[ Neumona adquirida en ]

la comunidad

http://pt.slideshare.net/flaviasmatos/segmentos-do-pulmao-esquerdo-ao-rx

[ Mdulo Hospitalizacin Pediatra ]

Autores:
Andrea Bailn Vergara y Olga Gmez Prez

Fecha de elaboracin: Enero 2015 .

Fecha de consenso e implementacin: Abril 2015 .
Fecha prevista de revisin: 2018.
Nivel de aplicacin: R1
 Podramos definir la neumona adquirida en la comunidad (NAC) como una infeccin aguda
del tracto respiratorio inferior con una duracin inferior a 14 das, o iniciada en los ltimos 14
das, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia
radiolgica de infiltrado pulmonar agudo. En algunos mbitos el diagnstico radiolgico no es
posible y se utilizan solo criterios clnicos. La neumona es una causa muy importante de
morbimortalidad infantil.

Los virus son la causa ms frecuente en los primeros aos de edad. El neumococo es la
bacteria implicada con ms frecuencia despus del primer mes de edad, aunque su incidencia
est disminuyendo en las zonas en las que se ha incluido la vacuna antineumoccica. Entre el
20-30% de las NAC son causadas por infecciones mixtas virus-bacteria y el neumococo es la
bacteria ms frecuentemente implicada.

< 3 semanas Estreptococo grupo B, bacilos gram

negativos, citomegalovirus, Listeria
monocytogenes
1 mes 3 meses VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus,
metapneumovirus, neumococo
3 meses 4aos Neumococo, Streptococcus pyogenes,
Haemophilus influenzae tipo b, Virus,
Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterium
tuberculosis
5 aos 15 aos M. pneumoniae, Clamydophila pneumoniae,
Neumococo, M. tuberculosis
*Gua de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Peditricas.

La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes: NAC tpica o bacteriana, atpica
(producida por virus o bacterias atpicas) e indiferenciada (casos que no cumplen criterios que
permitan incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos). La definicin y clasificacin de NAC es
ms problemtica en lactantes por el solapamiento en las manifestaciones clnicas y radiolgicas
de la NAC y la bronquiolitis.

PUNTOS CLAVE.

La etiologa vrica es la ms frecuente en los primeros aos de vida.

El neumococo es la bacteria implicada con ms frecuencia.
Los exmenes complementarios no estn indicados de rutina.
La mayora de los pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria.

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[Neumona adquirida en la comunidad]
 Historia clnica compatible y
exploracin fsica1

No
Paciente estable? Estabilizar2

S ABCDE
Acceso venoso
Realizar exploraciones
Oxgeno
complementarias iniciales?
Posicin semiincorporada

Rx trax3 Hemograma
y bioqumica4

Situaciones Derrame
especiales15
Valoracin global5
pleural16

Tpica Atpica
Indiferenciada

S No
Criterios de ingreso?6 <2-3 a Criterios de ingreso?6
No S No
S
ATB oral8
Criterios UCIP?7 <2-3 a
>2-3 a
Tto sintomtico
No S
ATB oral8 Tto
Exploraciones sintomtico11
Estabilizar Tto sintomtico11
complementarias
en planta9 Avisar UCIP

Tratamiento en planta10

No Reevaluar13
Evolucin satisfactoria? 12

Completar tratamiento Seguimiento14

2
[Neumona adquirida en la comunidad]
 1. Historia clnica y exploracin fsica.

Anamnesis:

Sntomas: fiebre, tos, dolor torcico, dificultad respiratoria, dolor abdominal. Sntomas
inespecficos: cefalea, rechazo del alimento, artralgias, rinorrea, decaimiento.

Preguntar sobre estado vacunal del paciente (Haemophilus, neumococo), posibilidad de

atragantamiento/aspiracin de cuerpo extrao, uso previo o reciente de antibiticos,
enfermedades concomitantes/patologa de base, asistencia a guarderas, viajes recientes,
exposicin a enfermedades infecciosas.

Exploracin fsica: taquipnea (0-2m: >60rpm; 2-12m: >50rpm; 1-5: >40rpm; >5: >20rpm),
retracciones torcicas, hipoxemia, estertores en la auscultacin pulmonar, sibilancias.

2. Estabilizacin inicial.

ABCDE
Monitorizacin. Determinar pCO2 si existe gravedad
Oxigenoterapia si saturacin basal < 92%
Acceso venoso
Posicin semiincorporada

3. Radiografa trax.

No es una prueba de rutina en nios con sospecha de NAC

De eleccin proyeccin AP. En nios mayores puede usarse proyeccin PA
No realizar de rutina proyeccin lateral, solo si sospecha de adenopatas o dudas
diagnsticas
Las alteraciones radiolgicas pueden aparecer con posterioridad a la clnica
No existen caractersticas radiolgicas que nos permitan diferenciar con total seguridad
los distintos tipos de neumona.

Indicaciones:

Lactantes menores de 1 ao para confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad.

Nios mayores con afectacin moderada o grave.
Diagnstico dudoso.
Sospecha de complicacin.
Descartar otras causas de distrs (aspiracin cuerpo extrao, fallo cardaco).
Infecciones recurrentes de las vas respiratorias bajas o patologa crnica de base.

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[Neumona adquirida en la comunidad]
 Todo paciente hospitalizado (al ingresar) para documentar la presencia, tamao y
posibilidad de complicaciones.

Patrones radiolgicos pueden orientar al diagnstico etiolgico:

o Patrn alveolar: consolidacin lobar o segmentaria con o sin broncograma areo.

Derrame extenso, neumatocele, cavitacin. Se asocia a neumona bacteriana.
o Patrn intersticial: infiltrados parahiliares bilaterales dispersos e irregulares.
Atrapamiento areo y/o atelectasias y engrosamiento peribronquial. Se asocia a
neumona vrica o atpica.
o Neumona redonda: ms frecuente en menores de 8 aos; suelen ser neumoccias.
o Ganglios hiliares visibles o calcificados: tuberculosis pulmonar.
o Discordancia clnico-radiolgica: M. pneumoniae y C. pneumoniae.

4. Anlisis de sangre.

No realizacin de rutina. Los reactantes de fase aguda son muy inespecficos. En las
neumonas bacterianas es frecuente la leucocitosis >15000/mm 3 y la elevacin de PCR y/o
procalcitonina. Permite determinar alteraciones electrolticas.

5. Valoracin global (orientativa, no categrica).

Neumona bacteriana: fiebre elevada con escalofros, dolor pleurtico y/o

abdominal; tos, aunque puede ser leve. La auscultacin pulmonar puede ser normal
al inicio, posteriormente hipoventilacin, crepitantes y/o un soplo tubrico. Patrn
radiolgico: neumona redonda, infiltrados segmentados o lobares, derrame extenso.
Es frecuente la leucocitosis >15000/mm 3 y la elevacin de PCR y/o procalcitonina.

Neumona atpica: Fiebre de bajo grado y tos que empeora paulatinamente a lo

largo de 7-10 das. En etiologa por Mycoplasma mialgias y cefalea. Patrn
radiolgico: patrn intersticial siendo tpica la discordancia clnico-radiolgica.
Neumona vrica: ms frecuente en nios pequeos. Fiebre, la tos y la afectacin
del estado general variables. Auscultacin: sibilancias, crepitantes difusos. Patrn
radiolgico: infiltrado intersticial bilateral.
Neumona indiferenciada: no cumple criterios que permitan incluirlos en ninguno
de los dos primeros grupos.

6. Criterios de ingreso.

Patologa de base que implique riesgo de complicaciones (cardiopata congnita,

drepanocitosis, enfermedades metablicas, inmunodepresin).
Difcil asegurar buen cuidado y seguimiento.

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[Neumona adquirida en la comunidad]
 Lactantes <6 meses.
Afectacin del estado general.
Aspecto sptico.
Decaimiento, somnolencia.
Hipoxemia: SatO2 <92% con aire ambiental.
Taquipnea > 70 rpm en menor de 12 meses, >50 rpm en nios mayores.
Dificultad respiratoria, quejido, pausa de apnea.
Vmitos, incapacidad para administrar va oral el tratamiento, imposibilidad para la
alimentacin, deshidratacin o alteraciones electrolticas.
Fallo teraputico (no mejora/empeoramiento > 48-72 horas).
Derrame pleural.
Criterios radiolgicos: afectacin multifocal en NAC tpica, absceso pulmonar,
neumatocele, patrn intersticial grave
Factores de riesgo a tener en cuenta: < 6-12 meses, enfermedad de base (fibrosis
qustica, malnutricin, inmunodeficiencia, bronquiectasias, cardiopata, nefropata,
diabetes).

7. Criterios de UCIP.

- Hipoxemia (SatO2 <90% a pesar de oxigenoterapia con FiO2 >0.6)

- Hipercapnia pCO2 65-70 capilar o venosa.

- Afectacin radiolgica rpidamente progresiva.

- Neumotrax.

- Alteraciones metablicas graves.

- Afectacin del nivel de consciencia.

- Shock e inestabilidad hemodinmica.

- Dificultad respiratoria grave o agotamiento respiratorio.

- Apnea recurrente o respiracin lenta e irregular

8. Antibioterapia oral.

La mayora de nios puede tratarse por va oral, la va parenteral debe reservarse para
los casos graves o que no toleren la va oral.
Tratamiento de eleccin:

5
[Neumona adquirida en la comunidad]
 NAC tpica (etiologa neumoccica sospechada o confirmada): Amoxicilina oral 80-
90 mg/kg/da (cada 8 h) 7-10 das (dosis mx 2g/8h).
o Alternativa: amoxicilina-clavulnico 80mg/kg/da (enfermedad de base, no
completa vacunacin frente a Haemophilus), cefaclor 20 mg/kg/da (cada 8
horas) durante 7-10 das.

NAC atpica (etiologa confirmada o sospecha de Mycoplasma o Chlamydia):

Azitromicina oral a 10 mg/kg/da (cada 24 h), 3 das (dosis mx 500mg/da).
o Alternativa: Claritromicina oral a 15 mg/kg/da, 7-10 das (dosis mx 1g/da).

9. Exploraciones complementarias en planta.

Solicitar radiografa de trax si no se haba realizado, as como hemograma, bioqumica y

exmenes microbiolgicos individualizados en funcin de la sospecha clnica (hemocultivo,
aspirado nasofarngeo para PCR o antgenos virales, serologa, estudio de lquido pleural).
Deteccin de Ag de neumococo en orina no indicada. La deteccin de Ag de Legionella en orina
indicada en brotes epidmicos o neumona grave.

10. Tratamiento en planta.

Tratamiento de soporte.

Monitorizacin: control de constantes (T, FC, FR y TA), pulsioximetra. Medir la

pCO2 si gravedad.
Soporte respiratorio:

A) Oxigenoterapia si saturacin de oxgeno basal 92%: cnulas nasales,

mascarilla tipo Venturi, cnulas nasales de alto flujo o mascarilla con reservorio y oxgeno
al 100%.

B) Asistencia respiratoria: puede ser necesaria (ventilacin mecnica o no

invasiva).

Abordaje de lquidos y electrolitos: se deben asegurar las necesidades basales

por va oral, se utilizar la va intravenosa slo si es necesario. En pacientes con
cardiopata clnicamente significativa puede ser precisa la restriccin hdrica (2/3) y
emplear diurticos. Para prevenir el desarrollo de hiponatremia en nios
hospitalizados con NAC, se recomienda la administracin de lquidos isotnicos, por
lo que utilizaremos salvo contraindicacin la solucin E o E+K del HGUA (consultar
protocolo especfico). Mientras se utilicen fluidos iv se deben monitorizar los niveles
de Na, K, Urea y Cr.
Fisioterapia respiratoria: No est indicada en fase aguda. Postura
semiincorporada.

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[Neumona adquirida en la comunidad]
 Tratamiento analgsico/antipirtico: paracetamol 15 mg/kg/6h vo o iv. Ibuprofeno
5-10 mg/kg/6-8h vo.

Tratamiento antibitico.

TPICA.

Oral: ver punto n 8.

Intravenoso (en casos graves o casos con intolerancia oral):

1 eleccin: Ampicilina 150 mg/kg/da cada 6 h (mx 12g/da) o Penicilina G sdica

250000-300000 UI/kg/da cada 4 h (mx 24 millones UI/da).

Alternativa: Amoxicilina-clavulnico 100 mg/kg/da cada 6-8 h, cefuroxima 150 mg/kg/da

cada 8 h, cefotaxima 150-200 mg/kg/da cada 8 h, ceftriaxona iv o im 20-80 mg/kg (dosis mx
100mg/kg/da, mx 4g/da).

ATPICA O INDIFERENCIADA.

Valorar asociar un macrlido.

Azitromicina 10mg/kg/da vo, 3 das (no se ha probado su seguridad va intravenosa

en nios) (mx 500mg/da).
Claritromicina 15mg/kg/da vo o iv, 7 das (mx 1g/da).

11. Tratamiento sintomtico.

Consejo a los padres y cuidados sobre:

- Manejo de la fiebre (ver punto n 10).

- Se recomienda evitar los antitusgenos y mucolticos.
- Prevencin de la deshidratacin.
- Identificar signos de deshidratacin.
- Identificar signos de enfermedad grave.
- Informacin sobre los sntomas de alarma por los que deben consultar de nuevo.

12. Evolucin.

La evolucin normal de las neumonas bacterianas, una vez instaurado el tratamiento, es la

mejora clnica en 48-72 h (desaparicin de la fiebre y dificultad respiratoria). Si la evolucin es
favorable valorar pasar a antibitico va oral y valorar alta hospitalaria (afebril > 12-24 horas, no
dificultad respiratoria, no necesidad de O2 suplementario, buena tolerancia oral y adecuado
estado general).

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[Neumona adquirida en la comunidad]
Fracaso teraputico:

Clnica (fiebre y dificultad respiratoria), persisten, reaparecen o empeoran 48-72 h tras

iniciar tratamiento antibitico.
Importante identificar la causa del fallo teraputico.
Si el tratamiento pautado es adecuado o el nio presenta afectacin general: valorar
ingreso y antibitico intravenoso
En mayores de 3 aos se debe considerar aadir un macrlido.

Causas ms frecuentes de fracaso teraputico en la NAC

1. Derrame pleural, neumona necrotizante o absceso pulmonar.

2. Microorganismo no susceptible, fundamentalmente viral.

3. Incumplimiento teraputico o dosis insuficiente.

4. Problema de base conocido del paciente (inmunodepresin, desnutricin, asma, FQ).

5. Diagnstico alternativo (aspiracin de cuerpo extrao, malformacin pulmonar...).

13. Reevaluacin.

Si mala evolucin, rehistoriar al paciente, nueva exploracin fsica y en funcin de cada caso,
valorar repetir pruebas complementarias para descartar complicaciones.

14. Seguimiento.

Valoracin clnica a las 48 horas de iniciado el tratamiento. No indicada radiografa de control

en pacientes previamente sanos y con recuperacin adecuada. Valorar solicitar radiografa de
trax a las 4-6 semanas en pacientes con neumona recurrente del mismo lbulo, neumona
redonda, sntomas persistentes, neumatocele, absceso pulmonar, colapso lobar, sospecha de
anomala anatmica, aspiracin cuerpo extrao o masa torcica. En aquellos pacientes con
complicaciones deben seguirse tras el alta hasta la completa recuperacin clnica y
normalizacin radiolgica.

BIBLIOGRAFIA

- Moreno-Prez D, et al. Neumona adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos

complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad
Espaola de Infectologa Peditrica. An Pediatr (Barc). 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.12.002.

- Moreno-Prez D, Andrs Martn A, Tagarro Garca A, Escribano Montaner A, Figuerola

Mulet J, Garca JJ, et al. Neumona adquirida en la comunidad: tratamiento ambulatorio
y prevencin. Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica (SEIP), Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP) y Comit

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[Neumona adquirida en la comunidad]
 ANEXO

15. Situaciones especiales.

Tratamiento antibitico emprico en casos especiales de neumona adquirida en la

comunidad de caractersticas tpicas, con o sin derrame pleural paraneumnico ( emplear
el lmite alto de las dosis en caso de derrame pleural)
Menores de 6 meses -Menores de 3 meses: ampicilina iv (200
mg/kg/da, cada 6 h) + cefotaxima iv (200
mg/kg/da, cada 6 h)
-De 3 a 6 meses: amoxicilina-cido clavulnico
iv (proporcin 10:1): 150 mg/kg/da, cada 6 h
Nios no vacunados frente a Haemophilus -Amoxicilina-cido clavulnico iv (proporcin
infuenzae tipo b 10:1): 150 mg/kg/da, cada 6 h (mximo 2 g
cada 6 h)
-Cefuroxima iv: 150 mg/kg/da, cada 6-8 h
Sospecha de Streptococcus pyogenes -Penicilina G sdica iv (250.000 UI/kg/da, cada
4 h) + clindamicina iv (30-40 mg/kg/da, cada 6
h)
Sospecha de Staphylococcus aureus sensible -Cloxacilina iv (150-200 mg/kg/da, cada 6 h) +
a meticilina cefotaxima iv (200 mg/kg/da, cada 4-6 h) ---
Amoxicilina-cido clavulnico iv (proporcin
10:1): 150 mg/kg/da, cada 6 h (mximo 2 g
cada 6 h)
-Cefuroxima iv: 150 mg/kg/da, cada 6-8 h
Absceso pulmonar y neumona necrosante -Cefotaxima iv (200 mg/kg/da, cada 6 h) +
clindamicina iv (30-40 mg/kg/da, cada 6-8 h) -
Sospecha de neumona aspirativa Amoxicilina-cido clavulnico (proporcin 10:1)
iv: 150 mg/kg/da, cada 6 h (mximo 2 g cada 6
h)
-Alergia, no anafilaxia: cefalosporinas,
Alrgicos a betalactmicos preferiblemente cefuroxima, oral o iv Anafilaxia:
NAC leve-moderada: levofloxacino o
glucopptidos
NAC grave: glucopptidos + levofloxacino o
macrlidos

Gripe Amoxicilina-clavulnico, oseltamivir

(enfermedad de base)

Fibrosis qustica Amoxicilina-clavulnico, ceftazidima,

piperacilina-tazobactam
*Gua de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Peditricas.

Microorganismos ms comnmente asociados a neumona en nios con algunas

enfermedades de base graves
Enfermedad de base Principales agentes Tratamientos ms
etiolgicos empleados
Inmunodeficiencia humoral S. neumona, H. Amoxicilina-clavulnico,
influenzae Menos cefotaxima
frecuentes: Salmonella,
Pseudomonas, S. aureus
Inmunodeficiencia combinada - Bacterias encapsuladas, Cefotaxima, cefepima,
Listeria, P. aeruginosa, cotrimoxazol, aciclovir,
Stenotrophomonas, antifngicos (fluconazol,
Burkholderia cepacia, voriconazol, anfotericina B
Legionella, Nocardia --- liposomal)
VVZ, rubeola, VHS, CMV,
adenovirus, VRS,

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[Neumona adquirida en la comunidad]
 influenza, parainfluenza,
MTPh --- MAC, M.
fortutitum, BCG, otras
micobacterias
oportunistas. Reactivacin
de M. tuberculosis ---
Pneumocystis jirovecii,
Aspergillus, C. albicans,
Cryptococcus
Alteraciones S. aureus, P. aeruginosa, Amoxicilina-clavulnico,
fagocitarias/neutropenia Stenotrophomonas, B. cefotaxima. Cloxacilina,
cepacia S. marcescens, clindamicina, vancomicina.
enterobacterias como Cotrimoxazol. Piperacilina-
Salmonella, E. coli . tazobactam, cefepima o
Nocardia. BCG, meropenem. Antifngicos
micobacterias no (voriconazol, anfotericina B
tuberculosas, Aspergillus, liposomal)
Candida
Infeccin VIH S. pneumoniae, H. Amoxicilina-cido
influenzae, S. aureus. clavulnico, cefotaxima.
Micobacterias. Cotrimoxazol. Aciclovir
Pneumocystis. CMV, VHS
Transplante de progenitores Mltiples. Depende del Igual que inmunodeficiencia
hematopoyticos momento del trasplante, combinada
existencia de EICH,
tratamiento IS y profilaxis
antimicrobiana. Siempre
bacterias encapsuladas
Complemento S. pneumoniae, H. Cefotaxima
influenzae
Drepanocitosis/asplenia S. pneumoniae, H. Cefotaxima
influenzae, Salmonella, y
otros encapsulados
Sndrome nefrtico S. pneumoniae, H. Amoxicilina-clavulnico,
influenzae, cefuroxima o cefotaxima
enterobacterias. Virus
respiratorios
Enfermedad reumtica o S. pneumoniae, H. Amoxicilina-clavulnico,
antiinflamatoria influenzae y otras cefuroxima o cefotaxima.
bacterias encapsuladas Levofloxacino

Fibrosis qustica P. aeruginosa, S. aureus, Amoxicilina-cido

Burkholderia, clavulnico, Ceftazidima,
Stenotrophomonas. H. piperacilina-tazobactam,
influenzae. Aspergillus meropenem, ms un
(aspergilosis aminoglucsido, o bien
broncopulmonar alrgica) ciprofloxacino. Cloxacilina
Cardiopata Patgenos comunes. Amoxicilina-clavulnico,
Virus respiratorios cefuroxima o cefotaxima
*Gua de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Peditricas.

16. Derrame pleural.

Ver protocolo especfico de Derrame pleural.

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