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3er Encuentro Internacional sobre

Control de Calidad y Actualizacin


en el Laboratorio Clnico

Cmo gestionar el riesgo del paciente en un


sistema de calidad implantado?
MAPA DE RIESGOS EN UN
LABORATORIO CLNICO

ngel Salas Garca


Fundaci pel Control de Qualitat
dels Laboratoris Clnics

PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015


DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

lo peor no es cometer un error, sino


tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de
nuestra ligereza o ignorancia

Santiago Ramn y Cajal


(1852 1934)

PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015


DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
EVOLUCIN EN EL LABORATORIO

ATENCIN AL CLIENTE SEGURIDAD DEL PACIENTE

PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015


DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015
DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1. INFORMACIN DE ENTRADA 2. IDENTIFICACIN DEL RIESGO


Requisitos de las pruebas analticas Revisin del informe de riesgos del
Requisitos regulatorios / acreditacin fabricante
Informacin del fabricante sobre Mapa o diagrama del flujo del
seguridad proceso
Requisitos en el lugar de trabajo Identificar los modos de fallo (espina
de pescado)
Identificar mecanismos in situ para
prevencin/deteccin
3. ESTIMACIN DEL RIESGO
Probabilidad de ocurrencia
Gravedad del dao
Probabilidad de deteccin
4. EVALUACIN DEL RIESGO
5. CONTROL DEL RIESGO Difundir la Tabla del informe de
Determinar las medidas de QC / riesgos por el laboratorio
deteccin para un riesgo menor que Es aceptable el riesgo residual?
entre en un nivel aceptable Matriz de aceptabilidad del riesgo
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

5. CONTROL DEL RIESGO 4. EVALUACIN DEL RIESGO

6.CAJA DE HERRAMIENTAS DE QC
DEL LABORATORIO 7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
Estadsticos para el QC Revisar la conformidad con los
Muestras de control estables requisitos reglamentarios /
Anlisis de datos de pacientes acreditacin
Delta check, listas verificacin Implementar procesos de control
Valores plausibles o no
Algoritmos, Pareto, Ishikawa, etc.
8. MEJORA DE LA CALIDAD
Reduccin del error
Mejora continua

CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010


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Modelos de gestin del riesgo del Paciente

qu herramienta?
HERRAMIENTAS DE MEJORA

PROGRAMAS DE INTERCOMPARACIN: EQAS, PT EQAP


GESTIN DEL RIESGO:
Anlisis Modal de Fallos Potenciales y sus Efectos
(AMFE-FMEA)
Registros de Fallos, Anlisis y Sistema de Acciones
Correctivas (FRACAS)
Anlisis de la Causa Primaria (RCA). Mtodo London
Accin Correctiva y Accin Preventiva (CAPA)
SIX SIGMA
LEAN
CICLO DMAI2C:
(Definir / Medir / Analizar / Innovar / Mejorar / Controlar)

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Modelos de gestin del riesgo del Paciente

Anlisis y evaluacin del riesgo

ANLISIS ESTIMACIN EVALUACIN


DEL PELIGRO DEL RIESGO DEL RIESGO

FMEA- AMFE

MONITORIZACIN CONTROL REDUCCIN


DEL RIESGO DEL RIESGO DEL RIESGO

FRACAS J Westgard. Quality in the Spotlight


Antwerpen 2011 Conference

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Modelos de gestin del riesgo del Paciente

Anlisis y evaluacin del riesgo

ANLISIS DEL PELIGRO ESTIMACIN DEL RIESGO EVALUACIN DEL RIESGO


Identificar los peligros Estimar la frecuencia Matriz de aceptabilidad
Tipos de fallo Estimar la gravedad Criticidad
Evaluar el dao Estimar la detectabilidad Priorizacin

FMEA- AMFE

CONTROL DEL RIESGO


MONITORIZACIN DEL RIESGO REDUCCIN DEL RIESGO
Identificar los riesgos
Identificar los fallos Anlisis de causa raz
residuales
Calcular la frecuencia Prevenir el error
Desarrollo del Plan de control
Evaluar el riesgo Mitigar el error
Implantar los controles

FRACAS J Westgard. Quality in the Spotlight


Antwerpen 2011 Conference

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
MAPA DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ANLISIS CLNICOS

ALTA DIRECCIN CST

PLANIFICACIN ESTRATGICA PROCESOS ESTRATGICOS


Y MEJORA CONTINUA
GESTIN RECURSOS
REVISIN POR POLTICA PLANIFICACIN ENTORNO TRABAJO INFRAESTRUCTURA CONTROL
OBJETIVOS
LA DIRECCIN CALIDAD / DISEO RRHH-COMPETENCIA DEL PERSONAL
RECURSOS

COMUNICACIN INTERNA

PROCESOS OPERATIVOS
C PROCESOS DE PROCESO DIAGNSTICO PROCESOS DE
C
L SUPORTE
ADMINISTRATIVO
DEPSITO DE SANGRE SUPORTE
ADMINISTRATIVO L
ANLISIS CLNICOS PROGRAMADOS
I GESTIN PACIENTES PREANALTICO ANALTICO POSANALTICO GESTIN PACIENTES I
E SISTEMAS DE ANLISIS CLNICOS URGENTES
E
SISTEMAS DE

N INFORMACIN PREANALTICO ANALTICO POSANALTICO INFORMACIN


N
T SINTROM
T
E COMUNICACIN CON EL CLIENTE
ATENCIN AL CLIENTE
MEDIDA DE LA SATISFACCIN DEL CLIENTE GESTIN DE LAS RECLAMACIONES
E

GESTIN RECURSOS FSICOS GESTIN APROVISIONAMIENTO GESTIN RRHH


GESTIN DE EQUIPOS GESTIN DE RESIDUOS GESTIN DE PREVENCIN DE RIESGOS
ALMACN COMPRAS
Y MAQUINARIA GESTIN INSTALACIONES PERSONAL Y SALUD LABORAL

PROCESOS DE SUPORTE GENERALES


GESTIN DE LA DOCUMENTACIN

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

DOCUMENTACIN
CERTIFICACIN
ISO 9001

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015
DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

AMFE - FMEA

Anlisis Modal de Fallos y Efectos (Failure Mode and Effects


Analysis)

Metodologa que permite analizar la calidad, seguridad y/o


fiabilidad del funcionamiento de un sistema, tratando de
identificar los fallos potenciales que presenta su diseo, y
por tanto, tratando de prevenir problemas futuros de
calidad

Es una herramienta de prediccin y prevencin

Gestin Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas:2005. Gestin 2000.com

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

AMFE - FMEA

Aplicacin
Estudio sistemtico de los fallos (se denominan modos
de fallo) y sus causas partiendo de sus efectos

Gestin Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestin 2000.com

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
AMFE - FMEA
TIPOS DE AMFE
AMFE de Diseo
Se aplica cuando se tiene que implantar un producto o
servicio nuevo en el laboratorio
AMFE de Proceso
Se aplica cuando se quieren identificar los fallos y sus
causas que se pueden presentar en un proceso o
actividad del laboratorio
AMFE de Medios
Se aplica a todos los medios implicados en el proceso
o actividad. No solo afecta al proceso, sino a todo
aquello que nos va permitir llevarlo a cabo
Gestin Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestin 2000.com

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

PLANIFICACIN DE UN AMFE DE PROCESO

Descripcin del proceso, detallando cada actividad


(diagrama de flujo y diagrama de proceso)

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

PLANIFICACIN DE UN AMFE DE PROCESO

En cada actividad determinar:


modo de fallo, causa y efectos

Qu puede fallar?
Por qu puede ocurrir?
Qu consecuencias tiene el fallo?

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
PROCESOS EN EL LABORATORIO
diagrama de flujo de la recepcin de muestras

Notificar al
recepcin de etiquetado no origen del
la muestra correcto? etiquetado

si

Notificar al
muestra no
origen del problema
correcta? con la muestra

si
aceptar realizar el
la muestra anlisis

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Fase posanaltica
Diagrama de flujo
rea Analtica rea de conocimiento rea administrativa

Facultativo
Validacin
tcnica

Volcado resultados
SIL

SI
L
resultado Validar

SI
Correct resultado
Comunicar Imprimir
Analizar o?

NO
Enviar correo
SI
Aadir
resultado
magnitu Enviar on line
d?
NO

SI
resultado
Repetir
magnitu
d?
NO

Aadir
ma
incidencia
agnitud
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Anlisis de la Causa primaria. Mtodo Ishikawa

1.M Materiales 2.M Maquinaria


3.M Mano de obra
(paciente, (equipos
(personal)
reactivos) auxiliatres)

Incidencia que
requiere
anlisis de causa

5.M Medio externo


4.M Metodologa 6.M Medicin
(temperatura,
(mtodos, protocolos, Equipos de
limpieza,
etc.) medicin
aislamiento, etc.)

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Qu puede fallar?
MODOS DE FALLO: Proceso Pre-analtico
ITEM ACCIN (FALLOS)
Peticin Peticin incompleta o informacin errnea
Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
Toma de Retraso en la toma de muestra
Dificultad en la extraccin
muestra
Recipiente incorrecto
Orden de recipientes incorrecto

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Por qu puede ocurrir?
MODOS DE FALLO + CAUSA: Proceso Pre-analtico
ITEM ACCIN (FALLOS) CAUSAS
Peticin Peticin incompleta o Desconocimiento del
informacin errnea solicitante
Lapsus humano

Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
Toma Retraso en la toma de muestra
Dificultad en la extraccin
de
Recipiente incorrecto
muestra Orden de recipientes incorrecto

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Qu consecuencias tiene el fallo?

MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO: Proceso Pre-analtico


ITEM ACCIN CAUSAS EFECTOS
(FALLOS)
Peticin Peticin Desconoci- Retraso en el procesado
incompleta o miento de la muestra
informacin del solicitante Confusiones con otro
errnea Lapsus paciente
humano Asignacin errnea de
valores de referencia

Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Qu puede fallar?

MODOS DE FALLO: Sistema de Gestin y Procesos estratgicos


ITEM ACCIN (FALLOS)

Informticos Error en la comunicacin de los equipos y el SIL


No se generan pruebas concurrentes
Pruebas sin cdigo, mal codificadas

Responsabilidad No existen documentadas las responsabilidades asociadas a


determinadas actividades.
No se evalan correctamente las competencias del personal

Organizacin No se analizan las causas de las No Conformidades


Errores en la cumplimentacin de formularios (incidencias, etc)
No se controlan o actualizan los documentos

Acciones correctivas / No se generan las acciones correctivas pertinentes


No se documentan las acciones preventivas y de mejora
Acciones de mejora

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

PLANIFICACIN DE UN AMFE DE PROCESO

Calcular el IPR para cada actividad

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
AMFE
NDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Se toman como referencia:

2007: CLSI GP 32-A Management of Nonconforming


Laboratory Events
(Clasificacin y tipos)
2009: CLSI EP 18-A2 Risk management techniques
to identify and control laboratory error sources
(Cundo aplicar AMFE o FRACAS)

2011: CLSI EP 23-A Laboratory Quality Control


Based on Risk Management
(Modos de fallo, Mejora continua)
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

NDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)


Modelo de clculo de tres factores

Coeficiente de frecuencia (f)


Coeficiente de gravedad (g)
Coeficiente de deteccin (d)

IPR = f x g x d

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

NDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)

Coeficiente de frecuencia (f)


Es una estima de la probabilidad de ocurrencia
o aparicin

Se punta de 1( probabilidad de ocurrencia muy remota)


a 10 (probabilidad de ocurrencia muy alta)

Se suelen utilizar unas tablas para la asignacin


de la (f)

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

NDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)

Coeficiente de gravedad (g)


Es una estima del impacto que supone el fallo en el
paciente

Se punta de 1( impacto nulo) a 10 (impacto fatal)

Se suelen utilizar un escala diseada por el propio


laboratorio para la asignacin de la (g)

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
NDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Coeficiente de deteccin (d)

Es una estima del grado de deteccin de la presencia


de un fallo o de la probabilidad de que impacte en el
paciente antes de detectarlo

Se punta de 1 ( casi seguro que se detecta) a 10 (casi


seguro que no se detecta)

Se suelen utilizar un escala diseada por el propio


laboratorio para la asignacin de la (d)

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

NDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)


3 factores

IPR = f x g x d
Escala de valores:
Los valores del IPR se encuentran:

Valores f g d IPR
mnimos 1 1 1 1
mximos 10 10 10 1000

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
CRITERIOS DE PUNTUACIN: 3 factores
Puntuacin Gravedad (g) Frecuencia (f) Deteccin (d)
10 Peligrosos, 1 en 2 Muy alta Absolutamente seguro
puede ocurrir sin que no se detectar
previo aviso
9 Peligroso, ocurre 1 en 3 Muy alta Muy remota
con previo aviso
8 Gravedad alta 1 en 8 Alta Remota
7 Alta 1 en 20 Alta Muy baja
6 Moderada 1 en 80 Moderada Baja
5 Baja 1 en 400 Moderada Moderada
4 Muy baja 1 en 2.000 Baja Moderadamente alta
3 Menor 1 en 15.000 Baja Alta
2 Mnima 1 en 150.000 Baja Muy alta
1 Ninguna 1 en Remota Casi con toda
1.500.000 seguridad se detectar
R. Govindarajan. El desorden sanitario tiene cura. Ed. Marge. Barcelona. 2009
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO + IPR:
Proceso Pre-analtico
ITEM ACCIN CAUSAS EFECTOS f g d IPR
(FALLOS)
Peticin Peticin Desconocimiento Retraso en el 2 3 3 18
incompleta o del solicitante procesado de la
informacin Lapsus humano muestra
errnea Confusiones con 2 8 3 48
otro paciente
Asignacin
errnea de valores 2 5 3 30
de referencia

2 7 3 42
Ponde
rado

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

PROCESO DE CLCULO DE AMFE


Clculo de las acciones en las reas
Peticin incompleta, muestra hemolizada
Reactivo incorrecto, error de clculo
Error en el control de la documentacin, etc.

Clculo de los items en cada rea


Peticin, equipo, organizacin, etc.

Clculo total por rea


Bioqumica, Hematologa, Administracin, etc.

Clculo por proceso


Preanaltico, Analtico, Posanaltico, Estratgico,
Soporte

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
NDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)

Priorizacin
Sentido comn
Segn el valor del IPR
En una primera priorizacin,
los IPR superiores a 100 en
acciones, items, etc.

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

FRACAS

Registros de Fallos. Anlisis y Sistema de Acciones correctivas


(Failure Reporting, Analysis and Corrective Action Systems)
Metodologa que permite identificar los fallos, analizarlos e
implementar las acciones correctivas

Es una herramienta de correccin y acciones correctivas

Risk Management Techniques to Identify and Control Laboratory Error Sources. EP18-A2:2009.CLSI

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
FRACAS
EVALUACIN DEL RIESGO
Riesgo = f x g

f es la frecuencia con que aparece un modo


de fallo determinado

g es una estima del impacto que supone el fallo en el


paciente

g (fracas) = g (amfe)

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
RELACIN ENTRE AMFE Y FRACAS
AMFE
Determina una estima de la probabilidad de
ocurrencia o aparicin
Se utiliza como preventivo

FRACAS
Calcula la frecuencia de ocurrencia o aparicin
Se utiliza como correctivo

Con el AMFE identificamos tipos de fallos y con


FRACAS los monitorizamos

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
FRACAS
EVALUACIN DEL RIESGO

Sistema de Gestin de Calidad del Laboratorio:


Anual
Base de Datos del laboratorio
Incidencias
No conformidades
Revisiones del sistema
Auditorias internas y externas

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
INDICADORES
frecuencia (f)
La informacin de los errores procedente de nuestra base de
datos se expresa como ratios-indicadores (ejemplos):
En el caso de incidencias, no conformidades en documentos:
nmero documentos afectados / nmero documentos totales
En el caso de incidencias, no conformidades del sistema:
nmero de no conformidades de un tipo determinado /
nmero de no conformidades totales
En el caso de incidencias, no conformidades en muestras:
nmero de no conformidades en muestras de suero /
nmero muestras totales de suero
En el caso de incidencias, no conformidades en determinaciones:
nmero de determinaciones afectadas de un tipo determinado /
nmero de determinaciones totales
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

PROCESO DE CLCULO DE FRACAS


Clculo de las acciones en las reas
Peticin incompleta, muestra hemolizada
Reactivo incorrecto, error de clculo
Error en el control de la documentacin, etc.

Clculo de los items en cada rea


Peticin, equipo, organizacin, etc.

Clculo total por rea


Bioqumica, Hematologa, Administracin, etc.

Clculo por proceso


Preanaltico, Analtico, Posanaltico, Estratgicos,
Soporte

PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015


DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
RESULTADOS: TOP TEN IPR
ACCIN AMFE FRACAS
Resultados mal interpretados 280 28
Error de clculo 280 7
Comunicacin de valores crticos no realizado 270 0
Temperatura de transporte inapropiada 252 0
Uso incorrecto de equipos 210 0
Valor de alerta no reconocido 189 0
Muestra coagulada 180 36
Muestra hemolizada 180 42
Validacin de resultados incorrecta 180 0
Transmisin de resultados incorrecta 180 0

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

RESULTADOS: TOP TEN IPR


ACCIN FRACAS AMFE
Muestra hemolizada 42 180
No se realiza la toma de muestra 42 126
Interpretacin incorrecta del control interno 42 72
Muestra coagulada 36 180
Cantidad de muestra insuficiente 36 72
Formacin del personal deficiente 36 12
Error mtodo analtico 32 24
Resultados validados sin comprobar control 30 72
interno
Contenedor de muestra incorrecto 30 126
No se registran los resultados 30 53
PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015
DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

RESULTADOS GLOBALES DEL CLCULO DE


AMFE Y FRACAS
DISTRIBUCIN DEL RIESGO

PROCESO AMFE (%) FRACAS (%)

PREANALTICO 34,2 48,4

ANALTICO 26,5 28,2

POSANALTICO 35,1 17,2

ESTRATGICO 2,9 2,0

SOPORTE 1,3 4,2

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

PLANIFICACIN DE UN AMFE DE PROCESO

Acciones preventivas

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestin del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIN

1.INFORMACIN 2. IDENTIFICACIN
DE ENTRADA DEL RIESGO

3. ESTIMACIN DEL
RIESGO

5. CONTROL DEL 4. EVALUACIN DEL


RIESGO RIESGO

6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE 7. PLAN CONTROL
CONTROL DE LA DE LA CALIDAD
CALIDAD DEL
LABORATORIO 8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
ACCIONES PREVENTIVAS: Proceso Pre-analtico
ITEM ACCIN ACCIONES PREVENTIVAS
(FALLOS) (segn recursos)
Peticin Peticin incompleta o Actuaciones a nivel del peticionario:
informacin errnea Concienciacin, informacin, notificacin de
errores por origen peticionario (indicador).
Actuaciones a nivel informtico SIL: Impedir
seguir la gestin de la peticin si no se
completan los datos crticos.
Actuaciones a nivel informtico SIH: Datos
demogrficos procedentes del SIH en
etiquetas.
Implantacin de un gestor de peticiones
informatizadas.

Prueba no solicitada
Prueba mal
solicitada
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Accin de mejora: Mejorar el tiempo de respuesta global de las peticiones analticas.

Objetivo: Pasar de un 45% de peticiones entregadas en el mismo dia a un 60% de las


peticiones totales del dia.

Actividad Responsable Recursos Plazos Evidencias


Registro de peticiones Coordinador Personal adm. Trim. Registros peticiones
analticas en el SIL adm. Y tiempos
Transporte de muestras Mensajera Personal Trim. Registros tiempos
CAP al Laboratorio transporte
Entrega muestras reas Coordinador pre- Tcnicos pre- Trim. Registro tiempos
analticas anal. anal.
Procesado de muestras Coordinador anal. Tcnicos anal. Trim. Registro tiempos
Validacin resultados Coordinador anal Tcnicos anal. Trim. Registro tiempos
pos anal.
Edicin resultados Coordinador adm. Personal adm. Trim. Registro tiempo
Indicador: (N de peticiones analticas impresas al dia / N de peticiones totales del
dia) x 100

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

GESTIN DE RIESGOS EN
LABORATORIOS DE
URGENCIAS Y SU IMPACTO EN
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Licenciada Elisabet Gonzlez Lao


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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

CatLab

HUMT FHSJDM CST


609.794 det. 256.857 det. 424.882 det.
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

2014
Caractersticas de Difusin de la Evaluar la Cultura de
los laboratorios Seguridad del Seguridad del Paciente
Definicin del Paciente Analizar los resultados
proyecto AMFE obtenidos del AMFE
Elaborar el plan de
Mapas de Identificar posibles mejora
Procesos riesgos potenciales

2013 2015

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

CRONOGRAMA GENERAL TESIS DOCTORAL (SEGUNDO TRIMESTRE 2015)

2013 2014 2015


%
Id. Trabajo Inicio Fin
completado T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3

1 Planificacin inical del proyecto y estudiar los mapas de procesos 01/03/2013 02/10/2013 100%

2 Formacin en S.P 01/03/2013 28/05/2015 100%

3 Inicio del AMFE y grupos de trabajo 02/10/2013 13/12/2013 100%

4 Identificacin de posibles riesgos 13/12/2013 25/05/2015 100%

5 Estimacin de los posibles riesgos identificados 13/12/2013 25/05/2015 100%

6 Evaluacin de su prioridad y criticidad 02/02/2015 25/05/2015 90%

7 Evaluacun de la cultura de la S.P en el mbito del Laboratorio Clnico 17/11/2014 10/04/2015 70%

8 Elaborar una estrategia para el registro y notificacin de posibles riesgos 11/05/2015 28/12/2015 50%

9 Diseo de los mapas de riesgos 25/05/2015 28/12/2015 30%

10 Dar sesiones formativas sobre S.P en el Laboratorio Clnico y elaborar proyectos 31/01/2014 28/12/2015 70%

11 Elaborar informes anuales 01/07/2013 15/07/2015 80%

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Identificacin
de riesgos
potenciales
Monitorizacin
del riesgo. Estimacin
Revisin de de los
resultados riesgos

PLAN DE CALIDAD Y
GESTIN DE
RIESGOS

Registro de
errores y
Evaluacin de
control de
los riesgos
riesgos. Definir
indicadores Tratamiento
del riesgo
(reduccin del
riesgo)
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Los datos obtenidos mediante el AMFE se analizarn


segn las siguientes variables:

Centro de trabajo (HUMT, CST, FHSJDM)


Jornada parcial y discontinua (personal suplente)
Jornada de trabajo continua y completa diurna o
nocturna
Responsables de cada centro de trabajo
(anlisis de procesos estratgicos y de soporte)
Registro de sugerencias y dudas del personal
del laboratorio

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Ejemplos de errorres identificados en los laboratorios de Urgencias

PROCESOS REA TEM RIESGOS G I D IPR

Pre-Preanaltica Identificacin Peticin Identificacin errnea del paciente 10 7 4 280

Preanaltica Extracciones Contenedor Muestra diluida 10 5 3 150

Analtica Calidad Controles Controles con resultados incorrectos 10 9 1 90

Comunicacin de
Postanaltica Resultados Falta de notificacin de valores crticos 7 3 3 63
Resultados
Comunicacin de
Post-Postanaltica Informe Retraso en la visualizacin de informes 8 5 1 40
Resultados
Competencia del personal en
Estratgicos Formacin Personal 9 2 3 54
Seguridad del Paciente
Gestin incorrecta del material del
Soporte Almacn Personal 8 4 2 64
laboratorio

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Se han identificado finalmente 103 posibles riesgos
potenciales en los laboratorios de Urgencias. Se
distribuyen segn su proceso de la siguiente forma:

Posibles riesgos

35
PROCESOS
AMFE

30

25

20

15
Posibles riesgos

10

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METHODOLOGY APPLICATION OF FAILURE ANALYSIS AND MODAL EFFECTS
(FMEA) IN AN EMERGENCY LABORATORY
E. Gonzlez a, E. Guilln a, A. Salas b, I. Caballa
A Emergency Laboratory at an Universitary Hospital Mtua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
b Consorci Sanitari de Terrassa . Terrassa (Barcelona)
Background
The objective of this study is to analyze the different risks to which patients can be exposed, from the point of view of the Clinical Laboratory,
and to calculate the risk priority number (RPN) in the various shifts of work at an Emergency Laboratory.
Methods
The study was conducted in an Emergency Laboratory at an University Hospital with a number of 609794 clinical analysis during the year
2013. The above mentioned activity is developed by staff that is grouped in 6 shifts of work:
Day group A and B, night group A and B, nocturnal substitutions group C and diurnal substitutions
group C.
The method used to calculate the potential risks is the Failure Analysis and Modal Effects (FMEA). The calculation of the RPN(G*R*D) is
performed in each of the possible points of failure, assessing the gravity (G), the incidence (I), and detectability (D) from a table with
predefined values ranging from 1 to 10. The results are grouped according to the operational processes of the Laboratory.
Results
70 potential risks are identified and evaluated 63, with the following distribution:

Conclusions
FMEA is a subjective method. This method allows us to calculate the points with the greatest potential impact in terms of patient risk. A
greater number of potential errors in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all groups were detected. The night groups carry a
higher estimate of the errors in the Analytical processes and substitution shifts groups estimate a higher number of errors in the Post-
postanalytical. Substitution shifts groups and night group A estimate a higher RPN in the total of different processes.

Congreso IFCC 2014. Estambul (Turquia)


DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Conclusiones
El AMFE nos permite identificar los puntos crticos con un mayor impacto
potencial en la seguridad del paciente.

En todos los grupos se detecta un mayor nmero de errores potenciales


en los procesos Pre-preanaltico y Preanaltico.

Los turnos de noche realizan una mayor estima de los errores en los
procesos Analticos.

Los turnos de suplentes realizan una mayor estima de errores en el


proceso post-post analtico.

Los turnos de suplentes y el turno de noche A hacen un clculo superior


del IPR en el total de los diferentes procesos.

El AMFE es un mtodo subjetivo

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RISK MAP IN THREE EMERGENCY LABORATORIES
E. Gonzleza, A. Salasb, E. Guillna, M. Buxedac , Ll. Juand
a Emergency Laboratory. Universitary Hospital Mtua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
b Direccin
de Calidad y Seguridad del Paciente. Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa (Barcelona)
c Emergency Laboratory. Consorci Sanitari de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
d Emergency Laboratory. Fundaci Hospital San Joan de Du de Martorell. CATLAB. Martorell (Barcelona)

Background
Patient Safety is considered one of the key aspects of the quality policies of Health Systems.
The objective is to perform an analysis of potential errors in three emergency laboratories to estimate the impact on patient safety.
Methods
The Clinical Laboratory of Catlab consists of a central laboratory and three hospital emergency laboratories. It is calculated an estimation of the potential
risks in each of the three emergency laboratories with an activity in 2013: Laboratory(1) 609794 clinical analysis, Laboratory(2) 424882 clinical analysis
and Laboratory(3) 256857 clinical analysis.
The Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) is the methodology that analyzes the quality, safety and reliability of the functioning of a system, identifying
potential risks and their causes. By using the FMEA, it is calculated the risk priority number (RPN), which is the product of the estimation of the
occurrence, severity and probability of detection (O*S*D). The RPN will allow us to prioritize the importance of the possible risks.
We analyze 77 potential risks. The possible potential errors that can arise in the different processes that are developed in the laboratories, classified
according to the item that is affected and their causes.
Results RISK PRIORITY NUMBER DISTRIBUTION BY PROCESSES

LABORATORY (1) LABORATORY (2) LABORATORY (3)

STRATEGICS PROCESSES 27% 17% 31%


SUPPORT PROCESSES 10% 6% 5%
OPERATIVE PROCESSES 63% 77% 64%
PRE-PREANALYTICAL 17% 23% 19%
PREANALYTICAL 17% 24% 10%
ANALYTICAL 8% 14% 8%
POSTANALYTICAL 12% 9% 19%
POST-POSTANALYTICAL 9% 7% 8%
Total RPN 4491 5941 4616

Conclusions
-It is relevant the importance of the results of the strategic processes in the Laboratories, especially in the Laboratories(1) and (3).
-The results of the support processes are similar in the Laboratories(2) and (3), and the operative processes are similar in the Laboratories(1) and (3).
These results are explained because FMEA is a subjective method.
-A greater RPN in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all laboratories were detected.
-There are differences between the Pre-analytical errors in Laboratory(2) and the Laboratories(1) and (3).
-The Laboratory(3) makes a greater estimation of the error in the post-analytical processes.
-The total RPN is similar in the Laboratories(1) and (3). Congreso AACC 2014. Chicago (USA)
-The results obtained using the FMEA will allow us to implement improvement actions.
DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Conclusiones

Es relevante los resultados de los procesos estratgicos,


especialmente en los laboratorios (1) y (3).

Los resultados en los procesos de soporte son similares en los


Laboratorios (2) y (3), y en los procesos operativos son similares
en los Laboratorios (1) y (3).

En todos los laboratorios se detecta un mayor IPR en los


procesos Pre-preanaltico y Preanaltico.

Hay diferencias en los errores Preanalticos entre el laboratorio (2)


y los otros dos laboratorios (1) y (3).

El laboratorio (3) presenta una mayor estimacin del error en el


procesos post analtico.

El IPR total es similar en los laboratorios (1) y (3).


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ANLISIS DE RIESGOS POTENCIALES EN DOS LABORATORIOS DE URGENCIAS
Autores: E.Gonzlez (1), E. Guilln (1), M. Buxeda (2), . Salas (2)
(1) Laboratorio de Urgencias. Hospital Universitari Mtua de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona
(2) Laboratorio de Urgencias Consorci Sanitari de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona
Introduccin- La Seguridad del paciente se considera un aspecto clave de la Poltica de Calidad de los Sistemas de Salud.
El Laboratorio Clnico est implicado en el proceso asistencial del paciente, aunque el hecho de no interactuar directamente con el paciente limita la visin de los posibles riesgos y la correccin de los
mismos.

Objetivo- El objetivo de este estudio es analizar los diferentes riesgos potenciales relacionados con los procesos del laboratorio a los que pueden estar expuestos los pacientes, y calcular el ndice de
prioridad de riesgo (IPR) segn los diferentes turnos de trabajo en dos laboratorios de urgencias.

Materiales- El estudio se realiza en dos laboratorios de urgencias. Metodologa- El mtodo utilizado para calcular los riesgos potenciales es el Anlisis Modal de
El laboratorio n1 tiene una actividad de 609794 determinaciones/ao 2013. Dicha actividad est Fallos y Efectos (AMFE), que es un procedimiento de anlisis a priori y prospectivo de fallos
desarrollada por personal tcnico que se distribuye en 4 turnos de trabajo con horario largo: A- potenciales.
diurno, A-nocturno, B-diurno y B-nocturno. El clculo del IPR (G*I*D) se realiza en cada uno de los posibles puntos de error, valorando la
El laboratorio n2 tiene una actividad de 424882 determinaciones/ao 2013. Esta actividad est gravedad (G), la incidencia (I), y la detectabilidad (D); a partir de una tabla con una escala de
desarrollada por personal tcnico distribuido en turnos de horario corto de maana y tarde, y valores predefinidos de 1 a 10.
turno largo de noche (grupo A y B). Los resultados se agrupan segn los procesos operativos de cada laboratorio. Se identifican
70 posibles riesgos potenciales que pueden producir errores.
La distribucin del riesgo se expresa por procesos y turnos de cada laboratorio.
Resultados
LABORATORIO N1
GRUPO A GRUPO B
PROCESOS GRUPO A NOCHE GRUPO B NOCHE
MAANA-TARDE MAANA-TARDE
PRE-PREANALTICOS 30% 31% 27% 42%
PREANALTICOS 22% 19% 27% 21%
ANALTICOS 11% 14% 12% 16%
POSTANALTICOS 20% 21% 20% 12%

POST-POSTANALTICOS 17% 15% 14% 9%

LABORATORIO N2

PROCESOS GRUPO MAANA GRUPO TARDE GRUPO A NOCHE GRUPO B NOCHE

PRE-PREANALTICOS 24% 36% 38% 24%

PREANALTICOS 30% 19% 16% 24%

ANALTICOS 21% 12% 13% 16%

POSTANALTICOS 15% 23% 21% 19%

POST-POSTANALTICOS 10% 10% 12% 17%

Conclusiones
Este mtodo nos permite identificar los puntos con mayor impacto potencial en cuanto a riesgo del paciente.
La mayora de los turnos identifican un mayor nmero de errores potenciales en los procesos pre-preanalticos y preanalticos.
Los riesgos potenciales de las fases pre-preanaltica y post-postanaltica por su complejidad de interpretacin escapan del control del personal tcnico, ya que son fases que no
dependen directamente del laboratorio.
La valoracin de riesgos potenciales en el laboratorio clnico mediante la herramienta AMFE nos permitir implantar acciones preventivas que eviten posibles errores potenciales.
Se aprecia en la dispersin de los resultados la subjetividad del mtodo.

Congreso Nacional 2014. Sevilla (Espaa)


DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Conclusiones

La mayora de los turnos identifican un mayor nmero de errores


potenciales en los procesos pre-preanalticos y preanalticos.

Los riesgos potenciales de las fases pre-preanaltica y post-


postanaltica por su complejidad de interpretacin escapan del
control del personal tcnico, ya que son fases que no dependen
directamente del laboratorio.

Es necesaria la colaboracin con otros servicios.

La valoracin de riesgos potenciales en el laboratorio clnico


mediante la herramienta AMFE nos permitir implantar acciones
preventivas que eviten posibles errores potenciales.

Se aprecia en la dispersin de los resultados la subjetividad del


mtodo.

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
45

40

35

30

25
AMFE

20

15

10

0
DIURNO A DIURNO B ELI MAANA MAANA TARDE TARDE NOCHE A NOCHE B NOCHE A NOCHE B NOCHE A NOCHE B
HUMT CST HFSJDM CST HFSJDM HUMT CST HFSJDM

PRE-PRE PRE ANAL POST POST-POST

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015


DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Cultura en la seguridad del paciente

Medir la percepcin del personal de los laboratorios de urgencias


vs el personal que trabaja en otros servicios hospitalarios

Se han realizado dos encuestas que constan de dos partes: la


primera parte relacionada con el perfil de la persona encuestada y
la segunda con el conocimiento en Seguridad del Paciente en el
laboratorio clnico

Las encuestas han estado dirigidas a mdicos, enfermeras y


auxiliares de los servicios de UCI-SEMI, Urgencias y Pediatra-
Neonatologa y al personal de los laboratorios de urgencias de los
hospitales HUMT, CST y FHSJDM

PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015


DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Cultura en la seguridad del paciente

Los aspectos que se valoran en la primera parte de


la encuesta son los siguientes:

Sexo de la persona encuestada

Antigedad en en el hospital

Jornada de trabajo actual

Cargo en su servicio

Turno

Experiencia en su servicio

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Cultura en la seguridad del paciente

Los aspectos que se valoran en la segunda parte


de la encuesta son los siguientes:

Relacionados con la Seguridad del Paciente y la Calidad

Intercambio de informacin con otros dispositivos asistenciales

Trabajo en el laboratorio clnico

Comunicacin y Seguimiento

Liderazgo

Servicio implicado

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Cultura en la seguridad del paciente

Se han enviado un total de 543 encuestas a los servicios de Urgencias, UCI-SEMI,


Pediatra-Neonatologa y laboratorios de urgencias de los Hospitales HUMT, CST
y HSJDM, obteniendo la siguiente participacin en cada centro:

HUMT
286 enviadas
130
respuestas
45,4%
CST
199 enviadas
89 respuestas 44,7% PARTICIPACIN
TOTAL: 42,2%

HFSJDM
58 enviadas
10 respuestas 34,5%
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
EVALUACIN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL LABORATORIO CLNICO
Elisabet Gonzlez Lao (1), Eva Guilln Campuzano (1), ngel Salas Garca(2)
(1)Catlab- Laboratorio de Urgencias Hospital Universitari Mtua de Terrassa
(2) Fundaci pel Control de Qualitat dels Laboratoris Clnics

Introduccin
El anlisis de los riesgos potenciales realizado en diferentes laboratorios hospitalarios, nos pone de manifiesto
puntos crticos que se han de controlar.
Objetivo
Analizar las desviaciones percibidas por el personal del laboratorio clnico y por el personal de distintos
servicios hospitalarios respecto a los posibles riesgos potenciales detectados mediante el anlisis modal
proactivo de fallos y efectos (AMFE) realizado en un laboratorio hospitalario.
Metodologa

Se realiza una encuesta que evala la cultura en seguridad del paciente en relacin al conocimiento de
posibles riesgos potenciales detectados mediante un AMFE en un laboratorio hospitalario.
Se realiza un cuestionario personal, estratificado y longitudinal que tiene objetivos explicativos y descriptivos.
Se definen dos encuestas gestionadas a travs de Formularios de Google, que se componen de dos partes: la
primera describe la persona encuestada y la segunda es sobre Seguridad del Paciente relacionada con el
laboratorio clnico. La encuesta est dirigida a (mdicos, enfermeras, auxiliares) de los servicios hospitalarios
de la Unidad de Cuidados Intensivos, Pediatra y Neonatologa, Urgencias y al personal del laboratorio de
urgencias de un hospital.
La segunda parte de la encuesta (modificada de la encuesta Medical Office Survey on Patient Safety Culture
(MOSPS)) contiene varias secciones: listados de aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la
calidad, intercambio de informacin con otros dispositivos asistenciales, trabajo en el laboratorio clnico,
comunicacin y seguimiento y liderazgo.
Resultados
Se han enviado 286 encuestas a 158 enfermeras, 70 auxiliares, 41 mdicos y 17 profesionales del
laboratorio del mismo hospital, obteniendo 130 respuestas.
Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (Espaa)
PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015
DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Conclusiones
Se debe incrementar la formacin en Seguridad del Paciente para
todo el personal

Trabajar de forma conjunta el personal del laboratorio y de los


servicios hospitalarios mejorara el sistema de gestin de posibles
riesgos

Informar los resultados de las encuestas y estudios sobre gestin


de riesgos permitira implantar acciones de mejora para resolver las
desviaciones de percepcin en puntos crticos

Se necesita elaborar un plan para: disminuir los errores en la


identificacin del paciente, mejorar la gestin de las peticiones e
incrementar la comunicacin Laboratorio-Hospital

Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (Espaa)


PACAL Mxico DF 22-24 octubre 2015
DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO
Cultura en la seguridad del paciente

Valoracin
de los
Encuesta
resultados
obtenidos

Valoracin Formacin
de la Especfica
Formacin

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Evaluacin de los resultados del AMFE y elaboracin del


plan de mejora

Anlisis de los resultados de la encuesta

Preparar la formacin en Seguridad del Paciente


2015

Preparacin de comunicaciones con los resultados de la


encuesta

Preparacin de proyectos y colaboraciones sobre


Seguridad del Paciente en el mbito del Laboratorio
Clnico (FIDISP, Grupos de trabajo en Seguridad del
Paciente en la Generalitat de Catalunya)

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

Impartir Formacin sobre Seguridad del Paciente

Aplicacin del registro de errores, anlisis y sistema de


acciones correctivas (FRACAS)
2015 - 2016

Lneas de futuro en la Seguridad del Paciente


(comunicacin, transmisin y participacin de los
pacientes)

Elaboracin del proyecto del plan de gestin de riesgos

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

CONCLUSIONES
El clculo del riesgo segn el AMFE nos
facilita la prioridad de las acciones preventivas

El clculo del riesgo segn el FRACAS o nuestro


propio Sistema de Gestin de la Calidad nos
facilita la prioridad de las acciones correctivas
y de mejora

La prioridad se debe hacer desde el anlisis de


las acciones individuales hasta el proceso
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

CONCLUSIONES

Definir indicadores basados en el ndice de


prioridad del riesgo (IPR)

Plantearse si algunos indicadores se reagrupan


en el cuadro de mando segn criterios de riesgos,
de calidad por procesos o mixto

Incorporar la Gestin del Riesgo al Sistema


de Gestin de la Calidad

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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

CONCLUSIONES
Hecho de una manera poco rigurosa, puede
ser arbitrario

Siendo riguroso, puede ser subjetivo en el


tiempo y con el cambio de personas

Se observa un patrn muy similar entre laboratorios


y entre turnos a pesar de la subjetividad

En ltima instancia, AMFE permite al laboratorio


hacer un anlisis sobre la frecuencia y puntos
de control de calidad a implementar
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DISEO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLNICO

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN

asalasrooms@gmail.com

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