Como Gestionar El Riesgo Del Paciente

3er Encuentro Internacional sobre
Control de Calidad y Actualizacin

en el Laboratorio Clnico
Cmo gestionar el riesgo del paciente en un

sistema de calidad implantado?
MAPA DE RIESGOS EN UN
LABORATORIO CLNICO
ngel Salas Garca

Fundaci pel Control de Qualitat
dels Laboratoris Clnics
PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015

DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
lo peor no es cometer un error, sino

tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de
nuestra ligereza o ignorancia
Santiago Ramn y Cajal

(1852 1934)

EVOLUCIN EN EL LABORATORIO
ATENCIN AL CLIENTE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN
1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO
3. ESTIMACIN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
1. INFORMACIN DE ENTRADA 2. IDENTIFICACIN DEL RIESGO

Requisitos de las pruebas analticas Revisin del informe de riesgos del
Requisitos regulatorios / acreditacin fabricante
Informacin del fabricante sobre Mapa o diagrama del flujo del
seguridad proceso
Requisitos en el lugar de trabajo Identificar los modos de fallo (espina
de pescado)
Identificar mecanismos in situ para
prevencin/deteccin
3. ESTIMACIN DEL RIESGO
Probabilidad de ocurrencia
Gravedad del dao
Probabilidad de deteccin
4. EVALUACIN DEL RIESGO
5. CONTROL DEL RIESGO Difundir la Tabla del informe de
Determinar las medidas de QC / riesgos por el laboratorio
deteccin para un riesgo menor que Es aceptable el riesgo residual?
entre en un nivel aceptable Matriz de aceptabilidad del riesgo
5. CONTROL DEL RIESGO 4. EVALUACIN DEL RIESGO
6.CAJA DE HERRAMIENTAS DE QC
DEL LABORATORIO 7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
Estadsticos para el QC Revisar la conformidad con los
Muestras de control estables requisitos reglamentarios /
Anlisis de datos de pacientes acreditacin
Delta check, listas verificacin Implementar procesos de control
Valores plausibles o no
Algoritmos, Pareto, Ishikawa, etc.
8. MEJORA DE LA CALIDAD
Reduccin del error
Mejora continua

Modelos de gestin del riesgo del Paciente
qu herramienta?
HERRAMIENTAS DE MEJORA
PROGRAMAS DE INTERCOMPARACIN: EQAS, PT EQAP

GESTIN DEL RIESGO:
Anlisis Modal de Fallos Potenciales y sus Efectos
(AMFE-FMEA)
Registros de Fallos, Anlisis y Sistema de Acciones
Correctivas (FRACAS)
Anlisis de la Causa Primaria (RCA). Mtodo London
Accin Correctiva y Accin Preventiva (CAPA)
SIX SIGMA
LEAN
CICLO DMAI2C:
(Definir / Medir / Analizar / Innovar / Mejorar / Controlar)

Anlisis y evaluacin del riesgo
ANLISIS ESTIMACIN EVALUACIN

DEL PELIGRO DEL RIESGO DEL RIESGO
FMEA- AMFE
MONITORIZACIN CONTROL REDUCCIN

DEL RIESGO DEL RIESGO DEL RIESGO
FRACAS J Westgard. Quality in the Spotlight

Antwerpen 2011 Conference

Anlisis y evaluacin del riesgo
ANLISIS DEL PELIGRO ESTIMACIN DEL RIESGO EVALUACIN DEL RIESGO

Identificar los peligros Estimar la frecuencia Matriz de aceptabilidad
Tipos de fallo Estimar la gravedad Criticidad
Evaluar el dao Estimar la detectabilidad Priorizacin
FMEA- AMFE
CONTROL DEL RIESGO

MONITORIZACIN DEL RIESGO REDUCCIN DEL RIESGO
Identificar los riesgos
Identificar los fallos Anlisis de causa raz
residuales
Calcular la frecuencia Prevenir el error
Desarrollo del Plan de control
Evaluar el riesgo Mitigar el error
Implantar los controles
FRACAS J Westgard. Quality in the Spotlight

Antwerpen 2011 Conference

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CALIDAD DEL
CALIDAD
MAPA DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ANLISIS CLNICOS
ALTA DIRECCIN CST
PLANIFICACIN ESTRATGICA PROCESOS ESTRATGICOS

Y MEJORA CONTINUA
GESTIN RECURSOS
REVISIN POR POLTICA PLANIFICACIN ENTORNO TRABAJO INFRAESTRUCTURA CONTROL
OBJETIVOS
LA DIRECCIN CALIDAD / DISEO RRHH-COMPETENCIA DEL PERSONAL
RECURSOS
COMUNICACIN INTERNA
PROCESOS OPERATIVOS
C PROCESOS DE PROCESO DIAGNSTICO PROCESOS DE
C
L SUPORTE
ADMINISTRATIVO
DEPSITO DE SANGRE SUPORTE
ADMINISTRATIVO L
ANLISIS CLNICOS PROGRAMADOS
I GESTIN PACIENTES PREANALTICO ANALTICO POSANALTICO GESTIN PACIENTES I
E SISTEMAS DE ANLISIS CLNICOS URGENTES
E
SISTEMAS DE
N INFORMACIN PREANALTICO ANALTICO POSANALTICO INFORMACIN

N
T SINTROM
T
E COMUNICACIN CON EL CLIENTE
ATENCIN AL CLIENTE
MEDIDA DE LA SATISFACCIN DEL CLIENTE GESTIN DE LAS RECLAMACIONES
E
GESTIN RECURSOS FSICOS GESTIN APROVISIONAMIENTO GESTIN RRHH

GESTIN DE EQUIPOS GESTIN DE RESIDUOS GESTIN DE PREVENCIN DE RIESGOS
ALMACN COMPRAS
Y MAQUINARIA GESTIN INSTALACIONES PERSONAL Y SALUD LABORAL
PROCESOS DE SUPORTE GENERALES

GESTIN DE LA DOCUMENTACIN

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CALIDAD DEL
CALIDAD
DOCUMENTACIN
CERTIFICACIN
ISO 9001

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CONTROL DE CALIDAD
CALIDAD DEL
CALIDAD
AMFE - FMEA
Anlisis Modal de Fallos y Efectos (Failure Mode and Effects

Analysis)
Metodologa que permite analizar la calidad, seguridad y/o

fiabilidad del funcionamiento de un sistema, tratando de
identificar los fallos potenciales que presenta su diseo, y
por tanto, tratando de prevenir problemas futuros de
calidad
Es una herramienta de prediccin y prevencin
Gestin Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas:2005. Gestin 2000.com

AMFE - FMEA
Aplicacin
Estudio sistemtico de los fallos (se denominan modos
de fallo) y sus causas partiendo de sus efectos
Gestin Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestin 2000.com

AMFE - FMEA
TIPOS DE AMFE
AMFE de Diseo
Se aplica cuando se tiene que implantar un producto o
servicio nuevo en el laboratorio
AMFE de Proceso
Se aplica cuando se quieren identificar los fallos y sus
causas que se pueden presentar en un proceso o
actividad del laboratorio
AMFE de Medios
Se aplica a todos los medios implicados en el proceso
o actividad. No solo afecta al proceso, sino a todo
aquello que nos va permitir llevarlo a cabo
Gestin Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestin 2000.com

PLANIFICACIN DE UN AMFE DE PROCESO
Descripcin del proceso, detallando cada actividad

(diagrama de flujo y diagrama de proceso)

En cada actividad determinar:

modo de fallo, causa y efectos
Qu puede fallar?
Por qu puede ocurrir?
Qu consecuencias tiene el fallo?

PROCESOS EN EL LABORATORIO
diagrama de flujo de la recepcin de muestras
Notificar al
recepcin de etiquetado no origen del
la muestra correcto? etiquetado
si
Notificar al
muestra no
origen del problema
correcta? con la muestra
si
aceptar realizar el
la muestra anlisis

Fase posanaltica
Diagrama de flujo
rea Analtica rea de conocimiento rea administrativa
Facultativo
Validacin
tcnica
Volcado resultados
SIL
SI
L
resultado Validar
SI
Correct resultado
Comunicar Imprimir
Analizar o?
NO
Enviar correo
SI
Aadir
resultado
magnitu Enviar on line
d?
NO
SI
resultado
Repetir
magnitu
d?
NO
Aadir
ma
incidencia
agnitud
Anlisis de la Causa primaria. Mtodo Ishikawa
1.M Materiales 2.M Maquinaria

3.M Mano de obra
(paciente, (equipos
(personal)
reactivos) auxiliatres)
Incidencia que
requiere
anlisis de causa
5.M Medio externo

4.M Metodologa 6.M Medicin
(temperatura,
(mtodos, protocolos, Equipos de
limpieza,
etc.) medicin
aislamiento, etc.)

Qu puede fallar?
MODOS DE FALLO: Proceso Pre-analtico
ITEM ACCIN (FALLOS)
Peticin Peticin incompleta o informacin errnea
Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
Toma de Retraso en la toma de muestra
Dificultad en la extraccin
muestra
Recipiente incorrecto
Orden de recipientes incorrecto

Por qu puede ocurrir?
MODOS DE FALLO + CAUSA: Proceso Pre-analtico
ITEM ACCIN (FALLOS) CAUSAS
Peticin Peticin incompleta o Desconocimiento del
informacin errnea solicitante
Lapsus humano
Toma Retraso en la toma de muestra
Dificultad en la extraccin
de
Recipiente incorrecto
muestra Orden de recipientes incorrecto

Qu consecuencias tiene el fallo?
MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO: Proceso Pre-analtico

ITEM ACCIN CAUSAS EFECTOS
(FALLOS)
Peticin Peticin Desconoci- Retraso en el procesado
incompleta o miento de la muestra
informacin del solicitante Confusiones con otro
errnea Lapsus paciente
humano Asignacin errnea de
valores de referencia

Qu puede fallar?
MODOS DE FALLO: Sistema de Gestin y Procesos estratgicos

ITEM ACCIN (FALLOS)
Informticos Error en la comunicacin de los equipos y el SIL

No se generan pruebas concurrentes
Pruebas sin cdigo, mal codificadas
Responsabilidad No existen documentadas las responsabilidades asociadas a

determinadas actividades.
No se evalan correctamente las competencias del personal
Organizacin No se analizan las causas de las No Conformidades

Errores en la cumplimentacin de formularios (incidencias, etc)
No se controlan o actualizan los documentos
Acciones correctivas / No se generan las acciones correctivas pertinentes

No se documentan las acciones preventivas y de mejora
Acciones de mejora

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CALIDAD DEL
CALIDAD
Calcular el IPR para cada actividad

AMFE
NDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Se toman como referencia:
2007: CLSI GP 32-A Management of Nonconforming

Laboratory Events
(Clasificacin y tipos)
2009: CLSI EP 18-A2 Risk management techniques
to identify and control laboratory error sources
(Cundo aplicar AMFE o FRACAS)
2011: CLSI EP 23-A Laboratory Quality Control

Based on Risk Management
(Modos de fallo, Mejora continua)

Modelo de clculo de tres factores
Coeficiente de frecuencia (f)

Coeficiente de gravedad (g)
Coeficiente de deteccin (d)
IPR = f x g x d

Coeficiente de frecuencia (f)

Es una estima de la probabilidad de ocurrencia
o aparicin
Se punta de 1( probabilidad de ocurrencia muy remota)

a 10 (probabilidad de ocurrencia muy alta)
Se suelen utilizar unas tablas para la asignacin

de la (f)

Coeficiente de gravedad (g)

Es una estima del impacto que supone el fallo en el
paciente
Se punta de 1( impacto nulo) a 10 (impacto fatal)
Se suelen utilizar un escala diseada por el propio

laboratorio para la asignacin de la (g)

Coeficiente de deteccin (d)
Es una estima del grado de deteccin de la presencia

de un fallo o de la probabilidad de que impacte en el
paciente antes de detectarlo
Se punta de 1 ( casi seguro que se detecta) a 10 (casi

seguro que no se detecta)
Se suelen utilizar un escala diseada por el propio

laboratorio para la asignacin de la (d)


3 factores
IPR = f x g x d
Escala de valores:
Los valores del IPR se encuentran:
Valores f g d IPR
mnimos 1 1 1 1
mximos 10 10 10 1000

CRITERIOS DE PUNTUACIN: 3 factores
Puntuacin Gravedad (g) Frecuencia (f) Deteccin (d)
10 Peligrosos, 1 en 2 Muy alta Absolutamente seguro
puede ocurrir sin que no se detectar
previo aviso
9 Peligroso, ocurre 1 en 3 Muy alta Muy remota
con previo aviso
8 Gravedad alta 1 en 8 Alta Remota
7 Alta 1 en 20 Alta Muy baja
6 Moderada 1 en 80 Moderada Baja
5 Baja 1 en 400 Moderada Moderada
4 Muy baja 1 en 2.000 Baja Moderadamente alta
3 Menor 1 en 15.000 Baja Alta
2 Mnima 1 en 150.000 Baja Muy alta
1 Ninguna 1 en Remota Casi con toda
1.500.000 seguridad se detectar
R. Govindarajan. El desorden sanitario tiene cura. Ed. Marge. Barcelona. 2009
MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO + IPR:
Proceso Pre-analtico
ITEM ACCIN CAUSAS EFECTOS f g d IPR
(FALLOS)
Peticin Peticin Desconocimiento Retraso en el 2 3 3 18
incompleta o del solicitante procesado de la
informacin Lapsus humano muestra
errnea Confusiones con 2 8 3 48
otro paciente
Asignacin
errnea de valores 2 5 3 30
de referencia
2 7 3 42
Ponde
rado

PROCESO DE CLCULO DE AMFE

Clculo de las acciones en las reas
Peticin incompleta, muestra hemolizada
Reactivo incorrecto, error de clculo
Error en el control de la documentacin, etc.
Clculo de los items en cada rea

Peticin, equipo, organizacin, etc.
Clculo total por rea

Bioqumica, Hematologa, Administracin, etc.
Clculo por proceso

Preanaltico, Analtico, Posanaltico, Estratgico,
Soporte

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CALIDAD DEL
CALIDAD
Priorizacin
Sentido comn
Segn el valor del IPR
En una primera priorizacin,
los IPR superiores a 100 en
acciones, items, etc.

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CALIDAD DEL
CALIDAD
FRACAS
Registros de Fallos. Anlisis y Sistema de Acciones correctivas

(Failure Reporting, Analysis and Corrective Action Systems)
Metodologa que permite identificar los fallos, analizarlos e
implementar las acciones correctivas
Es una herramienta de correccin y acciones correctivas
Risk Management Techniques to Identify and Control Laboratory Error Sources. EP18-A2:2009.CLSI

FRACAS
EVALUACIN DEL RIESGO
Riesgo = f x g
f es la frecuencia con que aparece un modo

de fallo determinado
g es una estima del impacto que supone el fallo en el

paciente
g (fracas) = g (amfe)

RELACIN ENTRE AMFE Y FRACAS
AMFE
Determina una estima de la probabilidad de
ocurrencia o aparicin
Se utiliza como preventivo
FRACAS
Calcula la frecuencia de ocurrencia o aparicin
Se utiliza como correctivo
Con el AMFE identificamos tipos de fallos y con

FRACAS los monitorizamos

FRACAS
EVALUACIN DEL RIESGO
Sistema de Gestin de Calidad del Laboratorio:

Anual
Base de Datos del laboratorio
Incidencias
No conformidades
Revisiones del sistema
Auditorias internas y externas

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CALIDAD DEL
CALIDAD
INDICADORES
frecuencia (f)
La informacin de los errores procedente de nuestra base de
datos se expresa como ratios-indicadores (ejemplos):
En el caso de incidencias, no conformidades en documentos:
nmero documentos afectados / nmero documentos totales
En el caso de incidencias, no conformidades del sistema:
nmero de no conformidades de un tipo determinado /
nmero de no conformidades totales
En el caso de incidencias, no conformidades en muestras:
nmero de no conformidades en muestras de suero /
nmero muestras totales de suero
En el caso de incidencias, no conformidades en determinaciones:
nmero de determinaciones afectadas de un tipo determinado /
nmero de determinaciones totales
PROCESO DE CLCULO DE FRACAS

Clculo de las acciones en las reas
Peticin incompleta, muestra hemolizada
Reactivo incorrecto, error de clculo
Error en el control de la documentacin, etc.
Clculo de los items en cada rea

Peticin, equipo, organizacin, etc.
Clculo total por rea

Bioqumica, Hematologa, Administracin, etc.
Clculo por proceso

Preanaltico, Analtico, Posanaltico, Estratgicos,
Soporte

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CALIDAD DEL
CALIDAD
RESULTADOS: TOP TEN IPR
ACCIN AMFE FRACAS
Resultados mal interpretados 280 28
Error de clculo 280 7
Comunicacin de valores crticos no realizado 270 0
Temperatura de transporte inapropiada 252 0
Uso incorrecto de equipos 210 0
Valor de alerta no reconocido 189 0
Muestra coagulada 180 36
Muestra hemolizada 180 42
Validacin de resultados incorrecta 180 0
Transmisin de resultados incorrecta 180 0

RESULTADOS: TOP TEN IPR

ACCIN FRACAS AMFE
Muestra hemolizada 42 180
No se realiza la toma de muestra 42 126
Interpretacin incorrecta del control interno 42 72
Muestra coagulada 36 180
Cantidad de muestra insuficiente 36 72
Formacin del personal deficiente 36 12
Error mtodo analtico 32 24
Resultados validados sin comprobar control 30 72
interno
Contenedor de muestra incorrecto 30 126
No se registran los resultados 30 53
RESULTADOS GLOBALES DEL CLCULO DE

AMFE Y FRACAS
DISTRIBUCIN DEL RIESGO
PROCESO AMFE (%) FRACAS (%)
PREANALTICO 34,2 48,4
ANALTICO 26,5 28,2
POSANALTICO 35,1 17,2
ESTRATGICO 2,9 2,0
SOPORTE 1,3 4,2

Acciones preventivas

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

RIESGO RIESGO
6. CAJA DE
CALIDAD DEL
CALIDAD
ACCIONES PREVENTIVAS: Proceso Pre-analtico
ITEM ACCIN ACCIONES PREVENTIVAS
(FALLOS) (segn recursos)
Peticin Peticin incompleta o Actuaciones a nivel del peticionario:
informacin errnea Concienciacin, informacin, notificacin de
errores por origen peticionario (indicador).
Actuaciones a nivel informtico SIL: Impedir
seguir la gestin de la peticin si no se
completan los datos crticos.
Actuaciones a nivel informtico SIH: Datos
demogrficos procedentes del SIH en
etiquetas.
Implantacin de un gestor de peticiones
informatizadas.
Prueba mal
solicitada

Accin de mejora: Mejorar el tiempo de respuesta global de las peticiones analticas.
Objetivo: Pasar de un 45% de peticiones entregadas en el mismo dia a un 60% de las

peticiones totales del dia.
Actividad Responsable Recursos Plazos Evidencias

Registro de peticiones Coordinador Personal adm. Trim. Registros peticiones
analticas en el SIL adm. Y tiempos
Transporte de muestras Mensajera Personal Trim. Registros tiempos
CAP al Laboratorio transporte
Entrega muestras reas Coordinador pre- Tcnicos pre- Trim. Registro tiempos
analticas anal. anal.
Procesado de muestras Coordinador anal. Tcnicos anal. Trim. Registro tiempos
Validacin resultados Coordinador anal Tcnicos anal. Trim. Registro tiempos
pos anal.
Edicin resultados Coordinador adm. Personal adm. Trim. Registro tiempo
Indicador: (N de peticiones analticas impresas al dia / N de peticiones totales del
dia) x 100

GESTIN DE RIESGOS EN
LABORATORIOS DE
URGENCIAS Y SU IMPACTO EN
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Licenciada Elisabet Gonzlez Lao

CatLab
HUMT FHSJDM CST

609.794 det. 256.857 det. 424.882 det.
2014
Caractersticas de Difusin de la Evaluar la Cultura de
los laboratorios Seguridad del Seguridad del Paciente
Definicin del Paciente Analizar los resultados
proyecto AMFE obtenidos del AMFE
Elaborar el plan de
Mapas de Identificar posibles mejora
Procesos riesgos potenciales
2013 2015

CRONOGRAMA GENERAL TESIS DOCTORAL (SEGUNDO TRIMESTRE 2015)
2013 2014 2015

%
Id. Trabajo Inicio Fin
completado T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3
1 Planificacin inical del proyecto y estudiar los mapas de procesos 01/03/2013 02/10/2013 100%
2 Formacin en S.P 01/03/2013 28/05/2015 100%
3 Inicio del AMFE y grupos de trabajo 02/10/2013 13/12/2013 100%
4 Identificacin de posibles riesgos 13/12/2013 25/05/2015 100%
5 Estimacin de los posibles riesgos identificados 13/12/2013 25/05/2015 100%
6 Evaluacin de su prioridad y criticidad 02/02/2015 25/05/2015 90%
7 Evaluacun de la cultura de la S.P en el mbito del Laboratorio Clnico 17/11/2014 10/04/2015 70%
8 Elaborar una estrategia para el registro y notificacin de posibles riesgos 11/05/2015 28/12/2015 50%
9 Diseo de los mapas de riesgos 25/05/2015 28/12/2015 30%
10 Dar sesiones formativas sobre S.P en el Laboratorio Clnico y elaborar proyectos 31/01/2014 28/12/2015 70%
11 Elaborar informes anuales 01/07/2013 15/07/2015 80%

Identificacin
de riesgos
potenciales
Monitorizacin
del riesgo. Estimacin
Revisin de de los
resultados riesgos
PLAN DE CALIDAD Y
GESTIN DE
RIESGOS
Registro de
errores y
Evaluacin de
control de
los riesgos
riesgos. Definir
indicadores Tratamiento
del riesgo
(reduccin del
riesgo)
Los datos obtenidos mediante el AMFE se analizarn

segn las siguientes variables:
Centro de trabajo (HUMT, CST, FHSJDM)

Jornada parcial y discontinua (personal suplente)
Jornada de trabajo continua y completa diurna o
nocturna
Responsables de cada centro de trabajo
(anlisis de procesos estratgicos y de soporte)
Registro de sugerencias y dudas del personal
del laboratorio

Ejemplos de errorres identificados en los laboratorios de Urgencias
PROCESOS REA TEM RIESGOS G I D IPR
Pre-Preanaltica Identificacin Peticin Identificacin errnea del paciente 10 7 4 280
Preanaltica Extracciones Contenedor Muestra diluida 10 5 3 150
Analtica Calidad Controles Controles con resultados incorrectos 10 9 1 90
Comunicacin de
Postanaltica Resultados Falta de notificacin de valores crticos 7 3 3 63
Resultados
Comunicacin de
Post-Postanaltica Informe Retraso en la visualizacin de informes 8 5 1 40
Resultados
Competencia del personal en
Estratgicos Formacin Personal 9 2 3 54
Seguridad del Paciente
Gestin incorrecta del material del
Soporte Almacn Personal 8 4 2 64
laboratorio

Se han identificado finalmente 103 posibles riesgos
potenciales en los laboratorios de Urgencias. Se
distribuyen segn su proceso de la siguiente forma:
Posibles riesgos
35
PROCESOS
AMFE
30
25
20
15
Posibles riesgos
10

METHODOLOGY APPLICATION OF FAILURE ANALYSIS AND MODAL EFFECTS
(FMEA) IN AN EMERGENCY LABORATORY
E. Gonzlez a, E. Guilln a, A. Salas b, I. Caballa
A Emergency Laboratory at an Universitary Hospital Mtua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
b Consorci Sanitari de Terrassa . Terrassa (Barcelona)
Background
The objective of this study is to analyze the different risks to which patients can be exposed, from the point of view of the Clinical Laboratory,
and to calculate the risk priority number (RPN) in the various shifts of work at an Emergency Laboratory.
Methods
The study was conducted in an Emergency Laboratory at an University Hospital with a number of 609794 clinical analysis during the year
2013. The above mentioned activity is developed by staff that is grouped in 6 shifts of work:
Day group A and B, night group A and B, nocturnal substitutions group C and diurnal substitutions
group C.
The method used to calculate the potential risks is the Failure Analysis and Modal Effects (FMEA). The calculation of the RPN(G*R*D) is
performed in each of the possible points of failure, assessing the gravity (G), the incidence (I), and detectability (D) from a table with
predefined values ranging from 1 to 10. The results are grouped according to the operational processes of the Laboratory.
Results
70 potential risks are identified and evaluated 63, with the following distribution:
Conclusions
FMEA is a subjective method. This method allows us to calculate the points with the greatest potential impact in terms of patient risk. A
greater number of potential errors in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all groups were detected. The night groups carry a
higher estimate of the errors in the Analytical processes and substitution shifts groups estimate a higher number of errors in the Post-
postanalytical. Substitution shifts groups and night group A estimate a higher RPN in the total of different processes.
Congreso IFCC 2014. Estambul (Turquia)

Conclusiones
El AMFE nos permite identificar los puntos crticos con un mayor impacto
potencial en la seguridad del paciente.
En todos los grupos se detecta un mayor nmero de errores potenciales

en los procesos Pre-preanaltico y Preanaltico.
Los turnos de noche realizan una mayor estima de los errores en los
procesos Analticos.
Los turnos de suplentes realizan una mayor estima de errores en el

proceso post-post analtico.
Los turnos de suplentes y el turno de noche A hacen un clculo superior

del IPR en el total de los diferentes procesos.
El AMFE es un mtodo subjetivo

RISK MAP IN THREE EMERGENCY LABORATORIES
E. Gonzleza, A. Salasb, E. Guillna, M. Buxedac , Ll. Juand
a Emergency Laboratory. Universitary Hospital Mtua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
b Direccin
de Calidad y Seguridad del Paciente. Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa (Barcelona)
c Emergency Laboratory. Consorci Sanitari de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
d Emergency Laboratory. Fundaci Hospital San Joan de Du de Martorell. CATLAB. Martorell (Barcelona)
Background
Patient Safety is considered one of the key aspects of the quality policies of Health Systems.
The objective is to perform an analysis of potential errors in three emergency laboratories to estimate the impact on patient safety.
Methods
The Clinical Laboratory of Catlab consists of a central laboratory and three hospital emergency laboratories. It is calculated an estimation of the potential
risks in each of the three emergency laboratories with an activity in 2013: Laboratory(1) 609794 clinical analysis, Laboratory(2) 424882 clinical analysis
and Laboratory(3) 256857 clinical analysis.
The Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) is the methodology that analyzes the quality, safety and reliability of the functioning of a system, identifying
potential risks and their causes. By using the FMEA, it is calculated the risk priority number (RPN), which is the product of the estimation of the
occurrence, severity and probability of detection (O*S*D). The RPN will allow us to prioritize the importance of the possible risks.
We analyze 77 potential risks. The possible potential errors that can arise in the different processes that are developed in the laboratories, classified
according to the item that is affected and their causes.
Results RISK PRIORITY NUMBER DISTRIBUTION BY PROCESSES
LABORATORY (1) LABORATORY (2) LABORATORY (3)
STRATEGICS PROCESSES 27% 17% 31%

SUPPORT PROCESSES 10% 6% 5%
OPERATIVE PROCESSES 63% 77% 64%
PRE-PREANALYTICAL 17% 23% 19%
PREANALYTICAL 17% 24% 10%
ANALYTICAL 8% 14% 8%
POSTANALYTICAL 12% 9% 19%
POST-POSTANALYTICAL 9% 7% 8%
Total RPN 4491 5941 4616
Conclusions
-It is relevant the importance of the results of the strategic processes in the Laboratories, especially in the Laboratories(1) and (3).
-The results of the support processes are similar in the Laboratories(2) and (3), and the operative processes are similar in the Laboratories(1) and (3).
These results are explained because FMEA is a subjective method.
-A greater RPN in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all laboratories were detected.
-There are differences between the Pre-analytical errors in Laboratory(2) and the Laboratories(1) and (3).
-The Laboratory(3) makes a greater estimation of the error in the post-analytical processes.
-The total RPN is similar in the Laboratories(1) and (3). Congreso AACC 2014. Chicago (USA)
-The results obtained using the FMEA will allow us to implement improvement actions.
Conclusiones
Es relevante los resultados de los procesos estratgicos,

especialmente en los laboratorios (1) y (3).
Los resultados en los procesos de soporte son similares en los

Laboratorios (2) y (3), y en los procesos operativos son similares
en los Laboratorios (1) y (3).
En todos los laboratorios se detecta un mayor IPR en los

procesos Pre-preanaltico y Preanaltico.
Hay diferencias en los errores Preanalticos entre el laboratorio (2)

y los otros dos laboratorios (1) y (3).
El laboratorio (3) presenta una mayor estimacin del error en el

procesos post analtico.
El IPR total es similar en los laboratorios (1) y (3).

ANLISIS DE RIESGOS POTENCIALES EN DOS LABORATORIOS DE URGENCIAS
Autores: E.Gonzlez (1), E. Guilln (1), M. Buxeda (2), . Salas (2)
(1) Laboratorio de Urgencias. Hospital Universitari Mtua de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona
(2) Laboratorio de Urgencias Consorci Sanitari de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona
Introduccin- La Seguridad del paciente se considera un aspecto clave de la Poltica de Calidad de los Sistemas de Salud.
El Laboratorio Clnico est implicado en el proceso asistencial del paciente, aunque el hecho de no interactuar directamente con el paciente limita la visin de los posibles riesgos y la correccin de los
mismos.
Objetivo- El objetivo de este estudio es analizar los diferentes riesgos potenciales relacionados con los procesos del laboratorio a los que pueden estar expuestos los pacientes, y calcular el ndice de
prioridad de riesgo (IPR) segn los diferentes turnos de trabajo en dos laboratorios de urgencias.
Materiales- El estudio se realiza en dos laboratorios de urgencias. Metodologa- El mtodo utilizado para calcular los riesgos potenciales es el Anlisis Modal de
El laboratorio n1 tiene una actividad de 609794 determinaciones/ao 2013. Dicha actividad est Fallos y Efectos (AMFE), que es un procedimiento de anlisis a priori y prospectivo de fallos
desarrollada por personal tcnico que se distribuye en 4 turnos de trabajo con horario largo: A- potenciales.
diurno, A-nocturno, B-diurno y B-nocturno. El clculo del IPR (G*I*D) se realiza en cada uno de los posibles puntos de error, valorando la
El laboratorio n2 tiene una actividad de 424882 determinaciones/ao 2013. Esta actividad est gravedad (G), la incidencia (I), y la detectabilidad (D); a partir de una tabla con una escala de
desarrollada por personal tcnico distribuido en turnos de horario corto de maana y tarde, y valores predefinidos de 1 a 10.
turno largo de noche (grupo A y B). Los resultados se agrupan segn los procesos operativos de cada laboratorio. Se identifican
70 posibles riesgos potenciales que pueden producir errores.
La distribucin del riesgo se expresa por procesos y turnos de cada laboratorio.
Resultados
LABORATORIO N1
GRUPO A GRUPO B
PROCESOS GRUPO A NOCHE GRUPO B NOCHE
MAANA-TARDE MAANA-TARDE
PRE-PREANALTICOS 30% 31% 27% 42%
PREANALTICOS 22% 19% 27% 21%
ANALTICOS 11% 14% 12% 16%
POSTANALTICOS 20% 21% 20% 12%
POST-POSTANALTICOS 17% 15% 14% 9%
LABORATORIO N2
PROCESOS GRUPO MAANA GRUPO TARDE GRUPO A NOCHE GRUPO B NOCHE
PRE-PREANALTICOS 24% 36% 38% 24%
PREANALTICOS 30% 19% 16% 24%
ANALTICOS 21% 12% 13% 16%
POSTANALTICOS 15% 23% 21% 19%
POST-POSTANALTICOS 10% 10% 12% 17%
Conclusiones
Este mtodo nos permite identificar los puntos con mayor impacto potencial en cuanto a riesgo del paciente.
La mayora de los turnos identifican un mayor nmero de errores potenciales en los procesos pre-preanalticos y preanalticos.
Los riesgos potenciales de las fases pre-preanaltica y post-postanaltica por su complejidad de interpretacin escapan del control del personal tcnico, ya que son fases que no
dependen directamente del laboratorio.
La valoracin de riesgos potenciales en el laboratorio clnico mediante la herramienta AMFE nos permitir implantar acciones preventivas que eviten posibles errores potenciales.
Se aprecia en la dispersin de los resultados la subjetividad del mtodo.
Congreso Nacional 2014. Sevilla (Espaa)

Conclusiones
La mayora de los turnos identifican un mayor nmero de errores

potenciales en los procesos pre-preanalticos y preanalticos.
Los riesgos potenciales de las fases pre-preanaltica y post-

postanaltica por su complejidad de interpretacin escapan del
control del personal tcnico, ya que son fases que no dependen
directamente del laboratorio.
Es necesaria la colaboracin con otros servicios.
La valoracin de riesgos potenciales en el laboratorio clnico

mediante la herramienta AMFE nos permitir implantar acciones
preventivas que eviten posibles errores potenciales.
Se aprecia en la dispersin de los resultados la subjetividad del

mtodo.

45
40
35
30
25
AMFE
20
15
10
0
DIURNO A DIURNO B ELI MAANA MAANA TARDE TARDE NOCHE A NOCHE B NOCHE A NOCHE B NOCHE A NOCHE B
HUMT CST HFSJDM CST HFSJDM HUMT CST HFSJDM
PRE-PRE PRE ANAL POST POST-POST


Cultura en la seguridad del paciente
Medir la percepcin del personal de los laboratorios de urgencias

vs el personal que trabaja en otros servicios hospitalarios
Se han realizado dos encuestas que constan de dos partes: la

primera parte relacionada con el perfil de la persona encuestada y
la segunda con el conocimiento en Seguridad del Paciente en el
laboratorio clnico
Las encuestas han estado dirigidas a mdicos, enfermeras y

auxiliares de los servicios de UCI-SEMI, Urgencias y Pediatra-
Neonatologa y al personal de los laboratorios de urgencias de los
hospitales HUMT, CST y FHSJDM

Los aspectos que se valoran en la primera parte de

la encuesta son los siguientes:
Sexo de la persona encuestada
Antigedad en en el hospital
Jornada de trabajo actual
Cargo en su servicio
Turno
Experiencia en su servicio

Los aspectos que se valoran en la segunda parte

de la encuesta son los siguientes:
Relacionados con la Seguridad del Paciente y la Calidad
Intercambio de informacin con otros dispositivos asistenciales
Trabajo en el laboratorio clnico
Comunicacin y Seguimiento
Liderazgo
Servicio implicado

Se han enviado un total de 543 encuestas a los servicios de Urgencias, UCI-SEMI,

Pediatra-Neonatologa y laboratorios de urgencias de los Hospitales HUMT, CST
y HSJDM, obteniendo la siguiente participacin en cada centro:
HUMT
286 enviadas
130
respuestas
45,4%
CST
199 enviadas
89 respuestas 44,7% PARTICIPACIN
TOTAL: 42,2%
HFSJDM
58 enviadas
10 respuestas 34,5%
EVALUACIN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL LABORATORIO CLNICO
Elisabet Gonzlez Lao (1), Eva Guilln Campuzano (1), ngel Salas Garca(2)
(1)Catlab- Laboratorio de Urgencias Hospital Universitari Mtua de Terrassa
(2) Fundaci pel Control de Qualitat dels Laboratoris Clnics
Introduccin
El anlisis de los riesgos potenciales realizado en diferentes laboratorios hospitalarios, nos pone de manifiesto
puntos crticos que se han de controlar.
Objetivo
Analizar las desviaciones percibidas por el personal del laboratorio clnico y por el personal de distintos
servicios hospitalarios respecto a los posibles riesgos potenciales detectados mediante el anlisis modal
proactivo de fallos y efectos (AMFE) realizado en un laboratorio hospitalario.
Metodologa
Se realiza una encuesta que evala la cultura en seguridad del paciente en relacin al conocimiento de
posibles riesgos potenciales detectados mediante un AMFE en un laboratorio hospitalario.
Se realiza un cuestionario personal, estratificado y longitudinal que tiene objetivos explicativos y descriptivos.
Se definen dos encuestas gestionadas a travs de Formularios de Google, que se componen de dos partes: la
primera describe la persona encuestada y la segunda es sobre Seguridad del Paciente relacionada con el
laboratorio clnico. La encuesta est dirigida a (mdicos, enfermeras, auxiliares) de los servicios hospitalarios
de la Unidad de Cuidados Intensivos, Pediatra y Neonatologa, Urgencias y al personal del laboratorio de
urgencias de un hospital.
La segunda parte de la encuesta (modificada de la encuesta Medical Office Survey on Patient Safety Culture
(MOSPS)) contiene varias secciones: listados de aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la
calidad, intercambio de informacin con otros dispositivos asistenciales, trabajo en el laboratorio clnico,
comunicacin y seguimiento y liderazgo.
Resultados
Se han enviado 286 encuestas a 158 enfermeras, 70 auxiliares, 41 mdicos y 17 profesionales del
laboratorio del mismo hospital, obteniendo 130 respuestas.
Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (Espaa)
Conclusiones
Se debe incrementar la formacin en Seguridad del Paciente para
todo el personal
Trabajar de forma conjunta el personal del laboratorio y de los

servicios hospitalarios mejorara el sistema de gestin de posibles
riesgos
Informar los resultados de las encuestas y estudios sobre gestin

de riesgos permitira implantar acciones de mejora para resolver las
desviaciones de percepcin en puntos crticos
Se necesita elaborar un plan para: disminuir los errores en la

identificacin del paciente, mejorar la gestin de las peticiones e
incrementar la comunicacin Laboratorio-Hospital
Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (Espaa)

Valoracin
de los
Encuesta
resultados
obtenidos
Valoracin Formacin
de la Especfica
Formacin

Evaluacin de los resultados del AMFE y elaboracin del

plan de mejora
Anlisis de los resultados de la encuesta
Preparar la formacin en Seguridad del Paciente

2015
Preparacin de comunicaciones con los resultados de la

encuesta
Preparacin de proyectos y colaboraciones sobre

Seguridad del Paciente en el mbito del Laboratorio
Clnico (FIDISP, Grupos de trabajo en Seguridad del
Paciente en la Generalitat de Catalunya)

Impartir Formacin sobre Seguridad del Paciente
Aplicacin del registro de errores, anlisis y sistema de

acciones correctivas (FRACAS)
2015 - 2016
Lneas de futuro en la Seguridad del Paciente

(comunicacin, transmisin y participacin de los
pacientes)
Elaboracin del proyecto del plan de gestin de riesgos

CONCLUSIONES
El clculo del riesgo segn el AMFE nos
facilita la prioridad de las acciones preventivas
El clculo del riesgo segn el FRACAS o nuestro

propio Sistema de Gestin de la Calidad nos
facilita la prioridad de las acciones correctivas
y de mejora
La prioridad se debe hacer desde el anlisis de

las acciones individuales hasta el proceso
CONCLUSIONES
Definir indicadores basados en el ndice de

prioridad del riesgo (IPR)
Plantearse si algunos indicadores se reagrupan

en el cuadro de mando segn criterios de riesgos,
de calidad por procesos o mixto
Incorporar la Gestin del Riesgo al Sistema

de Gestin de la Calidad

CONCLUSIONES
Hecho de una manera poco rigurosa, puede
ser arbitrario
Siendo riguroso, puede ser subjetivo en el

tiempo y con el cambio de personas
Se observa un patrn muy similar entre laboratorios

y entre turnos a pesar de la subjetividad
En ltima instancia, AMFE permite al laboratorio

hacer un anlisis sobre la frecuencia y puntos
de control de calidad a implementar
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN
asalasrooms@gmail.com

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