Choque Séptico

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis

Grave y Choque Sptico en el Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-084-08
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el Adulto
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el Adulto. Mxico: Secretara de Salud;
2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

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ISBN en trmite
2
A41 Otras septicemias
Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y
Choque Sptico en el Adulto
Autores:
Dr. Juan Jos de la Fuente Soto Mdico en Medicina del Enfermo Adulto Instituto Mexicano del Hospital de Infectologa CMN La
en Estado Crtico Seguro Social Raza Delegacin Norte D.F.
Dra. Rita Delia Daz Ramos Mdico Infectologo Pediatra Instituto Mexicano del Divisin de Excelencia Clnica,
Seguro Social Coordinacin de UMAE
Dra. Beatriz Cecilia Franco Vergara Mdico Internista y Geriatra Instituto Mexicano del HGZ/MF No 7, Monclova
Seguro Social Coahuila
Dr. Heriberto Gonzlez Garca Mdico en Medicina del Enfermo Adulto Instituto Mexicano del HGZ/MF No 2, Saltillo, Coahuila
en Estado Crtico Seguro Social
Dr. Eusebio Jimnez Ros Mdico Internista e Infectologo Instituto Mexicano del HGR No 1 Mrida Yucatn
Seguro Social
Dra. Laura Vzquez Pavn Mdico en Medicina del Enfermo Adulto Instituto Mexicano del UMAE Hospital General Dr.
en Estado Crtico Seguro Social Gaudencio Gonzlez Garza CMN
La Raza Delegacin Norte D.F.
Validacin Interna:
Dr. Manuel Alberto Fernndez Mdico en Medicina del Enfermo Adulto Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Especialidades
Medina en Estado Crtico Seguro Social No. 2, Cd. Obregn, Sonora
Dr. Walter Gonzlez Jaime Mdico Internista Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Especialidades
Seguro Social No. 2, Cd. Obregn, Sonora
Dr. Flix Muoz Guerrero Mdico en Urgencias Mdico - Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Especialidades
Quirrgicas Seguro Social No. 2, Cd. Obregn, Sonora
Dr. Gerardo del Carmen Palacios Mdico Infectologo Pediatra Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Especialidades
Saucedo Seguro Social No. 25, Monterrey, Nuevo Len
Dr. Luis Antonio Snchez Lpez Mdico Infectologo en Adultos Instituto Mexicano del UMAE Hospital de Especialidades
Seguro Social No. 25, Monterrey, Nuevo Len
3
ndice:
1. Clasificacin........................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta gua ............................................................................................... 7
3. Aspectos Generales............................................................................................................................... 8
3.1 Justificacin..................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua..................................................................................................................... 8
3.3 Definicin ......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias Y Recomendaciones .........................................................................................................10
4.1 Prevencin Secundaria................................................................................................................11
4.1.1 Deteccin ....................................................................................................................................11
4.1.1.1 Factores de Riesgo ................................................................................................................11
4.1.2 Diagnstico ...........................................................................................................................13
4.1.2.1 Diagnstico Clnico...........................................................................................................13
4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas .......................................................................................................14
4.1.3 Tratamiento..........................................................................................................................18
4.1.3.1Tratamiento Farmacolgico............................................................................................18
4.1.3.2 Tratamiento de Soporte ..................................................................................................26
4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia ...................................................................30
4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia.........................................................................30
4.2.1.1 Referencia a la unidad de cuidados Intensivos (UCI)...............................................30
4.2.1.2. Referencia al tercer nivel de Atencin ......................................................................31
4.3 Vigilancia y Seguimiento.........................................................................................................31
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ..................33
Algoritmos ................................................................................................................................................34
5 . Definiciones Operativas ....................................................................................................................37
6 . Anexos...................................................................................................................................................39
6.1 Protocolo de Bsqueda ..............................................................................................................39
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin.......................40
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ..............................................................................41
6.3 Medicamentos................................................................................................................................46
7 . Bibliografa..........................................................................................................................................62
8. Agradecimientos ..................................................................................................................................64
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................66
10. Directorio...........................................................................................................................................67
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica .................................................................................68
4
1. Clasificacin
Registro IMSS-084-08
PROFESIONALES DE LA
Mdico en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Mdico Internista, Mdico Anestesiologo, Mdico Infectologo
SALUD
CLASIFICACIN DE A41 OTRAS SEPTICEMIAS
LA ENFERMEDAD
Diagnstico
CATEGORA DE GPC
Segundo y Tercer Nivel de Atencin Tratamiento
Pronstico
USUARIOS
Mdico de traslado del paciente en estado crtico, Mdico del enfermo en estado crtico, Mdico internista, Mdico anestesilogo,
POTENCIALES
Mdico Infectlogo, Mdico de urgencias mdico-quirrgicas, Mdico cirujano general y otras especialidades quirrgicas
Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica,
Coordinacin de UMAE. UMAE UMAE
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez
TIPO DE Garza CMN La Raza Delegacin Norte
ORGANIZACIN D.F. Diagnstico, Prevencin y Tratamiento
DESARROLLADORA Hospital de Infectologa CMN La Raza
Delegacin Norte D.F. HGZ/MF No 7,
Monclova Coahuila. HGZ/MF No 2,
Saltillo, Coahuila. HGR No 1 Mrida
Yucatn.
POBLACIN BLANCO
Mujeres y hombres >16 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
FUENTE DE Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE UMAE Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza CMN La Raza
FINANCIAMIENTO/ Delegacin Norte D.F.
PATROCINADOR Hospital de Infectologa CMN La Raza Delegacin Norte D.F. HGZ/MF No 7, Monclova Coahuila. HGZ/MF No 2, Saltillo, Coahuila.
HGR No 1 Mrida Yucatn.
Estudios de Laboratorio y gabinete
Atencin en Unidad de Choque, segundo nivel y Unidad de Cuidados Intensivos
INTERVENCIONES Y Soporte hemodinmico, respiratorio, renal, metablico y nutricional
ACTIVIDADES Frmacos (antibiticos, vasopresores, esteroides, inotrpicos)
CONSIDERADAS productossanguneos
Manejo de comorbilidades
Prevencin y Control de factores de riesgo
Deteccin y manejo oportuno
Reducir la morbimortalidad
IMPACTO ESPERADO Disminucin de secuelas
EN SALUD Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 20
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2004-2008
Revisiones sistemticas y Metaanlisis:
METODOLOGA .Ensayos Clnicos
.Estudios de Cohorte
.Estudios de Casos y Controles
.Estudios de Caso
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
5
Validacin del protocolo de bsqueda

MTODO DE Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN Validacin Interna: I nstituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
INTERES propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-084-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son los criterios para identificar sepsis?

2. Cules son los criterios para identificar sepsis grave?
3. Cules son los criterios para identificar choque sptico?
4. Qu marcadores de laboratorio son de utilidad para el diagnstico de sepsis?
5. Cul es el mejor ndice pronstico para identificar la gravedad del paciente?
6. Cules son los factores predisponentes para el desarrollo de sepsis grave y choque?
7. Cules son los criterios de referencia a una UMAE?
8. Cules son los criterios de referencia a una UCI?
9. Cul es el abordaje en el manejo en un paciente con sepsis grave?
10. Qu parmetros se deben vigilar en un paciente con sepsis grave y choque?
7
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Debido a que la sepsis grave y el choque sptico se consideran como la causa principal de morbilidad
y mortalidad en pacientes admitidos a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es necesario
estandarizar los criterios de diagnstico, tratamiento y referencia en unidades de urgencias, servicios
de hospitalizacin y unidades de medicina crtica, con base en la mejor evidencia cientfica
disponible, para mejorar la calidad de la atencin y la sobrevida de estos pacientes.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento de
sepsis grave y choque sptico y posterior a su implementacin, disminuir la morbilidad y mortalidad
secundarias en unidades hospitalarias de segundo y tercer nivel de atencin.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Sptico en el

Adulto forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de
Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia posible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre el diagnstico y tratamiento de sepsis grave y choque sptico en el adulto. Los
objetivos de la presente gua son:
1. Identificar factores de riesgo para el desarrollo de sepsis grave y choque sptico

2. Definir los criterios para establecer el diagnstico oportuno
3. Proporcionar recomendaciones teraputicas oportunas con base en la evidencia cientfica
disponible sobre el tratamiento, vigilancia y pronstico en sepsis grave y choque sptico
4. Establecer criterios de referencia oportuna
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
8
3.3 Definicin
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con sospecha de infeccin o infeccin

documentada.
Sepsis grave: sndrome de sepsis asociada con disfuncin orgnica, anormalidades de la perfusin o
hipotensin dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administracin de lquidos.
Choque sptico. Sepsis grave con hipotensin que no responde a la reanimacin con lquidos.
9
4. Evidencias Y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a 2++

travs de la escala de Braden tiene una capacidad (GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos [E: Shekelle]
en 20% en nios con influenza confirmada Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
10
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
3/R Buena prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo

Cualquier paciente tiene riesgo de desarrollar
sepsis, aunque este riesgo se incrementa en los IV
E extremos de la vida (<1 ao y >60 aos), [E: Shekelle]
pacientes con inmunocompromiso, heridas y Marshall, 2005
traumatismos, adicciones (alcohol y drogas),
procedimientos invasivos y variabilidad
gentica.
Las personas que ingresan al hospital con
enfermedades graves, presentan un mayor IV
E riesgo de desarrollar sepsis debido a: la [E: Shekelle]
enfermedad subyacente, uso previo de Marshall, 2005
antibiticos, resistencia bacteriana hospitalaria
y procedimientos invasivos.
11
La implementacin de programas especficos

para mejorar la atencin y reducir el riesgo de IV
R muerte por sepsis grave y choque sptico debe [E: Shekelle]
incluir: SSC pocket guide, 2008
a) Aprender sobre sepsis y mejorar la calidad
de la atencin
b) Establecer un mecanismo de medicin y
vigilancia de estos pacientes para hacer un
anlisis integral y evaluar las medidas
implementadas
c) Actualizar en forma peridica el protocolo
de manejo establecido en la Unidad a
satisfaccin completa del equipo de manejo
d) Analizar y evaluar mensualmente los xitos
y fracasos, para redisear el proceso y evaluar
en forma simultanea.
La infeccin es el resultado de una
interrelacin compleja entre un husped IIa
E potencial y un agente infeccioso, las [E: Shekelle]
caractersticas de la interaccin husped- Siegel, 2007
agente se relacionan a la patogenicidad,
virulencia y antigenicidad, as como a la dosis
infecciosa, mecanismos de produccin de la
enfermedad y rutas de exposicin a los agentes
infecciosos.
El pronstico depende de varios factores que
incluye la historia de salud del paciente B
R (condicin subyacente, comorbilidad crnica, [E: Shekelle]
tiempo de inicio e intensidad de la infeccin, Carlet, 2006
magnitud de la respuesta inflamatoria e
impacto sobre las funciones de los rganos,
para lo cual se recomienda utilizar el sistema
PIRO (P= factores predisponentes, I= grado de
agresin de la infeccin, R=intensidad de la
respuesta, y O=nmero de rganos con
disfuncin) para la evaluacin integral del
paciente.
Existe gran heterogenicidad para el manejo de
sepsis grave y choque entre los mdicos en III
E adiestramiento y los del equipo de manejo de [E: Shekelle]
choque. Ottestad, 2007
12
La creacin de un sistema de calificacin para

evaluar el seguimiento de las recomendaciones B
R establecidas en las guas clnicas y entender [E: Shekelle]
los factores subyacentes que sean sujetos de Ottestad, 2007
mejora sobre los programas educacionales en el
manejo del paciente con sepsis grave, lo que
facilitar la mejora de la efectividad clnica.
A pesar de los avances realizados en el manejo
de sepsis grave y choque sptico, estas III
E patologas siguen asocindose con una elevada [E: Shekelle]
morbilidad y mortalidad con impacto sobre la Shorr, 2007
estancia hospitalaria y sus costos.
La implementacin y el uso de un protocolo
estrictamente seguido para el manejo de sepsis III
R grave y choque sptico, da como resultado [E: Shekelle]
mejora sobre la mortalidad, as como la Shorr, 2007
disminucin de la estancia hospitalaria y por lo
tanto de los costos.
4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Diagnstico Clnico

La presencia de alteraciones generales,
inflamatorias asociadas a infeccin IV
E documentada o su sospecha, establecen [E: Shekelle]
clnicamente el diagnstico de sepsis, que para Bone, 1992
su confirmacin requiere de estudios de Levy, 2003
laboratorio.
La presencia de manifestaciones de
disfunciones orgnicas secundarias a IV
E hipoperfusin en un paciente sptico, [E: Shekelle]
establecen el diagnstico clnico de sepsis Bone, 1992
grave, que para su confirmacin requiere de Levy, 2003
estudios de laboratorio.
La falla circulatoria aguda caracterizada por
hipotensin persistente secundaria no IV
E explicable por otras causas, es definitoria de [E: Shekelle]
choque sptico. Bone, 1992
Levy, 2003
13
Se recomienda el monitoreo continuo de:

1) Frecuencia Respiratoria A
R 2) Presin Arterial [E: Shekelle]
3) Presin Arterial Media (la hipotensin se Dellinger, 2008
refiere a: PAS <90 mm Hg, PAM <60 mm Hg, o Levy, 2003
descenso >40 mm Hg de la basal) 4) Bone,1992
Frecuencia Cardiaca
5) Temperatura corporal
6) Volmenes urinarios horarios
7) Alteraciones del estado mental y
8) Velocidad de llenado capilar
4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas

Para confirmar el diagnstico de SRIS, y los
procesos spticos, adems de los datos clnicos Ib
E se requiere documentar en la citologa [E: Shekelle]
hemtica la presencia de: Dellinger, 2008
- leucocitosis >12,000, o Levy, 2003
- leucopenia <4000, o
- bandemia >10%
En el paciente con sepsis, sepsis grave o
choque sptico, en ausencia de diabetes, puede Ib
E presentarse hiperglucemia con valores sricos [E: Shekelle]
>120 mg/dL, o >7.7 mmol/L, como Dellinger, 2008
consecuencia de alteraciones metablicas Levy , 2003
como respuesta al proceso inflamatorio.
En un paciente con sepsis grave o choque
sptico es necesario investigar antecedentes de A
R diabetes mellitus, descartarla y llevar a cabo un Dellinger, 2008
monitoreo de los valores sricos en cada turno Levy, 2003
durante toda la estancia en UCI, y cada 24
horas durante su estancia hospitalaria.
Los niveles sricos de procalcitonina se elevan
a partir de las 6 h de inicio de la sepsis, como Ib
E respuesta inflamatoria, siendo un marcador [E: Shekelle]
relacionado con la gravedad y evolucin de la Becker, 2008
infeccin. Dellinger, 2008
Luzzani, 2003
14
Se recomienda determinar los niveles de

procalcitonina plasmtica desde la sospecha de A
R sepsis, y cada 24 horas posteriores a su [E: Shekelle]
deteccin. Dellinger, 2008
Luzzani, 2003
Los reactantes de fase aguda como la Protena

C reactiva (PCR) se elevan como respuesta del Ia
E proceso inflamatorio >2 desviaciones estndar [E: Shekelle]
(DS) de su valor normal o >50 mg/L. Dellinger, 2008
Levy, 2003
La determinacin de PCR se utiliza como
marcador de un estado inflamatorio agudo, y A
R su concentracin plasmtica se debe reportar [E: Shekelle]
en forma paralela al curso clnico de la Luzzani A, 2003
infeccin, su descenso indica la resolucin de
dicho proceso y se recomienda efectuar desde
la sospecha de sepsis y durante su seguimiento
reportndose diariamente.
La hiperlactacidemia es frecuente en los
pacientes con sepsis grave o choque sptico e Ib
E indica metabolismo anaerobio e hipoperfusin [E: Shekelle]
aunque tambin puede deberse a una Dellinger , 2008
reduccin de la aclaracin de lactato en Levy, 2003
presencia de insuficiencia heptica o a
disfuncin metablica sin hipoperfusin
sistmica. La hiperlactacidemia puede ser un
indicador de hipoperfusin en pacientes
normotensos >1 mmol/L.
Es indispensable contar con la determinacin
de lactato, cuando no es posible, se utiliza el A
R dficit de base como medida equivalente. Debe [E: Shekelle]
efectuarse la determinacin de las Dellinger, 2008
concentraciones sricas de lactato a juicio del Levy, 2003
mdico, durante todo el manejo del paciente
en estado crtico.
La falla renal aguda en el paciente con sepsis
grave se debe a una combinacin de factores Ib
E inmunolgicos, txicos e inflamatorios que [E: Shekelle]
afectan la microvasculatura y las clulas Dellinger, 2008
tubulares, por lo tanto puede haber isquemia y Levy, 2003
vasoconstriccin que posteriormente ocasiona Wan, 2008
hiperemia y vasodilatacin dando como
consecuencia la necrosis tubular aguda. Por lo
tanto los niveles sricos de creatinina se elevan
>0.5 mg/dL, como dato de disfuncin renal.
15
Se recomienda efectuar la determinacin de

creatinina srica en forma seriada, cada 24 A
R horas, as como calcular la depuracin de [E: Shekelle]
creatinina. Para evitar el dao renal se Dellinger, 2008
recomienda mantener el flujo sanguneo renal Levy, 2003
en lmites aceptables por medio de la Wan, 2008
administracin de lquidos as como de
vasoconstrictores (noradrenalina).
Como consecuencia de la inflamacin sistmica
en la sepsis, existe una interdependencia entre Ib
E la va inflamatoria y la coagulacin, [E: Shekelle]
encontrndose un incremento del INR >1.5 o Dellinger, 2008
TTPa >60. Levy, 2003
Es indispensable efectuar la cuantificacin y el
monitoreo de las pruebas de coagulacin, A
R incluyendo el tromboelastograma, durante [E: Shekelle]
toda la estancia hospitalaria c/24 horas. Dellinger, 2008
Levy, 2003
En la sepsis se presenta trombocitopenia
<100,000 clulas/mm3, como dato de Ib
E disfuncin orgnica. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Levy, 2003
Se recomienda efectuar la determinacin de los
niveles sricos de plaquetas, cada 24 horas, de A
R acuerdo a su estado clnico. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Levy, 2003
En la sepsis grave puede presentarse
hiperbilirrubinemia como manifestacin de falla Ib
E orgnica o hepatitis reactiva con valores de [E: Shekelle]
bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L. Dellinger, 2008
Levy, 2003
Se recomienda efectuar un monitoreo de los
niveles sricos de bilirrubinas cada 24 horas, de A
R acuerdo al estado clnico del paciente. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Levy, 2003
Como consecuencia del SRIS, los pacientes
cursan con polipnea, y desarrollan hipocarbia. Ib
E [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
16

gases en sangre arterial en forma seriada de A
R acuerdo al estado clnico del paciente, como [E: Shekelle]
parmetro estndar durante cada turno Dellinger, 2008
mientras el paciente se encuentre en estado Levy, 2003
crtico.
Los pacientes con sepsis pueden desarrollar
diferentes grados de compromiso funcional Ib
E respiratorio desde lesin pulmonar aguda [E: Shekelle]
(PaO2/FiO2 <300 mm Hg) o hasta sndrome Dellinger, 2008
de insuficiencia respiratoria aguda (PaO2/FiO2 Levy, 2003
<200 mm Hg).
gases en sangre arterial, y calcular la A
R PaO2/FiO2, por turno durante el estado crtico [E: Shekelle]
del paciente. Dellinger, 2008
Levy, 2003
Es importante identificar la etiologa de la
sepsis, por lo que se necesita contar con 2 o Ib
E ms hemocultivos y otros cultivos, de acuerdo [E: Shekelle]
a la sospecha de su origen. Dellinger, 2008
El porcentaje de hemocultivos positivos Levy, 2003
tomados en forma adecuada en pacientes con
sepsis grave o choque sptico es del 30% al
50%.
Se debe realizar toma de hemocultivos en forma
obligada previo al inicio de la terapia A
R antimicrobiana y conocer el patrn de resistencia. [E: Shekelle]
Se recomienda realizar la toma de hemocultivos en Dellinger, 2008
los sitios de accesos vasculares que tengan >48 Levy, 2003
horas de instalacin, adems de uno o dos por
puncin de vena perifrica diferente para identificar
Cohen, 2004
la relacin con este dispositivo, no se requiere un
intervalo de tiempo para aumentar la sensibilidad,
ya que se puede retrasar el uso de antimicrobianos
con el consiguiente incremento de progresin a
choque. Se deben efectuar otros cultivos de
acuerdo a la sospecha clnica del origen infeccioso.
En pacientes que tienen instalado catter venoso

central, los factores que deben analizarse para el Ib
E desarrollo de sepsis son: sitio de insercin del [E: Shekelle]
catter, el procedimiento de insercin, tipo de Cohen, 2004
catter, la antisepsia de la piel, el empleo de
apsitos antispticos o con antibiticos, la
manipulacin del catter, su duracin, el
antecedente de catteres previos y enfermedades
concomitantes.
17
Cuando se sospecha infeccin relacionada a

catter vascular, se recomienda efectuar la A
R toma de hemocultivos central y al menos un [E: Shekelle]
perifrico por puncin venosa y valorar el retiro Cohen, 2004
de este dispositivo de acuerdo a la evolucin
del paciente o en funcin del germen
identificado, y a su retiro enviar a cultivo la
punta del catter.
Las mejores estrategias para el manejo de las
infecciones del torrente sanguneo son: Apego A
R a las guas para el reconocimiento temprano de [E: Shekelle]
sepsis grave, de la investigacin de su causa, el Minton, 2008
manejo oportuno y de la vigilancia de la Yokoe, 2008
prescripcin y administracin de antibiticos
adecuados. Se recomienda verificar que se
lleven a cabo las prcticas bsicas de
prevencin y monitoreo de los pacientes con
catter vascular previo, durante y posterior a
su instalacin.
4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1Tratamiento Farmacolgico

El tratamiento para sepsis grave y/o choque
sptico, debe iniciarse en las primeras 6 horas, Ib
E lo cual disminuye la mortalidad en un 16.5%. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
La reanimacin inicial en sepsis grave y choque

sptico debe ser intensa en las primeras 24 I
E horas con lquidos, para mantener una presin [E: Shekelle]
arterial media y un flujo cardiaco razonables Hollenberg, 2007
capaces de mejorar la oxigenacin tisular y
perfusin orgnica.
Las metas de la reanimacin en sepsis grave y
choque sptico incluyen: C
R o Presin venosa central (PVC) 8-12 mm Hg [E: Shekelle]
o Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg Dellinger, 2008
o Gasto urinario (GU) 0.5 mL/ kg/ hr.
o Saturacin de oxigeno de sangre venosa
(SATVO2) 70% o Saturacin de oxigeno de
sangre venosa mezclada (SATV mezclada)
65%.
18
Aproximadamente 50% de los pacientes con

sepsis grave responden a la reanimacin con III
E lquidos y restauran su estabilidad [E: Shekelle]
hemodinmica. Hollenberg, 2004
La reanimacin con lquidos puede iniciarse

con soluciones cristaloides o coloides para Ib
E mantener las metas propuestas, la tcnica para [E: Shekelle]
la administracin de lquidos debe ir de acuerdo Dellinger, 2008
a la mejora hemodinmica.
Se recomienda iniciar la reanimacin a base de
soluciones cristaloides 1000 mL, o coloides D
R 300 a 500 mL, en un lapso de 30 min y ajustar [E: Shekelle]
de acuerdo a las metas hemodinmicas. En Dellinger, 2008
caso de existir falla cardiaca habr que
disminuir la velocidad de administracin.
Una vez estabilizado el paciente, el manejo de
lquidos en los pacientes con Dao pulmonar IIb
E agudo (DPA)/Sndrome de insuficiencia [E: Shekelle]
respiratoria del adulto(SDRA), debe ser Dellinger, 2008
conservador si no hay datos de hipoperfusin.
Si en las primeras 6 horas de reanimacin del
choque sptico con lquidos se observa un valor Ib
E de Hb <7g/dL se recomienda la transfusin de [E: Shekelle]
concentrados eritrocitarios para lograr un Dellinger, 2008
hematocrito 30% en pacientes con ScvO2
baja.
Una vez resuelta la hipoperfusin cuando no

exista isquemia miocrdica, hipoxemia grave, B
R hemorragia aguda, enfermedad cardiaca [E: Shekelle]
ciantica o acidosis lctica, se recomienda la Dellinger, 2008
transfusin de concentrados eritrocitarios
cuando la hemoglobina se encuentre por
debajo de 7.0 g/dL, el objetivo es mantenerla
entre 7 y 9 g/dL.
NO se debe utilizar eritropoyetina para el
tratamiento de la anemia asociada a sepsis
grave o choque sptico.
La administracin de plasma fresco congelado
se debe realizar siempre y cuando se IIb
E documente deficiencia de los factores de la [E: Shekelle]
coagulacin (elevacin de TP, INR o de TPT) y Dellinger, 2008
la presencia de sangrado activo o previo a
intervenciones quirrgicas o procedimientos
invasivos.
19
Cuando no exista hemorragia o no se planee

realizar procedimientos invasivos, aunque D
R existan trastornos de la coagulacin, NO [E: Shekelle]
utilizar plasma fresco congelado. Dellinger, 2008
Cuando exista riesgo de trombocitopenia,

disfuncin plaquetaria, sangrado, y presencia IIb
E de alteraciones concomitantes, se deber [E: Shekelle]
valorar la transfusin de plaquetas. Dellinger,2008
La transfusin de plaquetas debe realizarse

cuando: D
R El conteo sea <5,000/mm3, con [E: Shekelle]
sangrado aparente Dellinger, 2008
Exista riesgo significativo de
hemorragia y la cuenta sea de 5,000/
mm3 a 30,000/ mm3
Cuando se planee procedimiento
quirrgico o invasivo para mantener un
conteo 50,000/ mm3
La terapia vasopresora se requiere para
mantener una adecuada perfusin tisular y Ib
E normalizar el metabolismo celular durante la [E: Shekelle]
fase de hipotensin que pone en peligro la vida, Dellinger, 2008
hasta cuando la hipovolemia no haya sido Hollenberg, 2007
resuelta. Debido a la prdida en la
autorregulacin a nivel de los lechos capilares,
se pierde la capacidad de autorregulacin y por
lo tanto algunos pacientes pueden requerir
terapia vasopresora.
Si en las primeras 6 horas de reanimacin con
lquidos no se logran las metas, se recomienda C
R iniciar la administracin de vasopresores para [E: Shekelle]
mantener una PAM 65 mm Hg y as mejorar Dellinger, 2008
la presin de perfusin mnima y flujo
adecuado.
Los agentes vasopresores tienen diferentes efectos
sobre la presin y el flujo, dependiendo de su accin Ib
E sobre los diferentes receptores adrenrgicos: [E: Shekelle]
-adrenrgico = vasoconstriccin, Hollenberg, 2007
1-adrenrgico = taquicardia y aumento de la
contractilidad miocrdica, y
2-adrenrgico = vasodilatacin.
Se debe implementar una estrategia teraputica
que determine la necesidad y propsitos de la
teraputica y monitorizar los aspectos
hemodinmicos del paciente.
20
Como vasopresor de primera eleccin se

recomienda el uso de dopamina o norepinefrina C
R para corregir el choque sptico. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
La dopamina NO debe utilizarse a dosis bajas

para mantener la funcin renal. Ib
E [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Cuando no haya respuesta a la terapia con

dopamina o noerepinefrina se debe utilizar IIb
E epinefrina. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Si no hay respuesta a otros vasopresores se

puede agregar vasopresina ms norepinefrina C
R para obtener un efecto equivalente a dosis [E: Shekelle]
altas de norepinefrina en pacientes con choque Dellinger, 2008
sptico refractario. Hollenberg, 2004
La dobutamina es el inotrpico de primera
eleccin para pacientes con medicin o Ib
E sospecha de gasto cardiaco bajo en presencia [E: Shekelle]
de presin de llenado ventricular izquierdo Dellinger, 2008
adecuada y PAM en lmites normales. Las Hollemberg, 2007
primeras 6 horas de reanimacin de
hipoperfusin inducida por sepsis necesitan ser
tratadas en forma separada de las etapas
tardas de sepsis grave.
Se recomienda usar dobutamina en pacientes
con disfuncin miocrdica manifestada por C
R gasto cardiaco bajo y presiones de llenado [E: Shekelle]
elevadas. Dellinger, 2008
La hidrocortisona intravenosa se debe

administrar nicamente a pacientes adultos en IIb
E choque sptico en caso de que exista respuesta [E: Shekelle]
pobre a la terapia con lquidos y vasopresores. Dellinger, 2008
21
Si la hipotensin persiste a pesar de la

reanimacin con lquidos y del uso de C
R vasopresores, se recomienda el uso de [E: Shekelle]
hidrocortisona de 200 a 300 mg/da por siete Dellinger, 2008
das divididas en tres o cuatro dosis, o por
infusin continua.
La hidrocortisona NO debe utilizarse a dosis
mayores de 300mg diarios con el propsito de A
R tratar la hipotensin en choque sptico o sepsis [E: Shekelle]
en ausencia de choque. Dellinger, 2008
Al resolverse la hipotensin la dosis de

hidrocortisona puede reducirse en forma IIb
E progresiva hasta suspenderla; si la hipotensin [E: Shekelle]
recurre, considerar reiniciarla a las dosis Dellinger, 2008
recomendadas.
La fludrocortisona va oral (50 g) es el

corticosteroide de eleccin cuando no se C
R dispone de hidrocortisona. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
No se debe usar dexametasona o

metilprednisolona para sustituir a la B
R hidrocortisona en el tratamiento de la [E: Shekelle]
hipotensin en sepsis grave o choque sptico. Dellinger, 2008
En pacientes con sepsis grave y choque sptico

es necesario considerar la terapia Ib
E antimicrobiana que cause el mayor impacto en [E: Shekelle]
el proceso infeccioso. Se ha demostrado que el Dellinger, 2008
inicio de la terapia antimicrobiana dentro de la
primera hora de la sospecha de sepsis presenta
una mejor respuesta.
Se debe iniciar tratamiento antimicrobiano
emprico en cuanto se tenga una va permeable A
R til, dentro de la primera hora de manejo, en lo [E: Shekelle]
que se cuenta con los resultados de cultivos Dellinger, 2008
tomados antes del inicio de los antibiticos y Bochud, 2004
los estudios de sensibilidad y susceptibilidad
antimicrobiana.
Se debe tomar en cuenta la cobertura contra
bacterias y hongos en aquellos pacientes que
tienen un alto riesgo de candidiasis invasiva.
22
Se han considerado tres entidades prioritarias

que requieren inicio inmediato de terapia Ib
E antimicrobiana emprica: [E: Shekelle]
a. sepsis (primaria y secundaria), Dellinger, 2008
b. neumona (adquirida en la comunidad y Bochud, 2004
nosocomial),
c. infecciones intraabdominales.
La combinacin de antimicrobianos contra
microorganismos Gram positivos y Gram
negativos cuando se utiliza en las primeras
horas, tiene un efecto sinergista, lo que reduce
la emergencia de resistencia bacteriana o
superinfecciones. El retraso en el inicio del
tratamiento antimicrobiano ha demostrado un
incremento de la mortalidad al paso de cada
hora.
Se debe iniciar la terapia antimicrobiana
adecuada emprica con base en la sospecha A
R clnica de su origen dentro de la primera hora [E: Shekelle]
para disminuir la mortalidad. Dellinger, 2008
Bochud, 2004
En el paciente neutropnico existe una mayor
variedad de microorganismos potencialmente Ib
E patgenos, lo que justifica el inicio de terapia [E: Shekelle]
emprica. Dellinger, 2008
Se debe investigar en todos los pacientes la

historia de enfermedades subyacentes, A
R sndromes clnicos que sugieran que se trata de [E: Shekelle]
un paciente neutropnico, ya que requerira un Dellinger, 2008
esquema antimicrobiano individualizado.
En el paciente con sepsis grave o choque
sptico existen alteraciones en los volmenes Ib
E de distribucin como consecuencia de las [E: Shekelle]
alteraciones funcionales renales y/o hepticas. Dellinger, 2008
La reposicin agresiva de volumen, puede
modificar las concentraciones sricas de los
frmacos administrados, incluyendo los
antimicrobianos, lo que podra condicionar
mayor toxicidad y/o menor eficacia.
Se recomienda reevaluar diariamente el
tratamiento antimicrobiano para optimizar su B
R efecto, reducir la toxicidad y mejorar la relacin [E: Shekelle]
costo-beneficio. Dellinger, 2008
23
El empleo de antibicrobianos combinados de

amplio espectro puede desarrollar IIb
E superinfecciones o resistencia de [E: Shekelle]
microorganismos como Candida spp., Bochud, 2004
Clostridium difficile o Enterococcus faecium
resistente a vancomicina. Se ha demostrado
que cuando se identifica el agente causal, la
monoterapia especfica tiene la misma eficacia
que la terapia combinada, disminuye la
toxicidad y costos; slo en casos especficos
debe considerarse la terapia combinada.
Se recomienda el empleo de terapia
antimicrobiana combinada en pacientes con C
R confirmacin o sospecha de infeccin por [E: Shekelle]
Pseudomonas spp. como causa de sepsis grave, Bochud, 2004
as como en pacientes neutropnicos con
sepsis grave; se deber revalorar entre 3 a 5
das mximo de acuerdo a la evolucin clnica
del paciente y el ajuste o modificacin del
esquema depender de los hallazgos
microbiolgicos para establecer un tratamiento
especfico.
Se considera que la terapia antimicrobiana
combinada debe administrarse en promedio de I
E 7 a 10 das; si la respuesta clnica no es [E: Shekelle]
favorable, no se logra controlar el foco de Bochud, 2004
infeccin o el paciente cursa con neutropenia,
se deber revalorar el tiempo y tipo de
tratamiento antimicrobiano.
Se ha demostrado que los cultivos negativos
pueden alcanzar una cifra del 50% en los casos I
E de sepsis grave o choque sptico, an a pesar [E: Shekelle]
de la participacin de bacterias y hongos no Dellinger, 2008
documentada.
La evolucin clnica del paciente an cuando
los cultivos se reportan como negativos, debe C
R ser el indicador de decisin para suspender, [E: Shekelle]
modificar o continuar la terapia antimicrobiana Dellinger, 2008
razonada para controlar la resistencia Bochud P, 2004
antimicrobiana, el riesgo de sobreinfeccin o de
efectos adversos relacionados.
El uso de monoterapia antimicrobiana de
amplio espectro es tan efectiva como la Ib
E combinacin de betalactmicos y [E: Shekelle]
aminoglucsidos en el caso de terapia emprica Bochud, 2004
inicial con sepsis grave o choque sptico.
24
En caso de usar monoterapia como terapia

emprica antimicrobiana inicial se recomienda: C
R el uso de carbapenmicos, o [E: Shekelle]
el uso de cefalosporinas de tercera o Bochud, 2004.
cuarta generacin, evaluando el riesgo
de induccin de resistencia por
betalactamasas de espectro extendido
(BLEEs)
el uso de carboxipenicilinas de
espectro extendido o ureidopenicilinas
combinadas con inhibidores de BLEEs.
Se ha demostrado que el riesgo de candidemia

se incrementa en aquellos pacientes con Ib
E procedimientos invasivos, antecedente de [E: Shekelle]
esquemas previos de antimicrobianos de Bochud, 2004.
amplio espectro o administrados por largo
tiempo y en pacientes inmunocomprometidos.
La candidemia se asocia al incremento de la
morbilidad, estancia hospitalaria prolongada,
secuelas y mayor mortalidad, por lo que su
presencia es un factor pronstico
independiente de mortalidad.
Se recomienda el uso de azoles (fluconazol),
equinocandinas o anfotericina B, su seleccin B
R depender del sitio de invasin, gravedad de la [E: Shekelle]
infeccin y de las interacciones y efectos Bochud, 2004
adversos medicamentosos.
La terapia emprica inicial o la especfica en
pacientes con sepsis grave o choque sptico Ib
E puede ser modificada en caso de [E: Shekelle]
hipersensibilidad a betalactmicos o cuando se Bochud,2004.
demuestra la presencia de bacterias Gram
positivas resistentes como: Staphylococcus
meticilino resistente (SAMR), neumococo
resistente a penicilina o Enterococcus
resistente a ampicilina, adquiridos en la
comunidad o a nivel hospitalario.
Se recomienda individualizar el tratamiento en
cada paciente y valorar en forma estricta si se D
R requiere el uso de glucopptidos (vancomicina [E: Shekelle]
o teicoplanina) u oxazolidonas (linezolid) de Bochud, 2004
acuerdo al microorganismo identificado o su
sospecha.
25
No hay suficiente evidencia para recomendar el

uso de esquemas cclicos de antimicrobianos Ib
E como una estrategia para disminuir el [E: Shekelle]
desarrollo de resistencia antimicrobiana. Bochud, 2004
Para la prescripcin de antimicrobianos se

recomienda basarse en el diagnstico D
R infectolgico, el o los microorganismos [E: Shekelle]
identificados o su sospecha y en los patrones Bochud, 2004
de resistencia y sensibilidad propios del
hospital y NO utilizar esquemas cclicos de
antimicrobianos.
4.1.3.2 Tratamiento de Soporte

Muchos pacientes con sepsis grave o choque
sptico desarrollan dao pulmonar agudo IIb
E (DPA)/Sndrome de dificultad respiratoria [E: Shekelle]
agudo del adulto (SDRA), que puede alcanzar Dellinger, 2008
una mortalidad de 35% a 65%.
La ventilacin con volmenes corrientes bajos
disminuye en 22% el riesgo relativo de IIb
E mortalidad asociado con ventilacin mecnica. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Se debe utilizar PEEP (presin positiva al final

de la espiracin) a partir de 5 cm H2O e ir C
R ajustando de 2 a 3 cm H2O cada vez, hasta que [E: Shekelle]
se pueda mantener una oxigenacin adecuada Dellinger, 2008
y no se presenten efectos hemodinmicos
adversos.
La hipercapnia permisiva se puede utilizar para
disminuir la presin meseta y el volumen Ib
E corriente. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
26
Si existe experiencia se debe considerar la

colocacin del paciente en posicin prona con IIb
E SDRA que requiera niveles de FiO2 o presiones [E: Shekelle]
meseta perjudiciales. Dellinger, 2008
Los pacientes con ventilacin mecnica deben

mantenerse con la cabeza elevada de 30 a B
R 45 para disminuir la incidencia de neumona [E: Shekelle]
asociada a ventilacin mecnica, a menos que Dellinger, 2008
exista alguna contraindicacin.
Para el retiro de la ventilacin mecnica el
paciente debe: Ib
E Tener respiracin espontanea, [E: Shekelle]
requerimientos de PEEP <5 cm H2O, Dellinger, 2008
bajo nivel de presin soporte o tolera
Tubo en T
Mantenerse alerta
Estar hemodinmicamente estable (sin
vasopresores)
No tener otras condiciones
potencialmente graves
Requerimientos de FiO2 que pueden
ser administrados con mascarilla facial
o cnula nasal.
El catter de flotacin se usa para guiar algunas
decisiones de manejo que dependan de sus Ib
E mediciones hemodinmicas, las cuales pueden [E: Shekelle]
perder correlacin con la respuesta clnica en Dellinger, 2008
pacientes con DPA/SDRA.
NO se recomienda de manera rutinaria el uso
de catter de flotacin en pacientes con dao A
R pulmonar. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Se ha observado que los pacientes que

mantuvieron niveles de glucosa entre 80 y 110 IIb
E mg/dL, tuvieron reduccin en la mortalidad, [E: Shekelle]
menos das de estancia en UCI, menos falla Dellinger, 2008
renal aguda, menor necesidad de transfusiones,
reduccin de la bacteremia nosocomial, menor
incidencia de polineuropatas, disminucin en
el tiempo de ventilacin mecnica.
27
Los pacientes que cursen con hiperglucemia

requieren manejo a base de infusin de insulina C
R intravenosa iniciada a dosis bajas y debe [E: Shekelle]
ajustarse de acuerdo a la respuesta de cada Dellinger, 2008
paciente, para mantener los niveles de glucosa
por debajo de 150 mg/dL.
Si se presenta hipoglucemia se recomienda el
uso de soluciones glucosadas al 5% o 10% en IIb
E infusin para mantener cifras estables, seguida [E: Shekelle]
de apoyo nutricional. Dellinger R, SSC, 2008
Los pacientes con Insuficiencia Renal Aguda

(IRA) hemodinmicamente inestables se IIb
E benefician con la hemofiltracin continua [E: Shekelle]
veno-venosa. Dellinger, 2008
NO se recomienda el uso de bicarbonato en

pacientes con acidosis lctica y pH 7.15 B
R [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
Los resultados con el uso de protena C

activada recombinante humana (PCArh) son IIb
E controversiales, no existe evidencia para [E: Shekelle]
recomendar su uso en todos los pacientes. Dellinger, 2008
Los pacientes en choque sptico con:

APACHE II 25 o IIb
E Falla orgnica mltiple, [E: Shekelle]
Que no tengan contraindicaciones Dellinger, 2008
(ciruga reciente, riesgo de hemorragia
o hemorragia activa)
Que no hayan respondido al
tratamiento establecido.
Pueden ser candidatos a recibir PCArh. Debe
tomarse la decisin de forma individualizada e
iniciarse inmediatamente al ser identificado
que el paciente se encuentra en alto riesgo de
muerte.
La PCArh no debe utilizarse en pacientes con
bajo riesgo de muerte, aquellos con APACHE II B
R <20 o con una sola falla orgnica. [E: Shekelle]
Dellinger, 2008
28
Los pacientes deben recibir profilaxis de

trombosis venosa profunda (TVP) con: Ib
E Bajas dosis de heparina no fraccionada [E: Shekelle]
dos o tres veces al da, o Dellinger, 2008
Heparina de bajo peso molecular una
vez al da
Los pacientes con contraindicaciones para el
uso de heparinas (trombocitopenia, A
R coagulopata grave, hemorragia activa, [E: Shekelle]
hemorragia intracraneal reciente, etc.) deben Dellinger, 2008
recibir profilaxis de TVP con:
Medias de compresin graduada, o
Mecanismos de compresin
intermitente
La combinacin de medidas de profilaxis
farmacolgica y mecnica no es superior al uso
de cada una de ellas de forma individual.
Los pacientes con ventilacin mecnica en UCI
que reciben sedacin y analgesia tienen Ib
E reduccin del tiempo de duracin de la [E: Shekelle]
ventilacin mecnica. Dellinger, 2008
Los pacientes con sepsis grave, choque sptico

que requieren ventilacin mecnica deben B
R recibir sedacin y analgesia. Durante el periodo [E: Shekelle]
de ventilacin mecnica e inestabilidad Dellinger, 2008
hemodinmica se debe utilizar sedacin
continua y valorar de acuerdo a alguna escala
de sedacin (ej: Ramsay).
El uso de bloqueadores neuromusculares no se
recomienda en todos los pacientes. Debe Ib
E valorarse en forma individual debido a su [E: Shekelle]
asociacin con el desarrollo de miopatas y Dellinger, 2008
neuropatas.
De ser posible, se recomienda evitar el uso de
bloqueadores neuromusculares en pacientes B
R spticos debido al riesgo de prolongar el [E: Shekelle]
bloqueo neuromuscular despus de su retiro; si Dellinger, 2008
es necesario mantenerlos, se debe establecer
un monitoreo estrecho.
El uso de profilaxis para prevenir el
presentacin de lceras de estrs y hemorragia Ib
E gastrointestinal superior, es efectivo y su [E: Shekelle]
beneficio es mayor al riesgo de desarrollar Dellinger, 2008
neumona asociada a ventilador.
29
Todos los pacientes con sepsis grave o choque

sptico deben recibir profilaxis con A
R bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de [E: Shekelle]
protones. Dellinger, 2008
Estudios realizados en pacientes de UCI

sugieren que la descontaminacin selectiva del IIb
E tracto digestivo (DSD) reduce la adquisicin [E: Shekelle]
de neumona nosocomial y no es concluyente Dellinger, 2008
sobre la disminucin de mortalidad, sin
embargo hacen falta estudios especficos en
pacientes con sepsis grave y choque sptico.
Para no utilizar DSD, se debe iniciar lo ms
tempranamente posible la alimentacin enteral A
R con el objeto de evitar la traslocacin [E: Shekelle]
bacteriana. Dellinger, 2008
El manejo adecuado del sitio probable de

infeccin, el drenaje de colecciones, la Ib
E desbridacin de tejido necrtico e infectado, [E: Shekelle]
puede ayudar a controlar el desarrollo de sepsis Dellinger, 2008
grave.
Cuando se sospeche que puedan ser el foco de
infeccin deben retirarse catteres urinarios, A
R tubos endotraqueales colonizados o cualquier [E: Shekelle]
otro dispositivo. Dellinger, 2008
4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia
4.2.1.1 Referencia a la unidad de cuidados Intensivos (UCI)

Pacientes con diagnstico de :
Sepsis grave con lactato >4 mmol/L
9/R Sepsis grave de alto riesgo
9
Choque sptico
Buena Practica
En pacientes con calificacin de la escala
APACHE II 15 y <30, de acuerdo a la
valoracin del mdico adscrito a la UCI.
30
Criterios de ingreso a UCI por disfuncin aguda

de rganos:
9/R Necesidad de frmacos vasoactivos
(choque sptico)
Hipoxemia grave (PaO2/FiO2) <200) 9
o necesidad de ventilacin mecnica Buena Practica
Recuento plaquetario <100,000/mm3
Creatinina srica >2mg/dL o diuresis
<0.5 mL/kg/hr. mas de dos horas
Bilirrubina total >2 mg/dL
x Glasgow <15
4.2.1.2. Referencia al tercer nivel de Atencin

Los pacientes que renan los criterios
establecidos de:
9/R Sepsis grave 9
Choque sptico Buena Practica
Cuando en la Unidad de referencia no
se cuente con la posibilidad y
capacidad tcnica
4.3 Vigilancia y Seguimiento

La morbilidad temprana en la sepsis se refleja a
travs de la funcin orgnica comprometida y
E de la necesidad de manejo integral en la unidad IV
de terapia intensiva, despus que la [E: Shekelle]
enfermedad aguda se resuelve, el paciente Marshall, 2005
puede requerir una estancia hospitalaria
prolongada y rehabilitacin.
La disminucin de la funcin fsica y la
debilidad muscular pueden persistir por ms de III
E un ao en aquellos pacientes con [E: Shekelle]
complicaciones graves secundarias a sepsis. Marshall, 2005
31
Se requiere efectuar una evaluacin prolongada

con apoyo fsico, psicolgico y financiero para C
R reintegrar al paciente a sus actividades [E: Shekelle]
normales y prevenir morbilidad, Marshall, 2005
individualizando las secuelas de acuerdo a los
rganos afectados.
Los factores genticos juegan un papel
importante en determinar el riesgo de III
E mortalidad prematura debida a sepsis que [E: Shekelle]
influyen sobre el riesgo de otras condiciones Levy, 2003
como cncer y enfermedades cardiovasculares.
Es importante investigar elementos que tienen
impacto sobre los diferentes factores de riesgo, C
R los estadios de infeccin, respuesta y [E: Shekelle]
disfuncin orgnica tales como estado de la Levy, 2003
enfermedad pre-mrbida del paciente, la
reversibilidad de enfermedades concomitantes
y las creencias religiosas.
Los errores mas graves que tienen impacto
sobre la morbilidad y mortalidad son: Ib
E El retraso de 48 horas o ms en [E: Shekelle]
realizar el diagnstico de un proceso Minton, 2008
sptico a pesar de la presencia de dos o Dellinger, 2008
ms de los siguientes signos de sepsis:
Fiebre, hipotensin, taquicardia,
polipnea y confusin.
El retraso de 6 horas o ms en iniciar
antibiticos apropiados
El no administrar antibiticos o
administrar antibiticos inefectivos a
pesar que haya resultados
microbiolgicos positivos.
La calidad del manejo inicial de pacientes con
sepsis grave as como una prctica clnica A
R deficiente pueden contribuir a incrementar la [E: Shekelle]
morbilidad y mortalidad del paciente, prolongar Minton, 2008
la estancia hospitalaria y costo, as como
favorecer la aparicin de resistencia de
microorganismos, por lo que es indispensable
una vigilancia estrecha y manejo oportunos.
32
4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando

Proceda

El sitio, tipo y extensin de la infeccin, as
como la gravedad de la disfuncin orgnica IV
E tienen un impacto significativo sobre el [E: Shekelle]
pronstico. Levy, 2003
Se recomienda individualizar las patologas de

mayor riesgo y establecer las medidas de C
R tratamiento adecuadas y especficas en forma [E: Shekelle]
oportuna para evitar una mayor mortalidad. Levy, 2003
33
Algoritmos
Algoritmo 1. Estudio integral en el paciente con sepsis grave y choque sptico.
34
Algoritmo 2. Reanimacin en el paciente con choque sptico.
35
Algoritmo 3. Tratamiento en el paciente con sepsis grave y choque sptico.
36
5 . Definiciones Operativas
Bacteremia. presencia de bacterias viables en sangre demostrada en hemocultivos positivos.

Bacteremia no demostrada en el adulto: presencia de sntomas clnicos sugestivos de bacteremia
sin evidencia microbiolgica.
Colonizacin: presencia de microorganismos o la invasin de tejido normalmente estril del
husped por esos organismos sin respuesta inflamatoria
Escala de Apache: sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud agudo y crnico del
paciente.
Escala SOFA: sistema de valoracin de la disfuncin orgnica.
Hiperglucemia: valores de glucosa srica <60 mg/dL.
Hiperlactacidemia: Concentraciones sricas de lactato o cido lctico >1 mmol/L.
Hipotensin persistente. Son las manifestaciones secundarias a:
x Presin arterial sistlica < 90 mm Hg
x Presin arterial media < 70 mm Hg
x Descenso de los valores basales de la presin arterial sistlica de > 40 mm Hg
ndice de anticoagulacin (INR): cociente internacional ajustado para lograr un ndice de
anticoagulacin adecuado al estado del paciente que debe mantenerse entre 2 a 3.5. Puede
calcularse tambin dividiendo el TP del paciente entre el TP del testigo elevado a la potencia de ISI
(ndice de sensibilidad internacional = 1 a 1.3).
ndice de Kirby: medida de intercambio gaseoso alveolo-capilar. Se obtiene al dividir la presin
arterial de O2 entre la fraccin inspirada de O2 proporcionada.
Infeccin: respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasin de
tejido normalmente estril del husped por dichos agentes.
Inmunocompromiso: caractersticas del paciente que presenta una respuesta anormal en la
inmunidad humoral, con nfasis en la fagocitosis, que lo hacen ms susceptible de desarrollar
problemas infecciosos graves y sus complicaciones. Esta alteracin de la inmunidad puede ser
secundarias a cncer, enfermedades con alteracin del sistema inmunolgico, desnutricin grave,
uso de citotxicos o esteroides.
Saturacin capilar venosa de oxgeno (ScvO2): es la medicin de la concentracin de oxgeno
(%) a nivel capilar en la vena cava superior.
Septicemia: trmino anteriormente utilizado para referirse a la presencia de microorganismos
afectando dos o ms rganos, actualmente en desuso.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple/Falla orgnica mltiple: alteracin de dos o ms
rganos en un paciente que requiere de soporte para mantener la homeostasis.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS): respuesta inflamatoria sistmica que
puede ser disparada por una serie de condiciones infecciosas y no infecciosas. Se identifica con la
presencia de 2 o ms de los siguientes criterios:
x Temperatura 38C o 36C
x Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto
x Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o presin arterial de CO2 <32 mm de
mercurio
x Leucocitos >12,000 o <4000/mm3 o >10% de bandas
37
Soluciones coloides: lquidos para administracin intravenosa compuestos de molculas de gran

tamao (protenas), como la solucin haemaccel, albmina, almidn (6% y 10%).
Soluciones cristaloides: lquidos para administracin intravenosa compuestos bsicamente por
electrolitos, como la solucin salina a diferentes concentraciones y solucin Hartmann.
Presin arterial media (PAM): es la medicin de la presin que evala el grado de perfusin tisular
y se obtiene de la suma de la presin diastlica ms un tercio de la presin diferencial.
Presin venosa central: es la medicin de la presin a nivel de la vena cava superior en su entrada a
la aurcula derecha, sus valores normales son de 8 a 12 mm Hg.
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): rea hospitalaria en donde se atienden a los pacientes en
estado crtico y que rene las condiciones para mantener su homeostasis. Se utiliza como sinnimo
unidad de terapia intensiva (UTI).
38
6 . Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-

comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento de sepsis grave y choque sptico en
el adulto.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento de sepsis grave y choque
sptico en el adulto en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
z Idioma ingls y espaol
z Metodologa de medicina basada en la evidencia
z Consistencia y claridad en las recomendaciones
z Publicacin reciente
z Libre acceso
Se encontraron 2 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Delinger RP, Carlet JM, Masur H y col. Surviving sepsis campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-873.
2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM. Surviving sepsis campaign: International guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008;34:17-60.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: diagnosis, management, treatment, severe
sepsis, septic shock, diagnstico, tratamiento, sepsis grave, shock sptico.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en

idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo 9 y recibieron la consideracin de prctica
recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
39
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible

segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
40
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de

estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Sistema De Valoracin De La Gravedad Apache Ii
41
Cuadro II. Indicadores de Calidad de Sepsis Grave
Indicador de Calidad N 1 Definicin del Indicador Especificaciones
Hemocultivos obtenidos antes Porcentual de pacientes que Numerador: cantidad de pacientes

de la administracin del se presentaron con sepsis a los cuales se les realiz
antibitico de amplio espectro grave, o choque sptico, a los hemocultivos antes de la
cuales se les realizaron administracin del antibitico de
hemocultivos obtenidos antes amplio espectro a continuacin de
de la administracin del la presentacin con sepsis grave, o
antibitico de amplio choque sptico.
espectro. Denominador: cantidad de
pacientes que se presentaron con
sepsis grave, o choque sptico.
Tiempo promedio en minutos Tiempo promedio hasta la Para los pacientes que se presentan
hasta la administracin de los administracin de los con sepsis grave, o choque sptico,
antibiticos de amplio antibiticos de amplio es el tiempo promedio en minutos
espectro desde la hora de espectro. hasta la administracin de los
presentacin. antibiticos de amplio espectro
desde la hora de presentacin.
Para este indicador, la hora de
presentacin se determina tal
como sigue:
(i) Si el paciente se present en la Sala de Guardia con sepsis grave, o choque sptico, la hora
de presentacin es la hora de triage* en la Sala de Guardia.
(ii) Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico se anot con inicio en una unidad que
transfiri al paciente a la UTI, la fecha y hora anotadas como inicio de la resucitacin
constituye la hora de presentacin.
(iii)Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico NO se anot inicindose en una unidad que
transfiri al paciente a la UTI, el valor por defecto la hora de presentacin es la hora de
admisin registrada en la UTI.
(iv)Si el paciente es tratado por sepsis grave o choque sptico, recin mientras se encuentra en
la UTI en un lapso mayor a 24 horas despus de su admisin en la UTI, la fecha y hora
anotadas de iniciacin de la resucitacin para el manejo de la sepsis grave o choque sptico
es la hora de presentacin.
42
Despus de la identificacin del El porcentual de pacientes para los Numerador: nmero de pacientes con sepsis
estado de choque sptico o de un cuales se haya logrado una meta de grave con un nivel de lactato >4 mmol/L (36
nivel de lactato >4 mmol/L (36 CVP t 8 mm Hg dentro de las 6 horas mg/dL), o con choque sptico para la cual se
mg/dL), se logra una presin venosa posteriores a la identificacin del logr una meta de CVP t8 mm Hg dentro de
central (PVC) t8 mm Hg dentro de estado de choque sptico o de un nivel las primeras 6 horas de su inicio.
las primeras 6 horas a partir del de lactato >4 mmol/L (36 mg/dL). Denominador: nmero de pacientes con
momento de su presentacin. sepsis grave con un nivel de lactato >
4mmol/L (36 mg/dl) o choque sptico.
Exclusin: pacientes con sepsis no grave o

con sepsis grave y un nivel de lactato d4
mmol/L (36 mg/dL).
A continuacin de la identificacin Porcentual de pacientes a Numerador: nmero de pacientes con sepsis

del choque sptico o de un nivel de continuacin de la identificacin del grave con nivel de lactato >4 mmol/L (36
lactato >4 mmol/L (36 mg/dL), con choque sptico o de un nivel de mg/dL) o con choque sptico para quienes se
una saturacin de oxgeno venoso lactato >4 mmol/L (36 mg/dL) para logra una meta de ScVO2 t70% (o una meta
central (ScvO2)* t70% dentro de las quienes la ScvO2 es t70% (o la SvO2 de SvO2 t65%) dentro de las 6 horas del
primeras 6 horas de su presentacin. es t65%) dentro de las primeras 6 momento de la hora de presentacin.
* se puede sustituir por saturacin horas de su presentacin. Denominador: nmero de pacientes con
de oxgeno venoso mixto (SvO2) sepsis grave y un nivel de lactato de >4
t65%. mmol/L (36 mg/dL) o choque sptico.
Exclusin: los pacientes con sepsis no grave o
con sepsis grave con un nivel de lactato d4
mmol/L (36 mg/dL).
Administracin de esteroides a dosis Porcentual de pacientes con choque Numerador: nmero de pacientes con
bajas* de acuerdo con la poltica sptico para quienes se administraron choque sptico a quienes se administraron
estndar de la UTI para el choque esteroides a dosis bajas de acuerdo esteroides a dosis bajas de acuerdo con la
sptico durante las primeras 24 horas con la poltica estndar de la UTI poltica estndar de la UTI dentro de las 24
posteriores al momento de su dentro de las primeras 24 horas horas posteriores al momento de su
presentacin. posteriores al momento de su presentacin.
presentacin. Denominador: nmero total de pacientes con
*Los esteroides a dosis bajas se choque sptico.
refieren a una dosis diaria de 200 a
300 mg de hidrocortisona o
medicamento equivalente.
43
Administracin de drotrecogin alfa Porcentual de pacientes con sepis Numerador: nmero de pacientes con sepsis
(activado) para el manejo del choque grave o choque sptico a los cuales se grave o choque sptico a los cuales se
sptico, de acuerdo con la poltica administr drotrecogin alfa (activado) administr drotrecogin alfa (activado) de
estndar de la UTI durante las de acuerdo con la poltica estndar de acuerdo con la poltica estndar de la UTI
primeras 24 horas siguientes al la UTI dentro de las 24 horas dentro de las 24 horas siguientes al momento
momento de su presentacin. siguientes al momento de su de su presentacin.
presentacin. Denominador: nmero total de pacientes que
se presentaron con sepsis grave o choque
sptico.
Exclusin: sepsis no grave.
Control de la glucosa mantenido en Porcentual de pacientes con sepsis Numerador: nmero de pacientes con un nivel
un valor mayor al nivel inferior grave, o choque sptico a los cuales se de glucosa en suero mantenido en un nivel
normal y con un valor promedio les mantuvo el nivel de glucosa en mayor al lmite inferior normal y con un valor
<150 mg/dL (8.3 mmol/L) durante suero en un nivel mayor al lmite promedio <150 mg/dL (8.3 mmol/L) durante
las primeras 24 horas siguientes a la inferior normal y con un valor las primeras 24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis grave, o promedio <150 mg/dL (8.3 mmol/L) presentacin con sepsis grave, o choque
choque sptico. durante las primeras 24 horas. sptico.
Denominador: nmero de pacientes que se
presentan con sepsis grave o choque sptico.
Presin meseta inspiratoria media Porcentual de pacientes que Numerador: nmero de pacientes ventilados
(IPP, segn sus siglas en ingls) requirieron ventilacin mecnica y que mecnicamente con sepsis grave o choque
inferior a 30 cm H2O durante las cuentan con una IPP media <30 cm sptico que contaron con una IPP media <30
primeras 24 horas en pacientes que H2O durante las primeras 24 horas cm H2O durante las primeras 24 horas
se presentaron con sepsis grave, o siguientes a la presentacin con sepsis siguientes a su presentacin con sepsis grave, o
choque sptico y que requieren grave o choque sptico. choque sptico.
ventilacin mecnica. Denominador: nmero de pacientes ventilados
mecnicamente que se presentaron con sepsis
grave o choque sptico
Exclusin: los pacientes no ventilados
mecnicamente.
44
Confiabilidad de cumplimiento con Porcentual de casos de sepsis grave, o Numerador: nmero de casos de sepsis
todos los elementos del conjunto de choque sptico que complet todos grave o choque sptico que complet todos
pautas de resucitacin por sepsis los elementos aplicables del conjunto los elementos del conjunto de pautas de
grave. de pautas de resucitacin por sepsis resucitacin por sepsis grave.
severa. Denominador: nmero total de pacientes
con sepsis grave, o choque sptico.
Confiabilidad de cumplimiento con Porcentual de pacientes con sepsis Numerador: nmero de casos de sepsis
todos los elementos del conjunto de grave, o choque sptico que complet grave, o choque sptico que complet todos
pautas para el manejo de sepsis todos los elementos aplicables del los elementos aplicables del conjunto de
grave. conjunto de pautas para el manejo de pautas para el manejo de sepsis grave.
la sepsis grave. Denominador: nmero total de pacientes
con sepsis grave o choque sptico.
45
6.3 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Sepsis Grave Y Choque Septico
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo (perodo de adversos
uso)
Adrenalina 1-10 Pg/min Frasco mpula 1 Variable
mg/mL
3662 Albmina A requerimientos del paciente, Frasco mpula 12.5 Variable Sobrecarga vascular, alteraciones Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco, anemia grave e
humana peso corporal, edad, condicin g/50 mL del ritmo cardiaco, salivacin, importancia insuficiencia cardiaca.
cardiovascular, renal nusea vmito escalofros y fiebre.
4552 Frasco mpula 10

g/50 mL
3666 Almidn 6% 10-50 ml/Kg. peso/hora en Hasta observar Anafilaxia, sangrado por dilucin y Ninguna de Hipersensbilidad al frmaco, ICC, IRC, trastornos de
infusin respuesta aumento temporal de valores de importancia coagulacin, hemorragia cerebral, deshidratacin
amilasa srica sin pancreatitis intracelular y sobrehidratacin
3663 Almidn 20 mL/Kg/h Frasco 250-500 hasta observar Anafilaxia, sangrado por dilucin y Ninguna de Hipersensbilidad al frmaco, ICC IRC, trastornos de
10% mL respuesta aumento temporal de valores de importancia coagulacin, hemorragia cerebral, deshidratacin
amilasa srica sin pancreatitis intracelular y sobrehidratacin
46
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones

Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
2012 Amfotericina B 1mg en 250 mL de Frasco ampula 50 Hasta alcanzar la dosis Anemia, cefalea, Con otros antibiticos Hipersensibilidad al frmaco.
sol. gluc al 5%, mg mxima neuropata nefrotxicos aumenta Precaucin en disfuncin renal.
aumentar en forma perifrica, arritmias la toxicidad renal
progresiva hasta un cardiacas,
mximo de 50 mg hipotensin, nusea,
por da. vmito, diarrea,
Dosis mxima 1.5 hipokalemia,
mg/Kg. de peso disfuncin renal.
corporal.
1956 Amikacina 15 mg/Kg. de Frasco mpula 500 7-10 das Bloqueo Con anestsicos Hipersensibilidad al frmaco.
peso/da, c/24 h o mg/2 mL neuromuscular, generales y Precauciones en insuficiencia heptica y
dividido c/12 h IV. ototoxicidad, bloqueadores renal graduar la dosis e intervalo, utilizar
Administrar en 100- nefrotoxicidad, neuromusculares se la va intravenosa slo en infusin.
200 SG 5% en una hepatotoxicidad. incrementa su efecto
hora. bloqueador.
Con cefalosporinas
1957 Frasco mpula aumenta la
100/2 mL nefrotoxicidad.
Con diurticos de asa
aumenta la
ototoxicidad y
nefrotoxicidad
4061 Besilato de Cisatracurio Induccin 0.15 mpula 2 mg/5 mL Variable Erupcin cutnea, Anestsicos Hipersensibilidad al frmaco al
mg/kg peso rubor, bradicardia, inhalatorios, atracuronio y al cido bencensulfnico
corporal. Manteni- hipotensin, aminoglucsidos,
miento 0.03 mg/kg. broncoespasmo, clindamicina,
reacciones lincomicina, propanolol,
anafilcticas bloqueadores de
canales de Ca,
procainamida y
furosemida aumentan
su efecto. Fenitoina y
carbamacepina
disminuyen su efecto
47

uso)
3619 Bicarbonato de sodio Aportar 1/3 del Frasco ampula Variable A dosis excesivas o No mezclar con sales No mezclar con sales de calcio y ante
dficit de acuerdo a 7.5%/10 mL administracin de Ca para su hipocalcemia
calculo (HCO3 rpida resequedad administracin. Precauciones: vigilar valores de ph,
ideal-HCO3 real x de boca, sed, Prolonga la duracin de PCO2.
Kg peso ideal x 0.3 cansancio, dolor efectos de quinidina,
muscular, pulso anfetaminas, efedrina.
irregular, inquietud, Aumenta la eliminacin
3618 Frasco ampula distensin renal de tetraciclinas
7.5%/50 mL abdominal e especialmente
irritabilidad doxiciclina
4026 Buprenorfina 0.3-0.6 mg/da mpula 0.3 mg/1 Variable Sedacin, mareo, Alcohol, antidepresivos Hipersensibilidad al frmaco, HIC, dao
fraccionada c/6 h. mL cefalea, miosis, triciclitos, inhibidores heptico o renal, depresin del SNC, e
Dosis mxima 0.9 nusea, sudoracin y de la MAO, anestsicos, hipertrofia prosttica.
mg/da depresin hipnticos, sedantes,
respiratoria antidepresivos,
neurolpticos y en
general con
medicamentos que
deprimen el SNC
1207 Butilhioscina 20 mg IV c/6-8 h mpula 20 mg/1 ml Variable Aumento de Aumentan su accin Hipersensibilidad al frmaco, glaucoma,
frecuencia cardiaca, anticolinrgica los hipertrofia prosttica, taquicardia,
erupciones cutneas antidepresivos megacolon y asma.
y reacciones triciclitos, amantidina y Precauciones: IC y taquiarritmias.
alrgicas. quinidina
5313 Caspofungina Inicial 70 mg primer Frasco mpula 50 Variable Edema pulmonar, Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco.
da, seguido de 50 /10.5 mL discrasia sangunea, importancia clnica Precauciones: Disfuncin heptica
mg/da segn la hipercalcemia,
respuesta clnica hepatotoxicidad,
fiebre, nusea,
5314 Frasco mpula 70 vmito, cefalea,
mg/10.5 mL diarrea y anemia.
48

uso)
5284 Cefepima 1-2 g c/8 h a 12 h Frasco mpula 7-10 das Cefalea, nusea, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
500/5 mL reacciones alrgicas. aminoglucsidos Precaucin: en insuficiencia renal.
aumenta riesgo de
lesin renal.
5295 Frasco mpula 1 Se incrementa su
g/3-10 mL concentracin
plasmtica con
probenecid.
1935 Cefotaxima 1-2 g c/6-8 h. Dosis Inyectable 1 gramo 7-10 das Anorexia, nusea, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco
mxima 12 g/da vmito, diarrea, aminoglucsidos
colitis aumenta riesgo de
pseudomembranosa, lesin renal.
erupcin cutnea, Se incrementa su
disfuncin renal. concentracin
plasmtica con
probenecid.
5310 Cefpiroma 1-2 g c/12 h. Dosis mpula 1 g/10 ml 7-10 das Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
mxima 4 g/da broncoespasmo, aminoglucsidos Precaucin: en insuficiencia renal.
rash, urticaria, aumenta el riesgo de
nusea, vmito lesin renal.
diarrea, colitis Se incrementa su
5311 mpula 2 g/20 mL pseudomembranosa, concentracin
neutropenia, en plasmtica con
ocasiones probenecid.
agranulocitosis.
4254 Ceftazidima 1 g c/8-12 h, hasta Frasco mpula 1 7-10 das Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
6 g/da g/3 ml broncoespasmo, aminoglucsidos Precaucin en insuficiencia renal
pseudomembranosa, concentracin
agranulocitosis.
1937 Ceftriaxona 1-2 g c/12 h, sin Frasco mpula 1 7-10 das Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
exceder 4 g/da g/10 ml broncoespasmo, aminoglucsidos Precaucin: en insuficiencia renal.
rash, urticaria, aumenta riesgo de
neutropenia en plasmtica con
ocasiones probenecid
49
agranulocitosis

uso)
5264 Cefuroxima 750 mg -1.5 g c/8 Frasco 750 mg/3, 5 7-10 das Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
h o 10 mL broncoespasmo, aminoglucsidos Precaucin en insuficiencia renal
agranulocitosis.
4259 Ciprofloxacino 250-750 mg c/12 Bolsa 200 mg/100 7-10 das Cefalea, Probenecid aumenta Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
h segn el caso mL convulsiones, los niveles plasmticos, materna y nios.
temblores, nusea, con teofilina se Precauciones: en insuficiencia renal.
diarrea, exantema, aumenta las reacciones
candidiasis bucal adversas en SNC
1973 Clindamicina 300-900 mg c/8- Frasco mpula 300 7-10 das Nusea, vmito, Su efecto se antagoniza Hipersensibilidad al frmaco.
12 h. mg/2 mL diarrea, colitis con el uso de Precaucin: colitis ulcerosa e
Dosis mxima 2.7 pseudomembranosa, cloranfenicol y insuficiencia heptica
g/da hipersensibilidad. eritromicina. Aumenta
el efecto de relajantes
musculares
4028 Clonixinato de lisina 100 mg c/4-6 h. mpula 100 mg/2 Variable Nusea, vmito, AINEs Hipersensibilidad al frmaco, lactancia,
Dosis mxima 200 mL. somnolencia, mareo lcera pptica
mg c/6 h y vrtigo.
0247 Dexmedetomidina Inicial 1 Pg/Kg. mpula 200 Pg Variable Hipotensin, Aumenta efectos Hipersensibilidad al frmaco. Precaucin
peso corporal en 10 hipertensin, anestsicos, sedantes, en insuficiencia heptica
min; mantenimien- bradicardia, nusea e hipnticos y opioides
to 0.2-0.7 Pg/kg hipoxia de sevoflorano,
ajustar a respuesta isoflorano, propofol,
clnica alfentanilo, y
midazolam
50

uso)
1928 Dicloxacilina 250-500 mg c/6 h mpula 250 mg/5 7-10 das Nusea, vmito, El ASA aumenta su Hipersensibilidad a penicilinas.
mL diarrea, colitis concentracin. Las Precauciones Insuficiencia renal.
pseudomembranosa, tetraciclinas pueden
reacciones alrgicas antagonizar su accin
leves: erupcin bactericida.
cutnea y prurito.
Reacciones alrgicas
graves como
anafilaxia,
enfermedad del
suero, nefritis
intersticial y
neutropenia.
0615 Dobutamina 2-15 Pg/Kg/min, Frasco mpula 250 Variable Taquicardia, Con anestsicos Hipersensibilidad al frmaco, angina,
con incrementos mg/5 ml hipertensin, dolor generales se favorecen IAM sin insuficiencia cardiaca.
graduales hasta anginoso, dificultad arritmias, los - Precaucin en estenosis artica grave, e
alcanzar la respuesta respiratoria, EV, bloqueadores hipovolemia
nuseas antagonizan su efecto
0614 Dopamina 1-50 Pg/Kg/min Frasco mpula 200 Variable Nusea, vmito, Con alcaloides del Hipersensibilidad al frmaco,
mg/5 mL temblores, calosfro, cornezuelo, e taquiarritmias, feocromocitoma,
hipertensin, angina inhibidores de la MAO trastornos vasculares oclusivos
de pecho, aumenta ka
taquicardia hipertensin arterial,
con antihipertensivos
disminuye el efecto
antihipertensor
5349 Drotecogin alfa activado 24 Pg/Kg/hr. Frasco mpula con 96 h Hemorragia Heparina, warfarina, Hemorragia interna activa,
5 mg antiagregantes Accidente vascular cerebral reciente
plaquetarios, (dentro de 3 meses)
trombolticos e Ciruga intracraneana o intraespinal
Inhibidores de la reciente (dentro de 2 meses), o trauma
Glucoprotena IIb/IIIa craneal grave que requiri de
5350 Frasco mpula con hospitalizacin.
20 mg Pacientes con catter epidural.
Pacientes con neoplasia o masa
intracraneal, o evidencia de hernia
cerebral, conteo plaquetario < 30,000.
51

uso)
4301 Ertapenem 1 g c/24 h, Frasco mpula 1 g 7-10 das Diarrea, nusea, Con probenecid Hipersensibilidad al frmaco.
administrar en reconstituir con 10 vmito, cefalea, disminuye su excrecin Precaucin: es necesario comprobar si
infusin en 30 min ml de SS 0.9% o vaginitis, flebitis, renal. Puede disminuir ha habido reacciones previas de
agua inyectable, tromboflebitis los niveles sricos de hipersensibilidad a penicilinas,
acido valproico. cefalosporinas u otros betalactmicos.
4242 Enoxaparina 1.5 mg/kg DU o 1 mpula 20 mg/ 0.2 Variable Hemorragia por Los AINEs y dextranos Hipersensibilidad, endocarditis
mg/Kg c/12 h ml trombocitopenia, aumentan el efecto bacteriana aguda, enfermedades de la
2154 mpula 40 mg/0.4 equmosis en sitio anticoagulante. La coagulacin graves, lcera
mL de inyeccin protamina lo gastroduodenal activa, EVC,
4224 mpula 60 mg/0.6 antagonisa trombocitopenia con agregacin
mL plaquetaria positiva
0242 Fentanilo 0.05-0.15 mg/kg Ampula 0.5 mg/10 Variable Depresin Asociado a Hipersensibilidad al fentanilo y opioides,
peso coporal mL respiratoria, benzodiacepinas tratamiento con inhibidores de la MAO,
sedacin, nusea, produce depresin TCE, HIC, disfuncin respiratoria,
vmito, rigidez respiratoria, los arritmias cardiacas, psicosis,
muscular euforia, inhibidores de la MAO hipotiroidismo
broncoconstriccin, potencian sus efectos.
hipotensin arterial Incrementa su
ortosttica, concentracin con
constipacin, ritonavir
cefalea, confusin,
alucinaciones,
miosis bradicardia,
convulsiones,
prurito
2135 Fluconazol Inicial 400 mg/da Frasco mpula 100 2 semanas. Nusea, vmito, Puede aumentar las Hipersensibilidad al frmaco.
IV, seguido de 200 mg/50 mL 10-12 semanas en dolor abdominal, concentraciones Precauciones: insuficiencia renal.
mg/da meningitis diarrea, disfuncin plasmticas de DFH,
heptica, Sndrome sulfonamidas, warfarina
de Stevens-Jonhson. y ciclosporina.
52

uso)
4160 Fludrocortisona 100 Pg/da; Tabletas 0.1 mg Variable HAS, reaccin Con digital puede Hipersensibilidad al frmaco.
disminuir a 50 Pg anafilctica, vrtigo, producir arritmias Precauciones: considerar riesgo-
c/24 h VO si se ICC, cefalea grave, cardiacas. Con beneficio en pacientes con ICC, HTA,
presenta HAS hipokalemia, edema diurticos intensifica el alteracin de la funcin renal, durante
perifrico efecto hipokalmico embarazo y lactancia.
No debe suspenderse bruscamente el
tratamiento.
2308 Furosemida 100-200 mg/da mpula 20 mg/2 Variable Nusea, cefalea, Con aminoglucosidos o Hipersensibilidad al frmaco, embarazo
mL hipokalemia, cefalosporinas 1er trimestre, insuficiencia heptica.
alcalosis metablica, incrementa Precauciones: desequilibrio
hipotensin arterial nefrotoxicidad, la hidroeelectroltico
sordera transitoria, indometacina inhibe
hiperuricemia, efecto diurtico
hiponatremia,
hipocalcemia,
hipomagnesemia
0474 Hidrocortisona 200-300 mg/da Frasco mpula 100 Variable Inmunosupresin, Con barbitricos, DFH Hipersensibilidad al frmaco y micosis
(50 mg c/6 h) mg/2 ml lcera pptica, y rifamicina disminuye sistmicas.
(100 mg c/8 h) trastornos su efecto. Con ASA Precauciones: enfermedad heptica,
psiquitricos, acn, aumenta riesgo de osteoporosis, DM, lcera pptica
glaucoma, lcera pptica y HTDA
hiperglucemia,
pancreatitis
5265 Imipenem y cilastatina 250-1000 mg c/6 Frasco mpula 500 7-10 das Convulsiones, Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco y
h, mximo 4 g/da mg mareo, hipotensin, importancia clnica betalactmicos.
nusea, vmito, Precaucin en disfuncin renal.
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
tromboflebitis en
sitio de inyeccin,
hipersensibilidad
propia o cruzada con
penicilinas o
cefalosporinas
53

uso)
1050 Insulina Humana regular De acuerdo a Frasco mpula 100 Variable Hipersensibilidad Alcohol, Hipersensibilidad al frmaco
esquema de UI/5-10 mL inmediata, betabloqueadores,
glucemia capilar se hipoglucemia, salicilatos, inhibidores
sugiere: lipodistrofia de la MAO, tetraciclinas
< 140 mg/dL= 0 que aumentan el efecto
UI, 140-169 hipoglucmico, Los
mg/dL= 3 UI, 170- corticostiroides
199 mg/dL= 4 UI, diurticos tiazidicos y
200-249 mg/dL= 6 furosemida disminuyen
UI, 250-299 mg/dL el efecto
8 UI, t 300 hipoglucemiante
mg/dL= 10 UI. SC o
IV.
O infusin continua
de acuerdo a
requerimiento del
paciente
3422 Ketorolaco 30 mg c/6 h. Dosis mpula 30 mg/ 1 No mayor de 4 das lcera pptica, Sinergismos con AINEs, Hipersensibilidad al frmaco o a otros
mxima 120 ml HTDA, perforacin disminuye la respuesta AINEs, lcera pptica, insuficiencia
mg/da intestinal, prurito, diurtica a furosemida. renal, ditesis hemorrgica.
nusea, dispepsia, El probenecid aumenta
anorexia, depresin, su concentracin
hematuria, palidez, plasmtica. Aumenta la
hipertensin arterial, concentracin
dispepsia, mareo. plasmtica de litio.
4249 Levofloxacino 500 mg c/24 h Bolsa 500 mg/100 7-14 das de acuerdo al Diarrea , nusea, Puede prolongar la vida Hipersensibilidad a quinolonas.
mL tipo de infeccin flatulencia, dolor media de teofilina, Precauciones: no administrar
abdominal, prurito, amentar los efectos de conjuntamente con soluciones que
rash, dispepsia, warfarina y derivados, y contengan Mg.
mareo insomnio concomitante en AINEs
puede incrementar el
riesgo de estimulacin
del SANC y CC
uso)
4291 Linezolid 600 mg en 30-120 Bolsa de 200 10-28 das Trombocitopenia, Con tramadol y Hipersensibilidad al frmaco.
min c/12 h mg/300 mL colitis paracetamol aumenta Precauciones: feocromocitoma y
pseudomembranosa, el riesgo de Sndrome Sndrome carcinoide
leucopenia, carcinoide.
pancitopenia,
anemia, neuropartia,
diarrea, cefalea,
54
nausea, candidiasis
vaginal.
5291 Meropenem 500-2 g c/8 h Frasco mpula 500 7-10 das Tromboflebitis, El probenecid alarga la Hipersensibilidad al frmaco y a otros
mg prurito, urticaria, vida media betalactmicos.
dolor abdominal, Precaucin: Ajustar la dosis de acuerdo a
nusea, vmito funcin renal; en infusin no mezclarlo
diarrea, colitis con otros medicamentos.
pseudomembranosa,
cefalea,
convulsiones y
candidiasis
0109 Metamizol 1-2 g IV c/8 h mpula 1 g/2 mL Variable Reacciones de Neurolpticos Hipersensibilidad al frmaco y
hipersensibilidad, hipotermia grave pirazolonas, insuficiencia renal o
agranulocitosis, heptica, discrasias sanguneas, lcera
leucopenia, duodenal.
trombocitopenia,
anemia hemoltica.
1309 Metronidazol 500 mg c/8 h Frasco mpula 7-10 das Vrtigo, cefalea, Con la ingestin de Hipersensibilidad al frmaco.
envase 200 mg/10 nusea, vmito, alcohol se produce Precauciones: eninsuficiencia renal y
mL anorexia, clicos, efecto antabuse, con heptica
diarrea, calambres ciclosporina puede
1311 Frasco mpula abdominales, aumentar el riesgo de
envase 500 depresin e neurotoxicidad
mg/100 mL insomnio
2108 Midazolam 0.02-0.04 Frasco mpula 5 Variable Bradipnea, apnea, Con hipnticos, Hipersensibilidad a benzodiacepinas,
mg/Kg/min mg/5 mL, cefalea, hipotensin ansiolticos miastenia gravis, glaucoma, estado de
arterial antidepresivos, choque, intoxicacin alcohlica.
4057 Frasco mpula 15
opioides, anestsicos y Precauciones su uso prolongado puede
mg/3 mL
alcohol aumenta la causar dependencia.
4060 Frasco mpula 50 depresin del SNC
mg/10 mL
55

uso)
2102 Morfina 5-15 mg c/4 h, de mpula 50 mg/2 Variable Depresin Asociado a Hipersensibilidad al frmaco,
acuerdo a respuesta mL respiratoria, nusea, benzodiacepinas, tratamiento con inhibidores de la MAO,
teraputica vmito, urticaria, fenotizina, hipnticos, TCE, HIC, disfuncin respiratoria,
euforia, sedacin, neurolpticos y alcohol, arritmias cardiacas, psicosis,
broncoconstriccin, produce depresin hipotiroidismo, clico biliar.
hipotensin arterial respiratoria. Con
ortosttica, miosis, inhibidores de la MAO
bradicardia, se potencian sus
convulsiones y efectos.
adiccin.
4252 Moxifloxacino 400 mg c/24 h Frasco mpula 400 7-14 das Cefalea, El probenecid aumenta Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
mg/250 mL convulsiones, sus niveles. Con materna y nios.
temblor nusea, teofilina aumentan los Precauciones: en insuficiencia renal.
diarrea exantema, efectos neurolgicos
candidiasis bucal. adversos.
0132 Nalbufina 10-20 mg c/4-6 h. mpula 10 mg/mL Variable Cefalea, sedacin, Con benzodiacepinas Hipersensibilidad al frmaco, HIC,
Dosis mxima 160 nusea, vmito, produce depresin Insuficiencia heptica y renal,
mg/da. Dosis estreimiento, respiratoria, los inestabilidad emocional.
mxima por retensin urinaria, inhibidores de la MAO
aplicacin 20 mg. sequedad de boca, potencan su efecto
sudoracin excesiva,
depresin
respiratoria
2155 Nadroparina 1 vez al da mpula 2850 UI Variable Fiebre, Con anticoagulantes Hipersensibilidad al frmaco,
AXa/0.3 mL trombocitopenia, orales se produce hemorragia, embarazo, ulcera pptica
reacciones reaccin sinrgica. Los activa, insuficiencia heptica grave,
anafilcticas, AINEs y dextranos alcoholismo crnico, HAS grave,
dermatitis, diarrea, aumentan el efecto ingestin AINEs
hipoprotrobinemia anticoagulante
56

uso)
0612 Norepinefrina 1-30 Pg/min Frasco mpula 4 Variable Cefalea, taquicardia, Antidepresivos Hipersensibilidad al frmaco, choque
mg/4 mL ansiedad, disnea, tricclicos aumenta su avanzado, hipertiroidismo, diabetes,
bradicardia refleja, efecto hipertensivo insuficiencia coronaria e hipertensin
flebitis arterial
5187 Omeprazol 40 mg c/24 h mpula 40 mg/10 Variable Rash, urticaria Puede retrasar la Hipersensibilidad a la formula.
o En Sndrome de ml prurito diarrea eliminacin de Precauciones: cuando se sospecha de
Pantoprazol Zollinger Ellison 60 mpula 40 mg/10 cefalea nusea, diacepan DFH y otros lcera gstrica
mg/da ml vmito flatulencia, frmacos que se
dolor abdominal, metabolizan en hgado
somnolencia por citocromo P450,
insomnio, vrtigo altera eliminacin de
visin borrosa, ketoconazol y
Alteraciones del claritromicina
gusto, edema
perifrico,
ginecomastia,
leucopenia,
trombocitopenia,
fiebre,
broncoespasmo.
Paquete globular Bolsa 250-300 mL
Plaquetas 7 UI/10 Kg peso Bolsa 10,000

corporal plaq/50 mL o Bolsa
100,000 plaq/100
mL
4592 Piperacilina / tazobactam 4/500 mg c/6-8 h Frasco mpula 4 Mnimo 5 das Trombocitopenia, Incompatibilidad fsica Hipersensibilidad al frmaco.
g/500 mg nefritis intersticial, con aminoglucsidos. Precauciones: hipocalcemia,
eritema multiforme, Disminuye la eficacia insuficiencia renal, alergia a
colitis del aminoglucsido, cefalosporinas.
pseudomembranosa, con probenecid
rash, diarrea, aumenta sus niveles.
nusea, vmito,
cefalea,
constipacin,
insomnio.
57

uso)
0246 Propofol Induccin 2-2.5 mpula 200 mg/20 Variable Cefalea, vrtigo, Con opioides y Hipersensibilidad al frmaco o cualquier
mg/Kg (40 mg mL movimientos sedantes producen otro componente de la frmula.
c/10 min). clnicos o hipotensin arterial, Precauciones: en alteraciones
Manteni-miento 4- mioclnicos, junto con anestsicos cardiovasculares, renales y pancreatitis
12 mg/Kg/h bradicardia, apnea, inhalados se
alteraciones de la incrementa la actividad
presin arterial. anestsica y
cardiovascular
1234 Ranitidina 50 mg c/6-8 h IV mpula 50 mg/2 o Variable Neutropenia, Aumenta niveles Hipersensibilidad al frmaco, cirrosis y
lenta 5-10 min 5 ml trombocitopenia, sanguneos de glicida, encefalopata heptica, insuficiencia
cefalea, malestar, procainamida, renal.
mareos, confusin, warfarina, metoprolol,
bradicardia, nusea, nifedipina y DFH.
estreimiento, Disminuye absorcin de
ictericia y exantema ketoconazol.
3625 Solucin glucosada 5% 30 mL/Kg/da Frasco 100 mL hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia, IC o IRC,
3601 Frasco 250 ml y glucosuria de corticosteroides, hiperglucemia y coma diabtico
3630 Frasco 500 mL diurticos tiazdicos y
furosemida
3603 Frasco 1000 mL
3604 Solucin glucosada 10% A requerimientos del Frasco de 500 mL hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
paciente, peso local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia, IC o IRC,
corporal, edad, y glucosuria de corticosteroides, hiperglucemia y coma diabtico
condicin diurticos tiazidicos y
3605 cardiovascular, renal Frasco de 1000 mL furosemida
y grado de
deshidratacin
3606 Solucin glucosada 50% A requerimientos del Frasco 250 ml hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la En diuresis osmtica, hemorragia
paciente, peso local, hiperglucemia hiperglucemia con uso intracraneal, intrarraquidea o dilrium
corporal, edad, y glucosuria de corticoesteroides, tremens
3631 Frasco 50 ml
condicin diurticos tiazidicos y
cardiovascular, renal furosemida
3632 y grado de Frasco 100 ml
deshidratacin
58

uso)
3613 Solucin Mixta 30 ml/kg/da Frasco con 1000 ml Variable Hiperosmolaridad, Nnguna DM2 y DM1 descompensada, coma
acidosis hiperglucmico, sobrehidratacin,
hiperclormica, hiperosmolaridad y acidosis
lesiones locales por hiperclormica
mala administracin,
hipernatremia,
edema
3608 Solucin salina 0.9% 500-1000 ml c/30 Frasco 250 ml hasta observar No produce Ninguna Hipernatremia o retencin hdrica.
minutos respuesta reacciones adversas Precaucin en disfuncin renal grave,
cuando se enfermedad cardiopulmonar,
administra en hipertensin endocraneana con o sin
cantidades edema
3609 Frasco 500 ml apropiadas. Si se
aplican en dosis por
arriba de lo
requerido: se
presenta edema,
hiperosmolaridad
3610 Frasco 1000 ml extracelular y
acidosis
hiperclormica
4578 Teicoplanina 400 mg 1 o 2 veces mpula 400 mg/3 7-10 das Fiebre, erupcin Es incompatible con Hipersensibilidad al frmaco.
al da mL cutnea, aminoglucsidos, por lo
ototoxicidad, que no deben
nefrotoxicidad, mezclarse en la misma
nusea, vmito, jeringa. Su
diarrea, mareo, administracin junto
cefalea, elevacin de con aminoglucosidos,
transaminasas y anfotericina B,
5278 mpula 200 mg/3 Fosfatasa alcalina. ciclosporina y
mL furosemida aumenta el
riesgo de ototoxicidad
y nefrotoxicidad.
59

uso)
4590 Tigeciclina 100 mg Dosis Frasco de 50 mg 7-14 das Nusea, vmito, Con warfarina Hipersensibilidad al frmaco.
inicial, seguida de diarrea, mareo, vigilancia de tiempos Precauciones: la clase glicilciclina es
50 mg c/12 h cefalea, flebitis, de coagulacin, con similar estructuralmente a tetraciclinas
prurito, erupcin anticonceptivos orales aumentando las reacciones adversas.
cutnea disminuye eficacia
anticonceptiva
5255 Trimetoprim/Sulfametoxazol 10-20 mg/Kg/da 160/800 mg en 3 7-10 das Erupcin cutnea, Con diurticos Hipersensibilidad al frmaco, uremia
dividir dosis c/8 h mL nusea, vmito, tiazdicos y de asa, glomerulonefritis y hepatitis.
anemia aplastica, aumenta la
leucopenia, nefrotoxicidad.
fotosensibilidad, Aumenta las
trombocitopenia, concentraciones de
hepatitis, cristaluria, metrotexate y los
hematuria, cefalea y efectos txicos de
vrtigo. DFH.
4251 Vancomicina 15 mg/Kg/da, Frasco mpula 500 7-10 das Ototoxicidad, Con aminoglucsido, Hipersensibilidad al frmaco.
dividir la dosis c/12 mg nusea fiebre, anfotericina y Precauciones: insuficiencia renal y
h hipersensibilidad, cisplatino aumenta heptica.
superinfecciones riesgo de
nefrotoxicidad.
4154 Vasopresina 0.01-0.04 U/min Frasco mpula 20 Variable Edema Puede incrementar su Hipersensibilidad al frmaco.
UI/10 mL angioneurtico, efecto antidiurtico Precauciones: Nefritis crnica, epilepsia,
diarrea, vmito, con carbamacepina, asma bronquial, IC, enfermedad
angina de pecho, clorpropamida y coronaria y enfermedad heptica
hipertensin arterial clofibrato, su efecto
sistmica, arritmias antidiurtico puede
disminuir con litio, los
adrenrgicos las
tetraciclinas con
heparina y alcohol
60

uso)
0254 Vecuronio Inicial 80-100 P/Kg mpula 4 mg/mL Variable Apnea prolongada, Con aminoglucsidos, Hipersensibilidad al frmaco y a
peso corporal. taquicardia anestsicos, bromuros, taquicardia.
Manteni-miento 10- transitoria, prurito y halogenados y
15 Pg/Kg peso eritema quinidina se
corporal, 25-40 min incrementan sus
despus de la dosis efectos. Los
inicial analgsicos opioides y
el litio potencian el
bloqueo neuromuscular
5315 Voriconazol Inicio 6 mg/Kg Frasco mpula 200 Variable Trastornos Administracin Hipersensibilidad al frmaco, y
c712 h las primeras mg vasculares, fiebre, concomitante con administracin simultanea con:
24 h, continuar 4 erupcin cutnea, terfenadina, astemizol, terfenadina, astemizol, cisaprida,
mg/Kg c/12 h vmito, nusea, cisaprida, pimocida, pimocida, quinidina, rifampicina,
diarrea, cefalea, quinidina, rifampicina, carbamacepina, barbitricos,
edema perifrico, y carbamacepina, ergotamina, dihidroeergotamina y
dolor abdominal. barbitricos, sirulimus
ergotamina,
dihidroeergotamina y
sirulimus
61
7 . Bibliografa
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acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S12-S21.
63
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Dr. Manuel Pacheco Ruelas Director
Hospital de Infectologa CMN La Raza D.F.
Lic. Jos Luis Dvila Flores Delegado
Delegacin Estatal Coahuila
Dr. Juan Francisco Irizar Lpez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Coahuila
Dr. Jos Francisco Lpez Salinas Director
HGZ/MF No 7, Monclova Coahuila
Dr. Felipe Pacheco Pineda Director
HGZ/MF No 2, Saltillo, Coahuila
C.P Ranferiz Cruz Godoy Delegado
Delegacin Estatal Yucatn
Dr. Arturo Daniel Bonilla y Caldern Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Yucatn
Dr. Felipe Manuel Alonso Vzquez Director
HGR No 1 Mrida Yucatn
Dr. Jaime A. Saldivar Cervera Director UMAE
Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza CMN
La Raza Delegacin Norte D.F.
Dr. Efrain Arizmendi Uribe Delegado
Delegacin Norte del Distrito Federal
Dr. Ricardo Aviles Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte del Distrito Federal
Dr. Ricardo Martnez Aguirre Director
Hospital Gineco-Pediatra 3-A, D. F
Ing. Jorge Luis Hinojosa Moreno Delegado
Delegacin Regional Nuevo Len
Dr. Francisco Filiberto Fabela Blas Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Regional Nuevo Len
Dr. Miguel Eloy Torcida Gonzlez Director
UMAE HGO No 23. Monterrey, Nuevo Len
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena Delegado
Delegacin Sur del Distrito Federal
Dr. Evaristo Hinojosa Medina Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sur del Distrito Federal
Dr. Gilberto Tena Alvarez Director
UMAE HGO No 4. D.F
Lic. Francisco Javier Bermudez Almada Delegado
Delegacin Estatal Puebla
Dr. Eduardo Ramn Morales Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Puebla
Dr. Vctor Amaral Sequiera Herrera Director
Hospital Regional No. 36, Puebla
Lic. Benito Gerardo Carranco Ortiz Delegado
Delegacin Estatal Jalisco
64
Dr. Manuel Cervantes Ocampo Jefe De Prestaciones Mdicas

Delegacin Estatal Jalisco.
Dr- Gernimo A. Hernndez Arvalo Director
UMAE HGO, Guadalajara, Jalisco
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(comisionado)
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR
Analista
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez UMAE HO CMN SIGLO XXI
65
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
66
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin
Mtro. Daniel Karam Toumeh Mdica
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas
Sociales para los Trabajadores del de Alta Especialidad
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
67
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de Sepsis

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

A41 Otras septicemias

Gua de Prctica Clnica

Validacin del protocolo de bsqueda

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los criterios para identificar sepsis?

3.2 Objetivo de esta Gua

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1. Identificar factores de riesgo para el desarrollo de sepsis grave y choque sptico

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

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