medigraphic Artemisa
en lnea
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda:
aplicacin del mtodo enfermero
Enf. Card. Onelia Guerra Ruiz,* Lic. Enf. No Snchez Cisneros**
* Hospital General de PEMEX, Salina Cruz, Oaxaca.
** Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
RESUMEN
El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda puede ser una
consecuencia de la evolucin de la insuficiencia cardaca conges-
tiva. El objetivo de este caso es visualizar las implicaciones del
cuidado enfermero en un Servicio de Terapia Intensiva a una pa-
ciente cuya estancia es causada por el desarrollo de un problema
pulmonar. Para la atencin de la paciente, se aplic el proceso de
atencin de enfermera y se determinaron cinco diagnsticos de
enfermera relacionados con la situacin clnica de la paciente,
adems de identificar tres diagnsticos de riesgo relacionados
con una tcnica que mejora la oxigenacin y que es realizada por
el personal de enfermera, la posicin de decbito prono. Conclu-
yndose que los cuidados de enfermera al paciente cardipata de-
ben contemplar la atencin y la prevencin de complicaciones por
esta patologa, donde el cuidado enfermero funge como piedra
angular en el mantenimiento de una oxigenacin tisular adecua-
da que en muchas ocasiones suele ser el resultado de una serie
de maniobras como el colocar al paciente en decbito prono y cu-
yos objetivos del cuidado enfermero estarn encaminados a favo-
recer la seguridad fsica al paciente.
Palabras clave: Cuidado, mtodoenfermero, decbito, pro-
no, insuficiencia respiratoria.
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Recibido para publicacin: 7 de agosto 2007
Aceptado para su publicacin: 29 de agosto 2007
Direccin para correspondencia:
Enf. Card. Onelia Guerra Ruiz
Avenida 5 de Mayo Nm. 4,
Colonia Istmea,
Salina Cruz Oaxaca.
Telfono: 01 971 7145023
Correo electrnico: taorho@yahoo.com.mx
Vol. 15, Nm. 3 Septiembre-Diciembre 2007
pp 94-100
Estudio de caso
ABSTRACT
The acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a conse-
quence of congestive heart failure. The objective of this cli-
nical case is to depict the usefulness of the nursing care me-
thod in an Intensive Care Unit. A female patient was admit-
ted to the Intensive Care Unit due to ARDS. The nursing
care method helped in establishing five diagnoses related to
the clinical status of the patient. Furthermore, we identified
three risk diagnosis related to the prone position which is a
technique that the nursing staff performs to improve oxygen
supply. It was concluded that nursing care for cardiac pa-
tients should aim to care for and prevent further complica-
tions of this condition. The nursing care method is the cor-
nerstone to maintain adequate oxygen supply that in most ca-
ses is the outcome of a series of procedures such as placing
the patient in prone position; in this way the nursing care
method helps in providing safe care.
Key words: Nursing care method, prone position, respiratory
distress syndrome.
INTRODUCCIN
La evolucin del paciente cardipata es una inte-
rrogante que debe ser tomada en cuenta en el mo-
mento de realizar la planificacin del cuidado en-
fermero. El corazn es un rgano en estrecha rela-
cin con el cerebro, rin y pulmones, de tal
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Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2007;15 (3): 94-100
manera que si ste se afecta, seguramente repercu-
tir en las funciones no slo de los rganos men-
cionados, sino en el organismo completo. En la en-
fermedad o dao pulmonar una prioridad es el ase-
gurar la oxigenacin adecuada y para ello se
necesitan de maniobras poco o raramente utiliza-
das en nuestro medio, como puede ser el decbito
prono y es justo en este momento cuando el cuida-
do enfermero puede enfrentar situaciones poco ha-
bituales, por ello el objetivo del siguiente caso cl-
nico es visualizar las implicaciones del cuidado en-
fermero en un Servicio de Terapia Intensiva con
una paciente cuya estancia es causada por el desa-
rrollo de un problema pulmonar.
MARCO TERICO
La insuficiencia cardaca congestiva es un sndro-
me caracterizado por disfuncin miocrdica que al-
tera la contractilidad, distensibilidad y cronotro-
pismo, lo que provoca disminucin del gasto car-
daco o insuficiencia cardaca y congestin
circulatoria. Este sndrome puede deberse a insufi-
ciencia ventricular izquierda que produce princi-
palmente congestin pulmonar, o bien, insuficien-
cia ventricular derecha que ocasiona congestin de
los tejidos perifricos y las vsceras, debido a que
el funcionamiento apropiado del corazn depende
de los dos ventrculos. 1
Si los mecanismos compensadores intrnsecos y
los tratamientos fallan, el gasto cardaco puede re-
ducirse tan bruscamente que los tejidos corporales
sufren anoxia aguda. Este estado afecta profunda-
mente a riones, hgado y pulmones. En los pulmo-
nes, la disminucin del volumen sanguneo produce
hipoxia y disminuye la capacidad de los capilares
para el intercambio de gases, lo que origina estados
de edema agudo pulmonar y un estado de intercam-
bio gaseoso deficiente,1,2 otras entidades clnicas se-
cundarias a la insuficiencia cardaca son patologas
broncopulmonares agudas como broncoespasmo,
neumopatas, sndrome de dificultad respiratoria
aguda, entre otras.3 www.medigraphic.com
El sndrome de dificultad respiratoria aguda
(SIRA), es un estado sistmico de comienzo agudo,
dinmico y sbito, como resultado de una reaccin
inflamatoria, difusa y severa del parnquima pulmo-
nar a nivel alveolar, que ocasiona un incremento de
la permeabilidad con formacin de un edema exuda-
tivo rico en protenas.4
Aproximadamente un tercio de las personas que
padecen este sndrome lo desarrollan a consecuen-
95
cia de sepsis, quemaduras, inhalacin de humo, po-
litrauma, contusin pulmonar, sobredosis de droga,
mltiples transfusiones, shock, infecciones pulmo-
nares, etc.5
El desarrollo del SIRA es una respuesta inespecfi-
ca del pulmn que parece ser independiente del fac-
tor desencadenante inicial y que guarda estrecha re-
lacin con los procesos fisiopatolgicos responsables
de la respuesta inflamatoria sistmica no controlada,
presente en diferentes enfermedades crticas.2
El SIRA debe entenderse como un desorden ge-
neralizado de toda la microcirculacin que inicial-
mente se manifiesta en el pulmn, pero que debe
verse como un sndrome de disfuncin orgnica di-
seminada. Se han considerado tres fases en el de-
sarrollo del proceso del SIRA: fase de iniciacin
caracterizada por los procesos que disparan la cas-
cada inflamatoria; fase de amplificacin, durante
la cual las clulas efectoras que eventualmente
causarn el dao tisular son reclutadas, activadas
y retenidas en el tejido blanco del proceso inflama-
torio; fase de injuria, donde las clulas efectoras,
como los neutrfilos y macrfagos alveolares son
estimulados a liberar sustancias que producen di-
rectamente dao tisular.3
El SIRA se caracteriza por la presencia de hipoxe-
mia severa, relacin entre la presin arterial de ox-
geno y la fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FIO2)
o ndice de Kirby menor a 200 mmHg, presencia de
infiltrados pulmonares difusos, aumento del corto
circuito intrapulmonar mayor del 15%, disminucin
de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad resi-
dual funcional e hipertensin pulmonar.2,5,6
El tratamiento del SIRA se basa en diagnosticar
y tratar la causa desencadenante y la enfermedad
de base, evitar la aparicin de complicaciones aso-
ciadas a la enfermedad o a su tratamiento, optimi-
zando el transporte de oxgeno a los tejidos perifri-
cos, prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente
la infeccin pulmonar asociada a la ventilacin me-
cnica, ajustar la terapia con un correcto balance
de lquidos, mantener una adecuada nutricin y fi-
nalmente adecuar la posicin del paciente para ga-
rantizar un adecuado intercambio gaseoso y evitar
microaspiraciones endobronquiales y lesiones por
decbito.
El decbito prono es una medida teraputica
muy til y eficaz que produce una mejora marcada
de la oxigenacin en ms del 70% de casos afecta-
dos por SIRA. La mejora se debe principalmente a
una mayor distribucin de la ventilacin y a los
cambios de la presin pleural que producen la aper-
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tura de aquellas reas pulmonares colapsadas por
el peso pulmonar. 7,8 La dificultad en aplicar esta
tcnica est ligada al exceso de trabajo de enferme-
ra, tomndose en cuenta que los cambios postura-
les entre decbito supino y prono se deben realizar
cada cuatro a seis horas.5-10
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino de 83 aos de edad, con
diagnstico de sndrome de dificultad respiratoria
aguda como consecuencia de insuficiencia cardaca
congestiva. Hospitalizada en el Servicio de Terapia
Intensiva, sedada, con sonda nasogstrica, orointu-
bada, monitorizada, en decbito dorsal con indica-
cin mdica de movilizarla a decbito prono, cuenta
con catter trilumen permeable a infusiones de mida-
zolam, tiopental, insulina, hartmann y antibiticos,
y sonda vesical.
VALORACIN DE ENFERMERA
Se realiz una valoracin cefalocaudal, y a partir
de sta se observa lo siguiente: palidez de tegumen-
tos, se determin nivel de sedacin segn escala de
Ramsey de 1, a travs de la sonda nasogstrica
mantiene alimentacin enteral a 42 mililitros por
hora; la cnula orotraqueal se encuentra conectada
a un ventilador, el cual le proporciona un volumen
corriente de 650 mL, oxgeno al 40%, presin posi-
tiva al final de la espiracin de 12 cmH2O, frecuen-
cia respiratoria de 22 ciclos por minuto, se observa
saturacin de pulso del 86% y gasometras arteria-
les con datos de hipoxemia y de acidosis respirato-
ria; relacin PaO2/FIO2 de 130 mmHg; por medio del
catter trilumen se registra una presin venosa
central de 14 cmH2O; a la auscultacin de campos
pulmonares se identifica hipoventilacin basal bila-
teral; monitorizacin continua, observndose ritmo
sinusal con frecuencia ventricular media de 72 lati-
dos por minuto, abdomen con ruidos peristlticos
presentes; sonda vesical con volumen urinario infe-
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rior a 0.5 mL/kg/min; en las extremidades y espalda
se observan mltiples flictemas que extravasan l-
quido seroso. Se llevan a cabo exmenes de labora-
torio cuyos resultados son: Hemoglobina 8.8 g,
creatinina 1.81 mg, TP mayor de 100 seg., potasio
5.38 meq/L, glucosa 237 mg/dL y el resto de resul-
tados no son relevantes.
A partir de los datos obtenidos y la evaluacin de
enfermera se realizaron los siguientes diagnsticos
e intervenciones de enfermera:
1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con
los cambios de la membrana alveolo-capilar mani-
festado por acidosis respiratoria, hipoventilacin
bilateral, hipoxemia severa.
Objetivo: mejorar la oxigenacin y ventilacin de
la paciente mediante la optimizacin del intercambio
gaseoso.
Intervenciones:
Se aspiraron las secreciones traqueobronquiales y
por boca, cada vez que fue necesario para garanti-
zar la permeabilidad de la va area.
Se obtuvieron muestras sanguneas para gasome-
tras arteriales y valorar la ventilacin y oxigena-
cin previas al procedimiento de colocacin en de-
cbito prono.
Se suspendi temporalmente la alimentacin en-
teral para evitar reflujo gstrico.
Se realizaron curaciones de la parte ventral de la
paciente para asegurar fijacin y el mantenimien-
to adecuado de los dispositivos.
Se retiraron los electrodos del trax.
Se coloc a la paciente en decbito prono con ayu-
da de cinco personas por obesidad mrbida.
Se mantuvo la ventilacin mecnica de acuerdo a
las gasometras del paciente.
Se continu con el monitoreo hemodinmico
para valorar los cambios de oxigenacin me-
diante el oxmetro de pulso y la ventilacin con
la colocacin de capnografa, adems de conti-
nuar con monitoreo de la frecuencia cardaca
con electrodos en la parte posterior del trax
del paciente.
Se evitaron las desconexiones de los dispositivos
de ventilacin para mantener una continuidad de
los parmetros ventilatorios y conservar recluta-
dos los alvolos pulmonares.
Evaluacin: como medida teraputica la posi-
cin prono mejor el intercambio gaseoso de la pa-
ciente, no afect sus parmetros hemodinmicos;
en la primera hora mantuvo una buena evolucin
y aument la relacin PaO 2/FIO 2 cercanos a los
200 mmHg, sin embargo continu en acidosis res-
piratoria, por lo que hubo la necesidad de aumen-
tar la frecuencia respiratoria del ventilador a 24
ciclos por minuto.
2. Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto re-
lacionado a la incapacidad de ingerir alimentos
por el estado de sedacin teraputica.
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Objetivo: mantener un equilibrio metablico a
travs de la nutricin enteral.
Intervenciones:
Se realiz cambio de sonda nasogstrica por son-
da nasoyeyunal.
Se verific la situacin adecuada de la sonda na-
soyeyunal mediante la toma de una radiografa de
abdomen.
Se verific la permeabilidad de la sonda.
Se sigui administrando la alimentacin enteral
con dosis individualizada.
Se mantuvo limpia y permeable la sonda nasoye-
yunal.
Se valoraron ruidos peristlticos y permetro ab-
dominal.
Se mantuvo vigilancia en la evacuacin.
Se determinaron glucosas capilares manteniendo
niveles de glucosa entre 80 y 100 mg/dL, mediante
la infusin de insulina a dosis-respuesta.
Evaluacin: la paciente present tolerancia al
tipo de alimentacin mediante la presencia de eva-
cuaciones formadas, sin embargo es difcil auscul-
tar ruidos peristlticos debido al tejido adiposo,
edema, y posicin en decbito prono de la paciente,
los niveles de glucosa se mantuvieron controlados
por debajo de 120 mg/dL.
3. Deterioro de la eliminacin urinaria relacionada
al compromiso de los mecanismos reguladores re-
nal manifestada por volmenes urinarios por de-
bajo de 0.5 mL/kg/h.
Objetivo: Evitar la aparicin de nuevas lesiones,
independientemente de la posicin anatmica que
mantenga durante su hospitalizacin.
Intervenciones:
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Se garantiz una adecuada precarga de volumen,
mediante la infusin continua de solucin Hart-
mann y soluciones coloides.
Se administraron medicamentos diurticos pres-
critos.
Se monitoriz en forma horaria la presin venosa
central manteniendo cifras entre 12 y 14 cmH2O
mediante la infusin de volumen.
Se vigil la permeabilidad de la sonda vesical.
97
Evaluacin: a pesar de los cuidados proporciona-
dos, contina con bajo volumen urinario, los estu-
dios de laboratorio de control reportan el aumento
de la creatinina de 1.5 a 1.82 mg/L.
4. Prdida de la integridad cutnea relacionada con
los mltiples procedimientos invasivos y la acu-
mulacin de lquido en espacio intersticial mani-
festado por heridas de puncin, flictenas y extra-
vasacin de lquido.
5. Riesgo de infeccin relacionado con prdida de la
integridad cutnea.
Objetivo: limitar las reas lesionadas para evitar
su extensin y focos de infeccin.
Intervenciones:
Se realizaron curaciones pertinentes de cada uno
de los dispositivos invasivos y de las zonas de le-
sin.
Se asegur el cumplimiento de las medidas estndar.
Se garantiz un ambiente asptico para la realiza-
cin de procedimientos invasivos y en la curacin
de dispositivos.
Se asegur la asepsia de los sitios de insercin de
cada uno de los dispositivos invasivos.
Se evitaron punciones, sujeciones y presiones en
cualquier parte del cuerpo.
Se protegieron las zonas de lesin con apsitos de
regeneracin celular y vendajes.
Se evit la humedad corporal, sobre todo en aque-
llas reas susceptibles de contaminacin, lesin y
colonizacin.
Se mantienen libres de presin las reas de le-
sin.
Se realizaron ejercicios pasivos para reactivar la
microcirculacin de los tejidos.
Evaluacin: la paciente contina presentando
nuevas zonas de lesin que se manifiestan por la
aparicin de flictenas, las reas ya lesionadas limi-
tan su extensin y hasta el momento la paciente no
ha presentado nuevos focos de infeccin.
Diagnsticos de enfermera derivados de la colo-
cacin de la paciente en decbito prono:
6. Riesgo de mayor lesin tisular relacionado con la
dificultad en la movilizacin y el mantenimiento
de zonas de presin anatmicas.
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Objetivo: evitar lesiones independientemente de la
posicin anatmica que mantenga durante su hospi-
talizacin.
Intervenciones:
Se proporcion proteccin de salientes seas ana-
tmicas con parche hidrocelular colocado en fren-
te, pmulos, rbitas, hombros, crestas iliacas y ti-
bia en ambas extremidades.
Se lubric la piel con crema hipoalergnica al me-
nos dos veces cada veinticuatro horas.
Se rotaron almohadillas del trax y abdomen con
el fin de favorecer la microcirculacin.
Se aplic masaje corporal en extremidades y tron-
co con el fin de limitar zonas de presin.
Se realizaron ejercicios pasivos en extremidades,
con movimientos de flexin y extensin.
Se retir y limit la humedad, adems se protegie-
ron las zonas del cuerpo susceptibles a mantener
humedad.
Evaluacin: a pesar de las medidas establecidas
aparecieron zonas de humedad en cuello e ingles re-
lacionados a la presencia de un cuello corto y la difi-
cultad para acceder a la zona femoral una vez reali-
zada la posicin en decbito prono.
7. Riesgo de lesin tisular relacionado con el despla-
zamiento de dispositivos invasivos como sondas,
cnulas y catteres.
Objetivo: evitar el desplazamiento de los dispositi-
vo invasivos en las movilizaciones a decbito prono
y en la realizacin de ejercicios pasivos.
Intervenciones:
Se protegi la lnea arterial con vendaje, apsitos
y tela adhesiva, previo a la movilizacin.
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Se moviliz a la paciente con precaucin y en blo-
que con ayuda de cinco personas.
Se rot la cabeza previa al cuerpo y se fija simul-
tneamente la cnula orotraqueal.
En cuanto al catter central, sonda urinaria y naso-
gstrica y sistemas de ventilacin se evit la tensin
a travs del aumento de longitud de los sistemas.
Evaluacin: la paciente mantiene sonda naso-
gstrica, cnula orotraqueal, lneas venosas y son-
da vesical en su sitio original, sin embargo se reti-
ra accidentalmente la lnea arterial, perdiendo de
este modo la monitorizacin directa de la presin
arterial.
8. Riesgo de lesin tisular relacionado con la redis-
tribucin de lquidos por la posicin decbito pro-
no y acumulacin de lquido en las conjuntivas of-
tlmicas.
Objetivo: mantener hidratadas las conjuntivas
para prevenir la ulceracin de la crnea.
Intervenciones:
Se realiz limpieza ocular con solucin fisiolgica.
Se mantuvieron lubricados los ojos mediante la
utilizacin de lgrimas artificiales y la oclusin
ocular cuando no se poda realizar de manera es-
pontnea.
Se evit el contacto de los ojos con objetos exter-
nos.
Se elev la cama en bloque, procurando mantener
la cabeza por arriba del resto del cuerpo.
Evaluacin: al mantener a la paciente en decbito
prono se observ aumento en el edema ocular, pre-
sent quemosis bilateral, sin embargo no presenta
lceras corneales.
DISCUSIN
Sin duda alguna se trata de una paciente que se
encuentra con compromiso pulmonar y renal, se-
cundario a una insuficiencia cardaca, sin embargo
debemos hacer notar que tres de los ocho diagns-
ticos de enfermera son de riesgo y contextualiza-
dos con la posicin de decbito prono relacionados
al desplazamiento o complicaciones de la moviliza-
cin de la paciente y a pesar de que se observa el
mismo riesgo estn determinados por diferentes
factores causales (Figura 1), de esta forma los ob-
jetivos de colocar a un paciente en decbito prono
es la seguridad del paciente y la prevencin de
complicaciones. Entre las complicaciones se en-
cuentran el edema facial, la laceracin en pmulos
por deficiencia en la proteccin y movilizacin de
catteres, de ah la importancia de proteger los
dispositivos invasivos y asegurar la suficiente hol-
gura para realizar los movimientos del paciente
sin necesidad de tensar los dispositivos y favorecer
el desplazamiento.
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Figura 1. Diagnsticos de enfermera relacionados a los factores desen-
cadenantes en un caso clnico de sndrome de insuficiencia respiratoria
del adulto, secundarios a una insuficiencia cardaca.
La seguridad del paciente implica el mantener
una va area permeable todo el tiempo, el respon-
sable de la cnula orotraqueal debe garantizar que
no se desplace y puede delegarse tanto al mdico,
como la enfermera responsable del paciente, debe
tener en mente que lo ideal es girar la cabeza hacia
el ventilador mecnico o bien hacia el lado contra-
rio del sitio de insercin del catter venoso, de tal
forma que las lneas queden por arriba del paciente
y limiten las lesiones por presin, adems de facili-
tar el cuidado enfermero.
Un punto que se debe incluir en el plan de aten-
cin de enfermera es el explicar y concientizar a los
familiares sobre la importancia de la posicin de de-
cbito prono y su repercusin en las facies del pa-
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ciente, ya que esta posicin provoca cierto grado de
deformidad facial que puede alertar o desorientar la
percepcin en la calidad del cuidado.
Algunos autores recomiendan utilizar medidas
de soporte hemodinmico y se hace inminentemen-
te necesario cuando existen signos de bajo gasto
cardaco y oliguria, uso de presin positiva al final
de la espiracin (PEEP) entre 10 y 15 cmH 2O, la
tcnica recomendada es la instalacin del catter
de Swan-Ganz, al analizar la situacin clnica de
99
nuestra paciente se observa que el SIRA fue secun-
dario a una insuficiencia cardaca, mantiene venti-
lacin mecnica con PEEP por arriba de 10 cmH 2O
y estara en todo caso en la indicacin de instalarle
un catter de Swan-Ganz, sin embargo se ha de-
mostrado que el monitoreo hemodinmico invasivo
en estos pacientes se asocia a un significativo au-
mento de la mortalidad debido principalmente a
las complicaciones infecciosas locales y sistmicas,
adems de aumento de las molestias adicionales
para el paciente que genera el proceder y en cuan-
to a la relacin costo-beneficio se inclina hacia el
aumento del costo.
Un punto importante que no se debe dejar de ob-
servar es el hecho de que se recomienda mantener
niveles de hemoglobina superiores a 9 gramos para
mejorar el transporte de oxgeno a los tejidos, en
este caso no se transfundieron concentrados de eri-
trocitos al mantener una hemoglobina limtrofe y en
espera que el apoyo nutricional apoye a mejorar esta
condicin.
Por ltimo hay que sealar que se han observado
avances importantes en la atencin de los pacientes
con SIRA, que la tasa de sobrevida no ha cambiado y
que la mayora de los pacientes que fallecen lo hacen
por falla orgnica mltiple donde el rin es el se-
gundo rgano ms afectado.
CONCLUSIONES
La atencin de enfermera al paciente cardipata
debe contemplar la atencin y la prevencin de
complicaciones por esta patologa, en este caso por
la evolucin a un sndrome de insuficiencia respi-
ratoria aguda y esES
ESTE DOCUMENTO justo en esta etapa
ELABORADO donde el cui-
POR MEDIGRAPHIC
dado enfermero funge como piedra angular en el
mantenimiento de una oxigenacin tisular adecua-
da que en muchas ocasiones suele ser el resultado
de una serie de maniobras, como el colocar al pa-
ciente en decbito prono, donde los objetivos del
cuidado estarn encaminados a otorgar seguridad
fsica al paciente.
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