96 Prevencin piso pelviano Rev Asoc Coloproct del Sur 2009

Recomendacin

Prevencin de dao al piso pelviano femenino

Cesrea programada

Asociacin de Coloproctologa del Sur

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Introduccin

La incontinencia anal afecta a 10% de mujeres adultas. El dao al esfnter anal ha sido
considerado como una de las causas, sumado a la lesin del nervio pudendo, de
incontinencia anal despus de los embarazos.
La incontinencia anal despus del parto es multifactorial, y solo los defectos del esfnter
solo cuentan con el 45% de ellos (esto significa que puede haber dao muscular y
nervioso sin lesiones aparentes en los estudios por imgenes o clnicos).

Todos los estudios hasta ahora realizados, son a corto plazo, es decir evalan a las
mujeres antes del parto o cesrea y las siguen despus del nacimiento del beb por meses
o a lo sumo por un ao. Esto no sirve ya que hay que tener un seguimiento a partir de los
40 aos, es decir a largo plazo y en los perodos peri y postmenopusicos donde el rol de
las hormonas sobre el piso pelviano es bien sabido, para poder evaluar bien el grado de
incontinencia urinaria y fecal ya que la mayora de los problemas serios, por lo menos
desde el punto de vista clnico y de calidad de vida, se producen despus o durante la
menopausia. Por esto es que pensamos evaluar a las mujeres en la peri y post menopausia
para determinar la verdadera prevalencia de incontinencia.

La asociacin entre embarazo, parto y lesin de piso pelviano es bien sabida. El

embarazo por s solo puede estar asociado con alguna injuria, pero el principal dao
ocurre durante el parto vaginal. Est bien documentado que el parto vaginal puede causar
denervacin del piso pelviano tanto como la lesin directa a los msculos y al tejido
conectivo. Estas injurias pueden llevar al desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo,
incontinencia anal, dificultades para la evacuacin y prolapso urogenital. Estudios
previos mostraron una correlacin entre varios riesgos obsttricos y el desarrollo de estos
sntomas, y as no hay consenso acerca de la contribucin relativa de estos diferentes
parmetros. Ms tambin, el aparente efecto protector de la cesrea es cuestionable en
estos estudios. Estudios mayores son requeridos para definir los factores de riesgo
obsttricos as como los pacientes con riesgo incrementado. Estos factores deberan

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tomarse en consideracin en la prctica obsttrica moderna para aconsejar la cesrea en

grupos de riesgo definidos.

Corrientemente, la cesrea electiva preventiva de la incontinencia est siendo promovida

sin una evidencia robusta que la soporte, y as crea confusin entre el personal de salud.
Las investigaciones pasadas se centraron en el efecto deletreo del parto vaginal en la
continencia y as recomendaron la cesrea electiva por considerarla protectora. El
nacimiento por cesrea tiene consecuencias econmicas, obsttricas, ginecolgicas y
psicosociales, y tambin la incontinencia no es rara que tenga una persistente morbilidad.
Hay confusin entre el personal de salud acerca de aconsejar el nacimiento por cesrea
electiva para prevenir la incontinencia.

Algunos autores han asegurado que la incontinencia puede seguir tanto al parto vaginal
como por cesrea, en forma comparable. Por esto no recomendaran la cesrea en forma
rutinaria y electiva si no es por consideraciones obsttricas.

El disturbio de la inervacin del sistema esfinteriano anal superior despus del parto
vaginal puede durar mucho tiempo, mientras que las presiones anales se normalizan en el
corto tiempo. Estos disturbios de la inervacin del esfnter anal superior pueden estar
asociados con un desarrollo ulterior de incontinencia fecal.

El parto vaginal puede llevar a desgarros en los esfnteres anales, La distensin perineal
total que sigue a la expulsin involucra a menos del 1% de todos los partos. Inicialmente,
los desgarros esfinterianos generalmente son no notados aunque ecogrficamente los
defectos detectables pueden ser hallados en un tercio de todas las primparas. En un
estudio prospectivo en el cual se emple la ecografa para documentar las lesiones
esfinterianas se demostr que el 35% de las mujeres primparas tuvo una lesin
esfinteriana y el 44% de las multparas tuvieron la lesin. 1,2,3

1
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN et al. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J
Med 1993;329:1905.
2
Kamm MA. Obstetric damage and faecal incontinence. Lancet 1994;344:730.

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El esfnter externo o interno puede estar involucrado solo o en combinacin como se ve

en la mitad de los casos. Signos moderados de incontinencia como gases y urgencia son
frecuentemente reversibles aunque a largo plazo los resultados son desconocidos. En la
mitad de los casos, la denervacin perineal es secundaria a las lesiones de estiramiento de
las terminaciones nerviosas pudendas.

Beneficios de la cesrea

Durante los ltimos 10 aos la cesrea se ha incrementado a pesar de las

recomendaciones de la organizacin mundial de la salud que dice que tiene que estar por
debajo del 10 al 15%. El incremento de la cesrea es debido al descenso de la morbi
mortalidad despus de la cesrea electiva hasta valores que son comparables al parto
vaginal. Hay tambin una asociacin entre el aumento de la cesrea y el descenso de la
morbi mortalidad perinatal, pero este efecto solo ser demostrado despus de un aumento
sustancial de la cesrea, para ser estadsticamente significativo, lo que no hace que sea
relevante.

Cules son los beneficios de la cesrea? Reduce el riesgo de incontinencia urinaria (26 vs
5%) y fecal (4%). Otros beneficios es evitar el dolor del parto, la angustia y la
preocupacin acerca del parto y poder programar el nacimiento. EL beb tambin se
beneficia porque se evita el parto de beb muerto no esperado (0.3 vs 1.3%), la
corioamnionitis, anormalidades de la frecuencia cardaca y prolapso de cord.
the benefit is maximized when cesarean delivery
4
is performed before the onset of labor.

La cesrea electiva realizada a instancias de la paciente cuenta en estos momentos con el

4 al 18% de todas las cesreas. Las pacientes ms comnmente piden la cesrea por
tocofobia o miedo al parto. Casi dos tercios de los obstetras investigados estn deseosos

3
Snooks SJ, Henry MM, Swash M. Faecal incontinence due to external anal sphincter division in childbirth
is associated with damage to the innervation of the pelvic floor musculature: a double pathology. Br J
Obstetr Gynecol 1985;92:824.
4
Farrell SA, Allen VM, Baskett TF. Parturition and urinary incontinence in primiparas. Obstet Gynecol
2001;97:350-6.

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de realizar la cesrea y citan como justificativo el descenso del nmero de injurias al piso
pelviano o al feto, el mantenimiento de una buena funcin sexual y la comodidad de la
paciente. Contrastando con estas aseveraciones estn los datos limitados a corto y largo
plazo con respecto a la morbilidad materno fetal que generalmente favorece el parto
vaginal.

El miedo a daar el piso pelviano por el parto vaginal y las secuelas a largo plazo
(incontinencia urinaria y fecal) muchas veces se citan como una indicacin de la cesrea
a pedido o a demanda, con el debido consentimiento informado de la paciente. El dao
esfinteriano oculto puede llevar a incontinencia a corto y a largo plazo.

Otros beneficios adicionales de la cesrea

- Beneficia a los obstetras para bajar los ndices de juicios por mala praxis.
- Disminuye el tiempo de espera y de trabajo con la paciente de 12 horas a una
hora, y evita los procedimientos en el medio de la noche.

Riesgos del parto vaginal

El parto vaginal puede causar injuria a una mujer, tanto temporal como definitiva,
incluyendo incontinencia urinaria y fecal, promoviendo el prolapso de rganos genitales a
travs de la vagina, muchas veces terminando en histerectoma, y disfuncin sexual.
Como el promedio del peso de los neonatos contina incrementndose, el nmero de
mujeres que experimentarn tal dao fsico tambin se incrementar. Hoy en da, por
ejemplo, el 6% de las mujeres que tienen un parto vaginal tendrn incontinencia fecal o
urinaria.

Se asocia al parto vaginal con riesgo para el neonato, en cuanto a la duracin del mismo y
el tener que realizar una cesrea de urgencia por dificultades en el mismo.

Riesgo de la cesrea

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Cules son los riesgos de la cesrea? La mortalidad es de 5.9 versus 2.1 por 100000
embarazos completos. La cesrea requiere un tiempo ms prolongado de recuperacin y
existe riesgo de laceraciones y hemorragias en un 6%. Tambin incrementa el riesgo de
sangrado mayor en embarazos subsiguientes con placenta previa y placental abruption. Si
la cesrea es electiva y no cuando comienza el trabajo de parto, el riesgo de distress del
neonato es igual que en el parto vaginal. Por ltimo el nacimiento por cesrea no es
considerado natural o normal (porque no se le ha dejado elegir a la mujer con una buena
informacin acerca de las ventajas de la cesrea y del parto, y no se ha puesto en la
agenda social este tema de la libre eleccin del mtodo de cmo hacer que nazcan los
bebs).

Tradicionalmente las cesreas eran hechas por problemas durante el trabajo del parto.
Deberan los mdicos realizar tal ciruga en la ausencia de una indicacin mdica? Esta es
una pregunta para contestar desde que no hay estudios que comparen los riesgos de los
partos vaginales con las cesreas programadas y electivas.

De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa, los riesgos entre los
partos por vagina o las cesreas fueron siempre balanceados. Para el beb, los riesgos son
mucho mayores con el parto vaginal que con la cesrea. Para la madre, los riesgos
inmediatos por una cesrea son ligeramente ms altos, pero a largo plazo los riesgos de
disfuncin del piso pelviano, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal son mucho
ms altos para el parto vaginal.

Como una manera de nacer los bebs, la cesrea que se realiza en centros especializados
es segura tanto como un parto vaginal. De cualquier manera, una cesrea es una ciruga
abdominal, y acarrea cierto riesgo de infeccin, sangrado y cogulos. Para algunas
mujeres tendran que sopesar la tardanza en la recuperacin y el dolor postoperatorio de
las cesreas.

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Muchos obstetras recomiendan la eleccin por parte de la paciente a favor de la cesrea,

es decir el derecho a la autonoma.5

Otro estudio es ms significativo, ya que evalu a las propias obstetras mujeres sobre que
preferiran para su propio parto y la sorpresa fue que elegiran la cesrea para evitar los
problemas futuros en un 31% de las encuestadas.6

Riesgo de la cesrea para el feto

Los problemas pulmonares neonatales que se manifiestan por las cesreas realizadas
antes de las 39 semanas o cuando la fecha exacta de duracin de la gestacin tampoco
est clara, son un tema de preocupacin, y deberan reducirse solucionando este tema.7 El
riesgo se reduce drsticamente si el nacimiento ocurre a las 39 semanas de gestacin, ya
que para esta fecha el riesgo de desarrollar distress respiratorio es solo del 0.4%.8
Tambin la laceracin del feto durante el acto quirrgico es realmente un evento raro.9 La
hipotensin materna que resulta de la anestesia puede causar una acidosis respiratoria
fetal transitoria, que se previene conociendo este fenmeno.10

Incontinencia fecal

La incontinencia fecal, un rea de la medicina no glamorosa, ha cambiado marcadamente

en su reconocimiento y manejo en los ltimos 10 aos. Los pacientes y los mdicos ahora
pueden hablar de esto sin que sea tab ya que parecera que est desapareciendo esa
incomodidad de mencionar siquiera la incontinencia fecal. Desde el punto de vista
fisiopatolgico ahora es mejor entendida, ayudado por los avances en los estudios por
imgenes y por los estudios dinmicos. El tratamiento esta mejorando desde el uso de la

5
Gonen R et al., Am J Obstet Gyn, April 2002; 99:577-580).

6
(Al-Mufti et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:1-4).
7
Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ. Neonatal respiratory morbidity and the mode of delivery at term:
influence of timing of elective cesarean section. Br J Obstet Gyncol 1995;102:101-6.
8
Parilla BV, Dooley SL, Jansen RD, Socol ML. Iatrogenic respiratory distress syndrome following elective
repeat cesarean delivery. Obstet Gynecol 1993;81:392-5.
9
Haas DM, Ayres AW. Laceration injury at cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;11:196-8.
10
Corke BC, Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Alper MH. Spinal anaesthesia for caesarean section: the
influence of hypotension on neonatal outcome. Anaesthesia 1982;37:658-62

102
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ciruga hasta el tratamiento farmacolgico, la inyeccin de biomateriales como siliconas,

y cuando es necesario ciruga minmamente invasiva.

La incontinencia fecal afecta ambos sexos y a todos los grupos etarios. Aproximadamente
2% de la poblacin adulta tiene incontinencia fecal. La causa ms comn de la
incontinencia fecal es probablemente la degeneracin del delicado msculo liso del
esfnter anal interno, el msculo que mantiene el ano cerrado.

La causa ms frecuente en la mujer joven es el dao esfinteriano obsttrico, que ocurre en

un 2-6% de los partos vaginales. 11 12 13 14 15 16 17 18 19 La mayora de los daos esfinterianos
son ocultos, aproximadamente un tercio de estos que ocurren en el primer parto vaginal,
resultan en un dao estructural identificable por ultrasonido y aproximadamente un tercio
de estos estn asociados con sntomas nuevos de incontinencia fecal o urgencia. El parto
con forceps es el factor de riesgo ms significativo,20 21 otros pueden ser el tamao
grande del beb, la posicin posterior y un prolongado segundo estadio del parto. Los
mismos factores de riesgo son los asociados con un desgarro de tercer grado, que cuentan
con el 1% de los partos vaginales complicados.

Discusin

11
Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthiesen LS, Sjodahl R. Clinical consequences of anal sphincter
rupture during vaginal delivery. J Am Coll Surg 1996;183(6):553 558.
12
Kamm MA. Obstetric damage and faecal incontinence. Lancet 1994;344(8924):730 733
13
Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetric tears; outcome after primary repair. Acta Obstet
Gynecol Scand 1998;77(7):736740.
14
Mellerup Sorensen S, Bondesen H, Istre O, Vilmann P. Perineal rupture following vaginal delivery.
Long-term consequences. Acta
Obstet Gynecol Scand 1988;67(4):315318
15
Sultan AH, Monga AK. Anal and urinary incontinence in women with obstetric anal sphincter rupture.
Br J Obstet Gynaecol 1997;
104(6):754 755.
16
Walsh CJ, Mooney EF, Upton GJ, Motson RW. Incidence of thirddegree perineal tears in labour and
outcome after primary repair. Br J Surg 1996;83(2):218221.
17
Zetterstrom J, Lopez A, Anzen B, Norman M, Holmstrom B, Mellgren A. Anal sphincter tears at
vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol 1999;94(1):21 28.
18
Sultan AH, Stanton SL. Occult obstetric trauma and anal incontinence. Eur J Gastroenterol Hepatol
1997;9(5):423 427
19
Haadem K, O hrlander S, Lingman G. Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by
deliverya hidden problem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988;27(1):27 32.
20
Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane
Database Syst Rev 2000;2:CD000224.
21
Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ, et al. A randomized prospective trial of the obstetric forceps versus the
M-cup vacuum extractor. Am J Obstet Gynecol 1996;175:132530.

103
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Muchos estudios recientes 22,23 han demostrado claramente la alta prevalencia de los
defectos del esfnter anal que ocurren despus del primer parto vaginal: de acuerdo con
estos autores, se encuentra una tasa de 33.5% de defectos que se detectan por ERUS, y
estos defectos estuvieron significativamente asociados con la presencia de signos clnicos
de incontinencia anal 12 semanas despus del parto. Esta alta frecuencia de incontinencia
anal postparto tambin ha sido demostrada por otros estudios.24 25 26 27 28 La incontinencia
de gases fue reportada en un 27% de las 7879 mujeres en 12 semanas despus del parto
en Mac Arthur y col, y en un 23% de 50 mujeres por Hall y col. La significancia a largo
plazo de estos defectos esfinterianos permanece no sabida, porque no siempre estn
asociados con la incontinencia postparto, como se muestra en otros estudios.

Muchos autores muestran un riesgo incrementado de incontinencia anal seis aos despus
del primer parto vaginal en mujeres presentando un defecto esfinteriano anal despus del
primer parto vaginal, concluyendo que un nuevo parto vaginal luego de la injuria del
primero agrava los sntomas de la incontinencia fecal, as como suma riesgo de nueva
lesin esfinteriana.29 30

Esta incontinencia anal estaba limitada a gases en la mayora de los casos: hay que
aclarar que la incontinencia para gases puede tener un impacto negativo para la calidad de
vida de estas jvenes mujeres (especialmente en la vida social y profesional). Ms an
uno puede hipotetizar que estos sntomas pueden agravarse con la edad, especialmente
22
Oberwalder M, CONNOR J, Wexner SD. Meta-analysis to determine the incidence of obstetric anal
sphincter damage. Br J Surg 2003;90:1333-7.
23
Abramowitz L, Sobhani I, Ganancia R, et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after
vaginal delivery? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum 2000;43:590-8.
24
Groutz A, Fait G, Lessing JB, et al. Incidence and obstetric risk factors of postpartum anal incontinence.
Scand J Gastroenterol 1999;34:315-8.
25
Peschers UM, Sultan AH, Jundt K, Mayer A, Drinovac V, Dimpfl T. Urinary and anal incontinence after
vaccum delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:39-42.
26
Hall W, McCracken K, Osterweil P, Guise JM. Frequency and predictors for postpartum fecal
incontinence. Am J Obstet Gynecol;188:1205-7.
27
MacArthur C, Glazener CM, Wilson PD. Obstet practice and faecal incontinence three months after
delivery. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:678-83.
28
Damon H, Henry L, Bretones S, Mellier G, Minaire Y, Mion F. Postdelivery anal function in primiparous
females: ultrasound and manometric study. Dis Colon Rectum 2000;43:472-7.
29
Fynes M, Donnelly V, Behan M, OConnell PR, OHerlihy C. Effect of second vaginal delivery on
anorectal physiology and faecal continence: a prospective study. Lancet 1999;354(9183):983 986
30
Sangalli MR, Floris L, Faltin D, Weil A. Anal incontinence in women with third or fourth degree
perineal tears and subsequent
vaginal deliveries. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40(3):244 248

104
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despus de la menopausia. Este estudio tambin mostr una significativa asociacin entre
incontinencia anal e incontinencia urinaria en esta poblacin de jvenes mujeres.,
confirmando el efecto negativo del embarazo y el parto en el piso pelviano.

El seguimiento a largo plazo de las mujeres con defectos esfinterianos anales ocultos
luego de mltiples embarazos es importante de determinar y de realizar, para alcanzar el
posible efecto acumulativo de eventos fisiolgicos futuros, como ms partos vaginales, la
menopausia y el envejecimiento sobre la funcin esfinteriana. En la ausencia de una
injuria al esfnter anal reconocida, ms del 34% de las mujeres quienes han tenido uno o
ms partos, sufren de una continencia anal alterada en un seguimiento a 5 aos despus
del ltimo parto, comparadas con el 25% de mujeres quienes no han tenido ningn parto
vaginal. Las mujeres con sntomas de incontinencia anal tienden a deteriorarse a travs
del tiempo, particularmente si tienen mltiples partos vaginales.31 32

Costos

Nuestros mtodos actuales para calcular costos tienden a subestimar el ahorro con la
poltica de la cesrea electiva. Mientras los costos directos de la incontinencia urinaria ya
han sido reportados, 33 todava no conocemos a ciencia cierta los respectivos a la
incontinencia fecal.

Conclusin

Por todo lo expuesto:

- La cesrea programada previene los daos al piso pelviano femenino no

incrementando las cifras de morbi-mortalidad ni al feto ni a la madre.
- Recomendamos la cesrea universal para todos los nacimientos.

31
Pollack J, Nordenstam J, Brismar S, Lopez A, Altman D, Zetterstrom J. Anal incontinence after vaginal
delivery: a five-year prospective cohort study. Obstet Gynecol 2004; 104:1397402.
32
Fornell EU, Matthiesen L, Sjdahl, Berg G. Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and
objective long-term effects. BJOG 2005;112:3126.
33
Wilson L, Brown JS, Shin GP, Luc KO, Subak LL (2001) Annual direct cost of urinary incontinence.
Obstet Gynecol 98:398406

105
106 Prevencin piso pelviano Rev Asoc Coloproct del Sur 2009

Entonces,
- para el beneficio de la madre y el feto, la mayora de los nios deberan nacer
por cesrea electiva.

Comentario adicional

Un argumento vlido para esgrimir a favor tambin de esta recomendacin es el cambio

en la expectativa de vida y en las mismas condiciones de vida, es decir la bipedestacin.

Al aumentar la expectativa de vida, las mujeres tienen otros factores como calidad de
vida, desarrollando una activa vida laboral, social y sexual ms all de su etapa
reproductiva. Ms an, parecera que justamente en esta etapa es donde desarrollan ms
actividad productiva tanto laboral como fsicamente. Por este motivo, cualquier factor
que afecte la calidad de vida, como la incontinencia urinaria, prolapsos o incontinencia
fecal, se ver reflejado en una franca disminucin de estas actividades y por lo tanto
terminar afectando notoriamente la calidad de vida de la mujer.

Con respecto al segundo punto, la bipedestacin. Los daos al piso pelviano no se veran
si la vida sera como la de los animales de los cuales derivamos inmediatamente, si
furamos cuadrpedos.

Nosotros los seres humanos creamos nuestro propio entorno llamado cultura y a partir de
esto es como tenemos que analizar estas cuestiones que son biolgicas y sociales a la vez.
Ya no podemos hacer el anlisis superficial y casi falto de contenido donde decimos que
el parto es algo natural ya que tampoco es natural llevar un pedacito de plstico dentro
de las arterias y sin embargo eso nos salva la vida. Tampoco es natural llevar un metal
dentro de un hueso pero este procedimiento ha permitido no solo no dejar postrados a
infinidad de pacientes con fractura de cadera sino tambin de no afectarle la calidad de
vida por muchos aos. As podramos enumerar infinidad de procedimientos que no son
naturales y que sin embargo han permitido mejorar la salud de la poblacin, hacerla
ms longeva y con mejores condiciones de vida.

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