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Le trouble de la personnalit

e borderline constitue-t-il un
facteur pr
edictif de r
ecidive suicidaire ?
Patrizia Tolfo

To cite this version:


Patrizia Tolfo. Le trouble de la personnalite borderline constitue-t-il un facteur predictif de
recidive suicidaire ?. Medecine humaine et pathologie. 2015. <dumas-01292104>

HAL Id: dumas-01292104


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Submitted on 22 Mar 2016

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UNIVERSIT DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS

FACULT DE MDECINE

THSE DEXERCICE EN MDECINE

LE TROUBLE DE PERSONNALITE BORDERLINE CONSTITUE-T-IL


UN FACTEUR PREDICTIF DE RECIDIVE SUICIDAIRE ?

prsente et soutenue le 7 mai 2015 par

TOLFO Patrizia

pour lobtention du Diplme dtat de Docteur en Mdecine

JURY :

Prsident du Jury : Monsieur le Professeur Dominique


PRINGUEY
Assesseur : Monsieur le Professeur Guy DARCOURT
Assesseur : Monsieur le Professeur Philippe ROBERT
Assesseur : Madame le Docteur Dominique PLASSE
Directeur : Monsieur le Docteur Frdric JOVER
Co directeur : Monsieur le Docteur Michel BENOIT

1
UNIVERSIT DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS

FACULT DE MDECINE
_________

Liste des professeurs au 1er novembre 2013 la Facult de Mdecine de Nice

Doyen M. BAQU Patrick

Assesseurs M. BOILEAU Pascal


M. HBUTERNE Xavier
M. LEVRAUT Jacques

Conservateur de la bibliothque M. SCALABRE Grgory

Chef des services administratifs Mme CALLEA Isabelle

Doyens Honoraires M. AYRAUD Nol


M. RAMPAL Patrick
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Professeurs Honoraires

M. BALAS Daniel
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M. BOQUET Patrice M. LEFEBVRE Jean-Claude
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M. DARCOURT Guy M. MOUIEL Jean
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M. HARTER Michel
M. INGLESAKIS Jean-Andr
M. LALANNE Claude-Michel
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M. LAPALUS Philippe
M. LAZDUNSKI Michel

2
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M.C.U. Honoraires M. ARNOLD Jacques
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Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie
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M. GASTAUD Marcel
M.GIRARD-PIPAU Fernand
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M. MAGN Jacques
Mme MEMRAN Nadine
M. MENGUAL Raymond
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PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE


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Tropicales (45.03)
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Reproduction (54.05)
M. FRANCO Alain Griatrie et Biologie du vieillissement
(53.01)
M. FUZIBET Jean-Gabriel Mdecine Interne (53.01)
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M. GILSON ric Biologie Cellulaire (44.03)
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3
PROFESSEURS PREMIERE CLASSE
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4
M. CHEVALLIER Patrick Radiologie et Imagerie Mdicale
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PROFESSEUR DES UNIVERSITS


M. SAUTRON Jean-Baptiste Mdecine Gnrale

MAITRES DE CONFRENCES DES UNIVERSITS, PRATICIENS-


HOSPITALIERS

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(46.03)
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5
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Tropicales (45.03)
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et Prvention (46.01)
M. TOULON Pierre Hmatologie et Transfusion (47.01)

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Mme FOURNIER-MEHOUAS Manuella Mdecine Physique et Radaptation
M. QUARANTA Jean-Franois Sant Publique

6
Monsieur le Professeur PRINGUEY,

Vous nous faites lhonneur de prsider notre jury.


Vous avez su nous transmettre vos connaissances scientifiques, votre sens clinique et nous
faire partager votre intrt pour de nombreux domaines de notre spcialit.
Votre dynamisme et votre enthousiasme nous ont permis de bnficier dun enseignement de
qualit, notamment lors des sminaires interrgionaux.
Veuillez trouver lassurance de notre reconnaissance et de notre profond respect.

7
Monsieur le Professeur DARCOURT,

Vous nous faites lhonneur de juger ce travail.


Cest avec une grande admiration que nous avons su apprcier la richesse et la qualit de
votre enseignement, la clart et la finesse de votre raisonnement clinique.
Veuillez trouver ici lexpression de notre gratitude et notre profonde admiration.

8
Monsieur le Professeur ROBERT,

Vous nous faites lhonneur de juger ce travail.


Nous vous remercions davoir largi notre vision de la psychiatrie par votre approche
neuroscientifique.
Veuillez trouver ici lexpression de notre profonde considration.

9
Monsieur le Docteur Michel BENOIT,

Vous nous avez fait lhonneur de diriger ce travail et nous vous en sommes infiniment
reconnaissants.
Vous nous avez transmis vos connaissances scientifiques et votre sens clinique avec
bienveillance.
Soyez assur de notre trs grande reconnaissance et de notre plus grande admiration.

10
Monsieur le Docteur Frdric JOVER,

Vous nous avez fait lhonneur de diriger ce travail et nous vous en sommes infiniment
reconnaissant.
Merci pour votre grande disponibilit, vos conseils prcieux et votre coute bienveillante et
rassurante.
Soyez assur de notre admiration tant pour vos comptences cliniques quhumaines, et de
notre infinie reconnaissance.

11
Madame le Docteur Dominique PLASSE,

Vous nous faites lhonneur de juger ce travail.


Merci de nous avoir enseign le juste langage avoir avec les patients amenant une
psychiatrie trs humaine, votre image.
Soyez assure de notre trs grande reconnaissance et de notre plus profond respect.

12
A ma mre, qui ma tant soutenue dans cette aventure, avec amour.
En souvenir de mon pre.

A tous mes collgues dInternat niois : merci de mavoir si chaleureusement accueillie.

Les dj installs :

Christian, pour ta disponibilit et tes conseils danciens.


Alexandru, pour ton optimisme et ta bonne humeur habituelle.
Nathalie, ma marraine, pour ton coute et ton soutien, pour lamiti qui nous lie prsent.

Ma promo : Audrey, Lna, Mathilde, David, Dume, Nicolas


Aurlie, nos dbuts ensemble, merci pour ton soutien.
Laure, merci davoir rendu notre stage si agrable.
Anne, presque ma co-interne attitre, merci pour ta bienveillance.

Aux diffrentes quipes soignantes rencontres durant mon cursus :

A Lenval : mes premiers stages, cela ne soublie pas. Merci lquipe du D4.
Docteur Bottari, merci pour votre disponibilit et votre rassurance, si utiles.

A Sainte Marie : merci toute lquipe de Saint Lazare.


Docteur Giordano, merci pour votre apprentissage de lapplication de la loi en psychiatrie et
la confiance que vous mavez accord.

A Pasteur : Aux secrtaires du M0, et tout spcialement Patricia, pour sa bonne humeur
constante, avec qui jai apprci travailler. En souvenir de Michle Matton, pour son accueil
et sa bienveillance.
Merci Claude Baudu et Rgis Dubuisson pour leur aide et leur collaboration.

Lquipe du M1B, merci pour votre soutien durant mon stage, durement dbut.

13
Lquipe du M2B, merci pour votre professionnalisme.
Merci au Docteur Bruno GIORDANA pour son enseignement, sa bienveillance et sa
disponibilit.
Claire, nous nous sommes rencontres internes et tu es devenue un chef, tout en souplesse et
rigueur. Jai beaucoup appris et apprci travailler avec toi. Je ten remercie.

A lquipe du CAP, une quipe pleine de ressources avec qui jai eu plaisir collaborer.

Merci aux Docteurs Catherine THIERY, Virginie BUISSE et Laurent GUGENHEIM, pour
votre bienveillance et votre disponibilit.

Un grand merci au Dr Damien Van Gisel pour son aide prcieuse et sa disponibilit.
.

14
Table des matires ....15

PARTIE THEORIQUE ...18

I) INTRODUCTION .18

II) LA CRISE SUICIDAIRE ......21


1) Dfinition ...21
2) Les tats psychologiques pr-suicidaires ...23
3) Evaluation du risque suicidaire ..24

III) LA TENTATIVE DE SUICIDE ...26


1) Dfinitions ..26
2) Epidmiologie ....26
3) Facteurs de risque individuels ....28
4) La tentative de suicide chez le sujet ayant un trouble de personnalit
borderline ...34
5) La tentative de suicide chez ladolescent ...36
6) La prise en charge de la tentative de suicide ..37

IV) LES TROUBLES DE LA PERSONNALITE .38


1) Dfinitions ......38
2) Historique ...39
3) Classifications ....41
3.1) La CIM-10 ...41
3.2) Le DSM-IV .43
3.3) Le DSM-5 ...47
4) Epidmiologie 50
5) Le trouble de personnalit borderline 51
5.1) Dfinition et repres historiques .51
5.2) Epidmiologie .....55
5.3) Classifications .....56
5.3.1) La CIM-10 .............56
5.3.2) Le DSM-IV ...57
5.4) Psychopathologie 60
5.4.1) Approche psychodynamique ............60
5.4.2) Approche comportementale ......................................62
5.4.3) Approche neurobiologique ....65
5.4.3.1) Marqueurs biologiques .65
5.4.3.2) Marqueurs cognitifs .65
5.4.3.1) M a r q u e u r s
neurologiques ...66
5.5) TPB et traumatismes ...66
5.6) TPB et adolescence....67
5.6.1) Epidmiologie et psychopathologie ..67

15
5.6.2) TPB et attachement ...69
5.6.3) TDHA et TPB ...72
5.7) Prise en charge du TPB ...............73
5.7.1) Prise en charge pharmacologique ...73
5.7.2) Prise en charge psychothrapeutique ......76
5.7.2.1) L e m o d l e c o m p o r t e m e n t o -
dialectique .....76
5.7.2.2) Le MBT .78

PARTIE CLINIQUE 79

V) CAS CLINIQUES ..79

1) Cas n1 : Me B. ..79
1.1) Prsentation clinique, 1re hospitalisation ...79
1.2) Prsentation clinique, 2me hospitalisation ..........82
1.3) Prsentation clinique, 3me hospitalisation ......84
1.4) Discussion psychopathologique ..89
1.5) Discussion nosographique ...........................90
1.6) Discussion thrapeutique 92

2) Cas n2 : Me C. ..94
2.1) Prsentation clinique ...94
2.2) Discussion nosographique ...97
2.3) Discussion thrapeutique ....98

3) Cas n3 : M. D. .100
3.1) Prsentation clinique .100
3.2) Discussion nosographique .102
3.3) Discussion thrapeutique ..104

4) Conclusion ...105

VI) ETUDE CLINIQUE 106

1) Hypothses de travail et objectif de ltude ........................................106


2) Matriels et mthode ....107
2.1) Critres dinclusion ...107
2.2) Les outils dvaluation ..108
2.2.1) Le MINI ........................................109
2.2.2) LHDRS 110
2.2.3) Le BDI-13 .110
2.2.4) Le SCID II .........111
2.2.5) Le PDQ 4 ..111

16
2.2.6) Le TCI 125 ....112
2.2.7) La CGI ...116
2.2.8) La BIS 11 ..116
2.2.9) La PCLS ............117
2.3) Lanalyse statistique ..118
3) Rsultats ...119
3.1) Caractristiques sociodmographiques .....119
3.2) Caractristiques cliniques .........122
3.2.1) Variables autres que troubles de personnalit ...122
3.2.2) Variables troubles de personnalit 124
4) Discussion ....129
4.1) Caractristiques sociodmographique ......................129
4.2) Caractristiques cliniques .130
5) Limites de ltude .135

VII) CONCLUSION ....136

VIII) BIBLIOGRAPHIE ..138


Articles de revues scientifiques .138
Ouvrages .155

IX) ANNEXES ....159

17
PARTIE THEORIQUE

I) INTRODUCTION

Le suicide concerne la socit entire, il est une tragdie. Le geste suicidaire est tout aussi
grave et proccupant, il est un appel au secours. La problmatique suicidaire est un enjeu de
Sant Publique. La Ministre des affaires sociales et de la Sant a cr lObservatoire national
du suicide en 2013, en partenariat avec le Ministre de lconomie et des finances, le
Ministre du travail, de lemploi, de la formation professionnelle et du dialogue social et
quatre autres Ministres.
Une journe mondiale de prvention du suicide, le 10 septembre, organise par lAssociation
internationale pour la prvention du suicide, suscite un vif intrt de par le monde. Cette
Journe est loccasion de mener lchelle mondiale, une action conjointe de sensibilisation
sur le suicide et sa prvention.

Taux de suicide standardiss selon lge (pour 100 000 habitants), hommes et femmes, en
2012.

18
Les chiffres du suicide sont estims 804 000 suicides survenus dans le monde en 2012, soit
1 personne toutes les 40 secondes, ce qui reprsente un taux de suicide global standardis
selon lge de 11,4 pour 100 000 habitants (15 chez les hommes et 8 chez les femmes)
(sources OMS). Toutefois, le suicide se rvle un sujet sensible, il est parfois mme considr
comme illgal dans certains pays, il est susceptible de faire lobjet dune sous notification.
Dans les pays plus riches, 3 fois plus dhommes que de femmes dcdent par suicide, contre
1,5 fois dans les pays revenu faible et intermdiaire. Dans le monde, le suicide reprsente
50 % des morts violentes chez les hommes et 71% chez les femmes. En ce qui concerne lge,
les taux de suicide les plus levs sont enregistrs chez les personnes de 70 ans ou plus, tous
sexes confondus, dans quasiment toutes les rgions du monde, quelques exceptions prs, o
les taux de suicide les plus levs sont enregistrs chez les jeunes. Dans le monde, le suicide
est la deuxime cause de mortalit chez les 15-29 ans.
Dans le cadre du Plan daction global pour la Sant Mentale 2013-2020, les tats membres de
lOMS se sont engags atteindre la cible mondiale visant rduire de 10 % les taux de
suicide dans les pays dici 2020.

En France, ce sont 11 400 morts par suicide pour lanne 2011, soit 27,7 dcs/100 000
habitants par an chez lhomme et 8,1 dcs/100 000 habitants chez la femme, soit trois fois
plus de suicides chez lhomme que chez la femme (source CpiDc-Inserm). Cest un suicide
toutes les 50 minutes, bien que ce chiffre soit sous estim, par sous dclaration.
Les caractristiques des sujets se suicidant sont tudies depuis longtemps, pas seulement par
les psychiatres mais aussi par les sociologues. Cest en dcrivant le suicide avec une approche
pidmiologique que le sociologue Emile Durkheim en a donn les caractristiques socitales.
De telle sorte que le suicide claire sur la socit. Pour exemple, la crise conomique et
financire de 2008 se serait traduite par une hausse des suicides et par une dgradation de la
sant mentale pour les hommes en ge de travailler, dans la plupart des pays concerns, les
femmes tant moins affectes.

Evaluer le potentiel suicidaire permet dintervenir avant le passage lacte. Mieux connatre
les caractristiques de ces personnes suicidaires, cest mieux les identifier et les prendre en
charge, afin de prvenir un passage lacte.

19
Ce travail a pour objectif de prciser des facteurs prdictifs spcifiques de rcidive suicidaire
et ainsi dfinir des sujets haut risque suicidaire, afin de leur proposer une prise en charge
adapte et viter la rcidive suicidaire.

Lhypothse de travail est que les patients ayant un trouble de personnalit borderline sont des
patients haut risque suicidaire et prsentent un fort potentiel de rcidives suicidaires.

20
II) LA CRISE SUICIDAIRE

1) Dfinition

La crise suicidaire ou crise psychique reste difficile valuer, de part sa prsentation clinique
trs variable ; les troubles sont parfois inapparents, lorsqu'ils existent, ils se manifestent par
des signes peu spcifiques et permettent peu de prvoir si la crise va voluer vers une
rmission spontane ou vers une tentative de suicide ou d'autres passages l'acte auto
agressifs. Le risque majeur en est le suicide.
Comme toute crise, elle constitue un moment dchappement o la personne prsente un tat
dinsuffisance de ses moyens de dfense, de vulnrabilit la mettant en situation de souffrance
pas toujours apparente et de rupture. Elle peut tre reprsente comme la trajectoire qui va du
sentiment pjoratif dtre en situation dchec, limpossibilit dchapper cette impasse
avec laboration dides suicidaires de plus en plus prgnantes et envahissantes jusqu
lventuel passage lacte qui ne reprsente quune des sorties possibles de la crise, mais lui
confre sa gravit. Elle est un tat rversible temporaire, non classe nosographiquement,
correspondant une rupture de lquilibre relationnel du sujet avec lui-mme et son
environnement. [], selon la dfinition de lANAES, 2000.
Non classe dans les nosographies jusqu prsent car regroupant un ensemble smiologique
variable, le DSM-5 linscrit prsent dans la section III : Troubles du comportement
suicidaire. En effet, une prvalence et une incidence importantes ont justifies linscription du
comportement suicidaire au DSM-5. Le geste suicidaire devient une entit
psychopathologique part entire.

21
Diagramme 1 : Penses suicidaires au cours des 12 derniers mois, selon le sexe et lge, en
France mtropolitaine en 2010

Les femmes auraient plus de penses suicidaires, quelque soit leur ge, part pour la tranche
dge 45-54 ans o les deux sexes ont les mmes pourcentages.

En rsum, les femmes penseraient plus au suicide, alors que les hommes passeraient plus
lacte.

Par ailleurs, 80 % des sujets qui font une tentative de suicide ou se suicident expriment des
ides suicidaires dans les mois qui prcdent. Le risque de passage lacte est valu, chez
ladolescent, 1 % en labsence dides suicidaires, 14 % en cas dides occasionnelles et
41 % en cas dides frquentes. Mais la svrit de ces ides de suicide nest que faiblement
corrle avec le risque suicidaire. Elles donnent lieu un plan pour la ralisation dune
tentative, chez environ un tiers des sujets et parmi ceux-ci, 70 % feront un passage lacte,
alors que seulement 25 % de ceux qui nont pas fait de plan, en feront.

22
2) Les tats psychologiques pr-suicidaires

Au moment mme du passage lacte, cinq critres principaux sont retrouvs (Vandevoorde,
2013) :
- une sensation de contrle moteur
- laltration de ltat de conscience
- un dbat cognitif entre les penses de vie et les penses de mort
- ltat motionnel
- la prsence dun vnement dclenchant.

Trois types dtats psychologiques pr passage lacte se distinguent :


- ltat psychologique kinesthsique : le type k
Le patient ne comprend pas ce qui lui arrive, il voque un automatisme moteur, un tat de
conscience altr avec un vide au moment du passage lacte.

- ltat psychologique cognitif : le type c


Le patient a eu le temps de bien envisager le suicide, les ides sont claires avec des gestes
dcids et cohrents, un tat de conscience clair et des sentiments rsolus.

- ltat psychologique motionnel : le type e


Le patient prsente une confusion motionnelle, une explosion des affects tels quune colre,
un stress et une tristesse, un tat de conscience perturb et une impulsivit trs forte. Cet tat
se dclenche en raction un vnement extrieur ngatif tels une dispute, une mauvaise
nouvelle. Il soppose ltat c par le caractre volcanique qui le caractrise.

23
3) Evaluation du risque suicidaire

La crise suicidaire devra tre identifie puis value. Chez un patient ayant des troubles
psychiatriques, ce pourra tre une aggravation de la symptomatologie dpressive, anxieuse,
addictive, perue par le patient ou son entourage.
Chez un patient sans troubles psychiatriques pralables, une symptomatologie physique
inexplique pourra masquer un tat dpressif, soit elle se manifestera lors dun vnement
vcu comme stressant, dune conduite inhabituelle, dun changement de tonalit dans la
relation avec le mdecin ou avec lentourage. Le contexte peut tre la survenue dune
pathologie organique retentissement vital ou impact dstabilisant. Lattention sera
attentive un changement rcent de praticien, tout comme un motif dappel ou de
consultation pas clair, un tat dagitation ou de stress, des allusions directes ou indirectes un
vcu problmatique.

Le diagnostic de la crise suicidaire sappuiera sur :


1) Le contexte suicidaire : la prsence dides suicidaires et leur frquence, lintention
communique au praticien ou des tiers (directement ou indirectement), le sentiment
de dsespoir, des conduites de prparation de lacte.
2) Des signes de vulnrabilit psychique, comme des troubles de limage de soi, des
signes dimpulsivit, de lagressivit facilitant le passage lacte, une instabilit
comportementale, une tendance lanxit, notamment des attaques de panique.
3) Des changements de comportements rcents, une modification de la vie relationnelle,
des conduites risque.

Une fois la crise suicidaire identifie, il convient den apprcier la dangerosit et lurgence.
Six lments seront explors :
1) Le niveau de souffrance : dsarroi ou dsespoir, repli sur soi, isolement relationnel,
sentiment de dvalorisation ou dimpuissance, sentiment de culpabilit
2) Le degr dintentionnalit : ides envahissantes, ruminations, recherche ou non daide,
attitude par rapport des propositions de soins, dispositions envisages ou prises en
vue dun passage lacte (plan, scnario)

24
3) Les lments dimpulsivit : tension psychique, instabilit comportementale, agitation
motrice, tat de panique, antcdents de passage lacte, de fugue ou dactes violents
4) Un ventuel lment prcipitant : conflit, chec, rupture, perte,
5) La prsence de moyens ltaux disposition : armes, mdicaments, etc.
6) La qualit du soutien de lentourage proche : capacit de soutien ou inversement,
renforcement du risque dans le cas de familles transaction suicidaire ou mortifre

En pratique clinique, lvaluation du risque suicidaire se fait selon lacronyme RUD :


R pour les facteurs de risque, les facteurs de protection
U pour lurgence
Trois niveaux durgence sont dfinis, faible, moyen ou lev.
D pour la dangerosit du moyen ltal

25
III) LA TENTATIVE DE SUICIDE

1) Dfinition

Le terme tentative de suicide est employ pour se rfrer tout comportement auto inflig
suicidaire non mortel, potentiellement prjudiciable ; ce sera un acte dauto-intoxication,
dautomutilation ou dautoagression avec intention de mourir ou pas.
Il convient de souligner la complexit induite par linclusion de lautoagression dans la
dfinition de tentative de suicide . Lautoagression non mortelle sans intention de suicide
est donc comprise dans la dfinition, ce qui savre problmatique en raison des ventuelles
variations dans les interventions relatives. Toutefois, lintention de suicide peut tre difficile
valuer, du fait de lambivalence et de la dissimulation qui lui est associe.

2) Epidmiologie

Les tentatives de suicide (TS) sont 20 fois plus nombreuses que les suicides. La prvalence
annuelle mondiale est estime 4 pour 1000.
En France, ce sont 220 000 TS par an, 145 TS pour 100 000 habitants, soit 1 TS toutes les 4
secondes.
La prvalence vie entire est estime prs de 4,5 % (Nock, 2008), la France a la 6me place
dans lUnion Europenne. Le taux peut atteindre prs de 600/100 000 chez les jeunes filles de
15 - 19 ans.

Entre 2005 et 2010, une lgre tendance la hausse des TS dclares, au cours des 12 derniers
mois, sur la population des 15-75 ans, apparat, avec respectivement 0,3% en 2005, contre
0,5% en 2010 (source CpiDc-Inserm).

En 2010, parmi les personnes ges de 15 85 ans (n = 27 653), 5,5% dclarent avoir tent de
se suicider au cours de leur vie (7,6% des femmes et 3,2% des hommes) et 0,5% au cours des
12 derniers mois.
Les femmes sont en proportion plus nombreuses (0,7%) que les hommes (0,3 %), dclarer
avoir tent de se suicider au cours des 12 derniers mois. La prvalence des TS dclares au

26
cours des 12 derniers mois, varie galement en fonction de lge. Elle est la plus leve entre
20 et 25 ans chez les hommes (0,6%) et entre 15 et 19 ans chez les femmes (2,0%) et tend
ensuite diminuer avec lavance en ge (voir graphique ci-dessous).

Diagramme 2 : Prvalence des TS au cours des 12 derniers mois, selon le sexe et lge,
France mtropolitaine, anne 2010

27
3) Facteurs de risque individuels

Les facteurs de risque individuels sont lis la probabilit quun sujet prsente un
comportement suicidaire. Les comportements suicidaires sont considrer comme rsultant
dinteractions complexes entre les facteurs biologiques, cognitifs, psychopathologiques et
environnementaux, tout en soulignant le rle prpondrant des troubles mentaux.

Les facteurs de risque sont bien connus car ayant t recherchs afin de les prendre en charge,
nous avons en premier lieu :

- Un antcdent de tentative de suicide qui est de loin le meilleur


indicateur de risque futur de suicide, mme un an aprs le premier
passage lacte.

Viennent ensuite :

- Les troubles mentaux, tout en sachant que les personnes qui prsentent
un trouble mental et en particulier, un pisode dpressif, un trouble li
lutilisation de substances psychoactives, ne manifestent pas
ncessairement un comportement suicidaire.

Par ailleurs, les personnes qui se suicident ou tentent de se suicider, prsentent une importante
comorbidit psychiatrique. Le risque de suicide varie selon les types de troubles, les plus
frquemment associs au comportement suicidaire tant la dpression et les troubles lis la
consommation dalcool.
La premire cause de suicide demeure la dpression majeure avec une contribution suprieure
60 %.
Le risque de suicide au cours de la vie entire est estim 4 % chez les patients atteints de
troubles de lhumeur, 7 % chez les personnes alcooliques, 8 % chez les personnes prsentant
un trouble bipolaire et 5 % chez les personnes schizophrnes. Le risque de comportement
suicidaire augmente surtout en cas de comorbidit. En effet, ce risque est significativement
accru chez les personnes qui prsentent plusieurs troubles mentaux.

28
Tous les troubles lis la consommation de substances psychoactives augmentent le risque de
suicide. Les troubles lis lusage de lalcool et dautres substances sont prsents dans 25
50 % de tous les cas de suicide. De plus, le risque de suicide augmente encore si, cet usage,
sajoutent dautres troubles psychiatriques. Au total, 22 % de tous les dcs par suicide
peuvent tre attribus la consommation d'alcool. La dpendance dautres substances
psychoactives tels que le cannabis ou le tabac constitue galement un facteur de risque de
suicide.
En rsum, la coexistence de plusieurs troubles psychiatriques accrot le risque suicidaire.
Lassociation de deux troubles psychiatriques, mme subliminaires, augmente le nombre de
tentatives de suicide. Lorsquil existe 3 diagnostics, le risque suicidaire est multipli par 20.

- Les antcdents familiaux de suicide : outre la peine suscite par ltre


cher, un sentiment de stress, de honte, de culpabilit, de colre, danxit
et de dtresse apparat chez les membres de la famille et les proches.

Les dynamiques familiales peuvent changer, les sources habituelles de soutien tre perturbes
et la stigmatisation peut dcourager les personnes concernes de demander de l'aide et les
autres, de la leur fournir. Lide du suicide peut devenir plus acceptable chez une personne
qui a perdu un membre de sa famille ou un proche par ce moyen. Pour toutes ces raisons, les
personnes touches par le suicide ou endeuilles prsentent elles-mmes un risque accru de
suicide ou de trouble mental.

- La douleur et les maladies chroniques constituent dimportants facteurs


de risque des comportements suicidaires.

Les comportements suicidaires sont 2 3 fois plus levs chez les personnes atteintes de
maladies chroniques, quau sein de la population gnrale. Toutes les maladies associes la
douleur, au handicap physique, aux troubles du neurodveloppement et la dtresse,
augmentent le risque de suicide. Sont, entre autres concerns, le cancer, le diabte et le
VIH/SIDA.

- Les facteurs gntiques et biologiques : des modifications gntiques ou


du dveloppement survenant dans un certain nombre de systmes
neurobiologiques sont responsables des conduites suicidaires.

29
Par exemple, des taux bas de srotonine sont associs de graves tentatives de suicide chez
les patients atteints de troubles de lhumeur, de schizophrnie et de troubles de la personnalit.
Les antcdents familiaux de suicide constituent un important facteur de risque du suicide et
des tentatives de suicide.

- Le dsespoir, en tant quaspect cognitif du fonctionnement


psychologique, est souvent utilis comme un indicateur du risque de
suicide, lorsquil est associ des troubles mentaux ou des antcdents
de tentative de suicide.

Lavenir, la perte de motivation et les attentes dune personne sont les trois principales
facettes sur lesquelles porte le dsespoir.

- La perte demploi, linscurit financire sont associes un risque accru


de suicide en cas de comorbidit avec dautres facteurs de risque tels que
la dpression, lanxit, la violence et lusage nocif de lalcool.

Par consquent, les rcessions conomiques peuvent tre considres comme un facteur de
risque individuel, dans la mesure o elles peuvent conduire des personnes faire face une
perte demploi ou une perte dargent.

Aux facteurs de risque viennent sajouter la plupart du temps, les facteurs prdisposants et
prcipitants.

Les facteurs prdisposants et prcipitants sont les vnements de vie ; les suicidants
prsentent 4 fois plus dvnements de vie, dans les 6 derniers mois, que la population
gnrale et 1,5 fois plus, que les sujets dprims ne faisant pas de tentative de suicide. Un pic
de frquence est retrouv dans le dernier mois prcdant le geste qui concentre un tiers des
vnements de vie.
Les vnements de vie prdisposants les plus tudis sont les pertes prcoces, la maltraitance
dans lenfance, les abus sexuels et les abus physiques. Ils correspondent aux facteurs de risque
secondaires.

30
Les vnements de vie prcipitants concernent les conflits interpersonnels (violences, hostilit,
dceptions) se produisant la semaine prcdente le passage lacte et se cumulant.
Chez ladolescent, il sagira de problmes sentimentaux, disciplinaires que ce soit avec les
parents ou la justice entranant des sentiments dinjustice, de rejet, dhumiliation et de
situation de tension chronique au sein de la famille.
Les facteurs protecteurs sont le support social et la prise en charge thrapeutique, viennent,
comme leur nom lindique, viter un passage lacte ou le rendre moins dltre.

Pour rsumer, le schma ci-aprs indique les principaux facteurs de risque de suicide associs
aux informations pertinentes (lpaisseur des trais reflte limportance relative des
interventions diffrents niveaux, pour diffrentes catgories de facteurs de risque).

31
Principaux facteurs de risque de suicide et les actions pertinentes mener.

32
Un nouveau modle valuant le comportement suicidaire est en cours de validation, venant en
complment des facteurs de risque dj connus. Il fait intervenir trois facults psychologiques
que sont la perception dtre un fardeau pour lentourage, la pauvret des relations sociales
induites par le rejet des autres vis--vis du sujet et un comportement auto agressif bien ancr.
Ces trois facults seraient trs lies un antcdent de maltraitance dans lenfance
(Christensen, 2014).

Figure 1 : la thorie interpersonnelle psychologique du comportement suicidaire

Le comportement suicidaire serait corrl des difficults dans les relations sociales, sans
prdire du sens de la corrlation. Des tudes complmentaires sont ncessaires afin de
confirmer ces donnes.

33
4) La tentative de suicide chez le sujet ayant un TPB

Le comportement suicidaire est frquent chez le patient ayant un trouble de la


personnalit borderline, il fait partie dun des critres ncessaires au trouble. Pour le
moins, trois quarts dentre eux feront une tentative de suicide et environ 10%, un
suicide. La prvalence dune tentative de suicide chez le sujet ayant un trouble de
personnalit, varie de 10 26% (Oldham, 2006).
Le sujet ayant un TPB et ayant un antcdent suicidaire prsenterait davantage un
comportement autoagressif, que celui nen ayant pas (Baus, 2014). Le comportement
suicidaire serait corrl un antcdent dagression, chez le sujet TPB ; ce qui signifie
que lagression serait corrle au comportement suicidaire.
La comorbidit avec la dpression (Soloff, 2008) ou avec une addiction une substance
(Baus, 2014), augmente le risque suicidaire dautant. La comorbidit avec lpisode
dpressif caractris augmente, la fois le nombre des passages lacte suicidaire et
leur gravit.
Indpendamment, le dsespoir et limpulsivit augmentent le risque suicidaire comme la
prsence de traits anti-sociaux et une vie turbulente prcoce.
Les critres diagnostiques dinstabilit affective, de troubles de lidentit et dimpulsivit sont
les plus prdictifs de comportements suicidaires ultrieurs (Yen S., 2004).
Du fait des nombreuses tentatives de suicide chez le sujet borderline, son intentionnalit
suicidaire nen est pas pour autant faible et il convient de rechercher prcisment les
facteurs de risque.

En rsum, le trouble de personnalit et notamment le TPB, est frquent parmi les


suicids et les suicidants, ce qui suppose que le diagnostic est pos ds lentre dans
lge adulte et non pas chez le sujet plus g.
Lincidence du suicide chez les patients ayant un TPB se situe autour de 10%, elle peut
varier suivant la dure du suivi, la mthode utilise. Le taux de suicide peut continuer
augmenter tout au long du suivi. Limpulsivit est corrle un taux lev de tentative
de suicide, aprs ajustement sur la dpression et laddiction une substance. La svrit
de limpulsivit, nest pas pour autant corrle un comportement suicidaire.
La maltraitance physique ou sexuelle pendant lenfance est corrle des priodes de
vie comportant des tentatives de suicide. Aussi limpulsivit peut tre considre comme

34
un facteur de risque putatif pour une tentative de suicide, tandis que la maltraitance
dans lenfance serait un facteur tiologique pour un comportement auto destructeur.
Lautoagression chez le sujet TPB est value 50% (Chapman, 2005), elle est un facteur
de risque de tentative de suicide (Brent, 2011).
Proposer des traitements spcifiques du TPB permettrait davoir un effet sur les facteurs
de risque modifiables des comportements suicidaires (Links, 2013).

35
5) La tentative de suicide chez ladolescent

Plus de 90 % des adolescents dcds par suicide ont un trouble mental selon le DSM-IV. La
dpression ladolescence reprsente un rel problme de sant publique, sa prvalence
variant de 5 7 % selon les tudes. Des taux allant de 10 40 % de dpression chez les
adolescents suicidants sont retrouvs. Le risque suicidaire, en cas de dpression associe, est
trente fois plus lev quen population gnrale. Une enqute prospective aux Etats-Unis a
rvl que 70 % des adolescents souffrant dun tat dpressif majeur, ont manifest dans les
trois annes suivantes, un comportement suicidaire et a montr quil existe une corrlation
nette entre dpression et tentative de suicide ladolescence, mme si ces deux entits ne se
recoupent pas totalement (Myers, 1991).
Sexprimant notamment par la dysphorie, limpulsivit et linstabilit thymique, les troubles
de personnalit borderline constituent lautre part trs importante de la psychopathologie.
Le taux de rcidive suicidaire chez les adolescents, est estim autour de 25%. Ce risque est au
plus haut les 6 premiers mois aprs la premire tentative et le risque de complter un suicide
est 100 fois suprieur chez les individus qui ont fait une tentative de suicide. La contagion
suicidaire est un phnomne dont ltiopathognie reste encore mystrieuse. Le
comportement suicidaire chez les pairs agit probablement comme un facteur prcipitant, dun
trouble psychopathologique sous-jacent.

36
6) La prise en charge de la tentative de suicide

La prise en charge de la tentative de suicide ds les urgences, est essentielle dans le pronostic
du patient passant lacte. Le premier temps de cette prise en charge est somatique. Il est
complt par une prise en charge psychosociale systmatique. Il sagira dune observation
clinique, se donner du temps, notion semblant paradoxale pour un service durgence.
Lobjectif est dtablir une relation de confiance, prciser lurgence dans toutes ses
composantes. Lhospitalisation sera indique pour 25 50% des patients (Suominen, 2006),
libre ou sous contrainte, ce qui signifie que 50 75% des patients c'est--dire la grande
majorit des patients, sortira du service des urgences. Le principal objectif de la prise en
charge post urgence est de prvenir une rcidive suicidaire. De nombreuses tudes se sont
intresses cette prise en charge trs spcifique. Ainsi ds 2001, une quipe a propos
lenvoi de cartes postales (Motto et al.) afin de maintenir un lien entre le patient suicidaire et
lquipe layant accueilli.
Dautres tudes ont propos un appel tlphonique (Vaiva, 2006), un envoi de SMS (Chen,
2010), lassociation carte postale et/ou appel tlphonique selon un algorithme dfini
(ALGOS, Vaiva, 2011), toujours dans le mme but de maintenir un lien et ainsi diminuer la
rcidive.

Actuellement ltude SIAM (Suicide Intervention Assisted by Message) (Berrouiguet, 2014)


propose lenvoi de SMS aux suicidants ayant consult ou t hospitalis au dcours de leur
tentative de suicide, selon un protocole donn, afin de limiter un nouveau passage lacte
(rsultats en attente).

Chez ladolescent, il est important de mettre en uvre un ventail dactivits de planification


et de soutien visant limiter les effets du suicide sur les survivants, cest la postvention. Il
sagira dun ensemble de mesures qui associent dbriefings ducatifs, prise en charge
psychologique de groupe et dpistage des sujets risque.

37
IV) LES TROUBLES DE LA PERSONNALITE

3.1) Dfinitions :

La personnalit se dfinit selon P. Pichot (1965), comme lintgration dynamique des


aspects cognitifs, pulsionnels, volitionnels et affectifs de lindividu .
Beck et Freeman (1990) la dfinissent comme une organisation relativement stable, compose
de schmas cognitifs qui attachent une signification personnelle aux vnements. Ces
schmas cognitifs sont responsables de la squence qui va de la rception dun stimulus,
lexcution dune rponse comportementale.
Cottraux et Blackburn (1995) la dcrivent comme une intgration stable et individualise dun
ensemble de comportements, dmotions et de cognitions. Cest un mode de ractions
motives, cognitives et comportementales lenvironnement qui caractrise chaque individu.

Bien que variable dans ses expressions, elle permet de prdire la rponse du sujet face un
vnement de vie.
Quand les traits comportementaux et psychologiques diffrent trop de ce qui est attendu face
une situation donne, pour une personnalit donne ou sils sont suffisamment durables et
prononcs pour provoquer gne fonctionnelle ou dtresse subjective, le diagnostic de trouble
de la personnalit est voquer.
Leffet tat examine les modifications de la personnalit induites par une comorbidit
psychiatrique ou une circonstance ; cest limpact immdiat dune situation sur le sujet.
Le trait est la manire habituelle de voir les choses, dy ragir, il reste stable dans le temps et
lespace.
SITUATION
Temprament

Comportement
PERSONNALITE Emotions
Cognitions

Environnement
Trait Etat

38
3.1) Historique :

Lutilisation du concept de trouble de la personnalit nat au XIXe sicle avec le


psychologue T. Ribot, qui publie en 1885 Les maladies de la personnalit .
Au XXe sicle, Kraepelin (1921), Kurt Schneider (1958), Kretschmer (1936), dcrivent des
personnalits prdisposant la dpression, la manie, la psychose. Kurt Schneider (1887-
1967) a dcrit 10 types de personnalits anormales appeles personnalits psychopathiques,
dont les classifications actuelles sinspirent trs largement. Il les dfinit comme des
personnalits anormales qui souffrent de par leurs anomalies, et travers lesquelles la socit
souffre .
La pense psychanalytique avec les nombreux travaux de Sigmund Freud, entre autres, a
largement enrichi lvolution des conceptions de la personnalit normale et pathologique.
Freud comparait le fonctionnement psychique la structure du cristal, celui-ci se rompant
suivant des lignes de fragilit inscrites dans sa structure initiale. Il a galement introduit la
notion de mcanismes de dfense efficaces ou immatures (le dni, le clivage), permettant un
ramnagement de lorganisation psychique ; la nature de la dcompensation tant dtermine
par la structure de personnalit sous-jacente (nvrotique, psychotique ou limite). La
dcompensation, selon Bergeret, tant secondaire une perte dobjet (dpression anaclitique)
est svre dans son pronostic.

Le milieu socioculturel trouve son importance, avec son implication possible dans le trouble
de la personnalit, comme le prsageait Harry Stack Sullivan (1892-1949).
Une approche cognitiviste est propose par Aaron Beck (1990), qui considrait que les
schmas cognitifs dysfonctionnent avec une rigidit de pense concernant soi ou les autres,
des schmas de pense rducteurs.

En rsum, les troubles de personnalit correspondent un chec du dveloppement de


lidentit personnelle (le soi) et de la capacit avoir un fonctionnement interpersonnel adapt
(en tenant compte des normes culturelles et attentes personnelles), avec un degr extrme dau
moins un des principaux traits de personnalit figurant dans la liste des critres diagnostiques
spcifiques.

39
Les origines des troubles de la personnalit tant diverses, il en rsulte des controverses
concernant les modles thoriques et des modifications frquentes concernant leurs
classifications.

40
3.1) Classifications :

Deux classifications sont utilises afin de coter les maladies mentales; il sagit de la CIM
(Classification Internationale des Maladies) selon lOMS (Organisation Mondiale de la Sant)
et le DSM (Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux) selon lAPA (American
Psychiatric Association). Dans les deux classifications, les critres gnraux des troubles de
personnalit sont six critres monothtiques, c'est--dire que chacun des critres est
obligatoirement requis pour le diagnostic, et diffrent peu dune classification lautre.
Pour le diagnostic de chaque trouble de personnalit, les deux systmes de classification
utilisent une liste de critres polythtiques, cest--dire quaucun critre nest obligatoire en
lui-mme pour le diagnostic, mais un nombre minimal de critres correspondant un chiffre
suprieur la moyenne, est requis.

En rsum, par dfinition les troubles de la personnalit comprennent des modalits de


comportements profondment enracines et durables, consistant en des ractions inflexibles
des situations personnelles et sociales de nature trs varie.
Le diagnostic de trouble de la personnalit sera voqu, si les 4 conditions suivantes sont
runies :
- Une clinique qui persiste au dbut de lge adulte
- Une stabilit et une permanence du trouble de la personnalit
- Une souffrance et un dysfonctionnement social en rsultent
- Les normes culturelles tant considrer

3.1) La CIM-10 :

La section de la CIM-10 (10me dition, 1992) sur les troubles mentaux et comportementaux
inclut un groupe de troubles de la personnalit. Ce groupe comprend divers tats et types de
comportement cliniquement significatifs qui ont tendance persister et qui sont lexpression
de la manire caractristique de vivre de lindividu et de sa faon dtablir des rapports avec
lui-mme et avec autrui.
Les critres gnraux des troubles de personnalit de la CIM 10 comprennent :
Critre G1 : arguments dterminants selon lesquels les modes caractristiques
et habituels de perception interne et de conduites de lindividu dvient

41
notablement, dans leur ensemble, des attitudes culturellement attendues et
acceptes (ou normes ). Une telle dviation doit tre manifeste dans plus
dun des domaines suivants :
1) Cognitions (par exemple faons dapprhender et dinterprter les choses,
les gens et les vnements ; attitudes et reprsentations que lon a de soi-mme
et des autres)
2) Affectivit (diversit, intensit et adquation de la raction et de la
rponse motionnelles)
3) Contrle des impulsions et satisfaction des besoins
4) Interaction avec les autres et faon de se conduire dans les situations
interpersonnelles.
Critre G2 : la dviation doit tre profondment enracine et se manifester par
une conduite rigide, inadapte ou dysfonctionnelle lors de situations
personnelles et sociales trs varies (c'est--dire quelle doit ne pas tre limite
un stimulus ou une situation gchette spcifique.
Critre G3 : il existe une souffrance personnelle ou bien un impact nuisible sur
lenvironnement social ou les deux la fois, clairement attribuable la
conduite mentionne en G2.
Critre G4 : il doit exister des indices selon lesquels la dviation est stable et
durable, ayant dbut la fin de lenfance ou ladolescence.
Critre G5 : la dviation ne peut pas se rduire une manifestation, ou une
consquence, dautres troubles mentaux de ladulte, bien que des situations
pisodiques ou chroniques dcrites dans cette classification puissent coexister
ou se surajouter elle.
Critre G6 : une maladie, une lsion, ou un dysfonctionnement du cerveau
doivent tre exclus comme cause possible de la dviation.

Les troubles spcifiques de la personnalit (F60) incluent les personnalits :


- Paranoaque (F60.0)
- Schizode (F60.1)
- Dyssociale (F60.2)
- Emotionnellement labile (F60.3)
o De type impulsif (F60.30)
o De type borderline (F60.31)

42
- Histrionique (F60.4)
- Anankastique (F60.5)
- Anxieuse (vitante) (F60.6)
- Dpendante (F60.7)
- Autres troubles spcifiques (F60.8), dont la personnalit narcissique
- Trouble de la personnalit, sans prcision (F60.9)

Le trouble schizotypique (F21) se retrouve dans la section schizophrnie, comme une forme
de schizophrnie et non pas comme un trouble de personnalit.

Les critres diagnostiques des troubles de personnalit de la CIM seraient plus restrictifs par
rapport ceux du DSM, permettant ainsi des groupes de patients moins htrognes.

3.2) Le DSM-IV :

Cest en 1980 que les auteurs du DSM-III ont propos de distinguer les personnalits en trois
clusters que sont le groupe A qui regroupent les personnalits paranoaques, schizodes et
schizotypiques, individus qui paraissent souvent bizarres et excentriques , les personnalits
du groupe B incluant les personnalits antisociales, borderline, histrioniques, personnalits
intressant des sujets qui apparaissent souvent sous un jour thtral, motifs et capricieux ,
les personnalits du groupe C enfin, qui regroupent les personnalits vitantes, dpendantes et
obsessionnelles-compulsives correspondant des individus qui semblent souvent anxieux et
craintifs .

Une certaine volution par rapport au DSM-III tait cependant dj perceptible dans le DSM-
IV de 1994 et dans le texte du DSM-IV-TR de 2000. Les catgories diagnostiques
individualises y sont prsentes comme censes reprsenter des syndromes cliniques
qualitativement distincts . En effet, le DSM-IV est une classification catgorielle qui rpartit
les troubles mentaux en types fonds sur des groupes de critres bien dfinis. Cette
dsignation en catgories est la mthode utilise traditionnellement pour organiser et
transmettre des informations dans la vie de tous les jours, et elle a t l'approche fondamentale
de tous les systmes de diagnostics mdicaux. Une approche catgorielle de la classification

43
fonctionne au mieux lorsque tous les membres d'une classe diagnostique sont homognes,
lorsque les limites entre classes sont claires et lorsque les diffrentes classes sont
mutuellement exclusives. Chaque trouble mental ne peut tre une entit circonscrite, aux
limites absolues l'isolant des autres troubles mentaux ou de l'absence de trouble mental. Par
consquent, tous les individus dcrits comme ayant le mme trouble mental ne se ressemblent
pas ncessairement. Tous les individus qui partagent le mme diagnostic sont susceptibles
d'tre htrognes, mme en ce qui concerne les critres de dfinition du diagnostic et que les
cas limites seront difficiles diagnostiquer, ou ne seront diagnostiqus que de manire
probabiliste.
Il faut noter que ces regroupements, s'ils peuvent tre utiles des fins de recherches ou
d'enseignement, ont des limitations srieuses et n'ont pas t encore valids de manire
rplicable. De plus, il arrive souvent que des sujets souffrent de plusieurs troubles de la
personnalit appartenant diffrents groupes.

Le DSM-IV dans sa section Troubles de la personnalit dbute par une dfinition gnrale
des troubles de la personnalit qui s'applique chacun des dix troubles spcifiques dcrits.
Les troubles de personnalit doivent remplir les six critres diagnostiques gnraux
suivants :
Critre A : Modalit durable de lexprience vcue et des conduites qui dvient
notablement de ce qui est attendu dans la culture de lindividu. Cette dviation
est manifeste dans au moins deux des domaines suivants :
- la cognition (cest--dire la perception et la vision de soi-mme, dautrui et des
vnements)
- laffectivit (cest--dire la diversit, lintensit, la labilit et ladquation de la
rponse motionnelle)
- le fonctionnement interpersonnel
- le contrle des impulsions
Critre B : ces modalits durables sont rigides et envahissent des situations
personnelles et sociales trs diverses
Critre C : ce mode durable entrane une souffrance cliniquement significative
ou une altration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres
domaines importants
Critre D : ce mode est stable et prolong et ses premires manifestations sont
dcelables au plus tard l'adolescence ou au dbut de l'ge adulte

44
Critre E : ce tableau n'est pas mieux expliqu par les manifestations ou les
consquences d'un autre trouble mental
Critre F : ce mode durable n'est pas d aux effets physiologiques directs d'une
substance (par exemple, une drogue donnant lieu abus ou un mdicament) ou
d'une affection mdicale gnrale (par exemple un traumatisme crnien).

Les troubles de la personnalit sont regroups en trois groupes fonds sur des similarits
descriptives. La subdivision se fait sur laxe II en 3 groupes de critres, regroupant 10
troubles de la personnalit :

- le groupe A (troubles excentriques et autres) : il regroupe le trouble de la


personnalit :
o paranoaque (F60.0), caractrise par une mfiance souponneuse envers
les autres dont les intentions sont interprtes comme malveillantes, des
suspicions irrationnelles et une incapacit croire les autres
o schizode (F60.1), caractris par le manque dintrt pour les relations
sociales, une introspection, un dtachement des relations sociales et une
restriction de la varit des expressions motionnelles
o schizotypique (F21), caractris par des penses ou un comportement
trange, une gne aigu dans les relations proches, par des distorsions
cognitives et perceptuelles et des conduites excentriques.

- le groupe B (troubles dramatiques, motionnels ou erratiques), ces sujets


apparaissent souvent sous un jour thtral, motifs et capricieux. Il regroupe le
trouble de la personnalit :
o antisociale (F60.2), caractrise par un mpris et une transgression des
droits d'autrui, une grande indiffrence pour la loi et le droit des autres
personnes
o borderline (F60.31), caractris par des penses en noir et blanc
extrmes, une instabilit dans les relations interpersonnelles, de limage de
soi, des affects, de lidentit et du comportement conduisant souvent une
automutilation motionnelle ou physique et une impulsivit
o histrionique (F60.4), caractris par des rponses motionnelles
excessives et une qute d'attention

45
o narcissique (F60.8), caractris par un degr exagr de mgalomanie, des
fantaisies ou des comportements grandioses, dun besoin dadmiration et
un manque dempathie.

- le groupe C (troubles anxieux et craintifs) : il regroupe le trouble de la


personnalit :
o vitante (F60.6), caractris par des sentiments de ne pas tre la hauteur,
une inhibition sociale, une hypersensibilit au jugement ngatif d'autrui, un
sentiment de mal-tre, une trs grande sensibilit face aux situations
ngatives et un vitement des interactions sociales
o dpendante (F60.7), caractris par une dpendance svre et
psychologique dautrui, par un comportement soumis et collant li un
besoin excessif d'tre pris en charge
o obsessionnelle-compulsive (F60.5), caractris par une conformit rigide
des rgles, des codes, une proccupation par l'ordre, la perfection et le
contrle.

- Le trouble de la personnalit, non spcifi (F60.9) est une catgorie prvue pour
deux situations :
o 1) le type de personnalit du sujet, satisfait aux critres gnraux d'un
trouble de la personnalit et de traits de plusieurs troubles diffrents de la
personnalit mais les critres d'aucun trouble en particulier, ne sont remplis
o ou bien 2) l'individu a un type de personnalit qui satisfait aux critres
gnraux des troubles de la personnalit mais le trouble particulier de la
personnalit, qu'il est cens prsenter, n'est pas inclus dans cette
classification (p. ex., une personnalit passive-agressive).

46
3.3) Le DSM-5 :

Ainsi ds le DSM-IV, un paragraphe du texte annonce lventualit de modifications dans les


versions futures du manuel; il est intitul Modles dimensionnels des troubles de la
personnalit .
Lalternative lapproche catgorielle traditionnelle est une perspective dimensionnelle selon
laquelle les troubles de la personnalit sont des variations extrmes de traits de personnalit
sur un continuum par rapport une personnalit normale. Le texte mentionne ensuite le fait
que de nombreuses tentatives ont t faites pour identifier les dimensions fondamentales qui
seraient la base du fonctionnement normal et pathologique de la personnalit. Le premier
modle cit est le modle cinq facteurs connu sous le nom de Big Five. Le texte rvis du
DSM-IV en 2000 mentionne lexistence de divers modles dimensionnels qui ont pu tre
proposs dans la littrature. Plusieurs de ces modles alternatifs ont en ralit de nombreux
points communs entre eux et avec le modle des Big Five. Les cinq dimensions sont le
nvrosisme ou instabilit motionnelle (une tendance gnrale prouver des affects
ngatifs), lextraversion ou les affects positifs (le fait dtre sr de soi), louverture aux
expriences ou la sensibilit esthtique, lagrabilit ou laltruisme et le caractre
consciencieux ou lexcution de tches. Six facettes cliniques ont t dcrites pour chaque
dimension avec une remarquable stabilit de la structure factorielle au sein dchantillons
diffrents de par le monde (Guelfi, 2014).
Ce modle a permis de retenir pour le DSM-5, cinq dimensions que sont laffectivit
ngative, le dtachement, lantagonisme, la dsinhibition, le psychoticisme et dfinir vingt
cinq facettes cliniques spcifiques de trait.
Pour la dimension Affectivit ngative (vs stabilit motionnelle), neuf facettes y sont
rattaches qui sont :
- la labilit motionnelle
- les tendances anxieuses
- linscurit lie la sparation
- la soumission
- lhostilit
- la persvration
- la dpressivit de lhumeur
- la suspicion

47
- laffectivit restreinte (labsence de cette facette caractrise un faible niveau
daffectivit ngative).
Pour la dimension Dtachement (vs extraversion), six facettes y sont rattaches :
- le retrait
- lvitement de lintimit
- lanhdonie
- la dpressivit
- laffectivit restreinte
- la suspicion.
Pour la dimension Antagonisme (vs agrabilit), six facettes y sont rattaches :
- les tendances manipulatoires
- la malhonntet
- la grandiosit
- la recherche dattention
- la duret (linsensibilit)
- lhostilit.
Pour la dimension Dsinhibition (vs contrainte), cinq facettes y sont rattaches :
- lirresponsabilit
- limpulsivit
- la distractibilit
- la prise de risque
- le manque de perfectionnisme rigide.
Pour la dimension Psychoticisme, trois facettes y sont rattaches :
- les croyances et les expriences inhabituelles
- lexcentricit
- la dysrgulation cognitive et perceptuelle.
Quatre facettes figurent dans deux dimensions distinctes.

La rvision du DSM-IV TR en DSM-5 (mai 2013, actuellement disponible dans sa version


non traduite) est organise sur un mode dimensionnel et considre les informations cliniques
dans la continuit. Le problme des personnalits pathologiques est vu sous un jour nouveau,
en considrant une continuit entre lAxe I et lAxe II, amenant un nouveau redcoupage
nosographique pour les troubles mentaux ; les troubles de personnalit figurent dsormais sur
le mme axe que les autres troubles mentaux.

48
Le diagnostic psychiatrique est pos, non plus sur la prsence ou non du signe clinique, mais
sur la prsence du signe clinique valu sur une chelle progressive susceptible de prsenter
de nombreux paliers intermdiaires. Les symptmes sont nuancs par degr dintensit et la
diffrence quantitative dun mme substrat en fait le diagnostic.
Cependant le manuel DSM-5 a intgralement conserv la catgorisation et les critres
diagnostiques du DSM-IV, tout au plus y trouve-t-on une rvision dans la hirarchie des
critres et est propose une section III exprimentale (les autres troubles mentaux), permettant
dutiliser une mthodologie alternative (Emerging Measures and Models), celle des
dimensions, avec un accs Internet des questionnaires permettant de les tester (le PID,
inventaire de personnalit avec deux formes compltes et deux formes abrges, le
Psychometric Properties of the Personality Inventory for DSM-5 et le Hierarchical
Structure of Clinician Ratings of Proposed DSM-5).

49
4) Epidmiologie :

La prvalence des troubles de personnalit a t spculative jusquen 1990 car les tudes ne
concernaient pas cette pathologie et par consquent, les rsultats taient extrapols.
Depuis lors, la prvalence des troubles de personnalit varie de 9% 15,7%, soit une mdiane
10,57% (Lenzenweger, 2007).

Une personne sur 10 prsenterait un trouble de personnalit.

La prvalence pour lensemble des troubles de la personnalit est similaire chez les hommes
et chez les femmes, mais le sexe ratio est diffrent de 1 pour certains troubles de la
personnalit.
La comorbidit entre les troubles de la personnalit et les autres troubles psychiatriques tels
que les troubles de lhumeur, les troubles anxieux, les addictions, est leve. La prvalence du
trouble de la personnalit chez un patient prsentant un pisode dpressif caractris varie de
20 50% chez les patients hospitaliss, et de 50 85% chez les patients ambulatoires.
La comorbidit est galement possible entre les diffrents troubles de la personnalit.

50
5) Trouble de personnalit borderline : TPB

5.1) Dfinition et repres historiques :

Les termes limite, tat limite, borderline coexistent frquemment en France, ils sont devenus
interchangeables et sont utiliss indiffremment, limite dsigne soit la traduction franaise de
borderline, selon un concept comportemental, soit un type dorganisation de la personnalit
selon la clinique psychanalytique, do une confusion possible des deux concepts.
Le nombre de dnominations actuelles en tmoignent : tat, organisation, personnalit, trouble,
cas (limite ou borderline).
Nous ne considrerons dans ce travail, que le terme borderline correspondant une logique
critriologique.

Auparavant, chaque terme semblait avoir une spcificit selon lorigine du concept et faisait
utiliser le terme dtat limite par les psychanalystes, limite dsignait une entit entre nvrose
et psychose et celui de borderline, chez les autres cliniciens. En effet, comme nous le
verrons lors des classifications, le terme de personnalit borderline est issu dune dmarche
psychiatrique critriologique, dans une logique catgorielle.

Le concept diagnostique lorigine de la personnalit borderline, apparat lors du


dveloppement de la smiologie psychiatrique, en 1884 dans la littrature anglo-saxonne avec
Hugues, ltat frontire ou borderline de la folie comprend de nombreuses personnes qui
passent leur vie entire auprs de cette ligne, tantt dun ct, tantt de lautre .
Les psychiatres cliniciens classiques, tels Kraepelin (1893) et Bleuler furent partisans de
conceptualiser les formes frontires de la psychose comme une extension des limites de la
schizophrnie laquelle elles appartiennent. La dmarche psychiatrique utilise est base sur
des critres selon une logique catgorielle.

Le concept dtat limite est relier lavnement de la psychanalyse qui diffrencia les
concepts de nvrose et psychose (1895-1939). La cration dun nouveau mode catgoriel de
reprsentation du psychisme quest le structuralisme a conu la personnalit limite,
extension de la nvrose. Une nouvelle forme clinique apparat o coexistent des symptmes

51
nvrotiques et psychotiques. Cest la premire fois que vont tre spares les notions de
psychose de celles de dissociation ou de dlire. Les symptmes psychotiques se trouvent ainsi
distingus de la structure psychotique, ce qui navait jamais t envisag jusqu prsent.

Ainsi nvrose et psychose ne constituent plus des entits distinctes mais se dfinissent lune
par rapport lautre dans une conception dynamique et o lenjeu est la limite, limite du Moi
ou limite entre ralit psychique et ralit extrieure. La notion tat limite peut tre envisage
aussi bien concernant la nvrose que la psychose.
Helen Deutsch est une des premires (1935) proposer la notion de personnalit as-if .
Elle dfinit les distorsions des relations dobjet internalises chez ces sujets et les caractrise
par un manque dauthenticit dans leur relation autrui, tout en donnant superficiellement
lillusion de normalit. La relation motionnelle de l'individu avec le monde extrieur et avec
son propre moi apparat appauvrie ou absente ; ils sont en relation troite avec la
dpersonnalisation. Les sujets as-if apparaissent selon elle, comme normaux
extrieurement, mais manquant d'authenticit dans leur vie motionnelle, qui apparat vide et
ennuyeuse.
Stern en 1938, parlera de psychose de transfert lors de dcompensations de certains
patients durant la cure. Une autre dfinition de ltat limite a t propose par Schmideberg en
1959, comme une organisation stable dans linstable .

Kernberg (1975), qui est lorigine de la classification hirarchique de la nvrose la


psychose, classe le trouble borderline de faon autonome, en position intermdiaire, en le
caractrisant par une carence didentification du Moi, la prservation de lpreuve de ralit et
le recours des mcanismes de dfense peu structurs.
Une des premires analyses multifactorielles dfinit un syndrome spcifique stable
comprenant quatre composantes fondamentales : lagressivit, le mode de relation autrui de
type anaclitique, le trouble de lidentit et une forme particulire de dpression (Grinker,
1968).
Cette dpression atypique a t galement qualifie de dpression dabandon (Masterson,
1971) en rfrence aux carences affectives maternelles au stade de dveloppement de
sparation/individuation , de relation dobjets chaotiques.

52
Deux grands courants vont susciter la discussion, ces dernires dcennies.
Gunderson qui est lorigine de laxe II du DSM III (1980), introduit la triple instabilit, de
lidentit, de laffectivit et des cognitions. Les caractristiques du trouble sont un dfaut de
modulation motionnelle et de tolrance langoisse, des affects dpressifs, des
comportements excessifs avec une tendance lagir afin de lutter contre le vide intrieur, une
intolrance la frustration et un trouble du jugement (Gunderson, 2009).

Selon Gunderson (2001), Borderline personality disorder : a clinical guide

TROUBLE TROUBLE
BORDERLINE DEPRESSIF
MAJEUR

Traits de personnalit Traits de personnalit


- impulsivit Expriences Caractristiques Expriences - anxit
- dvalorisation subjectives communes subjectives - souci
- relations instables - en colre - anergie - sans espoir - conscience de soi
/ en demande - cot mauvais - chec
- solitude - dpendance - culpabilit,
- vide remords
- estime de soi
fragile

Akiskal en avait donn une vision totalement diffrente o le trouble borderline apparat
htrogne, sans tre un concept autonome, la majeure partie des patients borderline a une
forme particulire de trouble de lhumeur avec une grande labilit affective, un temprament
affectif rapprocher du spectre bipolaire.

53
Sur le plan psychodynamique, ltat limite se situerait en position intermdiaire entre la
nvrose et la psychose. Laplanche et Pontalis (1967) en donne la dfinition suivante : terme
le plus souvent employ pour dsigner des affections psychopathologiques situes la limite
entre nvrose et psychose, notamment des schizophrnies latentes prsentant une
symptomatologie dallure nvrotique . Ils indiquent la nature dfensive des symptmes
nvrotiques.
Green (1990) pose la distinction entre avoir une limite ou tre une limite (un cas-
limite). Le terme de limite dsignant pour lui le lien fragile entre dehors et dedans, le moi et
lautre . Selon le courant de pense freudien, il fait apparatre le rle du clivage du Moi. Il
sagirait dune faille narcissique secondaire rendant angoissante et inefficace la relation
lautre, selon Bergeret (1993). Pour cet auteur, une troisime ligne psychopathologique
merge, en termes de structure. Il considre deux traumatismes dsorganisateurs, le premier
prcoce saccompagne de svres frustrations et de la menace de la perte de lobjet dont la
consquence en est une organisation provisoire appele, le tronc commun des tats limites ,
et le second traumatisme survenant la fin de ladolescence, qui se poursuivrait au-del de
lge habituel, viendrait dtruire cette organisation provisoire non structure.
Le symptme principal y est la dpression, langoisse (de la perte de lamour de lobjet). Les
mcanismes de dfense sont le clivage avec comme consquences lidentification projective,
le ddoublement des imagos, le dsinvestissement. La relation dobjet est dordre anaclitique
(Anlehnungstypus der Objektwahl, type anaclitique de choix dobjet). La ralit interne est
dfaillante et labsence de fantasmatisation en est le tmoin. Lassociation entre la
reprsentation et laffect fait dfaut.
La recherche identitaire est constante, vaine jusqu ladoption dun comportement demprunt,
une mimique .
Mlanie Klein introduit la notion de position dpression, Winnicott, celle de faux self .
Winnicott fait lhypothse dune perturbation de holding maternel (maternage), lenfant
aurait eu lutter contre une part malade de la mre ayant eu le dsir inconscient de dtruire
son bb, ce qui serait lorigine du rempart dfensif du faux self , rsultat dune
adaptation excessive du sujet lobjet satisfaisant les besoins.
Les aspects relationnels de la pathologie retrouvent une dpendance, une superficialit, un
dfaut dtayage, une absence despace transitionnel et une vulnrabilit la perte dobjet.
Ainsi, la clinique projective en laissant dcouvert lintensit des mouvements pulsionnels
destructeurs, permet dtayer les hypothses concernant le dfaut dintriorisation qui

54
caractrise les fonctionnements limites, en particulier lors du recours symptomatique lagir,
travers des pathologies du comportement (Chabert, 2007).

En rsum, nous pouvons dire que le trouble de personnalit borderline apparat comme mal
identifi et polymorphe, associant des symptmes anxieux, des symptmes dallure
nvrotique (conversion), des troubles thymiques atypiques (sans ralentissement psychomoteur,
absence de culpabilit, prsence de vide, dennui, et/ou dabandon), une impulsivit, des
relations interpersonnelles instables, le tout ponctu dpisodes psychiatriques aigus tels les
automutilations, les crises dangoisse aigu, les tentatives de suicide, les pisodes
psychotiques transitoires. La prsentation clinique volue sur la vie entire.

5.2) Epidmiologie :

La prvalence du trouble de personnalit borderline est importante, variant de 0,5% 5,9% en


population gnrale, sans diffrence de prvalence entre les hommes et les femmes
(Lenzenwerger, 2008).
La prvalence du trouble de personnalit borderline, de lensemble des patients consultant en
Psychiatrie, se situe entre 18 et 42,7%. Cette diffrence sexplique par les outils utiliss
permettant le diagnostic, soit un entretien non structur (faible prvalence), soit un entretien
semi structur (forte prvalence).

Le trouble de personnalit borderline est le trouble de personnalit pour lequel, existent le


plus de troubles comorbides (Lenzenweger, 2007). La comorbidit associe va colorer la
prsentation du TPB. Sont retrouvs les troubles de lhumeur unipolaires, les troubles anxieux
et plus particulirement ltat de stress post traumatique, le trouble panique, la phobie sociale,
les addictions, les troubles du comportement alimentaire.
Peuvent galement tre associs dautres troubles de personnalit et plus particulirement, les
troubles de personnalit paranoaque, vitante, dpendante, antisociale, avec un nombre
moyen de 1,4 troubles de personnalit. Une co-occurrence de 26% avec le trouble de
personnalit antisociale tait retrouve dans ltude de Becker (2000).

55
Lassociation trouble de personnalit borderline et abus de substances ou trouble de
personnalit antisociale, narcissique, schizotypique se retrouvent plus frquemment chez
lhomme, alors que la femme prsenterait plus dtat de stress post traumatique ou de troubles
du comportement alimentaire (Johnson, 2003).
Le trouble de personnalit borderline est environ cinq fois plus frquent chez les parents
biologiques du premier degr des sujets atteints, que dans la population gnrale (Cheval,
2009).

5.3) Classifications :

Les critres diagnostiques proposs sont, soit purement descriptifs, soit psychodynamiques,
selon les options privilgies par les auteurs.
Sagissant des classifications utilises, essentiellement dans un but de recherche, les critres
diagnostiques utiliss sont descriptifs afin de modliser les pathologies de faon le plus
homogne possible. En effet, les critres diagnostiques sont soumis une analyse statistique
afin dy apporter des arguments en faveur de leur validit.

Cest partir des annes 1980 pour la classification DSM (3me dition) et 1992 pour la CIM
(10me dition) quapparat ce trouble de personnalit ; le DSM dsigne la personnalit
borderline, la CIM le nomme, personnalit motionnellement labile, avec 2 sous-types,
impulsif et borderline.
Les critres diagnostiques pour la CIM-10 et le DSM-IV (1994, TR 2000) sont diffrents mais
dfinissent pour lessentiel le mme tat.

5.3.1) La CIM-10 :

Les critres diagnostiques de la personnalit motionnellement labile retenus dans la CIM-10


sont :
pour le type impulsif : prsence dau moins trois des caractristiques suivantes
dont obligatoirement la deuxime :
1) tendance marque agir de faon imprvisible et sans considration pour les
consquences

56
2) tendance marque au comportement querelleur, entrer en conflit avec les autres,
particulirement lorsque les actes impulsifs sont contraris ou critiqus
3) tendance aux clats de colre ou de violence, avec incapacit contrler les
comportements impulsifs qui en rsultent
4) difficult poursuivre une action qui ne conduit pas une rcompense immdiate
5) humeur instable et capricieuse
pour le type borderline : prsence dau moins trois des cinq caractristiques du
type impulsif, avec de plus, au moins deux des caractristiques suivantes :
1) perturbations et incertitudes concernant sa propre image, ses buts et ses choix
personnels (y compris sexuels)
2) tendance sengager dans des relations intenses et instables amenant souvent
des crises motionnelles
3) efforts dmesurs pour viter dtre abandonn
4) menaces ou tentatives rcurrentes de gestes auto agressifs
5) sentiments permanents de vide

5.3.2) Le DSM-IV :

Les critres diagnostiques de la personnalit borderline dans la perspective du DSM


retrouvent :
- un mode gnral d'instabilit des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects
avec une impulsivit marque, qui apparat au dbut de l'ge adulte et est prsent dans des
contextes divers, comme en tmoignent au moins cinq des manifestations suivantes, depuis
au moins un an :
1) efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (NB : ne pas inclure
les comportements suicidaires ou les automutilations numrs dans le critre 5)
2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractrises par
l'alternance entre des positions extrmes d'idalisation excessive et de dvalorisation
3) perturbation de l'identit : instabilit marque et persistante de l'image ou de la
notion de soi
4) impulsivit dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour
le sujet (p. ex., dpenses, sexualit, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de
boulimie)

57
NB : Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations numrs dans le
critre 5
5) rptition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou
d'automutilations
6) instabilit affective due une ractivit marque de l'humeur (p. ex., dysphorie
pisodique intense, irritabilit ou anxit durant habituellement quelques heures et rarement
plus de quelques jours)
7) sentiments chroniques de vide
8) colres intenses et inappropries ou difficult contrler sa colre (p. ex.,
frquentes manifestations de mauvaise humeur, colre constante ou bagarres rptes)
9) survenue transitoire dans des situations de stress d'une idation perscutoire ou
de symptmes dissociatifs svres.

La classification catgorielle implique de fixer un seuil (les cinq critres minimum ncessaires
sur les neufs) et il en dcoule, par le fait mme de considrer le symptme comme prsent ou
absent et non pas en en faisant une description quantitative, une perte dinformation clinique
considrable. Dans la classification dimensionnelle, les caractristiques psychologiques et
comportementales sont dcrites entre deux extrmes afin de se rapprocher de la ralit
clinique.

Ainsi les caractristiques du TPB dans le DSM-5 sont dcrites sur un mode dimensionnel.
Elles se sont inspires de la description du trouble dcrite par Kernberg en 1989. Il prconisait
une organisation du fonctionnement du Moi selon trois dimensions :
- lidentit : elle est diffuse, floue, changeante du fait dun dfaut dintgration du
concept de Soi et des autres
- lpreuve de ralit : elle est fragile, la diffrenciation Soi-objet se trouve
perturbe par des pisodes dissociatifs lors de priodes charges en motions
- le mcanisme de dfense : principalement le clivage.

La classification du TPB dans le DSM-5 retrouve quatre dimensions :


- la dimension cognitive : le trouble de lidentit, le trouble de limage de soi sont
persistants et marqus. Cette instabilit de limage de soi se manifeste par des
revirements brutaux des systmes de valeur, des objectifs et de la perception de soi.

58
Des symptmes dissociatifs transitoires peuvent survenir dans les priodes de
stress intense.
- la dimension impulsive : touche diffrents domaines tels que la consommation de
toxiques, les pisodes boulimiques, les conduites sexuelles risque, les dpenses
excessives, la conduite automobile dangereuse, les automutilations, les tentatives
de suicide rptition. Elle sinscrit dans un agir relationnel, parat coupe de
toute signification. Langoisse est au centre du trouble, elle est constante mais
dintensit fluctuante. Elle se manifeste soit sous la forme dune crise aigu
dangoisse avec les manifestations somatiques habituelles qui laccompagnent, soit
sous forme dun sentiment de malaise existentiel diffus. Cette dernire forme est
langoisse de labandon, la perte de lappui de lentourage, cho sa dpendance
lenvironnement (Guelfi J.-D., 2004).
- la dimension affective : sexprime sous la forme de fluctuations thymiques, de
sentiment de vide, de colre, de rage intense et inapproprie. Le contexte de
survenue en est souvent le sentiment de mise distance, de menace dabandon de
lentourage. Il survient un sentiment de honte et de culpabilit au dcours,
entretenant limpression du sujet dtre mauvais .
- la dimension relationnelle : relations interpersonnelles instables.

Il nen demeure pas moins que le diagnostic de trouble de personnalit borderline reste
difficile poser, de part son polymorphisme. Les comorbidits, notamment avec les autres
troubles de personnalit, posent la question de la fidlit inter juges.

59
5.4) Psychopathologie :

5.4.1) Approche psychodynamique :

Afin de donner schmatiquement une explication du fonctionnement borderline, il faut


reprendre la reprsentation du champ psychique. Il est sous lemprise dune double influence :
la pression de la pulsion raliser laction spcifique et limpact de lobjet travers sa
reprsentation. Freud a insist sur la distinction quil tablit entre la reprsentation obissant
au principe de plaisir, de celle rgie par le principe de ralit. Laccomplissement du but de la
pulsion requiert lexistence dun objet dvou assurant la satisfaction du besoin et jouant en
mme temps le rle dauxiliaire du Moi embryonnaire de lenfant. Ces deux fonctions sont
confondues et incarnes dans les soins maternels. Le Moi de lenfant sera accompli quand se
produit la sparation mre enfant. Dans lattente de cette sparation, des phases priodiques
de runion et de sparation se succdent, o lenfant tente de rtablir dans la solitude, la
fusion perdue, en labsence de lobjet (Green, 1990). La tentative de sparer le bon du
mauvais, le plaisir du dplaisir, le soi et lobjet, le dedans et le dehors, la psych et le soma,
oblige la participation du clivage, qui semble radical chez le cas-limite. Ce clivage radical ne
permet pas le travail de reprsentation, do la paralysie du Moi (Bion, 1963). Le clivage
sinstaure entre le somatique et le libidinal, la ralit psychique et la ralit extrieure. Le
soma se trouve galement cliv, faisant apparatre des symptmes psychosomatiques ou de
lhypochondrie. Cette mise en acte reste dnoue de signification, pour le patient.
En rsum, les ractions somatiques et la mise en acte ont la mme fonction : une dcharge
court-circuitant la ralit psychique.
Le retour des lments clivs saccompagne de sentiments de grave menace, dtresse (Freud),
annihilation (Mlanie Klein), crainte sans nom (Bion), dsintgration (Winnicott). Le clivage
et la dpression sont les deux mcanismes fondamentaux gouvernant la sphre psychique des
cas-limites. Le clivage se distingue pourtant de celui retrouv chez les psychotiques, o il fait
intervenir le morcellement.
Diffrents niveaux de clivage coexistent rendant lappareil psychique sans cohsion. Ces
noyaux isols du Moi sont spars par le vide, cest ce vide fondamental qui habite le sujet et
qui reprsente la part essentielle pour le psychanalyste.
La dpression primaire, deuxime mcanisme de base des cas-limites, sentend au sens de
dsinvestissement radical , un tat de la pense sans aucune composante affective. Il en

60
rsulte une incapacit de faire le travail du deuil, une incapacit de tolrer des sentiments de
culpabilit. La consquence en est des symptmes tels les addictions, le comportement
psychopathique, entre autres et un dsespoir sans fond.

61
5.4.2) Approche comportementale :

Selon les schmas de Young et lapproche dialectico-comportementale de Linehan, les


troubles de la personnalit trouvent leur source dans le traitement de linformation. Face une
situation donne, le sujet dclenche sa stratgie de raction, qui savre bien ou mal adapte.
Cette valuation repose sur les croyances du sujet et celles-ci ont, au pralable, t intgres
dans des structures stables ou schmas. En permanence, les schmas filtrent et synthtisent les
informations issues de lenvironnement et conditionnent les processus cognitifs, affectifs et
motivationnels du sujet. Ces schmas constituent, pour Beck, les units fondamentales de la
personnalit.
Linteraction de ces dispositions internes et des influences de lenvironnement, dclenche une
raction en chane, dont le point culminant est le comportement manifeste du sujet. Par
ailleurs, lintgration spcifique, pour chaque individu, des trois dimensions cognitive,
affective et motivationnelle, cre la singularit de sa personnalit, rendant ainsi compte de la
probabilit et de lintensit variables dune rponse, dun individu lautre, dans une situation
donne.
Selon Beck, les troubles de la personnalit se caractrisent par lexistence de croyances
dysfonctionnelles extrmes et rigides, qui accroissent la vulnrabilit cognitive du sujet. Elles
rsultent la fois de prdispositions gntiques et de lexposition une influence indsirable
dautrui et/ou des vnements traumatiques. Ces expositions rptes transforment les
croyances dysfonctionnelles en structure inadapte et provoquent leur anticipation chez le
sujet, entranant ainsi des biais interprtatifs systmatiques dans le traitement de linformation
et un comportement inadapt.

Le tableau ci-aprs identifie le profil cognitif typique du trouble de personnalit borderline.


Il rend compte des caractristiques centrales de la vision de soi et des autres, et des principales
croyances, dont linteraction conduit llaboration des principales stratgies
comportementales.

62
Profil cognitif du trouble de la personnalit borderline (Beck, 1990) :

Vision de soi Vision dautrui Principales croyances

Vulnrable Idalis Je ne peux pas faire face seul

Priv de support motionnel Puissant, aimant, parfait Jai besoin de quelquun en qui je puisse
avoir confiance

Impuissant Disqualifi Je ne supporte pas les sentiments ngatifs

Dnu de pouvoir de contrle Rejetant, contrlant, tratre,


Abandonnant Si je fais confiance quelquun, je serai
trahi, jug insuffisant et abandonn

Manquant de quelque chose Le pire serait dtre abandonn

Non susceptible dtre aim Il mest impossible de me contrler

Mauvais Je mrite dtre puni

Principales stratgies comportementales :

Assujettir ses propres besoins pour maintenir le lien avec lautre

Protester de manire spectaculaire, menacer, et/ou devenir punitif lgard de ceux qui mettent les
signaux dun possible rejet

Diminuer la tension par un comportement dautomutilation ou dautodestruction

Commettre une tentative de suicide pour fuir

Les trois schmas cognitifs suivants (formuls par Pretzer, 1990, cit par Beck) constituent
des prsuppositions cls chez les patients borderline :
- le monde est dangereux et malveillant
- je suis impuissant et vulnrable
- je suis fondamentalement inacceptable .

63
Leur interaction conduit aux trois caractristiques cognitives suivantes, qui jouent un rle
central dans le maintien du trouble borderline :
- un niveau de vigilance et de mfiance interpersonnelle lev : la combinaison
paradoxale des prsuppositions de dpendance et paranodes (cf Tableau) nourrit le
caractre instable et extrme des relations interpersonnelles
- une pense dichotomique : lincapacit valuer les choses en termes nuancs
alimente linstabilit motionnelle, les dcisions extrmes et les changements
impulsifs
- un faible sens de lidentit (faible intgration des composantes du schma du soi).

64
5.4.3) Approche neurobiologique :

5.4.3.1) Marqueurs biologiques :

Le systme srotoninergique serait le substrat biologique de lauto et htroagressivit, de


linstabilit de lhumeur. Dans le TPB, une rduction centrale de lactivit srotoninergique
est retrouve, cependant de faon non spcifique. Un nombre rduit de sites de transporteurs
5-HT sur les plaquettes, indicatif de la recapture srotoninergique pr-synaptique, serait
associ un comportement impulsif suicidaire chez les patients avec TPB (Ajamieh, 2000).
Une hypothse dopaminergique est dduite de lefficacit thrapeutique des neuroleptiques
dans le TPB, sans pour autant exclure les autres neuromdiateurs impliqus dans le
mcanisme daction des neuroleptiques. Il sagirait dun dfaut de modulation
dopaminergique et serait impliqu dans limpulsivit et les affects ngatifs.
Linstabilit affective des sujets TPB, dans sa dimension sociale (irritabilit, ractivit
lenvironnement) serait corrle une hypersensibilit noradrnergique et une modulation
srotoninergique rduite.
Le dsquilibre entre les systmes cholinergiques et adrnergiques, qui pourrait se dvelopper
aprs une exposition prolonge un stress, participerait la symptomatologie dpressive.

5.4.3.2) Marqueurs cognitifs :

Peu dtudes ont explor les fonctions cognitives, savoir labstraction, lattention, le langage,
lapprentissage verbal et la mmoire. A la WAIS R (Wechsler Adult Intelligence Scale
Revised), les sujets avec un TPB avaient des scores plus bas significativement que les sujets
contrles, pour la partie performance, alors que les rsultats sont contradictoires pour le
verbal et le score global.
Le WCST (Wisconsin Card Sorting Test) qui value la formation des hypothses, la solution
des problmes et les fonctions excutives, retrouve des rsultats diffrents suivant les tudes
(pas de diffrence significative entre les deux groupes, soit un score plus bas pour les sujets
TPB).
La performance concernant la perception visuelle et les tests de la mmoire faisant appel
lvocation de matriel compliqu appris moyen terme, est significativement diminue chez
les sujets avec un TPB (OLeary, 1991).

65
5.4.3.3) Marqueurs neurologiques :

La prsence danomalies neurologiques de type soft signs , de mme quun mtabolisme


du glucose crbral diminu vu au TEP (Tomographie par Emission de Positons) se
retrouvent chez les sujets avec un TPB, par rapport aux volontaires sains.
Un dficit du circuit frontolimbique incluant le cortex orbitofrontal, le cortex prfrontal
ventrolatral, lamygdale, lhippocampe, le gyrus fusiforme, le cortex cingulaire antrieur, les
ganglions de la base et le thalamus a t mis en vidence chez les sujets ayant un TPB. Un
volume diminu de lamygdale et de lhippocampe, structures impliques dans la rgulation
motionnelle, est retrouv chez le sujet TPB, par rapport au sujet sain (Rossi, 2015). Une
hyperactivation amygdalienne se retrouve galement lors de stimuli motionnels. De mme,
des anomalies de densit de la substance grise (une baisse, essentiellement) sont mises en
vidence par rapport aux sujets sains (Rossi, 2015).
Les anomalies du circuit frontolimbique (aire paritale postrieure) seraient relier aux
symptmes dissociatifs prsents chez le sujet TPB. Le gyrus prfrontal mdial et la jonction
temporoparitale prsentent des densits diminues or ces zones sont impliques dans la
reconnaissance dmotions, do les difficults retrouves chez le sujet TPB.

5.5) TPB et traumatismes :

Limportance des traumatismes psychologiques de lenfance chez les sujets avec un trouble
de personnalit borderline, est bien documente.
Labus physique serait corrler une volution vers un trouble de lhumeur chez le sujet
TPB, alors que labus sexuel le serait vers un tat de stress post-traumatique. Les ngligences
motionnelles seraient plus associes des phnomnes thymiques tels que les tentatives de
suicide, la dpression.
Mme si les tudes retrouvant ces rsultats prsentent des biais, tels que le biais de
remmoration, il ressort que, suivant la nature du psychotraumatisme, il en rsulte un
dveloppement diffrent.

66
5.6) TPB et adolescence :

5.6.1) Epidmiologie et psychopathologie :

La prvalence du trouble de personnalit borderline chez ladolescent en population gnrale


est value 3,3% (Zanarini, 2003), dautres tudes retrouvent entre 6% et 18%, ce qui est
largement suprieur ce qui est retrouv chez ladulte. Cette diffrence de prvalence
questionne sur la stabilit temporelle du trouble. Le diagnostic catgoriel du TPB
ladolescence a une valeur prdictive faible. Le sexe ratio de TPB adolescent est de 1, en
population gnrale et de un tiers, en population clinique.

Lapproche dimensionnelle aurait un intrt en permettant une meilleure stabilit diagnostique


de ladolescence lge adulte, mais quelles dimensions smiologiques perdureraient ?
Lintensit des symptmes indiquerait la svrit du TPB, ce qui pourrait prsager dune
persistance lge adulte. Certains auteurs (Miller, 2008) proposent de distinguer deux sous-
groupes dadolescents, ceux svrement atteints dont le diagnostic serait stable lge adulte,
et ceux moins atteints dont le diagnostic lge adulte est incertain (Knafo, 2013). Mais les
donnes disponibles sont insuffisantes pour identifier les facteurs dvolution favorables.
Dautres auteurs identifiaient des symptmes prdictifs de la persistance du TPB lge
adulte, entendons par l seulement la dimension smiologique et non pas ce que lon pourrait
qualifier de facteurs de risque ou de protection. Il sagirait du sentiment de vide et dennui
(Garnet, 1994), du trouble de lidentit, de linstabilit affective et la colre (Becker, 2001).
Labus de substances se retrouve frquemment associ au trouble de personnalit borderline
chez ladulte, laissant linterrogation de savoir sil existe un lien entre cette consommation de
substances et ladolescence puis la fonction de la consommation de substances, dans
lconomie psychique du sujet borderline.

Plus de la moiti des adolescents hospitaliss en psychiatrie prsenteraient un trouble de


personnalit borderline selon les critres DSM (Guelfi J.-D., 2014).
Le tableau clinique prsent par les adolescents supposs avoir ce trouble est souvent
bruyant :
- tentatives de suicide itratives et graves, automutilations

67
- pisodes psychotiques aigus transitoires (dpersonnalisation, dralisation)
- conduites impulsives (prises de risque, vols, rixes, colre non contrle)
- conduites addictives (alcool, drogues, crises de boulimie).

Le reste de la symptomatologie se trouve masqu, il sagit du sentiment de vide persistant,


une identit de soi diffuse, une lutte pour viter labandon, des fluctuations dhumeur rapides,
ou plus visible telles que, des relations interpersonnelles violentes et chaotiques.

La clinique chez ladolescent retrouve les trois dimensions fondamentales :


- la dysrgulation motionnelle
- la dysrgulation comportementale avec impulsivit
- la perturbation identitaire avec des troubles des relations interpersonnelles.

Le taux de persistance dans le temps du TPB nexcderait gure 33% selon Bernstein (1993).
Ce qui revient voquer une psychopathologie dveloppementale, cest--dire le
temprament influencerait la faon de percevoir et dinterprter lenvironnement. Sur le plan
dveloppemental, les patients ayant un TPB ont davantage la capacit de se remmorer les
difficults de sparation, que les patients ayant un autre trouble de personnalit, de mme, ils
sont davantage susceptibles de rapporter une ractivit marque de lhumeur et une faible
tolrance la frustration dans lenfance.

Les hypothses tiopathogniques sont diverses, faisant intervenir lassociation de facteurs


environnementaux pendant lenfance (carence de soins, abus sexuels, distorsions du rle
parental), des facteurs socioculturels et une vulnrabilit individuelle (niveau dimpulsivit,
temprament). Linteraction gne/environnement signifie que le sujet est sensible certains
facteurs de risque environnementaux et devient susceptible de dvelopper telle ou telle
psychopathologie. Par ailleurs, les corrlations gne/environnement vont intervenir pour faire
le lien entre la psychopathologie infanto-juvnile et les conduites parentales, sans prsager de
la direction de leffet. Ainsi, partant de lhypothse dune interaction bidirectionnelle entre le
temprament de lenfant et le caractre des parents, lexistence dune rtroaction
bidirectionnelle entre temprament et environnement, est voque (Renaud, 2004).

68
Le vcu de maltraitance infantile, que ce soit un abus physique (retrouv chez 25 73% des
patients), un abus sexuel (chez 40 76%) ou une ngligence (chez 92%) semble corrl au
dveloppement dun trouble de personnalit borderline (Paris, 1993).
Les expriences traumatiques prcoces telles que labus sexuel dans lenfance, contribueraient
un trouble du dveloppement du self marqu par le clivage, avec comme consquence, un
arrt dans le processus de sparation/individuation et un vcu dpressif de type anaclitique. La
dpendance relationnelle compensatrice qui en dcoule, est elle-mme gnratrice de crises
abandonniques dstructurantes et renforatrices de la dimension anaclitique de la personnalit.
Limportance des traumatismes psychologiques de lenfance chez les sujets avec un trouble
de personnalit borderline, est bien documente.
Labus physique serait corrler une volution vers un trouble de lhumeur chez le sujet
TPB, alors que labus sexuel le serait vers un tat de stress post-traumatique. Les ngligences
motionnelles seraient plus associes des phnomnes thymiques tels que les tentatives de
suicide, la dpression. Mme si les tudes retrouvant ces rsultats prsentent des biais, tels
que le biais de remmoration, il ressort que, suivant la nature du psychotraumatisme, il en
rsulte un dveloppement diffrent.

Cependant les tudes ncessaires pour confirmer ces hypothses font dfaut car peu valides
sur le plan mthodologique (pas de groupe contrle, petit effectif).
Le rseau EURNET-BPD (European Research Network in Borderline Personality Disorder)
travaille actuellement sur lidentification des caractristiques psychopathologiques
spcifiques au trouble de personnalit borderline.

5.6.2) TPB et attachement :

Les difficults interpersonnelles qui sont au cur du TPB, empchent le sujet TPB dtablir
des relations stables et scurisantes. Le dveloppement de cette comptence se fait trs
prcocement dans lenfance. Selon la thorie de lattachement de Bowlby (1969)1, lenfant va
dvelopper une stratgie relationnelle primaire, en vue dobtenir lattention de la figure
dattachement (la mre, en gnral). Lattachement participe la matrise des motions, la
figure dattachement aide lenfant acqurir un contrle sur les tats internes, surmonter

1
Bowlby J., Attachment and loss : attachment, vol 1, Basic books, NY 1969

69
lanxit gnre face une situation de stress et le rendre autonome dans la gestion des
affects.
Ainsi un attachement secure, cest la recherche de rconfort et de soutien avec la figure
dattachement.
Face une situation trange (cest--dire la situation qui spare lenfant de sa mre), et
lorsque la figure dattachement na pu rpondre aux besoins de lenfant pour lui permettre
dtablir une base secure, lenfant va mettre en jeu les stratgies dattachement secondaires ;
ces stratgies correspondent un attachement insecure avec deux types, insecure vitant,
lenfant se maintient distance (chec du Holding), insecure ambivalent, lenfant prsente
un agrippement angoiss et une agressivit relationnelle. Tandis que lenfant ayant un
attachement secure, ne va pas modifier son comportement du fait de lefficacit du
comportement inn (Ainsworth, 1978)2.
Certains enfants ne vont prsenter aucun des trois types dattachement prcdemment cits et
se reconnaissent dans lattachement dsorganis (Main, 1988)3. Il sagit dune impossibilit
dtablir une stratgie relationnelle, amenant des attitudes contradictoires la fois la recherche
de proximit vis--vis de la figure dattachement, et des comportements de fuite et
dloignement.
Ces rponses sont internalises, nommes modles internes oprants, selon Bowlby et se
construisent au fil des interactions.
Ces modles dpendraient de deux concepts :
le concept de soi, savoir si lenfant se considre ou non comme une personne
mritant lattention, la protection et le rconfort de son parent
le concept dautrui, savoir si lenfant se reprsente la figure dattachement,
comme capable et prte offrir la protection, lattention et laffection
ncessaire.
Des dysfonctionnements concernant ces deux concepts se retrouvent dans les symptmes du
TPB.

En rsum, un attachement de mauvaise qualit affectera limage de soi, les relations


interpersonnelles et la gestion des motions, autant de critres retrouvs dans le TPB pouvant
tre des facteurs de vulnrabilit, dvelopper un TPB lge adulte.

2
Ainsworth M.D., Patterns of attachment : a psychological study of the strange situation, Hillsdale, NJ 1978
3
Main M., Solomon J., Discovery of an insecure disorganized/disoriented attachment pattern: procedure,
findings and implications for the classification of behavior, Affect dev inf, 1986

70
Un attachement insecure est retrouv chez les sujets TPB, et mme sil reste difficile den
prciser le type du fait des outils dvaluation multiples non concordants, le type dsorganis
parat pertinent.
Le type dattachement dvelopp pendant lenfance, et prcisment le type dsorganis,
perdure ladolescence et lge adulte (Obsuth, 2013) participant, pour une part, au
dveloppement du TPB.

71
5.6.3) TDHA et TPB :

Plusieurs traits du trouble de personnalit borderline tels que lintolrance la frustration, les
fluctuations thymiques, les comportements suicidaires et impulsifs rappellent le
fonctionnement des enfants TDAH (trouble dficit de lattention, hyperactivit). Do
lhypothse selon laquelle le TDAH serait un facteur de risque, pour certains sujets ayant un
trouble de personnalit borderline, notamment un sous-groupe caractris par des lments
impulsifs prdominants (Speranza, 2011).
Un des rsultats de ltude EURNET-BPD retrouve que limpulsivit attentionnelle de la BIS-
11 (comprenant lattention et linstabilit cognitive) tait significativement associe au TDAH
(OR 2.21, IC 1.03-4.74). Cette tude suggre que le sous-type impulsif de la CIM-10 pourrait
tre associ un profil dveloppemental avec des symptmes TDAH persistant depuis
lenfance (Bernardi, 2011). Les auteurs concluent galement que le dficit du contrle
inhibiteur pourrait tre un dficit central du trouble de personnalit borderline (TPB),
uniquement sil est associ un TDAH.

72
5.7) Prise en charge du TPB :

La prise en charge du TPB doit sinscrire dans le long terme, elle fait appel plusieurs types
de traitements parallles, pharmacologiques et psychothrapeutiques.

5.7.1) Prise en charge pharmacologique :

Une mtaanalyse (Lieb, 2010) rpertorie les diffrentes classes pharmacologiques utilises
dans le trouble de personnalit borderline.
Seuls les essais cliniques contrls randomiss traitant divers symptmes du TPB sont retenus.
Le tableau 1 ci-aprs prsente les diffrents essais inclus.

73
Tableau 1 : Caractristiques des essais contrls, randomiss

Les indications se font hors AMM.

Au total, ce sont cinq classes thrapeutiques retenues dans le traitement pharmacologique des
TPB :
les antipsychotiques de 1re gnration
les antipsychotiques de 2me gnration
les thymorgulateurs
les antidpresseurs
les acides gras omga 3

74
Cible thrapeutique des diffrentes classes thrapeutiques dans le traitement du TPB (selon
Lieb, 2010) :

Classe AP1G AP1G AP2G AP2G


pharmacologique Halopridol Flupentixol Aripiprazole Olanzapine
Symptme

Colre
Symptmes
psychotiques
Risque suicidaire
Instabilit affective
Difficults
interpersonnelles
Dpression
Impulsivit
Anxit

Thymorgulateur Divalproate de Lamotrigine Topiramate


Symptme sodium
Colre
Difficults
interpersonnelles
Dpression
Impulsivit

Sagissant des tudes avec les antidpresseurs, seul lamitryptiline (antidpresseur tricyclique)
a une efficacit antidpressive dans le TPB.

Cette mta analyse est une proposition thrapeutique, le NICE en est une autre. En effet il
nexiste pas de consensus sagissant du traitement pharmacologique des sujets TPB.

75
5.7.2) Prise en charge psychothrapeutique :

La prise en charge du TPB doit tenir compte des manifestations cliniques de dysrgulation
affective et permettre au patient dacqurir les comptences dune meilleure rgulation des
affects, mais aussi devrait permettre au patient de comprendre en dtail ses expriences
affectives, afin de changer en profondeur. Si la psychothrapie est au cur de la prise en
charge du patient borderline, elle ne devra pas scarter de ces objectifs cits prcdemment et
ainsi favoriser des mcanismes globaux de changement. Parmi les principaux mcanismes de
changement sont retrouvs laugmentation des comptences de gestion du problme et la
clarification du sens. Toute psychothrapie, peu importe son orientation, passerait donc par
lun ou lautre de ces principes globaux afin dtre efficace, et lintgration des deux principes
dans une mme thrapie devrait potentialiser leffet du traitement. En ce qui concerne
laugmentation des comptences de rgulation affective, Neacsiu et al. ont montr que
lacquisition des comptences spcifiques, fonctionnait comme mdiateur du traitement
comportemental dialectique, face au trouble de la personnalit borderline.
En ce qui concerne des processus associs au concept de clarification, il a t montr que la
profondeur du traitement motionnel prdit le rsultat de la psychothrapie, et ceci travers
des oprationnalisations et des approches thrapeutiques diverses. Lapprofondissement de
laffect peut tre dfini comme un processus thrapeutique ayant lieu chez le patient, auquel
contribuent la fois le patient et le thrapeute, qui se centre sur le vcu affectif du patient
dans une situation prcise, ainsi que sur la signification individuelle de ce vcu, dans le but
dune intensification de cet affect accompagnant une comprhension idiosyncratique et
dintgration progressive avec dautres lments affectifs et cognitifs (Kramer, 2011).

5.7.2.1) Traitement du TPB en deux phases principales :


le modle comportemental dialectique

Selon le modle de Linehan, trois dimensions dichotomiques peuvent tre identifies : une
vulnrabilit motionnelle en interaction avec un entourage non scurisant, une passivit
cache par une apparence impulsive, une tendance aux crises motionnelles lie une
inhibition de la souffrance. Il existerait plusieurs catgories de TPB, avec en particulier, celle
prsentant des histoires rptitives de comportements autodestructeurs (Linehan, 1993).

76
Le travail thrapeutique avec les affects, selon le modle de Linehan, spcifiquement
dvelopp en adquation avec les exigences psychopathologiques du trouble de la
personnalit borderline, se centre avant tout sur la rgulation de ces affects. Les dficits
spcifiques dans la rgulation des affects doivent tre traits en amont de tout autre problme,
dans une premire phase de traitement, y compris les techniques comportementales de
contrle du stimulus et de la gestion de la crise. Les objectifs de cette premire phase de
traitement sont principalement une absence de comportements suicidaires et auto
dommageables (y compris les menaces), une capacit de modulation des motions (dtresse,
colre, honte, culpabilit, haine et angoisse), un endiguement des symptmes de dissociation
et la rsolution de problmes en lien avec la survie (absence de consommations de toxiques,
absence denvironnement traumatisant).

Une technique particulirement utile ce stade est la pleine conscience (Mindfulness). Tout
en adoptant la position bouddhiste de mditer sans objectif, elle peut permettre
paradoxalement de se rapprocher de lobjectif dune prise de distance saine par rapport aux
sensations, affects et impulsions. La pratique rgulire de ces techniques de mditation permet
de concevoir les affects en tant quaffects, de profondment les accepter pour ce quils sont.

La deuxime phase de traitement comprend le traitement des traumatismes sous-jacents. Elle


a comme objectif principal, lidentification et la rvision des schmas sous-jacents aux
traumas. Les techniques utilises dans ce modle sont compatibles avec celles dcrites pour
les traitements du stress post-traumatique, en utilisant des techniques dexposition et de
linhibition des comportements dvitement en lien avec les affects. Dans ce sens, lobjectif
de lamlioration de la rgulation motionnelle, visant des comptences de rgulation de
laffect, est aussi au coeur de la deuxime phase, mais avec dautres mthodes que durant la
premire phase de traitement.
Il faut noter que certaines personnes prsentant un trouble de la personnalit borderline nont
pas souffert dun trauma qui justifierait la mise en place de techniques dexposition pour le
traitement des consquences cognitives et affectives de ces vnements.

En rsum, le modle en deux phases dcrit deux familles de techniques visant lamlioration
de la rgulation motionnelle au sens large du terme (i.e., rgulation motionnelle au sens
strict et rvision des schmas associs aux traumas).

77
Rien ny est dit concernant la clarification, par exemple la proposition explicite de rester avec
un affect prouv en sance, dans le but den extraire une nouvelle signification, ni sur
lapprofondissement de laffect.

Nous souhaitons aussi noter que malgr lensemble des principes numrs, le traitement du
trouble de la personnalit borderline peut rester une aventure difficile pour le thrapeute et
une certaine attitude de modestie simpose dans ce contexte. Citons limportance de la
relation thrapeutique tout particulirement au dbut du traitement.
Concernant les traitements comportementaux dialectiques, le mdiateur principal est
laugmentation de la qualit des comptences de rgulation des motions. La relation
thrapeutique en soi est peu conceptualise dans cette approche, mme sil y a mention
plusieurs reprises dans les crits de Linehan, alors quelle doit tre particulirement
importante en ce dbut de traitement focalis sur la rgulation des affects.
La directivit thrapeutique et la haute structure de ces traitements focaliss sur la rgulation
de laffect, rassurent le patient et permettent en parallle daugmenter la confiance en le
thrapeute, sans que la dimension collaborative ne soit spcifiquement adresse.
Une piste de recherche serait de proposer, pour les traitements comportemento-dialectiques,
une offre thrapeutique individualise et adapte aux besoins spcifiques du patient.

5.7.2.2) Le MBT : Mentalization-based treatment :

Cette psychothrapie est base sur la thorie de lattachement, elle est un modle intgratif qui
fait appel la fois la thrapie cognitive et la thorie de lesprit (Batemen & Fonagy, 2008).
Elle se focalise sur les capacits du sujet pouvoir mentaliser des souhaits, des envies, aussi
bien en soi quen lautre. Elle fait rfrence au type dattachement construit durant lenfance,
le plus souvent insecure pour les sujets TPB. Elle permet au sujet de dvelopper des
reprsentations internes stables, la formation dune image cohrente du soi afin dacqurir la
capacit de crer des relations scures.

Il existe de nombreuses autres prises en charge telles que la thrapie reconstructive


interpersonnelle, la thrapie cognitive analytique. Lessentiel est de crer une relation
thrapeutique avec le patient et de lentretenir. Reste savoir jusquo aller.

78
PARTIE CLINIQUE

V) CAS CLINIQUES

Nous avons choisi de prsenter trois vignettes cliniques, chacune illustrant un trouble de
personnalit avec un passage lacte suicidaire. Ces cas cliniques sont des patients inclus
dans ltude clinique ou suivis la policlinique de lhpital saint Roch aprs passage au CAP.

1) Cas clinique n1 : Me B.
Ce cas clinique sera divis en trois parties, correspondant des hospitalisations diffrentes
successives.

1.1) Prsentation clinique : 1re hospitalisation

- Motif dhospitalisation :
Femme de 42 ans hospitalise pour troubles du comportement au domicile, dans un contexte
de difficults conjugales.

- Antcdents mdicaux :
Une hypothyrodie substitue, suite une lobo-isthmectomie thyrodienne gauche pour
nodules.
Elle est en euthyrodie actuellement.
- Antcdents psychiatriques :
La patiente avait consult auparavant deux reprises au CAP (Centre dAccueil
Psychiatrique) pour anxit, avec un retour au domicile au dcours.

- Antcdents psychiatriques familiaux :


Dpression chez la mre.

- Mode de vie :
La patiente vit avec sa famille dans un petit village dans larrire pays niois. Elle a un fils
an de 20 ans dun premier lit et deux autres enfants, une fille de 11 ans et un fils de 8 ans de
son mari actuel. Elle est marie depuis 15 ans, travaille dans la socit familiale de son mari,

79
comme vendeuse de spcialits glaces. Ils ont fait construire rcemment leur maison, qui
nest pas encore compltement paye, un crdit est en cours.
Elle a un certificat daptitude professionnelle, CAP de coiffure et sitt obtenu, elle a quitt le
foyer parental. Elle a eu son premier enfant rapidement aprs mais nest pas reste en couple
avec le pre de lenfant. Trs peu de temps aprs, elle retrouve un ami denfance, de 7 ans son
cadet, son mari actuel et se marie trs rapidement. Elle va alors travailler dans la socit de
ptisserie de son mari.

- Histoire de la maladie :
Me B. est hospitalise au CHU Pasteur, service ouvert, adresse par le CAP du CHU St Roch,
pour un trouble du comportement au domicile, dans un contexte de difficults conjugales. La
patiente a pris une hache et a tent de dmolir les murs de la maison. Elle a t conduite au
CAP par les pompiers, alerts par le voisinage, tant donn la dangerosit apparente de la
patiente.
Elle accepte dtre hospitalise et est transfre en service ouvert, au CHU Pasteur.

- Entretien dentre :
A son arrive dans le service, le contact nest pas mauvais. Elle est souriante, un sourire
comme fig, malgr tout et peu adapt la circonstance. Cette prsentation lui permet une
contenance face ces lieux inconnus.
Cest son premier contact avec la psychiatrie, elle nest pas impressionne par la structure et
se sent trs laise immdiatement. Elle est calme et reconnat avoir t violente mais justifie
son comportement : Mon mari ma dit quil me quittait pour une autre, comme a
brusquement. Je ne my attendais pas. Jtais en colre et javais besoin de dverser ma colre,
alors jai pris la hache. Cest la maison que lon a construite ensemble. Elle est autant moi
qu lui, javais besoin de me calmer. Jai limpression davoir tout perdu.
Le rcit est inchang par rapport ce qui a t dit au CAP. Elle rajoute : Nimporte qui dans
ma situation aurait fait la mme chose. Il y a plein de gens qui se sparent et qui se tapent
dessus, sans se retrouvaient hospitaliss pour autant ! Jai rien fait dexceptionnel, javais
besoin de me calmer.
Elle dira par la suite, mais bien plus tard : Mon mari, cest tout pour moi, il est la fois mon
pre, mon frre, mon mari, mon ami. Je me repose entirement sur lui. Sans lui, je ne suis plus
rien, mon monde scroule.

80
- Conduite tenir :
La prise en charge a consist en une hospitalisation libre complte et un traitement
anxiolytique par benzodiazpine : oxazpam (Sresta) 10mg x3/j, associ un
neuroleptique de premire gnration faible dose, en si besoin : cyammazine (Tercian)
25mg x2/j, associ un hypnotique, zopiclone (Imovane) 7,5mg x1/j au coucher. Le
traitement prescrit est symptomatique, durant cette priode dobservation clinique.

- Evolution :
Les entretiens psychiatriques ne permettent pas de faire merger une critique du trouble du
comportement de la patiente. Elle ritre chaque entretien les mmes propos, dnus de tout
affect, tantt prsentant des mcanismes de dfense pseudohystrioniques (attitudes de
prestance, thtralisme dans le comportement avec sduction), tantt banalisant son
comportement.
Me B. voit ses enfants dans le jardin de lhpital, ainsi que son mari, venu accompagner leurs
enfants.
Quatre jours aprs son arrive, elle fugue du service. Jointe par tlphone, elle dira quelle
en a marre de tout , en pleurant. Son mari la ramnera dans la soire du mme jour. Lors
de lentretien, la patiente prsente une tension psychique avec une agitation psychomotrice,
une anxit importante et une impulsivit imminente. Elle verbalise un dsespoir, je ne crois
plus en rien . Lambivalence aux soins est prsente. Le psychiatre de garde propose de
poursuivre lhospitalisation dans un service ferm, plus contenant. Elle entend cette
proposition sans y adhrer. Elle dit ne pas avoir des ides suicidaires. Jai eu un coup de
blues. Jai eu envie de rentrer chez moi. Je sais que je vais me refaire, mais l, cest trop
tt. Elle est conduite pour la nuit en service ferm. Le traitement anxiolytique est major.
A son retour dans le service ouvert, le discours parat peu authentique : Je sais quil ne faut
pas faire cela. Je sais que cest mal mais je voudrais que mon mari souffre, quil soit
malheureux comme je le suis. Pour lui cest facile, il a tout dcid. Je prfrerai brler la
maison que la vendre, jai tout perdu.
Lhumeur est triste avec une anhdonie. Elle value son moral 7/10, ce qui, pour la patiente,
est bas car elle prcise quelle avait toujours bon moral.
Un traitement anti-dpresseur par ISRS, escitalopram (Sroplex) 10mg x1/j est dbut,
associ un anxiolytique, hydroxyzine (Atarax) 25mg x3/j. Lalliance thrapeutique
demeure fragile.

81
Lhospitalisation se poursuit sans rel changement de ltat clinique et la sortie a lieu au bout
de onze jours, avec ladhsion de la patiente un suivi psychiatrique au CMP. La patiente
nayant pu laborer des lments de rponse son comportement, qui selon la patiente est
nouveau, il lui est propos galement un suivi psychologique quelle accepte.

1.2) Prsentation clinique : 2me hospitalisation

Quelques semaines aprs sa sortie, le mari de la patiente appelle le service pour signaler que
sa femme prsente nouveau des troubles du comportement de type, crises clastiques avec
dgts matriels et il demande conseil. Il semble, non seulement inquiet, mais galement
effray par sa femme. Il a inform la gendarmerie de ces faits. Je lui rponds de faire appel
aux pompiers afin que sa femme soit conduite aux urgences, si elle se mettait en danger ou si
elle mettait en danger des personnes. Une hospitalisation en SPDT voire SPDRE serait alors
ncessaire. Cet incident est rest sans suites.

Peu de temps aprs, cest un appel des urgences mdicales qui fait reparler de Me B. Elle a
fait une tentative de suicide (TS) avec un passage en ranimation, est hors de danger prsent
mais il est prfrable quelle soit nouveau hospitalise en psychiatrie, tant donne la gravit
initiale.

- Motif dhospitalisation :
TS par intoxication mdicamenteuse volontaire aux benzodiazpines (deux boites
dalprazolam 0.25mg prescrites par son mdecin traitant).

- Entretien dentre :
A son arrive, le contact est bon, la prsentation toujours thtrale avec du maquillage marqu,
un dcollet large et une longueur dourlet courte. Les propos restent les mmes que ceux
prsents lors de la premire hospitalisation : Cest tellement brutal cette sparation, jai
tellement mal, je voulais tout oublier, pas ncessairement mourir mais oublier, ne plus
penser. . Elle banalise son comportement et ne le critique pas ; elle se dit impulsive alors
quelle ne se savait pas ainsi auparavant. Son discours laisse apparatre une immaturit
affective. Elle verbalise nanmoins une demande dtayage, un soutien quelle na pas. Elle
nvoque pas pour autant un entourage familial quelle pourrait solliciter.

82
Lobservance thrapeutique na pas t bonne. La patiente a par ailleurs consult son mdecin
traitant, sans mentionner le traitement dj prescrit par le psychiatre, lors de sa prcdente
hospitalisation. Elle ne prsente pas dides suicidaires ce jour.

- Conduite tenir :
La prise ne charge se fait en hospitalisation libre complte, que la patiente accepte.
Un traitement anxiolytique, antidpresseur et hypnotique est prescrit.

- Evolution :
La patiente fugue du service le jour mme, en soire.
Le mari de la patiente appellera pour dire que sa femme est chez eux, quelle veut rcuprer
les enfants, quelle est menaante. Devant ses demandes de conseils, il lui est dit de conduire
la patiente au CAP afin de faire une hospitalisation en SPDRE, aid si besoin des pompiers.
Cet pisode est rest sans suites.

La patiente se rendra sa consultation psychiatrique au CMP, comme prvu. La prsentation


est toujours assez provocatrice, thtrale. Le retour de son ex mari dans le village lui a fait
esprer une rconciliation possible. Elle a pris un logement proximit de son ex-mari, qui a
repris la maison o il loge avec sa nouvelle compagne. Elle doit commencer un emploi dans
le rayonnage, qui devrait se conclure par un CDI, aprs la priode dessai.
Elle prsente une insomnie, une tension psychique svre. Une participation endogne au
trouble thymique est voquer. Le traitement anti-dpresseur par escitalopram 10mg est
diminu afin de diminuer la composante srotoninergique mal supporte, associ la
qutiapine (Xroquel LP) 100mg, pour laugmenter 200mg, x1/j vise anxiolytique et
anti-dpressive.
Le rendez-vous suivant ne sera pas honor, ni excus.

83
1.3) Prsentation clinique : 3me hospitalisation

- Motif dhospitalisation :
Troubles graves du comportement avec mise en danger dautrui.

- Anamnse :
La patiente sest rendue chez son ex-mari, aprs une discussion tlphonique anime, afin de
voir sa nouvelle compagne. Cette dernire nayant pas voulu lui ouvrir, cest coups de
masse que la patiente a commenc dtruire les volets. Selon ses mots : Je sais que cest
pas bien, mais au moment o la colre monte, je ne peux plus me contrler. Je ne me sens pas
en tat de dpression, je me sens en tat de colre. Jai peur de faire du mal, si elle avait
ouvert les volets, je lui aurais mis un coup de masse .

- Conduite tenir :
La patiente est hospitalise en SPDRE.

- Entretien dentre :
Le contact est marqu par un thtralisme, comme les prcdentes hospitalisations. Elle
banalise ses troubles du comportement et nen amorce aucune critique. Le discours prsente
des lments projectifs, une tendance la victimisation et un vcu abandonnique. La
symptomatologie dpressive persiste avec une perte despoir, une difficult se projeter dans
lavenir, un effondrement narcissique.

- Evolution :
Lors des entretiens, elle se dcrit dun temprament extroverti, un bout en train. Elle voque
pour la premire fois les difficults relationnelles avec ses parents, en particulier avec sa mre,
quelle dcrit comme peu maternante. Elle se sentait prive de tout par sa mre, jamais
valorise, trs avare de compliments. Les parents ont toujours t trs protecteurs vis--vis de
son frre, de 5 ans son cadet. Lui, il a besoin de nous, toi, tu sais te dbrouiller. , selon les
mots rapports par la patiente en parlant de ce que lui disait sa mre.

Nous revenons sur sa biographie. La patiente a dabord travaill comme coiffeuse puis dans
un magasin de bricolage, avant de travailler avec son ex-mari dans la socit familiale.

84
Un antcdent dpisode dpressif caractris, au dcours de la perte dun enfant mort n, lors
de sa premire union, est voqu pour la premire fois ; il est rest sans prise en charge au
dcours.
La patiente ne verbalise pas de difficults conjugales, alors que son ex-mari avait dj quitt
le domicile conjugal pour faire une pause, nous lapprenons lors dun entretien avec le mari
seul. Il existe un dni de ses difficults conjugales, comme si ne pas les voir, les feraient
disparatre. Il a tout gch davoir fait a. On ne part pas comme a du jour au lendemain.
Un tsunami il venait dj au village avec elle. Jtais pas entoure, jai plong
Pour la patiente, la situation ntait pas irrversible et encore lors de cette hospitalisation, son
souhait est de retourner vivre avec lui.
Les visites sont interdites, seuls les contacts tlphoniques sont maintenus avec ses enfants.
Lors des entretiens, la patiente a des difficults voquer son pass, lentretien est quasiment
exclusivement fait de questions fermes, elle ne se raconte pas ; peu dlments informatifs ne
seraient recueillis sans ce mode dentretien.

Suite un appel tlphonique de son mari, ce dernier lui annonce que sa compagne est
enceinte. La patiente ne vient pas en parler au poste de soins mais se rfugie dans sa chambre
et passe lacte : elle tente de se stranguler avec un drap. Elle en sort indemne sur le plan
somatique.
A lentretien immdiatement aprs son passage lacte, elle persiste dans son dsir de mourir.
Elle se dit vide , ces paroles lont dtruite, plus rien ne compte.

- Conduite tenir :
La patiente est mise en chambre disolement, en pyjama, avec une sdation et les
surveillances ncessaires qui en dcoulent.

Le lendemain, la patiente critique son geste partiellement, se dit vulnrable, perscute par
son mari . Elle prcise quelle ne sait plus ragir au stress car elle se retrouve seule, sans
soutien. Je ne pense pas mes enfants, dans ces moments-l. .

85
Lvaluation RUD retrouve :
- Risque : il est lev.
La patiente prsente un antcdent de TS (sest jet dun mur, il y a 2 mois), un trouble
psychiatrique. Elle a un facteur prcipitant ou vnement de vie stressant, sa sparation.
Il nexiste pas de facteur protecteur ; elle est en conflit avec ses proches et prsente un vcu
abandonnique.
- Urgence : elle est leve.
Le projet suicidaire est immdiat, sans autre alternative.
- Dangerosit : elle est faible.
Laccessibilit au moyen est difficile.
Le RUD nen demeure pas moins lev.

- Evolution :
Les parents de la patiente sont vus en entretien familial, afin de les informer de ltat clinique
de leur fille.
Ils sont peu en contact avec leur fille mais ils sappellent rgulirement et avaient not que
leur fille allait moins bien depuis Aot 2013. Ils confirment que leur fille ne se confiaient pas
eux et leur disaient toujours que tout allait bien, comme toujours. Ils sont disposs se
rendre prsents pour leur fille, prsent. Ils semblent surpris par les vnements et en
minimisent leur porte.
Les antcdents familiaux retrouvent une schizophrnie chez sa tante paternelle et sa tante
maternelle.
Les entretiens des jours suivants font apparatre un contact marqu par une froideur affective.
Le discours reste peu authentique, ou figurant comme tel. La patiente ne parvient pas une
laboration psychique lui permettant alors une critique de ses passages lacte auto- et htro
agressifs. Le dni des troubles est massif. Elle se projette dans un avenir trs idalis, avec un
fonctionnement opratoire.

- Prise en charge :
La reprise des visites des enfants dans lenceinte de lhpital, sera mdiatise par un soignant.
Le traitement se poursuit avec lajout dun thymorgulateur, le divalproate de sodium
(Dpakote) 500mg x 2/j progressivement augment, soit 750mg/j la premire semaine, avec
une surveillance des transaminases hpatiques et de lhmostase j7. La patiente prsente une
cytolyse hpatique j10 (Asat : 123UI/l, Alat : 208UI/l, Gamma GT : 98UI/l). Mais

86
limputabilit extrinsque du divalproate de sodium est difficile affirmer, tant donn
lassociation avec du mtronidazole (Flagyl) 500mg x3/j, de la clindamycine 600mg x2/j et
du paractamol 500mg 2x3/j pour une cellulite faciale dorigine dentaire. La dclaration la
Pharmacovigilance est faite. Larrt du divalproate de sodium est prconis.

- Entretiens de suivi dans le service :

La patiente ne manifestera que peu daffects lorsquelle reparle de sa rupture et de son ex-
mari. La situation est banalise et rationalise. Lors dun entretien avec son ex-mari, ce
dernier nous informe de lamaigrissement rcent, rapide et important de la patiente (perte de
20 kg en 2 mois). Il prcise que Me B. sen remettait entirement lui pour tout grer.
A lvocation de ses mises en danger que sont son amaigrissement important et rapide, ses
relations intimes avec un autre patient dans le service, elle rationalise galement. Cependant
lors de cet entretien o le corps est concern, un lger changement se produit et la patiente
parle de son vcu abandonnique. Elle reproche sa mre une froideur affective, quelle-mme
ne pourrait avoir vis--vis de ses enfants. Elle dit tre soulage par cette confidence et prcise
ne pas avoir pu et voulu en parler plus tt car elle ne voyait pas le lien entre sa situation
actuelle et son pass.
La patiente reparlera de la distance quelle ressent avec sa mre, elle a dailleurs t leve
par sa grand-mre maternelle jusqu lge de 6 ans, la naissance de son frre. Elle dcrit
son pre comme une personne trs impulsive, parfois violent envers sa mre, avec qui elle a
trs peu de lien.

En rsum, la patiente considre son pass comme vide et elle ne sen est construite un, quau
dpart du domicile parental. A prsent, elle prouve une peur et une incapacit de se projeter
dans le futur. Elle se questionne sur le comportement avoir vis--vis de son ex-mari. Il
persiste un sentiment de prjudice avec la volont dobtenir rparation.
A lvocation de sa chute volontaire dun mur, ayant entran un scanner corps entier, ce qui
nous a permis davoir connaissance de cette tentative de suicide non spontanment dite, sa
rponse laisse entendre un dtachement, comme si elle se coupait de ses motions. Elle dit
que ctait un moment de dsespoir o elle stait dispute avec son mari, elle lavait menac
en lui disant : Tu sais, je suis au bout du rouleau, je crois que je vais me foutre en lair.
Elle avait pris la voiture et avait roul jusqu trouver un pont. Elle stait assise puis stait
laisse tomber. Un couple de passants avait vu la scne sans pouvoir len empcher et avait

87
appel les secours. Elle sen tirait sans dommages corporels. La patiente dit ne pas avoir
voulu en parler de peur de voir son hospitalisation se rallonger.
Les permissions sont amnages afin de permettre la patiente de voir ses enfants, qui sont
prsent avec leur pre et la nouvelle compagne de ce dernier, et de passer du temps chez elle
seule. Elles se droulent sans incidents, mme si lorganisation de son temps est anxiogne.
La suite de lhospitalisation se poursuit sans incident, ltat clinique est marqu par une
thymie basse, le thtralisme initial laisse place une prsentation plus efface. Le suivi
psychologique est poursuivi la demande de la patiente.
La leve de SPDRE se fait avec une sortie, peu de temps au dcours, avec un suivi
psychiatrique et psychologique.

- Prise en charge thrapeutique :

Devant une alliance thrapeutique instable et un tat clinique peu amlior, aprs discussion
collgiale, lintroduction de la rispridone est dcide dans lobjectif de passer une forme
retard injectable par palipridone (Xplion). La posologie de la rispridone est augmente
jusqu 6mg le soir.

88
1.4) Discussion psychopathologique de Me B.

Me B. prsente une fragilit de lidentit narrative. Elle est prise dans limmdiatet et choue
constituer une comprhension historique delle-mme.
Chaque moment est vcu indpendamment des autres et ne se constitue jamais dans un pass.
Le prsent peut tre intense, et il lest lors de ses passages lacte mais il reste plat car non
articul avec le pass, ni avec le futur. Elle nest que lexprience prsente, sa vie est une srie
dpisodes dconnects, pour preuve ses difficults se raconter.
Le vcu abandonnique se ractive chaque fois quelle se sent abandonne et dclenche les
passages lacte autoagressif (les tentatives de suicides quand elle sait que son mari ne
reviendra pas comme elle se ltait imagine, la fugue du service pour retrouver ses enfants)
et htroagressif (la destruction de la maison avec lenvie de dtruire la nouvelle compagne
de son mari). Ces passages lacte violents lui permettent de se calmer, ce qui semble
paradoxal, tant donn lnergie ncessaire. Elle est dans lacte agi, un passage par le corps et
non la pense. Ces comportements agis permettent de lutter contre son sentiment de vide
intrieur, contre sa dception de lautre qui ne peut combler ses attentes. Il en rsulte un
sentiment de dpression avec un dsespoir et une incapacit rsoudre les difficults de la vie
sociale, due la perte de son support affectif qutait son mari. Le vide vient stimuler le
dsespoir et favorise les passages lacte.
Le sentiment dtre perscute par son mari correspond aux symptmes psychotiques avec
une dissociation lors de moments motionnels intenses. Sa qute de rparation dun prjudice
subi, nest quune faon illusoire de se rcuprer sur un mode paranoaque.
Mais il est possible que le mari, si tayant auparavant, soit prsent rejetant au point de
susciter en retour lattitude de Me B et den attendre une telle raction afin de se convaincre
de sa dcision de lavoir quitte.
Le rapport soi de Me B. est caractris par une estime de soi fragile, la ncessit du regard
de lautre et son dsarroi quand le regard de son mari nest plus l. Aussi solliciter la famille
va lui permettre un tayage quelle na plus. La psychothrapie de soutien propose sera un
moyen de travailler sur une articulation entre le pass et le futur et pallier une mmoire
dfaillante . Son rapport lautre va osciller entre un autre qui lui chappe et un autre
immdiat, qui lui est donn. Ainsi Me B. va se mnager sa propre temporalit, lui permettant
de sextraire dune pure immdiatet. Elle va apprendre se construire dans une histoire.

89
1.5) Discussion nosographique :

La patiente prsente, dans un premier temps, une anxit gnralise, selon le DSM-IV,
confirm par le MINI. Ce sont des crises dangoisse qui lavaient fait consulter.

Une dpression dintensit modre svre apparat lors de la seconde hospitalisation avec
un score de 24/52 lHDRS (> 18) et de 16/39 lchelle de Beck.

A la SCID II, trois troubles de personnalit mergent, obsessif/compulsif, paranoaque et


borderline, tandis que le PDQ 4 retrouve le trouble de personnalit borderline, dpressive,
paranoaque mais pas obsessionnelle compulsive.
Le TCI permet de prciser les traits de personnalit :
la recherche de nouveaut est de 63% (cart-type : 1.6)
lvitement du danger est de 60% (cart-type : 0.7)
la dpendance la rcompense est de 54% (cart-type : -0.3)
la persistance est de 50% (cart-type : -0.3)
la dtermination est de 77% (cart-type : 0.3)
la coopration est de 74% (cart-type : -0.1)
la transcendance est de 30% (cart-type : -0.6).
Des scores levs la recherche de nouveaut et lvitement du danger sont corrls au
passage lacte suicidaire (Perroud, 2013).
Le trait de personnalit qui ressort est le type explosif (borderline) avec un taux de 24%, peu
probable (voir le schma ci-dessous). En effet, des taux levs concernant les dimensions
dtermination et coopration, ayant trait au caractre, savreraient corrles ngativement
lexistence dun trouble de personnalit (Plissolo, 1997).

90
Ecart-types / normes

3,0
NS : recherche de nouveaut
HA : vitement du danger
2,0
RD : dpendance la rcompense
P : persistance
1,0
1,6
SD : dtermination
C : coopration
0,7
0,3 ST : transcendance
0,0 -0,3 -0,3
-0,1
-0,6

-1,0

-2,0

-3,0
N S HA RD P SD C ST

La BIS 11 retrouve une impulsivit prsente dans les trois dimensions, impulsivit motrice
15/44 (>11/44), impulsivit cognitive 14/32 (>8/44), difficults de planification 18/44
(>11/44) avec un score total de 47 (>46,5).

Il ny a pas dESPT, la PCLS est de 38/85 (<44/85).

Avec les rsultats des diffrentes chelles, nous voyons que le tableau clinique rsulte dune
interaction entre les deux axes I et II du DSM-IV. Ainsi il ressort de son comportement,
limpulsivit avec la composante difficults de planification expliquant son apparent
dtachement.
Le trouble de personnalit paranoaque pourrait expliquer le vcu de prjudice quelle a vis--
vis de son ex mari.
Ce qui explique le plus compltement le tableau clinique est le trouble de personnalit
borderline, avec la dpressivit qui en dcoule.

91
1.6) Discussion thrapeutique :

Les antidpresseurs ISRS ont t proposs dans la prise en charge de lagressivit et de


limpulsivit. Il en est ressorti un intrt, notamment pour la fluoxtine (Coccaro, 1997) et le
citalopram (Reist, 2003).
Dans une autre tude contrle randomise, la paroxtine 40mg/j sest avre efficace dans
la prvention des passages lacte suicidaire, en rduisant par cinq leur nombre par rapport au
groupe tmoin (Verkes, 1998).

Dans notre cas, le choix dun antidpresseur IRSNa (inhibiteur de la recapture de la


srotonine et la noradrnaline), la venlafaxine, se justifie par son action vise anti-impulsive
et anxiolytique. Il aurait pu se discuter la paroxtine pour son action de prvention du passage
lacte suicidaire.

Une tude contrle randomise retrouve une action du divalproate de sodium, sur
limpulsivit et lhostilit (Hollander, 2001).
Ce thymorgulateur na pas pu tre continu, par principe de prcaution, devant
laugmentation des transaminases.

Avantages et inconvnients des antipileptiques :

Molcules Points + du traitement Points du traitement


Divalproate de sodium Efficacit sur la colre, la Surveillance hpatique, prise
(Dpakote) dpression et les relations de poids
interpersonnelles (NICE
guideline for BPD)

Lamotrigine Efficacit sur la colre, Surveillance cutane,


(Lamictal) limpulsivit, linstabilit cphales, arthralgies
affective

Topiramate Efficacit sur lanxit, Anorexie, vertiges,


(Epitomax) limpulsivit, les problmes somnolence, paresthsie
interpersonnels

92
Les antipsychotiques de seconde gnration (AP2G) dans le trouble de personnalit
borderline semblent avoir une action plutt large, aussi bien sur lhumeur dpressive,
lanxit, limpulsivit, les tendances suicidaires, les relations interpersonnelles, que sur les
manifestations du registre psychotique.

Notre choix sest port sur la rispridone afin de passer la palipridone, forme injectable
action prolonge. Me B. est peu observante et cet antipsychotique action prolonge, permet
damliorer lobservance thrapeutique, pour une part.
Les APAP (antipsychotiques daction prolonge) nont pas dAMM dans cette indication.

Avantages et inconvnients des AP2G :

Molcules Points + du traitement Points du traitement


Aripiprazole Moindre syndrome mtabolique Insomnie, anxit, cphales
(Abilify) Efficacit anti-impulsive (Nickel,
2006)

Olanzapine Efficacit sur lauto mutilation, Prise de poids, syndrome


(Zyprexa) anxiolytique mtabolique, somnolence

Qutiapine Efficacit dans le TPB faible dose Sdation, prise de poids


(Xroquel) (150mg/j) (Black, 2013)

Rispridone Efficacit anti-impulsive Syndromes mtabolique, extra


(Risperdal) pyramidal, prise de poids,
allongement QTc,
hyperprolactnmie

Palipridone Forme injectable action prolonge Moindre efficacit/rispridone ?


(Xplion)

93
2) Cas clinique n2 : Me C.

2.1) Prsentation clinique :

- Motif de consultation :
Patiente de 59 ans consulte pour des ides noires voluant depuis quelques mois.

- Antcdents mdicaux :
o Hypertension artrielle
o Glaucome

- Antcdents psychiatriques :
o Episode dpressif caractris trait par antidpresseur, suivi par le mdecin
traitant, il y a deux ans
o TS par IMV

- Mode de vie :
La patiente vit seule depuis sa sparation avec son compagnon, il y a quelques mois
(dcembre 2013). Elle est reste en couple pendant cinq ans, auparavant vivait seule. Elle a
chang de dpartement (venue du Var, Nice), quand elle sest spare. Elle est sans enfant.
Elle travaillait avec son compagnon qui tait grant dun bar restaurant. Depuis, elle a eu des
CDD pour des postes de secrtariat et ne travaille plus actuellement. Son compagnon est
dcrit par la patiente, alcoolodpendant et violent tant verbalement que physiquement, envers
elle. Elle est locataire de son logement. Elle na plus de famille, mis part un frre quelle ne
voit pas.

- Histoire de la maladie :
Depuis sa rupture sentimentale, la patiente dcrit un isolement social, en partie d son
dmnagement mais associ une humeur triste, une anhdonie, une aboulie et un
apragmatisme. Le sommeil est perturb avec des rveils prcoces et une impossibilit de r
endormissement. Le ralentissement psychomoteur est net. La symptomatologie dpressive
volue depuis plusieurs semaines. La patiente a consult un mdecin gnraliste en lui
expliquant son mal-tre et son anxit importante. Il existe une surconsommation de

94
benzodiazpines (bromazpam) et une alcoolodpendance entre 30 et 60 g/jour. La
consommation alcoolique est minimise et rationalise. La patiente dit cest un appoint, a
me donne un peu de gaiet, jarrterai quand je me sentirai mieux dans ma peau .

- Conduite tenir :
Devant un tableau clinique dpisode dpressif caractris, un traitement antidpresseur est
dbut par IRSNa (venlafaxine : Effexor) associ un hypnotique, le traitement
anxiolytique par bromazpam est maintenu posologie constante, afin dviter un syndrome
de sevrage tant donn la surconsommation quen fait la patiente.

- Evolution :
La patiente est perdue de vue pendant trois mois ; en fait elle sest fait un double
arrachement tendineux la cheville, ce qui la immobilise chez elle. Elle a arrte son
traitement psychotrope depuis un mois. Elle consulte pour ruminations incessantes et ides
suicidaires fluctuantes associes une insomnie et une anorexie. Elle dit avoir t amliore
lgrement avec le traitement antidpresseur, ce qui a motiv son arrt. Se sentant mieux, elle
a arrt le traitement antidpresseur en prcisant quelle prfre ne pas avoir trop de
mdicaments.

- Conduite tenir :
Aprs une recherche du risque suicidaire qui savre faible, un traitement antidpresseur est
prescrit avec une prfrence pour celui qui a t efficace auparavant, soit la venlafaxine
(Effexor LP) une posologie augmente progressivement 75mg/jour associ un
hypnotique.
Un travail dalliance thrapeutique est ncessaire afin de sassurer dune bonne observance
thrapeutique.

Les consultations suivantes seront honores.


La patiente retracera son parcours de vie, elle voque son abus sexuel durant lenfance par un
membre de la famille et le non dit, qui sen ait suivi. A sa majorit, elle quitte le domicile
familial, son CAP secrtariat en poche. Elle narrive pas se fixer dans un endroit et fera un
tour de France en faisant des petits boulots. Une priode galement o elle se retrouve SDF.
La plupart du temps elle vit seule. Finalement elle avait rencontr un homme qui lui
convenait selon sa formule, mais aussitt de prciser quelle stait trompe. Cest

95
loccasion de sa sparation quelle fera une TS, par intoxication mdicamenteuse volontaire.
Une vie rate, quoi bon ! , dira-t-elle.

96
2.2) Discussion nosographique :

Il sagit dun pisode dpressif caractris selon les critres du DSM-5. Cest le second
pisode dpressif, lintervalle libre tant de plus de deux mois. Aucun pisode ni maniaque, ni
hypomaniaque nest retrouv. Cet pisode sinscrit dans un trouble dpressif majeur, rcurrent.

Une comorbidit addictive existe, lalcool est consomm vise anxiolytique et amnsiante
chez cette patiente au parcours de vie difficile, avec un isolement social et un manque affectif
patent. Dans le DSM-5, les critres pour lalcoolodpendance sont revus et figurent dans les
troubles addictifs et lis une substance, allant de labus dalcool jusqu une consommation
svre.
Me C. prsente une addiction lgre mild , pour laquelle 2 3 critres des 11 critres du
DSM-5 sont ncessaires.

Un trouble de personnalit borderline sous-jacent est voquer devant cette vie marque par
une errance, limpossibilit de se fixer, une instabilit motionnelle, un antcdent dabus
sexuel.
Lexposition au traumatisme pendant lenfance a des effets puissants et durables sur le
fonctionnement individuel biologique, psychologique et ladaptation sociale. Cette exposition
peut modeler le sens de soi dun individu, sa dextrit grer sa vie interne et la manire dont
cette personne va pouvoir sadapter et fonctionner face aux dfis du monde extrieur. En ce
sens, le TPB serait assimil un syndrome de stress post-traumatique chronique. (Corcos,
2013).

97
2.3) Discussion thrapeutique :

La patiente consulte pour un pisode dpressif caractris.


Toutes les classes thrapeutiques dantidpresseurs ont montr leur efficacit dans lpisode
dpressif caractris. Globalement, il na pas t dmontr de diffrence dactivit,
statistiquement significative entre les diffrentes classes.
Le risque dabandon de traitement antidpresseur, toutes causes confondues ou cause dun
effet indsirable est plus faible sous inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine
(ISRS) et inhibiteurs de la recapture de la srotonine et la noradrnaline (IRSNa).
Les ISRS et IRSNa sont donc considrs comme mieux tolrs, notamment long terme.

Le choix de lantidpresseur sera motiv par :


le profil symptomatique, par lutilisation deffets latraux tels la recherche
dune anxiolyse, dune sdation, dune stimulation
les rponses thrapeutiques antrieures
lindication prfrentielle dune classe thrapeutique dans certaines
comorbidits psychiatriques (ISRS dans les TOC)
le respect des contre-indications
les interactions mdicamenteuses possibles

En labsence dindications particulires, il est recommand de choisir lantidpresseur :


le mieux tolr
le moins dangereux, en cas dabsorption massive
le plus simple prescrire, dose efficace

Les recommandations actuelles, notamment la CANMAT, prconisent une monothrapie par


un antidpresseur inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine (ISRS) ou un
antidpresseur inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNa), en
premire intention. Leur innocuit et leur tolrance sont suprieures aux autres classes
dantidpresseurs.

Conformment aux recommandations, la venlafaxine est prescrite car avait t efficace lors du
premier pisode dpressif.

98
En labsence de rponse initiale apprciable aprs 2 4 semaines (valuation par chelles
valides), une augmentation de posologie sera indique (intrt non dmontr pour les ISRS).
Si une amlioration est apprciable aprs 4 6 semaines, attendre 2 4 semaines
supplmentaires avant denvisager dautres changements.

Une absence damlioration aprs une optimisation devra :

valuer des facteurs lis au traitement : observance thrapeutique, tolrance du


traitement, facteurs rsiduels
modifications du profil symptomatique
rvaluation diagnostique : trouble bipolaire, comorbidits

Si malgr ces rvaluations, la rduction des symptmes reste infrieure 20% :


changer dantidpresseur pour une molcule ayant montr une efficacit
suprieure
soit un autre antidpresseur de la mme classe
soit un antidpresseur dune autre classe (pas de supriorit)

En pratique, passer un antidpresseur de premire intention ayant un profil deffets


secondaires diffrents.

99
3) Cas clinique n3 : M. D.

3.1) Prsentation clinique :

- Motif de consultation :
Patient de 42 ans consulte suite une tentative de suicide par phlbotomie, dans un contexte
dalcoolisation et de conflits avec sa compagne, survenue il y a 48 heures.

- Antcdents mdicaux :
Nant.

- Antcdents psychiatriques :
o Tabagisme actif : 30 paquets anne
o Polyaddiction : Addiction au cannabis depuis lge de 16 ans, consommation
occasionnelle de toxiques tels que la cocane, le crack, lecstasy
o Alcoolodpendance depuis le dcs de ses parents, il y a 16 ans
o Maltraitance dans lenfance

- Mode de vie :
Le patient est venu de Paris pour rejoindre sa compagne, Nice. Ils vivent ensemble depuis
quelques mois. Il travaille pour une socit demballage duvres dart, il est trs investi dans
son travail. Il a eu de nombreuses ruptures sentimentales et dit vouloir que sa relation actuelle
se poursuive. Il na pas denfant.

- Histoire de la maladie :
Le patient se dcrit comme trs impulsif, avec une intolrance la frustration majeure. Il
prsente une insomnie habituelle. Il na pas danhdonie, ni de ralentissement psychomoteur,
ni dhumeur triste. Son geste dautoagressivit nest pas motiv par des ides suicidaires. Il
critique son geste et rationalise son comportement : lentendre (il parle de sa compagne) me
faire des reproches, cest insupportable car jai tout quitt pour la rejoindre .
Le patient est en demande dun traitement permettant de se calmer et dun suivi.

100
- Conduite tenir :
Lvaluation de lalcoolodpendance retrouve une volont du patient de se sevrer. La
proposition lui est faite de rduire sa consommation de moiti, dans un premier temps,
conformment aux recommandations. Un traitement du sevrage alcoolique est prescrit : vit B1
(1000mg/j), vit B6 (500mg/j) et benzodiazpine par oxazpam (Sresta) 50mg x 3/j, pour
une dure de dix jours associ un traitement hypnotique par zopiclone (Imovane) 7,5mg/j.
Le patient sera revu dans une semaine.

- Evolution :
Le sevrage alcoolique se droule bien. Le patient a choisi dtre demble abstinent.
Linsomnie est toujours prsente, le traitement hypnotique est modifi (lormtazpam,
(Noctamide) 2mg/j).
Cependant, le patient dit vouloir tre davantage calm durant la journe car se sent trs
irritable, dautant plus quil est en arrt maladie cause de sa TS (section du tendon
flchisseur du poignet) et na pas doccupation.

Lhistoire de vie du patient rvle des scarifications ladolescence et une maltraitance, tant
physique que psychique, par un pre alcoolodpendant.
Le patient prsente un vcu abandonnique. Ses passages lacte, aussi bien suicidaire
quhtroagressif, lors de crises clastiques, sont favoriss par son impulsivit.

Lchelle de Barratt retrouve :


o une impulsivit motrice 30/44
o une impulsivit cognitive 21/32
o des difficults de planification 27/44

Un traitement vise anti-impulsive par AP2G (aripiprazole, Abilify 10mg/j) est propos.
Le patient est revu rgulirement, une fois par semaine afin dvaluer la tolrance puis
lefficacit du traitement.
Le traitement est bien tolr et sera augment 20mg/j, devant une efficacit insuffisante.
Le patient ne se rendra plus ses consultations de suivi.

101
3.2) Discussion nosographique :

Dans ce cas clinique, nous nous sommes plus particulirement intresss la dimension
impulsive retrouve dans le TPB.

Un vnement apparemment banal, la rflexion de son amie, a pris une valeur de frustration
affective ou de blessure narcissique. Il est le facteur prcipitant le passage lacte autoagressif.
M. D. ne prsente pas de symptmes dpressifs. La gravit du passage lacte autoagressif est
corrle la gravit de sa difficult interpersonnelle. Une remarque de sa compagne, banale
trs certainement pour elle, a suscit le passage lacte, en lien direct avec le vcu
abandonnique. Un manque de confiance en soi amne une distorsion dans les relations
interpersonnelles et favorise dautant plus le passage lacte.
Les automutilations durant ladolescence sont lies aux vnements traumatiques infantiles,
suscitant la dysrgulation motionnelle et limpulsivit.
Dautre part, limpulsivit est considre comme le moteur du geste agressif (Links, 1999),
contribuant au comportement suicidaire.

Facteurs gntiques Evnements


traumatiques infantiles

Dysrgulation
motionnelle

Impulsivit

Comportements inadapts tels que :


Automutilations
TS

Conflits et dficits psychosociaux

Figure 3 : Modle multifactoriel du trouble de personnalit borderline de Lieb et al. (2004)

102
Le cas de M. D. illustre bien les deux dimensions que sont la dysrgulation motionnelle et
limpulsivit, au cur du trouble de la personnalit borderline.

103
3.3) Discussion thrapeutique :
La discussion se fera sur le traitement pharmacologique.

Selon les recommandations anglaises NICE (National Institute for Clinical Excellence), le
traitement mdicamenteux peut tre utilis dans le trouble de la personnalit borderline ou
pour des symptmes ou un comportement associ ce trouble. Il aurait un effet bnfique sur
les symptmes que peut prsenter un sujet avec un TPB tels que la colre, lanxit, les
symptmes dpressifs, lhostilit, limpulsivit.
Les antipsychotiques de seconde gnration auraient un intrt, de mme que les
thymorgulateurs.

Une tude contrle randomise retrouve un bnfice pour laripiprazole (Nickel, 2006), une
autre pour lolanzapine (Zanarini, 2011).

La qutiapine faible dose (150mg/j) serait efficace dans le trouble de personnalit borderline
(le critre de jugement principal est la baisse du score total de lchelle valuant le TPB de
Zanarini) (Black, 2013).

104
4) Conclusion

Les trois cas cliniques voqus plus haut traitent de patients ayant un trouble de personnalit
borderline dont la prsentation est diffrente pour chacun. Cela traduit la difficult de poser
un tel diagnostic et limportance accorder la dimension subjective. Il est important davoir
une approche quantitative par le biais des chelles mais galement, qualitative o est pris en
compte lhistoire du patient, sa narration, son expression motionnelle, son exprience
dpressive, sa souffrance psychologique. Avoir une connaissance approfondie de la clinique,
permet de proposer une prise en charge adapte chaque sujet, une hospitalisation complte,
un hpital de jour, un suivi en consultation.
Tenir compte de lhistoire de vie du patient, permet dinscrire le diagnostic de TPB dans un
continuum, ce qui correspond une vision dimensionnelle qui est celle actuelle du DSM-5.

De la mme faon, disposer doutils quantitatifs valides permet de confirmer un diagnostic ou,
a contrario, de linfirmer. Le vcu institutionnel vis vis de patients tiquets TPB, est
souvent riche en motions, pas toujours positives. Le diagnostic TPB demeure difficile
poser, parfois pos tort devant des patients non compliants mais pour des raisons
contextuelles. Il convient alors de discuter en runion institutionnelle, le bien fond dune
prise en charge la mieux adapte ce patient TPB, afin dviter une raction de rejet, de la
part de lquipe soignante.

105
VI) LETUDE CLINIQUE

1) Hypothses et objectif de ltude :

Comme nous lavons vu prcdemment, les tentatives suicidaires, facteurs de risque du


suicide, sont frquentes chez les sujets ayant un trouble de personnalit borderline (TPB).
Lhypothse de travail est que les sujets TPB constituent un groupe de patients risque de
rcidive suicidaire plus lev.
Certaines tudes ont montr que la prsence dun trouble anxieux ou dun pisode dpressif
caractris augmentait le risque suicidaire, aussi bien la tentative que le suicide. La svrit
du trouble anxieux et de lpisode dpressif serait corrle une rcidive suicidaire.
Dautre part, la prsence dune comorbidit trouble de personnalit, et plus particulirement
TPB, soit aurait un impact ngatif sur le comportement suicidaire en le favorisant, soit serait
sans consquence sur le risque suicidaire. Le trait TPB exposerait une rcidive suicidaire,
par la composante impulsivit, sans que lassociation soit clairement tablie.
Par ailleurs, un antcdent de maltraitance durant lenfance exposerait un comportement
suicidaire rptition (Stringer, 2013).

Les autres hypothses de cette tude sont que la prsence dune dpression comorbide dun
autre trouble psychiatrique, la prsence dun stress traumatique et la prsence dune
impulsivit caractrisent les patients rcidive suicidaire.

Lobjectif principal de notre tude est de dfinir les facteurs prdictifs de rcidive suicidaire.

106
2) Matriels et mthode :

2.1) Critres dinclusion :

Le recrutement des participants ltude sest effectu dans un hpital de Nice (France), le
Centre Hospitalo-universitaire Saint Roch, dans le service CAP (Centre dAccueil
Psychiatrique) du Dr. F. JOVER, durant la priode de mai 2014 octobre 2014.

Le CAP de Nice est une des plus anciennes structures nationales durgence psychiatrique et
fait partie des plus grands centres daccueil psychiatrique de France. Il correspond la tranche
des tablissements accueillant plus de 5000 patients par an. Il accueille 24 heures sur 24 et 7
jours sur 7, les patients orients par le SAU, Service dAccueil des Urgences. Il a une capacit
de 10 lits et de deux chambres disolement. Lquipe mdicale se compose de 2 psychiatres
seniors et dun interne de Psychiatrie par journe, lquipe paramdicale se compose de 2
infirmier(e)s, 4 aide-soignant(e)s, 1 cadre de sant, 1 psychologue, 1 assistante sociale mi-
temps, 1 secrtaire, 1 ASH.
Pour lanne 2012, ce sont 5380 patients passs au CAP, tout motif de consultation confondu,
dont environ 60% des patients retourneront au domicile.
Parmi les motifs de consultation aux urgences, la tentative de suicide reprsente environ un
tiers des admissions. Cette proportion de 3 TS pour 10 entres aux urgences, est constante au
niveau national, selon une enqute nationale mene en collaboration avec le CAP de Nice.
Tout patient suicidant est systmatiquement adress par le SAU ou vu dans un autre service
de lhpital Saint Roch, via la psychiatrie de liaison, mission galement assure par le service
du CAP.

Les patients inclus dans notre tude sont uniquement ceux consultant au CAP.

Les critres dinclusion consistaient :


o un ge compris entre 18 et 65 ans
o une personne comprenant et parlant couramment la langue franaise
o une personne consentante
o une personne admise pour une tentative de suicide

107
Les critres de non inclusion taient :
o la prsence de troubles cognitifs (dmence)
o la prsence dun retard mental
o la prsence dune organicit crbrale documente
o un trouble psychotique

2.2) Les outils dvaluation :

Lvaluation des patients sest faite quand la vigilance tait suffisante pour un entretien
productif.
Un entretien semi directif permettait de recueillir lanamnse, les antcdents
dhospitalisation, les antcdents de TS, les antcdents de traumatisme dans lenfance, la
prsence dun traumatisme rcent, un traitement psychotrope, les informations concernant le
niveau socio conomique, le statut parental, le mode de vie (tabac), le logement.

Tous les sujets ont t examins avec les instruments suivants :


1) le MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)
2) lHDRS (Hamilton Depression Rating Scale)
3) le BDI-13 (Beck Depression Inventory)
4) le SCID II (Structured Clinical Interview for the Diagnosis of Personality Disorders)
5) le PDQ 4 (Personality Diagnostic Questionnaire)
6) le TCI 125 (Temperament and Character Inventory)
7) le CGI (Clinical Global Impression)
8) la BIS 11 (Barratt Impulsiveness Scale)
9) la PCLS (Post Traumatic Stress Disorder Checklist Scale)

108
2.2.1) Le MINI :

Ce questionnaire a t valid depuis de nombreuses annes et constitue un outil fiable de


diagnostic des pathologies mentales conformment au DSM IV, sur laxe I et sur laxe II
(Sheehan, 1997). Il permet de dterminer une prvalence actuelle ou ponctuelle (base sur les
quinze derniers jours) des diffrents troubles. Toutefois pour certains troubles, il peut faire
des diagnostics sur la vie entire.
Il est un instrument modulaire, cest--dire que chaque module peut tre administr
sparment. Pour chaque trouble, on compte 2 4 questions filtres permettant le dpistage des
symptmes; des questions supplmentaires sont poses si les rponses ces quelques
questions savrent positives, permettant ainsi de valider ou dinvalider le diagnostic concern.
Les diagnostics sont lpisode dpressif majeur, la dysthymie, lpisode (hypo)maniaque, le
trouble panique, lagoraphobie, la phobie sociale, le trouble obsessionnel compulsif, lESPT
(tat de stress post traumatique), labus dalcool et lalcoolodpendance, labus et la
dpendance de drogues, les troubles psychotiques (patients non inclus dans notre tude),
lanorexie mentale, la boulimie, lanxit gnralise et les troubles de la personnalit.
Pour notre tude, seul le MINI concernant le diagnostic sur laxe I, est utilis.
La sensibilit du MINI varie entre 45 et 96 %, la spcificit entre 86 et 100% et le coefficient
de concordance (Kappa) entre 0,43 et 0,90. Les qualits mtrologiques du MINI sont
particulirement bonnes pour le diagnostic de la dpression, des troubles maniaques, des
dsordres paniques, de lagoraphobie, des dsordres psychotiques, de lanorexie et de lESPT.
Il prsente de meilleures qualits psychomtriques lorsquil est administr par un clinicien
quen auto questionnaire.
Dans notre tude, le MINI est administr par le clinicien.
La rponse aux items tant en oui/non, il ne permet pas dvaluer la svrit des symptmes,
ni le retentissement fonctionnel, dautres chelles utilises dans notre tude le prciseront.

109
2.2.2) LHDRS :

Lchelle de dpression dHamilton (HDRS) a t publie par Max Hamilton en 1960. Elle a
t conue pour des patients prsentant des troubles dpressifs caractriss. Cest un
instrument dhtro valuation psychopathologique standardis selon une approche
dimensionnelle. La dpression nest pas directement mesurable, cette chelle nest pas utilise
pour faire le diagnostic de dpression mais ce sont les diffrentes composantes de celle-ci, par
le cumul des indicateurs que sont les items, qui sont mesurables. De part lpoque o cette
chelle a t dveloppe cest--dire bien loigne des concepts du DSM-IV, les signes ou
symptmes somatiques sont davantage reprsents que les symptmes cognitifs, comme
lanhdonie, la culpabilit.
Le score indique la svrit clinique de la dpression. Elle comprend 17 items. Selon les items,
la cotation va de 0 4, ou de 0 2. Un score seuil de 18 est significatif.

2.2.3) Le BDI-13 : Beck Depression Inventory (1961, traduction


franaise de Pichot)

Cest un auto-questionnaire mesurant lintensit de la symptomatologie dpressive en


explorant les quatre dimensions, le ralentissement, la culpabilit, le retrait social et les
perturbations somatiques. Il comprend 13 items cots de 0 (proposition sans caractre
pathologique) 3 (proposition la plus pjorative).
Le score global (somme des scores de chaque item) varie de 0 39/39, avec quatre intervalles
de rpartition :
o de 0 3 : pas de dpression
o de 4 7 : dpression lgre
o de 8 15 : dpression dintensit moyenne modre
o 16 et plus : dpression svre
Il sagit dune chelle brve, valide et sensible.
Lvaluation de lintensit de la dpression se fait sur des aspects subjectifs.

110
2.2.4) Le SCID II :

Le SCID II (First, 1997) a t traduit en franais par Cottraux en 1999, il permet de faire le
diagnostic sur laxe II du DSM-IV. Cest un outil dhtrovaluation comprenant 127 items.
Chaque trouble de personnalit est explor grce des items, dun nombre variable de 7 9.
Un score minimum est ncessaire au diagnostic de chaque trouble de personnalit.

01 Evitant Questions 1 7 Minimum 4


02 Dpendant Questions 8 15 Minimum 5
03 Obsessif- Questions 16 24 Minimum 4
compulsif
04 Passif Questions 25 32 Minimum 4
agressif
05 Dpressif Questions 33 40 Minimum 5
06 Paranoaque Questions 41 48 Minimum 4
07 Schizotypique Questions 49 59 Minimum 5
08 Schizode Questions 60 65 Minimum 4
09 Histrionique Questions 66 72 Minimum 5
10 Narcissique Questions 73 89 Minimum 5
11 Borderline Questions 90 104 Minimum 5
12 Antisocial Questions 105 Minimum 3
127

La consistance interne concernant la dfinition de la personnalit borderline selon le DSM-IV


est satisfaisante, mais plusieurs critres ne seraient pas assez spcifiques. Le critre le plus sr
serait les relations interpersonnelles instables . Le critre le moins sr est le sentiment de
vide chronique .

2.2.5) Le PDQ 4 :

Le PDQ 4 est un auto-questionnaire de dpistage des troubles de la personnalit selon les


critres de laxe II du DSM-IV, avec une bonne sensibilit et une spcificit modre (Hyler,
1990). Il comprend 99 items amenant des rponses Vrai/Faux. La rponse vrai est toujours
pathologique, lexception de lchelle de validit (image trop bonne) o cest la rponse
fausse . Pour chacun des troubles de la personnalit, un score minimum est ncessaire.

111
Le trouble de personnalit borderline compte neuf items, cinq sont ncessaires au diagnostic.
La convergence entre diagnostic clinique du trouble de personnalit borderline et dpistage au
PDQ 4 est la meilleure de linstrument, bien quelle reste modre (r = 0,51) (Cailhol, 2014).

Trouble de personnalit Items Nbre ditems ncessaires


Personnalit paranoaque 11, 24, 37, 50, 62, 85, 96 4
Histrionique 4, 17, 30, 43, 55, 67, 80, 90 5
Obsessionnelle compulsive 3, 16, 29, 41, 54, 66, 81, 89 4
Narcissique 5, 18, 31, 44, 57, 68, 73, 79, 5
92
Evitante 1, 13, 26, 39, 52, 83, 87 4
Trop bon 12, 25, 38 avec Faux 2
51
Dpressive 14, 28, 42, 56, 70, 84, 97 5
Schizotypique 10, 23, 36, 48, 61, 72, 74, 5
+60, 86
Borderline 6, 19, 32, 98 2
45, 58, 69, 78, 93 5 parmi les 9
Dpendante 2, 15, 27, 40, 53, 65, 82, 88 5

Le questionnaire sera suspect si un item, parmi les deux items 64 et 76, est vrai.
De mme, lchelle de signification clinique sera applique au questionnaire afin de le
corriger la baisse ou de linvalider (questionnaire trop bon ou suspect ).

2.2.6) Le TCI 125 :

Le modle psychobiologique de la personnalit labor par Cloninger partir des annes


1980, ralise la synthse de diffrentes approches classiques du temprament et du caractre.
L'objectif en est de dcrire la personnalit en quelques variables fondamentales, aisment
interprtables en pratique clinique et pouvant servir de support des travaux de recherche
dans diffrents domaines psychopathologiques et biologiques. L'approche choisie est
essentiellement dimensionnelle. Cloninger a labor un questionnaire de 226 items permettant
d'valuer de manire standardise les sept dimensions de son modle ; la version courte 125
items traduite et valide par Plissolo (1997) a t utilise.
La rpartition des dimensions est la suivante :

Quatre dimensions de temprament, dfinissant un profil qualitatif de personnalit :

112
1) la recherche de la nouveaut (NS : Novelty Seeking) value par 20 items : 5 items
pour le besoin de changement, 5 items pour limpulsivit, 5 items pour les
dpenses et 5 items pour lanticonformisme
2) lvitement du danger (HA : Harm Avoidance) valu par 20 items : 5 items pour
linquitude, 5 items pour la peur de linconnu, 5 items pour la timidit et 5 items
pour la fatigabilit
3) la dpendance la rcompense (RD : Reward Dependence) value par 15 items :
5 items pour la sentimentalit, 5 items pour lattachement affectif et 5 items pour
le besoin de soutien
4) la persistance (P : Persistence) value par 5 items
Le temprament est la partie biologique de la personnalit, hrit gntiquement de nos
ascendants (soit au moins 12 personnes nous transmettant des gnes de comportement, dictant
en grande partie notre faon dtre et de nous comporter). Ces quatre dimensions
comportementales sexpriment trs prcocement et restent relativement stables tout au long de
la vie ; elles sont sous-tendues par lactivit de diffrents circuits de neurotransmission
crbrale. Ainsi les scores obtenus rendent compte dactivits neurobiologiques sous-jacentes
qui peuvent parfois tre dfaillantes. Ces ventuelles vulnrabilits sont un hritage gntique
issu de nos anctres.
Lhypothse dfendue partir de cet outil est que la variation de chacune des dimensions
serait corrle la perturbation dune transmission monoaminergique :
o NS met en jeu les circuits contrls par les neurones dopaminergiques du
msencphale ; un score lev correspond un bas niveau dopaminergique
o HA fait intervenir la modulation srotoninergique des voies septo-hippocampiques
partant des noyaux du raph et le systme gabaergique ; un score lev correspond
une activit srotoninergique rduite
o RD fait intervenir une activit noradrnergique, plus particulirement les voies
ascendantes partant du locus coeruleus vers le systme limbique ; un score lev
indique un taux de base faible.

Trois dimensions de caractre, voluant sous linfluence de lenvironnement et de


lapprentissage :
1) la dtermination (ou la maturit individuelle, SD : Self-Directedness) value par
25 items : 5 items pour le sens des responsabilits, 5 items pour la volont

113
daboutir, 5 items pour les ressources individuelles, 5 items pour lacceptation de
soi et 5 items pour lefficacit des rflexes
2) la coopration (ou la maturit sociale, C : Cooperativeness) value par 25 items :
5 items pour la tolrance sociale, 5 items pour lempathie, 5 items pour la
solidarit, 5 items pour lindulgence et 5 items pour la probit
3) la transcendance (ou la maturit spirituelle, ST : Self Transcendence) value par
15 items : 5 items pour le sens du spirituel, 5 items pour le dtachement de soi et 5
items pour la croyance universelle

Le caractre est la partie plus psychologique de la personnalit, il sest construit par tapes
durant le dveloppement, en interaction avec les environnements dans lesquels le sujet a vcu,
ds la petite enfance, entre les parents, les frres, les surs, la famille largie, lcole, les
matres dcole, les camarades, le collge, le lyce, la famille ensuite, le mtier. Il correspond
un apprentissage, est li lducation, aux expriences vcues. Lenfance y prend une place
importante. Il peut voluer tout au long de la vie. Il traduit aussi le niveau dautonomie
psychologique de lindividu. Les scores obtenus aux trois dimensions du caractre rendent
compte du niveau de maturit de la personne ; plus les scores sont forts, plus ils refltent une
maturit leve.

En rsum, le caractre serait moins hritable que le temprament et voluerait avec lge,
linverse du temprament qui est rput stable. Le temprament est bas sur les motions et le
caractre sur lapprentissage.
Linteraction du temprament et du caractre constitue, dans ce modle, la personnalit.

Le TCI permet une premire approche de temprament et de caractre de patients prsentant


des troubles non psychotiques (troubles anxieux, dpressifs, addictifs, du comportement
alimentaire et bien sr, de la personnalit).
Cest un instrument dautovaluation (auto questionnaire) comprenant 125 items binaires
(rponse oui/non), trs frquents pour les autovaluations.
Une grille danalyse donne les sept scores globaux (en pourcentage) correspondant aux sept
dimensions de la personnalit. Des scores moyens ont t tablis en population gnrale
amricaine (Cloninger, 1993) et franaise (Plissolo, 2000). Il ne sagit pas de valeurs seuil
car le modle de Cloninger est bas sur une approche dimensionnelle avec un continuum du
normal au pathologique, sans point de rupture. Nous pouvons dire quun sujet prsente une

114
dimension de personnalit basse, modre ou leve par rapport au score moyen de cette
dimension dans une population gnrale (tableau 1).
Des correspondances entre la dimension RD et les troubles de personnalit du groupe A du
DSM-IV sont retrouves, entre la dimension NS et les troubles de personnalit du groupe B,
entre HA et le groupe C. Concernant le caractre, les dimensions SD et C savrent corrles
ngativement lexistence dun trouble de personnalit (Plissolo, 1997).

Tableau 1 : scores moyens des dimensions de personnalit dans la population gnrale


franaise et amricaine
Dimension Score moyen pop amricaine Score moyen pop franaise
NS 0.48 0.41
HA 0.36 0.46
RD 0.64 0.59
P 0.70 0.57
SD 0.70 0.72
C 0.77 0.75
ST 0.58 0.41

115
2.2.7) Le CGI :

Le CGI (Guy, 1976) est un instrument dvaluation globale de fonctionnement. Il comprend 3


items indpendants et notre tude utilise la CGI svrit cot sur 7 paliers de rponse, 0 non
valu, 1 normal, 2 la limite, 3 lgrement malade, 4 modrment malade, 5 manifestement
malade, 6 gravement malade, 7 parmi les patients les plus malades.
Les autres items sont la CGI amlioration cot sur 7 paliers, ncessitant une rvaluation et la
CGI index thrapeutique servant valuer la thrapeutique (index thrapeutique et effets
secondaires).

2.2.8) La BIS 11 :

Limpulsivit est recherche par lchelle BIS-11, valide depuis 1995 (Patton et coll.).
Cette chelle comprend 30 items ordinaux allant de 1 4 points :
1) Rarement/Jamais cote la rponse la moins impulsive, soit 1
2) Occasionnellement cote 2
3) Souvent cote 3
4) Presque toujours/ Toujours cote la rponse la plus impulsive, soit 4
Le score total maximum est de 120.
Elle distingue limpulsivit motrice, limpulsivit cognitive et les difficults de planification.
Limpulsivit motrice est dfinie par le fait dagir en labsence de rflexion. Les items
2, 3, 4, 16, 17, 19, 21, 22, 23, 25, 30 la composent, le score minimum est de 11/44.
Limpulsivit cognitive concerne la prise de dcision cognitive rapide. Les items 5, 6,
9, 11, 20, 24, 26, 28 la composent, le score minimum est de 8/32.
Les difficults de planification sont caractrises par une orientation sur le prsent et
une absence dorientation vers le futur. Les items 1, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 18, 27, 29
la composent, le score minimum est de 11/44.

Selon les donnes retrouves dans la littrature permettant de classer en impulsivit leve et
impulsivit faible (Baca-Garcia, 2006), le score de cut off est de 46,5 chez la femme et de
50,5 chez lhomme.

116
Une question importante reste entire, qui ne sapplique pas seulement cette chelle mais
tous les auto questionnaires portant sur limpulsivit, celle des capacits du sujet valuer
correctement, cest--dire le plus objectivement possible, son propre comportement (par
exemple dans des items du type Je suis matre de moi , Je rflchis soigneusement ), de
telles capacits cognitives pouvant tre par ailleurs dautant plus compromises chez des sujets
hautement impulsifs, pour lesquels le contrle de lexpression des penses et des actions est,
selon lapproche thorique de Barratt, dficitaire.

2.2.9) La PCLS :

Il sagit dun auto questionnaire bref permettant de poser un diagnostic actuel ou pass dtat
de stress post-traumatique (ESPT) congruent avec la nomenclature DSM-IV. Il se compose de
17 items cotes de 1 (pas du tout), 2 (un peu), 3 (parfois), 4 (souvent) 5 (trs souvent), qui
peuvent tre regroups en trois sous chelles correspondant aux trois sous syndromes
principaux de lESPT :
1) la rptition (items 1 5)
2) lvitement (items 6 12)
3) lhyperactivit neurovgtative (items 13 17)
Les tudes de validation ont montr de bonnes proprits psychomtriques. Un score de cut-
off de 44/85 cette chelle permet de dpister un tat de stress post-traumatique avec une
bonne validit empirique et discriminante (Yao, 2003).

117
2.3) Lanalyse statistique :

Les donnes recueillies pour chaque patient sont synthtises dans un fichier EXCEL.
Pour les statistiques descriptives concernant les donnes dmographiques, nous avons procd
par moyenne arithmtique avec dviation standard et par pourcentage pour les variables
catgorielles.
Le test exact de Fischer et le test U de Mann-Withney sont utiliss pour la comparaison entre
les deux groupes en tenant compte des variables considres, sil sagit de la comparaison de
variables qualitatives ou dune variable qualitative et quantitative, respectivement. Le niveau
de signification est fix p 0.05.

Nous avons compar les rsultats aux chelles cliniques SCID II, PDQ 4 et TCI 125, entre le
groupe des primo suicidants et le groupe des rcidives suicidaires. Nous navons pas ralis
de tests statistiques pour comparer les deux groupes, du fait de la faiblesse de lchantillon.

118
3) Rsultats :

3.1) Caractristiques sociodmographiques :

Notre chantillon comprend dix huit patients, dix patients primosuicidants et huit patients
rcidivants.
On dnombre onze femmes et sept hommes, ce qui reprsente 61% de femmes et 39%
dhommes, dge moyen de 42.3 ans pour les femmes et 44.1 ans pour les hommes, soit un
ge moyen de 48.8 ans (SD : 9.2).

Histogramme 1 : Pourcentage dhommes et de femmes suicidants en fonction de lge


% 30 Hommes
25 Femmes
20
15
10
5
0
18-25 25-35 35-45 45-55 55-65 GE

Une diffrence entre les hommes et les femmes semblerait apparatre avec une rpartition
homogne chez les femmes, pour les tranches dge allant de 35 65 ans, alors que les
hommes prsentent un pic pour la tranche dge de 45-55 ans.

119
Tableau 1 : Caractristiques socio dmographiques

Caractristiques socio Primosuicidants Rcidivistes


dmographiques suicidaires

N = 10 (55%) N = 8 (45%) p

Age 48.5 49.4 1


Sexe fminin (F/H) 5/5 6/2 0.5
Niv socioco bas 10% 62.5% 0.45
Statut parental 60% 75% NS
Vivent seuls 40% 50% 0.6
Logement 80% 87.5% 1

Dans notre tude, les femmes paraissent prsenter plus de rcidives suicidaires, que les
hommes.
Toutefois la comparaison statistique de rpartition des sexes entre les primosuicidants et les
rcidivistes suicidaires est non significative (p = 1), de mme celle de lge (p = 0.5).

50% des patients ont un niveau socioconomique moyen, 33.3% des patients ont un niveau
socioconomique bas et 16.7%, lev.
Il nexiste pas de diffrence significative entre les deux groupes de suicidants, concernant le
niveau socioconomique (p = 0.45).
Cependant notre tude retrouve que 62.5% des rcidivistes suicidants ont un niveau
socioconomique bas et aucun na de niveau socioconomique lev, dans ce groupe.

120
Histogramme 2 : Pourcentage de primosuicidants et de rcidivistes suicidaires en fonction du
niveau socioconomique

% 70
Primosuicidants
60
Rcidivistes suicidaires
50
40
30
20
10
0
Bas Moyen Elev Niveau socioconomique

66.7% des patients est parent et 50% des patients vit seul.
Il nexiste pas de diffrence significative entre les deux groupes de patients concernant le
statut parental et le statut clibataire (p = 0.6).

83.3% des patients ont un logement. Il nexiste pas de diffrence significative entre les deux
groupes de patients (p = 1).
Cependant, trois patients sont sans logement et sont des rcidivistes suicidaires.

121
3.2) Caractristiques cliniques :

3.2.1) Variables autres que les troubles de personnalit

Tableau 2 : Caractristiques cliniques des primosuicidants et des rcidivistes suicidaires

Variables Primosuicidants Rcidivistes


suicidaires

N = 10 N=8 p
Score HDRS 18 21 0.05
Score BDI 10.1 15.5 0.05
EDC 40% 37.5% NS
Tabagique 60% 87.5% 0.31
Addiction 0% 25% 0.07
Ttt psychotrope 60% 87.5% 0.04
Impulsivit score total 57.5 62.7 0.59
Impulsivit motrice 22.6 24.6 0.82
Impulsivit cognitive 18.1 14.75 1
Diff de planification 21.6 23.3 0.78
ATCD trauma enfance 30% 50% 1
ATCD trauma rcent 40% 50% 0.66
PCLS 22.5 28.5 0.44
Fonctionnement global 3.8 4.6 0.23
ATCD hospitalisation 0 50% 0.02

EDC : pisode dpressif caractris, Ttt : traitement, ATCD : antcdent, NS : non significatif

Il nexiste pas de diffrence significative entre les deux groupes de patients concernant la
prsence dune dpression.
Le score selon lHDRS est plus bas dans le groupe des primosuicidants, 18 vs 21, avec un
seuil de signification p = 0.05 (test de Mann-Whitney).
De mme, le score de Beck est plus bas chez les primosuicidants, 10.1 vs 15.5, p = 0.05,
diffrence au seuil de la significativit.

Dans notre tude, 72.2% des patients sont fumeurs et il nexiste pas de diffrence significative
entre les deux groupes (p = 0.31).

72.2% des patients ont un traitement psychotrope, il existe une diffrence significative entre
les deux groupes de suicidants (p = 0.04).

122
25% des sujets rcidivistes suicidaires ont une addiction, sans diffrence significative entre
les deux groupes.

Les scores dimpulsivit sont tous suprieurs aux minimums ncessaires, indiquent une
impulsivit tant motrice, que cognitive et lors de planifications. Il nexiste pas de diffrence
significative entre les deux groupes.

Dans notre population, 38.9% des patients suicidants prsentent un antcdent de traumatisme
dans lenfance et pratiquement autant (44%), un antcdent de traumatisme rcent.
La prsence dun antcdent de traumatisme dans lenfance ou dun traumatisme rcent se
retrouve chez 50% des sujets rcidivistes suicidaires. Il na pas t mis en vidence de
diffrence significative entre les deux groupes.

Lchelle PCLS retrouve des scores infrieurs au minimum requis, ce qui indique quaucun
patient suicidant ne prsente dantcdent dtat de stress post-traumatique.

Le groupe des sujets rcidivants suicidaires prsentent un score plus lev lchelle du
fonctionnement global (4.6 vs 3.8), ce qui indiquerait un tat clinique plus pjoratif, que le
groupe des primosuicidants. Cependant, aucune diffrence significative entre les deux
groupes nest mise en vidence.

50% des patients rcidivistes suicidaires ont un antcdent dhospitalisation en psychiatrie, les
primosuicidants, nen ont pas ; il existe une diffrence significative entre les deux groupes de
patients suicidants, p = 0.02.

123
3.2.2) Variables troubles de personnalit
Tableau 3 : Troubles de personnalit des primosuicidants et des rcidivistes suicidaires

Troubles de personnalit Primosuicidants Rcidivistes suicidaires

N = 10 N=8

SCID II PDQ 4 SCID II PDQ 4

Evitant 60% 50% 25% 62.5%


Dpendant 40% 50% 12.5% 25%
Obsessif compulsif 60% 30% 50% 12.5%
Passif agressif 30% 40% 62.5% 25%
Dpressif 60% 90% 50% 62.5%
Paranoaque 40% 20% 62.5% 50%
Schizotypique 10% 0 0 25%
Schizode 0 0 0 12.5%
Histrionique 20% 10% 0 25%
Narcissique 40% 0 25% 25%
Borderline 50% 10% 87.5% 50%
Antisocial 0 0 12.5% 12.5%

Trop bon 1 0

Que ce soit dans le groupe, primosuicidants ou rcidivistes suicidaires, un trouble de


personnalit est comorbide dun autre trouble de personnalit , respectivement 80% et 100%.
Dans notre tude, 87.5% des patients rcidivistes suicidaires ont un TPB et 50% des
primosuicidants, avec une htrovaluation (SCID II).
Le trouble anti-social ne se retrouve que dans le groupe des rcidivistes suicidaires.
Lautovaluation par le PDQ 4 retrouve un trouble dpressif plus frquemment, aussi bien
chez les primosuicidants, que chez les rcidivistes suicidaires, par rapport lhtrovaluation
SCID II.
A linverse le trouble obsessif compulsif et le trouble paranoaque sont moins diagnostiqus
par autovaluation que par htrovaluation, quelque soit le groupe de suicidants.
Nous pouvons mettre lhypothse que lauto-questionnaire introduirait un biais, avec des
bonnes et des mauvaises rponses, que la personne qui y rpond sest reprsente.

124
Tableau 4 : Dimensions de temprament et de caractre des primosuicidants et des
rcidivistes suicidaires

TCI Primosuicidants Rcidivistes


Temprament : NS, HA, suicidaires
RD, P
Caractre : SD, C, ST N = 10 N=8 p

Score Score
NS : Recherche de
nouveaut 0.57 0.65 0.24
NS1 0.59 0.53
NS2 0.60 0.76
NS3 0.65 0.70
NS4 0.47 0.65

HA: Evitement du danger 0.42 0.61 0.12


HA1 0.49 0.65
HA2 0.56 0.80
HA3 0.34 0.45
HA4 0.30 0.56

RD : Dpendance la
rcompense 0.60 0.58 0.75
RD1 0.66 0.59
RD3 0.53 0.49
RD4 0.63 0.46

P : Persistance 0.61 0.47 0.67

SD : Dtermination 0.69 0.55 0.42


SD1 0.66 0.49
SD2 0.68 0.52
SD3 0.76 0.45
SD4 0.68 0.62
SD5 0.72 0.37

C : Coopration 0.76 0.58 0.08


C1 0.84 0.67
C2 0.59 0.32
C3 0.66 0.58
C4 0.84 0.54
C5 0.82 0.78

ST : Transcendance 0.35 0.48 0.29


ST1 0.45 0.55
ST2 0.27 0.49
ST3 0.32 0.39

125
Histogramme 3 : Scores des dimensions dans la population gnrale, les primosuicidants et
les rcidivistes suicidaires
Primosuicidant
Scores en % s
80 Rcidives
suicidaires
70 Pop franaise
60

50

40

30

20

10

0
NS HA RD P SD C ST Dimensions

Fig 1 : Dimensions NS, HA, RD dans le groupe des primosuicidants (PS),


des rcidivistes suicidaires (RS) et dans la population gnrale (Nl)
NS
70
60
50
PS
40
30 RS
20 Nl
10
0

RD HA

Que ce soit le groupe des primosuicidants, ou celui des rcidivistes suicidaires, le score NS
est suprieur la valeur seuil de 0.41. Il nexiste pas de diffrence significative entre les deux
groupes.
Les scores NS2, NS3 et NS4 correspondant limpulsivit, les dpenses et lanti-
conformisme sont plus levs dans le groupe des sujets avec rcidive suicidaire, que dans le
groupe des primosuicidants.

126
Le score HA est lev dans le groupe rcidive suicidaire, alors quil est proche du score seuil
dans le groupe primosuicidants.
Les quatre sous scores HA1, HA2, HA3 et HA4 correspondant linquitude, la peur de
linconnu, la timidit et la fatigabilit sont galement levs dans le groupe rcidive suicidaire.
Le score RD est comparable la valeur seuil, soit modr, dans les deux groupes. Une valeur
basse indique que le sujet se trouve protg dun passage lacte suicidaire, ce qui nest pas le
cas ici chez des sujets suicidants.
Le score SD est comparable la valeur seuil pour le groupe des primosuicidants, alors quil
est plus bas dans le groupe des rcidivistes suicidaires. Il en est de mme pour les cinq sous
scores, soit le sens des responsabilits, la volont daboutir, les ressources individuelles,
lacceptation de soi et lefficacit des rflexes qui sont des valeurs plus basses dans le groupes
des rcidives suicidaires.
Le score C et les cinq sous scores C1 C5 (tolrance sociale, empathie, solidarit, indulgence,
probit) sont bas dans le groupe des rcidivistes suicidaires.
Les dimensions SD et C avec des valeurs basses seraient en faveur dun trouble de
personnalit.
Ainsi le groupe des rcidivistes suicidaires aurait un trouble de personnalit avec une
probabilit plus grande.

Histogramme 4 : Scores NS, HA, RD dans le groupe des primosuicidants avec TPB (TPB PS)
et le groupe des rcidivistes suicidaires avec TPB (TPB RS)

Score en %
80
70
60
50 NS
40
HA
30
RD
20
10
0
TPB PS TPB RS

Les trois dimensions du temprament prsentent des valeurs suprieures dans le groupe des
patients avec TPB et rcidives suicidaires, par rapport aux patients avec TPB primosuicidants.
73% et 60% des sujets avec TPB ont respectivement un score NS et HA lev.

127
Histogramme 5 : Scores de la dimension HA en fonctions des groupes de trouble de
personnalit A, B, C chez les primosuicidants et les rcidivistes suicidaires
Scores HA en Primosuicidants
60
% Rcidives suicidaires
50
40
30
20
10
0
Groupe Groupe Groupe Tbl Personnalit
A B C

Les scores de la dimension HA sont levs chez les patients avec un trouble de personnalit
du groupe A et B et en rcidive suicidaire (sans quil soit possible de comparer avec un
rcidiviste suicidaire avec un trouble de personnalit du groupe C pour non inclusion).

Histogramme 6 : Scores de la dimension NS en fonction des groupes de trouble de


personnalit A, B, C chez les primosuicidants et les rcidivistes suicidaires
Primosuicidants
Scores NS en % 80
70 Rcidives suicidaires
60
50
40
30
20
10
0
Groupe Groupe Groupe Tbl Personnalit
A B C

Les scores de la dimension NS sont levs pour les patients avec un trouble de personnalit du
groupe B, que ce soit chez les primosuicidants et chez les rcidivistes suicidaires, alors que
pour le groupe A, le score nest lev que chez les primosuicidants.

128
4) Discussion :

Nous examinerons les variables dmographiques, cliniques qui pourraient tre importantes
pour prdire un comportement suicidaire.

4.1) Caractristiques sociodmographiques :

Une diffrence entre les sexes concernant le comportement suicidaire, est retrouve dans la
littrature. Ainsi les femmes dge moyen, isoles, feraient plus de tentatives de suicide que
les hommes (Monnin, 2012). De plus selon un article de Soloff et Chiapetta (2012), le niveau
socioconomique bas tend favoriser un comportement suicidaire rptition.

Dans notre tude, lge moyen est de 48.5 ans chez les primosuicidants et de 49.4 ans chez les
rcidivistes suicidaires, ce qui correspond lge moyen retrouv dans la littrature. Toutes
les classes socioconomiques sont reprsentes. Cependant, une prdominance du sexe
fminin et du mode de vie solitaire, associs un bas niveau socioconomique tend
augmenter le risque suicidaire, sans que cela soit statistiquement significatif. Ainsi la moiti
des rcidivistes suicidaires vit seul. Le statut parental est de 60% chez les primosuicidants et
de 75% chez les rcidivistes suicidaires, sans diffrence significative entre les deux groupes.
Nous pourrions nous attendre un effet protecteur de la famille que notre chantillon ne
prsente pas. Dautres caractristiques de cette population, tels limpulsivit et des traits de
temprament que nous discuterons ci-aprs, interviennent.

Ltude de Cailhol (2007) prsente le sexe fminin comme un facteur de risque significatif de
rcidive du comportement suicidaire, un an chez des patients avec un TPB.

Nous retrouvons dans notre tude que 67% des suicidants avec un TPB sont des femmes, 60%
pour le groupe des primosuicidants et 86% pour le groupe des rcidivistes suicidaires.

La diffrence entre les sexes concerne galement le TPB, ainsi Marsha Linehan4, en 1993,
utilise exclusivement le genre fminin et parle des patientes limites , dans son manuel de

4
LINEHAN M.M., KOERNER K., A behavioral theory of borderline personality disorder. Borderline
personality disorder, etiology and treatment, Washington, American Psychiatric Press, 1993: 103-21

129
guidance thrapeutique. De mme, Lieb en 2004, parle de 7 femmes pour 3 hommes
borderline.

4.2) Caractristiques cliniques :

Dans notre tude, la dpression est diagnostique aussi bien chez les primosuicidants (40%)
que chez les rcidivistes suicidaires (37,5%), sans diffrence significative entre les deux
groupes. La comorbidit addictive nest pas plus mise en vidence dans le groupe des
rcidivistes suicidaires, mme si 25% des rcidivistes suicidaires ont une addiction et aucun
primosuicidant nen a.

Ce rsultat est conforme la littrature ; un trouble psychiatrique serait prsent chez les
suicidants, prfrentiellement un trouble dpressif, mais possiblement un abus de substances,
un trouble anxieux (Monnin, 2012).

La dpression est diagnostique avec le MINI et sa svrit, par lHDRS en htrovaluation


et le BDI-13, en autovaluation. Dans notre tude, une diffrence significative entre les deux
groupes est mise en vidence concernant les scores lHDRS et au BDI-13 avec des scores
plus levs dans le groupe des rcidivistes suicidaires (21 vs 18 pour lHDRS, 15,5 vs 10 pour
le BDI). Lvaluation BDI dans le groupe des rcidivistes suicidaires, est 50% suprieure
celle du groupe des primosuicidants. Que ce soit en auto ou htrovaluation, lintensit de la
dpression est plus svre dans le groupe des rcidivistes suicidaires. Ce rsultat est conforme
celui dune tude de Soloff (june 2012) retrouvant des scores levs lHDRS et au BDI
chez les rcidivistes suicidaires, avec une diffrence significative par rapport aux
primosuicidants (score BDI 30.9 vs 20.6, soit 50% suprieur dans le groupe rcidivistes
suicidaires).

La perception du patient sur sa dpression diffre de celle du clinicien, tous les patients inclus
estiment avoir une dpression, alors que lhtrovaluation ne la retrouve que chez 39% des
patients suicidants.
Sachant que cest lvaluation du patient qui est corrle au risque suicidaire, alors que
lhtrovaluation ne lest pas, le ressenti dpressif du patient est primordial dans lvaluation
du risque suicidaire.

130
Un article de Monnin (2012), indique que la prsence dune autovaluation de la dpression
leve, serait dautant plus prdictive dune tentative de suicide, que se surajoutent une
impulsivit et une hostilit.

Dans notre tude, lhostilit na pas t value mais une impulsivit est prsente chez tous
les patients inclus, ne permettant pas den faire un facteur prdictif de rcidive suicidaire.

Cependant limpulsivit est un des critres du TPB, est corrle la rcidive suicidaire sans
ncessairement prsager un comportement ltal (Soloff et Chiapetta, 2012). Limpulsivit
associe lagressivit sont corrles un comportement suicidaire qui lui-mme est sous
dpendance des rcepteurs srotoninergiques de type 2A, du genre et du TPB (Soloff et
Chiapetta, 2014). Ainsi une relation inverse est retrouve entre le taux de srotonine central et
le comportement suicidaire. Le score HA reflte le fonctionnement srotoninergique avec un
score lev chez le sujet TPB, par rapport un tmoin sain. Rduire limpulsivit par un
traitement ISRS permet de rduire le risque de comportement suicidaire.

Dans notre tude, 87,5% des rcidivistes suicidaires avaient un traitement psychotrope, alors
que 60% des primosuicidants en avaient, avec une diffrence significative entre les groupes.
Cependant la rponse cet item se faisait en oui/non, sans dtail des psychotropes prescrits.
Lobservance ntait pas documente. Etant donn que ce sont les rcidivistes suicidaires qui
taient plus traits par psychotropes que les primosuicidants, il est pertinent de se poser la
question des psychotropes prescrits qui nont pu prvenir le passage lacte.

Un antcdent dhospitalisation psychiatrique diffrencie les deux groupes de patients, avec


une hospitalisation concernant 50% des rcidivistes suicidaires et aucune pour les
primosuicidants laissant prsager un tat clinique plus svre pour les rcidivistes suicidaires.

Ce rsultat est conforme celui dune tude de Soloff (2012) o un pourcentage


significativement plus lev dhospitalisation (83,7%) se retrouve chez les rcidivistes
suicidaires, par rapport aux primosuicidants (53,5%).

131
Une tude de Amore (2014) retrouve que les patients suicidants avec un TPB et une
comorbidit dpressive sont plus risque de rcidive suicidaire.

Comme nous lavons dit prcdemment, tous les patients inclus prsentent une dpression par
autovaluation, par consquent tous les sujets TPB ont une comorbidit dpressive, sans
pouvoir mettre en vidence de diffrence entre les deux groupes.

De plus, pisode dpressif caractris et TPB sont lis de telle sorte que la rechute dpressive
est facilite do lindication dun traitement pour le trouble de personnalit borderline
(Gunderson, 2014). Ainsi un traitement par inhibiteurs slectifs de la recapture de la
srotonine (ISRS) pour le TPB dont nous verrons plus avant le mcanisme daction et hors
AMM, permet dviter la survenue dune dpression.

A linverse, un sujet dprim voit son risque de tentative de suicide augmenter de 33% pour
chaque critre TPB prsent et en particulier la colre. Ltude conclut lindication du
traitement du TPB (Stringer, 2013). Nous prciserons lintrt des ISRS, lors de la discussion
concernant la dimension HA du temprament.

Les comorbidits peuvent concerner les troubles de personnalit entre eux avec 1,4 troubles
de personnalit, en moyenne.
Ainsi une tude de Becker (2000), prsente le TPB comme tant comorbide dun autre trouble
de personnalit du groupe B et plus particulirement le trouble antisocial avec une co-
occurrence de 26%.
Soloff et Chiapetta (2012) prcise que le TPB est comorbide du trouble antisocial dans 20%
des cas.

Dans notre tude, le trouble antisocial ne se retrouve que dans le groupe des rcidivistes
suicidaires, sans quune diffrence significative entre les deux groupes soit mise en vidence.

132
Sagissant des dimensions temprament et caractre, nous pouvons dire que les scores NS
traduisent la tendance rpondre des stimuli nouveaux, par lexcitation ou lexaltation. Le
but de cette rponse est de chercher activement une rcompense possible, dviter la
monotonie ou les punitions. Si le score est lev cette dimension, cela suppose que le sujet
prsente un faible taux de base de dopamine et quil va rechercher des comportements
exploratoires favorisant la libration de dopamine. En effet, la dopamine est scrte en
attente dune rcompense.

Dans notre tude, 72% des patients (7 primosuicidants et 6 rcidivistes suicidaires) prsentent
un score NS lev par rapport au score seuil. Lmotion relie la dimension NS est la colre,
il nest pas tonnant de retrouver un score NS lev chez ces patients qui prsentent tous un
score lev dimpulsivit.

Une tude de Boisseau (2014) prcise que la dimension NS est corrle limpulsivit. La
colre permet limpulsivit de se manifester par le passage lacte.

Les scores HA refltent la rponse dun individu des stimuli aversifs, avec une rponse
dinhibition pour viter les punitions, la nouveaut et les frustrations. Les scores HA levs
traduiraient un dficit dans le fonctionnement srotoninergique. Il en est de mme pour la
dimension de caractre, dtermination (hypofonctionnement srotoninergique).
Dautre part, il existe une relation inverse entre le taux de srotonine central et le
comportement suicidaire (Soloff, 2014).
Ceci est un argument pour lusage prfrentiel des ISRS, agissant par activation du rcepteur
5-HT1A et blocage de la recapture pr-synaptique de la srotonine.

Dans notre tude, nous retrouvons un score HA lev dans le groupe des rcidives suicidaires.
Ce rsultat est rapprocher du rsultat montrant quun score HA lev prdit un nombre lev
de tentatives de suicide. Ainsi, la dimension NS, avec un score lev, est corrle une
tentative de suicide, de mme que la dimension HA ; des scores levs NS, HA seraient
considrer comme des marqueurs de svrit du comportement suicidaire (Perroud, 2013).
Ces donnes sont un clairage sur les facteurs gntiques et les mcanismes molculaires
impliqus dans la TS.

133
Les scores RD levs sont associs un taux de base de noradrnaline, faible. Une rduction
de lactivit noradrnergique entrane une diminution de lapprentissage. La dimension RD
correspond, pour une part, la dpendance affective. Un score RD bas est retrouv chez les
suicidants.

Dans notre tude, la dimension RD est du mme ordre que la valeur seuil.

Une valeur basse de la dimension SD est retrouve chez les suicidants (Perroud, 2013).
De plus, une association est trouve entre les dimensions NS, HA (scores levs), la
dimension SD (score bas) et des scores levs la BIS 10. (Perroud, 2013).

Nos rsultats sont conformes ceux de la littrature avec des scores dimpulsivit levs chez
tous les suicidants, associs des scores levs NS, HA et bas pour SD, dautant plus quil
sagit de rcidivistes suicidaires.

Le trait impulsivit dans le trouble de personnalit est dautant plus pertinent quil sagit du
TPB et la dimension NS y est corrle (Boisseau, 2014).
Nous retrouvons des valeurs leves au score NS chez les patients TPB et dautant, plus quils
sont des rcidivistes suicidaires.

En conclusion, nos rsultats insistent sur limportance de lautovaluation de la dpression et


dautant plus que le sujet a un antcdent suicidaire. Nous navons pu identifier le TPB
comme facteur prdictif de rcidive suicidaire, mme si ce trouble de personnalit est
reprsent chez 87,5% des rcidivistes suicidaires de notre tude. La prsence dun stress
traumatique na pas constitu une caractristique des patients rcidive suicidaire, ni
limpulsivit, prsente chez tous les suicidants inclus, un score suprieur chez les patients
rcidive suicidaire.
Proposer une autovaluation du temprament et du caractre chez ces patients parat pertinent.
Des scores levs NS et HA et un score bas pour SD permettent de distinguer des patients
haut risque suicidaire et ce dautant que tous les patients prsentaient une impulsivit.
Identifier ces patients, cest participer la prvention secondaire prcoce des suicidants.

134
5) Limites de ltude :

Les limites de notre tude sont un manque de puissance d aux petits effectifs. Les patients
avec un TPB ayant accept de passer ces diffrentes chelles, pourraient correspondre un
sous-groupe de patients suffisamment compliants pour rpondre aux diffrentes chelles, ni
trop impulsifs, ni trop instables.
La longueur de passation des chelles a t un frein au recrutement des patients suicidants. De
plus, le venue au CAP se fait au moment de la crise suicidaire et ce temps est peu compatible
avec la rponse des questionnaires, do le refus de nombreux patients.

Cette tude pourrait se poursuivre et confirmer les rsultats dont beaucoup ne montrent
quune tendance.

135
VII) CONCLUSION

Dj Hamlet se demandait sil vaut mieux tre ou ne pas tre . Le suicide pourrait en effet
tre considr comme un acte mrement rflchi, quil serait illgitime de tenter dempcher.
Il soulve la question fondamentale du sens de la vie, de la confrontation entre lappel
humain et le silence draisonnable du monde , pose par Albert Camus dans Le mythe de
Sisyphe (1942). Ds lors, il ny aurait quun problme philosophique vraiment srieux :
cest le suicide . Mourir volontairement suppose quon a reconnu, mme instinctivement
() labsence de toute raison profonde de vivre, le caractre insens de cette agitation
quotidienne et linutilit de la souffrance . Mais au final, A. Camus tire de ses rflexions sur
labsurde, le refus du suicide.

Lidentification quantitative de facteurs de risque ne permet en effet pas de comprendre


pourquoi la grande majorit des personnes prsentant ces facteurs ne se suicide pas.
Des tudes qualitatives portant sur les trajectoires de vie, les profils psychologiques et les
parcours de soins des personnes ayant fait des tentatives de suicide ou dcdes par suicide
seraient ainsi fondamentales.

Ceci vaut galement pour les facteurs de protection, comme le suggre lexemple dEmma
Bovary, cit par C. Baudelot et R. Establet (1984) : Lun des suicides littraires les plus
clbres est celui dEmma Bovary ; cest aussi lun des plus improbables. Femme, jeune,
marie, mre dun enfant, rurale et catholique, elle cumulait les traits dont Durkheim a montr
quils constituaient les facteurs les plus efficaces de prservation du suicide. Et pourtant elle
se tue. Dans le roman, comme dans la vie, Flaubert na rien invent ; il sest inspir, jusque
dans le moindre dtail, dun fait divers rel () .

Do la notion de vulnrabilit spcifique qui se retrouverait chez les sujets ralisant un geste
suicidaire, confronts une situation stressante insurmontable pour eux.
Cette vulnrabilit au suicide serait sous tendue par des dterminants neurologiques et les
identifier permettrait de dterminer des patients haut risque suicidaire.

Les sujets avec un TPB ont un risque suicidaire cinquante fois suprieur la population
gnrale. Ils constituent des sujets dont le diagnostic souvent difficile poser, doit tre fait.

136
Les outils dauto et htrovaluation sont une aide au diagnostic quil convient dutiliser, sans
oublier le complment dinformations apport par lentourage du patient.
La recherche sintresse identifier galement une vulnrabilit, voire une plasticit
neuronale concernant certains gnes codant pour des neurotransmissions, permettant un
diagnostic plus certain.
Prdire une rcidive suicidaire demeure incertain. Nous avons vu que tous les sujets
suicidants prsentaient une dpression lautovaluation, sans identifier de comorbidit
spcifique dans le groupe des rcidivistes suicidaires. Dautres tudes demandent vrifier si
la qualit de lhumeur serait de mme intensit chez les suicidants TPB que chez les
suicidants non TPB.
Les vignettes cliniques rvlent la difficult du lien lautre, concernant la psychopathologie
du trouble de personnalit borderline. Le lien lautre est galement en cause dans le
comportement suicidaire. Un sujet TPB suicidant est doublement en mal de ce lien, le renouer
cest diminuer sa souffrance, le maintenir, cest le prserver.

137
VIII) BIBLIOGRAPHIE

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27. Kernberg O., La thrapie psychodynamique des personnalits limites, PUF 1995

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39. Vandevoorde J., Psychopathologie du suicide, Dunod Paris 2013

158
IX) ANNEXES

Critres DSM-5 Substance-related and addictive disorders :


Alcohol-related disorders:

1) Consommation dalcool plus importante ou plus longue que prvue


2) Efforts infructueux pour stopper la consommation dalcool
3) Passer beaucoup de temps utiliser ou se procurer de lalcool
4) Envie irrpressible de consommer de lalcool
5) Ne pas arriver grer les activits quotidiennes, au travail, lcole ou au
domicile, en raison de lusage dalcool
6) Continuer consommer de lalcool, malgr les difficults relationnelles ou les
problmes sociaux dus lalcool ou exacerbs par les effets de lalcool
7) Renoncer des activits professionnelles ou sociales en raison de la
consommation dalcool
8) Continuer consommer de lalcool, mme si cette utilisation met le sujet en
danger
9) Continuer consommer de lalcool, mme si cette utilisation engendre des
consquences sur la sant physique ou psychique du sujet
10) Tolrance :
Besoin daugmenter la quantit consomme pour avoir les mmes
effets
Diminution de leffet recherch avec la mme quantit dalcool
11) Dveloppement dun syndrome de sevrage :
Syndrome de sevrage selon les critres A et B, de la partie Sevrage en
alcool du DSM-5
Prise dalcool ou de benzodiazpines afin de diminuer ou dviter les
symptmes du sevrage

Addiction lgre (mild) : 2 3 critres


Addiction modre (moderate) : 4 5 critres
Addiction svre (severe) : 6 critres

159
Tableau des critres diagnostiques CIM-10 et DSM-IV du TPB, selon Fline, 2006

160
161
162
163
164
165
SERMENT DHIPPOCRATE

En prsence des Matres de cette cole, de mes chers condisciples et devant


leffigie dHippocrate,
je promets et je jure dtre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans
lexercice de la mdecine.

Je donnerai mes soins gratuits lindigent, et nexigerai jamais un salaire au-


dessus de mon travail.

Je ne permettrai pas que des considrations de religion, de nation, de race,


viennent sinterposer entre mon devoir et mon patient.

Admise dans lintrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui sy passe.
Ma langue taira les secrets qui me seront confis, et mon tat ne servira pas
corrompre les murs, ni favoriser le crime.

Respectueuse et reconnaissante envers mes Matres, je rendrai leurs enfants


linstruction que jai reue de leur pre.

Que les hommes maccordent leur estime si je suis fidle mes promesses, que je
sois couverte dopprobre et mprise de mes confrres si jy manque.

166