Acesso e intersetorialidade: 33

o acompanhamento de pessoas em situao de

rua com transtorno mental grave
| 1 Igor da Costa Borysow, 2 Juarez Pereira Furtado |

Resumo: Neste artigo, abordamos o acesso de Mestre em Cincias da Sade

1

pela Unifesp. Pesquisador do

Laboratrio de Avaliao de
pessoas em situao de rua com transtorno mental Programas e Servios (LaborAl).
Endereo eletrnico: igorsow@
grave aos servios pblicos de sade mental. Para yahoo.com.br
tanto, realizamos reviso narrativa sobre o tema. 2
Doutor em Sade Coletiva
Conclumos que os servios de Assistncia Social tm (Unicamp/UMontreal) e
Ps-doutorado em avaliao
frequente contato com essa parcela da populao, de programas e servios de
sade mental (Unicamp).
oferecendo respostas s suas necessidades, como Departamento de Polticas
Pblicas e Sade Coletiva,
moradia e resgate de direitos civis. Os servios Unifesp, e LaborAl. Endereo
eletrnico: juarezpfurtado@
de sade mental ainda apresentam dificuldades hotmail.com
em estabelecer estratgias para o atendimento s
pessoas em sofrimento mental na prpria rua e em
inseri-las em CAPS e UBS. Desse modo, a rede
socioassistencial tem sido frequentemente a porta de
entrada dessa populao aos servios de sade mental,
indicando que o trabalho intersetorial precisa ser
mais bem desenvolvido para a efetividade do acesso
rede pblica de sade.

Palavras-chave: assistncia social; sade mental; Recebido em: 29/08/2012.

intersetorialidade; louco de rua; acesso a servios. Aprovado em: 23/01/2013.
 34 O problema
A garantia de acolhimento e tratamento s pessoas em sofrimento mental grave
| Igor da Costa Borysow, Juarez Pereira Furtado |

na comunidade objeto da rede de servios descentralizados e territorializados,

como os Centros de Ateno Psicossociais (CAPS), os CAPS para tratamento do
uso abusivo de lcool e outras drogas (CAPS AD), os CAPS para atendimento
infantil (CAPSi), os Servios Residenciais Teraputicos (SRT) e os Centros de
Convivncia, configurando o novo modelo assistencial em sade mental no
Brasil (BRASIL, 2001). Mais recentemente, as unidades bsicas de sade (UBS)
tm sido consideradas porta de entrada preferencial de problemas de sade
mental, incluindo pessoas com transtorno mental grave (TMG) em situao de
rua (BRASIL, 2003; BRASIL, 2007).
Alguns desafios tm surgido no acesso aos servios de sade mental pela
populao de rua com TMG. Isso se d devido a problemas nas equipes e nas
polticas pblicas, relacionados dificuldade de organizao de aes na rua e
inflexibilidade destas ao se defrontarem com a complexidade comportamental
que essa populao apresenta ao ser acolhida nos CAPS (ALBUQUERQUE,
2009; SILVA, 2005). Alm disso, os SRT so restritos aos egressos de longa
internao em hospitais psiquitricos (FURTADO et al., 2010; FURTADO,
2006), no sendo previstas pessoas em situao de rua.
A poltica de Assistncia Social definiu propostas para a resoluo das
necessidades ligadas situao de extrema pobreza, incluindo a garantia de
direitos, o acesso a servios assistenciais, a reconstruo de vnculos sociais e
projetos de vida para pessoas em situao de rua e sua insero em servios de
acolhimento em repblicas (BRASIL, 2011). Porm, os servios socioassistenciais
tm enfrentado problemas ao lidar com essa populao quando apresenta indcios
de transtornos mentais, principalmente no que se refere articulao com os
servios de sade (ALBUQUERQUE, 2009; SILVA, 2005).
Colocando em destaque o morador de rua em sofrimento mental grave,
questionamos seu acesso ao atendimento e acompanhamento nos servios da
rede pblica de sade mental. Para isso, abordaremos o problema na perspectiva
dos servios socioassistenciais, ou seja, buscaremos compreender as questes
ligadas ao acesso e acessibilidade de moradores de rua aos servios de sade
mental a partir da intermediao feita pelos servios e trabalhadores do setor de
Assistncia Social.

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Mtodo 35

Realizamos reviso narrativa de literatura a partir do levantamento de produes

Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
cientficas nacionais a respeito do tema (CORDEIRO et al., 2007; SILVA et al,
2005). Foram utilizadas a base de dados SciELO (Scientific Electronic Library
Online) e o banco de teses da CAPES (Coordenao de Aperfeioamento de
Pessoal de Nvel Superior), considerando materiais produzidos a partir de 2001,
ano da implementao da lei da Reforma Psiquitrica Brasileira (BRASIL, 2001).
Para a base de dados SciELO, foram buscados os descritores sade mental AND
moradia OR moradores de rua, sendo encontrados 13 artigos; sade mental
AND albergue, com 2 novos artigos; e sade mental OR assistncia social AND
intersetorialidade, 2 artigos. No banco de teses da CAPES, foram procuradas
as palavras louco de rua, com resultado de 12 teses, e os termos moradores de
rua e sade mental, que indicaram 5 teses diferentes.

Acesso e acessibilidade
Com o advento do Sistema nico de Sade a partir da Lei n 8080, de 1990,
a ateno sade passou a ser direito de todo o cidado brasileiro, e o acesso
da populao aos servios pblicos de sade foi universalizado pelo Estado
(GIOVANELLA; FLEURY, 1996). Alm disso, o SUS estabelece como diretriz
a equidade, de modo a garantir que o acesso aos servios contemple as diferenas
e desigualdades econmica, social, cultural e de gnero.
No SUS, o acesso est relacionado noo de acolhimento nas prticas de
produo de sade. A aceitao, o atendimento e aproximao devem nortear
o contato entre profissional e usurio, de maneira a permitir a incluso de
cidados na rede pblica de servios (BRASIL, 2009a). Dada a importncia para
a consolidao de um sistema de sade, o acesso vem sendo objeto de discusses
(DONABEDIAN, 1973; ADAY; ANDERSEN, 1974; FRENK, 1985), havendo
diferenas tericas entre os pesquisadores, principalmente em relao aos termos
acesso e acessibilidade.
Na tica da avaliao da qualidade dos servios de sade nos Estados Unidos,
Donabedian (1973) divide a acessibilidade em duas dimenses: a) geogrfica,
referindo-se a aspectos ligados localizao dos servios, transporte pblico e
distribuio fsica da rede de sade; e b) scio-organizacional, relativa aos aspectos
que envolvem a organizao interna, como o contato do usurio com a equipe

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 23 [ 1 ]: 33-50, 2013

 36 e o modo e a diversidade de procedimentos de sade oferecidos. Ou seja, to
importantes quanto a existncia dos recursos seriam as caractersticas facilitadoras
| Igor da Costa Borysow, Juarez Pereira Furtado |

ou dificultadoras de seu uso pela clientela-alvo (DONABEDIAN, 1973).

Aday e Andersen (1974) empregam o termo acesso de maneira ampla,
propondo a anlise de diferentes variveis, como a poltica de sade, as
caractersticas do sistema de sade e da populao de risco, a utilizao dos
servios e a satisfao da populao com eles. Envolve, no conceito de acesso,
tanto os aspectos da populao como dos servios de sade.
Frenk (1985) busca esclarecer as diferenas conceituais entre acesso e
acessibilidade a partir da definio de Donabedian, de que esta o ajustamento
entre as demandas da populao e os recursos disponveis pela rede de sade. Alm
disso, descreve a acessibilidade como um fator de mediao entre a capacidade
dos servios em produzir cuidado e o consumo desse cuidado. O conceito
de acesso definido por ele como a capacidade da populao em procurar e
obter os cuidados em sade. Contudo, sabendo que a palavra se encontrava no
meio de controvrsias tericas, Frenk decide usar o termo poder de utilizao
para substitu-la. O autor se utiliza de outros conceitos, como disponibilidade
(relacionada aos recursos existentes na rede de sade), uso dos servios (consumo
real do servio pela populao) e resistncia (as barreiras que podem surgir no
processo de procura e conquista do cuidado).
Em reviso do conceito de acesso, Giovanella e Fleury (1996) propem as
seguintes dimenses: econmica, abrangendo a oferta de ateno sade e a
demanda da populao; tcnica, destacando aspectos organizacionais da rede;
poltica, que envolve aspectos de mobilizao popular frente conscientizao
dos mecanismos sanitrios; e simblica, trazendo as representaes sociais sobre
a ateno sade. Resgatando esse debate, Travassos e Martins (2004) revisaram
o tema, inserindo, alm das diferenas entre acesso e acessibilidade, um trajeto
conceitual sobre a utilizao dos servios.
Parece-nos importante compreender o termo acesso de maneira semelhante
preconizada pelo SUS, como entrada e acolhimento dos usurios aos servios de
sade, definio em que se encaixa a dimenso tcnica de acesso (GIOVANELLA;
FLEURY, 1996). Usaremos ainda o termo acessibilidade para descrever o grau
de ajustamento e mediao entre os servios e as necessidades da populao,
conforme Donabedian (1973) e Frenk (1985).

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Dimenso do problema 37

Nos pases da Europa e da Amrica do Norte, a dificuldade de acesso da

Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
populao de rua a servios pblicos assistenciais tem sido tema de pesquisas no
campo das polticas pblicas. Em Amsterdam, Holanda, foram entrevistados
moradores de rua e observados os servios de assistncia, tanto os sociais como
os de sade (LAERE et al., 2009). Importa salientar que, nesse estudo, a falta
de interao entre os servios de assistncia social e sade foi relatada como um
fator de dificuldade no atendimento a essa populao. Foram encontradas altas
taxas de prevalncia de transtornos mentais (67%) prvios ida s ruas, que
aumentaram ainda mais depois de alguns meses nessa situao.
Um estudo canadense (FITZPATRICK, 2011) investigou programas que
indicaram melhores respostas ao tratamento psiquitrico e ao uso abusivo de
lcool e outras drogas atravs do oferecimento de moradia. Um dos programas,
realizado em Nova York, indicou a reduo do uso de medicao aps 48 meses
de ingresso em residncias (FITZPATRICK, 2011; GULCUR et al., 2003).
Outro indicativo importante foi a eficcia dos atendimentos nas moradias,
concluindo que a habitao auxiliou na estabilidade emocional, facilitando
tambm o acesso a tratamentos.
O primeiro levantamento do nmero de pessoas em situao de rua no Brasil
foi realizado na cidade de So Paulo entre 1989 e 1992, e indicou que a maior
parcela de moradores de rua era composta por desempregados e pessoas em
condio de subemprego (ROSA, 2005). No perodo de agosto de 2007 a maro
de 2008, o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, junto
do Instituto Meta, realizou uma pesquisa nacional com objetivo de contagem
e caracterizao dessa populao (META, 2008). A pesquisa foi realizada em
municpios de populao igual ou superior a 300.000 habitantes, incluindo
algumas capitais de estado e o Distrito Federal, totalizando 23 capitais e 48
cidades. Identificaram-se 31.922 pessoas em situao de rua maiores de 18 anos.
Acrescentando-se as pesquisas j realizadas em algumas capitais, estimaram-se
50.000 pessoas nessa situao nas cidades com mais de 300.000 habitantes.
Os resultados mostraram que se encontravam em situao de rua 0,061% da
populao dessas localidades, em sua maioria homens (82%), dos quais 69,6%
relataram dormir nas ruas e 22,1%, em albergues ou outras instituies. Uma
parcela alternava dormir na rua e em albergues (8,3%). Ao serem questionados

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 38 sobre sua preferncia, 46% dos pesquisados informaram que preferiam dormir
na rua, por conta da liberdade nos comportamentos e nos horrios, e 43,8%
| Igor da Costa Borysow, Juarez Pereira Furtado |

em albergues, apontando o medo da violncia e o desconforto como principais

motivadores. A falta de liberdade e os horrios rgidos foram os motivos mais
respondidos como negativos no uso do albergue (META, 2008). A maioria dos
entrevistados relatou ter passado por internao em instituies de diversos tipos,
e 16,7% do total informaram j terem sido internados em hospitais psiquitricos.
Em pesquisa realizada com dez pessoas que viviam nas ruas de So Paulo
(ROSA, 2005), comparando-se seu tempo de permanncia nos locais de moradia,
a casa de familiares apareceu como o local em que essas pessoas moraram pelo
maior tempo, seguida dos locais relacionados a trabalho. Na sequncia, casas de
parentes (que no eram a famlia nuclear) e instituies de sade foram indicadas
com tempo considervel de estadia; ao final da lista, estavam a rua, as penses, as
famlias constitudas e os albergues. Assim como no levantamento realizado pelo
MDS, a vida nas ruas relatada com maior frequncia e durao do que a estadia
em albergues, e a frequncia em instituies psiquitricas relevante.
Em Belo Horizonte, foi realizada pesquisa sobre sintomas de depresso na
populao em situao de rua (BOTTI et al., 2010). Seus resultados apontaram
que 56,3% das pessoas pesquisadas apresentavam indcios de depresso. Dessa
parcela, 24,5% indicaram grau moderado e 4,9% apresentavam sintomas
graves. Em Juiz de Fora, identificou-se alta taxa de indcios de esquizofrenia
entre moradores de rua, 9,6%, nmero proporcionalmente superior populao
geral brasileira (HECKERT; SILVA, 2002). No Rio de Janeiro, outra pesquisa
identificou que 22,6% da populao de um albergue apresentavam distrbios
mentais, e a maioria relatou o convvio com esses problemas antes da ida s ruas
(LOVISI et al., 2001). Importante destacar que Botti e seus colaboradores (2010)
tambm reconheceram que muitos dos transtornos mentais encontrados nessa
populao j estavam presentes antes da ida s ruas, e que a condio de sobrevida
que engloba a m alimentao, a falta de qualidade de sono e higiene e a vivncia
em situaes estressoras podem ser desencadeadoras de transtornos mentais.
Em relao aos motivos que levaram essas pessoas a viver nas ruas, o alcoolismo
foi citado por 35,5% dos entrevistados na pesquisa do Ministrio da Sade (META,
2008). A respeito da existncia de problemas de sade na populao em situao
de rua do sexo masculino, uma pesquisa realizada no Centro de Referncia da

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Populao de Rua (CRPR) em Belo Horizonte (ANDRADE; BOTTI, 2008) 39
apontou que 28,16% dos entrevistados afirmaram usar medicao. Desse total,

Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
43,24% utilizavam psicofrmacos, o tipo de medicao mais usado por esse grupo.

Especificidades da clientela
No Brasil, a populao em situao de rua situa-se em uma lacuna entre os servios
pblicos, e um grande desafio se coloca quando esses indivduos apresentam
transtornos mentais. O termo louco de rua empregado para identificar essa
parcela da populao que no est institucionalizada, vivendo em condio de
pobreza e sem vnculos com a famlia (FERRAZ, 2000). Ela carrega o estigma
da misria e da loucura, convivendo com a violncia, o medo, o desamparo e a
incompreenso da sociedade, ao mesmo tempo em que, por outro lado, valoriza
a vida em liberdade (SILVA, 2005).
A imagem do louco de rua atinge diversamente os trabalhadores, resultando
em distintas perspectivas. Dentre os diversos posicionamentos, destacam-se:
a concepo de opo pela liberdade, que pode acarretar em desamparo da
clientela pelos servios; a necessidade de institucionalizao dessas pessoas e sua
consequente retirada das ruas, retomando paradigmas higienistas; o enfoque
refratariedade da clientela a qualquer tipo de abordagem; e o reconhecimento da
complexidade dessa clientela, que procura encontrar sadas envolvendo diferentes
esferas assistenciais (SILVA, 2005). As diferenas de olhares sobre o pblico
em questo influenciam a atuaes dos trabalhadores, o que pode facilitar ou
dificultar o acesso aos servios.
Segundo uma classificao dos modos de viver na rua (MATTOS, 2006)
haveria: os mendigos, que vivem do pedido de esmolas e apresentam, na
maioria das vezes, uma aparncia de descuido que aponta sua situao de
misria e desassistncia; os moradores estabelecidos nas ruas das grandes
cidades, buscando diversos meios de sobrevivncia, e que podem ou no querer
amparo nos servios de assistncia; os albergados, que pernoitam nos albergues
e passam o dia nas ruas; os catadores de materiais reciclveis, que encontraram
uma alternativa especfica para conquistar seu sustento; os trecheiros, nmades
que transitam entre cidades, procurando trabalhos temporrios ou apoios
institucionais; os andarilhos, que muitas vezes viajam a p, sem rumo definido;
e o louco de rua, caracterizado por seu transtorno mental, e que na maioria

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 40 dos casos se estabelece em locais onde cria moradias com objetos encontrados.
Mattos (2006) nos afirma que essa classificao no esttica, podendo se
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mesclar conforme as necessidades de cada pessoa.

A Poltica Nacional da Assistncia Social (PNAS) define seu pblico como
aqueles em situao de vulnerabilidade e risco social, com dificuldades de acesso
s polticas pblicas e insero no mercado de trabalho formal ou informal
(BRASIL, 2004). Castel (2010) define a vulnerabilidade como uma zona instvel
que se relaciona precariedade do trabalho e ao enfraquecimento dos apoios e
vnculos sociais. relacionada no apenas a populaes miserveis, mas tambm
a pessoas com limitaes de qualquer ordem. Seria uma fase intermediria entre
a integrao social e a invalidao social ou a desfiliao, quando as relaes
do indivduo se tornam insuficientes frente a sua inscrio familiar e social,
tornando-o desprotegido. A excluso social, que geralmente traz em seu conceito
a ideia de margem, entendida pelo autor como um processo que acontece no
seio da sociedade, na relao direta entre as pessoas, numa sociabilidade perversa.
De forma parecida, Adorno (1997) descreve o processo de vulnerabilidade,
focando a populao de rua, em trs fases: o acontecimento que provoca a
fragilidade psicolgica ou social; a dependncia dos servios socioassistenciais; e
a quebra dos vnculos sociais, originada pelos sucessivos fracassos na resoluo de
seus problemas. Essa populao passa a viver em circuitos de marginalidade e a
depender dos servios institucionais (ADORNO, 2007).
A falta de vnculo familiar e as dificuldades em estabelecer relaes e
planejamentos para a vida so fatores que podero desencorajar a procura
desses sujeitos pelos servios pblicos. Seus vnculos sociais fragilizados fazem
com que essa populao crie estratgias de sobrevivncia na relao com outros
atores sociais, como a inveno de histrias e personagens ao se apresentarem
(ADORNO, 2007) e o uso os odores fortes e da falta de higiene como proteo
e isolamento (ARISTIDES; LIMA, 2009).
A populao em situao de rua, em geral, procura raramente os servios
de sade, buscando com maior frequncia os servios da assistncia social
(VARANDA; ADORNO, 2004). Muitas vezes, essas pessoas resistem aos
sintomas, e, quando procuram a rede de sade, esto com vrios problemas
acumulados e no conseguem mais lidar sozinhas com as dores ou resistir a
elas. De outro modo, elas chegam aos servios de sade quando so levadas por

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programas especficos ou pelas instituies socioassistenciais. Essas instituies, 41
por estarem mais prximas da populao de rua, acabam sendo a porta de entrada

Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
para a rede pblica.
A forma como chegam ao servio de sade influencia a possibilidade de
atendimento: sujos, sem tomar banho e com odores fortes, podem ser mal recebidos
na sala de espera, tanto por funcionrios como por outros usurios dos servios, e
ter seu acesso impedido (ARISTIDES; LIMA, 2009). Essas experincias muitas
vezes vo desencorajar futuras procuras e inseres nos servios de sade.
Trata-se de uma clientela com especificidades que fogem s caractersticas
apresentadas pelos usurios do setor sade, gerando refratariedades de diversas
ordens, as quais tero consequncias para o acesso e a acessibilidade aos servios
de sade mental, como discutiremos a seguir.

Entre a Assistncia Social e a Sade Mental

Tentativas de acesso de pessoas em situao de rua aos servios de sade mental so
frequentemente intermediadas pela Assistncia Social. Esse setor, historicamente
constitudo por aes assistencialistas e clientelistas (VARANDA; ADORNO,
2004), tem apresentado avanos com a implementao do Sistema nico de
Assistncia Social (BRASIL, 2011). A Poltica Nacional de Assistncia Social
(2004) dividiu seus servios em Proteo Social Bsica e Proteo Social Especial,
esta ltima voltada para aes que atendam pessoas em risco pessoal e social
que j tiveram seus direitos violados. Fazem parte dessa vertente o CREAS-POP
(Centro de Referncia para a Populao em Situao de Rua), os servios de
acolhimento, como os albergues noturnos ou unidades institucionais de passagem
(BRASIL, 2009), e as equipes de abordagem de rua.
Os trabalhadores da poltica socioassistencial com frequncia so os
primeiros a perceber os distrbios mentais na populao em situao de rua,
apesar de no poderem concluir diagnsticos (SILVA, 2005), necessitando
do apoio das equipes de sade mental. A vinculao da populao de rua ao
servio socioassistencial e moradia muitas vezes apontada como condio
para o incio do tratamento psicossocial, e permite o acesso e a continuidade
dos tratamentos nos servios de sade (ALBUQUERQUE, 2009; BORYSOW,
2012). Frequentemente, os trabalhadores da assistncia social se deparam
com a recusa do atendimento por parte dos servios de sade, sob a alegao

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 42 de que o morador de rua no tem referncias ou um responsvel para, por
exemplo, controlar a medicao (VARANDA; ADORNO, 2004), ou no
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porta documentos de identificao (BORYSOW, 2012). Quando necessria

a internao, familiares ou outras referncias pessoais so exigidas para que se
possa realizar esse procedimento (ARISTIDES; LIMA, 2004).
Essa clivagem entre problemas sociais e de sade foi encontrada
na pesquisa realizada em um albergue na cidade do Guaruj, So Paulo
(BORYSOW, 2012). Foram descritos relatos de servidores que acolheram
pessoas no albergue que vivenciaram surtos psicticos e outros problemas
de sade mental, e que haviam estado antes no hospital geral ou no pronto-
socorro. A equipe do hospital decidiu que era necessrio resolver o problema
social, antes, para ento iniciar algum atendimento ou tratamento de sade,
e encaminharam as pessoas ao albergue. O acolhimento desses usurios
e a articulao da equipe do albergue, junto a uma tcnica do CAPS local,
possibilitaram uma recepo posterior dessas pessoas no atendimento de sade.
Os servios de sade mental, em geral, no esto preparados para o
atendimento extramuros que no seja o domiciliar. H um relato de um CAPS
em Recife (ALBUQUERQUE, 2009) que formou uma equipe para atendimento
populao de rua, mas que ainda encontra dificuldade em assumir esses casos.
So poucos os servidores que fazem parte dessa ao, e as visitas s pessoas nas
ruas so raras. Essa equipe de sade mental espera que a de assistncia social
resolva primeiro as questes da moradia e dos direitos sociais, para depois iniciar
o tratamento (ALBUQUERQUE, 2009). Um CAPS em Porto Alegre montou
um programa para atuar junto equipe da assistncia social de abordagem de
rua; porm, ela s est presente quando solicitada por essa equipe socioassistencial
(SILVA, 2005). Em Londrina, Paran, a rede de assistncia social implantou um
projeto para atendimento aos moradores de rua (ARISTIDES; LIMA, 2009),
mas, quando eles precisam de atendimento mdico, apenas o programa que faz
a articulao com o servio de sade, conseguindo um atendimento de qualidade.
Quando o morador de rua resolve ir por conta prpria para a unidade de sade,
muitas vezes no atendido.
Apesar do acolhimento, observa-se em alguns servios da assistncia social a
reproduo de um modelo higienista (VARANDA; ADORNO, 2004), no qual
a pessoa em situao de rua passa a ser enquadrada em programas que buscam

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apenas os diagnsticos e intervenes mdicas, auxiliando as prefeituras na 43
remoo dessas pessoas das ruas para os equipamentos sociais. Tais iniciativas so

Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
frequentemente eivadas do discurso missionrio de que a assistncia social acolhe
os problemas que outros setores no resolveram (ALBUQUERQUE, 2009;
VARANDA; ADORNO, 2004), o que desqualifica ou ignora a complexidade e
as necessrias aes intersetoriais na efetividade da assistncia.
A evidente dificuldade de acesso dos moradores de rua com TMG parece ser
oriunda das limitaes dos servios de sade mental em se adaptar s necessidades
especficas dessa clientela. A ausncia de vnculos interpessoais de grande parte
da populao de rua com TMG desafia os programas, organizados de forma a
buscar apoio da rede familiar ou de convivncia. A frequente falta de estratgias
para a busca ativa e para o acolhimento dessa populao nos servios de sade
mental impede a ampliao do acesso. Outras exigncias tambm so obstculos,
como a falta de endereo de referncia e a falta de documentos de identificao,
problemas assumidos pela Assistncia Social. Isso ilustra fortemente um impasse:
a dificuldade de acesso de usurios que apresentam necessidades nos mbitos
social e mental aos CAPS.

Discusso: a acessibilidade como mecanismo da

intersetorialidade
A intersetorialidade entre Sade e Assistncia Social embasada no pertencimento
de ambas chamada Seguridade Social (MONNERATI; SOUZA, 2011). Ela
prope um dilogo entre as polticas pblicas da Previdncia Social, Sade e
Assistncia Social; porm, cada rea se desenvolve de maneira isolada. Ao
investirem em seu prprio fortalecimento, esses setores acabam competindo
entre si, na tentativa de divulgar melhores resultados ao governo e sociedade.
Alm disso, a preocupao com as fontes financiadoras desses setores impede a
construo de um oramento unificado.
Nesse sentido, percebe-se o Ministrio da Sade em um movimento isolado,
preocupado em no perder sua identidade fortalecida pelo SUS. A Previdncia Social
centraliza suas decises e sua burocracia se encapsula sem precisar se preocupar
com os demais setores, j que conta com recursos garantidos (MONNERATI;
SOUZA, 2011). A Assistncia Social tem avanado na implementao de seus
servios, aumentando consideravelmente o nmero de CREAS pelo pas, mas

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 44 os CREAS-POP ainda no alcanaram todos os estados brasileiros (FEITOZA,
2012). Outro desafio desse setor se refere permanncia de algumas prticas das
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equipes, que tendem a trazer para si atribuies que fortaleam a setorialidade,

a institucionalizao e a dependncia da populao aos servios (SILVA, 2005).
A implementao da intersetorialidade tambm dificultada pela resistncia
dos representantes setoriais em modificar suas agendas quando esto em
negociao. As discusses realizadas entre grandes escales e gestores do governo
costumam ter relativo sucesso, mas percebe-se dificuldade na implementao
das aes intersetoriais, no plano dos municpios e respectivos servios,
onde as propostas encontram conflitos polticos e outras influncias locais
(MAGALHES; BOLDSTEIN, 2009).
A intersetorialidade desafia as organizaes a planejar e executar suas aes
de uma maneira nova, observando a rede de relaes possveis a cada contato
com os usurios, cujas demandas e necessidades no so pautadas pela noo de
setorialidade ou intersetorialidade (JUNQUEIRA, 2004).
Tomando como base a realidade das unidades, os trabalhadores dos servios
socioassistenciais, em geral, reconhecem a necessidade de atuarem em contato
com vrios programas da Secretaria de Sade, em destaque os servios de sade
mental, e apontam a prevalncia de moradores de rua com TMG como justificativa
(VARANDA; ADORNO, 2004). A Assistncia Social frequentemente porta
de entrada para os servios pblicos e para a rede de sade mental em particular,
quando se trata dessa populao.
A presena das equipes de sade mental nos albergues no foi identificada nas
pesquisas sobre o assunto (ALBUQUERQUE, 2009; SILVA, 2005; MATTOS,
2006; VARANDA; ADORNO, 2004; ARISTIDES; LIMA, 2009; BRITO,
2003), exceto no Guaruj (BORYSOW, 2012), onde foi relatada a presena
semanal de uma tcnica do CAPS. Essa ao permite maior acessibilidade dos
frequentadores do albergue aos cuidados em sade mental, representando um
avano nas prticas intersetoriais.
Outra experincia a ser destacada o trabalho com populao de rua em
sofrimento mental realizado por uma UBS em Belo Horizonte (BRITO, 2003).
Localizada na regio central da cidade, ela montou uma equipe de sade mental
que mantm contato com os servios socioassistenciais e a rede de sade mental.
Sendo a UBS a porta de entrada preferencial do SUS para os servios de sade,

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tendo uma equipe especializada e estando perto de uma regio de vulnerabilidade, 45
a acessibilidade da populao de rua com TMG aos servios pblicos ento

Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
mais bem ajustada.
A intersetorialidade constitui modos de organizar servios e setores para
aproxim-los das reais necessidades dos potenciais usurios, cujas demandas
e necessidades naturalmente no so percebidas por eles prprios de maneira
compartimentada (JUNQUEIRA, 2004). Dessa forma, a acessibilidade dos
servios no somente a concretizao da ateno requerida, mas tambm um
fator necessrio na efetivao do trabalho entre setores.

Concluso
O acesso aos servios de sade mental da populao de rua em sofrimento mental
apresenta grandes obstculos, oriundos das condies de privao de direitos e
vulnerabilidade apresentadas por essa clientela, mesmo com a intermediao
frequente dos servios de assistncia social nesse processo (ALBUQUERQUE,
2009; ARISTIDES; LIMA, 2009; BORYSOW, 2012; SILVA, 2005;
VARANDA; ADORNO, 2004). A dificuldade da populao em acessar
diretamente os servios de sade faz com que os servios da assistncia social
hipertrofiem seu papel junto clientela, alm de privar a populao de rua do
atendimento e da reabilitao psicossocial de que necessitam.
Os obstculos acessibilidade dessa populao aos servios de sade ocorrem
tambm pelas dificuldades das equipes em planejar estratgias que exijam
adaptaes no funcionamento cotidiano dos servios e das equipes de sade
(ALBUQUERQUE, 2009; ARISTIDES; LIMA, 2009; BORYSOW, 2012;
SILVA, 2005, VARANDA; ADORNO, 2004). Nos servios de sade mental,
foram apontados problemas de organizao e iniciativa das equipes frente ao
trabalho de busca ativa a esses potenciais usurios, bem como dificuldades em
acolh-los de maneira adequada nos CAPS (ALBUQUERQUE, 2009; SILVA,
2005). A falta de moradia e de referncias dificulta o traado de estratgias para
o tratamento medicamentoso, e ainda se fala pouco a respeito de iniciativas
das UBS em acolher essa populao. As exigncias dos servios de sade para
possibilitar o acesso parecem fortalecer o funcionamento setorializado, e muitas
vezes fica a cargo das equipes da assistncia social iniciar a articulao com toda
a rede de sade, atuando tambm como referncias para os usurios.

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 46 Frente s dificuldades j apontadas na articulao intersetorial, podemos
concluir que a efetivao de aes intersetoriais precisa vencer os obstculos
| Igor da Costa Borysow, Juarez Pereira Furtado |

polticos nas trs esferas de governo e avanar na formulao de modelos

tecnoassistenciais condizentes com a realidade aqui discutida. Consideramos
que as noes de acesso e acessibilidade so referenciais importantes para a
anlise da assistncia prestada clientela enfocada, no contexto nacional de
desinstucionalizao, e tambm para o avano no estabelecimento de colaboraes
verdadeiramente intersetoriais1.

Referncias
ADAY, L.A.; ANDERSEN, R. A framework for the study of access to medical care. Health
Serv Res., v.9, p.208-20, 1974.
ADORNO, R.C.F. Os imponderveis circuitos dos vulnerveis cidados: trajetrias de
crianas e jovens das classes populares. In: SO PAULO. Secretaria da Justia e da Defesa
da Cidadania. Cidadania, verso e reverso. So Paulo: Imprensa Oficial, 1997/1998. p. 93-109.
ALBUQUERQUE, C.M. C. Loucos nas ruas: um estudo sobre o atendimento populao de
rua adulta em sofrimento psquico na cidade do Recife. 2009, 136p. Dissertao (mestrado)
- Universidade Federal de Pernambuco, Pernambuco, 2009.
ANDRADE, W.V.; BOTTI, N.C.L. A sade mental na ateno bsica - articulao entre os
princpios do SUS e da reforma psiquitrica. Cogitare Enferm., v.13, n.3, p.387-94, jul-set, 2008.
ARISTIDES, J.L.; LIMA, J.V.C. Processo sade-doena da populao em situao de rua
da cidade de Londrina: aspectos do viver e do adoecer. Rev Espao para a Sade v.10, n.2,
p.43-52, jun 2009.
ASSIS, M.M.A.; VILLA, T.C.S.; NASCIMENTO, M.A.A. Acesso aos servios de sade:
uma possibilidade a ser construda na prtica. Cinc. sade coletiva, v.8, n.3, p.815-823, 2003.
BORYSOW, I.C. Assistncia Social e Sade: acesso de pessoas em situao de rua aos
servios de sade mental. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE MENTAL, 31,
2012, Fortaleza. Anais... Fortaleza: ABRASME, 2012, no prelo.
BOTTI, N.C.L. et al. Prevalncia de depresso entre homens adultos em situao de rua em
Belo Horizonte. J Bras Psiquiatr., v.59, n.1, p.10-16, 2010.
BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Conselho Nacional da
Assistncia Social. Resoluo n 109, de 11 de novembro de 2009. Tipificao Nacional de
Servios Socioassistenciais. Braslia: MDS, 2009b.
BRASIL. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 2001, 6 abr.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 23 [ 1 ]: 33-50, 2013

BRASIL. Lei n 12.435, de 6 de julho de 2011. Altera a Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 47
1993, que dispe sobre a organizao da Assistncia Social. Dirio Oficial [da] Repblica

Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
Federativa do Brasil, Braslia, DF, 6 jul. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Srie Pactos pela Sade.
Braslia, v.4, 2007.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental e Ateno Bsica: O vnculo e o dilogo
necessrios. Boletim do n01/03 da Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da
Ateno Bsica, Braslia, 2003. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/diretrizes.pdf>. Acesso em: 12 fev. 2012.
BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Secretaria Nacional de
Assistncia Social. Poltica Nacional de Assistncia Social. Braslia: MDS, 2004.
BRASIL. Sus de A a Z. 3 edio, Completo, Braslia, 2009a. Disponvel em: <portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf >. Acesso em: 5 jul. 2012.
BRITO, M.M.M. Loucos pela rua: escolha ou contingncia? 2003. Dissertao (Mestrado em
Cincias Sociais) - Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2003.
CASTEL, R. As metamorfoses da questo social: uma crnica do salrio. Petrpolis: Vozes, 2010.
CORDEIRO, A.M. et al. Reviso sistemtica: uma reviso narrativa. Rev. Col. Bras.
Cir., v.34, n. 6, dez. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0100-69912007000600012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 13 dez 2011.
DONABEDIAN, A. Aspects of medical care administration. Boston: Harvard University
Press, 1973.
FEITOZA, V. Censo SUAS 2011 mostra expanso dos servios em todo o pas. Braslia:
Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, 2012. Disponvel em: <http://
www.mds.gov.br/saladeimprensa/noticias/2012/julho/censo-suas-2011-mostra-expansao-
dos-servicos-em-todo-o-pais/?searchterm=censo%20suas >. Acesso em: 06 jul. 2012.
FERRAZ, F.C. O louco de rua visto atravs da literatura. Psicol. USP, So Paulo, v. 11, n.
2, 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
65642000000200009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 21 ago. 2012.
FITZPATRICK, D. et al. Effectiveness of interventions to improve the health and housing
status of homeless people: a rapid systematic review. BMC Public Health, v.11, p.638, 2011.
FRENK, J. Concept and measurement of accessibility. Salud Publica Mex., v.27, p.438-53, 1985.
FURTADO, J.P. Avaliao da situao atual dos Servios Residenciais Teraputicos no
SUS. Cienc. Saude Colet., v.11, n.3, p.785-95, 2006.
FURTADO, J.P. et al. Insero social e habitao: um caminho para a avaliao da situao
de moradia de portadores de transtorno mental grave no Brasil. Interface. Botucatu, v.14,
n.33, p.389-400, jun 2010. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1414-32832010000200012&lng=en.> Acesso em: 07 abr. 2012.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 23 [ 1 ]: 33-50, 2013

 48 GIOVANELLA, L.; FLEURY, S. Universalidade da Ateno Sade: acesso como categoria
de anlise. In: Eibenschutz C., organizadora. Poltica de Sade: o pblico e o privado. Rio de
| Igor da Costa Borysow, Juarez Pereira Furtado |

Janeiro: Fiocruz, p.177-198, 1996.

GULCUR, L. et al. Housing, hospitalization, and cost outcomes for homeless individuals
with psychiatric disabilities participating in continuum of care and housing first programmes.
J Community Appl Soc Psychol., v.13, p.171-186, 2003.
HECKERT, U.; SILVA, J.M.F. Psicoses esquizofrnicas entre a populao de rua. Rev Psiq
Cln., v.29, n.1, p.14-9, 2002.
JUNQUEIRA, L.A.P. A gesto intersetorial das polticas sociais e o terceiro setor. Sade e
Sociedade, v.13, n.1, p.25-36, jan-abr 2004.
LAERE, I.R.; WIT, M.A.; KLAZINGA, N.S. Pathways into homelessness: recently
homeless adults problems and service use before and after becoming homeless in Amsterdam.
BMC Public Health, v.9, n.3, 2009.
LOVISI, G.M.; LIMA, L.A.; MORGADO, A.F. Populao de rua e os transtornos mentais
maiores: reviso dos aspectos relevantes. J Bras Psiquiatr., v.50, n.6, p.149-60, 2001.
MAGALHES, R.; BODSTEIN, R. Avaliao de iniciativas e programas intersetoriais em
sade: desafios e aprendizados. Cienc. Saude Colet., v.14, n.3, p.861-868, 2009.
MATTOS, R.M. Situao de rua e modernidade: a sada das ruas como processo de criao
de novas formas de vida na atualidade. 2006, 244p. Dissertao (Mestrado) - Universidade
So Marcos, So Paulo, 2006.
META. Instituto de Pesquisa de Opinio. Relatrio final. Pesquisa Censitria e Amostral.
Populao em situao de rua. Porto Alegre: Meta, 2008.
MONNER ATI, G.L.; SOUZA, R.G. Da Seguridade Social intersetorialidade:
reflexes sobre a integrao das polticas sociais no Brasil. Rev. Katlysis, v.14, n.1, p.41-
49, jan-jun, 2011.
ROSA, C.M.M. Vidas de rua. So Paulo: Hucitec, 2005.
SILVA, E.L.; MENEZES, E.M. Metodologia da pesquisa e elaborao de dissertao. 4 ed.
rev. atual. Florianpolis: UFSC, 2005.
SILVA, M.B. O louco de rua e a Seguridade Social em Porto Alegre: Da (in)visibilidade social
cidadania? 2005, 141p. Dissertao (Mestrado em Servio Social) - Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005.
TRAVASSOS C.M.; MARTINS M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao
de servios de sade. Cad Sade Publica., v.20, supl.2, p.S190-S198, 2004.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 23 [ 1 ]: 33-50, 2013

VARANDA, W.; ADORNO, R.C.F. Descartveis urbanos: discutindo a complexidade da 49
populao de rua e o desafio para polticas de sade. Saude soc., v.13, n.1, p.56-69, jan-abr, 2004.

Acesso e intersetorialidade: o acompanhamento de pessoas em situao de rua com transtorno mental grave
YIN, R.K. Estudo de caso: Planejamento e mtodos. 3 ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.

Nota
1
I.C. Borysow e J.P. Furtado participaram igualmente da coleta e anlise de dados, da discusso dos
resultados e da redao final do artigo.

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 50
Abstract
| Igor da Costa Borysow, Juarez Pereira Furtado |

Access and intersectoriality: tracking street

dwellers with severe mental disorder
In this paper, we address the access of homeless people
with severe mental disorder to public mental health care.
To this end, we conducted a narrative review on the topic
and concluded that Social Welfare services have frequent
contact with that portion of the population, providing
answers to their needs, such as housing and civil rights of
redemption. Mental health services still have difficulty
establishing strategies to care for people in mental distress
in the street and enter them in CAPS and health units.
Thus, the welfare network has often been the gateway of
this population to mental health services, indicating that
the intersectoral work needs to be further developed to
ensure effective access to public health services.

Key words: social welfare; mental health; intersectoriality;

homeless with mental disorder; access to health care.

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