CASO CLINICO

DATOS DE FILIACIN
- NUM HISTORIA: 685689
- NOMBRE: Carmen Parra Gavilnez
- SEXO: Femenino
- EDAD: 67 aos.
- ESTADO CIVIL: Viuda
- NACIONALIDAD: Ecuatoriano
- LUGAR DE NACIMIENTO: Caar
- RESIDENCIA ACTUAL: Caar
- OCUPACION: Jubilada (seguro campesino)
- RELIGIN: Catlica
- INSTRUCCIN: Primaria Incompleta
- ETNIA: Mestizo
- FUENTE DE INFORMACIN Y FIABILIDAD: DIRECTA
- FECHA DE INGRESO: 30 De Septiembre Del 2015
- TIPO DE SANGRE: Desconoce.

2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. MEDICOS:
Diabetes mellitus insulino dependiente hace 20 aos con tratamiento a
base de Insulina desde septiembre del 2015.
HTA diagnosticada hace dos aos.
2. ALERGIAS:
No refiere.
3. TABACO Y ALCOHOL
Niega consumo.
4. GINECOLOGICOS:
G:7 p: 7 hv:6
Menarquia: 15 aos.
Menopausia: 45 aos.
Ligadura tuvarica

5. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

No refiere

6. CONDICION SOCIOECONOMICA:

Casa propia de bloque. Con todos los servicios bsicos: agua potable, luz
elctrica, recoleccin de desechos.
7. REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS:
8. EXAMEN FISICO

FC: 76 X minuto TEMPERATURA: 36.8C TA: 130/80

LLENADO CAPILAR: 2 Segundos.
APARIENCIA GENERAL: Buena
PIEL: Palidez generalizada, caliente, turgencia y elasticidad normal.
Lechos ungueales sin alteracin.
CABEZA: Cabeza normoceflica, atraumtica, con cabello de textura fina,
de distribucin e implantacin normal.
OJOS: Escleras normales, conjuntivas plidas, movimientos extraoculares
conservados, pupilas simtricas, reactivas a la luz, presencia de
cataratas bilaterales.
ODOS: Agudeza auditiva conservada, responde a estmulos sonoros.
Conducto auditivo externo permeable, membrana timpnica ntegra.
BOCA Y MUCOSAS ORALES: Semihumedas y plidas.
NARIZ: Fosas nasales permeables, tabique en lnea media.
CUELLO: Sin adenopatas.

TORAX Y PULMONES:

Conformacin normal, al examen semiolgico del aparato respiratorio y

cardiovascular no se detecta alteraciones.
CORAZN:
Ruidos cardiacos sincrnicos con el pulso. No se evidencian soplos.
ABDOMEN:

INSPECCIN: Abdomen globoso, simtrico. Presencia de red venosa

colateral.
AUSCULTACIN: Rha presentes.
PERCUSIN: Timpnico.
PALPACIN: Abdomen blando, depresible, doloroso en regin
hipogstrica. No hepatoesplenomegalia. puo percusin negativo.
GENITALES EXTERNOS:

No valorados

MUSCULOESQUELTICO:

EXTREMIDADES SUPERIORES: Tono conservado.

EXTREMIDADES INFERIORES: Tono conservado.

NEUROLGICO:

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.

Sin signos menngeos ni cerebelosos.
Pares craneales conservados.
Reflejos conservados en miembros.
El trofismo muscular est conservado.
 La sensibilidad superficial (termoalgsica y tctil) y profunda (batiestesia
y barestesia) es normal en ambos miembros superior e inferior.