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Uso Racional de Anti-hipertensivos
N 11
Flvio Danni Fuchs*
INTRODUO
Hipertenso arterial sistmica
causa de cardiopatia hipertensiva e
fator de risco maior para doenas
decorrentes de aterosclerose
trombose, as quais se exteriorizam por
acometimento isqumico cardaco,
cerebral, vascular perifrico e renal. Em
decorrncia do comprometimento
cardaco, hipertenso tambm leva
insuficincia cardaca. tambm fator
de risco para Alzheimer e demncia
senil. Por tudo isso, a doena se
caracteriza como uma das maiores
causas de reduo em expectativa e
qualidade de vida dos indivduos.
Os riscos decorrentes da elevao
da presso arterial (PA) so direta-
mente proporcionais aos valores
pressricos usuais dos indivduos, no
existindo ponto que delimite claramen-
te valores normais e anormais de
presso arterial.1 O risco para eventos
cardiovasculares aumenta de forma
constante a partir de valores de
75mmHg e 115mmHg para presses
diastlica e sistlica, respectivamente,
dobrando a cada 10mmHg do primeiro
valor e a cada 20mmHg do segundo. O
diagnstico de hipertenso firmado
com PA 140/90mmHg, ponto no qual
os riscos aumentam mais intensamente,
por partirem de valores basais maiores
(associao exponencial). Valores de PA
entre 120 e 139mmHg para a PA
*Flvio Danni Fuchs
Professor Associado de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisador IA do CNPq
sistlica ou 80 e 89mmHg para a PA
diastlica (pr-hipertenso) se associam
com risco aumentado para eventos
e cardiovasculares, especialmente em
pacientes com doena cardiovascular
prvia ou diabetes, e tambm com risco
elevado para hipertenso plena.2
Aproximadamente a metade dos
infartos e 2/3 dos acidentes vasculares
cerebrais decorrem de PA superior a
120/80mmHg, independentemente de
outros fatores de risco cardiovasculares.
Preveno primria e tratamento
de hipertenso podem ser feitos por
meio do controle de fatores de risco
para hipertenso arterial, promovendo
a mudana de estilo de vida dos
indivduos (tratamento no medica-
mentoso). Controles de excesso de
adiposidade e consumo abusivo de sal
so as medidas mais eficazes. Restrio
do abuso de bebidas alcolicas e dietas
ricas em produtos lcteos, frutas e
verduras so outras intervenes
eficazes. A mudana de estilo de vida,
entretanto, muito dificilmente atingi-
da. A restrio de cloreto de sdio
tambm problemtica, pois mais de
2/3 do sal ingerido provm de
alimentos industrializados. Assim, o
uso de medicamentos indicado para
tratar pacientes com hipertenso
arterial e prevenir as consequncias da

doena em pacientes com pr-
hipertenso e doena cardiovascular.3
H inmeras classes de frmacos
anti-hipertensivos com muitos repre-
sentantes eficazes em reduzir a presso
arterial. A Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename)
2010 inclui diurticos (hidrocloro-
tiazida, furosemida, espironolactona),
bloqueadores adrenrgicos (metildopa
metoprolol, propranolol, atenolol),
bloqueadores de canais de clcio
(anlodipino, verapamil), vasodilatado-
res diretos (hidralazina, nitroprusseto
de sdio), inibidores da enzima
conversora da angiotensina IECA
(captopril, enalapril) e antagonista de
receptores de angiotensina II ARA2
(losartana). H inmeros outros
representantes comercializados, que,
em geral, no apresentam vantagens
em relao aos frmacos da Rename.
Destacadas excees so clortalidona,
diurtico mais eficaz que hidroclorotia-
zida,4 e diurticos poupadores de
potssio, como amilorida e triantereno,
muito teis quando associados
hidroclorotiazida ou clortalidona. So,
em geral, frmacos bem tolerados e
com baixo potencial para efeitos
adversos graves.5
INDICAES E RESTRIES AOS ANTI- mente controle da obesidade. A gesta-
HIPERTENSIVOS
Para pacientes hipertensos no
responsivos a intervenes no
medicamentosas e queles com pr-
hipertenso e diabetes melito ou
doena cardiovascular prvia, indica-se
tratamento medicamentoso.
O tratamento de hipertenso
arterial sistmica visa preveno
primria de doenas cardiovasculares e
renais e no ao controle de sintomas,
como cefaleia e epistaxe, pois esses no
se associam aos nveis pressricos.5 O
benefcio daquele tratamento deve ser
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aferido por desfechos primordiais,
como reduo de incidncia de infarto
do miocrdio, acidente vascular
cerebral, insuficincia cardaca e outras
consequncias. O efeito de frmacos
sobre a presso arterial (desfecho
intermedirio) aceito como medida de
eficcia dos medicamentos, pois antev
a eficcia na preveno de desfechos
primordiais (morte por doena cardio-
vascular, infarto do miocrdio, acidente
vascular cerebral, doena vascular
perifrica e insuficincia renal).
Os anti-hipertensivos no tm, a
priori, contraindicaes de uso, com
exceo de intolerncia prvia ao
agente selecionado ou a outros
representantes do grupo. So frmacos
pouco alergnicos. No h contrain-
dicao de uso em pacientes com
insuficincia renal ou heptica. Na
presena da primeira, diurticos
tiazdicos perdem eficcia, sendo
necessrio empregar furosemida e, em
casos de doena renal terminal, dilise.
Pacientes idosos se beneficiam do
tratamento, recomendando-se to
somente doses iniciais mais baixas para
evitar o risco de hipotenso arterial.
No h contraindicao para emprego
em crianas, mas nestas so preferveis
medidas no medicamentosas, especial-
o consiste em contraindicao absolu-
ta para uso de IECA.Betabloqueadores
podem provocar bradicardia fetal, mas
podem ser empregados, se necessrio.
SELEO DE ANTI-HIPERTENSIVOS
Magnitude do benefcio
A documentao da eficcia de
anti-hipertensivos na preveno de
incidncia de doena cardiovascular
provavelmente a mais volumosa e
consistente entre as referentes a
intervenes que visam combater

fatores de risco. Mais de 50.000
pacientes com hipertenso leve e
moderada foram randomizados em
quase duas dezenas de ensaios clnicos
controlados por placebo, inicialmente
com pacientes mais jovens e comparando novos frmacos com
posteriormente em idosos e muito
idosos. Meta-anlise de praticamente
todos os ensaios clnicos que
compararam anti-hipertensivos a eficazes.
placebo demonstrou claramente que o
tratamento era eficaz em prevenir
eventos primordiais em todas as faixas
etrias.6 A magnitude da preveno foi
a prevista pela meta-anlise de coortes,1
ou seja, para a reduo de 5mmHg na
PA diastlica ou 10mmHg na PA
sistlica, houve reduo aproximada de
25% na incidncia de cardiopatia
isqumica e de 40% na incidncia de
AVC. Essa reduo ocorreu mesmo em
pacientes com presso arterial dentro
de limites pr-hipertensivos, em geral
em estudos de preveno secundria de
eventos cardiovasculares.7
Comparao de eficcia de agentes
anti-hipertensivos de 1 escolha
A expectativa de que novos
agentes anti-hipertensivos tivessem
efeitos adicionais (pleiotrpicos) ao
efeito hipotensor, associada ao interesse
dos fabricantes de medicamentos em
aproveitar um grande mercado,
determinou a realizao de inmeros
ensaios clnicos em que se comparavam
os novos agentes a placebo em
diferentes condies clnicas. Parti-
cularmente, representantes de IECA e
de antagonistas de receptores da
angiotensina (ARA-2) mostraram-se
eficazes em prevenir eventos
cardiovasculares em pacientes com
diabetes ou evento cardiovascular
prvio, independentemente da presso
arterial de arrolamento, tornando-se
frmacos de eleio nessas situaes.
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Evidenciou-se que os benefcios desses
frmacos provinham do efeito
hipotensor, sendo proporcionais
reduo da presso arterial.3,6
Seguiram-se muitos estudos
diurticos e betabloqueadores, realiza-
dos sob o pressuposto de que as
alternativas antigas fossem menos
Tais estudos contaram
tambm com a exigncia de organismos
reguladores e o interesse comercial da
indstria farmacutica, que patrocinou
a maioria deles. Muitos incluram
comparaes inadequadas e outros
apresentaram fortes vieses de
interpretao ao serem publicados. Ao
conjunto de influncias sobre
planejamento, apresentao e
interpretao de estudos patrocinados
pela indstria farmacutica, visando
favorecer seus produtos, denominou-se
vis corporativo.8 Essa influncia
determinou que os anti-hipertensivos
preferenciais na maioria dos pases
sejam representantes de IECA e ARA-2,
determinando custos de tratamento que
no se justificam por maior eficcia.
O estudo ALLHAT, corresponden-
te maior e melhor comparao entre
anti-hipertensivos, foi um divisor de
guas na definio dos agentes a serem
empregados como primeira opo.9
Demonstrou que clortalidona teve
eficcia similar a enalapril e anlodipino
na preveno de infarto, mas superou
os outros agentes na preveno de AVC
(especialmente em pacientes de raa
negra), insuficincia cardaca e doena
renal terminal em pacientes com
diabetes.10 Participantes que desenvol-
veram diabetes durante o seguimento
do estudo tiveram menor incidncia de
eventos cardiovasculares quando
tratados com clortalidona em compara-
o com os outros tratamentos.11
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Meta-anlise de praticamente todos ali que o nmero de estudos e eventos

os ensaios clnicos comparativos entre em cada comparao muito grande,
anti-hipertensivos no demonstrou de forma que as estimativas de risco
vantagem substancial de qualquer podem ser tomadas como precisas. Para
grupo, descartando os efeitos pleiotr- a preveno de insuficincia cardaca, a
picos.6 So notveis excees a maior meta-anlise se restringiu comparao
eficcia de betabloqueadores utilizados com placebo. Todos os grupos foram
logo aps a ocorrncia de infarto e a eficazes, mas os diurticos se
menor eficcia desses agentes para destacaram (RR = 0,59; IC 95%: 0,45 a
prevenir AVC.6 A Figura 1 apresenta a 0,78), comparativamente a betablo-
comparao de eficcia entre os queadores (0,77; 0,69 a 0,87), inibidores
diversos grupos de frmacos anti- da ECA (0,74; 0,68 a 0,81), ARA2 (0,82;
hipertensivos na preveno de 0,73 a 0,92) e bloqueadores dos canais
cardiopatia isqumica e AVC. Note-se de clcio (0,81; 0,69 a 0,94).6

Figura 1. Comparao entre grupos de agentes anti-hipertensivos em preveno de doena arterial

coronariana (DAC) e acidente vascular cerebral (AVC); risco relativo inferior a 1,0 favorece o grupo de
comparao. BB: betabloqueadores; IECA: inibidores da enzima de converso da angiotensina; BRA:
bloqueadores de receptores de angiotensina; BCC: bloqueadores de canais de clcio.

DAC AVC
Trials Eventos Trials Eventos

Diurticos* 15 4229 0.99 (0.91-1.08) Diurticos* 15 2255 0.94 (0.82 to 1.09)

BB* 10 2182 1.04 (0.92 to 1.17) BB* 13 2004 1.18 (1.03 to 1.36)

I-ECA* 21 6026 0.97 (0.90 to 1.03) I-ECA* 17 2951 1.06 (0.94 to 1.20)

BRA * 10 2744 1.04 (0.94 to 1.16) BRA * 07 1643 0.90 (0.71 to 1.13)

BCC* 21 6288 1.00 (0.91 to 1.10) BCC* 25 4981 0.91 (0.84 to 0.98)

0,7 1,0 1,4 0,7 1,0 1,4

* vs outros
Risco relativo * vs outros Risco relativo

FONTE: (Adaptada da referncia 6).

Diretrizes elaboradas pelos Diurticos so pelo menos to eficazes

mesmos autores dos estudos com vis quanto outras opes anti-hipertensivas
corporativo incorporaram os defeitos para prevenir eventos cardiovasculares
dos estudos originais, avalizando em ampla gama de condies, como
indicaes preferenciais para certos gravidade de hipertenso, idade,
anti-hipertensivos, com base em gnero, raa e presena de comor-
interpretao distorcida da evidncia.12 bidades (eventos clnicos prvios e

diabetes melito). Levando em conta
tolerabilidade, pelo menos equivalente
de outros grupos, e melhor relao de
custo-efetividade, diurticos so a
primeira escolha para o tratamento da
hipertenso arterial.4,5
Comparao entre diurticos
O diurtico preferencial deve ser
clortalidona, que detm maior eficcia
hipotensora e durao de ao.4,5 Como poupador de potssio.16,17
este no o agente disponvel na rede,
pode-se empregar hidroclorotiazida,
mas a equivalncia de dose de 2:1, ou
seja, so necessrios 2mg de hidro-
clorotiazida para reproduzir o efeito
diurtico e hipotensor de 1mg de
clortalidona. A despeito dessa eficcia
hipotensora diversa, as doses recomen-
dadas para ambos os agentes so
similares (12,5 a 50mg). Quando do
emprego de doses mais altas,
recomenda-se associar um diurtico
poupador de potssio.
Escolha de associaes de anti-
hipertensivos
Significativa proporo de pacien-
tes hipertensos necessita de dois ou
mais agentes para adequado controle
de presso arterial. Praticamente todas
as associaes de anti-hipertensivos
tm efeito aditivo na reduo da PA e
presumivelmente na preveno de
eventos cardiovasculares,13 mas h
poucos estudos comparativos entre
agentes empregados como segunda
opo na preveno de desfechos diabetes, reacendeu o interesse nessa
primordiais. A associao de agentes
IECA e ARA-2 deve ser evitada, pois
aumenta a incidncia de disfuno
renal.14 Anlodipino foi superior
hidroclorotiazida no estudo
ACCOMPLISH, em que a primeira
15
opo foi benazepril, um agente IECA.
A menor eficcia hipotensora de
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hidroclorotiazida tem explicao
plausvel, pois clortalidona fora
superior a anlodipino no estudo
ALLHAT.4 Na falta de adequados
estudos comparativos, recomenda-se
associar, ao diurtico, betabloqueadores
como segunda opo e vasodilatadores
como a terceira opo. Inibidores da
ECA podem substituir o betablo-
queador, aproveitando seu efeito
Presso-alvo
A presso-alvo no tratamento anti-
hipertensivo no est claramente
delimitada, mas se aceita que deva ser
inferior a 140/90mmHg em pacientes
no diabticos. Para esses, as diretrizes
recomendam PA inferior a
130/80mmHg. Antigos estudos e meta-
anlises de ensaios clnicos (com quebra
da randomizao) sugeriram que
acentuada reduo da PA, particu-
larmente diastlica, associava-se com
aumento de risco para eventos
coronarianos, o fenmeno da curva J.5
O valor da inflexo do J estaria entre
80 e 85mmHg para a PA diastlica.
Ensaio clnico foi desenhado para
investigar essa questo, com a inteno
de randomizar pacientes com presso
diastlica inferior a 90, 85 e 80mmHg,
nveis que no chegaram a ser
atingidos.18 Houve discreta vantagem
com a tentativa de reduzir mais
intensamente a presso arterial em
pacientes com diabetes. Recente ensaio
clnico,19 realizado em pacientes com
questo, testando a eficcia de
estratgias que reduziam a PA sistlica
a menos de 140mmHg versus a
120mmHg, valores que foram efetiva-
mente atingidos durante o estudo. A
reduo de incidncia de eventos
coronarianos no grupo de tratamento
intensivo foi inferior predita pelos

estudos de coorte (13%, no
significativa). Por outro lado, a
preveno de AVC foi de 41%, como
previsto pelos estudos de risco para
esta diferena de PA. A interpretao
cabvel desses estudos de que a
presso-alvo em pacientes com diabetes
deve ser inferior a 130mmHg, pois se
associa com preveno de AVC e no
deletria para doena coronariana. A
menor proteo contra cardiopatia
isqumica pode dever-se existncia de
doena subclnica em alguns pacientes,
induzindo a perda parcial do benefcio
por menor perfuso coronariana.
Hipertenso na gestao
Presso elevada durante a gestao
pode decorrer de hipertenso crnica,
hipertenso gestacional e pr-
eclmpsia. Para a primeira, a reviso
Cochrane20 (n= 3.081 gestantes) de 26
ensaios clnicos comparativos com
placebo ou no tratamento demonstrou
tendncia reduo de mortalidade
fetal (RR= 0,73; IC95%: 0,50-1,08). Em 19
estudos (2.409 pacientes), houve
reduo de 50% na incidncia de
hipertenso grave, mas no na
preveno de eclmpsia e mortalidade
materna. Apesar de ainda no se
demonstrarem benefcios inequvocos
na preveno de desfechos primordiais,
indica-se incio ou manuteno de
tratamento anti-hipertensivo em
pacientes com hipertenso crnica. Em
19 ensaios clnicos, com 1.282 gestantes,
betabloqueadores se mostraram mais
eficazes do que metildopa para reduzir
a incidncia de hipertenso grave.
Inibidores da ECA esto contrain-
dicados na gestao por serem
teratognicos. Diurticos no so
usualmente empregados, devido a
antigos relatos de efeitos indesejveis
em pr-eclmpsia e a raciocnio
fisiopatolgico (diminuiriam volemia,
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j reduzida nestas pacientes), limitaes
incorporadas prtica assistencial.
Aceita-se que pacientes j em uso de
diurticos quando da concepo
possam ou at devam mant-los
durante a gestao.
Na hipertenso gestacional,
recomenda-se abordagem no medica-
mentosa, com monitorizao de sinais
de pr-eclmpsia. A hipertenso da pr-
eclmpsia cura-se com o parto. Mas se
este for precoce, h prejuzos para o
concepto. Tratamento anti-hipertensivo
est indicado ante valores
acentuadamente elevados de presso
arterial (diastlica superior a 105 ou
110mmHg ou sistlica superior a
160mmHg), visando principalmente
prevenir AVC na me e evoluo para
eclmpsia e sndrome HELLP. No h
estudos de qualidade que comparem
tratamento a no tratamento ou
frmacos entre si, objetivando a
preveno daqueles desfechos.
Hidralazina, labetalol, metildopa,
nifedipino e nimodipino se mostraram
equivalentes no efeito hipotensor e
incidncia de efeitos adversos.21
Presso arterial elevada em pronto-
atendimento
Em pacientes que procuram
pronto-atendimentos e servios de
emergncia por outras razes ou
queixas, com frequncia se constata PA
muito elevada. No passado, presumia-
se que a PA muito elevada em certas
situaes clnicas, como no AVC, fosse
a causa do evento. Hoje se entende que,
em muitas situaes, a PA elevada
decorre do evento, como resposta
isquemia tecidual. Na maioria dos
pacientes com presso elevada, no h
qualquer intercorrncia clnica, cabendo
somente orient-los e, eventualmente,
iniciar ou reiniciar o tratamento anti-
hipertensivo por via oral.

H poucas condies em que sries
de casos descreveram associao entre
elevao abrupta da presso arterial e
dano orgnico em curto prazo. As mais
conhecidas so hipertenso acelerada
ou maligna e encefalopatia hiperten-
siva. Em outras circunstncias, elevao
acentuada de presso arterial pode
exacerbar condies clnicas, mesmo
que possam ser essas a origem daquela
elevao, como infarto do miocrdio,
edema agudo de pulmo e disseco
artica. Esses casos mais graves so
reconhecidos como emergncias
hipertensivas e devem ser referidos a
servios habilitados. O manejo desses
pacientes passa pelo tratamento da
doena de base, mas a reduo da PA
faz parte dos protocolos. No h
estudos que tenham comparado a
eficcia de agentes na preveno de
desfechos primordiais, baseando-se a
escolha em inmeros ensaios clnicos
que compararam o efeito hipotensor de
diferentes agentes. Nitroprusseto de
sdio o frmaco de eleio, por ter
grande eficcia hipotensora e efeito
titulvel, a despeito da dificuldade de
administr-lo.
Para pacientes com PA elevada,
mas sem quadro de emergncia, deve-
se instituir tratamento medicamentoso
convencional. Captopril consolidou-se
como agente preferencial em pronto-
atendimentos no Brasil. Deve ser
Quadro 1. Doses e intervalos de doses de frmacos anti-hipertensivos
Representantes
DIURTICOS
Hidroclorotiazidaa
Clortalidonaa
Indapamidaa
Furosemida
Espironolactona
Triantereno
Amilorida
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empregado por deglutio, pois a
apresentao comercial e suas
caractersticas farmacocinticas no
permitem absoro sublingual.
PRESCRIO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS
Com exceo de nitroprusseto de
sdio, utilizado por via parenteral em
emergncias hipertensivas, todos os
agentes anti-hipertensivos tm adequa-
da biodisponibilidade oral. Mesmo com
meias-vidas variveis, seu intervalo
entre doses geralmente de 12 a 24
horas. Isso decorre da durao de efeito
(meia-vida biolgica) que frequente-
mente excede ao t1/2 plasmtico. Para
frmacos sem efeito prolongado, como
nifedipino, existem apresentaes de
absoro lenta que permitem
espaamento entre doses de pelo menos
12 horas. Hidralazina era recomendada
a intervalos de 8 horas, mas no estudo
ALLHAT foi utilizada, como terceiro
agente, a cada 12 horas.
A quantificao de dose orienta-se
pelo efeito hipotensor e no por nveis
plasmticos, em funo da grande
variabilidade de resposta dos
indivduos s mesmas concentraes de
anti-hipertensivos e seus metablitos
ativos. O Quadro 1 apresenta doses e
intervalos de administrao da dos
agentes anti-hipertensivos de uso
corrente.
Dose Diria (mg) Intervalo De Dose (horas)
12,5-50 24
12,5-50 24-48
1,5-5,0 24
20-320 24
12,5-100 24
50-150 24
2,5-5 24
Continua
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Continuao
Representantes Dose diria (mg) Intervalo de dose (horas)
ANTAGONISTAS ADRENRGICOS
Propranolol 40-240 12
Metoprolol 100-400 12
Atenolol 25-100 24
Metildopa 500-2.000 12-24
Clonidina 0,1-1,2 12

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIOb

Nifedipino de liberao lenta 20-60 24
Anlodipino 2,5-10 24
Felodipino 5-20 24
Nitrendipino 10-40 24
Isradipino 2,5-10 12
Verapamil 120-480 12-24
Diltiazem 120-360 12-24

ANTAGONISTAS DO SISTEMA RENINA-

ANGIOTENSINA
Captopril 25-150 12
Enalapril 10-40 12
Lisinopril 5-40 24
Fosinopril 10-40 12-24
Ramipril 1,25-20 12-24
Perindopril 4-8 24
Losartana 25-100 12-24
Ibesartana 150-300 24
Candesartana 8-16 24
Telmisartana 40-80 24
Valsartana 80-160 24

VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina 50-200 8-12
Minoxidil 2,5-40 12-24
Nitroprussieto de sdio 0,5-1,0g/kg/min infuso IV contnua

a Doses mais altas somente associadas a diurtico poupador de potssio.

b Exclusivamente apresentaes de liberao retardada; os diferentes intervalos correspondem a diferentes apresen-
taes comerciais.
IV = intravenosa.
Fonte: (Adaptado da Referncia 5)

SEGUIMENTO DOS ANTI-HIPERTENSIVOS administrao de anti-hipertensivos a

Efeitos teraputicos
So monitorizados pelos valores de
PA, que devem ser reduzidos a menos
de 140/90mmHg em pacientes no
diabticos e a menos de 130/80mmHg
nos que apresentam diabetes. A
normotensos com doena cardiovas-
cular ou diabetes melito no se orienta
por objetivos pressricos. Por ora, a
reproduo dos efeitos observados
nessas condies requer o emprego de
frmacos e esquemas testados em
ensaios clnicos, como IECAs em

diabticos, betabloqueadores e IECAs
em pacientes recuperados de infarto do
miocrdio e betabloqueadores, IECA e
espironolactona em pacientes com
insuficincia cardaca.
Pacientes em tratamento medica-
mentoso devem ser reavaliados pelo
menos mensalmente at que a presso
arterial normalize e se ajustem
esquemas teraputicos. Aps, pode-se
espaar a reviso para trs ou seis
meses. indispensvel atentar-se para
adeso continuada ao tratamento. H
inmeras abordagens propostas para
aumentar a adeso ao tratamento, mas
a efetividade no a desejada. Ateno
farmacutica pode ser til.22
Antes de substituir o anti-
hipertensivo que se mostra ineficaz,
deve-se garantir o uso de doses
adequadas. Ocorrncia de efeitos
adversos significativos ou continuada
ineficcia indica a necessidade de
substituio, em vez do uso de doses
mais altas. Pacientes sob tratamento
com trs anti-hipertensivos em doses
adequadas, incluindo um diurtico,
com adeso conferida e sem presso
controlada, tm hipertenso resistente.
Esses pacientes devem ser referidos a
servios especializados.
Efeitos Adversos
Os anti-hipertensivos so geral-
mente bem tolerados, apresentando
incidncia de efeitos adversos pouco
diferente da visualizada com placebo
em ensaios clnicos randomizados. O
efeito nocebo (evento adverso),
entretanto, comum. Cerca de 1/3 dos
doentes atribui sintomas a frmacos
anti-hipertensivos quando em trata-
mento de longo prazo.23 Reconhe-
cimento dessas queixas e adequada
orientao so necessrios, pois eventos
indesejveis so causa frequente de
falta de adeso a tratamento.
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Os efeitos adversos dos diversos
grupos farmacolgicos, classificados
por frequncia, esto apresentados no
Quadro 2. Betabloqueadores podem
exacerbar doena pulmonar obstrutiva
crnica, especialmente em casos de
asma, distrbios de conduo atrioven-
tricular e insuficincia circulatria
perifrica. Sua contraindicao relativa
em diabticos do tipo 1 decorre de
mascaramento dos sinais de hipoglice-
mia e bloqueio da glicogenlise.
Diurticos tiazdicos podem acentuar
quadros de hiperuricemia e expoliar
potssio. A hipopotassemia reduz a
eficcia preventiva para os desfechos
primordiais e o provvel mecanismo
de induo de hiperglicemia.5 Asso-
ciao com IECAs ou diurticos
poupadores de potssio, como
amilorida,17 pode contornar aquele
efeito adverso. IECA e ARA-2 podem
deteriorar acentuadamente a funo
renal de pacientes com obstruo de
artrias renais, pois a dilatao que
provocam em arterolas eferentes no
pode ser compensada por aumento de
fluxo sanguneo renal.
A induo de disfuno sexual
preocupao frequente durante o
tratamento anti-hipertensivo. Antago-
nistas do sistema adrenrgico,
principalmente clonidina e metildopa,
so os mais implicados, seguidos por
betabloqueadores e diurticos. At 30%
dos pacientes que os usam referem
problemas de desempenho sexual. H
tendncia a atribu-los terapia, mesmo
porque existe conhecimento leigo de
que anti-hipertensivos podem
influenciar a potncia sexual. Entre-
tanto impotncia sexual queixa
referida em questionrios annimos por
muitos pacientes, independentemente
do uso de medicamentos. No estudo
TOMHS,24 16,5% dos pacientes que
receberam placebo por quatro anos
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referiram alguma disfuno sexual, cncer de pulmo (RR=1,25; IC95%:

contra somente 13,1% dos tratados com
medicamentos, no havendo diferena
substancial de incidncia entre os
frmacos dos cinco grupos testados.
Os frmacos anti-hipertensivos no
foram associados a efeitos adversos
graves. Meta-anlise de ensaios clnicos
que empregaram agentes ARA2, no
entanto, identificou aumento na
incidncia de neoplasias em pacientes
com eles tratados, particularmente
1,05-1,49; P=0,01).25 O risco absoluto foi
muito baixo, mas ainda assim
preocupao relevante, pois a
populao potencialmente exposta a
tratamento anti-hipertensivo pode
chegar a mais da metade dos indiv-
duos com mais de 50 anos. Esse achado
ainda no foi consolidado por outras
evidncias e avaliado por agncias
reguladoras.

Quadro 2. Efeitos adversos dos anti-hipertensivos

Representantes Efeitos adversos mais comuns Efeitos adversos raros
DIURTICOS
Tiazdicos Hiperuricemia, aumento de crises Intolerncia aos carboidratos
de gota, hipocalemia

De ala Hipopotassemia, hipovolemia Ototoxicidade; provveis efeitos

(podendo incluir sncope) metablicos similares aos de tiazdicos

Poupadores de potssio Hiperpotassemia Ginecomastia e diminuio da libido

com espironolactona

ANTAGONISTAS
ADRENRGICOS
Bloqueadores betaa Em pacientes predispostos: Rebote em pacientes com cardiopatia
broncoespasmo, insuficincia isqumica e tambm em pacientes
circulatria perifrica, bradiarritmias, hipertensos e em diabticos
mascaramento de hipoglicemia

Bloqueadores centrais Sedao, boca seca, rebote na retirada Hepatite, anemia hemoltica
com metildopa e febre

Antiadrenrgicos Reserpina: congesto nasal, clicas,

diarreia e depresso

Bloqueadores alfa Hipotenso, sncope e palpitaes

(especialmente na 1a dose), fraqueza

Continua
 P g i n a | 11

Continuao
Representantes Efeitos adversos mais comuns Efeitos adversos raros
BLOQUEADORES DOS CANAIS
DE CLCIO
Di-hidropiridnicos Palpitaes, edema de membros Necrlise epidrmica txica,
inferiores, hipotenso, cefaleia, sndrome de Stevens Johnson,
rubor facial eritema

Verapamil e Diltiazem Constipao, rubor facial, diminuio Eritema multiforme, hiperplasia

INIBIDORES DA CONVERTASE
BLOQUEADORES DE
RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA 2
VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina, minoxidil
de contratilidade miocrdica
Tosse, efeitos teratognicos
Hipotenso postural, palpitaes,
cefaleia, hipertricose com minoxidil,
exacerbao de angina com
hidralazina
gengival
Angioedema, proteinria,
neutropenia, eczemas de
hipersensibilidade, erupo
cutnea, modificao do
paladar, hiperpotassemia,
diminuio da funo renal
em presena de estenose
bilateral de artria renal ou
unilateral bem rim nico
Hiperpotassemia, diminuio
de funo renal em
presena de estenose
bilateral de artria renal
ou unilateral em rim nico
Induo de lpus
eritematoso sistmico

Nitroprusseto de sdio Em administrao prolongada (mais

de 72 horas) ou com insuficincia
renal, pode acumular
tiocianato: desorientao,
delrio, psicose txica, contraturas
musculares
a Betabloqueadores seletivos produzem efeitos menos intensos sobre brnquios e circulao perifrica.
Fonte: (Adaptado da Referncia 5)

Interaes Medicamentosas
O Quadro 3 apresenta as interaes empregados simultaneamente.
clinicamente relevantes de anti- Destacam-se interaes sinrgicas entre
hipertensivos. Muitas tm menor anti-hipertensivos, antagonismo de
importncia, pois ocorrem com atividade anti-hipertensiva por anti-
frmacos que poucas vezes so inflamatrios no esteroides (AINEs) e
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hiperpotassemia pelo uso simultneo antagonistas da renina, diurticos

de qualquer combinao entre poupadores de potssio e suplementos
inibidores da convertase, bloqueadores de potssio. Interaes com ltio
de receptores de angiotensina, aumentam sua toxicidade.

Quadro 3. Interaes medicamentosas de frmacos anti-hipertensivos

Anti-hipertensivos Frmacos Efeitos
DIURTICOS
Tiazdicos e de ala Digitlicos Predisposio intoxicao
por hipopotassemia

AINEs Antagonismo do efeito diurtico

Ltio Aumento dos nveis sricos do

ltio

Poupadores de potssio Inibidores de convertase e Hiperpotassemia

suplemento de potssio
ANTAGONISTAS
ADRENRGICOS
Bloqueadores beta Insulina e hipoglicemiantes orais Mascaramento de sinais
de hipoglicemia e bloqueio
da mobilizao de glicose

Cimetidina Reduo da depurao heptica

do propranolol e metoprolol

Lidocana Depurao diminuda por

reduo do fluxo plasmtico
heptico

Vasoconstritores nasais Aumento do efeito hipertensor

por ausncia de anteposio do
bloqueio beta

Diltiazem e Verapamil Depresso de atividade dos

ndulos sinusial e atrioventricular

Bloqueadores centrais Antidepressivos tricclicos Reduo do efeito anti-hipertensivo

Bloqueadores alfa AINEs Antagonismo do efeito anti-

hipertensivo

Continua
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Continuao
Anti-hipertensivos Frmacos Efeitos
ANTAGONISTAS DOS
CANAIS DE CLCIO
Verapamil e Diltiazem Digoxina Aumento de nveis plasmticos de
digoxina

Bloqueadores H2 Aumento de nveis plasmticos de

antagonistas do clcio

Indutores microssomais Aumento da depurao dos

(fenobarbital,rifampicina, antagonistas do clcio
carbamazepina)

Verapamil Teofilina, prazosina, ciclosporina Aumento do nvel srico desses

frmacos
ANTAGONISTAS DO Diurticos poupadores de Hiperpotassemia
SISTEMA RENINA- potssio e suplementos de potssio
ANGIOTENSINA
Outros representantes do grupo Hiperpotassemia

AINEs Antagonismo do efeito anti-hipertensivo a

curto prazo

Anticidos Reduo da biodisponibilidade

Ltio Diminuio da depurao do ltio

Fonte: (Adaptado da Referncia 5)

Os destaques dessa reviso so: Diurticos so os agentes que

Presso arterial elevada, a partir de
115/75mmHg, o maior fator de
risco para doena cardiovascular.
Medidas no medicamentosas tm
baixa efetividade no controle da PA
a longo prazo.
Medicamentos anti-hipertensivos
reduzem a incidncia de eventos
cardiovasculares em intensidade
proporcional reduo da PA.
Outros efeitos farmacolgicos dos
anti-hipertensivos no acrescentam
eficcia clnica.
Os frmacos anti-hipertensivos so
isentos de efeitos adversos maiores,
mas muitos pacientes atribuem quei-
xas ao tratamento (efeito nocebo).
renem eficcia, tolerabilidade e
custo-efetividade superior aos
demais agentes, devendo ser agentes
preferenciais como primeira escolha.
Clortalidona, preferentemente asso-
ciada a diurtico poupador de
potssio, o representante diurtico
preferencial.
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e da Unidade Tcnica de Medicamentos e
Tecnologias da Organizao Pan-Americana da
Sade/ Organizao Mundial da Sade
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Como estratgia de ampliao do conhecimento dos profissionais de sade, a edio desse tema est disponvel no mdulo de Uso Racional de Medicamentos (URM) do
HRUS Sistema Nacional de Gesto da Assistncia Farmacutica, e tem como finalidade contribuir com a promoo do uso racional de medicamentos por meio de
informaes sobre o uso de medicamentos na ateno primria, vinculadas ao processo de prescrio, dispensao, administrao e monitoramento que podero ser
acessadas pela equipe de sade. Essas informaes permitiro aos profissionais de sade que lidam com medicamentos a adoo de conhecimentos slidos e independentes
e, por isso, confiveis. Tais informaes tambm podero ser acessadas pelo usurio do medicamento por meio dos endereos eletrnicos www.saude.gov.br/horus e
www.opas.org.br/medicamentos, visando orient-lo sobre uso, efeitos teraputicos, riscos, cuidados e precaues em situaes clnicas especficas.