de la membrana intersea entre fbula y
tibia, entonces tiene importancia en la transmisin de la estabilidad en carga del segmento
pierna. Recordar que la membrana intersea ingresa a la articulacin tibiofibular distal
generando una sindesmosis lo que significa la apertura y cierre de la mortaja cuando el talo se
mueve por lo tanto el tibial posterior no solo estabiliza activamente el pie sino que lo hace a
nivel del segmento pierna, habiendo un encadenamiento importante, por eso cuando su
mecanismo se vence o su trabajo excntrico se vence la persona comienza con muchos
problemas. Al palpar debemos posicionar los dedos en el tnel tarsiano detrs del malolo y
veremos que las personas manifiestan dolores exquisitos cuando existen problemas dinmicos
del pie.

- Tibial anterior: Aporta mucho en la supinacin pero poco en el momento inversor por lo
que no es el principal inversor del pie.

- Trceps sural: Tiene un momento supinador efectivo a partir de la eversin y pronador a

partir de la inversin. Al dividir sus cabezas, el gastrocnemio medial es un importante
supinador.

- Fibular largo (peroneo lateral largo): Potente pronador, entonces cuando tengamos una
persona que requiere pronacin porque tiene un pie altamente rgido se comienza el
manejo muscular desde el fibular largo y el corto que a la larga hace lo mismo .

En un pie pronado, hiperpronado o supinado, ser el objetivo final tratar los msculos? Los
ejercicios para la planta del pie o musculatura extrnseca (puntillas, gastrocnemios) modifican la
estructura plantar? Podran servir como ejercicio teraputico posterior a la movilizacin pero si
comenzamos a generar un acortamiento muscular para generar tensin del tibial posterior por
ejemplo, algn otro lado comenzar a desarmarse, no obstante en la esttica se puede generar
el cambio pero en la dinmica no lo va a hacer hasta que el tejido conectivo sea el que modifica
su estado. Por eso por aos el abordaje de los pies hiperpronos o de los cambios plantares ha
sido frustrante para los kinesilogos.

Plantillas termolaminadas, las cuales se hacen a travs de un footscan y son personalizadas, la

plantilla es til cuando es especfica para cada paciente pero para lograr eso debemos evaluar.
Todas esas plantillas que se venden como personalizadas, son estndar. Por ejemplo una persona
calza 38, se realiza el footscan el cual arroja un pie supino y la plantilla est pre diseada. Estas
son mejores que las ortopdicas que se hacan a partir de un dibujo ya que el podoscopio
aportaba solo informacin esttica, pero no es personalizada es solo una plantilla estndar 38
para alguien que puede tener pie cavo, por ejemplo.

La pregunta es Para qu queremos hacer una plantilla? Estamos adaptando el terreno al pie, no
el pie al terreno. Si en una primera instancia se quiere usar para aliviar el dolor para luego
comenzar a trabajar estabilidad podra ser. Es el pie el que debe adaptarse a la superficie y la
estabilidad en el dinamismo no la alcanzan a dar solo los msculos, sino que es el tejido
conectivo quien debe cambiar. La plantilla puede otorgar una facilitacin en el principio, puede
prevenir algo pero no va a solucionar la alteracin mecnica del pie porque son en el plano
sagital, no consideran las rotaciones del navicular por ejemplo.

Los cambios que el pie abosrbe a partir de elementos que uno aporte, son de 5 mm mximo, si
queremos llegar a una plantilla de 1,5cm hay que usar tres meses mnimo porque por mes
absorbe 5 mm por eso muchas plantillas fracasan porque usan de un centmentro de inmediato.

En pacientes ms aosos que tienen menor capacidad de respuesta, que han cambiado la
configuracin de sus tejidos y su pie tiene otra dinmica una plantilla podra servir para aliviar el
dolor. La plantilla debe tener un objetivo, no ser la solucin del problema.

Las mejores plantillas son las que hacen los zapateros a partir del dibujo que uno les da y son de
menor costo.

Caso: Paciente con fascitis plantar haba consultado en muchos centros, fue infiltrado dos veces
le hicieron plantillas de silicona y no responda al tratamiento, consult a Ren Cavero
(traumatlogo experto en pie) y a partir de una radiografa determin que tena una rotacin
calcnea, le mand a hacer una plantilla en forma de U donde una parte tena 0.3mm y la otra
0.1mm entonces el calcneo se desrotaba y el paciente despus de un ao volvi a jugar ftbol.

Vemos en la imagen el eje de henke y eje del mediopie y los msculos en relacin a la funcin
que pueden tener. Por ejemplo un msculo que est posterior al eje y zona del medio pie ser
flexor plantar, si est medial va a ser supinador y si est lateral pronador

- Tibial anterior: muy buen dorsiflexor delante del eje y muy buen supinadormedial a ese
eje, pero no es un inversor.
- Tercer fibular (no todos los tienen): Buen pronador y dorsiflexor.
- Gastrocnemios: se ubican en relacin al eje medio del pie, por lo tanto es un muy buen
supinadory flexor plantar porque est posterior al eje.

Por lo tanto este cuadro nos sirve de gua para ver que msculos potenciar de acuerdo a su
funcin.