Obstetricia integral

Siglo XXI. Tomo II

ISBN TOMO II 978-958-44-7618-0

Mario Orlando Parra Pineda

Edith Angel Mller
Editores

Comentarios a: obintsxxi_fmbog@unal.edu.co
 Preliminares Tomo II

Obstetricia integral
Obstetricia integral. Siglo XXI. Tomo II Siglo XXI

Mario Orlando Parra Pineda, Edith Angel Mller, Editores

ISBN: 978-958-44-7618-0
2010 Todos los derechos reservados

Tomo I. Contenido
Direccin editorial: Germn Enrique Prez R., M.D. MSc.
Produccin: Janeth Albarracn Garca, Alexander Prieto Tomo II. Contenido

Correccin de estilo: Julio Mateus

Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el

criterio de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia

Hecho en Colombia, 2010

Made in Colombia, 2010 II

Cerrar
 Preliminares Tomo II

Obstetricia integral
Siglo XXI
PRESENTACIN

La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y el Departamento de Obstetricia y Ginecologa entregan a la co-
munidad acadmica el Tomo II de su texto Obstetricia Integral siglo XXI, que complementa los temas presentados en el Tomo I hace
pocos meses. En esta ocasin se desarrollan temas relacionados con las patologas propias de la gestacin, las alteraciones del trabajo
de parto y el parto, el puerperio y sus alteraciones una actualizacin sobre mtodos diagnsticos y teraputica en obstetricia.

Tomo I. Contenido
Esta nueva obra hace parte del propsito de la Universidad y de la Facultad de Medicina de promover el desarrollo de la educacin
superior y poner al alcance de los estudiantes de nuestro pas y de la regin su produccin cientfica e investigativa para apoyar la en- Tomo II. Contenido
seanza de la medicina, colocndola al alcance de todos los sectores sociales a travs de los libros virtuales de libre acceso. El primer
tomo disponible en el repositorio de la Universidad ha recibido 2000 visitas de 20 pases de Amrica y Espaa y se ha descargado en 99
oportunidades. Este segundo tomo ser de gran utilidad para los profesionales de la salud interesados en el tema y para la formacin
del pre y postgrado en salud.

Carlos Julio Pacheco Consuegra

Facultad de Medicina III

Cerrar
 Preliminares Tomo II

Obstetricia integral
PREFACIO Siglo XXI

En esta era del mundo digital, el conocimiento es la principal fuente de poder del siglo XXI, su universalizacin y libre acceso a
la comunidad son un reto de la universidad pblica en pro de mejorar su calidad de vida. Es por ello que tenemos el agrado de
presentar el segundo volumen de nuestro libro virtual Obstetricia Integral Siglo XXI, con el cual se completa esta obra, que es-
peramos sea de utilidad a los estudiantes y profesionales del rea de la salud comprometidos con la optimizacin de la atencin de
nuestras gestantes y sus hijos.
Tomo I. Contenido
El segundo volumen consta de cuatro secciones: las patologas propias de la gestacin, las alteraciones del trabajo de parto y parto,
Tomo II. Contenido
el puerperio y sus alteraciones, y los mtodos diagnsticos y teraputica. En la primera seccin se incluyen las patologas ms fre-
cuentes propias de la gestacin y con una mayor morbilidad materna y perinatal en nuestro medio, como son las hemorragias de
la primera y segunda mitad del embarazo, las alteraciones del crecimiento fetal, el parto pretrmino y prolongado, la ruptura pre-
matura de membranas, la corioamnionitis, el embarazo mltiple, los trastornos hipertensivos en la gestacin, la incompatibilidad
Rh y las alteraciones genticas que afectan el embarazo.

La segunda seccin comprende una revisin de los mtodos ms utilizados en la induccin del trabajo del parto, las alteraciones
del trabajo del parto y el parto quirrgico. En la tercera seccin se presenta una visin integral de la atencin del puerperio y sus
complicaciones, la hemorragia posparto, la infeccin puerperal y posaborto, y la depresin posparto. Adicionalmente se incluyen IV
conceptos sobre el aborto sptico que, adems de compartir algunos criterios de diagnstico y manejo con la infeccin puerperal,
Cerrar
 Preliminares Tomo II

Obstetricia integral
Siglo XXI
sigue siendo un problema de salud pblica en nuestro medio. Y finalmente, en la cuarta seccin se hace una actualizacin acerca
de la aplicacin de la ultrasonografa y las pruebas invasivas en el diagnstico prenatal, las pruebas de bienestar fetal ms frecuen-
temente empleadas y el uso racional de los frmacos en la gestacin y la lactancia.

Sabiendo que el progreso de la ciencia conlleva a rpidos cambios en el conocimiento mdico, estamos seguros de que este for-
mato virtual nos permitir una actualizacin ms oportuna del texto, por lo que invitamos a los lectores a enriquecer la obra con
su retroalimentacin permanente.
Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Reiteramos nuestro agradecimiento a la Facultad de Medicina por el apoyo recibido para la realizacin del libro, a los autores por
su contribucin al texto y al equipo editorial por su dedicacin.

Los editores

V

Cerrar

AUTORES
Alcides Camilo Bracho Churio. Mdico cirujano.
Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional
de Colombia.
Alejandro Bautista Charry. Mdico cirujano,
Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia
y Ginecologa UN. Profesor Asociado. Departamento de
Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia.
Alfonso Navarro Milans. Mdico cirujano.
Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional
de Colombia. Obstetra y gineclogo, Hospital de Engativa.
Docente adscrito. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Ariel Ivn Ruiz Parra. Mdico cirujano. Universidad
Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia y Ginecologa
UN. Especialista en Biologa de la Reproduccin INNSZ.
Preliminares Tomo II
MSc. en Educacin con nfasis en docencia universitaria Obstetricia integral
UPN. MSc(c). en Epidemiologa Clnica PUJ. Profesor Titular, Siglo XXI
Departamento de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de
Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia.
Clara Eugenia Arteaga Daz. Mdica cirujana,
Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gentica
UN. MSc. en Gentica UN. MSc. en Biotica, Universidad del
Bosque. Profesora Asociada, Departamento de Obstetricia y Tomo I. Contenido
Ginecologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Tomo II. Contenido
Daniel Otlvaro Corts Daz. Mdico cirujano.
Especialista en Obstetricia y Ginecologia, Universidad Nacional
de Colombia. Fellow en Ciruga Endoscpica Ginecolgica.
Fellow en Uroginecologa. Especialista en Proyectos de
Desarrollo Social UN. Magster en Estudios de Gnero,
Mujer y Desarrollo UN. Profesor Asociado Departamento de
Ginecologa y Obstetricia, Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia. VI
Cerrar

Diana Carolina Vargas Fiesco. Mdica cirujana.
Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional
de Colombia.
Diana Marcela Pea Solano. Mdica cirujana.
Residente de Psiquiatra. Universidad Nacional de Colombia.
Edith Angel Mller. Mdica cirujana. Especialista en
Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia.
Fellow en Infectologa Ginecoobsttrica y perinatal. Instituto
Nacional de Perinatologa. Mxico. Profesora Asociada.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Hernando Guillermo Gaitn Duarte. Mdico
cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Universidad
Nacional de Colombia. Colposcopista UR. Maestra en
Epidemiologa Clnica PUJ. Profesor Titular. Departamento
de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de Investigaciones
Clnicas. Universidad Nacional de Colombia.
Preliminares Tomo II
Jaime Arenas Gamboa. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia integral
Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Siglo XXI
Especialista en Medicina Materno-Fetal, Hospital Infantil
Lorencita Villegas de Santos. Profesor Asistente, Unidad de
Medicina MaternoFetal, Departamento de Obstetricia y
Ginecologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia
Jaime Gallego Arbelez. Mdico cirujano. Especialista
en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de
Tomo I. Contenido
Colombia. Maestra en educacin con nfasis en Docencia
Universitaria UPN. Fellow en ultrasonido obsttrico, Barcelona. Tomo II. Contenido
Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Universidad Nacional de Colombia.
Jairo Amaya Guo. Mdico cirujano. Especialista en
Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia.
Especializacin en Epidemiologa Universidad del Rosario.
Coordinador del Servicio de Ginecologa y Obstetricia Clnica
Palermo. Obstetra y gineclogo, Hospital Engativa ESE.
VII
Cerrar

Epidemilogo del Comit de Investigaciones de la Facultad
de Medicina Universidad San Martn. Profesor asociado.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Javier Andrs Ramrez Martnez. Mdico cirujano.
Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional
de Colombia. Especialista en formacin en Medicina Materno
Fetal, Fundacin Universitaria de las Ciencias de la Salud.
Jorge Andrs Rubio Romero. Mdico cirujano.
Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Universidad
Nacional de Colombia. Magster en Epidemiologa Clnica.
UN. Diplomado en Colposcopia y Patologa del Tracto Genital
Inferior UN. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia
y Ginecologa e Instituto de Investigaciones Clnicas. Facultad
de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Jorge Enrique Riao Riao. Mdico cirujano.
Residente de Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional
de Colombia.
Preliminares Tomo II
Jos Manuel Calvo Gmez. Mdico cirujano. Obstetricia integral
Especialista en Psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Siglo XXI
Profesor asociado. Departamento de Psiquiatra. Universidad
Nacional de Colombia.
Luis Martn Rodrguez. Mdico cirujano. Especialista
en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de
Colombia. Obstetra y gineclogo, Hospital de la Victoria.
Luz Amparo Daz Cruz. Mdica cirujana, Pontificia Tomo I. Contenido
Universidad Javeriana. Especialista en obstetricia y
Ginecologa UN. Diplomado en derecho mdico con nfasis Tomo II. Contenido
en responsabilidad UR. Colposcopista, Sociedad Argentina de
patologa del tracto genital inferior y colposcopia. Profesora
asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad
de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Magda Alexandry Gaitn Sastoque. Mdica
cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesora
ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. VIII
Cerrar

Manuel Esteban Mercado Pedrosa. Mdico
cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Especialista
en Obstetricia y Ginecologa UN. Especialista en Docencia
Universitaria UMNG. Profesor asociado. Departamento de
Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia.
Marcela Rodrguez Ramos. Mdica cirujana.
Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesora ocasional.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Mara Luisa Crdenas Muoz. Mdica cirujana.
Magster en Farmacologa. Profesora asociada. Departamento
de Ciencias Fisiolgica, Divisin de Farmacologa. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Mario Orlando Parra Pineda. Mdico cirujano,
Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia
Preliminares Tomo II
y Ginecologa UN. MSc. en Educacin con nfasis en docencia Obstetricia integral
universitaria UPN. MSc. en Biotica Universidad del Bosque. Siglo XXI
Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Miguel Eduardo Aragn Snchez. Mdico cirujano.
Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional
de Colombia. Colposcopista. Especialista en Edumtica UA.
Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Tomo I. Contenido
Pio Ivn Gmez Snchez. Mdico cirujano. Especialista Tomo II. Contenido
en Obstetricia y Ginecologa, Universidad Nacional de
Colombia. Especialista en Ginecologa UR. Fellow en Salud
Sexual y Reproductiva, Universidad de Laval (Canad). Director
Grupo de Investigacin en Salud Sexual y Reproductiva.
Profesor Titular. Departamento de Obstetricia y Ginecologa
e Instituto de Investigaciones Clnicas. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.
IX
Cerrar
OBSTETRICIA INTEGRAL SIGLO XXI
Preliminares Tomo I
Cerrar
Preliminares Tomo II CONTENIDO TOMO II
PATOLOGAS PROPIAS DE LA GESTACIN
Cap. 1. Aborto Cap. 8. Corioamnionitis
Cap. 2. EMBARAZO ECTPICO Cap. 9. EMBARAZO MLTIPLE
Cap. 3. ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL Cap. 10. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Cap. 4. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN Cap. 11. ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR
INCOMPATIBILIDAD RH
Cap. 5. RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Cap. 12. EMBARAZO PROLONGADO,
Cap. 6. TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO
PRETRMINO Cap. 13. ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA
GESTACIN
Cap. 7. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ALTERACiONES DEL TRABAJO DE PARTO
Cap. 14. INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO Cap. 16. OPERACIN CESREA
Cap. 15. DISTOCIAS
PUERPERIO Y SUS ALTERACIONES
Cap. 17. PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA Cap. 20. ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO
Cap. 18. HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP) Cap. 21. Aspectos clnicos de la depresin posparto,
Cap. 19. Infeccin puerperal y postaborto
MTODOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICA
Cap. 22. Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica Cap. 24. PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL
actual
Cap. 25. TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL
Cap. 23. DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO
Cap. 26. USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 1
ABORTO Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero

Cerrar

L a Organizacin Mundial de la Salud (OMS), calcula que en todo el
mundo mueren cada ao alrededor de 500.000 mujeres por causas
relacionadas con el embarazo. Una alta proporcin de esas defunciones
son atribuibles a complicaciones del aborto. El 98% de esa mortalidad
materna se produce en los pases en desarrollo, donde el riesgo de falle-
cimiento relacionado con la gestacin durante la vida de la mujer se ve
agravado por el alto nmero de embarazos de cada una de ellas, as como
por las condiciones socioeconmicas imperantes y por la escasa dispo-
nibilidad de servicios de atencin materna en esos pases (OMS, 1991).
El aborto espontneo es una de las complicaciones ms comunes del em-
barazo ya que cerca del 15 % de los embarazos clnicamente reconoci-
dos y 30% de los embarazos detectados por pruebas bioqumicas termi-
nan en aborto espontneo. Las principales causas de aborto espontneo
son anomalas genticas o del desarrollo del feto. Otras causas incluyen
trombofilias, incompetencia cervical, infecciones y alteraciones endocri-
nas, factores anatmicos y del sistema inmunolgico (1).
La definicin de aborto establecida por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) es la expulsin o extraccin de un feto o embrin, de su
madre, cuyo peso sea de 500 gramos o menos. Este estadio corresponde
aproximadamente a 20 semanas de gestacin.
Segn el Royal College de Obstetricia y Ginecologa, el aborto espon-
tneo puede definirse como la prdida del embarazo antes de las 24 se-
manas completas de gestacin (2). Una definicin alternativa es la de un
embarazo que falla, resultando en la muerte y la expulsin del embrin o
de un feto de 500 gramos de peso o menos, correspondiente a una edad
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
gestacional de hasta 20 semanas. Los abortos se clasifican como tempra-
nos si ocurren en el primer trimestre (hasta 12 semanas de gestacin) o
tardos (entre las semanas 12 a 24 de la gestacin).
Obstetricia integral
Siglo XXI
Aborto espontneo
Es la complicacin ms comn del embarazo, y una de cada cuatro mu-
jeres embarazadas experimenta la prdida del fruto de la gestacin. La
mayora son prdidas tempranas que ocurren antes de las 12 semanas de
gestacin. Las prdidas tardas son mucho menos frecuentes y se presen-
tan en el 1,2% de los embarazos. Un estudio observacional prospectivo
de 200 mujeres encontr una tasa de aborto espontneo en el 31% de Tomo I. Contenido
las mujeres, durante el primer trimestre. La tasa de aborto de embara-
Tomo II. Contenido
zos reconocidos clnicamente se ha incrementado como consecuencia
de la deteccin temprana de la gestacin mediante pruebas caseras dis-
ponibles comercialmente, que se caracterizan por su alta sensibilidad y
por la disponibilidad de la ultrasonografa obsttrica transvaginal. Sin
embargo, se desconoce el nmero de mujeres que presentan un aborto
espontneo en su casa y que puede confundirse con una alteracin del
ciclo menstrual que no tiene implicaciones clnicas o requiere de asisten-
cia mdica (3).
La tasa de aborto puede ser mayor si la concepcin se produce en das
distintos al de la ovulacin. En parejas con abortos previos, las prdidas
2
fueron de l7% cuando la concepcin se produjo el da de la ovulacin
o un da antes, mientras que ascendieron al 23% cuando la concepcin
ocurri durante otro da del ciclo.

Aborto recurrente
Esta es una entidad menos frecuente. La incidencia de abortos espont-
neos recurrentes es variable segn la definicin utilizada: es decir si se
consideran dos o si se consideran tres o ms prdidas consecutivas de la
gestacin. Cuando se evala como la prdida de tres o ms embarazos
consecutivos, alcanza una incidencia del 1%. Si se ampla la definicin a
la prdida de dos o ms embarazos consecutivos, la incidencia supera el
3% de todas las parejas.
El aborto recurrente implica la bsqueda activa y sistemtica de una cau-
sa subyacente. Sin embargo, es probable que no se encuentre ninguna
causa aparente o que estas las causas encontradas sean frecuentes tam-
bin en mujeres con aborto espontneo.
Si se considera el aborto espontneo como un evento aleatorio y la inci-
dencia de la prdida de embarazo clnico es del 15%, el riesgo terico de
experimentar tres abortos espontneos sucesivos debera ser del 0,34%.
Sin embargo, se ha encontrado que el riesgo de aborto espontneo au-
menta directamente con el nmero de abortos espontneos previos o
con las caractersticas propias de la gestacin perdida (cariotipo, la mor-
fologa embrionaria o fetal, etc.). Un estudio con 500 parejas con histo-
ria de aborto recurrente encontr una historia de muerte fetal o muerte
neonatal previa en el 6%, interrupcin del embarazo por anomala fetal
en el 2 % y un 5 % tena historia de un embarazo ectpico previo. Ade-
ms, la mitad de las parejas que tenan hijos vivos registraban historia
de parto prematuro y bajo peso al nacer. La tercera parte de estas parejas
tenan problemas de fertilidad.
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
Etiologa
Obstetricia integral
Los abortos espontneos y recurrentes pueden deberse a causas cromo-
Siglo XXI
smicas, endocrinas, anomalas autoinmunes y trombticas.
Las causas ms importantes de las prdidas gestacionales espontneas
reconocidas clnicamente son las anomalas cromosmicas. Al menos el
50% de las prdidas se deben a esta causa, pudiendo ser la frecuencia
incluso mayor. Entre ellas encontramos las trisomas 13, 18 y 21, mono-
soma X y polisomas de los cromosomas sexuales.
Las trisomas autosmicas son la mayor causa de los cariotipos anorma-
les en abortos espontneos. Se han observado trisomas en todos los cro-
Tomo I. Contenido
mosomas, excepto en el cromosoma 1. La trisoma ms frecuente es la
del cromosoma 16. La mayora de trisomas tienen relacin con la edad
Tomo II. Contenido
materna, pero el efecto es variable segn el cromosoma afectado (4).
En las poliploidas existen ms de dos complementos cromosmicos ha-
ploides. La triploida (3n = 69) y la tetraploida (4n = 92) son frecuentes
en los abortos. Los abortos triploides 69,XXY o 69,XXX, son resultado
de procesos de dispermia. Los hallazgos histolgicos son: un saco gesta-
cional muy grande, degeneracin qustica de las vellosidades corinicas,
hemorragias intracoriales y trofoblasto hidrpico o degeneracin pseu-
domolar. Aparecen defectos del tubo neural y onfalocele, dismorfia facial
y defectos de las extremidades. Existe una asociacin entre triploida y
mola, denominada mola parcial, aunque es ms frecuente la mola com-
3
pleta, cuyo cariotipo es 46XX, y es el resultado de la duplicacin paterna
de cromosomas. Los casos de tetraploida son muy raros y no progresan
ms all de las 3 semanas de vida embrionaria (1-4).

La monosoma X es la anomala cromosmica aislada ms frecuente en
abortos espontneos. Los hallazgos histolgicos varan desde un mun
de cordn umbilical hasta en edades gestacionales avanzadas encon-
trar anomalas caractersticas del sndrome de Turner, especficamente
higromas qusticos y edema generalizado. En los embriones abortados
se encuentran clulas germinales, a diferencia de las mujeres 45,X naci-
das vivas, que no las tienen, ya que estas clulas no progresan de la fase
de clula primordial. La monosoma X se produce ms frecuentemente
como consecuencia de la prdida del cromosoma sexual paterno y no se
relaciona con la edad materna (3).
Trastornos endocrinos. Incluyen defectos de la fase ltea, deficiencia de
progesterona, ovarios poliqusticos e hipersecrecin de LH. Tambin se
consideran la hiperandrogenemia y la hiperprolactinemia como causas
de abortos espontneos recurrentes.
Defectos de la fase ltea. Se utiliza este trmino para definir un en-
dometrio bajo un efecto o estmulo inadecuado de la progesterona. El
cuerpo lteo es necesario para la secrecin de la progesterona encargada
de producir y mantener la decidualizacin del endometrio hasta que el
trofoblasto asume la produccin de la progesterona por s mismo, even-
to que ocurre alrededor de la 7 semana de embarazo. Se cree que los
defectos de la fase ltea pueden producirse por una disminucin de la
hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), de la hormona estimu-
lante del folculo (FSH), un defecto de la hormona luteinizante (LH),
una inadecuada esteroidognesis ovrica, o un defecto en los receptores
endometriales.
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
Anomalas tiroideas. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian
con tasas de concepcin disminuidas y aumento de la frecuencia de pr- Obstetricia integral
didas fetales. Sin embargo, se considera que la presencia asintomtica de Siglo XXI
anticuerpos anti-tiroideos no es una causa frecuente de prdidas gesta-
cionales.
Diabetes mellitus. Las mujeres con diabetes mellitus mal controlada tie-
nen mayor riesgo de sufrir prdidas fetales. Se debe considerar la diabe-
tes no controlada como causa de aborto precoz, pero probablemente la
diabetes controlada no lo sea.
Adherencias intrauterinas. Las sinequias pueden interferir con la im-
plantacin o desarrollo precoz del embrin, y ser consecuencia de legra- Tomo I. Contenido
dos uterinos vigorosos, ciruga intrauterina o endometritis. Las mujeres
con adherencias intrauterinas padecen habitualmente hipomenorrea o Tomo II. Contenido
amenorrea, pero hasta un 15% puede presentar abortos a repeticin. Si
se demuestra la presencia de adherencias intrauterinas en la mujer con
aborto recurrente se debe realizar adhesiolisis preferiblemente por his-
teroscopia. El manejo postoperatorio incluye usar mtodos como una
sonda de Foley para evitar la aposicin de las superficies endometriales
en proceso de cicatrizacin y comenzar la administracin de estrgenos
para favorecer la proliferacin endometrial y por ende la cicatrizacin
del lecho cruento.
Defectos de fusin de los conductos de Mller. Se aceptan como causas
4
de prdidas del embarazo en el 2 trimestre y otras complicaciones de la
gestacin, como bajo peso al nacer, presentacin de pelvis y sangrado
uterino. Los defectos mllerianos tambin pueden ser causa de abortos

en el 1er trimestre. Los teros septados pueden aumentar el riesgo de
implantacin deficiente por presentar un endometrio pobremente vas-
cularizado. Sin embargo, algunos estudios han hallado que las anomalas
uterinas son tan frecuentes que los resultados desfavorables podran pre-
sentarse slo como coincidencia.
Miomatosis uterina. Aunque los miomas son muy frecuentes, son pocas
las mujeres con miomatosis que presentan sntomas y requieren trata-
miento mdico o quirrgico. Es posible que produzcan prdidas feta-
les, as como otras complicaciones del embarazo como prematuridad,
desprendimiento placentario o hemorragia posparto. Sin embargo, la
coexistencia de miomatosis uterina y prdidas gestacionales no implica
una relacin causal. La localizacin es ms importante que el tamao,
siendo los miomas submucosos los que probablemente producen ms
abortos. Los mecanismos de causa de aborto son: adelgazamiento del en-
dometrio en la superficie del mioma, crecimiento acelerado del mioma
por el rico ambiente hormonal del embarazo y ocupacin por el mioma
de la cavidad endometrial. Se debe reservar tratamiento quirrgico para
las mujeres con abortos cuyo fenotipo y cariotipo han sido normales y
en las que se haya documentado vitalidad fetal hasta las semanas 9 o 10
de la gestacin.
Incompetencia cervical. Un orificio cervical y una cavidad uterina fun-
cionalmente intactos son requisitos para que una gestacin intrauterina
evolucione. La incompetencia cervical corresponde a la dilatacin y bo-
rramiento indoloros del cuello uterino que se presenta en el 2 trimestre
o a principio del 3o, resultando en abortos tardos o partos inmaduros.
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
Es consecuencia de lesiones traumticas, como amputacin cervical, la-
ceraciones cervicales, dilatacin cervical forzada o una conizacin. Esta Obstetricia integral
condicin debe corregirse con cerclaje antes de iniciada la dilatacin Siglo XXI
para mejorar las probabilidades de obtener un resultado exitoso.
Infecciones. Las infecciones pueden ser causa de prdida fetal tarda,
pero tambin de abortos precoces. Los microorganismos asociados son
Salmonella typhi, Vibrio fetus, malaria, citomegalovirus, Brucella, toxo-
plasma, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma
urealyticum (4).
Enfermedades autoinmunes. Hay una relacin entre las prdidas en el
Tomo I. Contenido
2 trimestre y ciertas enfermedades autoinmunes. Se ha demostrado la
presencia de anticuerpos antinucleares inespecficos (ANAs), as como Tomo II. Contenido
de anticuerpos antifosfolpidos, histonas y ADN de cadena simple o do-
ble. Los anticuerpos antifosfolpidos comprenden a los anticuerpos anti-
coagulante lpico y anticardiolipina. Existe acuerdo en que la frecuencia
de muerte fetal en el 2 trimestre en mujeres con anticuerpos antifosfol-
pidos ha aumentado, pero hay controversias sobre el papel de estos anti-
cuerpos en la etiologa de los abortos ocurridos durante el 1er trimestre.
Frmacos, agentes qumicos y otros agentes nocivos:
Radiacin X. La irradiacin y los agentes antineoplsicos en altas dosis
son agentes abortivos conocidos. La irradiacin teraputica y las drogas 5
quimioterpicas se administran en la gestacin slo a mujeres grave-
mente enfermas, cuyas gestaciones usualmente deben interrumpirse por
indicacin mdica

La irradiacin plvica a los rayos X hasta cerca de los 10 rada aumenta el
riesgo de aborto mnimamente. Sin embargo, es prudente que las traba-
jadoras embarazadas limiten el manejo de agentes quimioterpicos y su
exposicin a rayos X.
Tabaquismo y cafena. El consumo de tabaco durante el embarazo se
asocia con la presencia de abortos espontneos, aunque pueden existir
mltiples variables de confusin. Durante mucho tiempo se consider
que la cafena no tiene efectos deletreos. Debe darse tranquilidad en
cuanto a la relacin entre la ingesta moderada de cafena y las prdidas
del embarazo.
Alcohol. Se ha aceptado una relacin entre el consumo de alcohol y las
prdidas fetales. No obstante, algunos estudios han encontrado que el
consumo de alcohol es prcticamente idntico en mujeres que haban
padecido abortos y en las que no. Debe evitarse el consumo de alcohol
durante el embarazo por mltiples razones, pero la abstencin reduce
muy poco las tasas de aborto espontneo.
Agentes anticonceptivos. El embarazo que ocurre en presencia de un
dispositivo intrauterino tiene mayor riesgo de prdida fetal. El uso de
anticonceptivos orales o de agentes espermicidas antes o durante el em-
barazo no se asocia a tasas aumentadas de aborto.
Diagnstico
En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales
y se presenta con una historia de sangrado vaginal, dolor hipogstrico
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
intermitente, amenorrea o un retraso menstrual, podemos encontrar va-
rios cuadros clnicos caracteristicos una vez se ha confirmado una prue- Obstetricia integral
ba de embarazo positiva: Siglo XXI
Amenaza de aborto. Se presenta como sangrado genital o una hemorra-
gia escasa de varios das de evolucin, con dolor hipogstrico leve o mo-
derado y crvix cerrado, es decir, ausencia de modificaciones cervicales
y presencia de un embrin vivo dentro de la cavidad intrauterina. Hasta
el 50% de las amenazas de aborto pueden seguir su curso hacia aborto a
pesar de las medidas teraputicas que se establezcan. Su manejo puede
ser ambulatorio, para lo cual se deben realizar las siguientes activida-
des: reposo absoluto por 48 horas, manejo analgsico, evitar la actividad Tomo I. Contenido
sexual, hacer tratamiento mdico de la causa y las enfermedades asocia-
das. Sin embargo, debe definirse el pronstico del embarazo, y para esto Tomo II. Contenido
se utiliza el ultrasonido, con el fin de evidenciar la vitalidad embrionaria,
la implantacin del saco o la presencia de sangrado y se debe realizar
control clnico a las 48 horas o antes si aumentan los signos o sntomas.
Si tras el seguimiento clnico y por ultrasonido no se detecta un embrin
vivo intrauterino, debe darse tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.
Aborto retenido. Corresponde al aborto caracterizado por la retencin,
en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el emba-
razo anembrionado) o la detencin de la progresin normal del emba-
razo. En este caso, el embrin muere pero no es expulsado. Se sospecha 6
cuando los sntomas del embarazo desaparecen y el tero no aumenta
de tamao; su manejo debe ser hospitalario, e incluye la solicitud de ul-
trasonido. El diagnstico se confirma cuando no se visualiza embrio o

fetocardia, y se encuentra distorsin del saco gestacional o disminucin
del lquido amnitico. Su tratamiento depende de la edad gestacional y
del tamao uterino. Puede escogerse tratamiento mdico o quirrgico
para hacer la evacuacin uterina.
Aborto incompleto. Un aborto incompleto se define como la expulsin
parcial de los productos de la gestacin. Se caracteriza por sangrado pro-
fuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios,
lo cual incluye la prdida de lquido amnitico. En el ultrasonido de
abortos tempranos se observan imgenes irregulares de ecogenicicidad
mixta en la cavidad endometrial. El manejo puede ser de corta estancia
(horas), dependiendo de las condiciones de la paciente y la edad gesta-
cional a la que se presenta, e incluye las siguientes actividades: control de
signos vitales, suspender la va oral durante 6 horas, aporte de lquidos
endovenosos, analgsicos y oxitcicos en caso de sangrado. No existe
evidencia que permita recomendar o abandonar el uso de antibiticos
profilcticos en mujeres con un aborto incompleto (5-7). El prestador de
salud deber recurrir a su criterio clnico y decidir cundo usar la pro-
filaxis o el tratamiento segn existan indicaciones claras como ruptura
prolongada de las membranas en gestaciones menores de 24 semanas o
la presencia de signos locales o sistmicos de infeccin. Una vez reunidas
las condiciones apropiadas de estabilidad hemodinmica, madurez cer-
vical y nivel adecuado de atencin, se debe realizar la evacuacin uterina.
Aborto completo. Es el que cursa con la expulsin completa del feto,
placenta y membranas. Se debe confirmar la expulsin total de los pro-
ductos de la gestacin. Se presenta como un sangrado abundante y dolor
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
tipo clico, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor, aun-
que puede persistir sangrado escaso durante algn tiempo. Se requiere Obstetricia integral
solicitar un ultrasonido transvaginal para establecer la desaparicin del Siglo XXI
embarazo intrauterino previamente visualizado y que la cavidad uteri-
na se encuentre libre de restos ovulares o partes fetales. El diagnstico
tambin debe corroborarse por los niveles de Gonadotrofina Gorinica
humana (hCG), que deben descender hasta valores menores a 5 mUI/ml
durante el seguimiento. El tratamiento puede ser ambulatorio y consiste
en observacin y consejera a la pareja, indicando los signos de alarma y
las instrucciones de consultar nuevamente en las siguientes dos semanas
para valorar y descartar la evacuacin incompleta de la cavidad uterina
Tomo I. Contenido
con los mtodos mencionados.
Tomo II. Contenido
Evacuacin uterina
Una vez confirmado el diagnstico y la necesidad de realizar la evacua-
cin uterina, se cuenta con diferentes alternativas para lograr esta meta:
el manejo quirrgico, el manejo mdico y la opcin de manejo expec-
tante. Debe seleccionarse adecuadamente el manejo segn las caracte-
rsticas de la paciente, la edad gestacional, las condiciones clnicas y los
recursos de cada institucin, incluyendo la posibilidad de realizar cada
una de las opciones de manejo, junto con el seguimiento y el tratamiento 7
de las posibles complicaciones en cada una de ellas.
Manejo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas implican la dilatacin del
crvix uterino y luego la evacuacin, bien con el raspado de la cavidad

(legrado cortante), la aspiracin del contenido uterino con mtodos ma-
nuales (jeringa o cnula de Karman) o aspiradores al vaco elctricos, o
la combinacin de legrado cortante con aspiracin. La posibilidad de
complicaciones operatorias aumenta luego del 1er trimestre de la gesta-
cin, e incluyen perforacin uterina, laceraciones o desgarros cervica-
les, hemorragia y evacuacin incompleta del contenido uterino (partes
fetales o restos placentarios), lesiones intraabdominales, adherencias
intrauterinas, complicaciones anestsicas e infeccin uterina. La eva-
cuacin quirrgica debe realizarse hasta la semana 12 de gestacin para
minimizar estas complicaciones. Luego de las 12 semanas de gestacin,
la evacuacin uterina ha de hacerse, primero, mediante la induccin de
contracciones uterinas con uterotnicos como prostaglandinas u oxito-
cina hasta lograr la expulsin de las partes fetales, y luego s proceder a
la aspiracin o legrado de la cavidad para asegurar la expulsin completa
de los componentes ovulares y placentarios (8).
Las tcnicas quirrgicas son de eleccin cuando se presenta sangrado
abundante e inestabilidad hemodinmica, as como infeccin intrauteri-
na. Adems, permiten obtener tejidos para cariotipo en casos donde sea
necesario. Se recomienda la evacuacin uterina mediante la aspiracin
uterina, ya que estudios aleatorizados comparando la tcnica de legrado
cortante con la aspiracin uterina para el tratamiento del aborto incom-
pleto concluy que la vacuoextraccin es ms sencilla y segura (9) y la
revisin Cochrane encontr que la evacuacin mediante aspiracin dis-
minuy la prdida de sangre y la cantidad de mujeres con anemia (RR:
0,55; IC 95%: 0,33 a 0,90), reduccin del dolor moderado a severo (RR:
0,74; IC 95%: 0,61 a 0,90), menor duracin que el legrado con cureta me-
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
tlica, sin incrementar las complicaciones intra o postoperatorias (10).
Siempre es necesaria la evaluacin e induccin de la maduracin cervical Obstetricia integral
previa a cualquier tratamiento quirrgico del aborto incompleto e inevi- Siglo XXI
table, pues favorece la dilatacin y disminuye el riesgo de traumatismo e
incompetencia cervical en gestaciones futuras.
Manejo mdico. El manejo mdico del aborto retenido e incompleto es
aceptable y efectivo para el tratamiento de los abortos ocurridos antes de
la semana 10 de gestacin (11-13) El manejo mdico evita los riesgos de
la ciruga y la anestesia general o local y aumenta la sensacin de estar
en control de la situacin, por lo cual muchas mujeres lo prefirieren. El
manejo tiene tasa de xito entre 70-96% relacionado con el diagnstico Tomo I. Contenido
inicial de aborto incompleto, dosis altas de anlogos de prostaglandinas
y uso por va vaginal. Para gestaciones mayores de 10 semanas se re- Tomo II. Contenido
comienda la maduracin cervical y la evacuacin uterina por mtodos
quirrgicos, ya que no hubo diferencias significativas entre el manejo
mdico y el quirrgico para el aborto incompleto o el retenido menor
de 71 das de gestacin o con sacos menores de 24 mm. Para la evacua-
cin mdica de gestaciones menores de 9 semanas pueden utilizarse 800
ugs de misoprostol intravaginal o 400 ugs de misoprostol por va oral si
ocurre antes de las 7 semanas. La aceptacin y satisfaccin por las pa-
cientes con el manejo mdico son similares al quirrgico (misoprostol =
96,8%, aspiracin manual = 97,7%; RR = 0,99 [IC95% 0,96-1,02]) pero
pueden experimentar mayor dolor abdominal y sangrado abundante
8
(14-16) (sangrado moderado a severo: misoprostol 32,1% (72) vs. 9,4%
aspiracin manual (21) RR = 3,44 [IC95% 2,20-5,40]). Estos efectos son
mayores al incrementar la edad gestacional y eso afecta la seguridad y

aceptabilidad por las usuarias (17). As mismo, el manejo mdico reduce
el riesgo de infeccin plvica postevacuacin mdica (7,1% vs. 13,2% p
< 0,01) (18-22).
Por lo tanto, para escoger el manejo mdico debe tenerse en cuenta la
facilidad de la paciente para acceder al servicio de urgencias en caso de
sangrado excesivo y la adherencia al tratamiento. As mismo, se debe dar
asesora explcita acerca de los efectos adversos del tratamiento, as como
de la posibilidad de evacuacin incompleta y la necesidad de manejo
quirrgico complementario.
Manejo expectante. El manejo expectante, aunque evita los riesgos aso-
ciados con la ciruga y anestesia, puede tomar varias semanas antes de
completar la expulsin espontnea del fruto de la gestacin y debe reser-
varse para prdidas gestacionales tempranas. Las pacientes y sus familia-
res deben ser asesorados adecuadamente e informados del riesgo de una
evacuacin incompleta, el sangrado genital prolongado y la posibilidad
de necesitar tratamientos quirrgicos posteriores para terminar la eva-
cuacin uterina (23). Las preferencias individuales de la mujer son los
determinantes principales para optar por este manejo.
Atencin integral
Todas las pacientes que hayan sufrido la prdida de una gestacin deben
recibir atencin integral que incluya, tanto la evacuacin de la cavidad
uterina por el mtodo ms seguro y apropiado, como las siguientes ac-
ciones (24):
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
Solicitud de hemoclasificacin, hemograma completo y VDRL, si no
la tiene: Las mujeres RH negativo no sensibilizadas requieren recibir Obstetricia integral
por lo menos 50 microgramos intramuscular de inmunoglobulina Siglo XXI
anti-D en las siguientes situaciones: embarazo ectpico, todas las pr-
didas gestacionales mayores de 12 semanas (incluyendo la amenaza
de aborto) y todos los abortos en los que se realice evacuacin ute-
rina. En amenaza de aborto menor de 12 semanas no se recomienda
el uso de inmunoglobulina anti-D excepto cuando el sangrado sea
abundante o est asociado con dolor severo (25-28).
Oferta de consejera integral en salud sexual y reproductiva con n-
fasis en planificacin familiar y suministro del mtodo seleccionado,
pues se ha demostrado que la ovulacin puede reanudarse dos sema- Tomo I. Contenido
nas despus de la evacuacin uterina. Por lo tanto, la anticoncepcin
debe iniciarse inmediatamente si el mtodo seleccionado no tiene Tomo II. Contenido
contraindicaciones o en las siguientes dos semanas a la evacuacin
uterina para evitar un embarazo no planeado.
Oferta de apoyo psicolgico antes, durante y despus del tratamiento
realizado.
Remisin para vacunacin segn el esquema del programa ampliado
de inmunizaciones contra rubeola y refuerzo de toxoide tetnico.
Finalmente, debe programarse una cita de control postaborto para eva-
luar la efectividad del mtodo de evacuacin seleccionado, cumplir los
objetivos de planificacin familiar, evaluar los resultados del estudio
9
histopatolgico si se obtuvo, reafirmar y tranquilizar a la pareja sobre
la posible etiologa y riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores, o
para iniciar el estudio de las parejas con prdida gestacional recurrente.

REFERENCIAS
1. Cunningham FG, Hauth JC, Leveno K, Gilstrap III L, Bloom S, Wenstrom
K. Abortion. En: Williams Obstetrics, 22nd ed. New York: McGraw-Hill. 2005:
231252.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of early
pregnancy loss. Green-top guidelines No. 25. London: RCOG Press; 2000.
3. aez H, Ruiz A. Bautista A, Angel-Mller E. Aborto. En: aez H, Ruiz A,
Cols. Texto de Obstetricia y Perinatologa. Primera edicin. LitoCamargo. Bogot
1999.
4. Hinshaw HKS. Medical management of miscarriage. En: Grudzinskas JG, OBrien
PMS, editors. Problems in early pregnancy: advances in diagnosis and manage-
ment. London: RCOG Press, 1997; 284-95.
5. May W, Glmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiotics for incomplete abortion. [Co-
chrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD001779. DOI:
10.1002/14651858.CD001779.pub2].
6. Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomised trial of prophylactic doxycycli-
ne for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995; 85(5): 692-696.
7. Seeras R. Evaluation of prophylactic use of tetracycline after evacuation in abor-
tion in Harare Central Hospital. East Afr Med J 1989; 66(9): 607-610.
8. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods
for second trimester induced abortion. [Cochrane Database of Systematic Re-
views 2008, Issue 1. Art. No.: CD006714. DOI: 10.1002/14651858.CD006714.
pub2].
9. Ballagh SA, Harris HA, Demasio K. Is curettage needed for uncomplicated in-
complete spontaneous abortion? Am J Obstet Gynecol 1998; 179(5): 1279-1282.
10. Forna F, Glmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete mis-
carriage. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.:
CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993].
ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero
11. Zalanyi S. Vaginal misoprostol alone is effective in the treatment of missed abor-
tion. Br J Obstet Gynecol 1998; 105(9):1026-8. Obstetricia integral
12. de Jonge ET, Makin JD, Manefeldt E, De Wet GH, Pattinson RC. Randomised Siglo XXI
clinical trial of medical evacuation and surgical curettage for incomplete misca-
rriage. BMJ 1995; 311(7006):662
13. Chung TK, Cheung LP, Leung TY, Haines CJ, Chang AM. Misoprostol in the
management of spontaneous abortion. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102(10):832-
5
14. Chung TK, Lee DT, Cheung LP, Haines CJ, Chang AM. Spontaneous abortion:
a randomized, controlled trial comparing surgical evacuation with conservative
management using misoprostol. Fertil Steril 1999; 71:10549.
15. Dao B, Blum J, Thieba B, Raghavan S, Ouedraego M, Lankoande J, Winikoff
B. Is misoprostol a safe, effective and acceptable alternative to manual vacuum Tomo I. Contenido
aspiration for postabortion care? Results from a randomised trial in Burkina
Faso, West Africa. BJOG 2007; 114: 1368-1375. Tomo II. Contenido
16. Kulier R, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng LN, Campana A. Medical me-
thods for first trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2). Review
17. Johnson N, Priestnall M, Marsay T, Ballard P, Watters J. A randomised trial
evaluating pain and bleeding after a first trimester miscarriage treated surgically
or medically. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 72(2): 213-215.
18. Demetroulis C, Saridogan E, Kunde D, Naftalin AA. A prospective randomi-
zed control trial comparing medical and surgical treatment for early pregnancy
failure. Hum Reprod 2001; 16: 3659
19. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Expectant, me-
dical, or surgical management of first-trimester miscarriage: a meta-analysis.
Obstet Gynecol 2005; 105(5 Pt 1):1104-13. Review. 10
20. Muffley PE, Stitely ML, Gherman RB. Early intrauterine pregnancy failure:
a randomized trial of medical versus surgical treatment. Am J Obstet Gynecol
2002; 187:3215; discussion 3256.
 ABORTO, Diana Carolina Vargas Fiesco, Jorge Andrs Rubio Romero

21. Graziosi GC, Mol BW, Ankum WM, Bruinse HW. Management of early preg- 25. Matthews CD, Matthews AE. Transplacental haemorrhages in spontaneous and
nancy loss. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86(3):337-46. Review induced abortion. Lancet 1969; I: 694-695. Obstetricia integral
26. Ghosh, Murphy WG. Implementation of the rhesus prevention programme: a Siglo XXI
22. Shwekerela B, Kalumuna R, Kipingili R, Mashaka N, Westheimer E, Clark W,
prospective study. Scott Med J 1994; 39: 147-149.
Winikoff B. Misoprostol for treatment of incomplete abortion at the regional
hospital level: results from Tanzania. BJOG 2007;114:13631367. 27. [No authors listed]. Controlled trial of various anti-D dosages in suppression of
Rh sensitization following pregnancy. Report to the Medical Research Council
23. Nanda K, Peloggia A, Grimes DA, Lpez LM, Nanda G. Expectant care versus
of a Working Party on the use of anti-D - immunoglobulin for the prevention of
surgical treatment for miscarriage. [Cochrane Database of Systematic Reviews
isoimmunization of Rh-negative women during pregnancy. BMJ 1974; 2: 75-80.
2006, Issue 2. Art. No.: CD003518. DOI: 10.1002/14651858.CD003518.pub2].
28. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of anti-D immunog-
24. Ministerio de la Proteccin Social. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud.
lobulin for Rh prophylaxis. Green-top Guidelines No. 22. London: RCOG Press;
Universidad Nacional de Colombia. Instituto de Investigaciones Clnicas. Gua
2005.
de Atencin de las Complicaciones Hemorrgicas del Embarazo. En: Guas de
Promocin de la salud y Prevencin de Enfermedades en la salud pblica. Edito-
rial Scripto Ltda. Mayo 2007:271-330. Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

11

Cerrar
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 2
EMBARAZO ECTPICO Tomo I. Contenido

Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.


INTRODUCCIN
El embarazo ectpico es el que resulta de la implantacin del vulo
fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina
normal. Se prefiere el trmino de embarazo ectpico al de embarazo
extrauterino ya que la implantacin ovular en un cuerno uterino (em-
barazo intersticial), en una cicatriz uterina de cesrea o a nivel cervi-
cal (embarazo cervical) tambin se considera ectpica. La localizacin
ms frecuente del embarazo ectpico es en la trompa de Falopio; otras
localizaciones que se han informado son: a nivel ovrico, en el epi-
pln, en vsceras abdominales, en cuernos uterinos rudimentarios y
poshisterectoma (1-3) (Figura 1). Se denomina embarazo heterot-
pico o compuesto a la coexistencia de una gestacin intrauterina con
embarazo ectpico.
El embarazo ectpico es una de las causas de hemorragia en el primer
trimestre de la gestacin. La hemorragia del trimestre ocurre en uno
de cada cuatro embarazos y cerca de la mitad se deben a aborto. Las
causas obsttricas posibles de sangrado en este trimestre son: hemo-
rragia subcorinica, aborto retenido, embarazo anembrionado, aborto
incompleto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacio-
nal (4).
El embarazo ectpico es una causa comn de muerte materna en el
primer trimestre; sin embargo, en pases desarrollados se ha obser-
vado un descenso de la mortalidad asociada con embarazo ectpico,
coincidente con los cambios en el diagnstico y tratamiento que han
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
ocurrido en las dos ltimas dcadas (5). Se ha informado que un 6% de
las muertes relacionadas con el embarazo fueron causadas por compli- Obstetricia integral
caciones del embarazo ectpico (5). En Colombia se ha informado una Siglo XXI
tasa de 15 embarazos ectpicos por cada 1.000 embarazos y, segn los
datos del DANE, en el ao 2006 el embarazo ectpico fue la decimo-
segunda causa de mortalidad materna, siendo responsable de 11 de las
536 muertes maternas registradas (2,05%) (6). En general se considera
que entre el 1,3 y el 2% de todos los embarazos que se han informado
son extrauterinos. Se calcula que los costos directos anuales ascienden
a un billn de dlares en los Estados Unidos.
El embarazo ectpico tubrico comprende el 95-98% de los casos. De Tomo I. Contenido
acuerdo con su sitio de implantacin, el embarazo tubrico puede ser
(1-3,7,8):
Ampular. Ocurre en 85% de los casos. En esta localizacin puede evo-
lucionar hacia la resolucin espontnea por reabsorcin, presentar
aborto tubrico o permitir el crecimiento del embrin y terminar en
ruptura de la trompa (Figura 2B).
stmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la por-
cin ms estrecha de la trompa ocasiona rupturas ms tempranas
(Figura 2C).
13
Intersticial o intramural: constituye el 2% de los casos (Figura 2D).
Infundibular. Ectpico ampular cercano a las fimbrias (Figura 2A).

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia del embarazo ectpico es de alrededor de 3 a 12 por
1.000 nacidos vivos. En un estudio de cohorte en el que se obtuvo in-
formacin de 341 mujeres nacidas en 1962 y seguidas hasta la edad de
39 aos, se encontr que hubo un total de 887 embarazos entre las 320
mujeres (94%) que tuvieron al menos una gestacin; la tasa de nacidos
vivos fue del 66,5%, la de aborto espontneo el 12,2%, la de aborto
legal 19,5% y la de embarazo ectpico 1,8% (9). En los Estados Unidos
se ha informado una incidencia alta, de 20 por cada 1.000 embarazos,
con un aumento mayor 4 durante los ltimos 20 aos (10). El incre-
mento de la incidencia de embarazo ectpico se ha asociado con el uso
de tcnicas de reproduccin asistida y con aumento de las infecciones
causadas por Chlamydia trachomatis y gonococo (11,12).
FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
El embarazo ectpico que ocurre despus de una ovulacin y fertiliza-
cin naturales se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa
y alteran el transporte del embrin hasta el tero. Tal es el caso de la
ciruga tubrica previa (esterilizacin tubrica, salpingoneostoma y
reanastomosis tubrica), la salpingitis stmica nudosa, la enfermedad
plvica inflamatoria, el embarazo ectpico previo, la endometriosis,
las anormalidades congnitas de las trompas y las adherencias secun-
darias a intervenciones quirrgicas sobre el tero, el ovario y otros
rganos plvicos o abdominales (1-3,12-14). Otros factores de riesgo
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
incluyen anormalidades del cigoto, factores ovricos y uso de hormo-
nas exgenas (1-3, 12-14). La tabla 1 resume el peso relativo de los Obstetricia integral
factores de riesgo (1). Siglo XXI
Cuando ocurre un embarazo en una usuaria del dispositivo intraute-
rino hay una probabilidad mayor de que sea de localizacin ectpica
debido a que el dispositivo previene ms efectivamente el embarazo
intrauterino que la implantacin extrauterina.
La fertilizacin in vitro y la induccin de la ovulacin constituyen los
factores de riesgo ms importantes, seguidos por los factores tubricos
(salpingitis o ectpico previos y ciruga). En programas de fertilizacin
in vitro se ha informado una tasa de embarazos ectpicos de 0,6% en Tomo I. Contenido
receptoras de vulos donados y de 0,9% en pacientes de fertilizacin
in vitro estndar (15). La incidencia informada de embarazo heterot-
pico va de 1/7.000 a 1/30.000 embarazos espontneos; sin embargo, su
incidencia despus del uso de reproduccin asistida puede ser tan alta
como el 1%. Con el uso de citrato de clomifeno se ha informado una
tasa de embarazo heterotpico de 1/900 (16).
Se acepta que la mayora de los embarazos abdominales ocurren por
implantacin secundaria de un aborto tubrico. Se discute la ocurren-
cia del embarazo abdominal primario. El embarazo cervical resulta de
la implantacin en el endocrvix.
Se han informado 56 casos de embarazo ectpico despus de histerec-
14
toma. De estos casos, 31 fueron diagnosticados y tratados temprana-
mente en el periodo inmediato poshisterectoma, y se presume que el
embarazo estaba presente en el momento de la histerectoma. Los 25

casos restantes tuvieron presentacin tarda y se desarrollaron como
resultado de una comunicacin entre la vagina y la cavidad peritoneal
(17).
CUADRO CLNICO Y AYUDAS DIAGNSTICAS
De acuerdo con la evolucin, pueden presentarse diferentes cuadros
clnicos. A continuacin se resumen los hallazgos clnicos y los apoyos
diagnsticos (1-3,7,8).
Embarazo ectpico no roto o en evolucin
Ocurre cuando no se ha presentado aborto tubrico o ruptura de la
trompa. El cuadro clnico del embarazo tubrico no roto se caracteriza
por dolor plvico o abdominal, amenorrea, retraso o alteracin de las
caractersticas usuales de la menstruacin y masa plvica (trada cl-
sica). Se debe descartar embarazo ectpico ante cualquier cuadro de
hemorragia en el primer trimestre de la gestacin.
El diagnstico diferencial del embarazo ectpico no roto se debe hacer
con:
Enfermedad plvica inflamatoria (EPI). En este caso hay fiebre, dolor
a la movilizacin del crvix, sensibilidad a la palpacin de los anexos
con o sin masa, y antecedente de leucorrea o infeccin cervicovagi-
nal. Los factores de riesgo asociados con EPI son: antecedente de EPI,
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
infecciones de transmisin sexual, mltiples compaeros sexuales,
menstruacin y aborto inducido reciente e instrumentacin previa Obstetricia integral
(aplicacin del DIU, biopsia de endometrio, histeroscopia, histerosal- Siglo XXI
pingografa, histerosonografa, legrado).
Apendicitis. Los hallazgos ms comunes son dolor en fosa ilaca dere-
cha, fiebre y sntomas gastrointestinales tales como anorexia o hipo-
rexia, nuseas, vmito y cambios de hbito intestinal. Como en la EPI,
el cuadro hemtico orienta el diagnstico hacia un proceso infeccioso
con leucocitosis, neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimenta-
cin globular.
Tomo I. Contenido
Otros diagnsticos que deben considerarse son: cuerpo lteo persis-
tente, ruptura del cuerpo lteo, quiste ovrico funcional, volvulus de la
trompa, litiasis o infeccin renal y amenaza de aborto.
En el 50% de los casos se puede llegar a establecer un diagnstico con
base en los hallazgos clnicos; en los dems, es necesario apoyarse en
exmenes paraclnicos.
Dosificacin seriada de HCG. En los casos de embarazo intrauterino
normal la concentracin de la hormona se duplica aproximadamente
cada 1,4 - 2,1 das, con un aumento mnimo de 50% en dos das. En
los embarazos intrauterinos de mal pronstico y en los ectpicos no se
observa la progresin normal de la HCG. Las determinaciones seria- 15
das de HCG tambin indican el momento ptimo para realizar un ul-
trasonido transvaginal. La ausencia de una gestacin intrauterina con
concentraciones de HCG superiores a 1.500 mUI/mL es compatible

con embarazo ectpico. Una excepcin son las gestaciones mltiples,
en las cuales se han informado concentraciones de HCG >2300 mUI/
mL antes de la identificacin de los sacos gestacionales por ultrasoni-
do transvaginal. Tambin debe considerarse la posibilidad de un em-
barazo ectpico cuando despus de realizarse un legrado uterino no
ocurre un descenso 15% de la HCG en 8-12 horas.
Ecografa transvaginal. Es la modalidad de imagen de eleccin para
el diagnstico del embarazo ectpico, permitiendo detectar la locali-
zacin con precisin en ms del 90% de todos los embarazos y en el
73,9% de los embarazos ectpicos, con un nico examen (18). Cuando
la HCG alcanza niveles de 1.500 a 2.000 mUI/mL, un embarazo nor-
mal (nico) debe mostrar un saco gestacional en el ultrasonido plvico
transvaginal (4). El saco vitelino se puede identificar a las 3 semanas
posconcepcin (5 semanas desde la ltima menstruacin) cuando el
saco gestacional tiene mas de 10 mm de dimetro, y los movimientos
cardiacos embrionarios desde las 31/2 a 4 semanas posconcepcin (51/2
a 6 semanas desde la ltima menstruacin) cuando la longitud cefa-
locaudal es mayor de 5 mm (4). Con excepcin del embarazo hetero-
tpico, la identificacin por ultrasonido de un embarazo intrauterino
descarta la posibilidad de embarazo ectpico. Las caractersticas ope-
rativas del ultrasonido transvaginal en el diagnstico del embarazo ec-
tpico en una poblacin no seleccionada que asisti a una unidad obs-
ttrica fueron: sensibilidad: 73,9% (IC95%: 65,1-81,6), especificidad
99,9% (IC95%: 99,8-100), valor predictivo positivo: 96,7% (IC95%:
90,7-99,3) y valor predictivo negativo: 99,4% (IC95%: 99,2-99,6) (18).
La deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, com-
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
binada con una concentracin de HCG de 1.000 mUI/mL, tiene una
sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores predic- Obstetricia integral
tivos positivo y negativo de 98% para diagnosticar embarazo ectpico. Siglo XXI
Los hallazgos ultrasonogrficos ms especficos son: masa anexial ex-
traovrica, embrin vivo en la trompa, anillo tubrico y masas mix-
tas o slidas en las trompas. Al realizar ultrasonido transabdominal
convencional, la ausencia de saco gestacional intrauterino cuando se
tienen concentraciones de HCG mayores de 6.500 mUI/mL (zona
discriminatoria) tambin se ha relacionado con embarazo ectpico.
Progesterona. Una determinacin nica de la concentracin de pro-
gesterona puede excluir el embarazo ectpico cuando se encuentra por Tomo I. Contenido
encima de 25 ng/mL, y una concentracin de progesterona <10 ng/mL
generalmente es incompatible con un embarazo normal. Los valores
entre estos dos niveles no son concluyentes. Se ha indicado considerar
el diagnstico de embarazo ectpico cuando la progesterona sea me-
nor de 17,5 ng/mL.
Curetaje uterino. En la actualidad se practica excepcionalmente. La
muestra endometrial puede obtenerse por biopsia en el consultorio o
con dilatacin y legrado. Se debe hacer solamente cuando se diagnos-
tica un embarazo no viable (por ausencia de progresin de la HCG
o por concentracin de progesterona menor de 5 ng/mL). Si no se ob-
serva saco dentro del tero con la ecografa transvaginal y la HCG 16
est aumentada por encima de la zona discriminatoria, usualmente es
innecesario el curetaje uterino para confirmar el embarazo ectpico.
Lo que se busca con el curetaje es determinar si hay o no vellosida-

des coriales, las cuales se pueden observar macroscpicamente con la
prueba de flotacin en solucin salina o por examen microscpico. Si
se encuentran vellosidades coriales en el material del legrado el diag-
nstico ms probable es el de aborto, aunque existe la posibilidad de
un embarazo heterotpico. Por el contrario, la ausencia de vellosida-
des coriales apoya el diagnstico de embarazo ectpico; una excep-
cin sera el aborto completo. Adems de descartar la presencia de
vellosidades coriales, en el embarazo ectpico pueden encontrarse un
endometrio hipersecretor y el signo de Arias-Stella (19).
Laparoscopia. Permite aclarar el diagnstico y hacer el tratamiento
quirrgico.
Aborto tubrico
En este caso ocurre expulsin del material ovular y sangrado a travs de
la fimbria hacia la cavidad peritoneal. El proceso puede ser autolimitado
o persistir el sangrado. La irritacin peritoneal acenta la sintomatolo-
ga, el dolor se hace ms intenso y generalmente obliga a la consulta de
urgencia. A la exploracin vaginal el cuello permanece cerrado y hay do-
lor a la movilizacin; el tero se encuentra reblandecido; puede o no pal-
parse masa anexial y hay dolor a la presin del fondo de saco posterior.
El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento del saco de
Douglas. El estado hemodinmico de la paciente empieza a deteriorarse.
Aparece palidez mucocutnea, hipotensin, hipotensin postural, ta-
quicardia, lipotimias transitorias, y el cuadro hemtico muestra anemia.
Despus del aborto tubrico puede ocurrir implantacin secundaria.
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
Embarazo ectpico roto
Obstetricia integral
La distensin de la trompa por el aumento de volumen de un embarazo
Siglo XXI
tubrico provoca la ruptura de sta, ocasionando sangrado hacia la cavi-
dad peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso en hi-
pogastrio o en la fosa ilaca correspondiente, que se irradia al epigastrio
y al hombro. Se instaura un cuadro de abdomen agudo acompaado de
palidez mucocutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y shock hipo-
volmico si la hemorragia es severa o persistente.
En la exploracin vaginal ocurre dolor a la movilizacin del cuello, a
la presin del fondo de saco posterior y a la palpacin bimanual, espe-
cialmente del lado correspondiente al ectpico. Puede o no identificarse Tomo I. Contenido
engrosamiento o masa anexial. En el ultrasonido se encuentra lquido
libre en cavidad (correspondiente al hemoperitoneo). El cuadro hemti-
co muestra anemia.
Embarazo ectpico roto y organizado
Ocurre cuando, despus de la ruptura o aborto tubrico cesa espont-
neamente la hemorragia y quedan los productos de la concepcin en la
cavidad abdominal. Se presenta una historia de dolor hipogstrico difu-
so o localizado hacia una de las fosas ilacas, amenorrea o irregularida-
des menstruales recientes, sangrado intermitente escaso y oscuro, acom-
paado de malestar general, palidez, lipotimia, tenesmo, escalofros, y en
17
ocasiones febrculas. La paciente puede referir un episodio transitorio de
dolor agudo de localizacin plvica o en una fosa ilaca que se autolimit
o mejor con manejo analgsico.

Al examen clnico se encuentra palidez mucocutnea y signos tardos
de hemoperitoneo. En el examen ginecolgico se encuentra en ocasio-
nes sangrado escaso de color oscuro, dolor a la movilizacin del cuello,
el tero se puede identificar de tamao normal y puede palparse una
masa parauterina dolorosa, irregular, a veces crepitante y difcil de de-
limitar. Hay dolor a la presin del fondo de saco posterior.
Es necesario hacer diagnstico diferencial con aborto, aborto infecta-
do, quiste complicado del ovario, enfermedad plvica inflamatoria y
plastrn apendicular. La laparoscopia permite precisar el diagnstico
definitivo en casos dudosos. Los diagramas de flujo 1 y 2 resumen el
diagnstico del embarazo ectpico y el diagnstico y manejo del em-
barazo de localizacin desconocida (3).
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Las pacientes con inestabilidad hemodinmica requieren hospitaliza-
cin. Si no se tiene un acceso venoso debe procurarse inmediatamen-
te con catteres venosos de grueso calibre. Es necesario obtener las
muestras de sangre para cuadro hemtico, hemoclasificacin y prueba
cruzada e iniciar la reanimacin hemodinmica con la administracin
de cristaloides en infusin rpida. Debe vigilarse la diuresis.
Existen tratamientos mdicos (sistmicos o locales) y quirrgicos (ra-
dicales o conservativos) para el embarazo ectpico (20-22). La elec-
cin del tratamiento depende del cuadro clnico, las condiciones de
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, la habilidad
del cirujano, los recursos hospitalarios y los deseos de un futuro em- Obstetricia integral
barazo. Siglo XXI
Tratamiento quirrgico
De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores (23), con base
en la evidencia disponible el tratamiento de eleccin para pacientes
estables es la ciruga laparoscpica. Aunque la ciruga laparoscpica
conservativa (salpingostoma) fue menos exitosa que la laparotoma
para la eliminacin del embarazo tubrico, debido a una tasa mayor de Tomo I. Contenido
persistencia de trofoblasto, esta tcnica parece ser factible en virtual-
mente todas las pacientes y se ha demostrado que es segura y menos
costosa. Adems, el seguimiento a largo plazo ha demostrado una tasa
de embarazos intrauterinos comparable y una menor tasa de embara-
zos ectpicos posteriores.
La laparotoma es la va de eleccin para el tratamiento quirrgico del
embarazo ectpico roto y en pacientes hemodinmicamente inesta-
bles. La laparotoma tambin est indicada cuando el cirujano no tiene
el entrenamiento, carece de los recursos tcnicos adecuados para rea-
lizar una laparoscopia operatoria, o la ciruga laparoscpica es tcni-
camente difcil. 18
Cuando se hace tratamiento quirrgico del embarazo ectpico deben
revisarse inicialmente ambos anexos. El embarazo ectpico puede
acompaarse de un hematoslpinx contralateral que puede confun-

dirse con el embarazo ectpico y llevar a la extirpacin innecesaria de
esa trompa. Adems, el cuerpo lteo y el quiste roto del cuerpo lteo
(gestacional o no) son diagnsticos diferenciales del embarazo ectpi-
co y su tratamiento difiere.
Los procedimientos quirrgicos por laparoscopia o por laparotoma
pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones
quirrgicas:
Embarazo ectpico no roto
Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpingec-
toma, conservando el ovario.
Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de
nuevos embarazos, emplear diversas tcnicas dependiendo de la
localizacin:
Embarazo ampular: salpingotoma lineal para evacuacin y hemosta-
sia. En la actualidad se prefiere practicarla por va laparoscpica y no
practicar sutura.
Embarazo infundibular: expresin de la trompa o preservar la porcin
sana de la trompa con miras a plastia posterior.
Embarazo stmico: practicar reseccin segmentaria y anastomosis pri-
maria o, preferiblemente, evacuacin por salpingotoma lineal, y pos-
poner reanastomosis.
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
Embarazo intersticial: requiere extirpacin quirrgica. Reimplantar
la trompa es de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, Obstetricia integral
conservando el ovario. Tambin se han informado tratamientos exito- Siglo XXI
sos del ectpico intersticial con metotrexate, reseccin laparoscpica
precedida de ligadura ipsilateral de la uterina ascendente y del arco
anastomtico con la arteria ovrica y con excisin minicornual. En
situaciones de emergencia puede ser necesaria la reseccin cornual o
la histerectoma (24).
Una revisin sitemtica que incluy 47 revisiones sistemticas, experi-
mentos clnicos controlados y estudios observacionales para investigar
los tratamientos del embarazo ectpico no roto que mejoran los des-
Tomo I. Contenido
enlaces, calific los tratamientos de la siguiente manera (Tabla 2) (25):
Embarazo ectpico roto
El tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar
de conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total slo est indi-
cada si el ovario est comprometido. Si la paciente est inestable he-
modinmicamente o presenta choque hipovolmico, la va de eleccin
es la laparotoma.
Embarazo ectpico roto y organizado 19
Estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depen-
de de los rganos interesados; usualmente se practica salpingectoma,
pero en ocasiones se requiere salpingo-oforectoma.

Embarazo ectpico en asta uterina ciega
Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; en ocasiones es
necesario practicar histerectoma.
Embarazo ectpico ovrico
Los embarazos ovricos comprenden el 0,15% de todos los embarazos
y del 0,15% al 3% de las gestaciones ectpicas, con una incidencia de
hasta 1/7.000 partos (26). La trada clsica de dolor plvico, hemo-
rragia anormal y masa palpable se asocia ms frecuentemente con el
embarazo ectpico tubrico que con el ovrico, y hasta en un 72% de
los casos se diagnostica en ciruga (26). Para el diagnstico se requie-
re la presencia de tejido ovrico en la pared del tejido trofoblstico
del saco gestacional. El tratamiento de eleccin es la reseccin por va
laparoscpica del embarazo ectpico tratando de conservar el ovario,
lo cual fue factible en 11 de 12 casos (92%) que se han informado re-
cientemente (27).
Embarazo ectpico cervical
La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto; sin em-
bargo, los avances tcnicos en ultrasonido han permitido el diagnsti-
co ms temprano y el tratamiento conservativo. El tratamiento estn-
dar del embarazo ectpico cervical diagnosticado tempranamente es
el metotrexate. En casos de sangrado se ha empleado la embolizacin
de arterias uterinas junto con la administracin de metotrexate, con-
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
servndose la fertilidad (28). Cuando ocurre sangrado importante, si
no se logra una hemostasia adecuada puede requerirse histerectoma Obstetricia integral
abdominal total, ligadura de arterias hipogstricas o embolizacin. Siglo XXI
Embarazo ectpico abdominal
El tratamiento es laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede no
presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en
un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprender-
la por el sangrado que produce y es necesario proceder a extirpar el
rgano con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en Tomo I. Contenido
el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el
cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de
implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con determinacio-
nes seriadas semanales de HCG y, ante la evidencia de persistencia
de tejido trofoblstico activo, se debe iniciar tratamiento con meto-
trexate.
Embarazo heterotpico o compuesto
El tratamiento es quirrgico, practicndose extirpacin laparoscpica
o por laparotoma de la trompa afectada y preservando el embarazo 20
intrauterino.
La tabla 3 resume los tratamientos quirrgicos del embarazo ectpi-
co.

Tratamiento mdico
El tratamiento mdico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa
funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirrgico. El
tratamiento mdico de eleccin ms conocido y ampliamente usado es
la administracin sistmica de metotrexate. Tambin se han utilizado
localmente glucosa hiperosmolar, cloruro de postasio, metotrexate y
prostaglandinas. Se requiere hospitalizacin de la paciente, evaluacin
clnica estricta y seguimiento con determinacin semanal de la HGC
hasta que se encuentre <5 mUI/mL. Los principales criterios para in-
dicar metotrexate son: 1) estabilidad hemodinmica, 2) HCG 5.000
mUI/mL, 3) masa anexial 3,5 cm, y 4) ausencia de embrin vivo
(29). Las contraindicaciones para el tratamiento con metotrexate son:
disfuncin heptica, transaminasa glutmico-oxaloactica del doble
de lo normal, enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL, lcera ppti-
ca activa, discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000,
pobre cumplimiento de la paciente y actividad cardiaca fetal. Las fallas
del tratamiento con metotrexate son ms comunes cuando los niveles
de HCG son ms altos, la masa anexial es grande, o hay movilidad
del embrin.
El metotrexate se ha administrado en dosis nica, dosis mltiples va-
riables, o en inyeccin local. El esquema de dosis nica consiste en
administrar 50 mgrs de metotrexate de superficie corporal por va in-
tramuscular. El seguimiento se hace con determinaciones de HCG
realizadas el da de la administracin del metotrexate y el 4 y el 7 das
despus de su administracin. Las pacientes con reducciones de los
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
ttulos de HCG por encima del 15% entre el 4 y el 7 das presentan
buen pronstico y requieren seguimiento semanal de la hormona has- Obstetricia integral
ta que est en niveles pregestacionales. Si no ocurre esta disminucin Siglo XXI
al 7 da se puede administrar una segunda dosis y se hace el mismo
seguimiento mencionado; no se recomiendan ms de 3 dosis (29).
Con este esquema se obtiene un 87% de xito. El 8% de las pacientes
requieren ms de un tratamiento con metotrexate; la dosis se repite si
en el 7 da la HCG es mayor, igual, o su declinacin es menor de 15%
del valor del 4 da.
El esquema de dosis mltiple consiste en administrar 1 mg/kg de me-
totrexate va intramuscular en das alternos, intercalados con 0,1 mg/ Tomo I. Contenido
kg de leucovorin de rescate por va intramuscular (metotrexate en los
das 1, 3, 5 y 7 y leucovorin [cido folnico] en los das 2, 4, 6 y 8). El
seguimiento se hace con dosificacin de HCG el da de la administra-
cin inicial de metotrexate y determinando siempre la hormona antes
de aplicar la futura dosis de metotrexate; si los ttulos descienden ms
del 15% en este intervalo no es necesaria una nueva dosis de meto-
trexate; no se deben administrar ms de cuatro 4 dosis de metotrexate.
Se requiere iniciar otro ciclo de cuatro dosis en el da 14, si los ttulos
de HCG estn 40% ms por encima del valor inicial (da 0) (29). Se
ha informado xito en el 93% de las pacientes as tratadas. La inyec-
cin directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantacin 21
del ectpico bajo gua de ultrasonido o por laparoscopia disminuye los
efectos txicos, pero las tasas de xito (76%) son inferiores a las que se
logran con la administracin sistmica del medicamento.

De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores (23) no hay
lugar para el uso de metotrexate local bajo gua laparoscpica. Este
modo de administracin es menos efectivo que la salpingostoma
laparoscpica en la eliminacin del embarazo tubrico e implica los
riesgos propios de la anestesia y el procedimiento. Si se requiere lapa-
roscopia para el diagnstico, la ciruga laparoscpica es de eleccin. La
inyeccin de metotrexate dentro del saco bajo gua ecogrfica transva-
ginal es menos invasora y ms efectiva que la inyeccin intratubrica
por laparoscopia, pero requiere de la visualizacin del saco y de en-
trenamiento especfico. Sin embargo, al comparar el metotrexate local
transvaginal con la salpingotoma laparoscpica, sta es ms efectiva.
El tratamiento con metotrexate en mltiples dosis es la opcin tera-
putica preferencial en casos de embarazo intersticial con muerte em-
brionaria y persistencia de ttulos elevados de HCG. En el embarazo
ectpico cervical con embrin vivo est indicado el tratamiento local
con cloruro de potasio y metotrexate; en los casos de embrin muerto
con ttulos elevados de HCG, el tratamiento de eleccin es el meto-
trexate en dosis mltiples.
Con base en la evidencia disponible, no se debe utilizar el metotrexate
en dosis nica por no ser lo suficientemente efectivo (23, 30). Por otro
lado, una comparacin entre metotrexate sistmico en dosis mltiple
versus salpingostoma laparoscpica mostr que no haba diferencias a
corto ni a largo plazo, aunque la calidad de vida fue ms afectada con
el uso de metotrexate. El diagrama de flujo 3 resume el tratamiento
mdico y quirrgico del embarazo ectpico (3).
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
Manejo expectante
Obstetricia integral
Se ha informado resolucin espontnea, sin tratamiento quirrgico,
Siglo XXI
hasta en un 68% de embarazos ectpicos. El xito depende de una con-
centracin inicial baja y posteriormente en descenso de la gonadotro-
pina corinica. No obstante, no existen marcadores adecuados para
identificar el subgrupo de pacientes a quienes se les puede aplicar este
manejo.
PRONSTICO
El pronstico depende de la oportunidad del diagnstico, la precoci- Tomo I. Contenido
dad con la cual se establezca el tratamiento, la localizacin del ectpico
y los recursos hospitalarios.
Las complicaciones ms severas ocurren cuando se presenta la rup-
tura de la trompa o del cuerpo uterino o cuando ocurre sangrado por
embarazo cervical. En los Estados Unidos el embarazo ectpico con-
tribuye con el 9% de las muertes maternas directas, constituyendo la
primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del emba-
razo. En el Reino Unido el embarazo ectpico fue la cuarta causa ms
frecuente de muerte materna en la encuesta Confidential Enquiry into
Maternal Deaths, de 2000-2002. 22
Una secuela importante de la enfermedad (o de la persistencia de
los factores de riesgo) y de sus tratamientos, es la infertilidad (31).
Aunque es mayor con los tratamientos radicales, tambin ocurre con

los tratamientos conservadores. Las tasas de gestacin intrauterina
despus de salpinguectoma, salpingostoma y tratamiento sistmico
con metotrexate para el embarazo ectpico, fueron de 44,2%, 54,2% y
56,5%, respectivamente, en un anlisis de costo-efectividad con base
poblacional, publicado recientemente (32).
Uno de los riesgos de la ciruga conservativa y del tratamiento mdi-
co es la posibilidad de persistencia de tejido trofoblstico viable. Esto
ocurre en el 2-11% de las pacientes tratadas con laparotoma y en el
5-20% de las pacientes tratadas con ciruga laparoscpica o metotrexa-
te. Cuando se administra metotrexate debe ocurrir una disminucin
de la HCG entre el da 4 y el 7 de por lo menos 15% y, en medicio-
nes semanales posteriores, debe continuar disminuyendo. Si esto no
ocurre se requiere un tratamiento secundario con otra dosis de meto-
trexate o ciruga. Cuando se hace ciruga conservativa, si ocurre una
declinacin menor del 20% de la HCG cada 72 horas, se debe consi-
derar que se trata de embarazo ectpico persistente y se debe hacer un
tratamiento secundario.
Otro riesgo de la ciruga conservativa es la posibilidad de un nuevo
embarazo ectpico. Un seguimiento de 43 mujeres a quienes se les
practic salpingotoma lineal laparoscpica encontr que 28 (65%)
concibieron posteriormente; en 24 el embarazo fue intrauterino (86%),
y en 4 (14%) fue un nuevo ectpico, mientras que el seguimiento de
40 mujeres a quienes se les haba practicado salpinguectoma unila-
teral laparoscpica detect que 24 (60%) concibieron, en 17 (71%) el
embarazo fue intrauterino, y en 7 (29%) fue un nuevo ectpico. No
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
hubo diferencias significativas ni en la tasa de embarazos ni en la de
repeticin de embarazo ectpico (33). Obstetricia integral
Siglo XXI
PREVENCIN
Varios factores han alterado la importancia relativa de los factores de
riesgo. La prevencin de las infecciones de transmisin sexual rela-
cionadas con la EPI y sus secuelas puede contribuir a disminuir la
incidencia del ectpico. As mismo, se podra esperar que un diag-
nstico temprano de las infecciones plvicas y una terapia antibitica
ms efectiva reduzca el dao tubrico. Las pacientes en tratamientos
de infertilidad pertenecen a grupos de riesgo, deben ser advertidas, Tomo I. Contenido
requieren vigilancia especial y considerar tempranamente la posibili-
dad del ectpico para poder llevar a cabo tratamientos conservativos
y evitar las complicaciones. Por otro lado, parece haber una asocia-
cin entre un nmero mayor de embriones implantados y el grado de
estimulacin ovrica con el embarazo heterotpico, por lo que estas
pacientes requieren tambin monitorizacin ms estrecha. Tambin
se recomienda la extirpacin de trompas uterinas lesionadas por hi-
droslpinx antes de practicar procedimientos de fertilizacin in vitro
para disminuir la posibilidad de embarazo ectpico o heterotpico. La
presentacin temprana de embarazos ectpicos poshisterectoma pue-
de evitarse con contracepcin adecuada antes de la ciruga o evitando
la intervencin en las fases periovulatoria o luteal del ciclo menstrual;
23
la presentacin tarda de los embarazos ectpicos poshisterectoma
probablemente depende del tipo de histerectoma practicada y de la
presencia de un crvix residual (17).

REFERENCIAS
1. Pisarka MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351: 1115-
1120.
2. Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in inusual locations. Semin
Reprod Med 2007; 25(2): 123-130.
3. Farquhar CM. Ectopic Pregnancy. Lancet 2005; 366 (9485): 583-589.
4. Deutchman M, Tubay AT, Turok D. First trimester bleeding. Am Fam
Physician 2009; 79(11): 985-994.
5. Anderson FW, Hogan JG, Ansbacher R. Sudden death: ectopic pregnancy
mortality. Obstet Gynecol 2004; 103(6): 1218-1223.
6. Departamento Administrativo Nacional de Estadstica DANE, Colombia.
Principales causas de mortalidad materna, segn lista de causas a tres caracteres
CIE 10, ao 2006, cuadro 8 [consultado 16 de junio de 2009]. Disponible en:
www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&task=category&sectionid=
16&id=395&Itemid=89.
7. Ruiz AI, aez H. Embarazo ectpico. En: aez H., Ruiz AI, editor. Texto de
obstetricia y perinatologa. Una contribucin a la enseanza del arte, ciencia y
tecnologa. Bogot, Universidad Nacional de Colombia; 1999: 235-249.
8. Ruiz AI. Embarazo ectpico. En: Grupo de Atencin de Emergencias y Desas-
tres, editor. Guas para manejo de urgencias, t. II, 2 ed. pp. 206-215. Bogot:
Ministerio de la Proteccin Social; Bogot. 2. Edicin. 2003: 206-215.
9. Blohm F, Fridn B, Milsom I. A prospective longitudinal population-based
study of clinical miscarriage in an urban Swedish population. BJOG 2008; 115:
176-183.
10. Kriebs JM, Fahey JO. Ectopic pregnancy. J Midwifery Womens Health 2006;
51(6): 431-439.
11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Chlamydia screening
among sexually active young female enrollees of health plans--United States,
2000-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58(14): 362-365.
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
12. Menon S, Sammel MD, Vichnin M, Barnhart KT. Risk factors for ectopic
pregnancy: a comparison between adults and adolescente women. J Pediatr Ado- Obstetricia integral
lesc Gynecol 2007; 20(3): 181-185.
Siglo XXI
13. Condous G. Ectopic pregnancy - Risk factors and diagnosis. AFP 2007; 35(11):
833-928.
14. Garmel SH. Early pregnancy risks. In: De Cherney AH, Mathan L, editors.
Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th edition. USA:
McGraw-Hill, 2003:27980.
15. Rosman ER, Keegan DA, Krey L, Liu M, Licciardi F, Grifo JA. Ectopic
pregnancy rates after in vitro fertilization: a look at the donor egg population.
Fertil Steril 2009 Jun 12 [Epub ahead of print].
16. Honarbakhsh A, Khoori E, Mousavi S. Heterotopic pregnancy following ovu-
lation induction by clomiphene and a healthy live Barth: a case report. J Med
Case Reports 2008; 2: 390. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/
Tomo I. Contenido
articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=19091065.
17. Fylstra DL. Ectopic pregnancy after hysterectomy: a review and insight into
etiology and prevention. Fertil Steril 2009 Apr 24 [Epub ahead of print].
18. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The
diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic preg-
nancy. Hum Reprod 2007; 22(11): 2824-2828.
19. Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis
comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001; 97(3): 464-470.
20. Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007;
25 (2): 93-98.
21. Raughley MJ, Frishman GN. Local treatment of ectopic pregnancy. Semin
Reprod Med 2007; 25(2): 99-115.
22. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Semin Re-
24
prod Med 2007; 25 (2): 117-122.
23. Hajenius PJ, Mol PWJ, Bossuyt PM et al. Interventions for tubal pregnancy [Co-
chrane Review]. En: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

24. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Interstitial pregnancy: results generated from the So-
ciety of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004; 103(1): 47-50.
25. Varma R, Gupta J. Tubal ectopic pregnancy. Clin Evid [revista on-line] 2009; pii:
1406.
26. Nwanodi O, Khulpateea T. The preoperative diagnosis of primary ovarian preg-
nancy. N J Natl Med Assoc 2006; 98(5): 796-798.
27. Odejinmi F, Rizzuto MI, Macrae R, Olowu O, Hussain M. Diagnosis and lapa-
roscopic management of 12 consecutive cases of ovarian pregnancy and review
of literature. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16(3): 354-359.
28. Hirakawa M, Tajima T, Yoshimitsu K, Irie H, Ishigami K, Yahata H, Wake N
et al. Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate
for cervical ectopic pregnancy: technical and clinical outcomes. AJR Am J Roent-
genol 2009; 192(6): 1601-1607.
29. Elito Junior Julio, Montenegro Nuno Aires Mota de Mendona, Soares Ro-
berto da Costa, Camano Luiz. Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and
treatment. Rev Bras Ginecol Obstet. [serial on the Internet] 2008 Mar [ci-
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
ted 2009 June 19]; 30(3): 149-159. Disponible en: http://www.scielo.br/ scielo.
php?script= sci_arttext&pid=S0100-72032008000300008&lng=en. doi: 10.1590/ Obstetricia integral
S0100-72032008_ 000300008. Siglo XXI
30. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of
ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing single dose and multidose re-
gimens. Obstet Gynecol 2003; 101: 778-784.
31. Buster JE, Krotz S. Reproductive performance after ectopic pregnancy. Semin
Reprod Med 2007; 25 (2): 131.
32. Seror V, Gelfucci F, Gerbaud L, Pouly JL, Fernandez H, Job-Spira N et al.
Care pathways for ectopic pregnancy: a population-based cost-effectiveness
analysis. Fertil Steril 2007; 87(4): 737-748.
33. Kuroda K, Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Shimanuki H, Kumakiri J, Ko- Tomo I. Contenido
bayashi Y et al. Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic
pregnancy alter laparoscopic surgery for tubal pregnancy. J Obstet Gynaecol Res Tomo II. Contenido
2009; 35(3): 520-524.
25
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Tabla 1
Obstetricia integral
Factores de riesgo para embarazo ectpico* Siglo XXI

FACTORES DE RIESGO RRI

ALTO RIESGO
Ciruga tubrica. Esterilizacin 21,0-9,3
Embarazo ectpico previo 8,3-5,6
Exposicin intrauterina al DES. 4,2-45,0
Uso del DIU patologa tubrica documentada 3,8-21,0
Tomo I. Contenido
RIESGO MODERADO
Infertilidad 2,5-21,0
Infecciones genitales previas 2,5-3,7
Mltiples compaeros sexuales 2,1

LIGERO AUMENTO DEL RIESGO

Ciruga plvica oa abdominal previa 0,9-3,8
Fumar cigarrillo 2,3-2,5
Ducha vaginal 1,1-3,1
Edad temprana de la primera relacin sexual (<18 aos) 1,6 26
Modificado de Pisarska MD, Carson SA, Buster JE, Lancet 1998;
351: 1115-1120.

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Tratamientos que mejoran los desenlaces en mujeres con embarazo ectpico tubrico no roto (25):

Benficos Salpingectoma en mujeres que no desean un embarazo subsecuente.

Tomo I. Contenido
Probablemente benficos Metotrexate sistmico (dosis nica o mltiple).
Metotrexate (profilctico sistmico) despus de salpingotoma.
Efectividad desconocida Manejo expectante.
Beneficio improbable Metotrexate ms mifepristona (la combinacin sistmica no es mejor que el
metotrexate sistmico solo).

27

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Tabla 3
Obstetricia integral
Tratamiento quirrgico del embarazo ectpico Siglo XXI

INDICACIONES
Embarazo ectpico roto
Dimetro mayor de 4 cm
Persistencia del dolor por ms de 24 horas
Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnstico
Embarazo heterotpico

PROCEDIMIENTO CIRUGA CONSERVATIVA

Ectpico ampular: salpingostoma Tomo I. Contenido
Ectpico stmico: reseccin segmentaria
Ectpico abortndose por la fimbria: expresin de la fimbria

CIRUGA RADICAL (SALPINGECTOMA)

Hemorragia incontrolable
Lesin extensa de la trompa
Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa
Paridad satisfecha (esterilizacin)

LAPAROTOMA
Inestabilidad hemodinmica
Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos) 28
Laparoscopia muy difcil

SEGUIMIENTO
Determinacin semanal de HCG hasta que se encuentre menor de 5 mUI/mL. En ectpico persistente: metotrexate

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 1 29
Localizaciones de embarazos ectpicos

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 2
Embarazos ectpicos
30

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

31
Diagrama de flujo 1
Diagnstico del embarazo ectpico
Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

32
Diagrama de flujo 2
Diagnstico y manejo del embarazo de localizacin desconocida

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

33
Diagrama de flujo 3
Tratamiento mdico y quirrgico del embarazo ectpico

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 3
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao

 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
L a enfermedad trofoblstica gestacional comprende una serie de
trastornos relacionados con la fertilizacin y se deriva de una pro-
liferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia)
y del genoma paterno, con una contribucin materna ocasional, ten-
dencia variable a la invasin local y a metstasis, y cuyo denominador
comn es la hipersecrecin de Beta hCG (1).
La enfermedad trofoblstica gestacional comprende:
Mola hidatidiforme (embarazo molar - MH)
Mola invasora (MI)
Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG)
Tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP)
Coriocarcinoma (CC)
Mola hidatidiforme (embarazo molar) (MH)
La mola hidatiforme es una alteracin de la gestacin que se caracte-
riza por una hiperplasia trofoblstica y por la tumefaccin edematosa
de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm,
adquiriendo la morfologa de bandas y cmulos de vesculas que con-
fieren el tpico aspecto de racimos de uvas, del cual deriva su nombre.
El trmino hidatiforme viene del griego, asemeja un racimo de uvas
(refirindose a la forma del crecimiento intrauterino); y mola, traduci-
do del latn, significa piedra de molino.
La variedad de mola hidatiforme ms fcilmente identificable es la
completa o clsica, en la que falta el feto y donde todas las vellosidades
presentan degeneracin hidrpica y son avasculares, aunque puede
Obstetricia integral
Siglo XXI
observarse algn vaso degenerado, siendo notable la hiperplasia del
citotroblasto y del sincitiotrofoblasto.
La incidencia del embarazo molar vara geogrficamente, por razones
desconocidas la incidencia es mayor entre 7 a 10 veces en el sudes-
te asitico, en comparacin con Europa o Amrica del Norte; as por
ejemplo, en Taiwn la incidencia es de 1 en 125, mientras que en Esta-
dos Unidos es de 1 en 1.500 nacidos vivos. En Colombia contamos con
datos de la frecuencia hospitalaria (1-4) (Tabla 1).
Tomo I. Contenido
El factor de riesgo ms asociado con la mola hidatidiforme completa
es la edad, ya que mujeres mayores de 40 aos tienen un riesgo 5 a 10 Tomo II. Contenido
veces mayor que mujeres jvenes; sin embargo, dado que las mujeres
jvenes se embarazan ms, el nmero de embarazos molares comple-
tos se da en mujeres menores de 35 aos (1-4).
Las mujeres con embarazo molar previo tienen un riesgo del 1% de
presentarlo nuevamente, esto es, 10 veces mayor en comparacin con
la poblacin general. Si presentan un segundo embarazo molar el ries-
go se aumenta entre del 15% al 18% (2-5).
En un estudio de casos y controles hecho con el fin de identificar fac-
tores de riesgo para embarazo molar completo se determin que se
35
aumenta el riesgo cuando se disminuye el consumo en la dieta de ca-
rotenos de origen animal, precursor de la vitamina A, lo que explicara
las diferencias geogrficas de la mola hidatidiforme completa (1).
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
Patognesis
El papel de los oncogenes en la patognesis del embarazo molar y la
neoplasia trofoblstica gestacional ha sido ms estudiado en los lti-
mos aos. En la mola completa se ha descrito un aumento de la expre-
sin de p53 y c-fms, as como una sobreexpresin de c-myc, c-erbB2,
bcl-2, p21, Rb y MDM2, lo cual sugiere que esas oncoprotenas pueden
ser importantes en la patognesis de esta entidad (1,2).
La expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR)
en el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto de la mola completa ha
demostrado ser significativamente mayor que en la mola parcial y la
placenta normal.
En la mola completa la sobreexpresin de EGFR y c-Erb-B3 se ha
asociado significativamente con el desarrollo posmolar de una neo-
plasia trofoblstica gestacional (NTG), lo que indica un papel im-
portante en la patogenia de la entidad por parte de esta familia de
oncogenes (1).
BASES GENTICAS DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLSTICA GESTACIONAL
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) representa un grupo
de alteraciones de la gestacin, generadas por anormalidades en el
desarrollo del tejido trofoblstico con caractersticas biolgicas y pa-
tolgicas particulares, puesto que son lesiones en las cuales hay re-
presentacin del genoma paterno, lo que las diferencia de los tumo-
res no gestacionales. En las dcadas pasadas ha habido un importante Obstetricia integral
progreso en el conocimiento de la biologa del trofoblasto humano y Siglo XXI
en la identificacin de los genes expresados y reprimidos durante su
desarrollo. Sin embargo, an hoy no se conoce la fisiopatologa y la
etiologa de la mayora de las entidades de la ETG, excepcin hecha de
la mola hidatiforme (6)
Desde 1978 Szulman y Surti establecieron que las MHC tenan un ca-
riotipo 46, XX, y sugirieron su origen androgentico (7). A partir de
entonces, el anlisis citogentico de la mola hidatiforme ha mostrado
diferentes mecanismos de origen para la mola completa y para la mola Tomo I. Contenido
parcial. En trminos generales, el desarrollo de una mola hidatiforme
se encuentra asociado con un exceso de informacin gentica prove- Tomo II. Contenido
niente del padre (ms de un complemento cromosmico haploide),
considerndose que cuanto mayor es la relacin entre genoma pater-
no/genoma materno mayor es la alteracin trofoblstica.
MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA (MHC)
Est bien establecido que las molas completas (MHC) son diploides
y dindricas, es decir, que tienen dos complementos cromosmicos,
ambos derivados del padre. En el 90% de los casos el complemento 36
diploide surge de la fertilizacin de un vulo vaco (que ha perdido el
ncleo) por un espermatozoide que, una vez dentro del vulo, duplica
su material gentico (fertilizacin monosprmica); en el otro 10% se
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
originan por una fertilizacin disprmica, es decir, por la fertilizacin
simultnea de dos espermatozoides a un vulo vaco. Una tercera op-
cin, mucho ms rara que las anteriores, es la fertilizacin de un vulo
vaco por un espermatozoide previamente diploide (1, 6) (Figura 1).
Es importante sealar que la formacin de una MHC supone dos even-
tos anormales en el proceso de fertilizacin. El primero, la generacin
de un vulo vaco, y el segundo, la obtencin por cualquiera de los
mecanismos sealados, de dos copias del genoma del espermatozoide.
Cmo se genera un vulo vaco es algo que no se ha esclarecido total-
mente, pero una de las hiptesis ms aceptadas es la de que se derive
de la no disyuncin completa de los cromosomas durante la meiosis,
haciendo que todos los cromosomas queden en el cuerpo polar y nin-
guno en el vulo que se fertilizar.
Investigaciones moleculares hechas en el ADN extrado de las vello-
sidades corinicas han podido demostrar el origen uniparental de la
MHC y se han podido corroborar las hiptesis posibles sobre su ori-
gen. En la mola de origen monosprmico, un solo alelo es detectado
sobre todos los locus analizados, formando en este caso una mola ho-
mocigota. En cambio, en locus para los cuales el padre es heterocigoto,
el tejido molar presenta dos diferentes alelos, en el caso del origen dis-
prmico, formando una mola heterocigota. Esta diferencia parece ser
muy importante, pues se ha sugerido que las molas completas podran
presentar evoluciones diferentes dependiendo de su origen.
MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL
Obstetricia integral
La mola hidatiforme parcial (MHP) es causada por una triploida
Siglo XXI
dindrica, es decir, por la presencia de tres complementos cromos-
micos, dos paternos y uno materno. sta se origina en el 90% de los
casos por la fertilizacin de un vulo normal por dos espermatozoides
(fertilizacin disprmica), y en el 10% de los casos, por la fertilizacin
de un vulo normal por un espermatozoide que luego duplica su ma-
terial gentico (fertilizacin monosprmica) (Figura 2). Usualmente,
el complemento triploide es 69, XXY (58%), menos frecuentemente es
69, XXX (40%) y muy raramente, 69, XYY (2%) (1, 8). Aun cuando la
mola triploide est asociada a una mayor supervivencia del embrin, Tomo I. Contenido
comparada con la mola diploide, la triploida es una de las ms leta-
les anomalas cromosmicas, encontrndose hasta en el 10% de los Tomo II. Contenido
abortos espontneos. En la mayora de los casos de aborto espontneo
no molar el complemento haploide extra es de origen materno, origi-
nndose por la fertilizacin normal de un oocito diploide, embrin
denominado triploide dignico. Estos fetos usualmente presentan se-
vero retardo de crecimiento, con mltiples anomalas y una placenta
pequea, no molar.
IMPRONTA GENMICA
37
La hiptesis acerca del predominio de la informacin paterna como la
causa de un concepto en el cual el trofoblasto crece desproporcionada-
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
mente a expensas del embrin, ha sido demostrada por experimentos
en ratones androgenticos o ginogenticos construidos a travs de la
microtransferencia de proncleos masculinos o femeninos dentro de
huevos enucleados. Los embriones androgenticos (slo genoma pa-
terno) desarrollaron una placenta voluminosa hipertrfica similar a la
de la MHC en humanos y sin presencia de embrin, mientras que los
embriones ginogenticos (slo genoma materno) desarrollaron una
placenta pequea, atrfica, con la formacin de un embrin. De estos
experimentos se ha concluido que los genomas paterno y materno no
son equivalentes y que ambos son requeridos para el desarrollo em-
brionario normal. No basta la presencia de genes en doble dosis (geno-
ma diploide), es indispensable que uno sea materno y el otro paterno.
En la MHC la hiperplasia de la placenta contrasta con la ausencia de
desarrollo embrionario, lo cual sugiere que para el desarrollo del em-
brioblasto la contribucin de genes derivados de la madre es necesaria.
Lo opuesto es observado en el teratoma, un tumor ovrico originado
partenogenticamente de clulas germinales femeninas activadas. ste
muestra un desarrollo de tejidos caracterstico de las tres capas ger-
minales del embrin pero no de los componentes extraembrionarios.
Ciertos genes maternos son requeridos para el desarrollo apropiado
del embrin, mientras que los componentes extraembrionarios de-
penden de la presencia de genes paternos activos. Entonces, la relacin
entre los genomas paterno y materno es crtica en la determinacin del
desarrollo de ambos tejidos, embrionarios y extraembrionarios.
La diferencia en los genomas es el resultado de la expresin diferencial
de los pares de genes en el embrin, dependiendo de su origen parental
durante el desarrollo temprano, un fenmeno conocido como impron-
ta genmica. El modelo de la MHC ha posibilitado el conocimiento Obstetricia integral
de la impronta genmica y su relacin con el desarrollo embrionario. Siglo XXI
La mayora de los genes que sufren impronta se ubican en grupos que
contienen islas de secuencias de dinucletidos citosina y guanina (islas
CpG). Las islas CpG localizadas en los grupos de genes de impronta
son marcadas a travs de metilaciones, formando regiones diferencial-
mente metiladas (DMR) en el cromosoma heredado del padre o en el
cromosoma heredado de la madre, durante el desarrollo de los game-
tos. La metilacin del ADN est asociada con el silenciamiento de la
expresin del gen. Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
MOLA HIDATIDIFORME BIPARENTAL
La MH es considerada un desorden espordico con riesgo de recu-
rrencia del 1%. Sin embargo, a partir de 1999 se empezaron a des-
cribir casos de mujeres con alta frecuencia de recurrencia de MHC,
y en el anlisis molecular del tejido molar no se encontr exceso de
informacin paterna, sino un equilibrio entre la informacin pater-
na y la materna, por lo cual se le denomin mola biparental (MBi).
La herencia en estos casos es consistente con una forma autosmica
recesiva, siendo el presunto gen implicado el responsable de meca- 38
nismos de impronta normal. Se ha considerado desde entonces que
genes actuando sobre la regulacin de la impronta en los oocitos o en
los embriones antes de la implantacin seran potenciales candidatos.
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
Estudios de ligamiento han mostrado que las mujeres que presentan
estas MBi recurrentes son homocigotas para alteraciones en la regin
19q13.42. En los ltimos aos varios genes que sufren impronta han
sido identificados en mamferos, y de stos, algunos relacionados con
el desarrollo de la placenta y el embrin. Por ejemplo, el locus PEG3/
ZIM2. PEG3, homlogo del gen Peg3 en el ratn, es altamente expre-
sado en placenta con silenciamiento del alelo proveniente de la madre
(9). Igualmente, en las vellosidades de la placenta normal, el gen p57
es expresado del alelo materno tanto en el citotrofoblasto como en las
clulas corinicas. Este gen es un inhibidor de una protena, ciclina de-
pendiente de la kinasa, reguladora del ciclo celular. En la MHC, como
podra esperarse, las clulas no expresan este gen, mientras que en la
MHP su expresin s es detectada (10).
La interrupcin de la metilacin del ADN en esas regiones especficas
puede ser utilizada para diagnosticar a pacientes con alteraciones en la
impronta genmica. Los datos actuales muestran metilacin anormal
en DMR maternos en la MBi. Ms de un locus puede estar involucra-
do y los presuntos genes mutados posiblemente codificarn factores
requeridos para el correcto establecimiento de las marcas de impronta
en la lnea germinal materna o para su mantenimiento despus de la
fertilizacin. La prdida progresiva de la impronta materna en el tro-
foblasto hace que ste prolifere hacia el fenotipo molar (10). La elu-
cidacin de los genes involucrados en la MBi posiblemente tambin
permitir encontrar los mecanismos involucrados en patognesis de
la MH en general.
CLNICA
Obstetricia integral
De acuerdo a caractersticas morfolgicas, histopatolgicas, y al cario-
Siglo XXI
tipo, clasificamos la mola hidatidiforme como completa o parcial (1,
2, 5) (Tabla 2).
Mola hidatiforme completa
El sntoma y signo clnico ms importante en el embarazo molar es el
sangrado o manchado vaginal, que se presenta entre un 89 a 97% de las
pacientes, esta patologa se debe sospechar cuando encontramos una
Beta-hCG mayor de 100.000 UI en embarazos tempranos. Tambin, Tomo I. Contenido
otro signo importante es una altura uterina mayor a la esperada para la
Tomo II. Contenido
edad gestacional, lo cual se produce por una amplia proliferacin tro-
foblstica secundaria a un elevado nivel de Beta-hCG; esto ocurre en
cerca del 50% de las pacientes. La ausencia de actividad cardiaca fetal
ocurre a pesar del tamao uterino francamente suprapbico (excepto
en embarazo gemelar con una mola y un embarazo normal) (1).
Antes los embarazos molares se diagnosticaban en el segundo trimes-
tre (17 semanas en promedio), cuando presentan manifestaciones cl-
nicas como sangrado vaginal; actualmente, con la ayuda del ultrasoni-
do, los embarazos molares se diagnostican en el primer trimestre (1,5). 39
Los quistes tecalutenicos estn presentes hasta en un 46% de los em-
barazos molares completos, y generalmente son mayores de 5 cm (6-
12 cm), pero pueden verse hasta de 20 cm de dimetro. Estos quistes
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
suelen ser bilaterales, su contenido es serosanguinolento, y su apari-
cin se explica por hiperestimulacin ovrica de la -hCG circulante.
Aunque generalmente se presentan durante el embarazo molar, tam-
bin se pueden ver luego de la evacuacin del embarazo, y su resolu-
cin puede tardar hasta 8 semanas. La torsin de quistes tecalutenicos
o su ruptura sucede en el 1 a 2% de las pacientes (1).
La hipermesis gravdica tambin es ms frecuente en estos embarazos
por niveles elevados de estrgenos, y se encuentra hasta en un 26 a
29% de las pacientes (1,5).
En pacientes con embarazo molar completo, igualmente, se ha iden-
tificado hipertiroidismo (7%) por estimulacin excesiva de los nive-
les altos de -hCG sobre la glndula tiroidea, inclusive se ha descri-
to tormenta tiroidea en el momento de la induccin anestsica para
evacuacin del embarazo molar; las complicaciones cardiovasculares
y metablicas de la tormenta tiroidea se pueden prevenir con el uso de
- bloqueadores (2).
Sin embargo, la presentacin clnica y las caractersticas patolgicas
de una mola completa han cambiado en las ltimas dos dcadas. As
por ejemplo, en una serie de casos en el Centro de Enfermedades Tro-
foblsticas de Nueva Inglaterra, entre 1965 y 1975, con un promedio
de edad gestacional de 16,5 semanas, la frecuencia del tamao uterino
excesivo era del 51%, anemia 54%, toxemia 27%, hipermesis 26%, hi-
pertiroidismo 7%, e insuficiencia respiratoria 2%; mientras que entre
1988 y 1993 la edad gestacional promedio en el momento del diag-
nstico fue de 11,8 semanas; el tamao excesivo del tero, la anemia,
la toxemia y la hipermesis se detectaron en slo el 28%, 5%, 1% y 8%
de las pacientes, respectivamente, y ninguna present hipertiroidismo Obstetricia integral
clnico o insuficiencia respiratoria. Esto significa que con la disponibi- Siglo XXI
lidad de pruebas sensibles para detectar -hCG y la ecografa tempra-
na, el diagnstico se realiza ms temprano, en el primer trimestre (1).
Teniendo en cuenta lo anterior, a toda paciente con diagnstico de
embarazo molar debemos descartarle potenciales complicaciones m-
dicas como anemia, toxemia, o hipertiroidismo; por lo tanto, se debe
practicar un examen fsico completo y pruebas de laboratorio, inclu-
yendo la determinacin del grupo sanguneo, hemoglobina, hemato-
crito, y evaluar funcin tiroidea, heptica y renal. Tambin se deben Tomo I. Contenido
efectuar estudios en bsqueda de enfermedad metastsica, como ra-
diografa de trax y ecografa heptica. Tomo II. Contenido
Las caractersticas morfolgicas macroscpicas de la mola completa
son un aspecto vesicular descrito como imagen en racimo de uvas,
mientras que las caractersticas histopatolgicas son generalizadas y
consisten en inflamacin de las vellosidades corinicas, hiperplasia
trofoblstica difusa y marcada atipia difusa en el sitio de implantacin
del trofoblasto (Figura 3).
Mola hidatidiforme parcial 40
La presentacin clnica del embarazo molar parcial es similar a la de
un aborto incompleto dado por sangrado genital y dolor tipo clico en
hipogastrio; de hecho, el diagnstico, en su gran mayora, se realiza en
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
el estudio histopatolgico. En esta patologa se puede encontrar tejido
fetal porque hay informacin gentica materna y paterna. El excesivo
crecimiento uterino es poco frecuente (3,7%); as mismo, los quistes
tecalutenicos, el hipertiroidismo y la hipermesis gravdica, rara vez
se ven en ellos, y la elevacin en los niveles de -hCG no es tan impor-
tante (1).
Las caractersticas histopatolgicas del embarazo molar parcial inclu-
yen vellosidades corinicas edematizadas de diferentes tamaos, hi-
perplasia trofoblstica focalizada, leve atipia en el sitio de implanta-
cin del trofoblasto, trofoblasto festoneado, velloso, con prominente
estroma, e inclusiones trofoblsticas (1).
Diagnstico de embarazo molar
Gonadotropina corinica humana
Niveles elevados por encima de lo esperado para la edad gestacional de
la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana se encuentran
en el embarazo molar completo pero no siempre en el parcial, por lo
que no es una prueba especfica para embarazo molar y tiene un valor
limitado. Es til para el seguimiento y un valor elevado est relaciona-
do con el volumen trofoblstico; es as como, una paciente con niveles
muy elevados de esta hormona, tiene mayor riesgo de desarrollar pos-
teriormente una neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) (1,2,11).
Ultrasonografa
Obstetricia integral
El ultrasonido ha contribuido al diagnstico precoz del embarazo mo-
Siglo XXI
lar. Este mtodo es ms sensible para diagnosticar embarazo molar
completo, ya que presenta una caracterstica ecogrfica que se deriva
de la tumefaccin de las vellosidades corinicas y se conoce con el
signo de lluvia de nieve (1) (Figura 4).
En el diagnstico del embarazo molar parcial se han descrito dos sig-
nos ecogrficos; uno es la degeneracin qustica focal de la placenta, y
el segundo, una relacin entre el dimetro transverso y antero-poste-
rior del saco gestacional mayor de 1,5 (VPP 87%). Actualmente es muy
Tomo I. Contenido
raro ver embarazos molares parciales avanzados donde se identifique
placenta con degeneracin qustica o feto hidrpicos y/o con malfor- Tomo II. Contenido
maciones congnitas (1).
Inmunohistoqumica y gentica
El uso de la inmunohistoqumica en la expresin de un gen materno
conocido puede ser til para identificar la presencia de una copia fun-
cional en un embarazo molar parcial, y la ausencia de l, en un emba-
razo molar completo (1,12).
As por ejemplo, el gen CDKN1C materno se expresa en la placenta 41
normal, citotrofoblasto velloso, mesnquima de las vellosidades y tro-
foblasto intervelloso; por lo tanto, la inmunohistoqumica es positiva
en molas parciales y no en completas. La concordancia en el estudio de
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
inmunohistoqumica fue del 100%, esto demuestra la confiabilidad de
la tcnica en el diagnstico diferencial en el embarazo molar (1,12,13).
El gen PHLDA2 (de origen materno) o la protena p57, se expresan
en los ncleos y en el citotrofoblasto de molas parciales (triploides)
o abortos hidrpicos (diploides), pero no en molas completas, por lo
tanto la inmunohistoqumica es positiva para p57 y PHLDA2 en mola
hidatiforme parcial.
Tratamiento
Una vez hecho el diagnstico, debe evaluarse el paciente con el fin de
descartar condiciones mdicas asociadas que pueden desencadenar
las complicaciones ya mencionadas, en el momento de la evacuacin
molar. Es as como debemos evaluar la presencia de anemia significa-
tiva, preeclampsia, hipertiroidismo o desequilibrio hidro-electroltico
(1,11).
Para pacientes sin deseo de fertilidad en el futuro, la histerectoma es
una opcin que elimina el riesgo de invasin local pero no el de me-
tstasis, y en el mismo acto quirrgico se pueden drenar los quistes
tecalutenicos si son importantes (1).
Si no hay paridad satisfecha, el tratamiento de eleccin es el legrado
por aspiracin de la cavidad uterina; la evacuacin se puede realizar
independientemente del tamao del tero, y debe ir seguida de legra-
do uterino instrumental para confirmar la evacuacin completa del
tejido trofoblstico (1,11).
Durante la dilatacin del cuello del tero se puede ver un sangrado
uterino importante pero que en general disminuye significativamente Obstetricia integral
una vez se ha iniciado la evacuacin por succin e iniciado la oxitocina Siglo XXI
intravenosa; adems, para teros cuyo tamao es mayor a 14 semanas
el masaje uterino se recomienda con el fin de estimular la contraccin
del miometrio (1,23).
Las pacientes que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti
D en el momento de la evacuacin uterina, porque el trofoblasto ex-
presa factor Rh y se corre el riesgo de sensibilizacin materna.
Tomo I. Contenido
Seguimiento
Despus de la evacuacin molar las pacientes deben seguirse cuida- Tomo II. Contenido
dosamente para descartar el desarrollo posterior de una neoplasia tro-
foblstica gestacional (NTG); aproximadamente, del 18 al 28% de las
pacientes con mola completa desarrollarn una neoplasia persistente,
mientras que en el embarazo molar parcial el riesgo de persistencia de
NTG es del 2 al 4% (1).
Es importante hacer hincapi en el uso de un mtodo anticonceptivo
confiable durante todo el perodo de seguimiento, ya que esto dismi-
nuye la posible confusin que surge en la interpretacin de aumento
de -hCG en una paciente que no ha estado utilizando un mtodo
42
anticonceptivo confiable. El dispositivo intrauterino (DIU) no se debe
insertar antes de la remisin de la -hCG debido al riesgo de perfora-
cin del tero si el tumor est presente (1,2,11).
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
Mola hidatidiforme familiar
Aunque la mayora de los embarazos molares son espordicos, un sn-
drome familiar de mola hidatiforme recurrente ha sido descrito. La
mola hidatidiforme familiar (MHF) fue reportada por primera vez en
1980, y ha sido descrita en un nmero limitado de familias de Asia y
de descendientes europeos, afectando a las mujeres de estas tribus, las
cuales tienen una historia reproductiva de pocos o ningn embarazo
normal (1).
La MHF ha sugerido que el trastorno se encuentra en un solo gen,
teniendo un patrn de herencia autosmico recesivo, lo cual est an
ms apoyado al encontrar consanguinidad hasta en el 50% de las fa-
milias afectadas (1).
Mola invasora (MI)
Entidad que proviene de la mola hidatidiforme; la definen el creci-
miento trofoblstico excesivo y su capacidad invasora local, con una
penetracin extensa por los elementos trofoblsticos, que incluyen
vellosidades completas, en el miometrio e incluso hasta el peritoneo,
parametrios y cpula vaginal adyacente. Las metstasis a distancia son
excepcionales (15).
Su incidencia exacta es desconocida; en algunos estudios es del 8 al
6% de las molas. No se puede realizar su diagnstico con la simple
evacuacin del tero, y dado el tratamiento conservador, no se cuenta
muchas veces con el estudio patolgico para la realizacin del diag-
nstico; la ecografa vaginal o abdominal no siempre permite hacer
el diagnstico de invasin. Por su capacidad de invadir el miometrio Obstetricia integral
puede ser confundida con un coriocarcinoma, a pesar de que su grado Siglo XXI
de malignidad es menor (18).
NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (NTG)
Para descartar el desarrollo de NTG, las pacientes se siguen luego de la
evacuacin molar con niveles de -hCG semanales hasta obtener tres
valores normales consecutivos. Antes a las pacientes con embarazos
molares se les haca seguimiento mensual con -hCG hasta por seis Tomo I. Contenido
meses (1,15,17).
En el ao 2002 la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetri- Tomo II. Contenido
cia (FIGO) estableci nuevos criterios para el diagnstico de neoplasia
persistente despus de un embarazo molar: cuatro o ms mediciones
de -hCG que muestran una meseta en los valores a lo largo de un
perodo de al menos tres semanas, un aumento en el nivel de -hCG
del 10% o mayor en tres o ms mediciones durante un perodo de al
menos dos semanas, la presencia de coriocarcinoma en el diagnstico
histopatolgico, la persistencia de niveles detectables de -hCG seis
meses despus de la evacuacin de una mola o la evidencia de mets-
tasis; con cualquiera de ellos se establece el diagnstico de neoplasia 43
persistente (1).
Los factores demostrados como predictores para desarrollar NTG en
mola completa son niveles de -hCG mayores de 100.000, la presencia
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
de grandes quistes tecalutenicos (mayores de 6 cm) y una altura uteri-
na mayor de la esperada para la edad gestacional (4 cm por encima de
la altura uterina esperada para la edad gestacional por amenorrea). En
mola parcial no se han identificado factores predictores para desarro-
llar NTG (11,15,17,18).
Es as como la tasa de invasin uterina en pacientes con estos factores
predictores (signos de proliferacin trofoblstica) fue de 31%, en com-
paracin con el 3,4% entre las pacientes sin estos hallazgos, y la tasa
de metstasis fue de 8,8% en comparacin con 0,6%. La incidencia de
neoplasia trofoblstica gestacional en un embarazo molar completo no
se ha visto afectada al realizar el diagnstico y tratamiento precoces
(mola completa) (2,19).
La ltima clasificacin de la neoplasia trofoblstica gestacional, segn
la FIGO, se realiz en el ao 2000 (20) (Tabla 3).
A pacientes con diagnstico de NTG, adems de los estudios ya practi-
cados para evaluar funcin renal, heptica y tiroidea, deben realizrse-
le estudios de extensin como radiografa de trax, ecografa heptica, hemorragia e infeccin; si lesiona el miometrio puede afectar hasta la
TAC de crneo y puncin lumbar (relacin -hCG LCR : suero > 1:60
es sugestivo de compromiso de SNC), con el fin de evaluar la extensin
del tumor a rganos distantes, estadificarlos y brindar el tratamiento
adecuado (2,15,16) (Figura 5).
Varios investigadores han informado que la quimioterapia profilcti-
ca en el momento de la evacuacin molar reduce el riesgo de NTG
posterior. Un estudio prospectivo aleatorizado, de Kim y colaborado-
res, demostr que la quimioterapia profilctica redujo la incidencia de
neoplasia posmolar del 47% al 14% en pacientes con embarazo molar Obstetricia integral
completo y con factores de riesgo para NTG. En pacientes con mola Siglo XXI
completa y sin factores de riesgo no hubo variacin en la incidencia de
NTG al utilizar quimioterapia profilctica (1).
Coriocarcinoma
Es el carcinoma del epitelio corinico, una forma extremadamente
maligna de tumor trofoblstico. Es un tumor anaplsico epitelial puro,
Tomo I. Contenido
que por su crecimiento y metstasis se comporta como un sarcoma.
El 50% de los coriocarcinomas provienen de un mola hidatiforme; el
Tomo II. Contenido
restante 50%, de cualquier otro tipo de embarazo. Macroscpicamen-
te es una masa de color rojo o violeta, friable, de crecimiento rpido,
que invade el msculo uterino y los vasos sanguneos, con produccin
de hemorragia y necrosis. Puede afectar el endometrio, ocasionando
serosa, hacindose evidente como ndulos oscuros e irregulares. De
manera caracterstica el coriocarcinoma presenta ausencia del patrn
vellositario, a diferencia de la mola hidatiforme o la mola invasora. Las
metstasis se desarrollan de manera temprana, con mayor frecuencia 44
por va hematgena. Los sitios ms frecuentes son el pulmn (75%) y
la vagina (50%); le siguen la vulva, los riones, el hgado, los ovarios,
el encfalo y el intestino (16).
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
Se ha propuesto clasificar a las pacientes en grupos de riesgo bajo y
alto, para realizar la quimioterapia adecuada (18).
Tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP)
Es una variante rara del coriocarcinoma, que consiste en trofoblasto
intermedio. Rara vez el tumor trofoblstico se desarrolla en el sitio de
implantacin de la placenta, luego de un embarazo normal o de un
aborto.
Macroscpicamente puede verse como un ndulo polipoide hacia la
cavidad endometrial que infiltra miometrio y serosa. Es caracterstico
de este tumor el predominio de clulas citotrofoblsticas, y en inmu-
nohistoqumica se encuentran muchas clulas productoras de prolac-
tina y pocas de gonadotropinas, por lo cual la produccin de -hCG es
variable o ausente. Tiende a quedarse confinado al tero, con emisin
de metstasis de manera tarda en su evolucin. En contraste con los
otros tumores trofoblsticos, es relativamente insensible a la quimio-
terapia (21).
El estudio histopatolgico es necesario para la realizacin del diagns-
tico. El curso clnico es variable, pero una vez diagnosticado, se reco-
mienda la histerectoma. Esta patologa puede cursar con sndrome
nefrtico (16).
Enfermedad metastsica
Obstetricia integral
Se presenta en el 4% despus de la evacuacin del tero, y se debe sos- Siglo XXI
pechar coriocarcinoma. Los sitios de metstasis son: pulmones (80%),
vagina (30%), pelvis (20%), hgado (10%), encfalo (10%), bazo, rin
y tracto digestivo (menor al 5%) (16).
En la clnica se encuentra hemorragia vaginal, hemoperitoneo por
perforacin uterina, subinvolucin uterina, quistes tecalutenicos,
-hCG aumentada, metstasis vaginal o pulmonar; frecuentemente la
muerte sobreviene por hemorragias. Cuando hay metstasis a hgado
el paciente puede cursar con ictericia obstructiva, cuyo manejo es el
Tomo I. Contenido
drenaje de la va biliar y quimioterapia (16,22).
Los pacientes con metstasis al sistema nervioso central tienen uno de Tomo II. Contenido
los peores pronsticos, con tasas de supervivencia variables segn el
centro. No se recomienda la ciruga primaria, sino quimioterapia con
metotrexate intracraneal y en ocasiones combinado con dexametaso-
na (21).
Tratamiento
Actualmente para el tratamiento del tumor trofoblstico gestacional
se emplean el metotrexate y otros agentes citotxicos como la actino-
45
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
micina D, con xito considerable. La tasa global de curacin del tu-
mor trofoblstico gestacional persistente es del 90%. En enfermedad
no metastsica y con factores de buen pronstico la tasa de curacin
es de casi el 100%. El tratamiento del tumor trofoblstico persistente
se basa en la clasificacin de los factores con pronstico de bajo y alto
riesgo (16,19,21).
La curacin de las mujeres de bajo riesgo en general se ha logrado luego
de la monoquimioterapia, inicialmente con metotrexate, y en caso de
resistencia o contraindicacin, la actinomicina D. Para la enfermedad
metastsica de bajo riesgo se ha utilizado el esquema biconjugado con
actinomicina D metotrexate; si hay resistencia se utiliza el esquema tri-
conjugado con actinomicina D - metotrexate ciclofosfamida (MAC).
El tratamiento eficaz para el tumor trofoblstico del sitio placentario se
desconoce; se plantea la histerectoma como manejo ptimo. La radio-
terapia se utiliza en caso de metstasis cerebrales y hepticas, junto con
la quimioterapia, y en caso de metstasis vaginales sangrantes que no
responden a otros manejos (16,21).
El riesgo de recada de la NTG es de alrededor del 3%, y la mayora
ocurre en el primer ao de seguimiento (16,21). Entre los efectos secun-
darios de la quimioterapia se encuentran: nuseas, vmito, mucositis
severa, depresin y alopecia.
En cuanto a la fertilidad, en general no es afectada por estos agentes qui-
mioteraputicos, pues hasta el 83% de las pacientes tienen xito en em-
barazarse despus del tratamiento. El perodo menstrual generalmente
se reanuda a los 2 a 6 meses de terminar el tratamiento. Aunque, es posi-
ble en caso de las mujeres mayores que entren en menopausia ya que el
rgimen etopsido, metotrexate, actinomicina / ciclofosfamida, oncovi- Obstetricia integral
ne (EMA / CO) acelera la menopausia tres aos aproximadamente (21). Siglo XXI
Sin embargo, a las pacientes se les debe aconsejar no quedar en em-
barazo durante el primer ao luego de finalizar la quimioterapia, esto
con el fin de evitar el potencial riesgo teratognico del tratamiento, y
para prevenir la confusin entre un nuevo embarazo y la recada de la
enfermedad como causa de aumento en la -hCG (1, 15, 19).
QUIMIOTERAPIA Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
Monoquimioterapia
Se han logrado tasas de remisin equivalentes y excelentes en el trata-
miento de la NTG no metastsica y de bajo riesgo mediante quimiote-
rapia con un solo agente:
Metotrexate (MTX): 20-25 mg IM/da por 5 das cada 7 das
Actinomicina D (ACT D): 10-12 mcg/kg IV/da por 5 das cada 7
das
MTX 1 mg/kg IM das 1, 3, 5, 7 + c. folnico 0,1 mg/kg das 2, 4, 46
6, 8 cada 7 das (16, 21).
Se mide la concentracin srica de -hCG una vez a la semana despus
de cada ciclo de quimioterapia y la curva de regresin de la -hCG ser-
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
vir como base para identificar la necesidad de tratamiento adicional;
se contina quimioterapia hasta que la -hCG sea normal. Se conside-
ra remisin de la enfermedad si se obtienen tres ttulos de -hCG se-
manales consecutivos en lmites normales. Se debe mantener anticon-
cepcin sostenida durante todo el tratamiento quimioteraputico (21).
Se administra un segundo ciclo de quimioterapia bajo las siguientes
condiciones si la concentracin de -hCG establece una meseta du-
rante ms de tres semanas consecutivas o empieza a incrementarse de
nuevo, o si la concentracin de -hCG no disminuye en 1 log dentro
de los 18 das siguientes a la terminacin del primer tratamiento; y si
los leucocitos > 3.000/mm3, PMN >1.500/mm3 y plaquetas >100.000/
mm3; y BUN, SGPT, SGOT son normales (16,21):
QUIMIOTERAPIA COMBINADA
Tratamiento triple (MTX, ACT-D, clorambucil)
El rgimen EMA-CO (etopsido, metotrexato, actinomicina, ciclofos-
famida y vincristina)
El tratamiento triple con MTX, Act-D y ciclofosfamida (MAC) es su-
ficiente (16,21).
Duracin del tratamiento
Hasta que la paciente logre tres concentraciones normales y conse-
cutivas de -hCG. Una vez logradas las concentraciones normales, se
administrarn por lo menos dos ciclos adicionales de quimioterapia
para reducir el riesgo de recada (1,14). Obstetricia integral
Siglo XXI
Pronstico
La enfermedad trofoblstica maligna tiene un pronstico muy bueno.
En la NTG con factores de mal pronstico, la curacin es del 45 al 65%
(2).
Para cualquier embarazo posterior es prudente obtener una ecografa
en el primer trimestre para confirmar un desarrollo gestacional nor-
mal, hacer una revisin histolgica concienzuda de la placenta o de los Tomo I. Contenido
productos de la concepcin, y una medicin de la -hCG seis semanas
despus de terminar el embarazo para excluir la presencia de una neo- Tomo II. Contenido
plasia trofoblstica oculta (1).
La enfermedad trofoblstica gestacional es una condicin clnica que
depende de factores geogrficos, culturales y diferencias en el compor-
tamiento, por lo cual no es sorprendente que existan algunas diferen-
cias en los enfoques teraputicos en las diferentes regiones del mundo;
lo importante es que las lneas de manejo deben estar acordes con el
tipo de presentacin clnica, enmarcadas en lo que se conoce hasta
la actualidad y sobre todo lideradas por especialistas con experiencia
suficiente (22). 47
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.
REFERENCIAS
1. Elizabeth I, Donald P, Colleen F, Ross S. Gestational Trophoblastic Disease.
Clinical Obstet Ginecol 2007; 50(1): 112-122.
2. Sarah N, Michael J. Gestational trophoblastic neoplasia management: an
update. Curr Opin Oncol 2007; 19(5): 486-491.
3. Aragn ME. Neoplasias trofoblsticas gestacionales. En: aez H, Ruiz AI. Texto
de Obstetricia y Perinatologa. Bogot: Litocamargo; 2001. p. 251-269.
4. Stephen J. Epidemiology of gestational trophoblastic diseases. Best practice and
research 2003; 17(6): 837-847.
5. Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar Pregnancy. N Engl J Med 2009; 360(16):
1639-1645.
6. Shih IM, Kurman RJ. Molecular Basis of Gestational Trophoblastic Diseases.
Current Molecular Med 2002; 2: 1-12.
7. Surti U, Szulman AE, OBrien S. Complete (Classic) Hydatidiform Mole with 46,
XY Karyotype of Paternal Origin Hum. Genet 1979; 51: 153-155.
8. Bifulco C, Johnson C, Hao L, Kermalli H, Bell S, Hui P. Genotypic Analysis of
Hydatidiform Mole: An Accurate and Practical Method of Diagnosis. Am J Surg
Pathol 2008; 32: 445-451.
9. Van den Veyver IB, Al-Hussaini TK. Biparental hydatidiform moles: a maternal
effect mutation affecting imprinting in the offspring. Human Reproduction 2006;
12(3): 233-242.
10. Devriendt K. Hydatidiform mole and triploidy: the role of genomic imprinting in
placental development. Human Reproduction Update Advance 2005; 11(2): 137-
142.
11. Hancock B W., Tidy JA. Current Management of Molar Pregnancy. J Reprod Med
2002; 47(5): 347-354.
12. Matsuda T. Genetics and molecular markers in gestational trophoblastic
disease with special reference to their clinical application. Best practice and re- Obstetricia integral
search 2003; 17(6): 827-836.
Siglo XXI
13. Singer G, Kurman R, McMaster M, Shih I. HLA-G Inmunoreactivity Is
Specific for Intermediate Trophoblast in Gestational Trophoblastic Disease and
Can Serve as a Useful Marker in Differential Diagnosis. Am J of Surg. 2002; 726:
914-920.
14. Sivanesaraatnam V. Management of gestational trophoblastic disease in
developing countries. Best practice and research 2003; 17(6): 925-942.
15. Hurteau J. Gestational Trophoblastic Disease: Management of Hydatidiform
Mole. Clin Obstet Gynecol. 2003; 46(3): 557-569.
16. Disaia P. Clinical Gynecologic Oncology. 6a ed. Madrid: Mosby; 2002: 185-210.
17. Berek JS. Enfermedad trofoblstica gestacional. 12a ed. Nueva York: McGraw- Tomo I. Contenido
Hill Interamericana; 1997:1261-1282.
18. Lurain J. Advances in Management of High-Risk Gestational Trophoblastic Tomo II. Contenido
Tumors. The Journal of Reprod Med 2002; 47(6): 451-459.
19. Nga-Yin A. Pathology of gestational trophoblastic diseases. Best practice and re-
search 2003; 17(6): 84-868.
20. Barry W. Staging and classification of gestational trophoblastic disease. Best
practice and research 2003; 17(6): 869-883.
21. Wong L, Ngan H, Cheng D et al. Methotrexate Infusin in Low-risk Gestational
Trophoblastic Disease. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(6): 1579-1582.
22. Sasaki S. Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best
practice and research 2003; 17(6): 885-892.
48
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.

Obstetricia integral
Tabla 1 Siglo XXI
Incidencia de la ETG

Incidencia de la mola hidatidiforme y coriocarcinoma

Pas Incidencia x 100.000 Coriocarcinoma
Mola hidatidiforme Coriocarcinoma % de M. H.
EE. UU. 66,1 2,2 3,3
Japn 214,6 12,1 5,6
Tomo I. Contenido
Malasia 136,5 12,5 9,2
Paraguay 22,9 2,3 10 Tomo II. Contenido
Incidencia de la mola hidatidiforme en Colombia
Autor Ao Hospital Indicador
Barros 1988 Antioquia 47 casos (19 meses)
Ziga 1986 HSJD - Cali 1 x 631 embarazos
Aragn 1989 IMI - Bogot 1 x 300 partos
Aragn 1998 IMI - Bogot 1 x 400 partos
Estudio Bogot 2005 INS U. Nal. - IMI 3,75 x 1.000 embarazos

49

Volver
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.

Tabla 2
Obstetricia integral
Siglo XXI
Clasificacin de la mola hidatidiforme

Aspectos de las mola hidatidiforme

Caracterstica Mola completa Mola parcial
Macroscpica Racimo de uvas Parece un aborto incompleto
Mecanismo Fertilizacin de un huevo vaco Oocito normal fertilizado por dos
espermatozoides
Tejido fetal o embrionario Ausente Presente
Tomo I. Contenido
Tumefaccin hidatiforme de las Difusa Focal
vellosidades corinicas
Tomo II. Contenido
Hiperplasia trofoblstica Difusa Focal
Escalonamiento de las vellosidades Ausente Presente
corinicas
Inclusiones trofoblsticas Ausente Presente
del estroma
Atipia trofoblstica Presente Ausente
Cariotipo 46 XX (90%); 46 XY Triploide (90%) = 69 XXY,
69 XXX, 69 XYY
HCG ++++ +
Fosfatasa alcalina placentaria + ++++
50
Pronstico Malignizacin 20%, quistes Malignizacin menor al 10%,
tecaluteinicos 30%, hipertiroidismo 5% menores complicaciones mdicas

Volver
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.

Tabla 3
Obstetricia integral
Sistema de clasificacin del estadio anatmico para el tumor trofoblstico gestacional
Siglo XXI
Clasificacion de la neoplasia trofoblstica gestacional, FIGO 2000
Estadio I. Pacientes con enfermedad confinada al tero
Estadio I A Enfermedad confinada al tero sin factores de riesgo
Estadio I B Enfermedad confinada al tero con un factor de riesgo
Estadio I C Enfermedad confinada al tero con dos factores de riesgo
Estadio II. Pacientes con enfermedad que se extiende fuera del tero pero que se limita a los
rganos genitales (anexos, vagina, ligamentos anchos, parametrios)
Estadio II A Sin factores de riesgo Tomo I. Contenido
Estadio II B Con un factor de riesgo
Tomo II. Contenido
Estadio II C Con dos factores de riesgo
Estadio III. Paciente con enfermedad que se extiende hasta los pulmones, con o sin afeccin
conocida de rganos genitales. Presencia de lesiones pulmonares en la radiografa de trax.
Estadio III A Sin factores de riesgo
Estadio III B Con un factor de riesgo
Estadio III C Con dos factores de riesgo
Estadio IV. Paciente con enfermedad avanzada, todos los otros sitios de metstasis (cerebro,
hgado, rin o tubo digestivo). Categora de peor riesgo, tumor ser probablemente resistente
a la quimioterapia.
Estadio IV A Sin factores de riesgo
51
Estadio IV B Con un factor de riesgo
Estadio IV C Con dos factores de riesgo

Volver
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 1
MHC: mecanismos para la diploidia dindrica: a. monosprmica b. disprmica (CA florido).

52

Volver
 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 2
MHP: mecanismos para la triploida dindrica a. disprmica b. monosprmica (CA florido)
53

Volver
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 3
a. Mola hidatidiforme completa: material vesicular. b. Mola hidatiforme completa: vellosidad
molar con cisternas e hiperplasia trofoblstica.

54

Volver
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 4
Imgen ecogrfica de mola completa (signo de lluvia de nieve).
55

Volver
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL, Miguel Eduardo Aragn, Clara Eugenia Arteaga, Jorge Enrique Riao.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 5 56
Metstasis pulmonar de NTG (Estadio III)

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 4
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
L a hemorragia de la segunda mitad de la gestacin, o hemorragia
anteparto, se define como el sangrado del tracto genital en la se-
gunda mitad de la gestacin, pero antes del nacimiento fetal. Es causa
importante de mortalidad perinatal y morbilidad materna y se presen-
ta en el 3,5% de todos los embarazos. La principal causa es el abrupcio
de placenta seguido por la placenta previa, la vasa previa y la ruptura
uterina. Sin embargo, en aproximadamente el 50% de los casos de he-
morragia anteparto, la etiologa no se conoce (1,2).
ABRUPCIO PLACENTAe
Definicin
Se define como la separacin prematura de la placenta normoinserta
de la pared uterina (decidua basalis), en forma parcial o completa, an-
tes del nacimiento del feto. Este fenmeno tambin recibe el nombre
de ablatio placentae o hemorragia accidental, para diferenciarlo de la
hemorragia producida por las placentas previa y marginal (anormal-
mente insertadas) (1-5).
Epidemiologa
El abrupcio de placenta es la principal causa de hemorragia anteparto
(30-35%). Se presenta en 0,4 a 1,3% de todos los embarazos y un riesgo
asociado de muerte perinatal de 10 a 30%. Aproximadamente el 50%
de los casos de Abrupcio placentae ocurren antes de las 36 semanas
de gestacin, traducindose en peores resultados fetales por la pre-
Obstetricia integral
Siglo XXI
maturez. Cerca de la mitad de muertes perinatales ocurren in tero
(1-3,5,6).
Fisiopatologa
La causa precisa de abrupcio no se conoce. El Abrupcio placentae ini-
cia con la aparicin de hemorragia dentro de la decidua basalis, for-
macin de hematoma, incremento de la presin hidrosttica y final- Tomo I. Contenido
mente separacin de la placenta subyacente. El hematoma puede ser
pequeo y autolimitado, sin mayores consecuencias para el embarazo, Tomo II. Contenido
o progresar hasta disecar las capas deciduales. Una vez se inicia el des-
prendimiento de la placenta las fibras miometriales, como en el alum-
bramiento normal, se contraen para intentar controlar la hemorragia,
pero la presencia de las partes fetales impide la hemostasia y acenta el
desprendimiento, produciendo dolor intenso, hipertona y taquisisto-
lia, que empeoran la hipoxia fetal.
Como la placenta se separa, la suplencia de oxgeno hacia el feto se
interrumpe rpidamente, se produce hipoxemia, acidosis y, en casos
extremos, muerte fetal. En la madre los principales problemas repor- 58
tados son falla renal por choque hipovolmico, coagulopata de con-
sumo y trombocitopenia. El cogulo retroplacentario desencadena la
formacin de productos de degradacin de fibrina y dmero D que
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
se depositan en los vasos pequeos de los diferentes rganos y sis-
temas causando isquemia. La hipoxia tisular asociada a la hemlisis
microangioptica produce la mayora de complicaciones de la coagu-
lacin intravascular diseminada, tales como falla renal, hipoperfusin
pulmonar, hemorragia posparto, necrosis pituitaria posparto y ditesis
hemorrgica (2,7,8).
Se han propuesto dos mecanismos potenciales para el Abrupcio pla-
centae, uno relacionado con inflamacin aguda y otro con inflamacin
crnica o secundaria a disfuncin vascular. El proceso inflamatorio
est mediado por citoquinas tales como interleuquina -1 y el factor
de necrosis tumoral, productores de metaloproteinasas, que causan
destruccin de la matriz extracelular, dao de las interacciones entre
clulas y finalmente desprendimiento prematuro de placenta. Algunos
autores sugieren que la inflamacin aguda es el mecanismo dominante
en el Abrupcio placentae pretrmino, mientras que la inflamacin cr-
nica y la vasculopata los son para abrupcios a travs de la gestacin (2).
Factores de riesgo
Existen varios factores de riesgo que se han asociado con el abrupcio
placentario en forma significativa (Tabla 1) (9).
Si ambos padres fuman, el riesgo de abrupcio placentario es de 4,8
(IC 95% 2,2-10). El mecanismo propuesto es por reduccin del flujo
sanguneo en la unidad feto-placentaria y alteracin en la produccin
de prostaciclina secundario a necrosis decidual de los mrgenes de la
placenta, microinfartos placentarios, cambios fibrinoides o ateroma-
tosos y presencia de hipovascularidad con atrofia de las vellosidades Obstetricia integral
placentarias (9). Siglo XXI
El riesgo de abrupcio aumenta ms de 2 veces en pacientes con hiper-
tensin crnica (RR 2,4; IC 95% 2,3-2,5), se aumenta 4 veces si adems
se asocia a restriccin de crecimiento intrauterino (RR 3,8; IC 95%
3,6-4,1), casi 8 veces cuando se asocia a hipertensin inducida por el
embarazo (RR 7,7; IC 95% 6,6-8,9) y, cuando se encuentran las tres en-
tidades (hipertensin crnica, hipertensin inducida por el embarazo
y restriccin del crecimiento intrauterino) el riesgo se aumenta 9 veces
(RR 9,0; IC 95% 7,2-11,3) (10). Los casos ms graves de abrupcio que
Tomo I. Contenido
comprometen la vida fetal se relacionan con hipertensin (crnica o
inducida por el embarazo) hasta en el 50% de los casos (11). Sin em- Tomo II. Contenido
bargo, la gravedad de la preeclampsia no se relaciona con la incidencia
de abrupcio (12).
Las mujeres con antecedente de prdida fetal en el segundo trimestre,
y aquellas que sufren prdidas fetales repetidas, tienen un riesgo 3 ve-
ces mayor de Abrupcio placentae. Otros factores que se asocian con
elevacin del riesgo hasta en 3 veces son: restriccin del crecimiento
intrauterino, historia familiar de tromboembolismo venoso y emba-
razo mltiple (5,9-6,5 por 1.000 partos simples frente a 12,2 por 1.000
partos mltiples) (5,6). Se ha hallado una relacin significativa entre
las gestantes mayores (mayor que 40 aos), siendo ms comn en ges-
59
tantes multparas mayores (13,14). La operacin cesrea aumenta el
riesgo de Abrupcio placentae en la segunda gestacin hasta en un 40%
(15).
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
El abrupcio placentae se presenta en el 40% de los casos de trauma
materno severo y en el 1 al 5% de los casos de trauma materno menor,
siendo responsable del 70% de las prdidas fetales en estos casos. La
elasticidad del tero, en contraste con la rigidez relativa de la placenta,
crea una interface vulnerable para que se presente desprendimiento
prematuro parcial o total de la placenta (16,17).
Se ha estimado que el abrupcio puede ocurrir en el 2% al 15% de las
usuarias de cocana. El efecto hipertensivo de la cocana y el aumento
de la contractibilidad uterina causada por el incremento en los nive-
les de norepinefrina predisponen a la mujer embarazada a sufrir de
Abrupcio placentae. Aunque el uso de cocana se limite al primer tri-
mestre, el riesgo de abrupcio es an alto, comparado con aquellas mu-
jeres gestantes que no consumen este psicofrmaco (18).
Las enfermedades respiratorias agudas superiores, la neumona viral
y bacteriana, se han asociado a abrupcio placentario (RR 3,2, IC95%
3,0-3,4) con neumona bacteriana o viral (RR 2,2, IC95% 1,9-2,4) y
con la bronquitis crnica (RR 31,8, IC 95% 29,6-34,3). Realizando an-
lisis estratificados segn la raza, se demostr que el asma se asocia ms
con abrupcio en mujeres negras que en blancas (19).
Se ha reportado riesgo elevado de Abrupcio placentae en mujeres con
mutacin en el gen de la angiotensina, mutacin homocigota del gen
de la betana-homocistena S- metiltransferasa (BHMT) (RRI 2,82,
IC95% 1,84-4.97) y la mutacin en la metilenetetrahidrofolato reduc-
tasa (MTHFR) (20-23).
Una alta incidencia de trombofilias hereditarias se ha encontrado en
pacientes con abrupcio. Generalmente hay elevada prevalencia de mu- Obstetricia integral
taciones en los genes que codifican para factor V de Leiden, homo- Siglo XXI
cistena y anticuerpos antifosfolpidos, por lo cual se recomienda que
mujeres que han presentado abrupcio debieran ser sometidas a tami-
zaje para estos factores.
La fertilizacin asistida, el polihidramnios, el oligohidramnios, la dia-
betes materna, la versin ceflica externa, el cordn umbilical corto ,
la insercin velamentosa del cordn, los defectos en la coagulacin,
la amniocentesis y la biopsia placentaria, han sido histricamente re-
portados, aunque no en forma conclusiva, como causas de abrupcio Tomo I. Contenido
placentario (2).
Tomo II. Contenido
Presentacin clnica
En casos leves el abrupcio puede pasar desapercibido, se presenta con
la sintomatologa de una parto pretrmino y suele diagnosticarse re-
trospectivamente, despus del parto, durante el examen de la placenta.
En casos moderados a severos el dolor uterino asociado a sangrado
vaginal y la actividad uterina con hipersensibilidad, son las caracte-
rsticas cardinales. Es importante tener en cuenta que la cantidad de 60
sangrado vaginal no refleja la hemorragia real, pues si el hematoma no
alcanza el margen de la placenta y del crvix el sangrado permanece
oculto en forma parcial o total y no es visto por va vaginal (20 a 30%
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
de las pacientes); si diseca en direccin a la vagina se manifiesta con
hemorragia externa importante; si diseca la decidua y las membranas
fetales hacia el saco amnitico, produce una coloracin caracterstica
en vino Oporto, en el lquido amnitico. Finalmente, si infiltra el mio-
metrio y la serosa, en casos de sangrados mayores de 500 cm3 lleva a
la formacin del tero de Couvelaire, caracterizado por inercia uterina
y apopleja tero-placentaria (Tabla 2) (1).
Segn el grado de desprendimiento placentario, se evidenciaran signos
de hipovolemia tales como: taquicardia, palidez mucocutnea, hipo-
tensin. En casos de separacin placentaria severa el tero est duro,
doloroso a la palpacin, es difcil de palpar las partes fetales, y puede
asociarse a CID (2).
Clasificacin
Existen dos sistemas de clasificacin del abrupcio placentario: el pri-
mero hace referencia a la localizacin del desprendimiento y el segun-
do al grado de separacin (2,5).
Segn la localizacin, el abrupcio puede ser:
Central: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda
atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente no se
presenta sangrado vaginal. En casos severos la sangre invade el tejido
miometrial entre las fibras musculares, produce hipertona uterina,
se asocia a gran dolor abdominal y aumento del dimetro abdominal.
Marginal: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente puede te-
ner dolor uterino y el sangrado es a menudo ms oscuro que el de la Obstetricia integral
placenta previa. Siglo XXI
Completo: es el tipo ms serio; la placenta se separa totalmente de la
pared uterina y produce sangrado vaginal masivo.
Segn el grado, el abrupcio puede ser:
Grado I (leve): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placen-
taria. La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor uterino
leve. El feto y la madre permanecen estables. El volumen de sangrado
Tomo I. Contenido
es de hasta 150 cm3.
Grado II (moderado): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie Tomo II. Contenido
placentaria. La mujer tiene dolor uterino y sangrado vaginal, perma-
nece estable, pero se empieza a evidenciar estado fetal insatisfactorio
(92% de los casos). El volumen de sangrado perdido es de 150 a 500
cm3.
Grado III (severo): desprendimiento de ms del 50% de la superficie
placentaria. La madre presenta tetania uterina, con signos de hipovo-
lemia, el feto est muerto. Este grupo se puede subdividir en dos:
- Grado III (A): con coagulacin intravascular diseminada.
61
- Grado III (B): sin coagulacin intravascular diseminada.
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Diagnstico
El diagnstico es clnico y se confirma con la evaluacin de la placenta
luego del parto (1,3,24).
El valor de la ecografa en las pacientes con abrupcio es limitado por su
baja sensibilidad (50%). En la fase aguda el rea de desprendimiento no
se puede diferenciar fcilmente de la placenta; sin embargo, puede verse
hiperecoica, pasando a ser hipoecoica luego de varios das; adems estos
hallazgos ecogrficos son similares en apariencia a las contracciones ute-
rinas, los miomas o los plejos vasculares. El manejo de las pacientes con
sospecha de abrupcio nunca debe ser retrasado en espera de la ecografa,
pues sta solamente detecta el 20% de los casos y es comn encontrar
ecografas normales en pacientes con abrupcios clnicamente significa-
tivos (1, 3, 24).
La alteracin de las arterias uterinas en la mitad del embarazo (muesca
diastlica) es el nico test de tamizaje con alguna eficacia para la predic-
cin de abrupcio. Sin embargo, tiene utilidades clnicas limitadas debido
a la baja prevalencia de abrupcio y a la alta tasa de falsos positivos (2).
Tratamiento
Una vez el diagnstico de abrupcio placentario es sospechado, debe esta-
blecerse prioritariamente el estado de hipovolemia en la madre y el bien-
estar fetal. El manejo de cada paciente es individualizado, dependiendo
de la edad gestacional y el grado de desprendimiento placentario.
Medidas generales. Todas las pacientes deben ser hospitalizadas para
control estricto de la tensin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis; Obstetricia integral
canalizar dos accesos venosos, reservar dos unidades de glbulos ro- Siglo XXI
jos, tomar muestras para cuadro hemtico, hemoclasificacin, y deter-
minar si existe coagulacin intravascular diseminada.
Teniendo en cuenta el grado de desprendimiento y la edad gestacional,
se puede optar por manejo expectante, cesrea inmediata o ruptura de
membranas y parto vaginal (1-3).
Abrupcio leve. El sangrado puede parar y resolver los sntomas gra-
dualmente, sin compromiso materno-fetal. Si la gestacin es menor
Tomo I. Contenido
de 34 semanas la paciente puede recibir toclisis, aplicacin de corti-
coides para maduracin pulmonar y valoracin materno-fetal estricta. Tomo II. Contenido
Segn los sntomas, la paciente puede ser seguida ambulatoriamente,
y si est cerca al trmino, podra realizrsele amniotoma y uso de oxi-
tocina si es necesario para intentar parto por va vaginal (1,2).
Abrupcio moderado o severo. El manejo en estos casos requiere ser in-
dividualizado y planear en forma rpida el parto. Se debe intentar par-
to vaginal siempre que la unidad materno-fetal lo soporte, con control
estricto de la frecuencia cardiaca fetal y correccin de los trastornos de
la coagulacin y del choque hipovolmico. Si se evidencia compromi-
so del estado fetal o existe deterioro rpido de la condicin materna, 62
hay que realizar cesrea (1).
El retraso en el tratamiento del abrupcio de placenta incrementa el
riesgo de choque hipovolmico, coagulacin intravascular disemina-
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
da, hemorragia posparto y muerte fetal. La literatura reporta que el
70% de los casos de mortalidad perinatal se da cuando el intervalo
entre el diagnstico y el parto es mayor que 2 horas, y cuando ste es
menor a 20 minutos la mortalidad neonatal se reduce sustancialmente,
comparado con intervalos mayores de 30 minutos (RRI 0.44) (2,3).
El abrupcio severo es una emergencia que requiere manejo multidis-
ciplinario, monitora invasiva con lneas arteriales y venosas, control
estricto del gasto urinario y manejo de las complicaciones tales como
insuficiencia renal y coagulacin intravascular diseminada. Los prin-
cipios de manejo se resumen en la tabla 3 (2,15,25,26).
Cuando la muerte fetal ocurre, el parto vaginal es la va ideal, a menos
que la hemorragia sea importante o haya otras complicaciones obs-
ttricas que contraindiquen el parto vaginal, realizando amniotoma
precoz y colocando oxitocina si es necesario. Debe tenerse en cuenta
que cuando muere el feto la prdida sangunea es importante; se de-
ben transfundir al menos 2 U de glbulos rojos empaquetados (GRE)
independientemente de los signos vitales maternos, pues las maternas
compensan muy bien la hipovolemia y pueden perder cerca del 30% de
su volumen circulante antes de desarrollar signos clnicos (1-3,7).
El choque hipovolmico causa hipoperfusin de rganos tales como
rin, cerebro e intestino, por lo que es importante realizar una ade-
cuada reposicin de lquidos, electrolitos, GRE y medicin de la pre-
sin venosa central para mantener gastos urinarios mayores a 30 cm3/
hora. La reanimacin se debe hacer con lquidos expansores como los
cristaloides, con un volumen aproximado de tres veces lo estimado en
la prdida sangunea.
Manejo de la coagulopata intravascular diseminada (CID). El diagns-
tico de CID se hace con la presencia de tiempos de coagulacin (PT y Obstetricia integral
PTT) elevados, fibringeno bajo (menor que 100 ng/dl), productos de Siglo XXI
degradacin de la fibrina aumentados (mayor que 10 ug/ml) y trombo-
citopenia. Es importante mantener las plaquetas por encima de 50.000
(una U incrementa las plaquetas en aproximadamente 5x109/L). Si los
tiempos de coagulacin se encuentran elevados y la relacin INR/PTT
activado es mayor de 1,5 es necesario transfundir plasma fresco en una
relacin de 15cm3/kg. El fibringeno debe ser mayor a 1 g/L (10 bolsas
de crioprecipitado incrementan el fibringeno en 1,0 g/L) (2,15,25,26).
La reposicin de los diferentes componentes debe hacerse en el si-
Tomo I. Contenido
guiente orden: cristaloides, glbulos rojos empaquetados, plasma fres-
co, seguido de los crioprecipitado y las plaquetas. En casos de hemo- Tomo II. Contenido
rragia obsttrica existen protocolos que recomiendan la reposicin de
seis unidades de glbulos rojos, cuatro de plasma fresco y una unidad
de plaquetas, lo cual se aproxima a la composicin de la sangre total
(15).
La falla renal ocurre cuando el tratamiento de la hipovolemia se retra-
sa o es incompleto (prerrenal) o por dao renal (renal). El dao renal
es a menudo debido a necrosis tubular aguda, la cual es reversible. En
formas severas el dao renal puede ser secundario a necrosis cortical,
y aunque sta forma es menos comn, requiere dilisis temprana. En
el periodo inicial la oliguria puede ser seguida de polaquiuria, con dis-
63
balance electroltico y cido-base, por lo cual se recomienda que los
electrolitos, la urea y la creatinina sean medidos cada cuatro horas. Los
gases arteriales deben ser medidos en forma peridica (2).
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
En el 2% de los casos de abrupcio de placenta el tero se torna hipo-
tnico y resistente al uso de oxitocina, requiriendo del manejo que se
explica en el captulo de hemorragia posparto (2,15).
Pronstico
El abrupcio es una emergencia materno-fetal seria. La tasa de mortali-
dad materna es del 1%, asociada a choque hemorrgico, insuficiencia
renal y CID. La tasa de mortalidad fetal es del 20 al 30%, adems es
causa importante de hipoxia, hipovolemia y anemia fetal (5).
El riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo es de 10-15%, en
casos de dos abrupcios previos la recurrencia de un tercer abrupcio es
del 25% (RRI 36,5) (27).
Prevencin
La incidencia de abrupcio puede disminuirse evitando el hbito de fu-
mar y el consumo de cocana y anfetaminas, y con un adecuado con-
trol de los trastornos hipertensivos en el embarazo. El estudio Magpie
demostr la disminucin de abrupcio en pacientes con preeclampsia,
manejadas con sulfato de magnesio (28).
PLACENTA PREVIA
Obstetricia integral
Siglo XXI
Definicin
Es definida como la implantacin de la placenta en el segmento ute-
rino inferior, traslapando o aproximndose al orificio cervical interno
por delante del polo fetal (Figura 1) (1,2,7,24).
Epidemiologa
Se presenta en 2,8 a 4 por cada 1.000 embarazos simples y 3,9 por cada Tomo I. Contenido
1.000 embarazos gemelares (1,2,4,5,24).
Tomo II. Contenido
Fisiopatologa
La placenta previa es ocasionada por la implantacin del blastocisto
en el segmento uterino inferior. Aunque el motivo de por qu la im-
plantacin ocurre a este nivel no es bien conocido, la fuerte asociacin
con multiparidad, cesrea anterior y curetaje previo, sugieren dao
endometrial como principal causa. El blastocito busca implantarse en
el mejor sitio que supla sus necesidades, hacindolo en el segmento
uterino inferior (29).
64
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Factores de riesgo
Los factores asociados con el desarrollo de placenta previa incluyen
(Tabla 4).
Presentacin clnica
Se caracteriza por la presencia de sangrado indoloro, rojo rutilante,
episdico, en ausencia de actividad uterina y dolor. El sangrado vagi-
nal en los primeros episodios suele ser autolimitado, con eventos de
sangrados posteriores de mayor intensidad. La cantidad de sangrado
depende del tipo de placenta previa. Sin embargo, el sangrado antepar-
to puede estar ausente hasta en el 35 al 40% de los casos (1-5).
En esta entidad no se presenta hemorragia oculta como en el abrupcio
de placenta, por lo que el sangrado evidenciado en forma subjetiva es
el que est presentando la paciente, el feto en esta entidad se halla rela-
tivamente protegido debido a que el sangrado, a menos que se asocie a
vasa previa o abrupcio placentae, es exclusivamente de origen materno
(7).
La placenta previa se asocia a presentaciones anmalas (pelvis o trans-
versa) hasta en una tercera parte de los casos (1,2).
Clasificacin
Tradicionalmente la placenta previa se ha dividido en cuatro tipos o
grados (Figura 2).
1. Grado I (placenta previa lateral o insercin baja): la placenta invade el
segmento uterino inferior y se encuentra a mximo 5 cm del orificio Obstetricia integral
cervical interno, pero no lo alcanza (Figura 2A). Siglo XXI
2. Grado II (placenta previa marginal): el borde de la placenta llega justo
al borde del orificio cervical interno, pero no lo cubre (Figura 2B).
3. Grado III (placenta previa parcial): la placenta cubre parcialmente el
orifico cervical interno.
4. Grado IV (placenta previa central total): la placenta cubre totalmente
el orificio cervical interno (Figura 2C).
Esta clasificacin, basada originalmente en la palpacin digital a travs Tomo I. Contenido
del crvix, es de difcil uso en la prctica clnica. Actualmente el diag-
nstico de placenta previa se hace en mujeres asintomticas a quienes Tomo II. Contenido
en una ecografa de rutina se les encuentra una insercin baja de la
placenta, de tal forma que el examen digital est proscrito (1).
La nueva clasificacin de localizacin placentaria basada en la ecogra-
fa transvaginal es la siguiente (2,24,30):
1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a
una distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo
a trmino.
2. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical
interno, en una gestacin a trmino. 65
3. Placenta previa: la placenta est a menos de 2 cm del orificio cervical
interno, en una gestacin a trmino. La placenta puede sobrepasar el
orificio cervical interno.
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Diagnstico
Clsicamente la placenta previa se presenta con sangrado vaginal sin
dolor. El tacto vaginal, rectal, o la especuloscopia, estn contraindica-
dos por el riesgo de desencadenar sangrado masivo (5).
La ecografa transvaginal se ha establecido como el gold estndar para
determinar la localizacin exacta de la placenta y es segura aun cuan-
do exista sangrado vaginal activo; tiene una sensibilidad del 87,5%,
especificidad del 98,8%, valor predictivo positivo de 93,3% y valor pre-
dictivo negativo del 97,6%. No se recomienda la ecografa abdominal,
pues tiene una tasa de falsos positivos de 25%, explicado porque existe
pobre visualizacin de las placentas de localizacin posterior, la cabeza
fetal interfiere en la visualizacin del segmento uterino inferior y la
obesidad y la vejiga muy llena o desocupada pueden interferir con la
precisin del diagnstico; un 60% de las mujeres a quienes se les reali-
za ecografa transabdominal requieren de posterior reclasificacin con
ecografa transvaginal (1,2,30,31).
El diagnstico de placenta previa se sospecha, aun sin presentar snto-
mas, durante la evaluacin ecogrfica de rutina entre las 20 a 24 sema-
nas de gestacin. A estas pacientes se les debe enviar a ecografa trans-
vaginal para valorar la relacin de la placenta con respecto al orificio
cervical interno e informarlas acerca de la posibilidad de migracin
placentaria (2,24-31).
La migracin placentaria es un trmino aplicado para describir el
desplazamiento de la placenta, en relacin con el crvix, desde una
implantacin baja o previa a una posicin superior del tero, docu-
mentada por ecografa. Se ha encontrado que la migracin placentaria Obstetricia integral
no es realmente que la placenta se mueva, sino un proceso que podra Siglo XXI
involucrar degeneracin perifrica secundaria a disminucin en la
vascularizacin, con crecimiento preferencial hacia las reas ptima-
mente perfundidas o un crecimiento ms rpido del segmento uterino
inferior en relacin con el resto del cuerpo uterino (24,31). Aproxima-
damente el 25% de las placentas son bajas a las 20 semanas de gesta-
cin, y slo un 3% lo son al trmino (1,5,7). La migracin placentaria
es menos frecuente cuando la placenta es posterior o existe cesrea
previa. En estudios retrospectivos se ha documentado que el 58% de
Tomo I. Contenido
las placentas previas completas y el 92,5% de las placentas previas mar-
ginales, migran; y que la persistencia de placenta previa en pacientes Tomo II. Contenido
sin antecedentes de cesrea es del 11%, y del 50% cuando tiene antece-
dentes de cesrea (31,32).
En pacientes asintomticas con placentas previas grados I y II se debe
realizar ecografa transvaginal a las 36 semanas para confirmar el diag-
nstico, y en casos de placenta previa grados III y IV, a las 32 semanas.
Las placentas que son diagnosticadas en el 3er trimestre permanecen
en su posicin hasta en el 90% de los casos (33).
66
Tratamiento
El tratamiento depende de la presentacin clnica, la edad gestacional,
la intensidad del sangrado vaginal y el grado de la placenta previa (1).
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta previa debe
ser hospitalizada para reposo con monitorizacin de signos vitales y
de la frecuencia cardiaca fetal en forma continua; vigilancia de la acti-
vidad uterina, del dolor y del sangrado vaginal; toma de muestras para
hemoclasificacin, cuadro hemtico, y reservar dos unidades glbulos
rojos empaquetados (5). En general, los episodios iniciales de sangra-
do vaginal por placenta previa son pequeos y autolimitados, con epi-
sodios de sangrado posteriores de mayor magnitud (1).
El manejo expectante puede ser realizado en pacientes con sangra-
do vaginal que no presenten descompensacin hemodinmica y con
inmadurez fetal. En estos casos se inicia maduracin pulmonar con
corticosteroides, y aunque su uso es controversial, puede realizarse
inhibicin de la actividad uterina con tocolticos. La hospitalizacin
prolongada podra aumentar el riesgo de tromboembolismo, por lo
tanto se deben fomentar ejercicios de movilizacin de miembros in-
feriores durante el reposo, asociado al uso de medias de compresin.
La anticoagulacin profilctica, con heparinas de bajo peso molecular
como primera opcin, debe reservarse a pacientes con alto riesgo de
tromboembolismo. Todas las mujeres RH negativas requieren recibir
inmunoglobulina anti-D (2,31).
Una vez controlado el sangrado vaginal, el manejo ambulatorio es
una opcin en pacientes hemodinmicamente estables, que puedan
ser monitorizadas en casa, vivan prximas a un hospital, con la po-
sibilidad de ser transportada rpidamente a un centro de urgencias
obsttricas, y que tengan comunicacin telefnica (nivel de evidencia
(II-2C) (30). Las pacientes con placenta grados III y IV y episodios
previos de sangrado, como lo recomienda el Royal College of Obstetri- Obstetricia integral
cian and Gynaecologist, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas Siglo XXI
de gestacin, por el alto riesgo de sangrado (31).
La hemorragia masiva, el estado fetal insatisfactorio o la maduracin
pulmonar comprobada, son indicadores de terminacin de la gesta-
cin (29). La va del parto depende de la distancia del borde placenta-
rio al orificio cervical interno y las caractersticas clnicas (inestabili-
dad hemodinmica, sufrimiento fetal o grado de sangrado vaginal). Si
la distancia del borde placentario al orificio cervical interno es mayor
de 20 mm se puede intentar parto vaginal. Si la distancia de la placenta Tomo I. Contenido
es de 0 a 20 mm se puede pensar en parto vaginal con vigilancia estric-
ta materno-fetal en casos de estabilidad hemodinmica sin sangrado Tomo II. Contenido
vaginal (nivel de evidencia II-2A).
En general algunos autores recomiendan que siempre que exista algn
grado de sobreposicin entre la placenta y el orificio cervical interno
se debe realizar cesrea (nivel de evidencia II-2A) (1,30). Otros, como
el Royal College of Obstetrician an Gynecologists, recomiendan rea-
lizar cesrea en todas las pacientes con un distancia menor de 20 mm
del borde placentario al orifico cervical interno, especialmente si la
placenta es posterior o gruesa.
67
No hay evidencia suficiente sobre el uso del cerclaje cervical para redu-
cir el sangrado en pacientes con placenta previa (III D) (30,31).
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Pronstico
La cesrea de una paciente con placenta previa puede ser tcnicamente
difcil, con alta posibilidad de sangrado intraoperatorio (8 a 10%) por
la presencia de vrices, la probabilidad de extensin de la incisin y la
posibilidad de acretismo placentario (2,34).
Una posible complicacin de la migracin placentaria es la vasa pre-
via, con resultados potenciales catastrficos (24). El acretismo placen-
tario se presenta en el 1% de las pacientes con placenta previa y debe
ser descartado siempre que se presente esta entidad (29).
A nivel fetal la placenta previa se suele asociar a restriccin del creci-
miento intrauterino, anemia e hipoxia fetal (29-34).
El riesgo de presentar recurrencia de placenta previa es de 4 al 8% (5).
En un estudio retrospectivo se evidenci que en mujeres afroamerica-
nas (RRI 1,43, p menor que 0,001) y asiticas (RRI 1,73, p menor que
0,001) la placenta previa es ms prevalente que en mujeres caucsicas
(31).
RUPTURA UTERINA
La ruptura uterina, aunque no es una entidad muy comn, es un
evento catastrfico, por el compromiso agudo sobre la madre y el feto
(4,7,35).
Epidemiologa
Obstetricia integral
La incidencia de esta entidad vara en forma importante a nivel mun-
Siglo XXI
dial, su incidencia aproximada es del 1% entre las mujeres que tienen
parto vaginal luego de un parto por cesrea. El efecto sobre la morbili-
dad y la mortalidad tambin flucta geogrficamente: mientras que en
frica la muerte materna se da en el 16% de las mujeres que sufren esta
entidad, en los pases desarrollados la mortalidad no es tan alta. La mor-
bilidad asociada a la histerectoma es la principal complicacin (7,35).
Factores de riesgo Tomo I. Contenido
El principal factor de riesgo de ruptura uterina es la cesrea previa
(RRI 41, IC95% 29-58), el riesgo aumenta al doble en pacientes a quie- Tomo II. Contenido
nes se les induce el trabajo de parto (RRI 2; IC 95% IC 1,48-2,86). Sin
embargo, aun sin antecedente de cesrea, las pacientes a quienes se
les induce el trabajo del parto presentan el doble de riesgo de ruptura
uterina al compararlas con aquellas que inician espontneamente el
trabajo de parto (RRI 2,20; IC 95% 0,99-4,92%).
La ruptura uterina se presenta en pacientes con macrosoma fetal, ges-
taciones de 42 semanas o ms, edad mayor de 35 aos, estatura mater-
na menor de 165 cm, trauma abdominal, versin interna, extraccin
de nalgas y trabajo de parto prolongado (7,35,36). 68
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Clasificacin Los signos premonitorios de ruptura uterina son:

Existen dos tipos de ruptura uterina:
1. Completa: ruptura de la pared uterina y de las membranas fetales, con
comunicacin de la cavidad uterina con la cavidad abdominal, lo cual
ocurre en un tero sin cicatrices previas.
2. Incompleta: ruptura de una incisin uterina previa, con el peritoneo
visceral intacto.
Obstetricia integral
Dolor suprapbico intenso que no cede al finalizar la contraccin
Siglo XXI
Anillo patolgico de retraccin (signo de Bandl)
Sangrado genital oscuro (signo de Pinard)
Hematuria
Palpacin fcil de ligamentos redondos (signo de Frommel)

Segn el origen de la ruptura uterina, puede ser: Sufrimiento fetal

1. Traumtica: ocurre por administracin incorrecta de oxitcicos, ma- Luego de la ruptura uterina se encuentran los siguientes signos:
Tomo I. Contenido
nipulacin obsttrica, cicatriz uterina de cualquier etiologa. Desaparicin del dolor
2. Espontnea: ocurre en un tero grvido intacto y sin ninguna causa Interrupcin de la actividad uterina Tomo II. Contenido
evidente. Ascenso de la presentacin
Sangrado genital
Signos de choque hipovolmico
Diagnstico
Aunque la ruptura uterina es ms comn durante el trabajo de parto,
tambin puede ocurrir anteparto o posparto (7). El diagnstico de-
Tratamiento
pende de si se trata de una ruptura uterina completa o incompleta; en Si se trata de una ruptura uterina incompleta asintomtica detectada
el primer caso el cuadro clnico es dramtico y potencialmente letal, durante la cesrea, se deben desbridar los bordes y realizar histerorra-
mientras que la ruptura incompleta suele ser silente y slo se diagnos- fia. Si se descubre posterior a un parto vaginal, en una paciente con 69
tica durante la cesrea o la revisin uterina luego de un parto vaginal cesrea anterior, debe dejarse en observacin. Si hay signos de hemo-
con antecedente de cesrea (37). rragia, se practica laparotoma exploratoria con cierre del defecto.
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
En caso de ruptura completa con compromiso materno o fetal es nece-
sario canalizar dos accesos venosos, infusin de 2.000 cm3 de lquidos
en bolo, toma de muestras para cuadro hemtico, grupo sanguneo y
reserva de sangre. La paciente debe ser llevada a laparotoma de ur-
gencia para extraccin fetal, desbridamiento y reparo del sitio de la
ruptura. En caso de que el reparo sea difcil, no se logre una adecuada
hemostasia, en mujeres multparas sin deseo de paridad, se puede rea-
lizar histerectoma (37).
Complicaciones
La ruptura uterina se asocia con incremento en la mortalidad neonatal
(RRI 65; IC95% 32-132) y con Apgar bajo (< 6) a los 5 minutos (RRI
13,8; IC 95% 9,82-19,63) (35).
VASA PREVIA
Definicin
Es una variante anatmica poco comn de la placenta. Principalmente
se presenta de dos formas, una con insercin velamentosa del cordn,
y otra con un lbulo succenturiado de la placenta en su lado opuesto al
orificio cervical interno (Figura 3).
Epidemiologa
Obstetricia integral
Ocurre en 1: 2.500 - 6.000 nacimientos. La mortalidad perinatal de-
Siglo XXI
pende del diagnstico oportuno. Cuando el diagnstico se hace en el
control prenatal, el 97% de los fetos sobreviven, comparado con el 44%
cuando no se diagnostica (1-3,7,29).
Fisiopatologa
En el transcurso del parto o durante la ruptura de membranas (espon-
tnea o mediante amniotoma), debido a que los vasos fetales dentro
de las membranas no estn protegidos por la gelatina de Wharton y Tomo I. Contenido
por eso se pueden desgarrar y, a que el volumen sanguneo de un feto
Tomo II. Contenido
es de aproximadamente 250 cm3, en forma rpida puede llevar a un
feto a un estado exange y, en el peor de los casos, a la muerte. Se aso-
cia en la mayora de los casos a placenta previa (1-4,7,29).
Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo se encuentran el fenmeno de mi-
gracin placentaria en casos de placenta previa, embarazos mltiples,
presencia de insercin velamentosa del cordn, lbulos placentarios
succenturiados o accesorios, y la fertilizacin in vitro (3,7,24).
70
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Cuadro clnico
La vasa previa se manifiesta tpicamente como una hemorragia de ini-
cio sbito, al momento de la amniotoma o de la ruptura espontnea
de membranas, con compromiso posterior del bienestar fetal.
Diagnstico
Aunque el diagnstico previo sin presencia de hemorragia es difcil,
puede realizarse mediante palpacin, al sentir el vaso durante la reali-
zacin del tacto vaginal, o ser observado con especuloscopia. En casos
de hemorragia anteparto y sospecha de vasa previa se puede tomar
sangre del fondo del saco vaginal para identificar la presencia de he-
moglobina fetal. El test Apt es el ms comnmente realizado y se basa
en la identificacin de la hemoglobina fetal, teniendo en cuenta su re-
sistencia a la desnaturalizacin por agentes alcalinos. Sin embargo, no
es necesario esperar la confirmacin de la presencia de sangre fetal si
la hemorragia es masiva o existe compromiso del estado fetal (1,3).
La presencia del cordn umbilical (lneas circulares o paralelas eco-
gnicas) cerca del orificio cervical interno, durante la ecografa obs-
ttrica transabdominal, puede hacer sospechar el diagnstico. Si tie-
ne factores de riesgo se debe realizar doppler por medio de ecografa
transvaginal en busca de vasos velamentosos sobre el orificio cervical
interno (1,2,3). La ecografa tridimensional, la angiografa y la RMN
tambin han sido usadas para hacer el diagnstico (7,24).
Tratamiento
Obstetricia integral
Si el diagnstico es efectuado previo al inicio del trabajo de parto, se
Siglo XXI
debe realizar cesrea electiva, luego de comprobar madurez pulmonar
o a las 35 semanas de gestacin. En caso de que dicha entidad haya pa-
sado desapercibida y se sospeche en el momento que ocurra la ruptura
de membranas, la paciente requiere ser llevada a cesrea de urgencia
debido a que aun con sangrados subjetivamente pequeos puede pre-
sentarse la muerte fetal (1-4,24).
ACRETISMO PLACENTARIO Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
Definicin
El acretismo placentario es un desorden caracterizado por la penetra-
cin placentaria anormal dentro de la pared uterina debido a la au-
sencia de la capa de Nitabuch en la decidua basalis; dicha adherencia
puede darse en toda la placenta o en una porcin de ella (2,24,38-40).
Epidemiologa
La incidencia del acretismo placentario es de 1 por cada 2.500 partos,
71
es decir, se presenta en el 0,0004% de los casos, siendo ms frecuente
en pacientes con placenta previa; ocurre hasta en el 9,3% de las pacien-
tes que cursan con esta entidad. La incidencia de acretismo ha aumen-
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

tado hasta 10 veces en los ltimos aos debido al aumento del ndice El riesgo de placenta acreta se incrementa dramticamente segn el
de cesreas. El 51% de las histerectomas obsttricas son realizadas por nmero de cesreas previas. Se describe un aumento de 8 veces cuan- Obstetricia integral
acretismo placentario (1, 2, 24, 39-44). do se compara con pacientes sin cicatrices previas y de 4 veces con 2 Siglo XXI
cesreas o ms. En pacientes en quienes adems de la cesrea exista
placenta previa asociada, el riesgo se acrecienta mucho ms, reportn-
Factores de riesgo dose hasta de 34%, 56%, 75% y 100% despus de 0, 1, > 2 cesreas, res-
Los factores de riesgo incluyen: pectivamente, al igual que el riesgo de acretismo crece con el nmero
de legrados, especialmente si han existido cesreas previas, siendo del
Placenta previa 36%, 58% y 70% luego de 0, 2 y 3 curetajes previos (38-42).
Edad materna mayor de 35 aos
Multiparidad Tomo I. Contenido
Clasificacin
Legrado previo Tomo II. Contenido
El acretismo placentario ha sido clasificado clsicamente de acuerdo al
Miomectoma previa grado de invasin placentaria a estructuras vecinas (Figura 4):
Ciruga uterina previa 1. Placenta acreta: invade la superficie del miometrio
Mioma submucoso 2. Placenta increta: atraviesa el miometrio
3. Placenta prcreta: alcanza la serosa y los rganos vecinos.
El sndrome de Asherman
Periodo intergensico corto
Cuadro clnico
Feto femenino
Tcnicas de reproduccin asistida
Generalmente se presenta con hemorragia posparto por imposibilidad
de remocin de la placenta, acompaada por signos de shock hipovol-
72

mico y coagulopata (4,24,39).
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Diagnstico
El diagnstico, en la mayora de los casos, se hace durante el control pre-
natal en pacientes con factores de riesgo.
Ecografa: la ecografa transabdominal es el mtodo ms simple, am-
pliamente usado y costo-efectivo para realizar el diagnstico de acre-
tismo placentario. Sin embargo, no siempre permite una adecuada
visualizacin del segmento inferior del crvix o de las reas comunes
de implantaciones placentarias luego de mltiples cesreas, por lo
cual debe complementarse con ecografa transvaginal. La pared pos-
terior del tero puede no ser valorada correctamente por este mtodo
(38).
Los hallazgos ecogrficos que sugieren el diagnstico de acretismo
son:
Presencia de mltiples lagos placentarios alargados e irregulares
(S: 79%, VPP: 92%).
Prdida de la zona hipoecognica retroplacentaria, representada
por la ausencia de vasos placentarios retroplacentarios y de la de-
cidua basal. Tiene baja importancia diagnstica por su baja sensi-
bilidad y alta tasa de falsos positivos (50%).
Adelgazamiento progresivo del miometrio placentario, que indica
la extrema proximidad del tejido placentario a la serosa y a rga-
nos vecinos. Un adelgazamiento miometrial de menos de 1 mm es
sugestivo de placentacin anormal (S: 93%, E: 79%, VPP: 73%). Obstetricia integral
Protrusin de la placenta dentro de la vejiga. Siglo XXI
Incremento de la vasculatura en la interfase entre la serosa y la
vejiga o adelgazamiento o disrupcin de la serosa vesicouterina.
La presencia de vasos perpendiculares al eje uterino indica la pre-
sencia de vasos placentarios desde y hacia el miometrio o hacia
rganos vecinos, generalmente se ha asociado con la presencia de
diferentes grados de acretismo placentario (24,38,39,43).
Doppler color: su utilidad como prueba diagnstica es controversial;
tiene un valor predictivo negativo del 95%. Sin embargo, han me- Tomo I. Contenido
jorado los hallazgos de la ecografa al permitir detallar la anatoma
vascular entre el tero y los rganos relacionados. Tomo II. Contenido
Los hallazgos que se han relacionado con placenta acreta son: pre-
sencia de canales vasculares dilatados con flujo lacunar difuso, hi-
pervascularidad en la interfase entre la placenta y la vejiga con vasos
anormales y canales vasculares subplacentarios perifricos dilatados
con flujo venoso pulstil sobre el crvix uterino (39).
Resonancia magntica nuclear: es un examen que no siempre est dis-
ponible, se recomienda cuando los hallazgos con la ecografa no son
conclusivos y se requiere confirmar el grado, extensin y localizacin
placentaria en la toma de decisiones quirrgicas (38,39).
73
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Tratamiento d. Remocin de la placenta en caso de hemorragia con control del

sangrado mediante suturas circunferenciales del lecho placenta- Obstetricia integral
Como regla general, la cesrea debe ser realizada a las 37 semanas en
casos de placenta acreta y de 35 semanas en increta y percreta. En la
rio, inyeccin intramiometrial de prostaglandina F2. Siglo XXI
eventualidad de invasin placentaria inferior-lateral se recomienda la ca- e. Empaquetamiento uterino.
teterizacin ureteral para evitar lesiones inadvertidas durante la ciruga.
Durante el periodo de involucin placentaria puede ocurrir hemorragia,
En algunos casos con extensa invasin parametrial la identificacin de
los urteres luego de la extraccin fetal puede reducir la posibilidad de infeccin o diseminacin intravascular diseminada. Para reducir el vo-
lesiones si la histerectoma es necesaria (38). lumen placentario y su vascularizacin puede ser usado el metotrexato;
sin embargo, no hay evidencia conclusiva sobre las ventajas de su uso
El objetivo primario es el de intentar realizar la cesrea en las condicio- (38,45).
nes ms seguras posibles, de acuerdo a los recursos disponibles, aplican-
do los ms simples y eficientes procedimientos y minimizando el riesgo Tomo I. Contenido
de hemorragia. La remocin placentaria no siempre es necesaria durante Histerectoma
el acto quirrgico y puede ser pospuesta. El manejo siempre debe ser Tomo II. Contenido
multidisciplinario, con un anestesilogo y un gineclogo expertos y la a. Cesrea clsica
paciente ser avisada sobre el alto riesgo de sangrado y la necesidad de b. Evitar la remocin de la placenta
histerectoma, transfusin y lesin de rganos vecinos. Se debe hacer
reserva de glbulos rojos empaquetados. c. Cistotoma deliberada para facilitar la movilizacin de la vejiga
En general existen dos formas de manejo: d. Cateterizar urteres
e. Ligadura o embolizacin de las arterias hipogstricas
Conservacin del tero
a. Cesrea clsica para evitar la placenta. Las indicaciones de histerectoma en placenta acreta incluyen: 74
b. Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorcin posterior. Problemas tcnicos anticipados, con imposibilidad para ser repara-
dos.
c. Ligadura o embolizacin profilctica de las arterias uterinas o hi-
pogstricas. Imposibilidad tcnica de realizar hemostasia segura.
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Luego de manejo conservador, cuando se presentan complicaciones
tales como infeccin o hemorragia no controlada (38).
En un estudio de casos y controles no se hall diferencia significativa
en cuanto a prdida sangunea, necesidad de transfusin, tiempo qui-
rrgico y das de hospitalizacin postoperatoria en pacientes someti-
das a histerectoma con catteres de baln intravascular, comparadas
con aquellas a quienes no se les coloc catter. Sin embargo, algunos
autores lo recomiendan (46,47).
Pronstico
El acretismo placentario se asocia con una tasa de mortalidad del 7% y
alta morbilidad intraoperatoria y postoperatoria dada por hemorragia
masiva, coagulacin intravascular diseminada, SDRA, infeccin y le-
sin de rganos vecinos (lesin de urter, colon y vejiga).
Hasta el 46% de las pacientes requieren UCI luego de la histerectoma
y existe un riesgo de recurrencia del 60% en una nueva gestacin (2,
46, 48).
HEMORRAGIA ANTEPARTO DE ORIGEN DESCONOCIDO
Las principales causas de sangrado anteparto despus de la semana 20
de gestacin son la placenta previa y el abrupcio placentae; no obstan-
te, el diagnstico diferencial incluye patologas como erosin, plipos,
o cncer. Aun con una exhaustiva investigacin para determinar su
etiologa, la razn del sangrado no puede determinarse en el 2-3% de Obstetricia integral
estas mujeres. El sangrado de origen desconocido en el segundo trimes- Siglo XXI
tre del embarazo se ha asociado con un nmero importante de eventos
adversos. Los eventos adversos reportados incluyen riesgos aumentados
de parto pretrmino, induccin de trabajo de parto, cesrea, anomalas
congnitas, prdida fetal y tasa de mortalidad perinatal aumentada. La
informacin acerca de la etiologa de la hemorragia anteparto de origen
desconocido y su manejo es muy limitada (49).
El manejo de estas pacientes debe incluir un examen fsico cuidadoso y
una ecografa para evaluar la causa del sangrado y realizar especulosco- Tomo I. Contenido
pia para excluir causas de sangrado cervical o vaginal tales como cervi-
Tomo II. Contenido
citis, trauma, vrices vulvares, tumores genitales e infecciones genitales.
Si el sangrado se acompaa de contracciones uterinas el riesgo de parto
es alto (hasta un 15% en las dos semanas siguientes), y si el embarazo es
menor que 34 semanas debe administrarse corticoides para acelerar la
maduracin pulmonar. En la mayora de los casos el sangrado vaginal es
leve y se controla en forma espontnea (1,2,49).
En todos los casos el manejo de estas pacientes debe hacerse estando hos-
pitalizada; se debe vigilar estrictamente la cantidad de sangrado vaginal,
el bienestar fetal y la estabilidad hemodinmica materna; si el sangrado
se autolimita, debe dejarse a la paciente en observacin durante 48 horas; 75
si no se presentan nuevos episodios de sangrado, puede ser dada de alta,
con recomendaciones de asistir nuevamente a urgencias por cualquier
tipo de manchado o sangrado genital. En caso de gestaciones mayores
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
de 37 semanas, si el sangrado es recurrente o si se asocia con restriccin
del crecimiento intrauterino, se requiere indicar la induccin del parto,
con vigilancia materno-fetal estricta. En casos de gestaciones menores
de 37 semanas, si el sangrado es significativo y recurrente, la induccin
del parto puede a veces ser necesaria (1,2,49).
El papel de las pruebas de bienestar fetal como el perfil biofsico o Do-
ppler, no ha sido claramente documentado. Sin embargo, hasta que no
sea demostrado lo contrario, las pruebas de bienestar fetal deben ser in-
cluidas dentro del plan de manejo de estas pacientes (49).
REFERENCIAS
1. Ngeh N, Bhide A. Antepartum haemorrhage. Current Obstetrics Et Gynecology
2006; 16: 79-83.
2. Mukherjee S, Bhide A. Antepartum haemorrhage. Obstetrics, Gynecology and
Reproductive Medicine 2008; 18(12): 335-339.
3. Sakornbut E. Late Pregnancy Bleeding. American Family Physician 2007; 75(8):
1999-2006.
4. Mercier F, Van de Velde M. Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin
2008; 26: 53-66.
5. Hoyt G. Bleeding in Pregnancy: Whats the Diagnosis? Spring 2006. p. 16-18.
6. Lindqvisr P, Happach C. Risk and Risk Estimation of placental abruption. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126: 160-164.
7. Carlin A, Zarco A. Intrapartum Fetal Emergencias. Seminars in Fetal and
Neonatal Medicine 2006; 11: 150-157.
8. Levi, M. Pathogenesis and Treatment of Disseminated Intravascular Coagulation
(DIC) in the Peripartum Period. Thrombosis Research 2007; 119(1): s16.
9. Tikkanen M. et al. Clinical Presentation and Risk Factores of Placental Abrup-
tion. Acta Obstetricia et Ginecolgica 2006; 85: 700-705. Obstetricia integral
10. Ananth C et al. Chronic Hipertensin ans Risk of Placental abruptio: is the
association modified by ischemic placental disease? Am J Obstet Gynecol 2007;
Siglo XXI
273: e1-e7.
11. Morgan et al. Abruptio Placentae: Perinatal Outcome in Normotensive and
Hypertensive Patients. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1595.
12. Sibai et al. Risk Factors for Preeclampsia, Abruptio placentae, and Adverse
Neonatal Outcomes among Women with Chronic Hipertensin. N Engl J Med
1998. p. 339-667.
13. Jahromi B, Husseini Z. Pregnancy Outcome at Maternal Age 40 and Older.
Taiwn J Obstet Gynecol 2008; 47(3): 318-321.
14. Bardin R et al. Pregnancy Outcome at Extremely Advanced Maternal Age. Am J
Obstet Gynecol 2007; S88. Tomo I. Contenido
15. Yang Q et al. Association of Caesarean Delivery for First Birth with Placenta
Praevia and Placental Abruption in Second Pregnancy. BJOG 2007: 609-613. Tomo II. Contenido
16. Cusick S, Tibbles C. Trauma in Pregnancy. Emerg Med Clin N Am 2007; 25: 861-
872.
17. Williams J et al. Critical Care in Obstetrics: pregnanacy-specific conditions.
Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2008; 22(5): 825-
846.
18. Fajemirokun-Odudeyi O, Lindow SW. Obstetric Implications of Cocaine
Use in Pregnancy: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;
112(1):2-8.
19. Getahun D et al. Acute and Chronic Respiratory Disease in Pregnancy:
associations with Placental Abruption. Am J Obst Gyn 2006; 195: 1180-1184.
20. Zhang X et al. Placental Abruption is more frequent in women with the 76
Angiotensinogen THR235 Mutation. Placenta 2007; 28: 616-619.
21. Ananth C et al. Polymorphisms in Methionine Synthase Reductase and
Betaine- Homoccysteine S- methyltransferase Genes: Risk of Placental Abruption.
Molecular Genetics and Metabolism 2007; 91: 104-110.
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
22. Clive N et al. Methylenetetrahydrofolate Reductase Gene Polymorphism in
Africa Women with Abruptio Placentae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;
132: 241-243.
23. Gebhardt G et al. Combined Heterozygosity for Methylenetetrahydrofolate
Reductase (MTHFR) Mutation C677T and A1289C: is Associated with Abruptio
Placentae but not with Intrauterine Growth Restriction. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2001; 97: 174-177.
24. Abramowicz J, Sheiner E. Ultrasound of Placenta: A Systematic Approach. Part
I: Imaging. Placenta 2008; 29: 225-240.
25. Lefkou E, Hunt B. Haematological management of obstetric Haemorrhage.
Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine 2008; 18(10): 265-271.
26. Levi M et al. Plasma and Plasma Components in the Mangement of Disseminated
Intravascular Coagulation. Best Practice and Research Clinical Haematology 2006;
19(1): 127-142.
27. Matsaseng T et al. Pregnancy Outcomes in Patients with Previous History of
Abruptio Placentae. Int J Obstet Gynaecol 2006; 92: 253-254.
28. Altman D et al. For the Magpie Trial Collaborative Group. Do Women with
Pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie
Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-1890.
29. Chaguendo J. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Congreso para
Mdicos Generales del Suroccidente Colombiano. Popayn; 2004.
30. SOGC Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Placenta
Previa. Int J Obstet Gynecol 2008: 1-6.
31. Caughey A, Escobar G. Racial and Ethnic Differences in the Prevalence of
Placenta Previa. Am J Obstet Gynecol 2008; S105.
32. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists. Placenta Praevia and
Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and Management. RCOG Guideline 2005:
1-12.
33. Sparks T, Cheng W. Placenta Previa: Resolution by the Third Trimestre. Am J
Obstet Gynecol 2008; S107
34. Zlatnik M et al. Placenta Previa and the Risk of Preterm Delivery. The Journal of
Maternal Fetal and Neonatal Medicine 2007; 20(10): 719-723. Obstetricia integral
35. Kaczmarczyk M et al. Risk Factors for Uterine Ruptura and Neonatal Siglo XXI
Consequences of Uterine Ruptura: a population based study of successive
pregnancies in Sweden. BJOG 2007: 1208-1214.
36. Ziga G, Vsquez J. Rupturas uterinas en el curso del parto. Revisin de la
literatura. Revista de Ginecologa y Obstetricia de Mxico 1956; 11: 357-374.
37. Lancheros M. Ruptura uterina. Texto de Obstetricia y Perinatologia 1999: 295-
301.
38. Palacios J. Diagnosis and Management of Placenta Accreta. Best Pract Res
Clin Endocrinol Metab 2008; 22 (6): 1133-1148.
39. Mazouuni M et al. Placenta Accreta: A Review of Current Advances in Prenatal
Diagnosis. Placenta 2007; 28: 599-603. Tomo I. Contenido
40. ACOG Committee Opinion. Placenta Accreta. Int J Obstet Gynaecol 2002; 77:
77-78. Tomo II. Contenido
41. Usta I Hab et al. Placenta Previa Accreta: Risk Factors and Complications. Am J
Obstet Gynecol 2005; 193: 1045-1049.
42. Roy N et al. Placental Abnormalities in Singleton Pregnancies Following
Assisted Reproductive Technologies (ART): The Incidence of Placenta Accreta is
increased. Abstracts 2008; 90(1): s210.
43. Japaraj, R. Antenatal Diagnosis of Placenta Previa Accreta in Patients with
Previos Cesarean Scar. J Obstet Gynecol Res 2007; 33(4): 431-437.
44. Daskalakis G. Emergency Obstetrics Hysterectomy. Acta Obstetricia et
Gynecologia 2007; 86: 223-227.
45. Kayem et al. Recurrence Following Conservative Management of Placenta
Accreta. Brief Communications 2007:142.
77
46. Shrivastava V et al. Case Control Comparison of Cesarean Histerectomy with
and without Prophylactic Placement of Intravascular Balloon Catheters for
Placenta Accreta. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:402e1-402 e2.
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

47. Mok M et al. Interventional Radiology in Women with Suspected Placenta
Accreta Undergoing Caesarean Section. Int J Obstet Anest 2008; 17: 225-261.
48. Shah M et al. Characteristics and Outcomes of Patients Undergoing Cesarean-
Hysterectomy for Placenta Accreta: The Columbia Experience. Am J Obstet
Gynecol 2008; S103.
49. Magann EF, Cummings JE, Niederhauser A, Rodrguez-Thompson D, Mc-
Cormack R, Chauhan SP. Antepartum Bleeding of Unknown Origin in the Se- Obstetricia integral
cond Half of Pregnancy: A Review. Obst and Gyn Survey 2005; 60: 741-745.
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

78

Volver
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Tabla 1 Obstetricia integral

Factores de riesgo para Abruptio placentae Siglo XXI

Factor RRI
Antecedente de placenta previa 5,7
Muy pequeo para la edad gestacional 3,99
Uso de cocana 3,92
Corioamnionitis 3,3
Preeclampsia 2,7 Tomo I. Contenido
Ruptura prematura de membranas 2,44
Tomo II. Contenido
Alcohol 2,2
Hipertensin crnica 2,4
Oligohidramnios 2,09
Embarazo gemelar 2,0
Preeclampsia 1,9
Tabaquismo 1,8
Paridad > 3 1,6
Edad materna > 40 1,37
79
Soltera 1.27

Volver
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Presentacin clnica en casos de abrupcio moderado a severo (1-3, 9) (%)

Sangrado vaginal 78
Estado fetal insatisfactorio 69
Hipersensibilidad uterina / dolor lumbar 66 Tomo I. Contenido
Lquido amnitico color vino Oporto 50
Tomo II. Contenido
Polisistolia 17
Trabajo de parto pretrmino inexplicado 22
Hipertona uterina 17
Muerte fetal 15

80

Volver
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 3
Principios de manejo en casos de abrupcio severo

Evaluar el estado fetal en cuanto a bienestar y tamao (el RCIU es frecuente)

Calcular la severidad del abrupcio (tono uterino, dolor, cantidad de sangrado vaginal) Tomo I. Contenido

Evaluar en la madre el estado de hipovolemia y coagulacin Tomo II. Contenido

Manejo agresivo y precoz en casos de CID
Si hay compromiso fetal llevar a cesrea de emergencia lo ms rpido posible

81

Volver
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 4
Factores asociados a placenta previa (1, 2, 4, 24)

Factor OR
Edad materna > 40 (vs. < 20) 9,1
Consumo de drogas ilcitas 2,8
Tomo I. Contenido
Antecedente de una o ms cesreas 2,7
Paridad > 5 (vs. 0) 2,3 Tomo II. Contenido
Paridad 2-4 (vs. 0) 1,9
Antecedente de aborto 1,9
Fumadora 1,6
Anomalas congnitas 1,7
Feto masculino (vs. femenino) 1,1
Hipertensin inducida por el embarazo 0,4
82

Volver
 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Placenta
normal

Cordn
umbilical
Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Pared uterina Placenta
previa
Cervix

A B

Figura 1
A: Placenta normoinserta. B: Placenta previa
83

Volver
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 2
Clasificacin de la placenta previa.
A: Lateral o baja. B: Marginal. C: Central total 84

Volver
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 3
Foto de vasa previa
85

Volver
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 4
86
Clasificacin del acretismo placentario

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 5
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
INTRODUCCIN
L a restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) constituye una
de las mayores complicaciones del embarazo; sta presenta un
amplio rango de incidencia del 3-10% en los pases desarrollados y
hasta el 33% en los en va de desarrollo. Los recin nacidos con RCIU
se encuentran expuestos a ms riesgo de morbimortalidad neonatal
e infantil por la mayor incidencia de asfixia perinatal, encefalopata
hipoxico- isqumica, circulacin fetal persistente, enterocolitis necro-
tizante, sndrome de hiperviscosidad - policitemia, infecciones, bron-
coaspiracin de lquido meconiado y alteraciones metablicas, y una
mayor probabilidad de malformaciones congnitas; tambin se asocia
con desarrollo de enfermedades crnicas del adulto; esto hace an ms
interesante la investigacin de posibles mtodos de prevencin y ma-
nejo de dicha patologa. Se define como la disminucin patolgica del
ritmo de crecimiento fetal; el feto, adems de no alcanzar su potencial
inherente de crecimiento, est en peligro de sufrir mayores compli-
caciones perinatales por la influencia de mltiples factores de riesgo
maternos y fetales, representando un alto costo econmico y social.
Actualmente el trmino de retraso en el crecimiento fetal se ha de-
jado de utilizar porque se asocia con retraso mental, lo que genera
ansiedad en las pacientes.
En el control prenatal de bajo riesgo el examen clnico con la medida
de la altura uterina y la ganancia de peso materno, como la presencia
de factores de riesgo maternos y fetales identifica a las pacientes con
mayor probabilidad de tener un feto con crecimiento anormal, y este
diagnstico debe ser confirmado con ecografa obsttrica.
DEFINICIN
La restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) representa una falla Obstetricia integral
en lograr el potencial ptimo de crecimiento fetal. Aunque este po- Siglo XXI
tencial es difcil de determinar por tener un componente gentico, se
han dado algunas definiciones basadas en la clnica y los estudios del
doppler fetoplacentario (1, 2). Segn el Colegio Americano de Obste-
tricia y Ginecologa, la RCIU se define como un peso fetal estimado
por debajo del percentil 10 para la edad gestacional (1-3). Otros inves-
tigadores la definen como la presencia de peso fetal estimado (PFE)
por ecografa entre el percentil 3-10 para la edad gestacional asociado
a ndice de pulsatilidad (IP) del doppler de la arteria umbilical (AU)
por encima del percentil 95 para la edad gestacional, o la presencia de
PFE menor del percentil 3 para la edad gestacional (4). Esta ltima
definicin nos permite diferenciar entre fetos pequeos para la edad
gestacional sanos (PEG) y fetos con RCIU verdadero, diferencia im-
portante al momento de definir el manejo, ya que los fetos PEG sin
comorbilidad asociada no representan una poblacin que incremente
la morbimortalidad, contrario a los fetos con RCIU, que presentan de
5 a 30 veces ms morbimortalidad perinatal (3-5).
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de la RCIU tiene un amplio rango, entre el 3-10% en pa- 88
ses desarrollados, y segn algunos estudios, del 15% al 33% en nacio-
nes en vas de desarrollo, por lo que el aspecto socioeconmico se debe
tener en cuenta para la implementacin de polticas de salud pblica;
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
adems, debe tenerse en cuenta que no se diferencia en la definicin
del problema el pequeo para la edad gestacional (PEG-hallazgo ms
frecuente) y los fetos con verdadera RCIU (1,2,5,6). A pesar de los
avances en el cuidado obsttrico la RCIU contina siendo prevalente
en los pases desarrollados; sin embargo, las causas en estas reas son
diferentes a las del tercer mundo, donde la principal causa es la insufi-
ciencia placentaria debido a la malnutricin de la gestante e infeccio-
nes como la malaria (1). En Estados Unidos el Instituto Nacional de
Salud y Nutricin report una prevalencia de fetos PEG de 8,6% del
total de nacidos vivos, de los cuales el 28-70% son constitucionalmen-
te pequeos y un 30% verdaderos fetos con RCIU; ese hallazgo nos
demuestra la importancia de poder diferenciar estos diagnsticos, y el
doppler de circulacin fetoplacentaria nos ayuda (3,7).
CLASIFICACIN
Segn el trabajo de Lubcheco y colaboradores, el bajo peso al nacer (<
2.500 g) ha sido clasificado en tres grupos: al primero lo conforman los
neonatos pretrmino menores de 37 semanas con peso adecuado para
la edad gestacional; al segundo, los neonatos pretrmino con RCIU o
PEG, y por ltimo, los neonatos a trmino con RCIU o PEG (3).
La RCIU se clasifica de varias formas. Segn el momento de aparicin,
en inicio precoz (< 28 semanas) o tardo (> 28 semanas); segn seve-
ridad, por percentiles (p) entre el p 10 - 3 o menor del p 3; y segn el
anlisis de las proporciones fetales, en simtricos o tipo I, los cuales
representan un 20-30%, y asimtricos o tipo II, que representan el 70-
80% de todos los fetos con RCIU (1,3). Esta ltima clasificacin ha
perdido vigencia por la alta incidencia de enfermedades con produc- Obstetricia integral
tos fetales de una u otra caracterstica. Otra manera de clasificar los fe- Siglo XXI
tos con RCIU es la propuesta por Mari, quien los clasifica en primarios
(idiopticos) y secundarios, segn la etiologa (2,8).
La importancia de clasificar esta patologa radica en que nos ofrece un
pronstico de estos fetos al nacer y nos impulsa a realizar manejos ac-
tivos o expectantes segn el compromiso, ya que los neonatos a trmi-
no con RCIU (< p 10), con peso entre 1.500 y < 2.500 g, presentan 5-30
veces mayor riesgo de mobimortalidad comparados con los neonatos
con peso normal, y esta morbimortalidad se incrementa entre 70-100
veces cuando son neonatos a trmino o pretrmino con peso menor de
1.500 g o (< p 3) para la edad gestacional (3,7). En la tabla 1 se resumen
algunas caractersticas de estos fetos (1,3,8,9).
FISIOPATOLOGA
Las causas multifactoriales asociadas a la gnesis de la RCIU se pueden
agrupar en tres escenarios: anomalas en la funcin placentaria, inade-
cuado suministro materno de oxgeno y nutrientes al feto, y reducida
habilidad del feto para utilizar estos suministros (1).
ETIOLOGA
89
La baja suplencia de nutrientes y oxgeno causa riesgo de hipoxia fe-
tal en alrededor del 30% de los embarazos (7), esto hace que el feto
desarrolle mecanismos de adaptacin a la hipoxia crnica con redis-
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
tribucin del flujo sanguneo selectivo a rganos vitales como cerebro
y corazn y disminucin del flujo a la piel, el msculo esqueltico, los
pulmones, el intestino y los riones. Esta redistribucin selectiva del
flujo sanguneo es mediada por la inervacin alfa adrenrgica del feto,
causando vasoconstriccin del lecho esplcnico (7). Se ha descrito una
fase cardiovascular compensatoria temprana fetal en la cual ocurren
cambios en el flujo sanguneo con aumento de nutrientes y O2 al h-
gado y al corazn, asociados con aumento de la resistencia vascular
pulmonar y placentaria, que llevan al incremento de la poscarga del
ventrculo derecho; esto causa un flujo selectivo hacia el ventrculo
izquierdo por el foramen oval, favoreciendo la irrigacin del corazn
y el SNC (10). La fase cardiovascular compensatoria tarda ocurre con
una disminucin del flujo sanguneo de la vena umbilical, ocasionan-
do disminucin de la volemia fetal, lo cual conduce a inadecuada per-
fusin renal y explica el oligoamnios observado en estos fetos (10).
La insuficiencia teroplacentaria es una condicin progresiva que em-
peora en el curso de la gestacin, incrementando la resistencia pla-
centaria al aumentar la poscarga cardiaca y reducir el gasto cardiaco y
por ende la perfusin tisular. La precarga tambin est comprometida,
causando elevacin de la presin venosa central, que inhibe el flujo
venoso continuo (10). Finalmente, el feto presentar disfuncin mio-
crdica y dilatacin global. El desarrollo de acidosis metablica en esta
etapa es un hallazgo clnico ominoso, as como la insuficiencia tricus-
pdea holosistlica y las desaceleraciones espontneas en la frecuencia
cardiaca fetal (FCF) que preceden a la muerte. El conocimiento de es-
tos mecanismos es importante para reconocer los cambios observados
en el doppler fetoplacentario de los fetos afectados (7,10). Los procesos
fisiopatolgicos subyacentes que ocurren a nivel celular y molecular en Obstetricia integral
fetos con RCIU son an desconocidos (7); recientemente algunas vas Siglo XXI
moleculares han sido implicadas en la gnesis de la RCIU, donde la in-
sulina y los factores de crecimiento dependientes de la insulina tipo I-II
son las primeras hormonas anablicas que han sido reconocidas como
necesarias para el crecimiento fetal, se postula que estos factores jue-
gan un papel importante en el desarrollo de la RCIU al observarse en
humanos y en estudios experimentales con ratones alteraciones genti-
cas tipo mutaciones o deleciones en los genes que codifican para estos
factores o sus receptores, causando dficit en el crecimiento en el 45 a
60% de los afectados (1,7,11). Otros factores implicados en la gnesis
son errores en la codificacin de los genes de las clulas gliales tipo 1 y
la lectina, los cuales intervienen en la diferenciacin y morfognesis del
trofoblasto causando un inadecuado transporte de nutrientes y oxge-
no al feto que conlleva a una RCIU de origen placentario (1).
CAUSAS
Es importante hacer una adecuada diferenciacin entre embarazadas
de bajo y alto riesgo al momento de determinar mtodos de tamiza-
je (screening), prevencin y manejo de embarazos con RCIU. Se han
realizado diferentes estudios para determinar el riesgo de algn factor 90
materno, fetal y placentario implicado en la gnesis de esta patologa
(Tabla 2) (9,12,13).
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.

Causas de RCIU se relacionan en 20% y 15%, respectivamente, a RCIU. La enfermedad

Factores maternos renal crnica se asocia a fetos pequeos para la edad gestacional en un Obstetricia integral
Patologas mdicas
23-37%. Algunas enfermedades autoinmunes y del colgeno como el Siglo XXI
sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y LES presentan alto riesgo de
Preeclampsia e hipertensin arterial crnica (HTAc)
RCIU, con RRI: 33,9 (IC 95% 1,6-735,8) y 28%, respectivamente (13).
Insuficiencia renal Otras caractersticas maternas como la edad (> 35 aos) y el ndice de
Cardiopatas masa corporal (< 20) reportan leve asociacin a PEG, con RRI: 1,3.
Lupus eritematoso sistmico (LES), anticuerpos antifosfolpidos Finalmente, uno de los factores de riesgo ms asociados con RCIU es
Frmacos el bajo nivel socioeconmico, con RRI: 4,9 (95% CI 2,14-7,51) (13).
Alcohol, cigarrillo, cocana Dentro de los factores de riesgo fetales las aneuploidas representan el
Desnutricin 7% de la causas de RCIU, principalmente las trisomas 18 y 21 (90% y
30%, respectivamente) (12).
Factores placentarios
Insuficiencia placentaria Otra causa de RCIU son las malformaciones congnitas, en un 22%
(RRI: 2,6) y las infecciones perinatales (TORCH, HIV, malaria y enfer-
Asociada o no a patologa materna (placentaria)
medad periodontal), en un 5- 10% de los casos (12, 13). La prematuri-
Factores fetales dad se ha relacionado con RCIU en un 30% para fetos menores de 35
Genticos semanas, al igual que los embarazos gemelares relacionados con PEG,
Malformaciones congnitas en un 20-30% de los casos (12).
Infecciones (TORCH)
Gestaciones mltiples DIAGNSTICO
El antecedente de RCIU en embarazos previos es un factor de riesgo La exactitud en el diagnstico es importante para reducir complica-
importante que nos da una probabilidad del 20% de recurrencia, sobre ciones y realizar la adecuada intervencin de los fetos con RCIU. El
91
todo si no se han modificado los factores de riesgo asociados como el diagnstico clnico se basa en una historia clnica completa que in-
cigarrillo, que se relaciona con la disminucin de PFE en promedio de cluya antecedentes personales, familiares y ginecoobsttricos, hbitos
458 g (RRI: 2,28 (IC 95% 2,29-2,76); la diabetes e HTAc no controladas e influencias ambientales que identifiquen factores de riesgo, adems
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
de un examen fsico detallado, donde se realiza: palpacin abdomi-
nal (maniobras de Leopold), medicin de la altura uterina, valoracin
de ganancia de peso materno y estado nutricional. Estos parmetros
en rangos anormales nos dan una sensibilidad de 1 7-86%, con una
especificidad de 64-88% y un VPP de 29-79% para el diagnstico de
PEG (3,4,14). La sospecha clnica de la RCIU se debe corroborar con
una ecografa obsttrica que valore: morfologa fetal, placenta, ndice
de lquido amnitico (ILA) y PFE por medidas ecogrficas (DBP, CC,
AC, LF) con relacin a la edad gestacional confirmada por fecha de
la ltima regla confiable (FUR) o ecografa temprana (longitud cra-
neocaudal) o por seguimiento ecogrfico (curva de crecimiento fetal)
(Tabla 3) (3,4).
El diagnstico de RCIU se confirma por ecografa con una sensibilidad
de 79%, especificidad del 93%, VPP del 83% y VPN del 91% si el PFE es
menor del P3 o si se encuentra entre el P3-10 para la edad gestacional
con un doppler alterado (ndice de pulsatilidad (IP) de la arteria um-
bilical (AU) por encima del P95 para la edad gestacional) (4,12,14). Es
importante tener en cuenta que se estn realizando nuevos estudios en
diferentes puntos de la circulacin fetales con el objetivo de determinar
marcadores en el doppler ms sensibles y especficos en la prediccin
de la hipoxia y no esperar a que ocurran cambios venosos dentro de la
circulacin para realizar una intervencin del embarazo.
Mari y cols. reportan que el ndice de velocidad sistlica pico de la arteria
cerebral media (ACM) es mejor predictor de mortalidad perinatal que el
ndice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IP-ACM), motivo por
el cual es uno de los parmetros utilizados en su clasificacin (8).
CLASIFICACIN
Existe evidencia razonable de que es posible diferenciar a los fetos Obstetricia integral
constitucionalmente pequeos para la edad gestacional de aquellos Siglo XXI
que detienen su crecimiento por patologa placentaria, mediante la in-
corporacin del doppler fetal. El caso se clasificar segn los hallazgos
ecogrficos y doppler, en tres categoras:
Feto PEG sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria cuando el
peso estimado fetal es inferior al P10 y superior al P3 del esperado para
su edad gestacional, con doppler de la arteria umbilical normal.
RCIU moderado cuando el peso estimado fetal es inferior al P10 y su-
perior al P3 del esperado para su edad gestacional y el doppler de la
arteria umbilical presenta un IP > P95.
RCIU severo cuando el peso fetal estimado es inferior al p3 del espera-
do para su edad gestacional.
Cuando se establece el diagnstico de RCIU siempre se debe incluir en
ste el estado de la exploracin doppler:
1. Tipo I: sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria.
2. Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de
redistribucin (arteria umbilical con IP > p95).
3. Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de
redistribucin (arteria umbilical con flujo diastlico ausente). 92
4. Tipo IV: signos de redistribucin hemodinmica (arteria cerebral
media con IP < p5).
5. Tipo V: alteracin hemodinmica grave (arteria umbilical con flujo
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
revertido o vena umbilical pulstil o ductus venoso con flujo ausen-
te o revertido).
MANEJO
La evidencia actual sobre el manejo de los fetos con RCIU es an con-
troversial, ya que existen pocos estudios con adecuado diseo meto-
dolgico que nos den una buena recomendacin en cuanto al segui-
miento y manejo.
Para el manejo de estos embarazos, basndonos en diferentes estudios
y protocolos, se propone el siguiente: una vez confirmado el diagnsti-
co, se debe clasificar la RCIU en primaria o idioptica y secundaria, se-
gn su causa; por tal motivo se han de solicitar, cuando sea pertinente,
exmenes como ecografa de detalle, tamizaje para TORCH, cariotipo
fetal, pruebas complementarias en la madre que nos descarten patolo-
gas asociadas (preeclampsia, Insuficiencia renal crnica, colagenosis),
y pruebas de vigilancia del bienestar fetal. Esto con el fin de realizar
un enfoque teraputico y vigilancia maternofetal adecuada (4,8,14).
Adems de lo anterior, se debe hacer una clasificacin segn la edad
gestacional en la que se realiz el diagnstico, dividiendo los fetos se-
gn: RCIU muy prematura (< 25 sem), RCIU entre las 25-32 sema-
nas, y menos prematura la RCIU (> 32 semanas), esto con el fin de dar
un pronstico de sobrevida, ya que los fetos con RCIU menores de 25
semanas, en pases en vas de desarrollado, invariablemente fallecen,
mientras que los mayores de 29 semanas usualmente sobreviven (4,8).
Como se mencion, todo feto PEG o con RCIU debe tener estudio de
ecografa y doppler completo para poder predecir la severidad del com-
promiso fetoplacentario, este estudio lo podemos clasificar en doppler
tipos I a V, segn el compromiso en la circulacin fetal (Tabla 4)(4,14). Obstetricia integral
Esta clasificacin es importante para esquematizar el manejo de los Siglo XXI
fetos. Las guas deben ser flexibles, ya que algunos fetos con RCIU,
principalmente de causa secundaria, deben ser individualizados en
su manejo para conseguir buenos resultados (2,8,12). Los fetos PEG
y los que tienen RCIU tipo I, requieren un enfoque de manejo simi-
lar, con control extrahospitalario de la biometra fetal y doppler cada
dos semanas, as como vigilancia fetal con monitora. El embarazo se
finalizar con gestacin a trmino y el tipo de parto debe ser vaginal.
Los fetos con RCIU tipo II reciben un manejo similar a los anteriores
pero con vigilancia semanal del doppler. Los fetos con RCIU tipo III
han de ser vigilados ms estrictamente, por lo que se hospitalizan y se
implementan pruebas de bienestar fetal con monitora sin estrs, BPF
y doppler cada 2-3 das; la finalizacin del embarazo debe ser a las 34
semanas previa maduracin pulmonar, y el parto ser preferiblemen-
te vaginal con vigilancia estrecha (4). Los fetos con doppler tipo IV
(redistribucin hemodinmica) se hospitalizan para su monitoreo, el
cual se efecta con monitora sin stress (TNS) y PBF diarios y doppler
cada 2 das. El embarazo se finaliza a las 32 semanas previa maduracin
pulmonar, el tipo de parto debe ser una decisin individualizada. El
manejo de los fetos con doppler tipo V es similar al anterior, aunque la
vigilancia es ms estrecha, con TNS cada 12 horas y PBF y doppler cada
93
24 horas; el embarazo se finaliza por cesrea electiva a las 28 semanas,
previa maduracin pulmonar (4). Consideracin especial en caso de
oligohidramnios: puede o no asociarse a RCIU, o estar motivado por
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
diferentes causas (ej: RPM); se considera un signo independiente que
no modifica la orientacin de doppler con respecto a la situacin fetal y
el estancamiento del crecimiento fetal; se plantea una indicacin inde-
pendiente para finalizar la gestacin diferente a la del doppler.
CONCLUSIONES
En el control prenatal los datos que indican alto riesgo para desarro-
llar alteraciones del crecimiento fetal, son:, bajo peso pregestacional,
falta de progresin en el peso o falta de progresin en la altura uterina
o este hallazgo en una ecografa de rutina. Estas pacientes deben ser
valoradas por medio de la ecografa obsttrica para determinar el peso
con respecto a la edad gestacional corregida; si se confirma alteracin
del crecimiento fetal se debe iniciar un seguimiento estricto basado
en los hallazgos del doppler fetoplacentario y en los factores de riesgo
identificados; siempre se debe descartar una malformacin fetal aso-
ciada, enfermedades maternas que cursen con lesin vascular, infec-
ciones perinatales e insuficiencia placentaria, esta ltima diagnostica-
da con el doppler fetoplacentario, y as disminuir las complicaciones
derivadas de una hipoxia fetal secundaria a la asfixia perinatal. En los
embarazo de alto riesgo por antecedentes o por enfermedad materna
de base se debe implementar el seguimiento con curvas de crecimiento
ecogrfico para detectar las alteraciones en el patrn de crecimiento
y as iniciar la vigilancia fetal estricta y determinar el momento ideal
para desembarazar. No hay que olvidar en las maniobras de preven-
cin de las complicaciones de la prematurez el uso de corticoides para
disminuirlas. La restriccin del crecimiento intrauterino sigue siendo
una causa muy importante en la morbimortalidad perinatal, y la im-
plementacin del doppler fetoplacentario abre un espacio muy impor- Obstetricia integral
tante para el seguimiento y la toma de decisiones en estas pacientes. Siglo XXI
REFERENCIAS
1. Brodsky D, Christou H. Current concepts in intrauterine growth restriction. J. Intensive
Care Med 2004; 19: 307-319.
2. Mari G. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. Clin Obs-
tet Gynecol 2007; 50(2): 497-509.
3. Platz E. Diagnosis of IUGR: Traditional Biometry. Semin Perinatol 2008; 32:140- 147.
4. Hospital de Vall Hebron, Espaa, Unidad de Medicina Fetal. Protocolo de manejo de los
fetos con restriccin del crecimiento intrauterino; 2007. Tomo I. Contenido
5. Ott WJ. An update in the ultrasonic diagnosis and evaluation of intrauterine grownt res-
triction. The Ultrasound Rev of Obstet Gynecol 2005; 5(2): 11-124.
Tomo II. Contenido
6. Marsal K. Intrauterine Grownt Restriction. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:127-135.
7. Fang S. Management of preterm infants with intrauterine growth restriction. Early Hum
Dev 2005; 81: 889-900.
8. Mari G. Doppler Vascular Changes in Intrauterine Growth Restriction. Semin Perinatol
2008; 32:147-150.
9. Nien JK. Restriccin del crecimiento intrauterino. Boletn Perinatal 2002.
10. Pandipati S. Uteroplacental Insufficiency and Intrauterine Growth Restriction: Part I.
Postgrad Obstet Gynecol 2007; 27(6): 13-15.
11. Carolyn M. Placenta and Fetal Growth Restriction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(2): 236-
356.
12. Maulik D. Fetal growth Restriction: The Etiology. Clin Obstet Gynecol 2006; 49(2): 228-
335.
94
13. Breeze ACG. Prediction and perinatal outcomes of fetal growth restriction. Sem Fetal Neo-
natal Med 2007; 12: 383-397.
14. Haram K. Intrauterine growth restriction. Int J Gynecol Obstet 2006; 93: 5-12.
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.

Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 4.
Clasificacin de los fetos con RCIU segn el estudio doppler (14).

Tipo I: sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria.

Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de
redistribucin (arteria umbilical con IP > p95)
Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribucin Tomo I. Contenido
(arteria umbilical con flujo diastlico ausente).
Tipo IV: signos de redistribucin hemodinmica (arteria cerebral media con IP < Tomo II. Contenido
p5).
Tipo V: alteracin hemodinmica grave (arteria umbilical con flujo revertido o
vena umbilical pulstil o ductus venoso con flujo ausente o revertido).
(Modificada de Higueras, Perdomo, Carreras; Crecimiento intrauterino
restringido, captulo 113; Obstetricia y medicina maternofetal, Cabero, Saldvar,
Cabrillo, 2007).

95

 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1

Caractersticas asociadas al RCIU segn biometra fetal (1,9)

Caracterstica Simtrico Asimtrico

Biometra por US
Permetro ceflico Disminuido Normal
Circunferencia abdominal Disminuido Disminuido
Fmur Disminuido Normal Tomo II. Contenido
Inicio Temprano (1er, 2do trimestre) Tardo (3er trimestre)
Etiologa Intrnsecos: anomalas Extrnsecos: placentarios
cromosmicas fetales y maternos
malformaciones congnitas
Incidencia 20 a 30% 70 a 80%
Lquido amnitico Normal Disminuido
Resultados Alta morbimortalidad Baja morbimortalidad

96

Volver
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Factores de riesgo para RCIU

Factor Riesgo relativo (RR) IC 95%

Antecedente de RCIU 1,5 1,1-2,7 Tomo II. Contenido
Cigarrillo ( > 10 /da ) 1,6 1,1-2,2
Embarazo mltiple 3,0 2,0-3,4
Hemorragia del 2 trimestre 1,6 1,2-2,7
Preeclampsia o hipertensin 2,1 1,9-3,2
Ganancia de peso menor a 8 kg 2,1 1,5-5,0

97

Volver
 RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 3
Comparacin de los criterios ecogrficos tradicionales y alternativos para RCIU (14)

Criterios Sensibilidad Especificidad VPP VPN

(%) (%) (%) (%)
Tomo II. Contenido
Placenta madura 62 64 16 94
Relacin FL/AC 34 - 49 78 - 83 18 - 20 92 - 93
DBP 24 - 88 62 - 94 21 - 44 92 - 98
DBP - Placenta madura 59 86 32 95
PFE 89 88 45
ILA 24 98 55 92
HC/AC 82 94 62 98
AC < P10 62 91 67 90
98

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 6
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
INTRODUCCIN EPIDEMIOLOGA
E l embarazo normal culmina con un trabajo de parto, y parto des-
pus de la semana 37 de gestacin; sin embargo, el parto pretr-
mino, y la prematurez resultante de ste, es la patologa perinatal y
complicacin ms comn, costosa y catastrfica del embarazo. Esta
entidad tiene una frecuencia de presentacin aproximada del 10-15%
de todos los nacimientos, presentando diferencias segn el nivel de
desarrollo socioeconmico de cada pas. A pesar de los avances tec-
nolgicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las
ltimas dcadas.
La prematurez es de etiologa multifactorial y contina siendo la ma-
yor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las
muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas del recin
nacido (1). Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad
de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enteroco-
litis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos in-
validantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar.
El parto prematuro espontneo y la ruptura prematura de membranas
son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos
pretrminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales.
En cuanto a las causas directas que desencadenan el parto prematuro
espontneo, segn las evidencias biomdicas, clnicas y epidemiolgi-
cas, se calcula que un 40-50% son debidas a corioamnionitis clnica y
subclnica, un 20% a complicaciones mdicas y quirrgicas maternas;
y en un 30% la etiologa es desconocida. ltimamente, las tasas de pre-
maturez se han incrementado de manera importante en algunos pases Obstetricia integral
con el manejo ms agresivo de los desrdenes mdicos y quirrgicos
de las pacientes y el aumento del nmero de embarazos mltiples, en
Siglo XXI
gran parte atribudo al tratamiento de la infecundidad.
El futuro del manejo de esta patologa perinatal est en el uso de tcni-
cas predictivas y el diagnstico temprano, que puedan individualizar
el tratamiento de cada paciente, comprendiendo su etiologa multifac-
torial; y los esfuerzos para la prevencin y el trabajo en las mujeres que
estn en riesgo de desarrollarlo. Existen numerosas controversias con
respecto a su prevencin, diagnstico y tratamiento. Varias estrategias
para prevenirlo, y el diagnstico precoz, han fracasado aun en los pa-
ses ms evolucionados.
Se encuentra tambin en la prctica clnica diaria un alto nmero de
diagnsticos equivocados que llevan a tratamientos innecesarios y
costosos, con consecuencias fetales y maternas importantes. Este so-
brediagnstico en algunos casos es debido a la falta de precisin en el
diagnstico en cuanto a diferenciar claramente entre la amenaza de
parto pretrmino y el parto pretrmino verdadero establecido, por lo
que primero explicaremos estos conceptos.
100
DEFINICIN
Parto pretrmino: se define como el parto que se produce entre las
20-22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo, con-
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
tadas a partir del primer da de la ltima menstruacin (259 das de
gestacin).
Parto pretrmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las 20-22 y las
28 semanas de embarazo.
Amenaza de parto pretrmino: es la aparicin de contracciones ute-
rinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas nte-
gras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas
modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben
ser clnicamente palpables, de 30 segundos o ms de duracin y una
frecuencia de una o ms en diez minutos, durante un perodo mnimo
de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; bo-
rramiento del crvix uterino del 80% o menos, y una dilatacin igual
o menor a 2 cm. .
Trabajo de parto pretrmino: dinmica uterina igual o mayor a la des-
crita para la definicin de amenaza de parto prematuro (4 contraccio-
nes en 20 minutos u 8 en 1 hora), pero con modificaciones cervicales
mayores, tales como borramiento del crvix mayor al 80% y una dila-
tacin mayor de 2 cm. Tambin llamado parto pretrmino establecido
cuando la dinmica uterina es mayor.
Para un diagnstico ms adecuado y preciso se debe tener en cuenta
la actividad basal y la contractibilidad normal del tero; existe un tono
uterino basal de 6 a 8 mm de Hg permanentemente y la aparicin de
las contracciones de Braxton-Hicks de baja frecuencia e intensidad
10 a 15 mm de Hg que se hace en forma progresiva a medida que
aumenta la edad gestacional en el embarazo hasta lograr preparar el
tero, el segmento y el cuello, para el inicio del trabajo de parto. Obstetricia integral
Siglo XXI
FACTORES DE RIESGO
Aunque se ha discutido mucho acerca de los mltiples factores de ries-
go de diferente naturaleza y con diversa potencialidad para el desa-
rrollo y establecimiento del parto pretrmino, se ha logrado estable-
cer que el mejor predictor de ste es un antecedente de prematurez.
Pacientes con historia de parto pretrmino en gestaciones anteriores
tienen un riesgo de recurrencia estimado 2,5 veces mayor para parto
pretrmino espontneo antes de la semana 37 de edad gestacional, que
la poblacin general; RR 2,5 IC 95% (1,9-3,2). El riesgo aumenta a 10,6
veces para parto pretrmino espontneo antes de la semana 28 en la
gestacin actual; RR 10,6 IC95% (2,9-38,3).
El momento en el cual ocurri el parto pretrmino anterior tambin se
ha asociado a un mayor riesgo de parto pretrmino en la actual gesta-
cin. Si el previo parto pretrmino ocurri entre la semana 23 y 27 de
edad gestacional el riesgo es 22,1 veces mayor para parto pretrmino
antes de las 28 semanas de edad gestacional; RR 22,1 IC95% (4,6-106,9)
(2).
Por lo general existen factores de riesgo de diferente naturaleza que los
101
podemos clasificar de acuerdo a los antecedentes ginecoobsttricos,
factores de tipo demogrfico, de hbitos y conductas, trastornos m-
dicos y complicaciones del embarazo, que hemos tratado de enumerar
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

en la siguiente tabla: Bacteriuria asintomtica

Obstetricia integral
- Antecedentes de parto pretrmino en otras gestaciones - Anormalidades y causas uterinas:
Siglo XXI
- Edad materna menor que 18 aos o mayor que 40 aos tero septado
- Historia materna de uno o ms abortos tero bicorne
- Nivel socioeconmico bajo Incompetencia cervical

- Raza negra Miomatosis (particularmente submucosos o subplacentarios)

- Gestacin mltiple Exposicin a dietilestilbestrol (DES)

- Complicaciones maternas (mdicas u obsttricas) - Origen fetal:

- Conductas y hbitos maternos: Retardo del crecimiento intrauterino

Sin control prenatal Muerte fetal in tero

Cigarrillo Anomalas congnitas

- Otros como:
Alcohol
Defectos en la placentacin
Farmacodependencia
DIU retenido
- Origen infeccioso:
Pielonefritis aguda
Colonizacin cervical y vaginal
Escalas de puntaje de riesgo poblacional 102
Han sido descritos diversos indicadores epidemiolgicos agrupados
Corioamnionitis
en escalas de puntaje relacionados con una mayor incidencia de pre-
Vaginosis bacteriana maturez; sin embargo, no puede precisarse con exactitud una relacin
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
de causalidad entre los factores ya mencionados y el nacimiento de
nios prematuros. Papiernik, Creasy y otros autores han diseado es-
calas de riesgo para trabajo de parto pretrmino basados en la con-
dicin socioeconmica, la historia clnica, el estilo de vida, el pasado
obsttrico, y aspectos del embarazo actual. Un puntaje mayor de 10
asigna a la paciente como de alto riesgo para trabajo de parto pretr-
mino, para la cual se propone actuar con una educacin intensiva y un
buen control prenatal.
No obstante, el valor de este puntaje para predecir trabajo de parto y
parto pretrmino es pobre. Del 30 al 40% de las pacientes clasificadas
como de alto riesgo por estas escalas tienen un resultado normal, y del
20 al 50% de las mujeres clasificadas de bajo riesgo tienen trabajo de
parto, o parto, pretrmino (3).
Las ms recientes recomendaciones sobre su uso estn basadas en opi-
niones de expertos, pero desafortunadamente no existen ensayos clni-
cos controlados y aleatorizados que demuestren que el uso de la escala
de alto riesgo y estas medidas puedan reducir la incidencia de parto
pretrmino. La evidencia es insuficiente acerca de la efectividad de las
escalas de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pre-
trmino, y stas no discriminan adecuadamente entre las mujeres que
se veran beneficiadas con programas de prevencin y las que no.
Lo que todos los grupos recomiendan es detectar factores individuales
de riesgo (principalmente antecedente personal de parto pretrmino y
otros citados en la lista anterior), identificar los factores modificables
de riesgo para intervenir en consecuencia (infecciones ocultas: bacte-
riuria, cervicovaginitis, focos dentarios, etctera), considerar mtodos
de educacin relacionados con factores de riesgo y ensear a recono- Obstetricia integral
cer signos de alarma (1). Siglo XXI
FISIOPATOLOGA
Infeccin intrauterina y sndrome de respuesta inflamatoria
fetal
En la corioamnionitis los grmenes pueden colonizar el tero a travs
de la va ascendente, por la va hematgena o linftica y por las trompas
uterinas. Dentro de la serie de eventos que suceden para que la infec-
cin corioamnitica inicie el trabajo de parto pretrmino est la res-
puesta del husped a la infeccin, con produccin de sustancias como
la interleukina 1, el factor de necrosis tumoral, el factor activador de
plaquetas y la interleukina 6, que activan la produccin de prostaglan-
dinas por la decidua y las membranas corioamniticas. La migracin
de macrfagos activados por la interleukina 6 libera sustancias como
enzimas proteasas, colagenasas, proteoglucanasas, que fragmentan la
matriz colgena extracelular, liberando componentes especficos en las
secreciones vercicovaginales como la fibronectina fetal. Este efecto su-
matorio de degradacin de la matriz colgena tiene el efecto potencial
de reblandecer y dilatar el cuello uterino, que ya ha sido previamente
103
estimulado por los prostanoides. Las bacterias secretan fosfolipasa A2
y C que fragmentan la fosfatidiletanolamina y el fosfatidilinositol en
las membranas ovulares, que son ricas en cido araquidnico; con es-
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
tos fosfolpidos fragmentados se forman prostanoides que favorecen el
inicio de las contracciones.
La infeccin genera un estado de estrs fetal que libera noradrenali-
na, angiotensina II y vasopresina, incrementando la liberacin de cor-
ticotropina fetal. Esta corticotropina fetal estimula la produccin de
prostanoides en las clulas del corin, amnios y decidua; a su vez, los
prostanoides y la oxitcica estimulan su liberacin, con aumento de la
accin local paracrina, que estimula el inicio del trabajo de parto.
La literatura muestra que la corioamnionitis clnica y subclnica es
causa de ms del 30% del total de los casos de trabajo de parto pretr-
mino. Armer y Duff revisaron todas las amniocentesis al momento del
ingreso de la paciente con amenaza de parto prematuro y observaron
que el 13% presentaban corioamnionitis demostrada por cultivos po-
sitivos del lquido amnitico. El diagnstico y manejo de esta patolo-
ga se expone en profundidad en el captulo de corioamnionitis.
Procesos infecciosos locales y sistmicos
Las infecciones maternas de las vas urinarias o de la vagina se asocian
a un incremento de los partos pretrmino; se ha demostrado que como
cualquier infeccin materna, se producen lisis de lisosomas en la pla-
centa y decidua con liberacin de fosfolipasa A2, la cual libera cidos
grasos de los fosfolpidos intracelulares, especialmente el cido ara-
quidnico. Este cido graso incrementa la sntesis de prostaglandina
sintetasa y la produccin local de prostaglandinas, con el consecuente
aumento de la contractilidad uterina en el embarazo pretrmino. Obstetricia integral
Este tipo de infecciones tambin pueden estimular la produccin de Siglo XXI
interleukinas y el factor de necrosis tumoral por los macrfagos ma-
ternos, los cuales desencadenan la produccin de prostaglandinas por
el amnios.
Causas mdicas que llevan a estrs fetal
La insuficiencia placentaria, con hipooxigenacin fetal, as como las
alteraciones de la placenta y las anormalidades uterinas, estn asocia-
das al parto pretrmino, pero por un mecanismo que an descono-
cemos. Causas mdicas maternas de hipooxigenacin con origen en
enfermedad pulmonar o cardiaca tambin se correlacionan con parto
pretrmino por causas desconocidas.
Sobredistensin uterina
Las causas directas que sobredistienden el tero, como los embarazos
mltiples o el polihidramnios, tambin estn asociadas a parto pre-
trmino, probablemente porque estos sucesos facilitan la formacin
de los puentes de unin entre las clulas miometriales, indispensables
para que se produzcan contracciones coordinadas del tero, el desa- 104
rrollo de receptores para oxitocina en el miometrio y la maduracin
del cuello, desencadenando el parto pretrmino.
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

DIAGNSTICO biofsico son exmenes importantes que nos precisan edad gestacional
y bienestar fetal. Obstetricia integral
La identificacin de los sntomas de parto pretrmino podra ayudar
Siglo XXI
a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar diagnstico y tra-
tamiento adecuados. Los signos y sntomas incluyen: contracciones PARACLNICOS
frecuentes (ms de 4 por hora), calambres, presin pelviana, excesivo
flujo vaginal, dolor de espalda y abdominal bajo. Los sntomas suelen Si la paciente consulta por sintomatologa inespecfica y no se eviden-
ser inespecficos. cian estos cambios cervicales al ingreso, se deben realizar las siguientes
pruebas diagnsticas:
El diagnstico deber realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y
6 das de gestacin si las contracciones uterinas ocurren con una fre- - Cuadro hemtico completo
cuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos y estn acompaadas de
- Creatinina y nitrgeno ureico
cualquiera de los siguientes hallazgos: dilatacin cervical mayor de 2
cm, borramiento cervical del 80%, o cambios cervicales detectados en - Glicemia
exmenes seriados.
- Protena C reactiva
El tacto vaginal no es efectivo como predictor de parto pretrmino en
mujeres sin factores de riesgo, por lo tanto no se utiliza rutinariamen- - Uroanlisis
te. El uso en pacientes con alto riesgo es controvertido. Hay suficiente - Urocultivo y frotis de flujo vaginal
evidencia demostrando que no aumenta el riesgo de ruptura de mem-
branas o ascenso de grmenes. - Monitora fetal

Se debe elaborar una historia clnica completa con un exhaustivo - Ecografa obsttrica y perfil biofsico
examen fsico, que incluya especuloscopia y pruebas de bienestar fe- - Amniocentesis para citoqumico, Gram y cultivo
tal completas. La monitora fetal electrnica externa puede ayudar a
detectar actividad uterina no evidenciada en el examen fsico. Se so- - Ecografa cervicometra transvaginal
105
licitan los exmenes paraclnicos completos para precisar el diagns-
- Otros, como fibronectina fetal donde est disponible
tico de amenaza de parto o parto pretrmino establecido, con el fin
de instaurar un manejo adecuado. La ecografa obsttrica y el perfil
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
Longitud del cuello en el tacto vaginal como predictor de
trabajo de parto y parto pretrmino
Mltiples estudios actuales sugieren que el examen digital no es efec-
tivo como predictor de parto pretrmino en mujeres que no presentan
factores de riesgo (5). En un trabajo colaborativo que abarc siete pa-
ses europeos (Italia, Espaa, Portugal, Irlanda, Hungra, Dinamarca
y Blgica) se evalu el beneficio del tacto en cada control prenatal en
pacientes sin riesgo para parto pretrmino. Se tomaron como varia-
bles resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y
la ruptura prematura de membranas. En dos grupos de embarazadas
sin riesgo para parto pretrmino, a uno se le realiz examen digital en
todas las consultas y al otro se le examin slo si el mdico lo crea
conveniente. El grupo control recibi un examen como promedio
durante todo su embarazo; el otro, seis exmenes como promedio.
El anlisis estadstico no hall diferencias significativas entre ambos
grupos (5).
El uso del examen cervical de rutina en pacientes con alto riesgo de
parto pretrmino es tambin controversial. En un estudio que incluy
102 mujeres con embarazo nico y alto riesgo de parto pretrmino se
determin la exactitud diagnstica del examen manual cervical como
predictor de parto pretrmino. No se encontraron diferencias signifi-
cativas en la longitud cervical promedio y en puntaje de Bischop entre
las pacientes que tuvieron o no parto pretrmino (p = 0,06 y 0,2). La
determinacin de la longitud cervical por tacto vaginal desde la sema-
na 14 a la 30 result ser el mejor parmetro predictor (6). El examen
digital en pacientes con riesgo de parto pretrmino no es til como
predictor de parto pretrmino. Obstetricia integral
Siglo XXI
Ecografa transvaginal como predictor de trabajo de parto y
parto pretrmino
Numerosas publicaciones han demostrado relacin inversa entre la
longitud del crvix y el riesgo de parto pretrmino (7,8). El valor pre-
dictivo es menor en la poblacin general y aumenta en poblacin de
riesgo (9).
En mltiples estudios se ha buscado el valor de la cervicometra por
ecografa transvaginal para predecir trabajo de parto y parto pretrmi-
no. Los parmetros ms utilizados son:
- Longitud cervical: determinada por la medida de la distancia entre
el orificio cervical interno y el orificio cervical externo.
- Dilatacin orificio-cervical interno (OCI): definida como forma del
canal cervical en U (abalonado) o en V (tnel), cuya base sea ma-
yor o igual a 5 mm y su profundidad medida desde el borde lateral
mayor o igual a 3 mm (Figura 1).
- ndice cervical: (Figura 2) definido como:
Medida de profundidad del embudo (tnel) + 1
106
Longitud cervical
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

Pacientes sintomticas indicar desprendimiento de las membranas fetales desde la decidua

La revisin sistemtica citada determin la sensibilidad y especificidad
de la longitud cervical y la dilatacin del orificio cervical interno en
pacientes con sntomas de trabajo de parto pretrmino (10). Los pti-
mos puntos de corte fueron calculados a partir de una curva de ROC
(caractersticas operativas del receptor).
La cervicometra transvaginal es ms efectiva en pacientes con snto-
mas de trabajo de parto pretrmino que en pacientes asintomticas. El
mejor parmetro cervical para pacientes sintomticas es la longitud
cervical. Una paciente con una longitud cervical por ecografa trans-
vaginal mayor de 30 mm disminuye su probabilidad postest de parto
pretrmino en forma significativa (LR (-) 0,04), por lo tanto, no reque-
rira hospitalizacin. Por el contrario, la sensibilidad de una longitud
cervical < 30 mm est entre el 80 y 100%, lo cual quiere decir que
identificara a un 80-100% de las pacientes con subsiguiente parto pre-
trmino que requeriran hospitalizacin y manejo. Un ndice cervical pacientes sintomticas que no requeriran hospitalizacin (14,15).
mayor o igual al 50% tiene un LR + 5,6 para parto pretrmino, por lo
que estas pacientes requeriran hospitalizacin y manejo.
Prueba de fibronectina fetal
Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece
en las secreciones cervico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la
semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede
(11-12). Obstetricia integral
Siglo XXI
Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bio-
qumico del parto, y en este sentido los ltimos hallazgos demuestran
que es el mejor predictor de parto pretrmino en los siguientes siete
das. Sin embargo, no existe evidencia de que el uso de fibronectina
resulte en una reduccin del parto pretrmino (13).
El uso de este test est justificado especialmente en trminos de iden-
tificar aquellas pacientes que presentarn bajas posibilidades de par-
to pretrmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitara
tratamientos innecesarios. La presencia de fibronectina (<50 ng/ml)
en la secrecin cervicovaginal representa un riesgo incrementado para
nacimiento pretrmino (LR + 6,3), mientras que su excelente LR 0,1
es tranquilizador, especialmente dentro de un perodo de 15 das, por
lo que es clnicamente til para descartar nacimiento pretrmino en
TRATAMIENTO
Una vez identificada la paciente con diagnstico de amenaza de parto
pretrmino, trabajo de parto pretrmino o en riesgo alto de parto pre- 107
trmino (cervicometra menor a 25 mm) se procede a:
Hospitalizar: en un tercer nivel de atencin (con disponibilidad de
UCI neonatal) o segundo nivel con orden de remisin a tercer nivel.
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
Se deben realizar las siguientes intervenciones:
Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente aislado y
tranquilo. Colocacin de soluciones cristaloides endovenosas a razn
de 100 ml/hora. La rpida expansin intravascular puede disminuir las
contracciones en un tero irritable y ayudar a diferenciar esta condi-
cin de un verdadero trabajo de parto pretrmino y una amenaza de
parto pretrmino.
Uteroinhibicin con tocolticos: se busca con la uteroinhibicin a cor-
to plazo beneficiarse de otros manejos farmacolgicos para el control
del parto pretrmino. Un retraso en el parto puede ser usado para la
administracin de corticoesteroides con el fin de inducir maduracin
pulmonar y reducir la severidad del sndrome de dificultad respirato-
ria y hemorragia intraventricular (16,17).
Las metas a corto plazo de la terapia de inhibicin del trabajo de parto
pretrmino, son:
- Completar maduracin pulmonar en un plazo de 48 horas con la
administracin de glucocorticoides.
- Remitir a la embarazada a un centro de tercer nivel con UCI neo-
natal.
Claudia Rueda y cols. (4) revisaron exhaustivamente estos ltimos tra-
tamientos desde la medicina basada en la evidencia para precisar su
correlacin clnica y su verdadero valor:
Una revisin sistemtica, que incluy 18 ensayos clnicos controlados,
aleatorizados, con menos del 20% de prdida de seguimiento despus Obstetricia integral
de la aleatorizacin, compar el uso de agentes tocolticos con pla- Siglo XXI
cebo o no tratamiento en pacientes con trabajo de parto pretrmino,
donde se observaron 1.434 mujeres y 1.482 recin nacidos en el grupo
de toclisis, 1.351 mujeres y 1.404 recin nacidos en el grupo control
(18). Las conclusiones generales del estudio fueron: los agentes toco-
lticos estuvieron asociados con una significativa disminucin en la
probabilidad de parto dentro de las primeras 24 horas (RRI 0,47 IC95%
0,29-0,77), 48 horas (RRI 0,57 IC 95% 0,38-0,83) y 7 das (RRI 0,60 IC
0,38-0,95), con excepcin del sulfato de magnesio.
Los agentes tocolticos no se asociaron con una reduccin de partos
pretrmino antes de la semana 30 (RRI 1,33 IC 95% 0,53-3,33), semana
32 (RRI 0,81 IC 95% 0,61-1,07) y antes de la semana 37 (RRI 0,17 IC
95% 0,02-1,62), con excepcin de la indometacina. La terapia tocoltica
no tuvo efectos en la disminucin de la morbilidad perinatal a lar-
go trmino, ni se observaron efectos adversos neonatales con su uso.
La terapia tocoltica se asoci con un aumento significativo de efectos
adversos secundarios maternos (ver agentes tocolticos ms usados,
Tabla 1).
Una revisin sistemtica que incluy doce ensayos clnicos contro-
lados, aleatorizados, compar en 1.029 mujeres los bloqueadores del
108
calcio: nifedipina con cualquier otro agente tocoltico (principalmente
betamimticos): los bloqueadores de los canales de calcio redujeron
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
el nmero de mujeres con parto pretrmino dentro de los primeros 7
das de recibir el tratamiento (RR 0,76; intervalo de confianza IC95%
0,60 a 0,97) y antes de las 34 semanas de gestacin (RR 0,83; IC95%
0,69 a 0,99) (19). Los bloqueadores de los canales de calcio tambin
redujeron la necesidad de descontinuar el tratamiento por reacciones
adversas (RR 0,14; IC95% 0,05 a 0,36), la frecuencia sndrome de di-
ficultad respiratoria del recin nacido (RR 0,63; IC95% 0,46 a 0,88),
enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC95% 0,05 a 0,96), hemorragia in-
traventricular (RR 0,59 IC95% 0,36 a 0,98) y la ictericia neonatal (RR
0,73; IC95% 0,57 a 0,93) (19).
Otra revisin sistemtica publicada en Cochrane, donde se observaron
ms de 2.000 mujeres en 23 ensayos clnicos, buscaron la efectividad
del sulfato de magnesio para evitar parto pretrmino. Los resultados
del estudio fueron: en el grupo del sulfato de magnesio comparado
con placebo no hubo ninguna diferencia para el riesgo de parto dentro
de las primeras 48 horas de tratamiento. (RR 0,85, 95% intervalo de
confianza (CI) 0,58-1,25); no hubo reduccin en el nmero de partos
antes de la semana 37 (RR 0,91 (0,75-1,11)); y se aument la mortali-
dad fetal, neonatal e infantil con el sulfato de magnesio (RR 2,82 (1,20-
6,62)). NNH: 26 (20).
En conclusin, en amenaza y trabajo de parto pretrmino la recomen-
dacin cuando est indicada la terapia tocoltica es el uso de indo-
metacina a las dosis citadas si la gestacin es menor de 32 semanas
(posteriormente riesgo del cierre del conducto arterioso y reduccin
de la produccin fetal de orina); segunda opcin: bloqueadores de los
canales de calcio (primera opcin en embarazos mayores a 32 sema-
nas); tercera opcin: betamimticos y otros tocolticos. Obstetricia integral
Siglo XXI
No se recomienda la uteroinhibicin con sulfato de magnesio, ya que
no ha demostrado ser ms til que el placebo para disminuir la pro-
babilidad de parto dentro de las primeras 48 horas de uso, y por el
contrario, ha aumentado la mortalidad fetal, neonatal e infantil (NNH
26).
Maduracin pulmonar fetal con corticoesteroides: el tratamiento con
corticoesteroides para inducir maduracin pulmonar reduce la morta-
lidad, el sndrome de dificultad respiratoria y hemorragia intraventri-
cular, en nios entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional. Bastante
evidencia muestra que los beneficios neonatales comienzan a las 24
horas y hasta 7 das despus de la primera dosis (1,16,17).
Una revisin Cochrane sobre corticoesteroides para parto pretrmi-
no que incluy 18 ensayos clnicos controlados, aleatorizados, y 3.700
recin nacidos, compar el uso de corticoesteroides capaces de cruzar
la placenta (betametasona 12 mg IM, cada 24 horas, 2 dosis; dexame-
tasona 6 mg IM, cada 12 horas, 4 dosis; e hidrocortisona 2 gramos IM)
con placebo o no tratamiento (21).
Algunos estudios realizados en animales refieren cierto efecto neuro-
txico de la dexametasona. Por otra parte, se observ un mayor efecto
109
protector de la betametasona sobre la leucomalacia periventricular en
los recin nacidos de muy bajo peso. Los efectos tericamente negati-
vos de la dexametasona deberan ser motivo suficiente para evitar su
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
uso antenatal, de ser posible, hasta que haya disponible informacin
definitiva.
Por lo tanto, la betametasona se emplear como droga de eleccin para
la induccin de la maduracin pulmonar fetal (22-24). La recomenda-
cin general consiste en que la terapia antenatal con corticoesteroides
est indicada en mujeres con riesgo de parto pretrmino entre las 28 y
34 semanas de edad gestacional.
Una prctica usual es la de repetir el curso de tratamiento antenatal
con corticoides a intervalos de una semana en mujeres que permane-
cen en riesgo de parto pretrmino debido a la observacin de que la
reduccin del sndrome de dificultad respiratoria asociada con trata-
miento antenatal con corticoesteroides disminuye si el parto ocurre
7 das despus de la primera dosis. Una revisin Cochrane sistemti- 1. 250 mg eritromicina (n = 1.611)
ca mostr que en el grupo tratado con dosis repetidas de corticoides
hubo menos enfermedad pulmonar severa comparada con los infantes
en el grupo de placebo (riesgo relativo (RR) 0,64, 95% intervalo de
confianza (CI) 0,44 a 0,93, 1 ensayo, 500 infantes). No se demostra-
ron diferencias estadsticamente significativas para cualquiera de los
otros resultados primarios que incluyeron otras medidas de morbili-
dad respiratoria, peso pequeo para la edad gestacional al nacimiento,
muerte perinatal, hemorragia periventricular, leucomalacia y morbi-
lidad infecciosa materna. El estudio concluye que las dosis repetidas
de corticoide prenatal pueden disminuir la severidad de enfermedad
pulmonar neonatal. Sin embargo, es insuficiente la evidencia sobre los
beneficios y los riesgos para recomendar esta conducta (25).
Si se prolongara el embarazo ms all de una semana desde la apli-
cacin de la primera dosis, se evaluar la repeticin del corticoide en Obstetricia integral
caso de que la paciente presente nuevamente riesgo de nacimiento Siglo XXI
pretrmino (1).
Antibiticos: las evidencias encontradas hasta el momento no han
mostrado beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el
parto pretrmino, ni reduccin de la mortalidad o la morbilidad en
pacientes con membranas intactas (26-28).
En un reciente estudio colaborativo (Oracle) donde se compararon
pacientes con amenaza de parto pretrmino que recibieron antibioti-
coterapia versus aqullas que no la recibieron, se evaluaron 6.295 pa-
cientes, divididas en cuatro grupos (26):
2. 325 mg amoxicilina-clavulnico (n = 1.550)
3. Ambos esquemas (n = 1.565)
4. Placebo (n = 1.569) cuatro veces al da durante 10 das.
Se fijaron como resultados principales: muerte neonatal, enfermedad
pulmonar crnica y anormalidades cerebrales por US. No se encon-
traron diferencias entre los grupos antibiticos-placebo en ninguno
de los subgrupos.
Los antibiticos no deben ser indicados de forma rutinaria en pacien-
110
tes con amenaza de parto pretrmino, sin evidencia clnica de infec-
cin. Slo est indicada la terapia antibitica si un agente especfico
infeccioso es identificado.
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
Progesterona: desde hace ms de 30 aos se han hecho publicaciones
sobre el efecto benfico de la progesterona para prevenir el parto pre-
trmino; sin embargo, slo hasta en los ltimos aos, despus de va-
rios estudios controlados, aleatorios, y revisiones sistmicas, se puede
concluir que este frmaco es seguro y presenta beneficios en el manejo
de esa patologa.
Aunque se desconoce exactamente su mecanismo de accin, se pos-
tula que:
- Contribuye a la continuidad del embarazo por mantener quiescen-
cia uterina, producir una especie de relajacin del msculo.
- Suprime la cadena kinasa de calcio-calmodulina-miosina, dismi-
nuyendo el flujo de calcio disponible.
- Tiene actividad inmunosupresora contra la activacin de linfocitos
T y bloquea el efecto de la oxitocina en el miometrio.
- Acta como potente inhibidor de formacin de uniones gap en c-
lulas miometriales que disparan las contracciones.
En las ltimas revisiones se puede considerar que no ayuda en pacien-
tes con el crvix corto o embarazo mltiple, que se desconocen los
efectos a largo plazo y que los agentes progestacionales iniciados en el
segundo trimestre del embarazo disminuyen el riesgo de parto pretr-
mino por debajo de las 37 semanas para mujeres con riesgo aumen-
tado de parto pretrmino espontneo, pero sus efectos en mortalidad
perinatal o medidas de morbilidad neonatal son inciertos.
La dosis que se ha usado es de 100 a 200 mg intravaginal diarios de la
semana 24 a la 34, o 250 mg intramuscular semanales. Obstetricia integral
Siglo XXI
Cerclaje en pacientes con amenaza de parto pretrmino: existe contro-
versia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical
en mujeres con riesgo de parto pretrmino causado por incompeten-
cia stmico-cervical. El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios
en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que presenta-
ron antecedentes de tres o ms partos pretrmino, pero se encontraron
complicaciones asociadas con la ciruga y con el riesgo de estimula-
cin de las contracciones uterinas (29,30).
Los ltimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. Un
estudio reciente donde se evaluaron mujeres embarazadas a quienes
se les efectu cerclaje y reposo versus reposo, mostr beneficios con
el procedimiento. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al
reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres
con factores de riesgo o sntomas de incompetencia cervical y con lon-
gitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas (31).
Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con
diagnstico de dilatacin cervical por ultrasonografa durante el se-
gundo trimestre del embarazo no mejor los resultados perinatales
(31,32).
111
Claudia Rueda y cols. (4) revisaron exhaustivamente desde la medi-
cina basada en la evidencia, para precisar su correlacin clnica y su
verdadero valor, hallando que el cerclaje cervical ha mostrado slo
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que Dilatacin del orificio cervical interno
presentaron antecedentes de tres o ms partos pretrmino. Obstetricia integral
ndice cervical
Siglo XXI
b. Determinacin de fibronectina fetal en secreciones cervicales y
CONDUCTA CON LA PACIENTE CON AMENAZA vaginales
DE PARTO PRETRMINO Si la longitud cervical por ecografa transvaginal mayor que 25 mm
1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta o la fibronectina fetal menor que 50 ng/ml, debe considerarse ma-
realmente una amenaza de parto pretrmino nejo extrahospitalario con reposo, recomendaciones y terapia anti-
bitica especfica si un agente especfico infeccioso es determinado.
a. Presencia de actividad uterina Si la longitud cervical menor que 25 mm, continuar con el paso c.
b. Dilatacin cervical y borramiento c. Hospitalizar
c. Presentacin y estacin d. Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente
d. Comprobar bienestar fetal aislado y tranquilo.

e. Descartar RPM Colocacin de soluciones coloides endovenosas (15-20% de la

volemia) a razn de 100 ml/hora.
f. Sangrado vaginal
e. Solicitud de laboratorios: CH, PCR, P de orina o Gram de orina
centrifugado o urocultivo. FFV si hay sintomatologa.
2. Bsqueda del factor o causa precipitante (ver factores de f. Terapia tocoltica si hay persistencia de la actividad uterina (<
riesgo) 35 semanas). La decisin debe ser influenciada por la causa del
parto pretrmino y las contraindicaciones.
3. Estrategias especficas de manejo
Contraindicaciones para uteroinhibir: cardiopata, hipertensin,
112
a. Cervicometra: si no se evidencian cambios cervicales al exa-
eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnio-
men fsico
nitis, muerte fetal, anomalas fetales incompatibles con la vida,
Longitud cervical abrupcio placentario y placenta previa con hemorragia importante.
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
Agente tocoltico:
Indometacina de eleccin en menores de 32 semanas
Nifedipina
Terbutalina
g. Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.
h. Si la terapia tocoltica es usada, la paciente debe ser observa-
da por la potencial presencia de efectos adversos secundarios
maternos, en cuyo caso debe ser cambiada o suspendida. No se
recomienda la terapia tocoltica por ms de 48 horas a menos
que se descarte corioamnionitis por amniocentesis.
i. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides:
betametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de dos dosis.
Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.
j. Terapia antibitica si un agente especfico infeccioso es identifi-
cado.
k. Vigilancia del bienestar materno y fetal.
SEGUIMIENTO Y CONTROL
Criterios para la salida del hospital
Descartada otra patologa asociada que indique continuar su hospita-
lizacin, se dar salida si la paciente est asintomtica al cabo de 48-72
horas a partir de la internacin, suspendida la toclisis y con esquema
de maduracin pulmonar fetal completo, previa deambulacin en sala, Obstetricia integral
no reinicia contractilidad uterina y no se constatan modificaciones Siglo XXI
cervicales respecto de evaluaciones anteriores (1,33).
Indicaciones de salida
- Retorno paulatino a la actividad fsica
- Control por consulta externa de ginecologa
Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza
de parto prematuro
Las recomendaciones para estas pacientes sern:
- Control prenatal semanal durante los 15 das posteriores al de alta
y luego cada 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, igual a
poblacin general por ginecologa.
- Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF,
etctera).
- Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y trata-
miento segn antibiograma.
- Con cultivos cervicovaginales positivos: tratamiento segn germen
113
hallado y posterior repeticin de la prueba.
- Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citacin segn corres-
ponda a la edad gestacional.
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
- Con contractilidad aumentada: evaluacin de frecuencia e intensi-
dad de la dinmica uterina y eventual rehospitalizacin segn cer-
vicometra.
- Con crvix modificado: remisin y hospitalizacin a segundo o ter-
cer nivel de atencin con disponibilidad de UCI neonatal.
CONDUCTA CON LA PACIENTE QUE HA INICIADO
UN TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
1. Examen inicial para determinar si la paciente experimenta
realmente un trabajo de parto pretrmino
a. Presencia de actividad uterina
b. Dilatacin cervical y borramiento
c. Presentacin y estacin
d. Comprobar bienestar fetal
e. Descartar RPM
f. Sangrado vaginal
2. Bsqueda del factor o causa precipitante (ver factores de
riesgo)
3. Estrategias especficas de manejo
a. Hospitalizar en tercer nivel (informar a pediatra)
b. Reposo e hidratacin: reposo en decbito lateral en ambiente
aislado y tranquilo. Colocacin de solucin salina endovenosa
(15-20% de la volemia) a razn de 100 ml/hora. Obstetricia integral
c. Solicitud de laboratorios CH, PCR, P de orina, gram de centri-
Siglo XXI
fugado o urocultivo. FFV si hay sintomatologa.
d. Terapia tocoltica (menor que 35 semanas). La decisin debe ser
influenciada por la causa del parto pretrmino y las contraindi-
caciones.
Contraindicaciones para teroinhibir: cardiopata, hipertensin,
eclampsia, hipertiroidismo, diabetes no controlada, corioamnio-
nitis, muerte fetal, anomalas fetales incompatibles con la vida,
abrupcio placentae y placenta previa con hemorragia importante.
Agente tocoltico:
Indometacina de eleccin en gestacin menor de 32 semanas
Nifedipina
Terbutalina
1. Si se usa la terapia tocoltica la paciente debe ser observada por
la potencial presencia de efectos adversos secundarios mater-
nos, en cuyo caso debe cambiarse o suspenderse. No se reco-
mienda la terapia tocoltica por ms de 48 horas a menos que se
descarte corioamnionitis por amniocentesis. 114
2. Induccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides: be-
tametasona 12 mg IM c/24 horas por un total de 2 dosis.
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
3. Iniciar progesterona segn individualizacin de cada caso.
4. Terapia antibitica si un agente especfico infeccioso es identifi-
cado.
5. Amniocentesis. Se realizar si despus de 48 horas de instaura-
da la terapia tocoltica persiste actividad uterina o hay presencia
de signos de respuesta inflamatoria sistmica sin otro foco in-
feccioso identificado.
Descartar infeccin intraamnitica:
- Cultivo de lquido amnitico (LA)
- Gram LA
- Glucosa LA
- LDH en LA
- Conteo leucocitario en LA
e. Vigilancia del bienestar materno y fetal.
f. Definir va del parto. No hay indicacin fetal para cesrea.
g. Evitar amniotoma precoz, idealmente conservar las membra-
nas ntegras hasta el desprendimiento de la presentacin.
h. Cultivo de sangre de cordn o de lquido amnitico. Enviar pla-
centa a patologa.
i. Revisin de la cavidad uterina despus del parto.
Diagrama de flujo 1.
Obstetricia integral
Siglo XXI
REFERENCIAS
1. Laterra C, Andina E, Di Marco I. Gua de prcticas clnicas. Amenaza de par-
to prematuro: actualizacin. Hospital Materno Infantil Ramn Sard, Divisin
Obstetricia.
2. Weismiller DG. Practical therapeutics. Preterm labor. Am Family Physician.
1999; 59 (3): 593-602.
3. Andolsek KM. Risk assessment. Prim Care. 2000; 27(1): 71-103.
4. Rueda LC. Amenaza de parto pretrmino y trabajo de parto pretrmino. Guas de
manejo. En prensa.
5. Berghella V, Tolosa JE et al. Cervical ultrasonography compared with manual
examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1997;
177(4): 723-730.
6. Andersen H. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine
cervix during pregnancy. J Clin Ultrasound 1991; 19: 77-83.
7. Andersen H, Nugent C, Wanty S, Hayashi R. Prediction of risk for preterm de-
livery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol.
1990; 163: 859-867.
8. Iams J, Goldenberg R, Meis P, Mercer B, Moawad A, Das A et al. The length of
the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med. 1996;
334: 567-572.
9. Owen J, Yost N, Berghella V, Thom E, Swain M, Dildy G, Miodovnik M et al.
Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous 115
preterm- birth. JAMA. 2001; 286: 1340-1348.
10. Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Cervical length
and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.
markers for preterm delivery: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 1999;
181(6): 1465-1472.
11. Feinberg RF, Kliman HJ, Lockwood CJ. Is oncofetal fibronectin a trophoblast
glue for human implantation? Am J Pathol 1991; 138: 537-543.
12. Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN et al. Fetal
fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery.
N Engl J Med 1991; 325: 669-674.
13. Goldenberg RL, Mercer BM, Meis PJ, Copper RL, Das A, McNellis D. The
preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm
birth. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol. 1996;
87(5, Pt 1): 643-648.
14. Chien PFW , Khan KS, Ogston S, Owen P. The diagnostic accuracy of cervico
vaginal fetal fibronectin in predicting preterm delivery: an overview. British J
Obstet Gynecol. 1997; 104(4): 436-444. The Cochrane Library (4):1.
15. Leitich H, Egarter C, Kaider A, Hohlagschwandtner M, Berghammer P,
Husslein P. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 1169-1176.
16. Scottish Obstetric Guidelines And Audit Project. The Preparation of the
Fetus for Preterm Delivery (SPCERH 1, published June 1997) Guideline Update
prepared March 2002.
17. Colaborative home uterine monitoring Study Group. A multicenter randomi-
zed controlled trial of home uterine monitoring: active versus sham device. Am
J Obstet Gynecol. 1995; 173: 1120-1127.
18. Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, Crites YM, Field DR et al. Monitoring
women at risk for preterm labor. N Eng J Med 1998; 338 (1): 15-19.
19. Weismiller DG. Practical therapeutics. Preterm labor. Am Family Physician.
1999; 59(3): 593-602.
20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolytic drugs for wo-
men in preterm labour. Clinical Guideline No. 1(B); 2002
21. Gyetvai K, Hannah M. et al. Tocolytics for preterm labor: A systematic review.
Obstet Gynecol. 1999; 94(5 pt 2): 869-877. Obstetricia integral
22. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium Siglo XXI
channel blockers for inhibiting preterm labour. The Cochrane Database of Syste-
matic Reviews 2004.
23. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing
preterm birth in threatened preterm labour. The Cochrane Database of Systema-
tic Reviews 2004, Volume 1.
24. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford. Jan 1996.
25. Garite T, Rumney P et al. A randomized, placebo - controlled trial of beta-
methasone for the prevention of respiratory distress syndrome at 24 to 28
weeksgestation. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166(2): 646-651.
26. Lawson E. Antenatal Corticosteroids. Too much of a good thing? JAMA. 2001;
286(13): 1628-1630.
27. Bloom SL, Leveno KJ. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight.
Obstet Gynecol. 2001; 97(4): 485-490.
28. Baud O, Foix-LHelias L, Kaminski M, Audibert F, Jarreau PH. Antenatal
glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very prema-
ture infants. N Eng J Med. 1999, 341(16): 1190-1196.
29. Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at
risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Volume 1.
30. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Board spectrum antibiotics for
spontaneous preterm labour: the Oracle Collaborative Group. Lancet. 2001;
6:358 (9288): 1184-1185. 116
31. Thorp JM Jr, Hartmann KE, Berkman ND. Antibiotic therapy for treatment of
preterm labor: a review for the evidence. Am J Obst Gynecol. 2002; 1863: 587-
592.
 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

32. Kling J, Flenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes (Co-
chrane Review). In the Cochrane Library Issue 2, 2001. Oxford. Oct 1999. Obstetricia integral
33. Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Phenobarbital prior to preterm birth for Siglo XXI
preventing neonatal periventricular haemorrhage (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford. Nov 2000.

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

117

 TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

Tabla 1
Obstetricia integral
Agentes tocolticos ms utilizados
Siglo XXI
Medicacin Mecanismo de accin Dosis
1. Betamimticos: Agonista receptor B2- adrenrgico. 0.25 a 0.5 mg SC c/ 3 a 4 horas.
-Terbutalina Simptico mimtico. Niveles Infusin de 2,5 ug/min
de Ca intracelular c/20 min hasta 30 ug/min
Fenoterol Igual a la terbutalina 1- 2,5 ug/min - Mx. 4 ug/min
2. Sulfato de magnesio Antagonista intracelular del calcio. Dosis carga: 4-6 g en
(Bloquea la entrada intracelular Ca) 30 min. Continuar infusin
2-4 g hora.
3. Nifedipina Bloqueador de los canales de calcio 5 a 10 mg sublingual de calcio Tomo II. Contenido
c/20 min (mx. 4 veces).
Luego 10 mg VO c/6h
4. Indometacina Inhibidor de prostaglandinas Dosis carga: 50-100 mg supositorio rectal.
Luego 25-50 mg VO c/6 h.
5. Atosibn Antagonista de receptores de oxitocina Bolo IV 6,75 mg; 300 g/min infusin 3 h;
100 g/min > 3 horas de oxitocina
6. Progesterona Relajacin del msculo. 100 a 200 mg intravaginal diario de la
Disminuye flujo de calcio disponible. semana 24 a la 34 o 250 mg


Inhibidor de formacin de uniones gap intramuscular semanal.
en clulas miometriales.
118

Volver
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo II. Contenido

Figura 1
Dilatacin OCI

119

Volver
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo II. Contenido

Figura 2
Longitud cervical

120

Volver
TRABAJO DE PARTO PRETRMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETRMINO, Jaime Gallego Arbelez, Daniel Corts Daz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo II. Contenido

Diagrama de flujo 1
Amenaza de parto pretrmino y trabajo
de parto pretrmino

121

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 7
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Tomo I. Contenido

Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
INTRODUCCIN
L a ruptura prematura de membranas (RPM) ocurre en el 3% de los
embarazos y es responsable del 25 al 30% de los nacimientos pre-
trmino (1,2). La RPM pretrmino se presenta como un dilema para
los obstetras y neonatlogos, quienes deben decidir entre continuar
la gestacin para disminuir la morbilidad relacionada con la prema-
turez o interrumpirla para prevenir los resultados adversos maternos
y fetales relacionados con la ruptura prematura de membranas tales
como corioamnionitis (13-60%), abrupcio de placenta (4-12%) y com-
presin del cordn umbilical. El riesgo de estas complicaciones se in-
crementa con la disminucin de la edad gestacional a la cual ocurre la
RPM (1, 2).
El intervalo entre la ruptura de membranas y el parto usualmente
es corto, y aun con manejo expectante el 50-60% de las mujeres con
RPM lejos del trmino tiene su parto dentro de la semana siguien-
te a la ruptura de membranas (2). La frecuencia y severidad de las
complicaciones neonatales despus de la ruptura de las membranas
vara con la edad gestacional a la cual la ruptura y el parto suceden,
con incremento de stas si se asocian adems a infeccin, abrupcio
de placenta o compresin del cordn umbilical. El sndrome de difi-
cultad respiratoria es la complicacin sera ms frecuente a cualquier
edad gestacional. Otras complicaciones serias que suelen presentarse
son: enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, y sepsis,
las cuales son muy comunes en partos muy pretrmino pero raras en
partos cerca al trmino (2,3).
La corioamnionitis, el sndrome de dificultad respiratoria, la sepsis,
la hemorragia intraventricular, la hiperbilirrubinemia, la enterocolitis Obstetricia integral
necrotizante y la estancia hospitalaria neonatal, son significativamente
menores en madres y neonatos que presentan rupturas de membranas
Siglo XXI
con 34 semanas o ms, comparado con los que estn por debajo de esta
edad gestacional, lo cual justifica por qu en pacientes con gestaciones
de 34 semanas o ms el manejo ptimo es desembarazarlas manejo
activo (Figura 1) (2,4,5).
DEFINICIN
Tomo I. Contenido
Esta entidad se define como la ruptura de las membranas amniticas,
con salida de lquido amnitico de ms de 1 hora, antes de desencade-
narse el trabajo de parto. Al hablar de RPM se debe tener en cuenta el
periodo de latencia, el cual es el intervalo entre la ruptura de las mem-
branas y el inicio del trabajo de parto. Existe desacuerdo en la literatu-
ra actual sobre la duracin del periodo de latencia, para que se hable de
ruptura prematura de membranas, pero se ha sugerido que sea entre 1
y 12 horas; igualmente, se propone que se considere ruptura prolonga-
da de membranas cuando el periodo de latencia sea mayor a 24 horas.
La ruptura de membranas se clasifica en dos categoras generales:
a. Ruptura prematura de membranas a trmino: despus de 37 sema- 123
nas de gestacin.
b. Ruptura prematura de membranas pretrmino: antes de las 37 se-
manas de gestacin, la cual a su vez se divide en (6):
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

1. RPM previable: ruptura prematura de membranas en gestacio-
nes menores de 23 semanas.
2. RPM lejos del trmino: ruptura prematura de membranas en
gestaciones de 24 a 32 semanas.
3. RPM cerca de trmino: ruptura prematura de membranas en
gestaciones de 33 a 36 semanas (7).
En este captulo se tratar la ruptura prematura de membranas pre-
trmino.
FISIOPATOLOGA
La expresin membranas fetales se aplica a la estructura anatmica
que incluye el corion y el amnios. Desde una perspectiva estructural,
el corioamnios est compuesto por ocho capas, descritas por Bourne
en 1960, de las cuales cinco hacen parte del amnios y tres del corion
(Figura 2) (8).
El amnios se deriva del citotrofoblasto y est compuesto por cinco ca-
pas: el epitelio amnitico (en contacto con lquido amnitico), que des-
cansa sobre la membrana basal; luego se halla la capa compacta, que
forma el esqueleto fibroso y le da la resistencia al amnios; la siguiente
es la capa de fibroblastos, que es la ms delgada y est compuesta de c-
lulas mesenquimales y macrfagos dentro de una matriz extracelular;
le sigue la capa intermedia o esponjosa, la cual separa el amnios del co-
rion y se caracteriza por tener abundante cantidad de proteoglicanos
y glicoprotenas hidratadas que le dan la apariencia esponjosa y a su
vez le permite al amnios deslizarse sobre el corion, que se encuentra Obstetricia integral
firmemente adherido a la decidua materna. Al corion, en contacto con Siglo XXI
la decidua materna, lo componen tres capas (reticular, membrana ba-
sal y trofoblastos) y, a pesar de ser ms delgado que el amnios, tiene
mayor resistencia.
Los componentes estructurales principales de estas capas son clulas
y matriz extracelular. La matriz extracelular est compuesta por una
variedad de componentes de colgeno y no colgeno como microfibri-
llas, elastina, laminina y fibronectina, que le dan la fuerza tensil a las
membranas, especialmente a travs de las fibras del colgeno tipos I y Tomo I. Contenido
III de la capa compacta y tipo IV de las membranas basales (Figura 3).
Este colgeno es degradado por una variedad de enzimas tipo metalo-
proteinasas tales como colagenasas y gelatinasas (9).
Mecanismo de la ruptura de membranas
Las membranas que se rompen prematuramente, a diferencia de las
que se rompen intraparto, tienen en el sitio de contacto con el cr-
vix un defecto focal llamado zona de morfologa alterada (ZMA),
caracterizada por marcado edema, alteracin del tejido conjuntivo,
adelgazamiento de la capa de trofoblastos, adelgazamiento o ausencia 124
de la decidua y apoptosis aumentada, asociado con una disminucin
importante en la densidad del colgeno tipos I, III y V. Por lo anterior,
cuando la presin intrauterina aumenta y ejerce presin sobre esta
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
zona se produce la ruptura de las membranas. Estudios preliminares
sugieren que los cambios en la ZMA, junto con una disminucin mar-
cada de la elasticidad secundaria a la disminucin de los niveles de
colgeno, son ms evidentes en los casos de RPM pretrmino (7).
Las teoras implicadas en el mecanismo de la ruptura de las membra-
nas ms aceptadas son: sobredistensin mecnica en RPM a trmino e
infeccin en RPM pretrmino, por activacin de las metaloproteinasas
que producen prdida de contacto de las clulas de la matriz e inducen
un mecanismo autocrino-paracrino a travs de citoquinas inflamato-
rias (Figura 3) (9,10).
Se ha evidenciado tambin que aquellas entidades que conllevan a la
disminucin del contenido de colgeno, alteracin en su estructura
o aumento en su actividad colagenoltica, se asocian con RPM, entre
ellas (9):
1. Disminucin del contenido de colgeno. Como ejemplo se encuen-
tran aquellos embarazos que cursan con fetos afectados por el sn-
drome de Ehler-Danlos. Esta entidad hace parte de un grupo de
enfermedades hereditarias que alteran la estructura y funcin del
colgeno y se asocian en forma importante con RPM.
2. Alteracin de la estructura del colgeno. La disminucin en los ni-
veles de cobre y cido ascrbico, en pacientes fumadoras o con d-
ficit nutricionales, pueden contribuir a alteracin de la estructura
del colgeno.
3. Actividad colagenoltica aumentada. La degradacin del colgeno y
la fibronectina es mediada por las metaloproteinasas de la matriz Obstetricia integral
celular (MMP), producidas por la membrana basal, los fibroblastos Siglo XXI
del amnios y los trofoblastos del corion, y cuya accin es bloqueada
principalmente por los inhibidores especficos de tejido TIMP
(1). La integridad de las membranas fetales se mantiene a lo largo
de la gestacin debido a una combinacin de la baja actividad de
MMP y mayor concentracin de TIMP. En el momento del parto
(en embarazos a trmino) o en casos de infeccin (en embarazos
pretrmino) el equilibrio entre MMP y TIMP se altera y se produ-
ce degradacin proteoltica de la matriz extracelular de las mem- Tomo I. Contenido
branas fetales (Figura 4). La infeccin induce una respuesta infla-
matoria materno-fetal que aumenta la produccin y liberacin de
citoquinas inflamatorias (interleuquina [IL]-1, IL-6, IL-8) y factor
de necrosis tumoral, las cuales inducen produccin de prostaglan-
dinas que llevan a maduracin cervical y aumento de la contracti-
lidad miometrial. La elevacin de estos mensajeros biolgicos (ci-
toquinas y prostaglandinas) son considerados marcadores de parto
pretrmino y RPM (11).
Los factores asociados con la RPM pueden incrementar la expresin
de MT1-MMP, MMP-2 y MMP-3 de las membranas ovulares e inducir
la expresin o liberacin de MMP-9. Estos factores reducen los niveles 125
del inhibidor tisular de las metaloproteinasas TIMP-2. MT1-MMP y
bajos niveles de TIMP-2 activan MMP-2 a su forma activa. MMP-2 ac-
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
tivo y MMP-3, junto con otras proteasas, activan MMP-9. Todas estas
metaloproteinasas activas pueden degradar las protenas de la matriz
extracelular y causar la ruptura de membranas. Los factores tambin
pueden activar la apoptosis mediada por p53 y el factor de necrosis
tumoral (FNT). La accin sinrgica de todos estos factores genera un
crculo vicioso de eventos que resultan en ruptura de membranas (11).
La RPM pretrmino se ha asociado con altas concentraciones en lqui-
do amnitico de MMP-1, MMP-8 y MMP-9. Recientes observaciones
han demostrado que altas concentraciones en lquido amnitico de
MMP-8, entre la semana 14 y 21 de gestacin, se asocian con riesgo
aumentado de RPM pretrmino (RRI: 3,4; IC95% 1-9,9) (9).
Al igual que en el adulto, se puede presentar SIRS (sndrome de res-
puesta inflamatoria sistmica) en el feto con trabajo de parto pretr-
mino, y aquellos que cursan con RPM pueden presentar una respuesta
inflamatoria llamada sndrome de respuesta inflamatoria del feto, ca-
racterizada por la activacin de su sistema inmune, disfuncin org-
nica mltiple y mayor tasa de morbilidad ajustada por edad gestacio-
nal, que incluye: sndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal,
neumona, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante
(12,13).
ETIOLOGA
Varios factores han sido asociado clsicamente con RPM pretrmino,
incluyendo:
Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y otras vaginosis)
Obstetricia integral
Aumento del volumen intrauterino (polihidramnios y embarazo
Siglo XXI
mltiple)
Hemorragia subcorinica
Coito
Estrato socioeconmico bajo (nutricin inadecuada?)
Anomalas estructurales bioqumicas (sndrome de Ehlers-Danlos)
Trauma materno
Tomo I. Contenido
Abuso de sustancias, incluyendo tabaquismo
Patologa del cuello uterino.
La combinacin de acortamiento del crvix, antecedente de parto pre-
trmino y fibronectina fetal positiva se asocia fuertemente con parto
pretrmino secundario a RPM (1,14).
Causas infecciosas
La RPM pretrmino se asocia en un 30% de casos con cultivos posi-
tivos. Los grmenes ms comnmente aislados de la cavidad amni- 126
tica en pacientes con RPM pretrmino son: Ureaplasma urealyticum;
Mycoplasma hominis; Streptococcus agalactiae (Streptococcus del grupo
B); Fusobacterium y Gardnerella vaginalis (11).
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
1. Vaginosis bacteriana: la asociacin entre vaginosis bacteriana y
RPM no es clara; mientras algunos estudios sugieren que la infec-
cin por Gardnerella vaginalis entre las semanas 8 y 17 aumenta 7
veces el riesgo de RPM (RRI 7,3 IC95% 1,8-29,4) y que el tratamien-
to para vaginosis bacteriana en pacientes con antecedente de parto
pretrmino puede reducir el riego de RPM hasta un 84% (RRI 0,14
IC95% 0,05-0,38), otros no han encontrado asociacin (15,16).
2. Streptococcus del grupo B (SGB): la colonizacin con SGB no es un
riesgo para RPM pretrmino pero s para un resultado adverso en
el neonato (7).
3. Chlamydia trachomatis: la infeccin por Chlamydia trachomatis
con respuesta inmune humoral (IgM positivo) es un factor de ries-
go para RPM (7).
4. Neisseria gonorrhoeae: la prevalencia de RPM es mayor en pacien-
tes con cultivo positivo para N gonorrhoeae en endocrvix, placen-
ta o endometrio (75% vs. 37%, p menor o igual que 0,05).
5. Trichomonas vaginalis: no hay una relacin clara; sin embargo, al-
gunos han reportado una probabilidad de RPM de 1,42 en pacien-
tes con cultivo positivo para Trichomonas vaginalis (7).
Hemorragia subcorinica
La hemorragia subcorinica puede predisponer a ruptura de membra-
nas por separacin del corioamnios y la decidua, formacin de cogu-
lo retroplacentario y liberacin de la trombina, que estimula a su vez la
produccin de MMP-1, MMP-3 y MMP-9, las cuales pueden degradar
el colgeno, especialmente el de los tipos I y III. Obstetricia integral
Siglo XXI
El sangrado vaginal es el principal indicador de riesgo de RPM. Si el
sangrado vaginal ocurre durante el primer trimestre, el riesgo de RPM
se incrementa en dos veces; si se presenta durante el segundo o el ter-
cer trimestre, se aumenta en cuatro y seis veces, respectivamente (17).
Los defectos en la placentacin, en los cuales ocurren fallas en la trans-
formacin fisiolgica de las arterias espirales, son asociados frecuen-
temente con RPM pretrmino. Las lesiones especficas incluyen atero-
matosis, necrosis fibrinoide y trombosis de los vasos de la decidua, que
Tomo I. Contenido
en general se asocian con infeccin (18,19).
Coito
El coito durante el embarazo no se comporta como un factor de riesgo
para RPM (7).
Estrato socioeconmico bajo relacionado con nutricin
inadecuada
En general, los estudios demuestran que existe asociacin entre bajo 127
nivel socioeconmico y nutricin inadecuada, con RPM. Un estudio
realizado en Canad evidenci que las mujeres de estrato socioecon-
mico bajo y niveles de hemoglobina menor de 11,1 mg/L, tienen tres
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
veces ms riesgo de RPM (RRI 3,1 IC 95% 1,6-6) (20).
Se ha encontrado tambin que la tasa de RPM es mayor entre pacien-
tes con niveles plasmticos bajos de vitamina C (14,6% en niveles <
0,20 mg/dL vs. 1,4% en niveles > 0,60mg/dL) y que el suplemento de
vitamina C desde la semana 20 se asocia con disminucin en la tasa de
RPM (RR 0,26 IC 95% 0,078-0,037) (7,21).
Anomalas estructurales bioqumicas (sndrome de Ehlers-
Danlos)
Un estudio publicado en 2002 no mostr diferencia en la frecuencia
de RPM pretrmino entre mujeres afectadas con sndrome de Ehler-
Danlos; sin embargo, si el feto est afectado con este desrden genti-
co, s se evidencia riesgo (34% vs. 18% p menor o igual que 0,03) (22).
Tabaquismo
La literatura sugiere que fumar ms de 10 cigarrillos al da aumenta el
riesgo de RPM entre dos y cuatro veces; no obstante, las mujeres que
suspenden el cigarrillo durante el embarazo tienen el mismo riesgo
que las que nunca han fumado (7).
Patologa del cuello uterino
Obstetricia integral
No es claro el efecto de la ciruga cervical sobre el riesgo de RPM; se
Siglo XXI
ha descrito que los procedimientos escisionales para neoplasia cervical
pueden incrementar el riesgo de RPM, principalmente cuando se les
realiz Lletz, conizacin (pero no ablacin) lser y Leep (Lletz 5% vs.
2%, conizacin lser 15% vs. 6% y ablacin con lser 5% vs. 4% y Leep
3,5% vs. 0,9%) (7).
Raza
Tomo I. Contenido
Las mujeres afrodescendientes tienen mayor riesgo de RPM pretrmi-
no, cuando se comparan con las mujeres caucsicas (3,9% vs. 1,7% p
menor que 0,001) (23). Al parecer esta asociacin se debe a una pre-
disposicin gentica a producir mayores cantidades de MMP-9 (24).
Antecedente de RPM
La recurrencia de RPM pretrmino es del 4% si el embarazo anterior
lleg a trmino sin RPM, mientras que en pacientes con antecedente
de RPM pretrmino el riesgo de recurrencia es entre 6 y 13 veces ma-
yor (2).
128
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
DIAGNSTICO
Cualquier mujer embarazada que consulte por salida de lquido por la
vagina o en quien se documente disminucin en el volumen del lqui-
do amnitico por ecografa, debe ser cuidadosamente evaluada para
descartar RPM. El tacto vaginal debe evitarse hasta que el diagnstico
de RPM se haya descartado, a menos que haya signos francos de tra-
bajo de parto. El primer paso para hacer el diagnstico es realizar es-
peculoscopia con el fin de evaluar la presencia de lquido amnitico en
fondo de saco posterior y documentar la ruptura de membranas con
ayuda de los test que a continuacin se describen. Si el lquido amni-
tico no es visualizado espontneamente, se puede provocar su salida a
travs del orificio cervical mediante maniobras de valsalva, pidindole
a la paciente que tosa, o rechazando la presentacin (1).
Pruebas de laboratorio
Se han recomendado diversas pruebas para la evaluacin de la RPM,
pero slo dos han trascendido: la del papel de nitracina y la de helecho,
tambin conocida como prueba de cristalizacin del lquido amnitico
La prueba de helecho
Es la ms comnmente utilizada. La secrecin vaginal que se encuentra
en el fondo de saco vaginal es recolectada con un aplicador de algodn
estril y extendida en una laminilla de vidrio; luego, por un tiempo sufi-
ciente (diez minutos o ms), se deja secar al aire (no con calor) y se exa- Obstetricia integral
mina al microscopio para buscar la presencia de un patrn arborizado Siglo XXI
(helecho). Se han reportado falsos positivos por la presencia de solucin
salina, moco, o cuando la laminilla no est completamente seca.
La prueba de nitracina
Esta prueba se basa en el hecho de que el pH del lquido amnitico
(pH 7,0 a 7,5) es significativamente ms alcalino que la secrecin va-
ginal normal (pH 4,5 a 5,5). La prueba se realiza tomando una mues- Tomo I. Contenido
tra de secrecin de fondo de saco vaginal que se extiende en papel de
nitracina. Un cambio a color azul verdoso (pH 6,5) o a azul (pH 7,0)
con mucha probabilidad sugiere la presencia de lquido amnitico. Sin
embargo, pueden presentarse falsos positivos por la presencia de san-
gre, orina, semen o agentes antispticos.
Ecografa
La ecografa ayuda a confirmar la RPM, especialmente cuando la prue-
ba de helecho o de nitracina es dudosa. La RPM usualmente se asocia
con volmenes de lquido amnitico bajo, pero pueden encontrarse
129
lagos de hasta 2 x 2 cm en presencia de RPM.
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Amniocentesis
La amniocentesis puede ser usada para confirmar el diagnstico de
RPM si las pruebas anteriores son dudosas. ste es un procedimiento
invasivo, que requiere la infusin de una ampolla de ndigo de car-
mn (o complejo B) diluido en 10 a 20 ml de SSN estril en la cavidad
amnitica a travs de una aguja de amniocentesis; luego se deja una
compresa en la vagina durante 30 a 40 minutos. La presencia de color
rojo (o amarillo) en la compresa confirma el diagnstico de RPM. El
azul de metileno no se debe usar porque se ha asociado con anemia
hemoltica, hiperbilirrubinemia y metahemoglobinemia.
La amniocentesis tambin puede ser usada para confirmar el diagnsti-
co de infeccin intraamnitica (glucosa menor que 16 - 20 mg/dl, gram
positivo o cultivo de lquido amnitico positivo) y madurez pulmonar
fetal (1).
Pruebas bioqumicas
Varios marcadores bioqumicos como la fibronectina fetal (fFN), la al-
fafetoprotena (AFP) y la diamino oxidasa (DAO) han sido propuestos
como herramientas para el diagnstico de RPM, mas hay pocos datos
que soporten su utilidad debido bsicamente a sus costos, por lo que son
utilizados solamente cuando el diagnstico de RPM es altamente sos-
pechoso y no ha sido posible diagnosticarla con las pruebas anteriores.
Obstetricia integral
La fibronectina fetal (positiva > 50 ng/ml) es una prueba diagnstica
Siglo XXI
con alto valor predictivo negativo, es decir, que en una paciente con
alta sospecha de RPM pretrmino una prueba negativa de fFN la des-
carta, pero un resultado positivo no la confirma. La fFN tiene una S de
94%, una E de 97%, un VPP de 97% y un VPN de 94%. Al comparar
esta prueba con las de helecho y nitracina, para el diagnstico de RPM
en pacientes a trmino, tiene una sensibilidad del 98,2%, especificidad
de 26,8%, VPP de 87,5% y VPN de 75%.
La alfafetoprotena tiene una sensibilidad de 88%, una especificidad
de 84%, un valor predictivo positivo de 86% y un valor predictivo ne- Tomo I. Contenido
gativo de 87%.
La diamino oxidasa (DAO) tiene sensibilidad de 83%, especificidad de
95%, valor predictivo positivo de 95% y valor predictivo negativo de
84,5% (Tabla 1) (7).
En conclusin: el diagnstico de RPM se basa en una combinacin
de sospecha clnica, anamnesis y algunas pruebas de laboratorio. La
anamnesis sola tiene una exactitud del 90%. La historia clnica y las
pruebas de nitracina y helecho usadas para evaluar una paciente por
RPM tienen una exactitud del 93,1%, si por lo menos 2 de estas prue-
bas son positivas (25).
130
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
MANEJO
El manejo debe ser efectuado segn la edad gestacional a la cual se
presente la ruptura prematura de membranas, debido a que las com-
plicaciones perinatales cambian dramticamente segn el momento
del embarazo en el que ocurra la ruptura. Para el abordaje de la pacien-
te con RPM, en general se debe tener en cuenta (2,27,28):
Realizar una ecografa para verificar peso fetal, posicin, volumen
de lquido amnitico residual, y valorar si existen anomalas feta-
les. En caso de fetos en pelvis o transversos con dilatacin cervical
importante, puede producirse prolapso del cordn umbilical; esta
circunstancia podra justificar desembarazar tempranamente a la
paciente por el riesgo fetal. Si el feto cursa con malformaciones no
compatibles con la vida debe reforzarse el trabajo de parto, para
disminuir el riego de complicaciones maternas.
Hacer una adecuada evaluacin, para valorar si la paciente presen-
ta trabajo de parto, corioamnionitis, abrupcio de placenta o sufri-
miento fetal. En caso de trabajo de parto pretrmino avanzado, in-
feccin intrauterina, sangrado vaginal importante o feto con estado
fetal insatisfactorio, se debe desembarazar a la paciente, sin tener
en cuenta la edad gestacional.
Las mujeres que sufran de herpes simple genital o aquellas con in-
feccin por el virus de inmunodeficiencia humana, no deben reci-
bir manejo conservador.
Manejo de pacientes con ruptura de membranas cerca del
trmino (32-36 semanas) Obstetricia integral
Siglo XXI
Cuando la ruptura de membranas ocurre entre las semanas 34 a 36 el
riesgo de morbilidad severa aguda y mortalidad perinatal es baja, por
lo cual se debe desembarazar a la paciente, dado que el manejo conser-
vador se asocia con aumento en el riesgo de amnionitis (16% vs. 2%,
P = 0,0001), de hospitalizacin materna prolongada (5,2 vs. 2,6 das,
P = 0,006) y pH bajo en el cordn umbilical del feto al nacer (7,25 vs.
7,35, P = 009), sin beneficiar al feto de reduccin en las complicaciones
perinatales relacionadas con prematurez y s poniendo en riesgo al feto
Tomo I. Contenido
de sufrir complicaciones tales como la compresin del cordn (2, 29).
En caso de que la ruptura ocurra entre las 32 y 34 semanas y se do-
cumente madurez pulmonar fetal, mediante la relacin lecitina/esfin-
gomielina o determinacin de fosfatidilglicerol en lquido amnitico,
se recomienda desembarazar a la paciente (la proporcin de neonatos
que desarrollan membrana hialina es menor del 5% cuando la relacin
L/E es > a 2 y menor del 1% si hay presencia de fosfatidilglicerol en
lquido amnitico) (2, 29, 30). Si no se evidencia madurez pulmonar se
puede optar por manejo conservador, con monitora maternofetal es-
tricta, uso de corticoides para lograr maduracin pulmonar e inicio de
antibioticoterapia y considerar induccin del parto 48 horas despus
131
de la primera dosis de corticoides o a las 34 semanas de gestacin, en
consenso con el neonatlogo (2, 29, 30).
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Manejo de pacientes con ruptura de membranas lejos del
trmino (24-31 semanas)
En este grupo de pacientes la RPM se asocia con alto riesgo de com-
plicaciones neonatales, incluyendo morbilidad severa aguda y muerte.
Si la paciente se encuentra estable debe recibir manejo conservador, en
un esfuerzo por prolongar el embarazo y reducir el riesgo de morbi-
lidad en el recin nacido. Se debe hacer con la paciente hospitalizada;
sin embargo, en pacientes seleccionadas puede ofrecerse hospitaliza-
cin domiciliaria, pues algunos autores no han encontrado diferencias
en el periodo de latencia, edad gestacional al momento del parto, in-
feccin o resultado perinatal adverso (2, 29, 30) (Tabla 2).
El manejo conservador incluye:
1. Reposo, intentando que se realice un sellamiento espontneo de
membranas, con reacumulacin de lquido amnitico.
2. Evaluar signos de infeccin o compromiso del estado fetal. Los fetos
deben ser evaluados diariamente, o dos veces por semana con monito-
ra fetal, la cual adems de aportarnos datos acerca del bienestar fetal
nos informa acerca de la presencia de actividad uterina. En casos de
monitora no reactiva se debe realizar perfil biofsico, cuyo valor radi-
ca en que si hay ausencia de movimientos respiratorios se debe pensar
en infeccin intraamnitica. Entre mayor es el oligohidramnios, ma-
yor es el riego de infeccin intrauterina, es as que si el lago de lquido
amnitico es mayor de 2 cm el riesgo de sepsis neonatal es de slo
el 1%, mientras que si el lago es menor de 1 cm el riesgo es del 30%.
Por esto se recomienda que pacientes con ndices de lquido amnitico
menores de 5 cm deben ser vigiladas con perfil biofsico diariamente, Obstetricia integral
y si el ndice es de 5 cm o ms, el perfil biofsico puede realizarse dos Siglo XXI
veces por semana (2,29,30).
La combinacin de fiebre con hipersensibilidad uterina o taquicardia
materna o fetal, en ausencia de otras causas de infeccin, es sugesti-
va de infeccin intrauterina. La leucocitosis materna puede aparecer
artificialmente por el uso de corticoides hasta 5 a 7 das luego de su
aplicacin. La fiebre no es un signo que se presente tempranamente en
pacientes que cursan con amnionitis; si el cuadro clnico y los labora-
torios habituales no permiten realizar el diagnstico de amnionitis, se Tomo I. Contenido
puede efectuar una amniocentesis para confirmar el diagnstico; un
gram positivo tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad de
92%, la concentracin de glucosa por debajo de 10 mg/dl tiene una
sensibilidad del 90%, con un VPP del 80% y VPN del 95%. A diferen-
cia de las pacientes con membranas ntegras, el hallazgo de leucocitos
en lquido amnitico no es til para realizar el diagnstico. El cultivo
positivo es patognomnico de amnionitis (2).
Si se confirma el diagnstico de corioamnionitis se debe iniciar ma-
nejo antibitico. La literatura reporta que la terapia de eleccin debe
ser un betalactmico (penicilina, cefalosporina, carbapenems o mo-
nobactmico) asociado a un aminoglucsido (gentamicina o amikaci- 132
na), siendo la asociacin de ampicilina ms gentamicina la ms usada.
La clindamicina y el metronidazol deben ser adicionados en casos de
cesrea para disminuir el riego de endometritis. El tratamiento anti-
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
bitico se ha de mantener hasta 48 horas despus de que la paciente se
encuentre sin signos de SIRS. La va del parto debe ser vaginal, a me-
nos que documente estado fetal insatisfactorio o una causa obsttrica
que lo contraindiquen durante la induccin (31).
3. Iniciar terapia con corticoides y profilaxis antibitica, como se des-
cribi anteriormente. Los tactos vaginales deben reducirse al mximo
por el riesgo de infeccin intrauterina (2,29).
En ausencia de trabajo de parto, abrupcio, estado fetal insatisfactorio
o infeccin intrauterina, el embarazo requiere mantenerse hasta las 34
semanas de gestacin. Es razonable, no obstante, valorar la madurez
pulmonar entre las 32 a 34 semanas; en caso de confirmarse madurez
pulmonar, se decidir desembarazar a la paciente (2,31).
Manejo de ruptura de membranas en gestaciones previables
(menos de 23 semanas)
En este grupo, adems de todas las complicaciones secundarias a la
inmadurez extrema, se asocia una mayor morbilidad y mortalidad
fetal por infeccin perinatal e hipoplasia pulmonar. Adems el oli-
gohidramnios se relaciona con hipoplasia pulmonar y deformidades
fetales similares al sndrome de Potter, tales como deformidad en los
miembros, orejas de insercin baja, pliegue epicntico y extremidades
hipotrficas (2,29).
Aunque nuestro manejo sugerido es desembarazar a la paciente, es im-
portante informar amplia y honestamente sobre el pronstico, riesgos, Obstetricia integral
beneficios y alternativas teraputicas existentes para que se decida, en Siglo XXI
conjunto con la pareja, si se realiza o no manejo expectante. Los datos
publicados reportan que en este grupo de pacientes ms del 50% tie-
nen el parto en 1 semana (promedio 13 das), del 24% a 71% requieren
desembarazar por amnionitis, la mortalidad perinatal es alta (37-75%),
la tasa de sobrevida es de de 47% despus de una estancia hospitalaria
promedio de 71 das, y el 37% de los sobrevivientes quedan con secue-
las serias, pulmonares y neurolgicas, principalmente (29,32,33).
Si se decide manejo activo, la induccin del parto se puede hacer con Tomo I. Contenido
prostaglandinas u oxitocina (2,29).
Ruptura prematura de membranas en pacientes con cerclaje
Cuando una paciente con cerclaje presenta ruptura de membranas, ste
debe ser retirado tempranamente, por el riesgo potencial de aumento
de morbilidad maternofetal sin beneficio para el neonato (2,30).
MEDICAMENTOS
Tocolticos
133
El uso de uteroinhibicin en pacientes con ruptura prematura de
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
membranas en fetos pretrminos, tiene valor limitado. Aunque algu-
nos estudios han demostrado una prolongacin del embarazo hasta de
una semana comparado con placebo, no se ha demostrado beneficio
en cuanto a morbilidad o mortalidad perinatal; es ms, existen datos
sugiriendo que podra aumentar el riego de infeccin intrauterina, al
prolongar innecesariamente el periodo de latencia, en pacientes con
indicacin de desembarazar. El NIH en un estudio colaborativo de
corticoides antenatales demostr asociacin entre el uso de tocolticos
y alto riesgo de sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido
en pacientes con ruptura prematura de membranas (2,29,30).
Otros autores recomiendan el uso de tocolticos durante 48 horas en
pacientes a quienes se les haya descartado corioamninitis, abrupcio y
estado fetal insatisfactorio, con el objetivo de administrar las 2 dosis
de corticoides para maduracin pulmonar fetal. Y otros, proponen el
uso de uteroinhibicin en gestaciones por debajo de 28 semanas para
aumentar las tasas de sobrevida del feto. De todos modos, el beneficio
de esta terapia, aun en estos casos, es cuestionable (2,29,30).
Corticosteroides
El uso de corticoides en pacientes con ruptura prematura de membra-
nas es controversial. Algunos estudios no han demostrado su beneficio
en la reduccin del sndrome de dificultad respiratoria del recin naci-
do, con el inconveniente de que pueden incrementar la incidencia de
infecciones maternas por su efecto inmunosupresor, sumado a que la
ruptura de membranas por s sola induce maduracin pulmonar fetal y
algunas mujeres tienen parto antes de que se logre el beneficio de esta Obstetricia integral
terapia (2, 30,34). Otros, como el ltimo metaanlisis publicado, de- Siglo XXI
mostr que los corticoides, principalmente en gestaciones entre las 24 y
32 semanas, s reducen significativamente el riesgo de sndrome de difi-
cultad respiratoria en pacientes con ruptura de membranas pretrmino
(20% vs. 35,4%; RRI 0,56 IC 0,46-0,70) , adems de disminuir el riego de
hemorragia intraventricular (7,5% vs. y 15,9%; RRI 0,47; IC 0,31-0,70),
y enterocolitis necrotizante (0,8 vs. 4,6%; RRI 0,21; IC 0,05- 0,82), sin
aumento significativo de la infeccin materna (9,2 vs. 5,1%;RRI 1,95; IC
0,83-4,59) o infeccin neonatal (7,0% vs. 6,6%; RRI 1,05; IC 0,66-1,68).
Tomo I. Contenido
En pacientes entre las 32 a 34 semanas se debe determinar la relacin
lecitina/ esfingomielina o presencia de fosfatidilglicerol en lquido am-
nitico, en caso de confirmar inmadurez fetal se debe colocar un ciclo
de corticoides (30,35).
Se recomienda el uso de un solo ciclo de corticoides, pues se ha demos-
trado que ciclos repetidos aumentan el riesgo de corioamnionitis (31,7%
vs. 49,4%, P menor que 0,04), sin evidencia de beneficio en el resultado
perinatal (36,37). Adems se ha encontrado, en estudios experimenta-
les con ratas, un riesgo terico de disminucin del peso del cerebro, al-
teraciones en las concentraciones de neurotransmisores, alteracin en
el comportamiento sexual y supresin adrenal. Sin embargo, no se han 134
hallado diferencias entre el desarrollo cognitivo, psicosocial o progreso
en el colegio a los 4, 6 y 12 aos, en nios expuestos antenatalmente a
corticoides (30).
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
El esquema recomendado es betametasona 12 mg intramuscular cada
24 horas, por 2 dosis, o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4
dosis (29,30).
Antibiticos
Existen dos momentos en los que se ha propuesto el uso de antibi-
ticos en el manejo de ruptura prematura de membranas, el primero
cuando existe una ruptura mayor de 12 horas, ante el riesgo de infec-
cin por estreptococo beta hemoltico, y el segundo cuando se indica
manejo expectante para prevenir la corioamnionitis (2).
Para el primer caso, cuando la RPM es mayor de 12 horas, se han pro-
puesto varios esquemas, entre stos: penicilina cristalina 5.000.000 U
en bolo inicial, seguido de 2.500.000 U cada 4 gramos o ampicilina
2 gramos iniciales seguidos de 1 gramo IV cada 4 horas. En caso de
alergia a la penicilina se utilizar eritromicina 500 mg IV cada 6 horas
o clindamicina 900 mg cada 8 horas. El CDC ha recomendado el uso
de cefazolina 2 gramos iniciales, seguido por 1 gramo cada 8 horas,
en pacientes con alergia leve a la penicilina (rash) y que tienen cepas
resistentes a clindamicina o eritromicina. El esquema que sea elegido
debe ser administrado durante el trabajo de parto o antes de la ces-
rea, a menos que se tenga un cultivo ano-vaginal negativo, 2 semanas
previas al parto (2,29).
En el segundo caso, manejo expectante en pacientes con RPM, el obje-
tivo de la terapia es el de intentar prevenir la infeccin ascendente, evi-
tar la infeccin neonatal, prolongar el embarazo y disminuir la morbi-
lidad asociada a prematurez. Los diferentes estudios han demostrado Obstetricia integral
que el mejor esquema es la asociacin de ampicilina o amoxicilina con Siglo XXI
eritromicina. Las dosis recomendadas son: ampicilina 2 gramos in-
travenosos cada 6 horas, en conjunto con eritromicina 250 mg intra-
venosos cada 6 horas durante 48 horas, seguido por amoxicilina (250
mg cada 8 horas) ms eritromicina (333 mg cada 8 horas) por 5 das
ms. Tambin se ha recomendado el uso de eritromicina 250 mg cada
6 horas por diez das (2, 29, 30,37,38).
El manejo antibitico se asocia a reduccin en el riesgo de corioam-
nionitis (RR 0,57, IC 95% 0,37-0,86), de nacimientos a las 48 horas (RR Tomo I. Contenido
0,71, IC 95% 0,58-0,87) y a los 7 das (RR 0,80, IC 95% 0,71-0,90), ade-
ms de una disminucin en los ndices de infeccin neonatal (RR 0,68,
IC95% 0,53-0,87), uso de surfactante (RR 0,83, IC 95% 0,72-0,96), nece-
sidad de oxgeno posnatal (RR 0,88, IC 95% 0,81-0,96) y ecografas del
recin nacido anormales (RR 0,82, IC 95% 0,68-0,98. En pacientes con
cultivos de estreptococo beta hemoltico positivos se debe dar profilaxis
antibitica intraparto, a pesar de que se haya suministrado a la pacien-
te tratamiento previo. El uso de amoxicilina-clavulanato est contra-
indicado por el aumento de enterocolitis necrotizante (2,29,30,39,40).
Ni la eritromicina ni la amoxicilina-clavulanato, luego de seguimien-
to durante siete aos, han mostrado alteracin en el comportamiento, 135
compromiso mdico o dificultades en el logro de los niveles de lectura,
escritura o matemticas, en cada una de las etapas del desarrollo en
nios del estudio Oracle I (39). Sin embargo, aunque es baja en nios
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
producto de madres con RPM, se ha reportado que la parlisis cerebral
aumenta cuando se usa la eritromicina en pacientes con parto pretr-
mino espontneo (40).
En conclusin, el uso de antibiticos profilcticos en mujeres con rup-
tura prematura de membranas y manejo expectante ha demostrado
prolongar el periodo de latencia entre el momento en que ocurre la
ruptura y el parto, mejorando el resultado perinatal, y ningn efecto
significativo en la salud de los nios a los 7 aos de edad. Por lo tanto,
deben ser usados en toda paciente con RPM menor de 34 semanas en
manejo expectante.
COMPLICACIONES DE LA RPM
Las principales consecuencias de la RPM son: parto pretrmino, infec-
cin, abrupcio de placenta, muerte fetal, secuelas por oligohidramnios y
muerte materna.
Parto pretrmino
Si se tiene en cuenta que los estudios demuestran que el 42% de las pa-
cientes que presentan ruptura tienen gestaciones menores de 28 semanas
y la historia natural de la RPM muestra que el 52% de las mujeres que
sufren de ruptura de membranas entre las semanas 20 a 36, presentan
parto dentro de las 48 horas siguientes y slo el 12,9% desencadenan
el parto luego de una semana, podemos entender la estrecha relacin
que existe entre ruptura de membranas y parto pretrmino, con tasas de
mortalidad perinatal del 8,4% (7,41). Obstetricia integral
Siglo XXI
Corioamionitis
La prevalencia de cultivo positivo en lquido amnitico en mujeres con
RPM es de 32,4%. La infeccin maternal ocurre en 21,7% de las pacientes
a quienes se les inicia manejo expectante. Es importante tener en cuenta,
adems, que la mortalidad perinatal es mayor en neonatos de madres
infectadas con gestaciones menores de 28 semanas, que en gestaciones
mayores (46,6% vs. 1,2%) (7,29).
Tomo I. Contenido
Abruptio placentae
Ocurre en el 2,29% de pacientes con RPM (RR 3,58, IC 95% 1,74-7,39)
y aumenta de acuerdo a la severidad del oligohidramnios (12,3% con
lagos verticales de 1-2 cm vs. 3,5% en lagos verticales mayor que 2 cm).
El riesgo relativo de abrupcio cuando se asocia con corioamnionitis es de
9.03% (IC 95% 2,80-29,15) (7).
Hipoplasia pulmonar
La frecuencia de hipoplasia pulmonar en pacientes con ruptura pre-
matura de membranas est entre 16 y 28% y depende de la edad gesta-
136
cional a la cual ocurre la ruptura, ms que del periodo de latencia. El
papel de la amnioinfusin para prevenir la hipoplasia pulmonar per-
manece en etapa experimental (7).
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
Sndrome de compresin fetal
Se ha reportado una incidencia de 12% a 46% cuando el periodo de
latencia es mayor a 5 semanas (7).
Muerte neonatal
La mortalidad fetal es aproximadamente del 1% si la RPM se da en ges-
taciones mayores a 24 semanas, y del 15% si se presentan en menores
edades gestacionales. La muerte fetal se presenta como consecuencia
de infeccin neonatal, abrupcio de placenta, RCIU y prolapso de cor-
dn (7).
TERAPIAS EXPERIMENTALES
Actualmente se est trabajando sobre nuevas terapias que mejoren el
resultado neonatal y disminuyan el riego materno, en pacientes con
ruptura prematura de membranas, especialmente para pacientes lejos
del trmino, como son los sellantes intracervicales con fibrina. Estos
sellantes se aplican a nivel del orificio cervical interno y tienen dos
formas tericas de accin: la primera es realizando un sellamiento f-
sico del canal endocervical, que actuara como una barrera y evita el
ascenso de las bacterias, y el segundo es promoviendo la angiognesis,
acelerando el crecimiento tisular local, la reparacin y el sellamiento
de las membranas. Los estudios disponibles tienen muestras de po-
blacin pequeas y describen tasas de supervivencia neonatal, aun en
gestaciones menores de 24 semanas, de hasta el 53%. Sin embargo, se
requieren ms estudios para poder recomendar esta terapia (42). Obstetricia integral
Siglo XXI
REFERENCIAS
1. DeFranco E, Atkins K, Heyl PS. Preterm Labor, Premature Rupture of
Membranes, and Cervical Insufficiency. En: Evans, AT. Manual of Obstetrics. 7a
ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007: 141-145.
2. Mercer BM. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol
2003; 101: 178-193.
3. Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm Premature Rup-
ture of Membranes: Is There an Optimal Gestational Age for Delivery? Obstet
Gynecol 2005; 105: 1217. Tomo I. Contenido
4. Jothivijayarani A, Hansen W, Zimmerman B. Preterm premature rupture of
membranes at 32 to 36 weeks of gestation: neonatal and maternal outcomes. J
Soc Gynecol Investig 2002; 9: 98.
5. Neerhof MG, Cravello C, Haney EI, Silver RK. Timing of labor induction af-
ter premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks gestation. Am J
Obstet Gynecol 1999; 180: 349-352.
6. Simhan HN, Caritis S. An Evidence-Based Approach to the Evaluation
and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I obstetrical and
gynecological survey. Volume 59, Number 9; 2004: 669.
7. Santolaya-Forgas J, Romero R, Espinoza J, Erez O, Friel LA, Kusanovic JP,
Bahado-Singh R et al. Prelabor Rupture of the Membranes, in Clinical Obste-
trics: The Fetus & Mother. 3a ed. Blackwell Publishing; 2007: 1130-1188.
8. Bourne GL. The microscopic anatomy of the human amnion and chorion. Am J
Obstet Gynecol 1960; 79: 1070-1073.
137
9. Parry S, Strauss JF. Mechanism of disease: Premature rupture of the fetal
membranes. N Engl J Med 1998; 338: 663-670.
10. Fortunato SJ, Menon R. Distinct molecular events suggest different pathways
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
for preterm labor and premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol
2001; 184: 1399-1406.
11. Asrat T. Intra-amniotic Infection in patients with preterm prelabor rupture
of membranes: Pathophysiology, Detection, and Management. Clin in Perinat
2001; 28(4): 735-751.
12. Gmez R, Romero R, Ghezzi F et al. The fetal inflammatory response syndrome.
Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 194-202.
13. Gotsch F, Romero R, Kusanovik JP, et al. The Fetal Inflammatory Response
Syndrome. Clin Obstet and Gynecol 2007; 50:(3), 652 683.
14. Shim SS, Romero R, Hong JS et al. Clinical significance of intra-amniotic
inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J
Obst Gynecol 2004; 191: 1339-1345.
15. Mercer B, Goldenberg RM, Moawad A, Shellhaas C, Das A, Menard M, Cari-
tis S et al. The Preterm Prediction Study: Prediction of preterm premature rup-
ture of membranes through clinical findings and ancillary testing. Am J Obstet
Gynecol 2000; 183: 738-745.
16. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy
and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992; 80: 173-177.
17. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al. Association between bacterial va-
ginosis and preterm delivery of a low-birthweight infant. The Vaginal Infections
and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:17371742
18. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial
vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD000262.
19. Yang J, Hartmann KE, Savitz DA, et al. Vaginal bleeding during pregnancy and
preterm birth. Am J Epidemiol 2004; 160:118125.
20. Kim M Y, Tinnakorn-Chaiworapongsa T, Gomez R, et al. Failure of physiologic
transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature
rupture of membranas. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1137-42.
21. Arias F, Alejandro V, Cho K, Kraus F. Placental histology and clinical cha-
racteristics of patients with preterm premature rupture of membranes. Obstet
Gynecol 1997; 89: 265-271.
22. Ferguson SE, Smith GN, Salenieks ME, Windrim R, Walker MC. Preterm Pre-
mature Rupture of Membranes: Nutritional and Socioeconomic Factors. Obstet Obstetricia integral
Gynecol 2002; 100: 1250-1256.
23. Casanueva E, Ripoll C, Tolentino M et al. Vitamin C supplementation to pre-
Siglo XXI
vent premature rupture of the chorioamniotic membranes: a randomized trial.
Am J Clin Nutr 2005; 81: 859-863.
24. Lind J, Wallenburg HC. Pregnancy and the EhlersDanlos syndrome: a
retrospective study in a Dutch population. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:
293-300.
25. Schieve LA, Handler A. Preterm delivery and perinatal death among black and
white infants in a Chicago-area perinatal registry. Obstet Gynecol 1996; 88: 356-
363.
26. Fortunato SJ, Lombardi SJ, Menon R. Racial disparity in membrane respon-
se to infectious stimuli: a possible explanation for observed differences in the
Tomo I. Contenido
incidence of prematurity. Community Award Paper. Am J Obstet Gynecol 2004;
190: 1557-1562.
27. Freidman ML, McElin TW. Diagnosis of ruptured membranes. Am J Obstet
Gynecol.1969; 104: 544-550.
28. Canavan TP, Hyagriv N, Simhan HN, Caritis S. An Evidence-Based Approach
to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of Membranes: Part I.
Obstet and Gynecol Survey 2004; 59: 669-677.
29. Canavan T et al. An Evidence- Based Aprroach to the Evaluation and Treatment
of Premature Rupture of Membranes: Part II. Obstetrical and Gynecological
Survey 2004; 59(9): 678-689.
30. Taylor, Scout et al. Premature Rupture of the Membranas: An Evidence- Based
Approach to Clinical Care. American Journal of Perinatology 2001; 18(7): 397-
409.
31. Lieman J et al. Preterm Premature Rupture of Membranes: Is There an Opti- 138
mal Gestational Age for Delivery? The American Collegue of Obstetrician and
Gynecologist 2005; 105(1): 12-17.
32. Medina T, Hill DA. Preterm Premature Rupture of Membranes: Diagnosis and
Management. Am Fam Physician 2006; 73(4): 659-664.
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.
33. Fahey J. Clinical Management of Intra-Amniotic Infection and Chorioamnionitis:
A Review of the Literatura. J Midwifer Womens Health 2008; 53(3): 227-235.
34. Dinsmoor MJ, Bachman R et al. Outcomes after expectant management of
extremely preterm premature rupture of the membranes. Am J Obst Gyn 2004;
190: 183-191.
35. Loeb LJ, Kecia Gaither K, Woo KS, Mason TC. Outcomes in Gestations bet-
ween 20 and 25 weeks with Preterm Premature Rupture of Membranes. South
Med J 2006; 99(7): 709-712.
36. Simms E et al. Preterm Premature Ruptura of the Membranas is Associated with
a Reduction in Neonatal Respiratory distress Sndrome. Am J Obstet Gynecol
2002; 187: 268-272.
37. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung ma-
turation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 3.
38. Lee Men J et al. Single Versus Weekly Courses of Antenatal Corticosteroids in
Preterm Premature Rupture of Membranes. The American College of Obstetri-
cians and Gynecologists 2004; 103(2): 274-281.
39. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membra-
nes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD001058.
DOI: 10.1002/14651858.CD001058. Obstetricia integral
40. Kenyon S. Broad. spectrum Antibiotics for Preterm. Prelabour Rupture of fetal
Membranes: the Oracle I randomised trial. Lancet 2001; 357: 978-988.
Siglo XXI
41. Kenyon S, Pike K, Jones R, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor J. Child-
hood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with pre-
term rupture of the membranes: 7-year follow-up of the Oracle I trial. Lancet
2008; 372: 1310-1318.
42. Kenyon S, Pike K, Jones R, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor J. Child-
hood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with sponta-
neous preterm labour: 7-year follow-up of the Oracle II trial. Lancet 2008; 372:
1319-1327.
43. Nelson LH, Anderson RL, OShea TM, Swain M. Expectant management of
preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: Tomo I. Contenido
350-356.
44. Sciscione A et al. Intracervical Fibrin Sealants: A Potencial Treatment for early
Preterm premature Rupture of The Membranes. Am J Obstet Gynecol 2001;
Tomo II. Contenido
184(3): 368-373.
139
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 1 140
Morbilidad segn edad gestacional

Volver
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 2 141
Estructura de las membranas corioamniticas

Volver
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

142
Figura 3
Representacin esquemtica de la estructura de las membranas corioamniticas y sitios de produccin de metalo-
proteinasas (MMP) e inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP)

Volver
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 4
Mecanismo de ruptura prematura de membranas 143

Volver
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Flujograma 1
Manejo RPM pretrmino
144

Volver
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Caractersticas operativas de los mtodos diagnsticos para RPM

Mtodo Sensibilidad Especificidad VPP VPN Exactitud

Helecho 88-96 94-97 94-99 87-91 91-96 Tomo I. Contenido
Nitracina 89 84 83 90 87
Tomo II. Contenido
Historia clnica 90 89 88 90 89
Fibronectina fetal (fFN) 94 97 97 94
Alfafetoprotena (AFP) 88 84 86 87
Diamino oxidasa (DAO) 83 95 95 84.5

145

Volver
 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, Jairo Amaya Guo, Magda Alexandry Gaitn.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Criterios para hospitalizacin domiciliaria

Presentacin ceflica
Dilatacin cervical menor de 4 cm
Residente en una ciudad local Tomo I. Contenido

No evidencia de corioamnionitis Tomo II. Contenido

Lago de lquido amnitico mayor de 2 cm
Gestacin nica

146

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 8
Corioamnionitis Tomo I. Contenido

Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.

 Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.

Introduccin En resumen, podemos definir la infeccin intraamnitica usando cri-

terios clnicos, microbiolgicos (cultivos positivos o identificacin de Obstetricia integral
L a corioamnionitis es un trmino histolgico que define la inflama-
cin del amnios y/o del corion, como resultado de una infeccin
bacteriana en el lquido amnitico, las membranas fetales, la placenta,
bacterias en lquido amnitico), histolgicos (invasin de leucocitos
polimorfonucleares en las membranas, el cordn umbilical o la placa
Siglo XXI

corinica) o bioqumicos (elevacin de la IL6 e IL8 en el lquido am-

o el tero (1). Inicialmente el vocablo corioamnionitis fue acuado
nitico) (1).
como un trmino anatomopatolgico que haca referencia a la infil-
tracin leucocitaria de la placenta (2) y en la prctica clnica ha sido
utilizado para definir la infeccin clnicamente evidente en el feto, la
Fisiopatologa
gestante, la placenta y las membranas. Sin embargo, ambos cuadros no
son equivalentes ni se presentan de manera conjunta (3). Hay mltiples vas de infeccin intraamnitica, siendo la ms co-
mn el ascenso de bacterias desde el tracto genital inferior, la cual se Tomo I. Contenido
La incidencia de la corioamnionitis no se conoce claramente. Algunos
presenta con mayor frecuencia en casos de ruptura de membranas,
estudios indican que esta patologa complica el 0,5-10% de todos los
aunque se puede presentar aun con membranas intactas. Se considera
embarazos y aproximadamente del 0,5 al 2% de los embarazos a tr-
que la corioamnionitis es una infeccin polimicrobiana, causada por
mino (4). Es bien sabido que la corioamnionitis es un factor de riesgo
la combinacin de organismos aerobios y anaerobios. Otras vas de
para morbimortalidad materna y neonatal, pero mientras que la mor-
infeccin incluyen la hematgena o transplacentaria, la infeccin por
talidad materna relacionada directamente con la corioamnionitis es
continuidad (de otras infecciones plvicas) y la infeccin transuterina
rara, la mortalidad neonatal se presenta del 1 al 4 %. La incidencia de
ocasionada por procedimientos mdicos como amniocentesis y toma
corioamnionitis histolgica subclnica es mucho ms comn en emba-
de muestras de vellosidades corinicas (8).
razos pretrmino: 40% entre las 24 y 28 semanas; 30% entre las 28 y 32
semanas; 20% entre las 30 y 36 semanas y 10% en embarazos mayores En lo referente a microorganismos frecuentemente encontrados en
de 37 semanas (5). Una gran cantidad de evidencia ha mostrado que mujeres con membranas intactas e infeccin intraamnitica estn:
no slo la infeccin subclnica es responsable del parto pretrmino, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, 148
sino que se relaciona con muchas secuelas neonatales serias como leu- peptoestreptococos, estreptococos de los grupos A, B y D, y especies
comalacia periventricular, parlisis cerebral, dificultad respiratoria y de bacteroides como Bacteroides bivius y Escherichia coli. (8). Orga-
aun displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (6,7). nismos asociados a infecciones del tracto genital en mujeres no emba-

razadas, como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, no se
encuentran comnmente en este tipo de infeccin (8).
Estos microorganismos pueden alcanzar el tero a travs de la placen-
ta a partir de la circulacin o posiblemente por contacto genital-oral.
Aun asi, la mayora de las bacterias encontradas en el tero son de ori-
gen vaginal. Se considera que estos organismos alcanzan primero el es-
pacio coriodecidual y posteriormente cruzan las membranas intactas
hacia el lquido amnitico, logrando as infectar al feto (Figura 1) (8).
En un estudio realizado por Ustun (9) se encontr que la colonizacin
bacteriana de la regin cervicovaginal se relaciona con inflamacin
placentaria, parto pretrmino y cultivos cervicovaginales positivos, los
cuales pueden ser tiles en la determinacin de embarazos en riesgo
de parto pretrmino. Se hall adems que la inflamacin de la placa
corinica y la decidua es ms prevalente en partos pretrmino y se
relaciona estrechamente con colonizacin de bacterias patgenas de la
regin cervicovaginal.
Dentro del proceso fisiopatolgico de esta entidad, la respuesta infla-
matoria produce la liberacin de citoquinas maternas y fetales que in-
ducen la migracin de leucocitos y la liberacin de prostaglandinas del
miometrio y las membranas fetales. Esta liberacin de prostaglandinas
lleva a la iniciacin de contracciones uterinas y ruptura de membranas
(1,6).
El incremento en la liberacin de citoquinas como resultado de la in-
feccin del lquido amnitico ha sido reconocido desde tiempo atrs,
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
en particular altos niveles de IL1, IL6, FNT alfa, IL8, factor estimula-
dor de colonias, factor activador de plaquetas, entre otros, que se han Obstetricia integral
evidenciado durante el curso de infecciones intrauterinas. La elevacin Siglo XXI
en lquido amnitico de IL1 y FNT alfa antes del tercer trimestre se
ha considerado como responsable del parto pretrmino por su efecto
en la induccin de la produccin de prostaglandinas. Se ha reportado
que la elevacin de los niveles de IL1 en lquido amnitico es el mejor
predictor de extensin vascular de la corioamnionitis, y altos niveles
de FNT alfa es predictor de sepsis neonatal (5). Se ha determinado
adems que la infeccin intrauterina involucra el sistema de clulas
T. Muestras de cordn de neonatos con infeccin revelan ms clulas
Tomo I. Contenido
CD3+ productoras de interfern gamma (10).
La respuesta inflamatoria involucra adems la presencia de fagocitos,
los cuales se activan por lipopolisacridos, especialmente por aquellos
unidos a protenas presentes en lquido amnitico. Los neutrfilos y
los monocitos tienen ciertas peculiaridades responsables en la falla de
la expresin normal de glicoprotenas de superficie, especialmente se-
lectina L y CR3, lo que lleva a una adherencia y activacin anormal de
los antgenos de superficie de los neutrfilos. Las interacciones entre
las citoquinas y los fagocitos pueden comprobarse por la produccin
de radicales libres y otros productos de la activacin de fagocitos, los
cuales pueden estar involucrados en el dao tisular de varios rganos 149
(6).
Otra consecuencia importante de la infeccin intraamnitica y la res-
puesta inflamatoria es la induccin de metaloproteinasas, enzimas que

destruyen la matriz extracelular (5). stas pertenecen a una familia de
enzimas dependientes de zinc capaces de degradar componentes de
la matriz extracelular. Se han relacionado con la remodelacin de ella
bajo condiciones patolgicas. Algunas, como MMP-7 Y MMP-9, se
han identificado en el tero, el amnios y el corion, junto con sus inhi-
bidores. Concentraciones elevadas de MMP-7 (producida por los ma-
crfagos en respuesta a los lipopolisacridos y citoquinas) y MMP-9 se
han observado durante la invasin microbiana de la cavidad amnitica
en gestaciones pretrmino. La MMP-8, conocida tambin como cola-
genasa II, se ha encontrado en lquido amnitico durante la invasin
microbiana y se considera un potente predictor de infeccin intraam-
nitica y parto pretrmino. Es adems un indicador de la condicin
neonatal dado que sus niveles altos se han asociado con pobres resul-
tados perinatales (5).
Factores de riesgo
Se considera factor de riesgo cualquier situacin que incremente la ex-
posicin de las membranas o de la cavidad uterina a microorganismos
ascendentes desde la zona vaginal.
Estos factores de riesgo incluyen: parto pretrmino, ruptura prolon-
gada de membranas, tactos vaginales numerosos (ms de seis), tra-
bajo de parto prolongado, nuliparidad (incrementa el promedio de la
duracin del trabajo de parto), electrodos fetales en cuero cabelludo
e infecciones urogenitales (particularmente cervicales o vaginales,
incluyendo enfermedades de transmisin sexual). Otros riesgos de
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
infeccin incluyen enfermedades crnicas maternas, desnutricin y
alteraciones del sistema inmune (11). Obstetricia integral
Siglo XXI
Diagnstico
El diagnstico es bsicamente clnico; vale la pena recordar que hasta
en un 80% el curso de la corioamnionitis es subclnico, por lo que en
muchas ocasiones el diagnstico se basar en la identificacin de las
complicaciones. Un signo de sospecha en gestaciones pretrmino es la
presencia de amenaza de parto pretrmino refractaria al tratamiento.
El diagnstico clnico se realiza mediante los criterios planteados por Tomo I. Contenido
Gibbs (5) y colaboradores, quienes incluyen:
Temperatura axilar materna igual o mayor a 38 C, cuando no hay
otras razones identificables de fiebre (infeccin urinaria, por ejem-
plo), acompaado de dos o ms de los siguientes signos:
Taquicardia materna: mayor que 100 latidos por minuto.
Taquicardia fetal: mayor que 160 latidos por minuto.
Sensibilidad uterina.
Lquido amnitico purulento o de mal olor.
Leucocitosis materna: mayor que 15.000 leucocitos/mm3. Presenta
150
bajos niveles de sensibilidad y de valor predictivo positivo. Se con-
sidera estndar clnico de infeccin sistmica grave. Los leucocitos
se elevan si la madre ha recibido corticoides.

Aumento de la contractibilidad uterina.
El diagnstico puede ser muy fcil cuando se presentan los signos cl-
sicos de infeccin, o cuando se encuentra un lquido amnitico fran-
camente purulento o ftido, pero generalmente es difcil cuando hay
signos indirectos como amenaza de parto pretrmino o sufrimiento
fetal, en ausencia de criterios de infeccin.
Segn la literatura internacional, la fiebre se encuentra presente en el
90% de las pacientes, pero en las nuestras se detect en menos del 50%
de los casos.
Durante el proceso de diagnostico de la corioamnionitis debe recor-
darse que aun en presencia de signos y sntomas clnicos de infeccin
intraamnitica el estudio de la histopatologa placentaria a menudo no
soporta el diagnstico. Esto indica la probabilidad de existir causas no
inflamatorias que pueden desencadenar esos hallazgos (1). Se apreci
que mujeres con diagnstico clnico de corioamnionitis pero sin evi-
dencia histolgica de infeccin, tenan ms probabilidades de haber
recibido una epidural durante el trabajo de parto, en comparacin con
mujeres que tenan evidencia histolgica de infeccin. Por otra parte, la
corioamnionitis histolgica puede estar presente sin sntomas clnicos
(1).
La corioamnionitis es una causa clara de parto pretrmino. Incluso la
infeccin intraamnitica subclnica est implicada en el parto pretr-
mino. En pacientes con parto pretrmino idioptico, se halla que del 0
al 30% tienen cultivos de lquido amnitico positivos, aunque no es cla-
ro si la infeccin precede al trabajo de parto o es resultado de ste (12).
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
Teniendo en cuenta que la corioamnionitis subclnica ha sido implica-
da en el desarrollo de trabajo de parto pretrmino, ruptura prematura Obstetricia integral
de membranas, ruptura de membranas pretrmino, leucomalacia pe- Siglo XXI
riventricular y parlisis cerebral, el diagnstico anteparto de esta enti-
dad es de gran importancia, ya que ayuda a los clnicos a determinar
si los beneficios de continuar o prolongar un embarazo superan los
riesgos, en mujeres de quienes se sospecha cursan con la enfermedad
y su gestacin se encuentra por debajo del trmino.
La corioamnionitis, segn el compromiso topogrfico (Figura 2), se
puede clasificar en (8):
I. Infeccin localizada a nivel cervicovaginal. Tomo I. Contenido
II. Infeccin que compromete la decidua y el corion.
III. Infeccin que compromete el amnios y el lquido amnitico.
IV. Infeccin que compromete al feto por deglucin de lquido amni-
tico infectado.
Otras herramientas diagnsticas para confirmar la enfermedad son:
Amniocentesis, con (13):
Tincin de gram: la identificacin de cualquier bacteria es su-
gestiva de infeccin. No identifica Mycoplasma, Ureaplasma ni 151
Chlamydia.
Concentracin de glucosa: menor de 15 mg/dl, es sugestiva de
infeccin.

Conteo de leucocitos: menor de 50 clulas por mm3 o ms de 5
por campo, es sugestivo de infeccin.
Protena C reactiva (PCR): producto de la reaccin heptica de fase
aguda a la infeccin en respuesta a la sntesis de IL6. Suele aumen-
tarse dos o tres das antes de la infeccin clnica (13). Es un marca-
dor de bajo grado de inflamacin (14) y se ha asociado con proce-
sos inflamatorios subyacentes.
Un estudio realizado por Trochez-Martnez (15) que buscaba de-
terminar la precisin de la PCR en la deteccin de corioamnionitis
en pacientes con ruptura de membranas en parto pretrmino, en-
contr resultados conflictivos, por lo tanto concluyeron los autores
que la PCR no es una prueba de diagnstico precoz de corioam-
nionitis. Aunque existe asociacin entre un nivel elevado de PCR y
corioamnionitis histolgica, el uso de los valores aceptados como
elevados puede llevar a confusiones. Si se hace una sola medicin
parece apropiado considerar el punto de corte en 30 mg/l; estima-
ciones seriadas de PCR en niveles de 20 mg/l o mayores pueden ser
predictivos de infeccin (15).
La revisin tom ocho estudios que cumplan con los criterios de
inclusin de los revisores, hallando amplias variaciones en los va-
lores de PCR. La mayora de los estudios de la revisin tenan sen-
sibilidades del 50-80% y una tasa de falsos positivos del 10 al 30%
(15).
En otro estudio, realizado por Wiwanitkit (14), se constat que la
estimacin de PCR materna no es de ayuda en la deteccin de co-
rioamnionitis.
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
Esterasa leucocitaria: producto de la actividad de los leucocitos po-
limorfonucleares, la cual se incrementa en presencia de infeccin Obstetricia integral
intraamnitica. Su positividad en lquido amnitico tiene una sen- Siglo XXI
sibilidad del 91%, especificidad del 84% con valor predictivo posi-
tivo del 95% y negativo del 74% (2).
Medicin de citoquinas: los niveles elevados de IL6 en lquido
amnitico predicen la corioamnionitis con 87% de sensibilidad y
89,5% de especificidad. Algunos autores definen la corioamnionitis
con niveles de IL 6 en lquido amnitico mayores a 2,6 ng/ml (16).
Cultivo de lquido amnitico: su principal desventaja es el tiempo
prolongado para la obtencin de resultado, por lo que es poco til Tomo I. Contenido
clnicamente. Adems no identifica infecciones localizadas en de-
cidua y corion que podran ocurrir sin la invasin bacteriana hacia
la cavidad amnitica. Se considera el gold estndar para la identifi-
cacin de corioamnionitis subclnica (1).
Tratamiento
La terapia antibitica intraparto se debe iniciar tan pronto se realice el
diagnstico, ya que se asocia con mejores resultados maternos y fetales
(17). Esta terapia debe ser de amplio espectro (efectiva contra gram
positivos y gram negativos) y cubrir aerobios y anaerobios. Se consi-
152
dera que la combinacin de un lactmico (penicilina, cefalospori-
nas, carbapenem) y un aminoglicsido (gentamicina) es una terapia
adecuada. Clindamicina/gentamicina y Ampicilina/gentamicina son

regmenes eficaces para corioamnionitis. La adicin de clindamicina o
metronidazol para mujeres con infeccin intraamnitica que han sido
llevadas a cesrea reduce el riesgo de endometritis posparto (1).
En una revisin Cochrane (18) no se encontraron estudios que com-
pararan tratamiento antibitico frente a no tratamiento. El tratamien-
to intraparto con antibiticos ha disminuido la sepsis neonatal (RR
0,08; 95% CI 0,00-1,44) y neumona (RR 0,15; CI 0,01-2,92) compa-
rado con el tratamiento dado inmediatamente en el posparto, aunque
esos resultados no alcanzan una significancia estadstica importante.
No se establecieron diferencias en la incidencia de bacteremia materna
(RR 2,19; CI 0,25-19,48).
No se encontr evidencia que soporte el uso de un rgimen de amplio
espectro en comparacin con ampicilina/gentamicina para el trata-
miento de la infeccin intraamnitica. Tampoco se vieron diferencias
en los resultados de sepsis neonatal (RR 2,16; IC 0,20 - 23,21) o muerte
neonatal (RR 0,72; IC 0,12 - 4,16) entre regmenes antibiticos con
o sin actividad anaerbica. Hay tendencia hacia la disminucin de la
incidencia de endometritis posparto en mujeres que recibieron trata-
miento con ampicilina, gentamicina y clindamicina, comparadas con
quienes fueron tratadas con ampicilina y gentamicina solamente, pero
este resultado no alcanz una significancia estadstica importante (RR
0,54; IC 0,19 - 1,49).
Los autores de la revisin Cochrane no pueden realizar recomendacio-
nes sobre el rgimen antibitico ms apropiado para el tratamiento de
la infeccin intraamnitica. La calidad de la evidencia actual que so-
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
porta el enfoque actual es deficiente y la prctica no se basa en eviden-
cia de ensayos clnicos bien diseados, sino en opiniones de expertos, Obstetricia integral
estudios descriptivos y experiencia clnica (18). Siglo XXI
Otros estudios, como el Oracle (19), han estudiado antibiticos de
amplio espectro en casos especficos como parto pretrmino con rup-
tura previa de membranas, determinando que el uso de eritromicina
se asocia con un amplio rango de beneficios para el neonato, particu-
larmente de gestaciones nicas, que incluyen disminucin en el uso de
surfactante neonatal, reduccin en la tasa de hemocultivos positivos,
reduccin de la enfermedad pulmonar crnica y, por tanto, reduccin
en la discapacidad de la infancia. Tomo I. Contenido
Existen en la actualidad mltiples regmenes propuestos para el mane-
jo de la corioamnionitis, los cuales se listan en la tabla 1.
Una vez iniciado el manejo antibitico, se recomienda que la terapia
contine durante el parto y posparto, hasta que la paciente se encuen-
tre sin criterios de infeccin durante 24 a 48 horas (1).
Con respecto a la va de parto, la corioamnionitis no es indicacin de
cesrea, siempre se preferir el parto vaginal. La cesrea slo debe reali-
zarse bajo indicaciones obsttricas que se presenten en cada paciente en
particular. La corioamnionitis se asocia con incremento en la incidencia
de parto disfuncional, lo que puede incrementar el riesgo de cesrea (7). 153
la administracin intraparto de acetaminofn, adems de que redu-
ce la temperatura materna, ha demostrado mejorar el balance cido-
bsico fetal (1).

Teniendo en cuenta la edad gestacional, se indica el manejo mdico:
Gestacin mayor de 34 semanas: induccin de trabajo de parto
dentro de las primeras 6 horas posteriores al diagnstico. Limitar
el nmero de tactos vaginales. Cesrea slo con indicaciones obs-
ttricas especficas. Se prefiere el parto vaginal.
Gestacin de 26 a 34 semanas: realizar maduracin pulmonar con
betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis, hasta completar
24 horas posteriores a la ltima dosis. Se considera, posteriormen-
te, desembarazar. Instauracin de manejo antibitico para infec-
cin intraamnitica. Reservar UCI neonatal.
Gestacin menor de 26 semanas: Desembarazar. Pobre pronstico
fetal.
Siempre que se sospeche infeccin intraamnitica se deben tomar ga-
ses del cordn umbilical y enviar la placenta a patologa. Las indica-
ciones para el examen de la placenta con sospecha de corioamnionitis,
incluyen: sospecha de infeccin intraamnitica, parto pretrmino (an-
tes de la semana 34), fiebre materna, meconio espeso o particulado,
ruptura prolongada de membranas (mayor de 24 horas), ingreso del
neonato a UCI, bito, muerte en periodo perinatal, pH en sangre de
cordn menor de 7, Apgar menor de 6 a los 5 minutos, intubacin
neonatal, entre otros (20).
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
Complicaciones maternas
Obstetricia integral
Aproximadamente un 5-10% de las mujeres presentarn bacteremia. Siglo XXI
Otras complicaciones incluyen: alto riesgo de cesrea, hemorragia
posparto, infeccin del sitio operatorio, absceso plvico y endometritis
posparto. En algunos casos puede ocurrir choque sptico y disfuncin
orgnica mltiple.
Complicaciones y secuelas en fetos
prematuros Tomo I. Contenido
Se considera que la corioamnionitis contribuye en gran proporcin al
desarrollo del parto pretrmino (en gestaciones menores de 30 sema-
nas) y debe tenerse en cuenta que contribuye a la alta morbimortali-
dad en este grupo de pacientes.
Dentro de la morbilidad severa asociada con la corioamnionitis clnica
se incluyen procesos como sndrome de dificultad respiratoria, ductus
arterioso persistente, displasia broncopulmonar y retinopata del pre-
maturo. Esta asociacin est relacionada con menor edad gestacional
y peso al nacer (21). Sin embargo, la asociacin entre corioamnioni-
tis clnica y el aumento en la incidencia de sepsis neonatal de inicio 154

temprano y hemorragia intraventricular severa es independiente de la
edad gestacional y el peso al nacer y no est relacionada con la severi-
dad de la enfermedad (21).
La prevalencia de infeccin en los prematuros extremos es de aproxi-
madamente un 40-80%. A pesar de esta alta tasa de exposicin a la
infeccin, slo del 5 al 13% de los prematuros extremos desarrollan
secuelas cerebrales (parlisis cerebral).
La hemorragia periventricular es un fuerte predictor de retardo men-
tal y parlisis cerebral. Se ha encontrado que la parlisis cerebral es
60 veces ms frecuente en neonatos menores de 28 semanas que en
neonatos a trmino, y el grupo de los prematuros representa cerca de
la mitad del nmero de casos totales de parlisis cerebral (7).
Existen numerosas razones por las cuales la corioamnionitis se rela-
ciona con un incremento del riesgo de sangrado ventricular y dao
cerebral. La infeccin intraamnitica lleva a la liberacin de factores
vasoactivos inflamatorios que permiten la alteracin de la barrera san-
gre/cerebro, adhesin celular intravascular, coagulacin y trombosis.
Esto implica un dao endotelial dentro de los capilares y las redes ve-
nosas subependimales que terminan en sangrado. El mecanismo pro-
puesto de neurotoxicidad relacionado con citoquinas inflamatorias
incluye: efecto citoltico directo en los precursores de neuronas y oli-
godendrocitos, induccin de liberacin de aminocidos excitatorios,
incremento de la apoptosis, anormalidades en la cascada de coagula-
cin e hipotensin fetal (21). La funisitis y la elevacin de IL6, IL8 y
metaloproteinasa 8 en el amnios se hallaron ms frecuentemente en
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
nios con parlisis cerebral. Estos datos sugieren que la respuesta in-
flamatoria fetal parece ser ms predictiva de desenlaces adversos que Obstetricia integral
la respuesta inflamatoria materna (7,22). Siglo XXI
La leucomalacia periventricular con compromiso de las radiaciones
pticas, adems de la retinopata, son las principales causas de dis-
capacidad visual (disminucin de la agudeza visual, alteracin de los
campos visuales, retardo en la maduracin visual y problemas en la
percepcin visual) entre los neonatos prematuros. Adems estos ni-
os sufren de problemas relacionados con alteraciones en la funcin
cognitiva, y problemas de comportamiento y desempeo escolar
(22,23). Tomo I. Contenido
La polimicrogiria (anormalidad en la migracin de clulas del crtex
cerebral) tambin se ha correlacionado con corioamnionitis, lo cual
indica que el proceso inflamatorio puede alterar la morfognesis cor-
tical (1).
Se ha visto relacin entre corioamnionitis y enfermedad pulmonar
crnica. La exposicin a una infeccin intrauterina parece hacer pro-
penso al pulmn fetal a una respuesta inflamatoria mediada por ci-
toquinas, incluso con lesiones posnatales moderadas, incrementando
subsecuentemente el riesgo de enfermedad pulmonar crnica (6,23).
Los niveles de citoquinas proinflamatorias en lquido amnitico (IL 6 155
- IL8, FNT alfa), as como un sndrome de respuesta inflamatoria fetal
con niveles elevados de IL6 en cordn, son predictores de enfermedad
pulmonar crnica (7).

Involucin del timo
La corioamnionitis histolgica se ha relacionado con reduccin en el
volumen y el radio corticomedular del timo, reduciendo el nmero de
timocitos y la infiltracin de macrfagos en el parnquima. Se ha re-
portado que el peso del timo se recupera rpidamente posnatalmente,
pero las consecuencias de la involucin tmica con respecto a la madu-
racin del sistema inmune neonatal todava necesitan ser investigadas
(7).
Conclusiones
La corioamnionitis es una infeccin polimicrobiana y mixta, causada
por el ascenso de microorganismos patgenos a la cavidad uterina,
afectando corion, amnios y feto. Es una causa importante de morbi-
lidad materna y fetal pues se ha relacionado con ruptura prematura
de membranas y parto pretrmino. Su diagnstico es principalmente
clnico, pero se confirma con la amniocentesis y posterior estudio del
lquido amnitico. El uso de antibitico disminuye la tasa de infeccin
fetal y de endometritis posparto. Los esquemas antibiticos deben cu-
brir grmenes aerobios y anaerobios, gram positivos y gram negativos.
No existe evidencia actual que apoye el uso de un rgimen antibiti-
co en particular. Se considera que la va de parto es la vaginal si no
existen indicaciones obsttricas que lo contraindiquen. El diagnstico
temprano de la entidad y el inicio oportuno de antibiticos de amplio
espectro mejoran los resultados maternos y fetales.
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
REFERENCIAS
Obstetricia integral
1. Fahey Jo. Clinical Management of Intra-Amniotic Infection and Chorioamnio-
nitis: A Review of the Literature. J Midwifery Womens Health 2008; 53: 227-235. Siglo XXI
2. Espitia De La Hoz, Fj. Diagnstico y tratamiento de la corioamnionitis clnica.
Rev Col Obstet y Ginecol. 2008; 59(3): 231-237.
3. Hillier Sl, Martius J, Krohn M, Kivian N, Holmes Kk, Eschenbach Da. A
case-control study of chorioamnionitis infection and histologic chorioamnio-
nitis in prematurity. N Engl J Med 1988; 319: 972-978.
4. Soper D, Mayhall C, Dalton H. Risk factors for intraamniotic infection: A
prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 562-568.
5. Gibbs Rs, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical IAI. Am
J Obstet Gynecol 1991; 164:1317-1326. Tomo I. Contenido
6. Bracci R, Buonocore G. Chorioamnionitis: A Risk Factor for Fetal and Neona-
tal Morbidity. Biology of the Neonate 2003; 83: 85-96.
7. Hagberg H, Wennerholm Ub, Savman K. Sequelae of chorioamnionitis.
Current Opinion in Infectious Diseases 2002; 15: 301-306.
8. Goldenberg Rl, Hauth J, Andrews Ww. Intrauterine Infection and Preterm
Delivery. The NEJM 2000; 342(20): 1500-1550.
9. Ustun C, Kocak I, Baris S, Uzel A, Saltik F. Subclinical chorioamnionitis as an
etiologic factor in preterm deliveries. Int J Gynecol & Obstet 2001; 72: 109-115.
10. Romero R, Espinoza J, Gonalves Lf, Kusanovic Jp, Friel La, Nien Jk.
Inflammation in preterm and term labour and delivery. Semin Fetal Neonatal
Med 2006; 11(5): 317-326.
11. Newton E. Chorioamnionitis and intraamniotic infection. Clin Obstet Gynecol
1993; 36: 795-808.
156
12. Gibbs Rs, Romero R, Hillier Sl, Eschenbach Da, Sweet Rl. A review of pre-
mature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992; 166(5): 1515-
1528.

13. Yoon Bh, Jun Jk, Park Kh, Syn Hc, Gmez R, Romero R. Serum C-reactive
protein, white blood cell count, and amniotic fluid white blood cell count in
women with preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1996; 88:
1034-1040.
14. Wiwanitkit V. Maternal C-reactive protein for detection of chorioamnionitis:
An appraisal. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2005; 13(3): 179-
181.
15. Trochez-Martnez Rd, Smith P, Lamont Rf. Use of C-reactive protein as a
predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a
systematic review. BJOG 2007; 114(7): 796-801.
16. Rizzo G, Capponi A, Rinaldo D, Tedeschi D, Arduini D, Romanini C. In-
terleukin-6 concentrations in cervical secretions identify microbial invasion of
the amniotic cavity in patients with preterm labor and intact membranes. Am J
Obstet Gynecol 1996; 175: 812-817.
17. Gibbs Rs, Dinsmoor Mj, Newton Er, Ramamurthy Rs. A randomized trial of
intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-am-
niotic infection. Obstet Gynecol 1988; 72: 823-828.
Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.
18. Hopkins L, Smaill F. Antibiotic regimens for management of intraamnitica
infection (Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Obstetricia integral
Library 2007, Issue 4. Siglo XXI
19. Kenyon Sl, Taylor Dj, Tarnow-Mordi W [for the Oracle Collaborative Group].
Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes:
The Oracle I randomised trial. Lancet 2001; 357: 979-988.
20. Altschuler G, Deppisch L. College of American Pathologists Conference XIX
on the examination of the placenta: Report of the Working Group on Indications
for Placental Examination. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 701-703.
21. Soraisham As, Singhal N, Mcmillan Dd, Sauve Rs, Lee Sk. A multicenter study
on the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm infants. Am J Obstet Gy-
necol 2009; 200: 372.e1-372.e6. Tomo I. Contenido
22. Willoughby Re, Nelson Kb. Chorioamnionitis and brain injury. Clin Perinatol
2002; 23: 603-621.
23. Goldenberg Rl, Culhane Jf, Derek C. Johnson Dc. Maternal Infection and Ad-
verse Fetal and Neonatal Outcomes. Clin Perinatol 2005; 32: 523-559.
157
 Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.

Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 1
Regmenes antibiticos recomendados para el manejo de infeccin intraamnitica

Antibitico Dosis
Clindamicina /Gentamicina Clindamicina, 600 mg IV cada 6 horas.
Gentamicina, 240 mg IV / da.
Ampicilina /Gentamicina Ampicilina, 2 gr IV cada 6 horas; 2 mg/kg de Tomo I. Contenido
dosis de carga.
Gentamicina, dosis nica de 4-7 mg/kg o 1,5
mg/kg cada 8 horas.
Ampicilina /Sulbactam 3 gr cada 6 horas.
Ceftriaxona/Metronidazol Ceftriaxona, 1 g IV cada 12 horas
Metronidazol, 500 mg VO cada 8 horas
Piperacilina/Tazobactam Piperacilina, 3.375 gr cada 6 horas
Tazobactam, 1,5 gr cada 6 horas

158

Volver
 Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 1
159
Vas de infeccin intraamnitica

Volver
 Corioamnionitis, Edith ngel Mller, Alcides C. Bracho.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

160
Figura 2
Clasificacin topogrfica de la corioamnionitis

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 9
EMBARAZO MLTIPLE Tomo I. Contenido

Jaime Gallego Arbelez


Definicin
S e define como embarazo mltiple al desarrollo simultneo de dos o
ms embriones dentro de una misma gestacin (1).
La incidencia de embarazo mltiple espontneo se puede estimar por
la ley de Hellin: gemelos = 1 x 80 embarazos; triples = 1 x 6.400 emba-
razos; cudruple = 1 x 512.000 embarazos; quntuples = 1 x 40.960.000
embarazos (2,3). La incidencia en la poblacin general es del 1 por 80
partos, y en los ltimos aos se ha presentado un incremento progre-
sivo en la incidencia de embarazos mltiples a nivel mundial debido
al uso de de inductores de la ovulacin y a programas de fertilizacin
asistida (4); no obstante, en los embarazos espontneos es del 1,6%,
donde la mayora corresponde a embarazos gemelares, puesto que la
incidencia de embarazos de ms de dos fetos espontneos es anecd-
tica (5).
Clasificacin
Se clasifican segn su genotipo en monocigticos o univitelinos (idn-
ticos), y bicigticos (no-idnticos o fraternos); o segn su placenta-
cin, en monocoriales (una placenta) o bicoriales (dos placentas) (6);
sin embargo, desde el punto de vista ecogrfico y clnico se distinguen
tres tipos: los bicorinicos-biamniticos (9%), los monocorinicos-
monoamniticos (50%) y los monocorinicos-diamniticos (26%)
(7).
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
Monocigticos: se presentan cuando un vulo es fecundado por un es-
permatozoide y posteriormente se divide, dando como resultado ge- Obstetricia integral
melos idnticos, desde el punto de vista fsico y gentico (8).
Multicigticos: resultante de la fecundacin de dos o ms vulos por
Siglo XXI
un nmero similar de espermatozoides, de uno o varios coitos, y en al-
gunos casos de diferente progenitor, en un mismo perodo menstrual,
dando como resultado fetos con caractersticas fsicas y genotpicas
diferentes, del mismo o de diferente sexo (9).
El embarazo dicigtico es el ms frecuente, representa el 66% de los
embarazos mltiples; la herencia es el factor ms importante, se here-
da en forma autosmica recesiva; las madres con antecedente de em-
barazo gemelar dicigtico tienen una probabilidad 2 a 4 veces mayor
de que el fenmeno se repita en los embarazos subsecuentes (10). El
embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y la raza, siendo
ms frecuente en la raza negra (11).
La placentacin en la gestacin gemelar monocigtica ocurrir depen-
diendo del momento en que ocurra la divisin despus de la fertiliza-
cin (12,13):
1. Si sta se efecta entre 48 y 72 horas, el resultado ser una placen-
tacin bicorial-biamnitica; su frecuencia es del 30%.
2. Si ocurre entre los das 3 y 8 de la fecundacin, existir una pla- 162
centa monocorial-biamnitica; representa el 70% de los embara-
zos univitelinos (tiene importancia clnica por la alta incidencia de Cerrar
anastomosis vasculares dentro de la placenta).

3. Si la divisin del cigoto ocurre despus del octavo da, dar origen
a gemelos monocoriales-monoamniticos, que representan menos
del 2% de los embarazos gemelares monocigticos.
4. Si la divisin ocurre despus del da 13 de la fecundacin, el resul-
tado ser el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada
1.500 embarazos gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 par-
tos (14).
Segn el tipo de unin, pueden ser (15,16):
Cranepagos: unidos por la cabeza.
Toracpagos: unidos por el trax.
Onfalpagos o xilopgos: unidos en la pared abdominal.
Isquipagos: unidos por el isquin
Pigpagos: unidos por los glteos
Diagnstico
Con el advenimiento de la ecografa el diagnstico de embarazo ml-
tiple se hizo ms fcil (17). En el primer o segundo trimestre (antes de
las 16 semanas) la ecografa determina la corionicidad en el 100% de
los casos (18); siendo el momento ideal para evaluar la corionicidad
del embarazo mltiple entre las 11 y las 14 semanas (19). Se describen
signos de presuncin y de certeza (20).
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
Signos de presuncin
Obstetricia integral
Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelari-
dad de la embarazada o de su rama materna.
Siglo XXI
Desproporcin entre la altura uterina y la edad gestacional por
amenorrea.
Auscultacin de dos o ms focos fetales con una diferencia de 10 a
15 latidos por minuto entre uno y otro(s).
La palpacin de dos o ms polos fetales.
Multiplicidad de partes fetales.
Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional
estimada por amenorrea.
Signos de certeza
El nico mtodo que permite un diagnstico precoz y certero es la
ecografa. Como se sabe, el embrin es visible a las 4 6 semanas, ya
sea en la ecografa transvaginal o en la abdominal.
Complicaciones del embarazo mltiple
Cuando el tero grvido aloja dos o ms fetos rebasa la capacidad con- 163
tinente, aumenta la posibilidad de expulsin de su contenido, y por lo
tanto, incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad feto-neonatal Cerrar
y materna (21).

Las complicaciones feto-neonatales pueden presentarse durante el em-
barazo o el parto; adems, existen complicaciones propias del embara-
zo mltiple como: crecimiento discordante, muerte in tero de alguno
de los fetos, sndrome de transfusin feto-fetal, gemelos monoamni-
ticos y perfusin arterial reversa en uno de los gemelos (22).
El riesgo de complicaciones maternas y fetales est aumentado, la tasa
de mortalidad materna en las gestaciones mltiples es 3 a 7 veces ma-
yor comparada con gestaciones nicas; la mortalidad perinatal es del
10 al 15%, cifra 5 a 6 veces mayor que en las gestaciones nicas, siendo
la prematurez la primera causa de morbimortalidad.
Complicaciones maternas
Anemia: la frecuencia de anemia aumenta entre un 30 a 40% en
el embarazo mltiple; conviene administrar suplencia de hierro y
cido flico si se tienen en cuenta los mayores requerimientos de la
madre y los fetos, as como la posibilidad de mayor prdida sangu-
nea en el parto (23).
Preeclampsia: es una de las complicaciones ms frecuentes en el
embarazo mltiple, 3 a 5 veces mayor que en el embarazo de un
solo producto. Se advierten aumentos de la tensin arterial ms
tempranamente y con mayor tendencia a la eclampsia (24).
Hemorragias ante e intraparto: la placenta previa es dos a tres veces
ms frecuente en el embarazo mltiple, debido a una mayor su-
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
perficie placentaria. El abruptio de placenta se presenta con mayor
frecuencia, as como la hemorragia posparto asociada a la sobre- Obstetricia integral
distensin uterina y a la atona (25,26). Siglo XXI
Hipermesis gravdica: al inicio del embarazo se intensifican las
desregulaciones neurovegetativas y el ptialismo. Al final de l, se
manifiestan con mayor frecuencia las vrices, los edemas y la difi-
cultad respiratoria (asociada al mayor tamao uterino) (27).
Otras complicaciones maternas son: la diabetes gestacional, la pie-
lonefritis y la colestasis intraheptica del embarazo (28).
Complicaciones feto-placentarias
Aborto: la frecuencia de aborto es 2 3 veces ms frecuente en el
embarazo mltiple que en los embarazos con feto nico. El otro
fenmeno relativamente frecuente (< 20%) es la desaparicin es-
pontnea de uno de los fetos antes de la semana 14 de gestacin,
cuando el diagnstico se ha realizado por ecografa (feto evanes-
cente) (29).
Polihidramnios (30): aproximadamente el 12% de los embarazos
mltiples cursa con polihidramnios; con relativa frecuencia esto
ocurre antes de que los fetos adquieran viabilidad, lo que ensom- 164
brece de alguna forma el pronstico fetal.
Pueden darse las siguientes situaciones: hidramnios crnico aso- Cerrar
ciado a malformaciones fetales, hidramnios en uno de los sacos y

en el otro oligohidramnios asociado a fetos discordantes y a trans-
fusin feto-fetal, y finalmente, ligero aumento en el volumen de l-
quido amnitico sin significado clnico.
Parto pretrmino y ruptura prematura de membranas: la principal
causa de morbimortalidad en el embarazo mltiple es la prematu-
rez; el 50% de los embarazos gemelares y el 88% de las gestaciones
triples se resuelven antes de la semana 37 de la gestacin; su inci-
dencia es 12 veces mayor que en el embarazo nico; en la mayora
de los casos el parto acaece espontneamente o es precedido de una
ruptura prematura de membranas (asociada a la presencia de infec-
ciones cervicovaginales). Se ha considerado que una de las princi-
pales causas es la sobredistensin uterina y la frecuente asociacin
con polihidramnios. Los ensayos clnicos controlados han mostra-
do un efecto protector del reposo en aquellos embarazos que lo
practicaron a partir de la semana 28 de gestacin (31).
Restriccin del crecimiento intrauterino: afecta del 12 al 34% de los
embarazos mltiples y se acenta a medida que se acerca a su tr-
mino; debe intentarse una investigacin meticulosa de retardo del
crecimiento intrauterino (RCIU) a partir de la semana 22 en los
embarazos monocoriales y de la 26 en los bicoriales (32).
Hay que prestar especial cuidado a la posible diferencia entre los
dos fetos. Puede sospecharse una discordancia ponderal cuando el
dimetro biparietal (DBP) intergemelar tenga una diferencia ma-
yor de 5 mm, la diferencia del rea abdominal sea superior a 3 cm2
y la diferencia de los permetros ceflicos sea mayor del 5% (33).
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
Es importante tratar de identificar si la discordancia entre ambos
fetos se debe a RCIU en uno de ellos o se trata de una transfusin Obstetricia integral
feto-fetal; en el primero de los casos su aparicin es tarda, despus Siglo XXI
del sexto mes, con un feto normal y otro pequeo y con sexos que
suelen ser diferentes; en el segundo caso la aparicin de discordan-
cia suele ser temprana, el feto mayor suele ser hidrpico, frecuente-
mente con polihidramnios, de sexo idntico y placenta monocorial
(34).
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF): se produce por descom-
pensacin hemodinmica, secundaria a las comunicaciones vascu-
lares placentarias entre ambos fetos (35).
1- Crecimiento discordante (diferencia del 20% o ms, entre uno y
otro feto).
2- Placenta nica.
3- Gemelos del mismo sexo.
4- Polihidramnios alrededor del feto ms grande (receptor). Oligohi-
dramnios en el feto pequeo (donante).
5- Diferencia en el volumen de lquido amnitico de ambos sacos.
6- Hidrops en uno de los gemelos.
165
7- Diferencia en el tamao de los cordones.
8- Caractersticas del feto donante: RCIU, anemia, hipovolemia y oli- Cerrar
gohidramnios.

9- Caractersticas del feto receptor: hidrops, hipovolemia y frecuente-
mente insuficiencia cardiaca secundaria y polihidramnios (36).
El manejo del STFF se orienta a realizar amniocentesis seriadas
del saco con polihidramnios, ciruga intrauterina endoscpica con
coagulacin intravascular de las anastomosis vasculares superficia-
les, o ligadura endoscpica del cordn del gemelo donante (37).
Muerte intrauterina de uno de los fetos: la muerte de uno de los fetos
se presenta en el 3-4% de los embarazos gemelares, favoreciendo
el paso de material tromboplstico al sobreviviente, lo que puede
generar lesiones importantes en miembros, rin y cerebro (en-
cefalomalacia multiqustica); es necesario realizar semanalmente
pruebas de coagulacin, TP, TPT, fibringeno, plaquetas y produc-
tos de degradacin (38).
Presentaciones anmalas y accidentes funiculares: en el embarazo
mltiple hay mayor incidencia de presentaciones y posiciones an-
malas en comparacin con la gestacin nica; de igual forma, el
prolapso del cordn umbilical es ms frecuente. Todo ello debido
a la multiplicidad de partes fetales, a la asociacin con polihidram-
nios y la ruptura prematura de las membranas.
La mortalidad perinatal en gemelos es 5 a 6 veces mayor que en las
gestaciones nicas, siendo mayor la morbimortalidad en los emba-
razos monocigticos. Otros factores que contribuyen son la prema-
turez, el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, las
presentaciones anmalas y el parto quirrgico (39).
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
Manejo del embarazo gemelar
Obstetricia integral
El pronstico de un embarazo mltiple depende principalmente de
tres condiciones: 1) el nmero de fetos, 2) la edad gestacional al mo-
Siglo XXI
mento del diagnstico, y 3) la corionicidad (40,41).
1. Control prenatal cada 15 das hasta la semana 26, y a partir de este
momento, cada semana hasta el parto.
2. Vigilancia estricta del peso, aumentos importantes significarn re-
tencin de lquidos (preeclampsia) o riesgo de diabetes gestacional.
Incrementos inadecuados se asocian con mayor probabilidad de
RCIU. As mismo, es necesario vigilar estrechamente el hemogra-
ma, la tensin arterial, la presencia de edemas y la proteinuria (42).
3. Debe realizarse una investigacin ecogrfica rigurosa del crecimien-
to fetal cada 2 a 4 semanas a partir de la semana 22 de gestacin, en
los embarazos monocoriales, y a partir de la 26 en los bicoriales,
evaluando en forma estricta los pesos, la circunferencia abdominal
y, en lo posible, la velocimetra doppler de los fetos (43-45).
4. En lo posible, efectuar prevencin del parto prematuro y la pree-
clampsia. En el primero de los casos, haciendo estudio de infeccio-
nes cervicovaginales, examen vaginal en cada control para analizar
si hay o no modificaciones, y en lo posible realizar cervicometra.
En el segundo, administrar calcio 1-2 g/da y 100 mg/da de cido
acetilsaliclico (si se observa Notch en las arterias uterinas) desde 166
la semana 14 hasta la semana 34 de gestacin (conducta sujeta a
controversia) (44,45).
Cerrar

5. Iniciar esquema de maduracin pulmonar fetal con glucocorticoi-
des a partir de la semana 26 de la gestacin (46,47).
6. Reposo en cama, en lo posible en decbito lateral izquierdo, con un
mnimo de 9 a 10 horas diarias, aumentando una hora diaria por
cada mes que avance la gestacin (48,49).
7. Restriccin de viajes, deportes o cualquier esfuerzo fsico.
8. Prohibicin de relaciones sexuales (50).
9. Informacin adecuada a los padres sobre los riesgos maternos y
fetales del embarazo mltiple, especialmente el de prematurez.
10. Administrar progesterona o tocolticos si existe irritabilidad uteri-
na (51,52).
11. Dieta hiperproteica (1,5-1,8 g de protena por kg/peso), ms un
aporte adicional de 300 kcal/da. En general se debe procurar un
aumento de 750 gramos semanales a partir de la segunda mitad del
embarazo (semana 20 de gestacin), total de peso entre 14 a 16 kg
(53).
12. Suplemento de 60-80 mg/da de hierro elemental (para evitar ane-
mia), cido flico 1 mg/da y cidos grasos poliinsaturados. Su-
plencia de calcio de 1.500 a 2.000 mg/da (riesgo de preeclampsia);
zinc, 20 mg (reduccin de parto pretrmino); vitamina C, 50 mg/
da; magnesio, 450 mg (requerimiento diario) (54).
13. Hoja de movimientos fetales, monitora y perfil biofsico cada se-
mana (55).
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
14. Si no existen indicaciones obsttricas diferentes, el manejo del em-
barazo mltiple debe ser expectante e idealmente llegar al trmino Obstetricia integral
y la va del parto ser la vaginal (56,57). Si se presentan condiciones Siglo XXI
anmalas que hagan sospechar o confirmar una distocia, la va del
parto debe ser la operacin cesrea (58). El posparto ha de estar
caracterizado por una vigilancia estrecha del sangrado genital de la
madre y la contraccin del tero (59).
REFERENCIAS
1. Ahn MO, Phelan JP. Multiple pregnancy. Antepartum management Clin Perina-
tol 1988: 15-55.
2. Schwarz, R. Embarazo patolgico; obstetricia. 5 ed. Buenos Aires: El Ateneo;
1995: 166.
3. Prez A. Embarazo gemelar y mltiple obstetricia. 2a ed. Santiago de Chile: Pu-
blicaciones Tcnicas Mediterrneas; 1994: 497-505.
4. Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, editors. Multiple pregnancy. Epi-
demiology, gestation, and perinatal outcome. London: Parthenon Publishing;
1995.
5. ESHRE Capri Workshop Group. Multiple Gestation Pregnancy. Hum Reprod
2000; 15: 1856-1864.
6. Cedip. Gua Perinatal; 2003: 255-266.
7. Keith R, Haidet K, Alfred K. Routine Ultrasound Evaluation of the Uncompli-
cated Pregnancy. In: Spitzer, A. Intensive Care of the Fethus and Neonate; 1996:
167
38-62.
8. MacGillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol 1986; 10(1): Cerrar
4-8.

9. Hanna J, Hill J. Single intrauterine demise in multiple gestations. Obstet Gynecol
1984; 63: 126-128.
10. American College of Obstetrician and Gynecologists Committee on Practice
Bulletins-Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine. ACOG Joint Edi-
torial Committee. ACOG Practice Bulletin 56: Multiple gestation: complicated
twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104(4):
869-883.
11. Kurtz AB, Wapner RJ, Mata J, Johnson A, Morgan P. Twin pregnancies: accu-
racy of first-trimester abdominal US in predicting chorionicity and amnionicity.
Radiology 1992; 185: 759-762.
12. Creinin M. Conjoined twins. En: Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, edi-
tors. Multiple pregnancy. Carnforth, UK: Parthenon Publishing; 1995: 93-112.
13. Bardawil WA, Ramakrishna LR. Placen tal considerations in multiple Pregnan-
cy. Clin Perinatol 1988; 15: 13.
14. Spencer R. Anatomic description of conjoined twins: a plea for standardized
terminology. J Pediatr Surg 1996; 31: 941-944.
15. Rangel H. Embarazo y parto mltiples. En: Cabero L, Saldvar D, Cabrillo E.
Obstetricia y medicina materno-fetal. Madrid: Mdica Panamericana; 2007:
635-641.
16. Hovorakova M, Petercova R, Likovsky Z, Peterka M. A case of conjoined twins
cephalothoracopagus janiceps disymmetrus. Reprod Toxicol. 2008; 26: 178-182.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18606219.
17. Neilson JP. Ecografa para evaluacin fetal en el inicio del embarazo. Base de da-
tos Cochrane de revisiones sistemticas 1998, Issue 4, Art. No.: CD000182. DOI:
10.1002/14651858.CD000182.
18. Seplveda W, Sebire N, Hughes K, Odibo A, Nicolaides K. The lambda sign
at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies.
Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 421-423.
19. The SOGC Consensus Statement. Management of Twin Pregnancies (Part 1). J
Soc Obstet Gynaecol Can 2000; 22(7): 519-529.
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
20. Thiery M, Dhont M, Vandekerckhove D. Serum HCG and HPL in twin preg-
nancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1976; 56(5): 495-497. Obstetricia integral
21. Briceo Prez C, Briceo Sanabria L. Embarazo gemelar en el hospital Chi- Siglo XXI
quinquir, de Maracaibo. 1991-2000. Rev Venez Obstet Ginecol 2004; 64: 3-13.
22. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD et al. Births: final data for 2004. Hyatts-
ville, MD: National Center for Health Statistics, National vital statistics reports
2006; 1: 55.
23. Strauss A, Paek BW, Genzel-Boroviczeny O, Schulze A, Janssen U, Hepp H.
Multifetal gestation-maternal and perinatal outcome of 112 pregnancies. Fetal
Diagn Ther 2002; 17(4): 209-217.
24. Devine PC, Malone FD, Athanassiou A, Harvey-Wilkes K, DAlton ME.
Maternal and neonatal outcome of 100 consecutive triplet pregnancies. Am J
Perinatol 2001; 18(4): 225-235.
25. Farmakides G, Schulman H, Saldana L. Surveillance of twin pregnancy with
umbilical artery velocimetry. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 789-791.
26. Kovacs BW, Kirschbaum TH, Paul RH. Twin gestations. I: antenatal care and
complications. Obstet Gynecol 1989; 74(3 Pt 1): 313-317.
27. Hyperemesis Gravidum. Disponible en: http://www.familyinternet. com/fisites/
pregcom/o3080020.htm.
28. Syrop CH, Varner MW. Triplet gestation: maternal and neonatal implications.
Acta Genet Med Gemellot Roma 1985; 34(1-2): 81-88.
29. American College of Obstetrician and Gynecologists Committee on Practice
Bulletins-Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine. ACOG Joint Edi-
torial Committee. ACOG Practice Bulletin 56: Multiple gestation: complicated
twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104(4):
869-883.
168
30. Allen VM, Windrin R, Barrett J, Ohlsson A. Management of monoamniotic
twin pregnancies: a case series of Toronto and Mount Sinai Hospital, Canada. Cerrar
BJOG 2001; 108(9): 931-936.

31. Santema J, Bourdrez P, Wallenburg H. Maternal and perinatal complications
in triplet compared with twin pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;
60(2): 143-147.
32. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Munson ML.
Births: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep 2003; 52(10): 1-102.
33. Ananth CV, Vintzileos AM, Shen-Schwarz S et al. Standards of birth weight in
twin gestations strati-ed by placental chorionicity. Obstet Gynecol 1998; 91: 917-
924.
34. Su LL. Monoamniotic twins: diagnosis and management. Acta Obstet Gynecol
Scand 2002; 81(11): 995-1000.
35. Erskine R, Ritchie R, Murnaghan G. Antenatal diagnosis of placental anasto-
mosis in a twin pregnancy using Doppler ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 1986;
93: 955-957.
36. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the human placenta. 3a ed. New York:
Springer-Verlag; 1995. p. 719-733.
37. Enbom JA. Twin pregnancy with intrauterine death of one twin. J Obstet Gyne-
col 1985; 152(4): 427-429.
38. Mere J, Ramos G, Rivera F. Acciones para disminuir la morbimortalidad mater-
no-perinatal en la gestacin mltiple. Ginecol Obstet Per 1998; 44: 216-224.
39. Fleitas F, Uzctequi O, Snchez W. Embarazo gemelar. Rev Obstet Ginecol Venez
1980; 40: 75-78.
40. Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, editors. Multiple pregnancy. Epi-
demiology, gestation, and perinatal outcome. London: Parthenon Publishing;
1995.
41. Seplveda W. Chorionicity determination twin pregnancies: double trouble?
Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 79-81.
42. Hytten F. Blood volume changes in normal pregnancy. Clin Haematol 1985; 14:
601.
43. Divers WA, Helmsell DL. The use ofultrasond in multiplegestationts. Obstet Gy-
necol 1979; 53: 500.
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
44. Egi A, Mikovi Z, Filmonovi D, Cirovi A. Birth weight discordance and
perinatal mortality among triplets. Srp Arh Celok Lek 2005; 133: 254-257. Obstetricia integral
45. MacLennan AH, Green RC, OShea R, Brookes C, Morris D. Routine hospital Siglo XXI
admission in twin pregnancy between 26 and 30 weeks gestation. Lancet 1990;
335(8684): 267-269.
46. National Institute of Child Health and Human Development Office of Me-
dical Applications of Research, NIH. Report of the Conference on the Effect
of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. Bethesda, MD,
NIH Publication No.: 95-3784, November 1994.
47. Whitworth NS, Magann EF, Morrison JC. Evaluation of fetal lung maturity in
diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(6 Pt 1): 1438-1441.
48. Gilstrap LC, Brown CEL. Prevention and treatment of preterm labor it twins.
Clin Perinatol 1988; 15: 71.
49. Crowther CA. Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2001; (1): CD000110.
50. Secretara de Salud de Bogot. Control prenatal con enfoque de riesgo. Boletn
Prctica Mdica Efectiva 2001; 3(9).
51. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pe-
reira L, Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm
birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews
2005, Issue 3. Art. No.: CD004733.
52. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM. A Trial of 17 Alpha-Hydroxiprogesterone
Caproate to Prevent Prematurity in Twins. N Engl J Med 2007; 357: 454-461.
53. National Academy of Sciences. Weight gain in twin pregnancies. In: Nutrition
during pregnancy. Part I, Weight gain. Part II, Nutrient supplementation. Was-
hington, DC.: National Academy Press; 1990:212-221.
169
54. Brown JE, Carlson M. Nutrition and multifetal pregnancy. J Am Diet Assoc
2000; 100: 343-348. Cerrar
55. Grant A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. Routine formal fetal movement

counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons. Lan-
cet 1989; 2(8659): 345-349.
56. DoddJM, Crowter CA. Elective delivery of women with a twin pregnancy from
37 weeks gestation. En, 2008, nmero 4. Oxford.
57. Crowther CA. Caesarean delivery for the second twin. Cochrane Database of
Systematic Reviews 1996, Issue1. Art. No.: CD000047.
EMBARAZO MLTIPLE, Jaime Gallego Arbelez.
58. Runge HM, De Gregorio G, Hillemanns HG. Cesarean section in multiple
pregnancies especially with triplets and quadruplets preparation and execution. Obstetricia integral
Z. Geburtshilfe Perinatol 1990; 194: 214-8.
Siglo XXI
59. Dodd JM, Crowther CA. Elective delivery of women with a twin pregnancy
from 37 weeks gestation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.
Art. No.: CD003582.
Tomo I. Contenido
170
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 10
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Tomo I. Contenido

Alejandro Antonio Bautista Charry

 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
PREECLAMPSIA
Definicin
L a preeclampsia (PE) es la manifestacin hipertensiva ms fre-
cuente en la segunda mitad del embarazo y el puerperio. Se ha
caracterizado como una hipertensin arterial propia del embarazo y
secundaria al trofoblasto circulante (deportacin trofoblstica). La en-
fermedad es propia y exclusiva de la especie humana y siempre ha sido
caracterizada por la escuela Norteamericana como una entidad que se
diagnostica siempre que se encuentre la combinacin de hipertensin
arterial y proteinuria.
La PE es una entidad sistmica y representa la primera causa de dis-
funcin orgnica mltiple y sndrome nefrtico (DOM) durante la
gestacin. Es una hipertensin arterial aguda y secundaria, que apare-
ce de novo despus de la semana 20 del embarazo y desaparece en las
primeras 12 semanas del posparto.
Contexto epidemiolgico
La importancia de la PE como un trazador de morbilidad y mortalidad
durante el control prenatal radica en mltiples circunstancias:
Es un trastorno frecuente: entre el 6-8% de las gestantes padecen la
entidad. Cuando escrutamos el porcentaje de PE en el grupo total
de primigestantes estel aumenta al 20-25%.
Su complejidad teraputica amerita el nivel de mayor complejidad,
unidades de alta dependencia obsttrica, y el 50% de los hijos de las Obstetricia integral
toxmicas son hospitalizados en unidades de cuidado intermedio o Siglo XXI
intensivo neonatal.
La expresin clnica polimrfica obliga a la bsqueda incesante del
diagnstico; sin embargo, el de los casos de expresin clnica bi-
zarra muchas veces pasa desapercibido y de esta manera queda en
entredicho la calidad de la atencin prenatal.
La PE es la primera causa de mortalidad materna en nuestro medio
desde el inicio de la dcada de los noventa, cuando el aborto spti-
co declin de manera ostensible.
La PE es la segunda causa de mortalidad perinatal.
Orientacin clnica: enfoque australiano
Actualmente el diagnstico de PE lo estamos realizando de acuerdo al
Consenso australiano (1), partidario de la existencia de una entidad no
aceptada en la escuela estadounidense: la PE no proteinrica. Revisan-
do nuestras series de casos, encontramos hasta un 30% de pacientes
con PE sin proteinuria (2).
La mayora de las clasificaciones requiere la presencia de hipertensin
172
arterial y proteinuria para el diagnstico de PE. No obstante, existen
muchos informes en la literatura que se oponen a este axioma ultra- Cerrar
conservador. En una cohorte retrospectiva de pacientes eclmpticas,
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
revisada en el Reino Unido en la era premagnesio, el 40% de estas pa-
cientes convulsionaban sin presentar hipertensin o proteinuria (3).
Por esta realidad, y dada la consideracin explcita de un inventario
muy ordenado de la disfuncin orgnica, estamos proponiendo la cla-
sificacin y definicin de la escuela australiana. Las ltimas guas de
manejo publicadas en enero de 2010 por la Secretara de Salud de Bo-
got, implementan el Consenso australiano en el Distrito (4).
As, la PE es la presencia en la segunda mitad del embarazo de hiper-
tensin arterial, acompaada de una o ms de las siguientes altera-
ciones: proteinuria, insuficiencia renal, disfuncin heptica, y altera-
ciones neurolgicas, hematolgicas y fetoplacentarias. En esta lista de
alteraciones la gran ausente es la disfuncin cardiopulmonar, la cual
fue adicionada con el espectro del edema pulmonar en la ltima actua-
lizacin del Consenso australiano, realizada por la Sociedad Australia-
na de Medicina Obsttrica: Somanz (5).
Hipertensin arterial
Desde el inicio del siglo XX se adopta en la prctica clnica la cos-
tumbre de tomar la tensin arterial y utilizar esta variable para reem-
plazar la semiologa del pulso francs, apareciendo un signo clnico
que nos aproxima a un diagnstico. Esto parece simple, sin embargo
las medidas biolgicas siempre son complejas por el comportamiento
catico encontrado en la salud. Todas las medidas tienen sus porcen-
tajes de error, atribuibles al examinador o al aparato que se utilice; al
paso que se recomienda reposo y paciencia en la toma de la tensin
arterial, nuestras consultas son aceleradas; los dimetros de los braza- Obstetricia integral
letes deben cambiar con los dimetros branquiales; los tensimetros Siglo XXI
automticos envejecen, se descalibran y pierden confiabilidad. Todo
esto ocasiona falsos negativos y falsos positivos cuando valoramos las
cifras tensionales de la gestante durante el control prenatal.
La siguiente controversia es la de encontrar el lmite preciso entre nor-
malidad y anormalidad de las cifras tensionales. Terminamos el siglo
XX con una cifra mgica 140-90 mm Hg, cifra similar al punto de
corte para la poblacin general mayor de 18 aos. Cmo explicar que
durante muchas semanas las tensiones arteriales disminuyen hasta en
15 mm Hg por el efecto biolgico del embarazo? Esto ilumin a un
obstetra britnico muy eminente, Francis Browne, para recomendar
un punto de corte diferente, un lmite ms radical: 120-70 (6). Esta
recomendacin gener eco en Europa durante muchas dcadas, desde
1930, cuando se implement. Actualmente esta recomendacin est
totalmente abandonada. No existen lmites especiales de anormalidad
para las embarazadas.
Sin embargo, el VII Comit de Expertos, publicado en la revista JAMA
en el ao 2003, adopt un trmino nuevo al clasificar las cifras tensio-
nales: prehipertensin (7) (Tabla 1). Su definicin es muy precisa: cifras
sistlicas entre 120-139 mm Hg y cifras diastlicas entre 80-89 mm
173
Hg. Los expertos confiaron en la utilidad del diagnstico de prehiper-
tensin, pero ha existido resistencia a implementar la recomendacin. Cerrar
Con nostalgia entendimos que nos alertaban sobre la necesidad de
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
buscar este grupo, mas no nos explicaron cul era la conducta ideal. Es
as como, despus de seis aos, no encontramos ninguna claridad en
el enfoque, el pronstico y el diagnstico sobre la prehipertensin du-
rante el control prenatal. Hasta ahora comenzamos a encontrar cierta
utilidad:
Factor de riesgo para PE.
Diagnstico de hipertensin arterial en mujeres menores de 18
aos: adolescentes embarazadas (30% de nuestras gestantes).
De esta manera, el lmite anormal del 120-80 se aproxima al postulado
de Browne. Ser que tena razn? Ignoramos esta respuesta. Es otro
ejemplo de conocimiento pendular.
La ltima consideracin es la variabilidad, el ritmo circadiano, las mo-
dificaciones con el reposo y la actividad fsica de las cifras tensionales
encontradas en la PE. Se recomienda tomar la tensin arterial con un
reposo mnimo de 5 minutos, la paciente sentada, en el brazo derecho,
registrar la cifra utilizando mltiplos de 2 mm Hg y siempre utilizar el
5 ruido de Korokotf para la diastlica.
Con la finalidad de justificar el diagnstico de hipertensin arterial y
comenzar a sospechar la PE, necesitamos encontrar, como mnimo,
uno de los siguientes criterios:
Dos o ms cifras de tensin arterial sistlica mayores o iguales a
140 mm Hg, separadas por un intervalo de 4 a 6 horas (hiperten-
sin sistlica).
Dos o ms cifras de tensin arterial diastlica mayores o iguales a
90 mm Hg, separadas por un intervalo de 4 a 6 horas (hipertensin Obstetricia integral
diastlica). Siglo XXI
Una cifra de tensin arterial diastlica mayor o igual a 100 mm Hg
(estadio 2).
Dos o ms cifras de tensin arterial sistlica mayores o iguales a
160 mm Hg, separadas por un intervalo de 15 minutos.
Prehipertensin en la mujer menor de 18 aos.
Diastlica menor de 90 mm Hg, pero con una elevacin de 25 mm
Hg respecto de cifras previas, encontradas durante el control pre-
natal.
Actualmente est rebatido el criterio del 30-15, el seguimiento longitu-
dinal de las cifras tensionales durante los controles prenatales no lo ha
revalidado, estando presente en el 25% de las embarazadas.
Es importante recalcar que existe hipertensin convergente, donde pre-
domina la elevacin diastlica, e hipertensin divergente cuando pre-
domina la elevacin sistlica.
Disfuncin endotelial: proteinuria
174
Su diagnstico se realiza cuando se encuentra:
Cualitativa: proteinuria en muestra aislada mayor de 30 mg /dL = Cerrar
(+).
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Cuantitativa: proteinuria mayor a 300 mg en orina de 24 horas. Alteraciones cerebrales (SNC)

Obstetricia integral
Relacin proteinuria/creatinuria: en muestra aislada mayor de 300 Irritabilidad neuronal: clonus patelares.
Siglo XXI
mg/g. Esta relacin puede tener la siguiente utilidad: reemplazar Hiperperfusin cerebral: cefalea ms hiperreflexia.
la recoleccin de orina de 24 horas por una muestra aislada en los
casos de encontrar trazas de proteinuria. Si el laboratorio reporta Compromiso del lbulo occipital: trastornos visuales persistentes.
un valor menor de 150 mg/g es remota la posibilidad de PE. Si el Tormenta elctrica: convulsiones.
valor es mayor de 300 mg/g el diagnstico es certero. Y en los casos
donde se encuentra el resultado entre 150-300, debe realizarse la
recoleccin de orina de 24 horas. Alteraciones hematolgicas
Hemlisis: elevacin de las bilirrubinas a expensas de la indirecta:
bilirrubina total >1,2
Insuficiencia renal aguda
Deshidrogenasa lctica > 600 U/L.
Creatinina srica mayor de 1,01 mg/dL.
Esquistocitos en el frotis de sangre perifrico.
Oliguria:
Coagulacin intravascular diseminada (CID): elevacin de los
Mujer embarazada: gastos urinarios menores de 0,5 ml/K/hora.
tiempos de coagulacin, aumento en los productos de degradacin
Mujer purpera: gastos urinarios menores de 1 ml/K/hora.
de la fibrina o aumento del dmero D.
Trombocitopenia: recuento plaquetario manual menor de
Disfuncin heptica 150.000L.
Criterio clnico: epigastralgia persistente.
Criterio bioqumico: AST o SGOT > de 72 U.I/L. Disfuncin fetoplacentaria
175

ALT o SGPT > de 48 U.I/L. RCIU: peso fetal estimado por debajo del percentil 10.
Cerrar
Circunferencia abdominal fetal < p 10.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Adaptacin hemodinmica: Doppler de arteria umbilical.
Doppler de arteria cerebral media.
Doppler del ductus venoso.
Perfusin renal: ndice de lquido amnitico (ILA).
Medida del mayor lago amnitico.
Oxigenacin cerebrovascular: cardiotocografa.
Variabilidad a corto plazo de la FCF.
Perfil biofsico por ultrasonido.
De acuerdo con las variables anteriores, establecer tres posibilidades:
Feto sin compromiso = estado fetal satisfactorio: puntaje de Fischer
de 8, 9 10 puntos, crecimiento fetal normal, ILA mayor de 5 cm,
perfil biofsico 8/8, Doppler tipo 1 (Tablas 2, 3 y 4).
Estado fetal insatisfactorio: Fischer 5, 6 7 puntos, perfil biofsico
6 o menos, ndice de lquido amnitico entre 2-5 cm, crecimiento
fetal entre los percentiles 3 y 10, Doppler tipos 2 4.
Estado fetal crtico: Fischer de 4 o menos puntos, anhidramnios,
perfil biofsico 0 2, crecimiento fetal por debajo del percentil 3,
Doppler tipos 3 5.
La otra expresin del compromiso placentario es la sospecha de abrup-
tio de placenta.
Subclasificacin
Obstetricia integral
La escuela canadiense insiste en la necesidad de encontrar grupos de
Siglo XXI
pacientes en el gran conjunto de la entidad (9). Otorga gran impor-
tancia a la edad gestacional y llama la atencin acerca de esta gran
omisin, pues la edad gestacional es un indicador muy importante en
el pronstico materno y perinatal. Se refiere cmo la mortalidad ma-
terna aumenta 20 veces en las pacientes donde la PE aparece antes de
la semana 32.
PE tarda cerca del trmino (65%):
En embarazos mayores de 34 semanas generalmente no se asocia con
restriccin del crecimiento fetal. Probablemente es dependiente de
fenotipos maternos relacionados con factores constitucionales, p. ej.
calidad endotelial, genes predisponentes de respuestas inflamatorias
exageradas o mecanismos importantes de resistencia a la insulina. La
morbimortalidad perinatal es promedio, parece que el feto se benefi-
ciar de la entidad. Estas pacientes tienen un mayor riesgo de eclamp-
sia puerperal y uno menor de recurrencias.
PE temprana lejos del trmin (35%): 176
En embarazos menores de 34 semanas generalmente se asocia con res-
triccin del crecimiento fetal. Probablemente es dependiente de geno- Cerrar
tipos fetales expresados en mecanismos de disfuncin placentaria. La
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
morbimortalidad perinatal es alta, los grados de asfixia intrauterina
son importantes, el riesgo de eclampsia puerperal es discreto, la recu-
rrencia es muy alta, y el beneficio es poco en la administracin liberal
de lquidos.
Estos casos son excelentemente determinados por las alteraciones del
Doppler de las arterias uterinas.
En este grupo de pacientes existe un subgrupo que se ha denomina-
do PE del segundo trimestre (5-8%), aparece antes de la semana 28 y
corresponde probablemente a casos indudables de PE sobreagregada.
Existen enfermedades maternas de base como factores predisponentes
de la aparicin temprana. No son casos de PE pura.
Fisiopatologa
Disonancia inmunolgica
Recientemente se ha asignado mucha importancia a la bsqueda de
genotipos maternos relacionados con los fenmenos inmunolgicos
innegables de la PE. Este tpico camina vertiginosamente en la din-
mica propia del mapa gentico humano y debe ser elemento funda-
mental en la interpretacin inmunogentica de la enfermedad.
Han existido mltiples explicaciones inmunolgicas sobre la PE:
La que ha retomado gran inters en los ltimos 4 aos: la PE como
una enfermedad autoinmune. Se ha investigado mucho sobre au-
toinmunidad activadora de receptores para angiotensina (A1). Au-
toanticuerpos estimulantes de receptores A1 (10).
Tratando de relacionar la enfermedad con el enfoque nutricional se
consider la PE como una inmunodeficiencia materna, lo cual est Obstetricia integral
rebatido. Siglo XXI
Una respuesta exagerada al trasplante fetal.
Actualmente se considera a la enfermedad como una respuesta in-
flamatoria maligna desenfrenada, exagerada en cantidad y calidad,
con respecto a los ajustes propios en la gestacin normal.
Durante el curso clnico de la PE probablemente se encuentren hipe-
ractivas ambas ramas del sistema inmune materno (11).
El sistema inmune innato e inflamatorio expresa gran actividad en la
citotoxicidad dependiente de clulas natural killer y del sistema fagoc-
tico monocelular. Hasta el neutrfilo se encuentra mucho ms oxida-
tivo en el curso clnico de la PE, comparado con el embarazo normal.
El sistema inmune adquirido o adaptativo desva sus respuestas hacia
la va de los TH1, disminuyendo la activacin propia del embarazo de
TH2 y apareciendo una notable deficiencia de IL-10 e IL-18. Hasta la
rama humoral expresa una inusitada actividad de inmunoglobulinas
que activan los receptores para angiotensina A1.
De esta manera, consideramos actualmente que la PE es una entidad
caracterizada por la inmunoactivacin sistmica, para remplazar los 177
postulados iniciales de Mart, quien defina a la entidad como un mo-
delo de inmunogestosis (12).
Cerrar
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Factores angiognicos
Durante el nuevo milenio ha existido gran entusiasmo por el estudio
de los factores angiognicos circulantes en el suero de la mujer con
PE. Un grupo de investigadores de Boston, de la escuela mdica de
Harvard, public en el ao 2003 el primer artculo bsico en el cual
se asigna importancia fisiopatolgica a un factor angiognico soluble
para explicar las manifestaciones clnicas de la PE (13).
Fue tan excitante la nueva onda que en 6 aos se publicaron 600 art-
culos, aproximadamente, sobre el tema. Esto se convierte en un ejem-
plo de cmo el mundo cientfico va del paciente al laboratorio, disea
un modelo animal y vuelve con los resultados al paciente. La conclu-
sin actual que va quedando despus de esta explosin de ideas es que
la PE es una enfermedad donde triunfan los factores antiangiognicos
sobre la hemostasia endotelial.
La aplicacin de estos conocimientos ha encontrado tres caminos a
recorrer:
Un fenotipo causante de PE.
Una nueva adquisicin de predictores bioqumicos que comienza a
vislumbrar una luz radiante al final de las tinieblas sobre este tema.
El camino de la teraputica, donde aparece el uso potencial de fac-
tores proangiognicos para prevenir y tratar la enfermedad.
Mal distribucin del agua corporal
Obstetricia integral
Durante el curso clnico de la PE, a consecuencia del estrs oxidativo
sobre los endotelios, la disfuncin endotelial expresa alteraciones en Siglo XXI
su funcin de barrera tisular activa, apareciendo una redistribucin de
los compartimentos hdricos corporales.
Compartimento intravascular
En la PE semanas antes de la aparicin de la hipertensin arterial hay
un grado de mal adaptacin circulatoria que se expresa con un menor
grado de aumento del volumen plasmtico. Esto ha sido considerado
como un grado significativo de hipovolemia relativa, que representa
una disminucin del volumen circulante efectivo y se ha relacionado
con grados variables de hipoperfusin tisular, lo cual se ha correla-
cionado con los grados presentes de hemoconcentracin en el curso
clnico de la enfermedad.
Compartimento intersticial
Los edemas perifricos que aparecen en el 80% de las pacientes con PE
hmeda son la expresin clnica de la retencin hidrosalina exagerada
a nivel Intersticial. Esta manifestacin expresa alteracin en la barrera
endotelial, grados variables y exagerados de retencin de sodio y alte-
178
racin de la osmolaridad intersticial. Este ltimo fenmeno puede ser
explicado por disfuncin del endotelio venular o linftico. Excluyendo Cerrar
las pacientes con PE seca, todas cursan con aumento importante del
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
compartimento intersticial, que es redistribuido durante los primeros
seis das del puerperio, cuando estn a todo vapor los factores natriu-
rticos auriculares.
Compartimento intracelular
Probablemente el agua intracelular se encuentra aumentada. Esto es
una consecuencia directa de la hipoxia tisular, que altera las bombas
inicas intracelulares y determina grados variables de tumefaccin ce-
lular.
Compartimento transcelular
Los lquidos transcelulares, representados por el lquido peritoneal, el
lquido pleural, el lquido pericardico, el lquido cefalorraqudeo, el
humor acuoso, la endolinfa y el lquido sinovial, pueden estar ostensi-
blemente aumentados en el curso clnico de la enfermedad severa. Son
una respuesta secretoria de las serosas estimuladas por factores de per-
meabilidad o el efecto de ellos, sobre los epitelios secretores. Tambin
expresan el dao de los endotelios linfticos.
Compartimento fetal
El hijo de la mujer toxmica padece grados variables de deshidratacin
corporal que se expresa en piel arrugada, gelatina de Wharton dismi-
nuida y oligohidramnios. La noxa ms significativa probablemente sea
la alteracin placentaria en la transferencia de agua o una consecuen-
cia indirecta de la hipoxia placentaria. Obstetricia integral
Siglo XXI
Factores metablicos
Las pacientes obesas son las principales candidatas a desarrollar PE.
La medicina moderna ha identificado un rgano muy activo, el adipo-
citario. Los adipocitos son clulas muy activas, modulan las reservas
energticas, son capaces de aumentar las citokinas proinflamatorias,
tienen mltiples funciones endocrinas y probablemente regulan el ba-
lance sistmico entre oxidantes-antioxidantes.
En la PE se han encontrado mltiples hallazgos metablicos:
Existen grados variables de resistencia perifrica a la insulina que
se acompaan invariablemente de niveles ostensiblemente mayores
en la insulina circulante: la PE es un momento clnico de hiperinsu-
linemia severa. Este trastorno endocrino puede explicar mltiples
eventos fisiopatolgicos de la PE, como retencin de sodio y mayo-
res concentraciones intracelulares de calcio a nivel del msculo liso
vascular (la insulina es un ionforo de calcio).
La PE se caracteriza por dislipidemia. Hay una clara tendencia ha-
cia la hiperlipidemia, los triglicridos estn ostensiblemente eleva-
dos cuando se compara con las embarazadas normales; tambin
179
estn aumentados los niveles circulantes de las lipoprotenas de
bajo peso molecular (LDL) y disminuidos los niveles circulantes de Cerrar
HDL.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
La leptina circulante se encuentra ostensiblemente elevada en el
curso clnico de la PE. No es claro si la fuente de este grado de
hiperleptinemia, sea el adipocito materno, la placenta o los tejidos
fetales. Sin embargo, la leptina hiperactiva puede explicar la activa-
cin del tono simptico encontrado en la PE.
Las mujeres con antecedentes de PE o eclampsia tienen hasta seis
veces mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en los aos si-
guientes al parto.
Etiopatogenia
Placentacin anmala
Somos radicales con la idea de un compromiso universal de la placen-
ta en todas las pacientes con PE. Siempre existen grados variables de
hipoxia placentaria. Este ltimo fenmeno es consecuencia directa de
una placentacin anmala.
Las alteraciones placentarias han sido reconocidas macroscpicamen-
te en los infartos placentarios, en el peso placentario y, microscpica-
mente, en las alteraciones vellositarias: brotes o yemas sincitiales: dege-
neracin de Tenney-Parker. La doctora Salafia tambin ha encontrado
mayor frecuencia de villitis inespecfica en estas pacientes.
La causa de dichos hallazgos ha sido atribuida a una remodelacin in-
eficiente de las arterias espirales. El sitio crtico del asunto es el lecho
placentario, la placenta establece un dilogo bioqumico y molecular
con la decidua basal. En este sitio acontece una verdadera batalla entre
los genes paternos expresados en el trofoblasto con fenotipo invasor
y los genes maternos expresados en el sistema inmune con fenotipo Obstetricia integral
permisor. Si la invasin es muy profunda aparecen los acretismos, falla Siglo XXI
la decidua para determinar el lmite preciso, y si la invasin es muy
superficial sobreviene la PE, el trofoblasto es derrotado.
La colonizacin del trofoblasto a nivel decidual es reconocido por la
madre como un antgeno extrao y est acompaado de reclutamiento
quimiotctico notable de clulas inflamatorias. La inflamacin orde-
nada y localizada en este sitio determina:
Destruccin de la pared vascular de los vasos espirales mediante
clulas NK.
Proliferacin del trofoblasto perivascular para adoptar el fenotipo
endotelial. La citokina ms activa para dar trofismo y divisin al
trofoblasto probablemente es el factor transformador beta, produ-
cido por los linfocitos granulares grandes.
La tercera clula inflamatoria reclutada en este sitio es el macrfa-
go, encargado de limitar la invasin y regular la apoptosis del linfo-
cito, el endotelio y el trofoblasto.
Con estos conceptos biolgicos podemos especular varias posibilida-
des para que la remodelacin de los vasos espirales sea deficiente:
Los antgenos trofoblsticos no sean reconocidos como extraos y 180
la invasin inflamatoria perivascular sea deficiente. Inercia inmu-
nolgica por deficiente presentacin de antgenos paternos.
Cerrar
El endotelio materno sea refractario a la apoptosis.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Los linfocitos del lecho placentario sean de corta vida, con sensibi-
lidad proapopttica.
Proliferacin trofoblstica disminuida. Es la posibilidad menos
probable, porque el comportamiento trofoblstico en la PE es to-
talmente opuesto. La PE se caracteriza por hiperactividad trofo-
blstica.
Apoptosis acelerada del trofoblasto endovascular.
Mala expresin trofoblstica de molculas de adhesin intercelular
en el trofoblasto endovascular. Una vez el trofoblasto endarterial
es sometido al estrs tangencial del flujo arterial, es arrastrado y
desprendido a la circulacin sistmica.
De acuerdo con las posibilidades anteriores, en definitiva los vasos es-
pirales mantienen msculo liso en la periferia de la placenta y no exis-
te invasin del trofoblasto hasta los planos miometriales de los vasos
espirales. Los vasos espirales desarrollan hipertrofia concntrica del
msculo liso, el endotelio persistente se llena de vesculas lipoideas
y la pared vascular se infiltra de clulas espumosas, apareciendo un
fenmeno denominado aterosis placentaria, que no es ms ni menos
que una arterioesclerosis maligna y rpidamente progresiva de los va-
sos espirales.
La falla de la remodelacin fisiolgica de las arterias espirales pierde
esa doctrina biolgica, donde el fenotipo endotelial materno est au-
sente en el 100% de los segmentos deciduales de las arterias espirales y
en el 76% de los segmentos miometriales de las arterias espirales.
Las consecuencias atribuidas a la hipoxia placentaria son mltiples:
Obstetricia integral
El trofoblasto se torna hiperactivo, la hipoxia estimula su prolife-
racin. Esto se acompaa inevitablemente de mayor cantidad de
Siglo XXI
residuos celulares en forma de vesculas de la membrana, ncleos
apoptticos en la circulacin materna y una mayor concentracin
de DNA paterno circulante. Estos residuos celulares son fagocita-
dos por los macrfagos pulmonares y han sido postulados como
candidatos para activar el sistema inflamatorio monocelular.
El trofoblasto proliferativo pierde su capacidad de maduracin, dis-
minuyendo el sincitiotrofoblasto, por lo cual existe menor sntesis
de estrgenos, lo que se traduce en menor tenor de vasodilatadores
endoteliales.
La placenta hipxica libera cantidades mayores de leptina. Esta
molcula es capaz de activar el sistema nervioso autnomo mater-
no, generando una disautonoma simptica.
La placenta libera mayor cantidad de oxidantes.
La inflamacin placentaria aumenta la sntesis de factor de necrosis
tumoral. Esta caquectina es capaz de producir disfuncin endote-
lial. Puede ser candidata al desconocido factor x, sintetizado por la
placenta, liberado a la circulacin materna y encargado de efectos
endoteliales deletreos para la gestante. 181
De esta manera, el modelo placentario explica las manifestaciones cl-
nicas de la PE y tambin explica las manifestaciones del sndrome fetal Cerrar
(Figura 1).
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Factor paterno
La mala adaptacin inmunolgica encontrada en la PE se ha relacio-
nado con asociaciones epidemiolgicas que le dan notable importan-
cia al factor paterno.
Robillard reemplaz los postulados clsicos de Mauriceau sobre la en-
tidad de las primparas, para introducir el concepto de la primipater-
nidad (14).
Las bases epidemiolgicas que soportan estas observaciones son ml-
tiples:
Ocurre ms frecuentemente en la primera concepcin.
El efecto protector de la multiparidad se pierde con el cambio de
padre (nuevo reto antignico paterno).
Un tiempo mayor de exposicin al semen, para activar la inmuni-
dad de las mucosas (genitales o gastrointestinales), disminuye el
riesgo de PE.
El embarazo durante los primeros seis meses de cohabitacin asig-
na un mayor riesgo de PE.
Los mtodos de barrera utilizados previos al embarazo aumentan
el riesgo de PE.
Las madres solteras que pierden la exposicin al semen paterno
durante la gestacin ostentan mayor riesgo de la enfermedad.
Las tecnologas reproductivas artificiales, con donacin de esper-
ma y de embriones, y la inyeccin intracitoplasmtica del esperma Obstetricia integral
obtenido quirrgicamente, son modalidades de alto riesgo de la Siglo XXI
enfermedad.
Actualmente se ha introducido el concepto del padre toxmico. El
antecedente de PE con una compaera diferente duplica el riesgo
de PE con una nueva pareja.
La edad paterna se ha identificado como un factor de riesgo adicio-
nal (padres mayores de 45 aos).
Motores inflamatorios
Durante la gestacin aparecen manifestaciones inflamatorias, absolu-
tamente fisiolgicas. Sin embargo, en la PE se considera que el grado
de inflamacin es ostensiblemente mayor. La entidad se puede equi-
parar con grados variables de respuesta inflamatoria maligna. El gran
dilema siempre ha sido tratar de correlacionar el grado inflamatorio
con patgenos bacterianos. Es posible que la PE active el potencial
proinflamatorio del endotelio materno sin necesidad de la pared ce-
lular bacteriana. PE como un grado variable de SIRS asptico, una
propiedad atribuida al trofoblasto y sus genomas?
182
Hemos querido recorrer un camino espinoso, una locura criticada, la
rebelda propia de la ignorancia por lo desconocido. Aproximarnos a
la PE como una enfermedad infecciosa y ms especficamente bacte- Cerrar
riana. Las evidencias para encontrar el eslabn perdido son patrimo-
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
nio de la historia de la medicina, las asociaciones estadsticas y epide-
miolgicas y los modelos animales de experimentacin. Se ha querido
encontrar en una putativa bacteria endometrialis la causa de la PE
(15). Quizs no exista, como no exista el parsito descrito con el nom-
bre de Hidatoxi Lualba, hallado en el suero de las toxmicas, desecados
en laminillas de laboratorio (16).
En la historia de la medicina, desde 1927 se ha considerado la po-
sibilidad de una sepsis latente en el curso clnico de la PE (17); pos-
teriormente se realizaron ensayos con penicilina, atribuyendo be-
neficios exagerados al padre de los antibiticos; sin embargo, en los
experimentos de laboratorio con ratones se han logrado encontrar
parmetros histolgicos muy similares a la PE, con grandes infusiones
de endotoxinas de Gram negativos. Ratas gestantes con proteinurias
infecciosas? Inslito! (18).
En nuestro conocimiento, el primer hallazgo inesperado fue encon-
trar mayor riesgo de endometritis durante el puerperio de la PE. Este
descubrimiento ha sido comprobado en cohortes retrospectivas e in-
terpretado como una predisposicin, un elemento de labilidad, un epi-
fenmeno, mas no un factor causal.
Posteriormente conocimos un trabajo desarrollado en la costa Pacfica
colombiana por el doctor Julin Herrera, consistente en abusar de los
cultivos de orina y secreciones vaginales, antes y despus de los es-
quemas teraputicos. Tratando de manera objetiva la infeccin urina-
ria y la vaginosis bacteriana, disminuyeron la incidencia de PE en un
68% con las frecuencias reconocidas previamente (19). Actualmente,
la mayora de los trabajos demuestran que la infeccin urinaria es un
mayor factor de riesgo hasta de 3 veces para desarrollar PE (20). Un Obstetricia integral
efecto sistmico de los Gram negativos sobre la economa endotelial? Siglo XXI
El ms reciente hallazgo, claramente demostrado, son los efectos nega-
tivos sobre la economa endotelial a distancia, en personas embaraza-
das y no, de las bacterias que proliferan en las bolsas periodontales de
las encas inflamadas sin adecuada higiene oral. La periodontitis ges-
tacional es un factor de riesgo demostrado para desarrollar una noxa
endotelial, la PE (20).
Tratando de encontrar un sitio que explique la noxa infecciosa, un
motor endgeno pro-inflamatorio, siempre hemos credo que debe
hallarse en el colon. La cloaca negra de determinados hbitos alimen-
tarios, sumado a un dao intrnseco de la barrera protectora intestinal
a consecuencia de la isquemia esplcnica, pueden determinar grados
variables de traslocacin bacteriana que ocasionen respuestas inflama-
torias sistmicas.
Quedan, sin embargo, ms argumentos para establecer la asociacin
infecciosa: los casos de PE complicados con neumona congnita o
con sepsis neonatal; la asociacin de PE con villitis inespecfica; el ma-
yor riesgo de PE en malaria placentaria; la frecuente manifestacin
sistmica en el prdromos del sndrome de Hellp, de Malaise, compa-
tible con un malestar milgico y astnico propio de los procesos vira-
183
les. Sobre este tema no se tiene la ltima palabra; es esperanzador este
camino y la posibilidad de encontrar moduladores farmacolgicos de Cerrar
la activacin inflamatoria.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Orientacin diagnstica
Factores de riesgo
La preeclampsia es ms probable en las pacientes con los siguientes
antecedentes (21) (Tabla 5):
Est demostrada la importancia de la evaluacin del riesgo biopsico-
social durante la primera consulta y a lo largo del control prenatal,
para identificar pacientes de alto riesgo de preeclampsia que pueden
tener variables psicolgicas y sociales de riesgo: embarazos no desea-
dos, ansiedad, humor depresivo, tensin emocional y falta de soporte
familiar, entre otros (22).
Existen ms factores de riesgo de PE, mencionados en la literatura (23,
24):
Primigestantes adolescentes (menor de 16 aos).
Multigestantes con primipaternidad.
Multigestantes con antecedente de preeclampsia: toxemia recurren-
te.
Factores hereditarios: antecedentes familiares de preeclampsia en
las hermanas o en la mam.
Mola hidatiforme.
Enfermedades subyacentes como las autoinmunes, disfuncin ti-
roidea, feocromocitoma, nefropata, etctera.
Farmacodependencia.
Obstetricia integral
Prehipertensin.
Siglo XXI
Predictores bioqumicos
Siempre hemos considerado que predictores de PE no existen. Se han
buscado marcadores bioqumicos o biofsicos en cualquier trimestre
del embarazo. Los mal definidos predictores son aquellos elementos
que se tornan positivos semanas antes a la hipertensin arterial. Real-
mente son marcadores paraclnicos de diagnstico temprano de la en-
fermedad, encontrados durante la fase latente de sta.
Si la PE comienza desde el momento de la fertilizacin del gameto,
los marcadores encontrados durante toda la gestacin son elementos
tiles para el diagnstico temprano. Los verdaderos predictores seran
aquellos marcadores anormales hallados en el periodo preconcepcio-
nal.
Existen nuevas tecnologas que se han tratado de implementar para
la comprensin de la PE, todas enmarcadas dentro de la naciente
medicina molecular. Se est trabajando intensamente en genmicos,
proteonmicos y metabolmicos. Con la finalidad de comprender la
dimensin de los avances, queremos transcribir la definicin de los
proteonmicos: Es el conocimiento de la estructura, la funcin y la
184
expresin de todas las protenas en el contexto biolgico o bioqumico
de todos los organismos. Estas tecnologas determinan centenares de Cerrar
protenas en mnimas cantidades de lquidos corporales.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Los predictores se han clasificado de acuerdo con la disfuncin expre-
sada:
Disfuncin renal: microalbuminuria, cido rico, kalicrena urina-
ria y calciuria.
Disfuncin endocrinolgica de la placenta: gonadotropina cori-
nica, alfa-fetoprotena, inhibina A, activina A, protena plasmtica
A asociada al embarazo, protena placentaria 13 (PP-13), factor de
crecimiento placentario (PlGF), estriol.
Perfusin placentaria: doppler de las arterias uterinas.
Disfuncin endotelial: antitrombina III, selectina, dmero D, factor
del crecimiento del endotelio vascular (VEGF), endoglina soluble,
homocisteinemia, molculas de adhesin endotelial.
Marcadores del estrs oxidativo: apolipoprotena E, isoprostanos.
La razn de verosimilitud negativa y positiva encontrada en la mayora
de los predictores determina una dbil utilidad clnica; la esperanza
ms promisoria est en los marcadores angiognicos (sFlt-1, endoglina
y PlGF), la PP-13, y la combinacin de estos marcadores con el Do-
ppler de las arterias uterinas.
El Doppler de las arterias uterinas se recomienda como marcador
diagnstico de vasculopata placentaria en las pacientes de alto riesgo
de PE entre las semanas 22-24. Ha existido mucha controversia en la
interpretacin del examen por la asimetra del compromiso vascular,
una arteria sana y una arteria enferma, entonces se trat de establecer
el lado predominante de la placenta. Esto gener gran confusin. La
recomendacin actual es obtener el ndice de pulsatibilidad de las dos Obstetricia integral
arterias y establecer un promedio, para obtener un percentil. Siglo XXI
Los indicadores actuales de Doppler uterino anormal, que establecen
riesgo de PE temprana, son:
ndice de pulsatibilidad promedio por encima del p 95.
La presencia de melladura (notching) bilateral.
Notching unilateral e ndices de resistencia (IR) mayor que 0,65
Ausencia de notching, pero IR mayor que 0,70.
La razn de verosimilitud obtenida en el ltimo metaanlisis utilizan-
do la pulsatibilidad anormal con notching fue de 7,5 (IC95% 5,4-10,2)
en pacientes de bajo riesgo y de 21,0 (IC95% 5,5-80,5) en pacientes
de alto riesgo (25). La indicacin actual del examen queda reservada
para pacientes de alto riesgo de PE y es un indicador importante de PE
temprana.
Diagnstico temprano
La morbilidad del cuadro clnico de la PE, su inusitada severidad y la 185
potencial mortalidad, obligan al clnico a sobrediagnosticar la entidad.
El subdiagnstico es peligroso, y es un elemento de mala cantidad en Cerrar
la atencin del control prenatal.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Durante el control prenatal se buscan datos clnicos en las pacientes
con factores de riesgo para establecer una sospecha diagnstica. En el
80% de las pacientes con PE siempre hay factores de riesgo, nicos o
mltiples. El mximo riesgo se ha determinado mediante escalas de
riesgo biopsicosocial, como la utilizada en la Universidad del Valle por
Julin Herrera, de gran popularidad en nuestro medio.
Un pilar fundamental para el diagnstico es la toma rutinaria de la
tensin arterial en cada control prenatal. Se recomienda el seguimien-
to estricto de la ganancia ponderal. Se est comenzando a aprender
con respecto al hallazgo de cifras de prehipertensin.
Los marcadores bioqumicos como un elemento de ayuda han fracasa-
do por su baja sensibilidad y especificidad. No obstante, pueden ayu-
dar en casos dudosos. La esperanza original cuando se comenzaron a
utilizar era la de establecer diagnsticos tempranos de cuadros clnicos
incipientes.
Los factores de riesgo ms importantes estn reunidos en los siguien-
tes casos:
Primigestante con alto riesgo psicosocial.
Multigestante con primipaternidad.
Multigestante con antecedente de PE.
Las dos primeras responden por los casos de primigestantes inmu-
nolgicas. Las ltimas corresponden a las pacientes con entidad recu-
rrente.
Para los tres grupos de pacientes es muy significativa la presencia de
ndice de masa corporal (IMC) mayor de 26. La obesidad es un preci- Obstetricia integral
pitante metablico del riesgo inflamatorio que aumenta notoriamente Siglo XXI
la posibilidad de desarrollar PE.
Para estas pacientes recomendamos realizar a la semana 28 la prueba
de Gant. sta prueba es positiva cuando al girar la paciente desde el
decbito lateral izquierdo al decbito dorsal, la presin diastlica au-
menta 20 o ms mm Hg. La prueba positiva establece un riesgo muy
importante cuando se acompaa de presin arterial media mayor de
85 mm Hg (PAM mayor que 85) con la paciente sentada. Esta nueva
toma de la tensin arterial confirma los verdaderos positivos. En estos
casos hasta el 75% de las pacientes desarrollan PE. Cuando encontra-
mos esta escala semiolgica se debe realizar el diagnstico de PE la-
tente.
Sospecha diagnstica
En los siguientes casos el diagnstico de PE es presuntivo:
Prehipertensin estadio 2, cifras mayores de 85 mm Hg y menores
de 90 mm Hg o cifras sistlicas mayores de 130 mm Hg y menores
de 140 mm Hg.
186
Edemas patolgicos, ganancia ponderal patolgica.
Sntomas especficos: cefalea pulstil bilateral, epigastralgia opresi- Cerrar
va, sntomas visuales. En el 30% de los casos la primera manifesta-
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
cin sintomtica son los vmitos, que tienen dos connotaciones: es
una hipermesis de reciente aparicin durante el curso clnico del
tercer trimestre, o una hipermesis que se agrav recientemente en
el caso donde nunca mejoraron los vmitos despus del aligera-
miento fetal.
En las pacientes con parto pretrmino hasta el 10% cursan con PE.
En las pacientes con diagnstico de RCIU hasta el 50% cursan con
insuficiencia placentaria. El primer sntoma de la PE puede estar
relacionado al compromiso fetal: disminucin de los movimientos
fetales o hallazgo de signos clnicos o ecogrficos de RCIU.
Proteinuria aislada de novo, de reciente aparicin. En el 8% de los
casos de PE la proteinuria es la primera expresin clnica de la en-
tidad.
Confirmacin diagnstica
El diagnstico de PE es definitivo cuando se encuentra:
Hipertensin arterial.
Disfuncin orgnica mltiple.
Proteinuria significativa.
Eclampsia.
Abruptio de placenta; el 98% de los casos ocurren en mujeres con
toxemia gravdica.
Hemoconcentracin.
Obstetricia integral
Elevacin reciente de nitrogenados.
Siglo XXI
Hiperuricemia: cido rico mayor de 5,5 mg/dL.
Compromiso multisistmico
La PE es la causa ms frecuente de disfuncin orgnica mltiple
(DOM) en la gestacin (Tabla 6).
Durante el curso clnico de la PE se han encontrado criterios de mor-
bilidad severa materna y perinatal. Siempre se ha considerado el Hellp
como un determinante de gran morbilidad y mortalidad. Encontra-
mos los mayores porcentajes de letalidad materna cuando se entrecru-
zaba la expresin clnica del Hellp con la eclampsia, y a esto lo deno-
minamos el binomio siniestro. Paulino Vigil-de-Gracia, en el Instituto
de Seguros Sociales en la ciudad de Panam, denomina la trada mor-
tal a la combinacin de convulsiones, trombocitopenia e hipertensin
arterial (26).
Ha existido gran expectativa por encontrar escalas clnicas de riesgo
que puedan ser aplicadas a las pacientes con PE que, por su morbili-
dad, ameritan monitorizacin en unidades de alta dependencia obs- 187
ttrica. Las escalas utilizadas en las pacientes crticas no embarazadas
han sido frustrantes para determinar el pronstico de la PE, quizs la Cerrar
ms utilizada es Apache II.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
El grupo de investigadores de la Columbia Britnica en Vancouver
(Canad) ha realizado un modelo de investigacin que ha sido de-
nominado PIERS (Preeclampsia Integrated Estimate of Risk) y esta-
blecido una lista importante de univariables utilizadas para tratar de
encontrar el riesgo de morbilidad severa e impactar en el pronstico
definitivo de la PE (27).
Las variables maternas de morbilidad extrema son: falla heptica, he-
matoma subcapsular heptico, ruptura heptica, escala de coma de
Glasgow menor de 13, ms de dos convulsiones, ceguera cortical, ne-
cesidad de soporte inotrpico, utilizacin de tres o ms antihiperten-
sivos; necesidad de dilisis, de soporte ventilatorio con intubacin o
FiO2 del 50% durante ms de una hora y de transfusiones masivas de
sangre o sus derivados.
Las variables neonatales de morbilidad severa son: displasia bron-
copulmonar, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular
grados III/IV, leucomalasia periventricular qustica, retinopata de la
prematurez.
Hasta ahora los estudios canadienses han demostrado que son muy
pocas las variables utilizadas en el manejo de la PE que determinen
riesgo de morbilidad extrema. Las ms aproximadas para determinar
este pronstico materno son: disnea, dolor torcico, elevacin de las
aminotransferasas, creatinina srica mayor que 1,2 mg/dL. En la de-
terminacin del pronstico perinatal: cifras diastlicas mayores de 110
mm Hg y sospecha de abruptio.
En este momento, implementando ms variables (PIERS-full) y tra-
tando de simplificar las variables de pronstico a 2 (mini-PIERS), se Obstetricia integral
realiza la validacin de esta simplificacin en Uganda, Surfrica e Islas Siglo XXI
Fiji. Las primeras pruebas con el PIERS lograron disminuir los por-
centajes de las variables maternas del 5,1% al 1,2%.
Cuando tratamos de identificar variables pronsticas en nuestras pa-
cientes identificamos tres criterios: necesidad de soporte inotrpico,
oliguria en las siguientes seis horas al parto y necesidad de tres antihi-
pertensivos.
La esperanza es descubrir paraclnicos que sean tiles para determinar
pronstico de severidad, dentro de una enfermedad severa; los candi-
datos postulados son: determinacin de la albmina srica, objetivizar
ndices entre el volumen plaquetario medio y la masa plaquetaria, adi-
cionar marcadores de inflamacin e implementar una vigilancia estre-
cha de la oximetra de pulso.
Manejo
Prevencin secundaria
La suplementacin de calcio est indicada en todas las pacientes con 188
bajas ingesta de l; se recomienda utilizar entre 600 y 1.200 mg de cal-
cio al da, siendo muy til en todas las mujeres adolescentes menores Cerrar
de 16 aos (28).
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Las dosis antiagregantes de aspirina (1-2 mg/kg/da) se recomiendan
en mujeres con alto riesgo de PE, en las siguientes circunstancias: pa-
ciente hipertensa crnica, con sndrome de anticuerpos antifosfolpi-
dos y con antecedente de PE de aparicin temprana (embarazo menor
de 34 semanas). Se recomienda iniciar lo ms pronto posible, en el
primer trimestre o preconcepcional, y suspender a la semana 34 (29).
Se han utilizado mltiples medidas tratando de prevenir la PE con
resultados desalentadores; los trabajos ms importantes han sido con
antioxidantes (vitamina E, cido ascrbico, selenio), magnesio, zinc,
aceite de pescado, grasas poliinsaturadas, arginina, etctera. Quizs
una medida muy til sea el disminuir de manera ostensible la ingesta
de carbohidratos simples en pacientes con sobrepeso y aumentar la
ingesta de protenas de alto valor biolgico.
Diagnstico latente: manejo ambulatorio
En estos casos se recomienda:
Controles clnicos semanales.
Administrar maduracin pulmonar.
Incapacidad laboral, periodos diurnos de reposo.
Proscribir los suplementos de hierro.
Antioxidantes.
Proteinuria cuantitativa en orina de 24 horas y seguimiento sema-
nal de la relacin proteinuria/creatinuria en muestra aislada. Obstetricia integral
Seguimiento trisemanal del crecimiento fetal. Siglo XXI
Sospecha diagnstica
Confirmar el diagnstico con recoleccin de orina de 24 horas para
cuantificar la proteinuria, medir horariamente la tensin arterial, valo-
rar la funcin heptica y realizar pruebas de vigilancia fetal. Dar con-
sejera sobre acceso libre frente a signos de alarma persistentes.
Diagnstico confirmado: manejo hospitalario
Remisin al nivel de mayor complejidad.
Hospitalizacin sistemtica.
Valoracin del compromiso orgnico materno.
Vigilancia fetal completa: perfil biofsico, Doppler de circulacin
feto-placentaria.
Control horario de diuresis y tensin arterial.
Control diario de peso.
Magnesio sistemtico: esquema Magpie. 189
El manejo de la PE actualmente es guiado por impresiones clnicas
ms que por criterios de severidad basados en evidencias sistemticas Cerrar
(Figura 2).
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Magnesio
El siglo XX cerr sus puertas con un orgullo apasionado por el triunfo
del magnesio despus de 70 aos de uso emprico, en el tratamien-
to de la eclampsia. El magnesio fue criticado visceralmente por los
neurlogos de todo el mundo, que no comprendan cmo un medica-
mento impermeable a la barrera hematoenceflica poda actuar como
anticonvulsionante. Se postul durante muchas dcadas un concepto
simplista: las bondades del magnesio como relajante muscular, afir-
mndose que las pacientes que reciban magnesio no expresaban la ac-
tividad motora perifrica de la convulsin, sin efecto sobre la tormenta
elctrica cortical. Los clnicos que utilizamos el magnesio nunca espe-
ramos anular los reflejos osteotendinosos durante las horas que dura
la infusin del sulfato de magnesio.
Actualmente se ha esclarecido el mecanismo de accin sobre el siste-
ma nervioso central del magnesio. Su mecanismo anticonvulsionante
est relacionado con su efecto antiglutamato al bloquear la actividad
del receptor N-metil-D-aspartato activado por el glutamato. Las con-
vulsiones en parte han sido explicadas como una hiperactividad de la
neurotransmisin glutaminrgica ascendente y activadora de la corte-
za cerebral (30).
El magnesio debe cruzar la barrera hematoenceflica para ocasionar
su reconocido efecto anticonvulsionante de accin central. En expe-
rimentos con animales se ha demostrado que el sulfato de magnesio
cruza la barrera intacta. Interesantemente, las convulsiones incremen-
tan el movimiento de magnesio hacia el cerebro. La controversia sobre
este efecto farmacolgico siempre estuvo soportada por los estudios
en humanos, donde las concentraciones de magnesio eran mnima- Obstetricia integral
mente aumentadas durante la teraputica con magnesio en el lquido Siglo XXI
cefalorraqudeo.
Actualmente se ha encontrado un factor adicional. La barrera hemato-
enceflica puede estar sometida a un barotrauma microcirculatorio
a consecuencia de la hipertensin (31). Esta permeacin endotelial
puede explicar un camino adicional para que el magnesio llegue a la
neurona o al astrocito y determine sus beneficios.
Otros efectos benficos del magnesio en el curso clnico de la PE son:
Vasodilatador microcirculatorio. No tiene efecto antihipertensivo
sostenido por no modular vasos de resistencia perifrica.
Antiagregante plaquetario.
Mejora la disfuncin diastlica del corazn por sus propiedades
betabloqueadoras.
Es un potente antioxidante y puede modular el estrs oxidativo mi-
tocondrial.
Efectos citostticos sobre el trofoblasto.
Vasodilatador de la circulacin uteroplacentaria.
190
Vasodilatador de la circulacin funicular.
Cerrar
Es un potente antioxidante.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Los experimentos clnicos han demostrado que el magnesio es mejor
anticonvulsionante que el diazepan y la fenitona para evitar la segun-
da convulsin en el curso clnico de la eclampsia (32). Adicionalmente
se ha encontrado tambin que el sulfato de magnesio es mejor que la
fenitona, la nimodipina y el placebo, en la prevencin de la prime-
ra convulsin, cuando se administra a las pacientes con PE. Estamos
esperando los resultados de un estudio colosal que est comparando
los efectos benficos del magnesio y el labetalol en la PE: el estudio
Lampet.
Las indicaciones actuales del magnesio en el curso clnico de la PE son:
Medicamento de primera eleccin para el tratamiento de la eclamp-
sia. Uso teraputico.
Medicamento de primera eleccin para el tratamiento de la inmi-
nencia de eclampsia. Uso teraputico.
Medicamento universalmente administrado en todas las pacientes
con PE para prevenir la eclampsia. Uso profilctico.
Reanimacin fetal in tero: se han encontrado, con gran beneplci- Dosis mayores de magnesio pueden estar revestidas de cierto peligro
to para nosotros, las bondades del magnesio mejorando las pruebas
de vigilancia fetal de las pacientes con PE. La literatura es confusa
al respecto y se han registrado reportes de alteracin de la reactivi-
dad y disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal
atribuidas al magnesio. Hemos encontrado todo lo contrario, y evi-
denciado con seguimientos longitudinales mejora de los ndices
de impedancia del circuito funicular medidos por Doppler.
Neuroproteccin fetal. Disminuye la incidencia de parlisis cere-
bral y secuelas motoras gruesas en los hijos de las pacientes tox- Obstetricia integral
micas que han recibido magnesio antenatal. Siglo XXI
Tratamiento de la hipokalemia que acompaa la fase distributiva y
polirica de la falla renal encontrada en la PE.
Recomendamos dos esquemas de magnesio:
Esquema Zuspan: utilizado cuando existe la indicacin teraputica.
Consiste en administrar un bolo de impregnacin de 6 gramos de
sulfato de magnesio durante 20 minutos y continuar con una infu-
sin continua de 1g/h hasta completar 24 horas. La administracin
total de sulfato de magnesio es de 30 gramos (33).
Esquema Magpie: empleado cuando existe la indicacin profilcti-
ca. Consiste en administrar un bolo de impregnacin de 4 gramos
de sulfato de magnesio durante 30 minutos y continuar con una
infusin de 1g/h hasta completar 24 horas. La administracin total
de sulfato de magnesio es de 28 gramos (34).
para la economa fetal. Cuando se necesita aumentar a 2g/h para con-
trolar la irritabilidad neuronal, es conveniente pensar en terminar el
embarazo por el efecto txico de dosis mayores a 50 gramos en la cir-
culacin fetal. 191
La administracin de magnesio es bastante segura en manos de una
adecuada monitorizacin y un clnico diligente. Se deben controlar Cerrar
tres parmetros durante la infusin del medicamento:
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Los gastos urinarios deben estar por encima de 60 ml/h. Si la diu-
resis se halla entre 30-60 ml/h se recomienda disminuir la dosis a
0,5g/h. Si la diuresis es menor de 30ml/h se aconseja suspender la
administracin de magnesio por su potencial toxicidad. Por esta
razn se pide colocar una sonda vesical para la cuantificacin ho-
raria de la diuresis durante todo el tiempo que dure su utilizacin.
Los reflejos osteotendinosos patelares nunca deben disminuir de
++. La abolicin de los reflejos es un signo clnico de toxicidad por
magnesio.
La frecuencia respiratoria nunca debe disminuir de 12 respiracio-
nes por minuto. Si esto ocurre es conveniente pensar en intoxica-
cin por magnesio y administrar 10 cm3 de gluconato de calcio con
monitorizacin cardaca.
Las contraindicaciones para utilizar magnesio son: oliguria-anuria,
miastenia gravis, depresin respiratoria severa, bloqueo aurculo-ven-
tricular.
Antihipertensivos
Los antihipertensivos estn indicados durante el embarazo como una
medida adicional, luego que las cifras tensionales no hayan sido con-
troladas con las medidas iniciales. La paciente debe estar en decbi-
to lateral, recibir la infusin de magnesio e idealmente administrar
300 cm3 de cristaloides en la hora anterior a utilizar vasodilatadores.
Luego de 1 hora del manejo inicial, si persisten las cifras tensionales
mayores de 160/100 mm Hg debe administrarse el esquema farmaco-
lgico escogido. Recurdese que todos los antihipertensivos tienen un Obstetricia integral
potencial efecto deletreo sobre el feto dependiendo de la respuesta Siglo XXI
teraputica.
Probablemente el medicamento de eleccin en la actualidad sea el La-
betalol, que ostenta bondades como beta y alfabloqueador, ha demos-
trado eficacia y est disponible para uso parenteral. Se administra una
dosis de carga de 20 mg IV, seguido con bolos de 20 mg cada 10 mi-
nutos, hasta completar 80 mg. Tambin se pueden utilizar infusiones
continuas del labetalol a dosis de 1 a 2 mg/min, mximo 300 mg en 24
horas (35).
Como segunda eleccin se escoge la nifedipina: 10 mg va oral y repe-
tir cada 20 min, hasta completar 60 mg, y luego continuar con 10-20
mg cada 6 horas va oral. Dosis mxima de 120 mg en 24 horas.
Como alternativas teraputicas se pueden utilizar:
Nitropusiato de sodio: dosis de 0,25 mcg/kg/min hasta un mxi-
mo de 3 mcg/kg/min. Precaucin: envenenamiento con cianuro y
tiocianatos. No utilizar infusiones por ms de 6 horas si el feto es
viable.
Prazosin: 0,5-2 mg VO cada 12 horas. Dosis mxima: 6 mg/da.
192
Clonidina: 150 a 300 mcg VO cada 8 horas.
Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continan dosis Cerrar
de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
respuesta, debe pasarse a otro antihipertensivo. No disponible en
Colombia.
Metoprolol: 50 a 100 mg VO cada 12 horas.
La respuesta teraputica se mide de acuerdo a la disminucin de la
presin diastlica, la presencia de compromiso de rganos blancos y
las presiones arteriales medias menores de 105 mm Hg. Cuando esto
no se logra es menester utilizar asociaciones coadyuvantes de medica-
mentos, ms que obstinarse con un medicamento que no ha mostrado
respuesta, encontrando muchos efectos colaterales a las dosis mxi-
mas.
Son excelentes las combinaciones de vasodilatadores y simpaticolti-
cos, diurticos y betabloqueadores. No se recomienda utilizar dos y
tres vasodilatadores; es deletrea la combinacin de clonidina y pra-
zosn.
Durante el puerperio es conveniente utilizar antihipertensivos siempre
que las presiones arteriales sean mayores de 140/90 mm Hg.
Lquidos parenterales
Durante mucho tiempo recomendamos esquemas muy liberales de
cristaloides para reanimar el compartimento intravascular y mejorar
la perfusin placentaria. Esta teraputica de la hemodilucin hipervo-
lmica ha sido criticada en la actualidad como un factor determinante
de edema pulmonar. Sin embargo, el viraje hacia un manejo ms aus-
tero de cristaloides est contemplado en la literatura actual como una Obstetricia integral
medida de beneficio incierto. Siglo XXI
Debemos quitarnos la venda de los ojos y por el slo hecho de realizar
el diagnstico de PE no iniciar unos esquemas agresivos de cristaloi-
des de manera universal. La recomendacin actual es iniciar con dosis
ms basales de cristaloides y comenzar a valorar horariamente la res-
puesta de acuerdo al gasto urinario y a la densidad urinaria; establecer
teraputicas individualizadas con dosis seguras de cristaloides y metas
teraputicas ms liberales.
La mayora de las escuelas recomiendan dosis entre 80 y 120 cm3/hora
de cristaloides, reservando bolos mayores para pacientes que presen-
tan situaciones especiales:
Manejo previo a la administracin de anestesia regional.
Cifras tensionales elevadas que ameritan la administracin de va-
sodilatadores parenterales.
Oligurias persistentes.
En los tres casos anteriores se pueden utilizar bolos de 300 a 500 cm3
de cristaloides por hora y nunca utilizar esta dosis por periodos ma- 193
yores a 6 horas sin monitorizacin venosa central con pruebas de pre-
sin/volumen.
Cerrar
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Terminacin del embarazo
Ante la falta de frmacos que tengan la posibilidad de revertir el com-
promiso materno o fetal, en el curso clnico de la PE el pilar funda-
mental del tratamiento es la terminacin del embarazo. Con la retira-
da de la placenta se derrota el motor proinflamatorio desencadenante
de la entidad.
Las pacientes con embarazos menores de 26 semanas o mayores de 36
semanas son candidatas a escoger una va obsttrica inmediata para
terminar la gestacin. En las primeras el pronstico fetal es sombro
y en las segundas continuar la gestacin determina morbimortalidad.
Generalmente en estos casos se establece el puntaje de maduracin
cervical (Bishop) para escoger la va del parto.
La conducta de considerar el trmino del embarazo en la semana 36
para las mujeres con PE e implementar induccin rutinaria del parto
ha sido ratificada como una decisin importante que ofrece beneficios
maternos y perinatales. Recientemente esta conducta ha sido avalada
por la prueba clnica, realizada en Dinamarca, HYPITAT (Hyperten-
sion and Preeclampsia Intervention Trial A Term) (36).
Para las dems pacientes que no cumplen los criterios anteriores, exis-
ten tres posibilidades:
PE revestida con el carcter de emergencia obsttrica
La terminacin del embarazo debe ser inmediata, en el lapso de las
siguientes seis horas. Si las modificaciones cervicales no se encuentran
en grados avanzados de dilatacin, debe recurrirse a la cesrea inme-
diata. Esta medida debe tomarse cuando: Obstetricia integral
Se sospecha abruptio placenta. Siglo XXI
El compromiso fetal es severo: estado fetal crtico.
Estado eclmptico. Convulsiones subintrantes de difcil control
mdico.
Oligoanuria refractaria que no responde a la reanimacin conven-
cional.
Manifestaciones hemorragparas que nos aproximan a grados des-
compensados de CID.
Recuento plaquetario manual menor de 50.000/L.
PE revestida con el carcter de urgencia obsttrica
La terminacin del embarazo es conveniente dentro de las siguientes
24 horas de hospitalizacin.
Es un tiempo prudente de manejar activamente el compromiso mul-
tiorgnico con el fin de obtener mejores condiciones para terminar el
embarazo. Se reanima la economa fetal, se mejora la perfusin tisular
materna, se estabiliza la tensin arterial y se controla la irritabilidad 194
neuronal.
De esta manera, se recomienda terminar el embarazo en ese lapso al Cerrar
presentarse:
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Eclampsia autolimitada que responde al esquema Zuspan.
Sndrome de Hellp.
Edema pulmonar con mejora de los parmetros de oxigenacin en
respuesta al tratamiento instaurado.
Estado fetal insatisfactorio.
RCIU con madurez pulmonar confirmada.
Hipertensin arterial severa = estadio 2.
PE candidata al manejo expectante
Pacientes con gestaciones menores de 34 semanas, cuadro clnico
controlado, comportamiento estacionario, sin los criterios anteriores,
son candidatas a la vigilancia institucional mientras se administran
corticoides para maduracin pulmonar. La terminacin del embarazo
depende de la evolucin del compromiso materno o fetal, y el objetivo
final es tratar de llegar a la semana 34 de la gestacin.
En estos casos, por la terminacin inmediata y sistemtica del emba-
razo no es la mejor opcin para el feto, al menos que el cuadro fetal
sea crtico.
Von Dadelszen recientemente realiz una revisin sistemtica de la li-
teratura con 39 cohortes observacionales de pacientes, que incluyeron
4.650 mujeres con PE menor de 34 semanas. Los estudios fueron se-
leccionados acorde a si comparaban el manejo expectante o el manejo
intervencionista con cesrea inmediata. El sesgo importante de esta
revisin sistemtica es que solamente el 40% de las pacientes con el Obstetricia integral
diagnstico eran candidatas elegibles para ser sometidas a la vigilancia Siglo XXI
estricta del manejo expectante. Los resultados se comparaban con las
pacientes ms comprometidas que no eran candidatas a la expectan-
cia. La decisin clnica seleccionaba las pacientes ms severas y los
pronsticos fetales eran similarmente ms adversos (37).
De acuerdo con estas observaciones, la eleccin adecuada de las can-
didatas permite prolongar la gestacin de 7 a 14 das. Cuando se logra
el rango de la semana el manejo expectante se considera exitoso. Las
complicaciones maternas importantes en estas pacientes fueron del
5%.
Cuando se revisaron las cohortes de manejo expectante del Hellp en
gestaciones menores de 34 semanas, se hallaron 12 cohortes con 438
mujeres y se logr prolongar el embarazo 5 das en promedio, pero la
morbilidad materna severa aument un 15%. Curiosamente, hasta en
la mitad de las pacientes se encontr mejora temporal del Hellp.
Seguimiento posparto
Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las prime-
ras 48 a 72 horas posparto o poscesrea, sin importar la presencia de
195
complicaciones. La paciente con complicaciones debe manejarse hasta
controlar la disfuncin orgnica. Luego de la salida, debe controlarse Cerrar
ambulatoriamente entre el 5 y el 7 da del puerperio.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Durante el puerperio aparecen ms frecuentemente edema pulmonar
y sepsis. El enemigo adicional inesperado es la eclampsia posparto. Es
frecuente encontrar un pico hipertensivo hacia el 5 da de puerpe-
rio. Este pico tensional es notorio en las pacientes con endometritis y
conviene recordar que rara vez la mujer toxmica presenta fiebre en el
curso clnico de la endometritis.
Durante la primera semana debe vigilarse la redistribucin de lqui-
dos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminu-
cin progresiva de los edemas patolgicos. En este momento la redis-
tribucin puede estar apoyada farmacolgicamente con diurticos.
Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las prime-
ras 6 semanas y requieren controlarse estrechamente, ajustando peri-
dicamente la dosis de los antihipertensivos.
En pacientes con proteinuria severa, sta debe mejorar ostensiblemen-
te durante las primeras 4 semanas; cuando eso no ocurre probable-
mente exista una nefropata asociada.
Los paraclnicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es impor-
tante recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las
primeras 24 horas del puerperio, especialmente en los casos de sndro-
me de Hellp.
La PE es una contraindicacin relativa para utilizar AINES y absoluta
para utilizar bromocriptina y derivados del ergot.
ECLAMPSIA
Obstetricia integral
Esta palabra significa resplandor, centella, relmpago, en latn. Dicho Siglo XXI
nombre fue asignado por la espectacularidad del cuadro clnico, la
gran frustracin y el miedo escnico que despierta en el clnico que la
contempla: sobreviene la tormenta elctrica en el cerebro que produce
las convulsiones.
Se caracteriza por la presencia de un sndrome convulsivo tnico-
clnico, generalizado y complejo, la mayora de veces autolimitado,
de reciente aparicin, que se presenta durante la segunda mitad del
embarazo, el parto o el puerperio.
Ocasionalmente la eclampsia se presenta como amaurosis sbita y es
considerada por los neurlogos como un cuadro clnico de mayor gra-
vedad que las convulsiones. El cuadro clnico puede estar dominado
por la presencia de coma superficial o profundo y siempre debe hacer
sospechar la presencia de edema cerebral, inicialmente vasognico y
posteriormente citotxico.
Las convulsiones se relacionan con focos de disritmia elctrica cortical
que posteriormente se generalizan y son expresados por un sistema
excitatorio glutaminrgico hiperactivo en la formacin reticular. La 196
amaurosis se explica por la presencia de una depresin cortical pro-
funda.
Cerrar
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Impacto epidemiolgico prevenir la primera convulsin, prevenir la eclampsia. El 40% de los

casos de mortalidad durante el curso clnico de la eclampsia aparecen Obstetricia integral
La eclampsia se ha encontrado presente en la mitad de los casos de
despus de la primera convulsin. Siglo XXI
mortalidad materna a consecuencia de los trastornos hipertensivos del
embarazo. Por esta razn, siempre ha existido la pregunta inevitable:
cuntos casos de mortalidad materna son prevenibles?, o ms concre- Fases clnicas
tamente, la eclampsia es una entidad prevenible?
1. Prodromos: manifestaciones de inminencia de eclampsia.
Para la mayora de los clnicos siempre ha existido la esperanza de
erradicar la eclampsia del escenario obsttrico. Adornando de mane- 2. Aura facial: contracciones mioclnicas como rictus faciales, con
ra negativa este dilema, es conveniente entender dos situaciones muy movimientos periorales y mltiples parpadeos.
nuestras: 3. Fase tnica: extensin de miembros y tronco.
Primero: somos una comunidad eclamptognica: mientras que en los 4. Fase clnica generalizada.
pases desarrollados un caso de eclampsia se presenta en cada 2.000
5. Apnea estertorosa, con secrecin salivar espumosa, cianosis perif-
embarazos, en nuestro hospital, entre 1994-1996 encontramos un caso
rica que dura entre 30 y 120 segundos.
de eclampsia en cada 242 embarazos.
6. Coma postictal.
Segundo: nunca la eclampsia aparece sbitamente durante el embarazo.
Bryant, en 1966, escribi una frase bastante simptica: La eclampsia 7. Recuperacin progresiva del estado de conciencia o convulsiones
no se manifiesta como un rayo cado del cielo, es producto de un diag- subintrantes: estado eclmptico.
nstico ignorado o modalidades teraputicas equivocadas, que debi-
litan la importancia de una PE larvada o manifiesta, mal manejada.
Tipos cronolgicos de eclampsia
Sin embargo, somos una escuela convencida de que la eclampsia es 197
prevenible en el 70% de los casos, y consideramos til la profilaxis uni- 1. Anteparto: ocurre sin contracciones uterinas ni modificaciones
versal con magnesio en todas las mujeres con PE, siendo un objeti- cervicales.
Cerrar
vo de la prctica clnica durante el seguimiento hospitalario de la PE 2. Intraparto: se presenta durante el trabajo de parto.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
3. Posparto: en las siguientes 48 horas al nacimiento.
4. Tarda posparto: aparece despus de 48 horas y durante todo el
puerperio. Se han registrado casos de eclampsia hasta 28 das des-
pus del parto.
5. Intercurrente.
Diagnstico diferencial
Las entidades probables de ser mal diagnosticadas como eclampsia,
pueden ser: la epilepsia, la embolia amnitica, las manifestaciones ce-
rebrales de las colagenosis, las convulsiones encontradas en la pntada
de la prpura trombocitopnica trombtica, la trombosis venosa cere-
bral, la malaria cerebral en reas endmicas, la toxicidad a los anestsi-
cos locales, el sndrome de Sneddon, la meningoencefalitis infecciosa,
la hemorragia subaracnoidea, la encefalopata heptica del hgado gra-
so agudo del embarazo, las convulsiones por hiponatremia que acom-
paan la intoxicacin acuosa, la cual puede ser causada por dosis altas
de oxitocina, el abuso de drogas psicoactivas y hasta la encefalopata
hipertensiva.
Tratamiento
Durante el siglo XX evolucion ostensiblemente el pronstico de la
eclampsia por el advenimiento del mtodo Stroganoff desde Lenin-
grado. Este mdico ruso se opuso a las escuelas alemanas que trataban
la eclampsia obsttricamente y recorri toda Europa promocionando
una medida vigente en la actualidad: Su eslogan fue: Trate la eclamp- Obstetricia integral
sia y olvdese del embarazo. Esto amerita un juicio clnico sobrio para Siglo XXI
dar tratamiento mdico a la enfermedad sin acelerarse a realizar una
cesrea, mal indicada durante el postictal, por las dificultades propias
de la enfermedad y las secuelas en este momento de cualquier tcnica
anestsica. Nuestro eslogan: La cesrea no es un anticonvulsionante.
Ocasionalmente hay que realizar la cesrea de emergencia por la in-
usitada gravedad del cuadro clnico y la refractariedad al tratamiento
convencional.
Durante la fase aguda de las convulsiones es urgente manejar la va
area, evitando la mordedura lingual y la obstruccin hemtica del
sangrado, colocando una compresa o una cnula oral. Se deben admi-
nistrar suplementos de oxgeno previa hiperextensin cervical.
Existe la idea de que la fase ictal puede ser yugulada farmacolgica-
mente con diazepinas. Esta conducta puede ser deletrea si no se cuen-
ta con la posibilidad de dar soporte ventilatorio, pues el medicamento
puede producir depresin respiratoria profunda. Consideramos que
la primera convulsin una vez iniciada dura igual, con o sin medica-
mentos. Los anticonvulsionantes en estos casos previenen y evitan la
segunda convulsin. La recomendacin es la de canalizar una vena
perifrica para administrar, durante 2 minutos, 2 g de magnesio en 198
bolo directo.
Posteriormente se completa el bolo de 6 g de sulfato de magnesio du- Cerrar
rante la siguiente media hora. El medicamento administrado a una
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

velocidad mayor tiene efectos emetizantes que complican ms la si- Los elementos clnicos que despiertan sospecha alta de hipertensin
tuacin. secundaria son: Obstetricia integral
Una vez trascurrida la primera media hora se procede a continuar con
Siglo XXI
Antecedentes familiares ausentes de hipertensin arterial.
una infusin de 1 g/hora de magnesio hasta completar el esquema
Zuspan, que son 30 g administrados en 24 horas. Mujeres menores de 25 aos.
Es importante valorar las cifras tensionales, mejorar el gasto urinario Hallazgos clnicos de sndrome metablico.
(y el cardaco si hay manifestaciones de hipodinamia cardiocirculato-
ria), y evitar estmulos dolorosos, luminosos o auditivos que aumen- Hbito corporal ectomrfico.
tan la posibilidad de nuevas convulsiones.
Calambres musculares iterativos. Solicitar K+ srico y descartar hi-
pokalemia.
HIPERTENSIN CRNICA: ENFOQUE PRCTICO Estigmas reumticos.
Hipertensin arterial en embarazos menores de 20 semanas. Anisofigmia marcada.
El enfoque clnico lo recomendamos en seis pasos:
Sedimento urinario patolgico.
Creatinina srica elevada.
Orientacin diagnstica
Hipertensin arterial de difcil control.
Paso 1: descartar la hipertensin arterial secundaria.
Este paso busca dos objetivos: En algunos casos especiales puede ser til la cuantificacin srica de
aldosterona, renina o catecolaminas. Un test que puede ser importante
Diagnosticar entidades maternas de alta mortalidad: feocromoci-
se halla en los pacientes que no elevan la renina srica con el ortosta-
199
toma, esclerosis sistmica progresiva, coartacin de la aorta y pe-
riarteritis nodosa. tismo.
Cerrar
Establecer manejos especficos.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
Manejo farmacolgico
Paso 2: instaurar manejo antihipertensivo.
El control de la tensin arterial ha sido la variable ms categrica para
disminuir el riesgo inherente de PE sobreagregada.
Medidas generales: reposo, psicoterapia, dietas hiperkalmicas,
nunca recomendar dietas hiposdicas y restringir los carbohidra-
tos simples.
Terapia farmacolgica: indicada en pacientes con estadio hiperten-
sivo 2, en estadio hipertensivo 1 persistente durante el segundo tri-
mestre y en pacientes con prehipertensin que padezcan diabetes o
nefropatas.
Siempre se recomienda utilizar alfametil-dopa por su seguridad com-
probada en estudios en humanos durante el primer trimestre. Cuando
es necesaria teraputica combinada coadyuvante, siempre utilizar cal-
cioantagonistas: metil-dopa ms nifedipina o verapamilo, o la segunda
combinacin: betabloqueadores y calcioantagonistas.
Estn contraindicados el atenolol, los inhibidores de la convertidora,
los inhibidores de receptores para angiotensina y los diurticos de asa.
Prevencin de PE
Paso 3: utilizar medidas profilcticas para preeclampsia.
El riesgo de PE sobreagregada oscila entre el 25-50%. Siempre es muy
significativo y debe ser modulado por medidas potencialmente tiles.
Se recomiendan: Obstetricia integral
Antiagregantes plaquetarios: en pacientes con estadio 2 o antecedentes Siglo XXI
obsttricos adversos.
Antioxidantes: en pacientes con Doppler anormal de la circulacin
uterina.
cido linoleico conjugado: en todas las pacientes.
cido flico periconcepcional: en todas las pacientes.
Enfermedad vascular hipertensiva crnica (EVHC)
Paso 4: valorar compromiso de rganos blancos.
El hallazgo de enfermedad hipertensiva implica mayor riesgo de dao
placentario o de empeoramiento del dao de rgano blanco atribuido
al embarazo o a la PE sobreagregada.
El primer escaln es buscar retinopata hipertensiva:
Si est ausente, se descarta la EVHC.
Si est presente, se confirma el diagnstico de EVHC. Inmediatamente
se procede a buscar compromiso cardaco: EKG o compromiso renal:
orina de 24 horas para descartar proteinuria. 200
El compromiso cardaco debe confirmarse con ecocardiografa; si se
encuentra hipertrofia concntrica deberan establecerse medidas an- Cerrar
tirremodelativas.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
PE sobreagregada
Paso 5: descartar PE sobreagregada.
(Los ltimos dos pasos se utilizan cuando los embarazos son mayores
de 22 semanas).
Este paso pretende buscar signos del enemigo de la hipertensa crnica,
la PE sobreagregada, por la inusitada gravedad y la urgencia potencial
de terminar rpidamente el embarazo.
Los signos tiles para confirmar este diagnstico son:
Cifras tensionales de difcil control: hipertensin agravada por el
embarazo.
Hiperuricemia mayor de 6,0 mg/dL.
Duplicacin de la proteinuria preexistente o proteinurias mayores
a 1 g en 24 horas o a +++ en muestra aislada.
Anasarca.
Vigilancia fetal
Paso 6: ser estricto con la vigilancia fetal.
Siempre la paciente hipertensa crnica mantiene el riesgo latente de
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), el cual es indepen-
diente del control de las cifras tensionales.
En todas las pacientes hipertensas que mantienen sus cifras tensiona-
les elevadas es conveniente realizar Doppler de la circulacin uterina. Obstetricia integral
Si las resistencias y los ndices de impedancia estn elevados el segui- Siglo XXI
miento debe ser estricto.
Desde la semana 24 hay que comenzar seguimiento trisemanal del
crecimiento fetal; durante el tercer trimestre, mantener vigilancia fetal
estricta con perfil biofsico modificado; y ante la sospecha de RCIU,
realizar Doppler de la circulacin fetal.
Debe administrarse maduracin pulmonar entre las 26-28 semanas, a
todas las pacientes hipertensas crnicas, y nunca dejar que el embara-
zo transcurra ms de 36-37 semanas.
REFERENCIAS
1. Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, McCowan L et al. Austalasian
Society of the Study of Hypertension in Pregnancy. The detection, investigation
and management of hypertension in pregnancy: full consensus stamen. Aust N
Z J Obstet Gynaecol. 2000; 40(2): 139-155.
2. Garzn CD, Bautista AA. Comportamiento de la preeclampsia severa en el Ins-
tituto Materno Infantil de Bogot. En preparacin 2000.
3. Douglas K, Redman C. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:
1395-1400.
4. Secretara Distrital de Salud. Guas de atencin materna: sndrome hipertensi-
201
vo del embarazo. Bogot; 2010.
5. Somanz. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnan- Cerrar
cy; 2008.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
6. Browne FJ. Antenatal and postnatal care. 6a ed. Churchill; 1946.
7. Chovanian A, Brakis G, Black H, Cushman W et al. The Seven Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection. Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure. JAMA; 2003. p. 289.
8. Figueras F, Gratacs E. Alteraciones del crecimiento fetal en medicina fetal;
2007. p. 639-649.
9. Fischer WM. Valoracin del cardiotocograma prenatal. En: Carrera JM, editor.
Monitorizacin fetal anteparto. Barcelona: Salvat; 1980. p. 119-131.
10. Xia Y, Kellens RE. Is preeclampsia an autoimmune disease? Clin Immunol. 2009;
133: 1-12.
11. Redman CWG, Sargent IL. Immunology of the Preeclampsia. Am J Reprod Im-
munol. In press 2010.
12. Marti JJ, Herrmann U. Immunogestosis: a new etiologic concept of essential
EPH gestosis, with special consideration of the primigravid patient; preliminary
report of a clinical study. Am J Obstet gynecol. 1977; 128: 489-493.
13. Wang A, Rana S, Karumanchi SA. Preeclampsia: The rol of angiogenesis factors
in the pathogenesis. Physiology (Bethesda) 2009; 24: 147-158.
14. Robillard PY, Hulsey TC, Alexander GR, Keenan A, De Caunes F, Papiernik E.
Paternity Patterns and risk of preeclampsia in the last pregnancy in multiparae. J
Reprod Immunol. 1993; 24: 1-12.
15. Vinikier DA. Hypothesis on the role of sub-clinical bacteria of the endometrium
(bacteria endometrialis). Gynaecological and obstetric enigmas 1999; 5: 373-385.
16. Lueck J, Brewer JI, Aladjem S, Novotny M. Hydatoxi lualba: organism or arti-
fact? Am J Obstet Gynecol. 1983; 146: 742-744.
17. Ivens F. Latent sepsis in pregnancy toxaemia. Journal of Obstetrics and gynaeco-
logy of the british empire 1928; 35: 307-315.
18. Faas MMS et al. A new animal model for human preeclampsia: Ultra-low-dose
endotoxin infusion in pregnant rats. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 158-164.
19. Herrera JA. Aplicacin de un modelo biopsicosocial para la reduccin de la
morbilidad y mortalidad materna y merinatal en Colombia. 2 ed. Bogot: Mi-
nisterio de Salud, Unicef Colombia y FNUAP; 2001. Obstetricia integral
20. Contreras A, Herrera JA, Soto JE, Arce RM, Jaramillo A, Botero JE. Periodon- Siglo XXI
titis is associated with preeclampsia in pregnant women. J Periodontol. 2006; 77:
182-188.
21. Conde-Agudelo A, Bellizan JM. Risk factor for preeclampsia in a large cohort
of latin american and caribbean women. BJOG 2000; 107: 75-83.
22. Bautista A. Hipertensin y embarazo. Toxemia gravdica. En: ez H, Ruiz AI,
editores. Texto de obstetricia y perinatologa. Una contribucin a la enseanza del
arte, ciencia y tecnologa. Pharmacia Upjohn 1999; (33): 487-524.
23. Magee L, Helewa M, Moutquin JM. Diagnosis, Evaluation, and Management of
the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology
Canada 2008; 30(3): S1-S48.
24. Li DK, Wi S. Changing paternity an the risk of preeclampsia eclampsia in the
subsequent pregnancy. Am J Epidemiol. 2000; 151: 57-62.
25. Cnossen JS et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-
eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable
meta-analysis. CMAJ 2008; 178: 701-711.
26. Vigil-de Gracia P. Preeclampsia y eclampsia. En: Obstetricia, complicaciones en
el embarazo. Distribuna; 2008. p. 243-254.
27. Von Dadelszen P, Menzies JM, Payne B, Magee LA. PIERS (Pre-Eclampsia In-
tegrated Estimate of Risk) Study Group. Seminar Perinatol. 2009; 33: 152-157.
28. Hofmeyr GJ, Atallah N, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy
for preventing hypertensive disorders and problems. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001059. DOI:10.1002/14651858.
CD001059. 202
29. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for pre-
venting pre-eclampsia and its complications. The Cochrane Database of Sys-
tematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004659. DOI:10.1002/14651858. Cerrar
CD004659.pub2.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.
30. Moodley J, Kalane G. A Review of the Management of Eclampsia: Practical Is-
sues. Hypertension in Pregnancy 2006; 25: 47-62.
31. Belfort MA, Clark SL, Sibai B. Cerebral hemodynamics in preeclampsia: cere-
bral perfusion and the rationale for an alternative to magnesium sulfate. Obstet
Gynecol Surv. 2006; 61: 655-665.
32. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women
with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;
345: 1455-1463
33. Zuspan FP, Ward MC. Treatment of eclampsia. South Med J. 1964; 57: 954-959.
34. Duley L, Farrell B, Spark P. Do women with pre-eclampsia, and their babies,
benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo con-
trolled trial. Lancet 2002; 359: 1877-1890.
35. Khedun S, Moodky, Naicker T. Drug Management of Hypertensive Disorders Obstetricia integral
of Pregnancy Pharmacol. Ther. 1997; 74(2): 221-258. Siglo XXI
36. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG et al. HYPI-
TAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestatio-
nal hypertension or mild preeclampsia after 36 weeks gestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomized controlled trial. Lancet. 2009; 374: 979-988.
37. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Ct AM, Chen I, Von Dadelszen P. Expec-
tant management of severe preeclampsia remote from term: a structured syste-
matic review. Hypertens Pregnancy 2009; 28: 312-347.
203
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Clasificacin de la tensin arterial JNC VII (7)

Tensin arterial Sistlica Diastlica

Normal < 120 mm Hg < 80 mm Hg
Prehipertensin 120-139 mm Hg 80-89 mm Hg
Hipertensin estadio 1 140-159 mm Hg 90-99 mm Hg
Hipertensin estadio 2 160 mm Hg 100 mm Hg

204

Volver
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Clasificacin doppler fetoplacentario

Doppler
Tipo 1 Arteria uterina y arteria umbilical normal
Tipo 2 Arteria umbilical IP > 95%
Tipo 3 Arteria umbilical flujo ausente en distole
Tipo 4 Arteria cerebral media IP < 5%: redistribucin o
centralizacin circulatoria
Tipo 5 Arteria umbilical flujo reverso, ductus venoso
ausencia onda A

205

Volver
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 3
Puntuacin Fischer para monitora fetal modificado 9)

Variable cardiotocogrfica 0 1 2
Lnea de base: FCF basal < 100/min o >180/min 100-110 160-180 110-160
Variabilidad amplitud 0-2 2-5 o > 25 6-25
Variabilidad frecuencia < 2 2-5 >6
Aceleraciones Ninguna Regulares o peridicas Espontneas
Desaceleraciones Tardas Variables tpicas Ninguna
Variables atpicas

206

Volver
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 4
Interpretacin de la puntuacin Fischer

Puntuacin Estado fetal Pronstico Enfoque clnico Equivalencia

Fischer ACOG 2009
8-10 Fisiolgico o satisfactorio Favorable Ninguno Categora I
5-7 Dudoso o insatisfactorio Abierto Vigilancia fetal en 6 horas Categora II
4 o menos Severo o crtico Desfavorable Cesrea o parto inmediato Categora III

207

Volver
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 5
Factores de riesgo de PE

Factor de riesgo RR IC (95%)

Nuliparidad 2,38 2,28-2,49
Embarazo mltiple 2,10 1,90-2,32
Hipertensin crnica 1,99 1,78-2,22
Diabetes gestacional 1,93 1,66-2,25
Edad materna > 35 aos 1,67 1,58-1,77
Malformacin fetal 1,26 1,16-1,37
Madres solteras 1,21 1,15-1,26
Obesidad
IMC 26-29 1,57 1,49-1,64
IMC > 29 2,81 2,69-2,94
208

Volver
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 6
Toxemia gravdica. Disfuncin orgnica mltiple. Instituto Materno Infantil (1997-1999)

rgano blanco Preeclampsia Eclampsia Sndrome de Hellp

(n = 870 p) (%) (n = 77 p) (%) (n = 202 p) (%)
Eclampsia 7 100 25
Insuficiencia renal aguda 10 20 25
Sndrome de Hellp 10 33 100
Coagulacin intravascular 13 38 83
Diseminada
Edema pulmonar 13 26 50

209

Volver
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 1 210
Pre-eclampsia, modelo placentario, etiopatogenia

Volver
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry.

Obstetricia integral
Siglo XXI

211
Figura 2
Manejo de la preeclampsia
Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 11
ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR
INCOMPATIBILIDAD RH

Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos

 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos
INTRODUCCIN
L a enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido es una con-
dicin que resulta de la destruccin de los glbulos rojos mediado
por un aloanticuerpo IgG, producido por las madres Rh negativas.
La anemia fetal secundaria a la isoinmunizacin Rh contina presen-
tndose en las unidades de medicina materno-fetal, actualmente tiene
una incidencia de 1 en cada 1.000 nacidos vivos. A travs del tiempo
se han propuesto diversos mtodos que han permitido su diagnstico
y clasificacin; sin embargo, la mayora de procedimientos han sido
invasivos y generado graves riesgos para la madre y el feto, y por esta
razn desde la dcada de los noventa algunos investigadores han desa-
rrollado nuevas tcnicas no invasivas, buscando acabar con estos ries-
gos. El uso de la velocidad sistlica pico de la arteria cerebral media, cal-
culada mediante Doppler, se constituye en el mtodo no invasivo ms
estudiado y ofrece una sensibilidad del 88 al 100% para el diagnstico
de anemia fetal moderada y severa. La implementacin rutinaria del
Doppler en nuestras unidades se constituye entonces como objetivo
en la aproximacin diagnstica ms eficaz y segura para nuestras pa-
cientes.
DEFINICIN
La enfermedad hemoltica fetal por incompatibilidad Rh es el resultado
de la sensibilizacin de una madre Rh negativa con el Rh positivo en
una exposicin a este tipo de Rh en diferentes eventos, tales como: en
el momento del nacimiento de una beb Rh negativo, de una madre
Rh positivo (teora de la abuela); de la exposicin de una madre Rh
Negativo al Rh positivo durante una transfusin; en complicaciones Obstetricia integral
asociadas al embarazo (aborto, ectpico, enfermedad trofoblstica
gestacional, procedimiento invasivo de diagnstico fetal o el parto
Siglo XXI
pretrmino previo); o la ms comn, por la exposicin de la madre
Rh negativo con un feto Rh positivo en el momento del parto. La res-
puesta inmunolgica desencadenada por el husped es la formacin
de anticuerpos contra el Rh positivo.
Para el desarrollo de la enfermedad se debe dar el mecanismo cono-
cido como sensibilizacin (exposicin de madre Rh negativo con Rh
positivo); posteriormente, en un segundo contacto de la madre con un
Rh positivo, se presenta la enfermedad fetal por destruccin inmune
de los eritrocitos Rh positivos.
El sistema Rh-Hr est representado en su genotipo por seis alelomor-
fos que ocupan seis sitios fijos en cada cromosoma, denominados C-
c-D-d-E-e; la expresin Rh positivo corresponde a la aglutinacin de
eritrocitos que tienen en su membrana antgenos con una mayor ex-
presin de C-D-E, y el Rh negativo corresponde a la no aglutinacin
de los eritrocitos debido a la presencia de antgenos dbiles que corres-
ponden a c-d-e. Una madre Rh negativa ser cc-dd-ee; un padre Rh
positivo puede ser homocigoto CC-DD-EE o heterocigoto Cc-Dd-Ee,
un hijo de padre homocigoto siempre ser Rh positivo y un hijo de pa-
dre heterocigoto tiene un 50% de probabilidad de ser Rh positivo y un
213
50% de ser Rh negativo. Las madres Rh negativo con Duffy positivo se
comportan como Rh positivo, por lo tanto el fenmeno inmunolgico
no sucede.
 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos

La respuesta materna a la exposicin al Rh positivo se debe al contacto cual segn la severidad va a producir una disminucin en la presin
durante una hemorragia fetoplacentaria, fenmeno que siempre suce- coloidoosmtica de la circulacin fetal que se manifestar con edemas Obstetricia integral
de en el momento del parto con volmenes que raramente superan 0,1 y posteriormente acumulacin de lquidos en cavidades - hidrops fetal; Siglo XXI
ml. Con esta cantidad de sangre Rh positiva el sistema inmunolgico si persiste el fenmeno la anemia severa ocasiona falla cardiaca. La
materno no desencadena respuesta inmune, pero un volumen mayor respuesta es ms frecuente en fetos masculinos (1). La enfermedad en
como en un abruptio de placenta, una placenta previa, un aborto el feto se inicia cuando se presenta un dficit de hemoglobina de 2 g/
intervenido, un parto instrumentado o procedimientos invasivos para dl con respecto al valor normal para la edad gestacional, la presencia
diagnstico fetal (amniocentesis, cordocentesis, o biopsia de vellosi- de eritroblastos producidos por el hgado y el desarrollo de hidrops
dad corial) es identificado por el sistema inmunolgico materno (inicialmente ascitis y luego derrame pleural) ocurre con dficit de Hb
mediado por los macrfagos y por la liberacin y fijacin de anticuer- mayor a 7 g/dl (1).
pos IgM no especficos, con la posterior destruccin del Ag-Ac forma-
do por el sistema retculo endotelial materno y la creacin de memoria
antignica mediada por la IgG y mantenida por los linfocitos B. ste es
DIAGNSTICO MATERNO
el fenmeno denominado sensibilizacin, que se puede confirmar 5 a
16 semanas despus del evento (1). En el control prenatal la determinacin del grupo sanguneo y el Rh
es un evento de obligatorio cumplimiento; la deteccin de una madre
En un segundo contacto de la madre Rh negativo con Rh positivo se
desencadena una respuesta inmunolgica materna mediada por in- negativa debe alertar al clnico para descartar un fenmeno de sensibi-
munoglobulina IgG que atraviesa la barrera placentaria por su bajo lizacin en ella. La formacin de anticuerpos en la circulacin materna
peso molecular; este anticuerpo se adhiere a los eritrocitos fetales Rh se puede determinar con la realizacin de un Coombs indirecto (ttulos
positivos formando complejos antgeno-anticuerpo que son destrui- de antiglobulina mediados por IgG). En el laboratorio se determina
dos en el sistema retculo endotelial fetal (hgado y bazo). Como me- la presencia o no de anticuerpos anti-D y es importante aclarar que
canismo de defensa fetal a la anemia que se produce por la destruc- los ttulos de anticuerpos son utilizados para establecer el grado de
cin masiva de eritrocitos, el sistema eritropoytico es estimulado con inmunizacin. En la mayora de centros de diagnstico una dilucin 214
produccin y liberacin de eritroblastos (eritrocitos jvenes) a partir mayor a 1:8 se considera positiva o ttulo critico; una vez confirmada la
de la mdula sea, el hgado y el bazo. Este fenmeno de produccin- sensibilizacin materna, se debe realizar diagnstico de compromiso
destruccin produce una disminucin en la sntesis de protenas, la fetal, a travs de amniocentesis o Doppler.
 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos
Para la madre Rh negativa con Coombs indirecto negativo el diagns-
tico es de incompatibilidad Rh no sensibilizada y debe continuar en
control para evitar que se sensibilice. Actualmente la recomendacin
del servicio de alto riesgo de la Universidad Nacional de Colombia es
la de realizar control del Coombs cada trimestre del embarazo, o en
caso de detectarse un factor de riesgo como lo sera el sangrado vagi-
nal o un procedimiento invasivo sin inmunoprofilaxis el seguimiento
debe ser ms estricto para determinar si hay sensibilizacin o no. Si el
Coombs sigue negativo hasta el final del embarazo la determinacin
del Rh neonatal confirma o descarta el diagnstico; madre Rh negativo
con hijo Rh negativo no tiene riesgo alguno, por lo que se da de alta
sin recomendacin especial, pero en la madre Rh negativo con hijo Rh
positivo la inmunoprofilaxis con inmunoglobulina anti-D es obligato-
ria con la finalidad de evitar la sensibilizacin en ese momento.
INMUNOPROFILAXIS
Con los avances cientficos y tecnolgicos se logr desarrollar una in-
munoglobulina anti-D, su aplicacin busca evitar la sensibilizacin de
las mujeres Rh negativas; esta prctica ha reportado disminucin en la
sensibilizacin del 2% sin inmunoprofilaxis al 0,1% con inmunoprofi-
laxis (2). Sin embargo, la enfermedad contina presentndose debido
a fallas en los programas de profilaxis o por la presencia de otros ant-
genos diferentes al D, para los cuales no hay inmunoglobulina dispo-
nible (3).
La inmunoglobulina humana anti-D es una solucin de IgG obtenida
a partir de plasma de donantes, seleccionada con elevados ttulos de Obstetricia integral
anticuerpos anti-D previene la produccin de anticuerpos contra los Siglo XXI
eritrocitos fetales Rh positivos. Desde la introduccin de la inmuno-
globulina anti-Rh en 1968, se ha logrado reducir de manera efectiva
la isoinmunizacin materna a nivel mundial. La mortalidad perinatal
descendi de 1,3/1.000 nacimientos en 1960, a 0,2/1.000 nacimientos
en 1980, y la incidencia de sensibilizacin se redujo del 17% al 0,7%
con la aplicacin posparto, y a 0,11% desde que se inici la adminis-
tracin antenatal (semana 28) en los aos ochenta.
Se formulan varias hiptesis para explicar el mecanismo de accin
de la inmunoglobulina anti-D: la primera, es el desvo y barrido del
antgeno D de la circulacin de la madre D negativo; otra hiptesis
propuesta es la inhibicin de todos los sitios antignicos D presentes
en la membrana del glbulo rojo; la tercera hiptesis sugiere una in-
hibicin central con inmunomodulacin a travs de la formacin de
complejos antgeno D anticuerpos anti-D, la cual produce un control
de la respuesta inmune mediante un mecanismo de retroalimentacin
que regula la accin de los linfocitos T helper y supresores o acrfagos.
A pesar de las hiptesis enumeradas, el mecanismo ntimo de la inmu-
nosupresin anti-D es an desconocido.
La accin teraputica responde a una reaccin inmunolgica de neu- 215
tralizacin entre el antgeno y el anticuerpo, estrechamente ligada a la
dosis y al momento de la administracin. La dosis se puede establecer
mediante la cuantificacin de la transfusin de eritrocitos fetales a la
 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos
circulacin materna, o cuando no es posible determinarla se aplica de
manera profilctica en la semana 28 (150 mcg) y en el posparto (300
mcg) o postaborto, ectpico mayor a 6 semanas, o en procedimien-
tos invasivos para el diagnstico prenatal (50-100 mcg IM). En cuanto
al momento de su administracin, idealmente debe ser en las prime-
ras 72 horas desde la exposicin al Rh positivo. Esto se conoce con
el nombre de inmunoprofilaxis de la enfermedad hemoltica Rh del
recin nacido. La inmunoprofilaxis en pacientes sensibilizadas no se
utiliza.
MANEJO DE LA PACIENTE SENSIBILIZADA
La meta del manejo de las pacientes embarazadas sensibilizadas es la
deteccin de anemia fetal antes del desarrollo del hidrops (4); en la
bsqueda de este objetivo, se han desarrollado diferentes esquemas
diagnsticos. En 1961 Liley describi un mtodo para predecir la se-
veridad de la enfermedad hemoltica fetal, valorando los niveles de
bilirrubinas en lquido amnitico, y desarroll una curva que permita
una mejor aproximacin al manejo de las pacientes y sus fetos (5). Esta
curva y sus versiones modificadas siguen siendo todava utilizadas.
Nuevas tcnicas han surgido tratando de valorar el compromiso de
la enfermedad, entre stas la ultrasonografa, el Doppler. La anemia
severa y moderada se pueden evidenciar por mtodos no invasivos
como el Doppler de la arteria cerebral media, para detectar un incre-
mento en el pico sistlico, y por el estudio directo de una muestra de
sangre fetal, esta ltima convertida en el patrn de oro para diagnosti-
car y clasificar la severidad de la anemia fetal. Obstetricia integral
Siglo XXI
En centros especializados utilizan de forma rutinaria la amniocente-
sis y la muestra de sangre fetal por medio de cordocentesis, buscando
seleccionar a las pacientes que deben recibir transfusin intrauterina.
Sin embargo, estos procedimientos invasivos presentan riesgos signi-
ficativos para la madre y el feto, entre ellos corioamnionitis, ruptura
prematura de membranas, parto pretrmino, hemorragia, bradicardia,
muerte fetal y empeoramiento de la isoinmunizacin (3). Es as como
la amniocentesis tiene una tasa de prdida de la gestacin del 1% y la
cordocentesis de 0,2-7% aun realizadas por personal experimentado
(4). Asociados a estos riesgos surgen otros como la utilizacin de ml-
tiples procedimientos invasivos durante el embarazo y la interpreta-
cin poco clara de la amniocentesis antes de la semana 26 de gestacin.
Para evitar los riesgos de los procedimientos invasivos, varios investi-
gadores han explorado mtodos no invasivos, con el empleo de signos
ecogrficos, para determinar anemia fetal espesor de la placenta,
dimetro de la vena umbilical, longitud heptica, permetro esplnico
y polihidramnios (5) con mala sensibilidad en la deteccin tempra-
na. El Doppler fetal se desarroll para el diagnstico de anemia fetal,
encontrndose una relacin entre la onda detectada y la anemia fetal; 216
los vasos evaluados han sido la arteria cerebral media, la cartida co-
mn, la aorta torcica y la arteria esplnica (6); la mayor experiencia
ha sido desarrollada en la arteria cerebral media.
 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos
Mari y colaboradores, desde la dcada de los noventa, comenzaron sus
investigaciones sobre la valoracin de la velocidad sistlica pico de la
arteria cerebral media (VSP-ACM) y su relacin con la severidad de
la anemia fetal (7); en el ao 2000 publicaron un estudio prospectivo
que busc determinar el valor de la VSP-ACM en el diagnstico de
anemia fetal (8), para ello midieron la concentracin de hemoglobina
en muestras de sangre fetal obtenida por cordocentesis y tambin la
VSP-ACM de 111 fetos en riesgo de anemia (historia obsttrica adver-
sa relacionada con isoinmunizacin, ttulos de anticuerpos maternos
1:16 y bilirrubinas aumentadas en muestra de lquido amnitico),
contra 265 fetos normales que requirieron cordocentesis por otras
causas. Basados en los datos obtenidos, Mari desarroll tablas para la
clasificacin de anemia fetal en diferentes edades gestacionales segn
la concentracin de hemoglobina y de la VSP-ACM (Tablas 1 y 2); los
datos fueron presentados en mltiplos de la mediana.
Finalmente, con los datos analizados publicaron para la VSP-ACM
una sensibilidad del 100% y una tasa de falsos positivos del 12% en
la prediccin de anemia fetal de moderada a severa, y concluyeron
que el mtodo no es muy efectivo para determinar anemia leve pero
la importancia clnica surge en la decisin de iniciar transfusin in-
trauterina, que se toma slo en casos de anemia moderada y severa.
Adems, identificaron que el 70% de los fetos a quienes se les realiz
cordocentesis no presentaban anemia, o sufran anemia leve. Mltiples
estudios han surgido desde esta publicacin, realizados por diferen-
tes autores, que siguen validando la utilidad del Doppler de la arteria
cerebral media en el diagnstico de anemia fetal (9-15). Tambin, el
mismo Mari ha demostrado su utilidad en el seguimiento de pacien-
tes que recibieron transfusiones, y ha recomendado un intervalo de 7 Obstetricia integral
das para el seguimiento con Doppler a las pacientes embarazadas con Siglo XXI
riesgo de anemia fetal (16,17). Un reciente estudio hecho por Oepkes y
colaboradores (18) para la deteccin de anemia fetal severa por medio
de la VSP-ACM reporta una sensibilidad del 88% y una especificidad
de 82%, cifras superiores a las de la amniocentesis, y aunque ms bajas
que las reportadas por Mari (sin embargo los puntos de corte fueron
diferentes) siguen demostrando la utilidad de los mtodos no invasi-
vos (Tabla 2).
Para la toma del valor de la VSP-ACM se obtiene un corte axial de la
cabeza fetal que incluya el tlamo y el cavum del septum pellucido, se
visualiza el polgono de Willis y la arteria cerebral media, se examina
el punto de origen de la arteria cartida interna y se busca un ngulo
de insonacin de 0 respecto del flujo de la arteria. Se trabaj bajo la
base terica de que la velocidad del flujo sanguneo se aumenta en
presencia de anemia fetal por un incremento del gasto cardaco y una
disminucin de la viscosidad sangunea (7).
El Doppler de la velocidad pico de la arteria cerebral media se impo-
ne como el procedimiento de eleccin para el diagnstico de anemia
fetal, por los estudios que han demostrado una alta sensibilidad para
el diagnstico de anemia fetal severa, su naturaleza no invasiva y los 217
buenos resultados perinatales luego de su aplicacin.
El manejo de la madre Rh negativa con Coombs indirecto positivo
(sensibilizada) se debe realizar en unidades de alto riesgo para segui-
 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos

miento con Doppler de arteria cerebral media (velocidad pico desde la
semana 18 de edad gestacional), para determinar el grado de anemia;
en anemia leve no se realiza manejo antenatal; en anemia moderada
se ha de hacer seguimiento ms frecuente, Doppler cada semana, para
buscar anemia severa; si cumple con el criterio de anemia severa hay
que efectuar condocentesis para valorar el grado real de la anemia fe-
tal y llevar a cabo transfusin intrauterina segn la edad gestacional
menor que 35 sem (1) o desembarazar para manejo en la unidad
neonatal segn las guas de manejo de cada institucin, teniendo en
cuenta la supervivencia de los neonatos prematuros.
El volumen a transfundir se deriva de la siguiente frmula propuesta
por Mandelbrot en 1988: Obstetricia integral
Siglo XXI
Volumen = volumen fetoplacentario/kg de peso fetal x hcto ideal-hcto actual
/ hcto donante
Considerando el volumen fetoplacentario como de 150 cc / kg de peso fetal y
el hematocrito ideal 45
El momento y la frecuencia de transfusiones se determinan con el he-
matocrito inicial y el hematocrito final postransfusin.

TRANSFUSIN INTRAUTERINA
En el manejo de la paciente sensibilizada con anemia fetal determina-
da por Doppler considerada severa (cuando la velocidad pico sistlico
es mayor de 1,55 MoM para la edad gestacional), la transfusin in-
trauterina es el procedimiento a seguir. En embarazos muy tempranos
o hidrpicos con cordn de difcil abordaje se realiza la transfusin
intraperitoneal como recurso teraputico, pero siempre que se pueda
practicar intravascular sta debe ser la implementada.
La sangre a transfundir requiere ser glbulos rojos grupo O Rh negati-
vo, lavados, irradiados y doblemente centrifugados para que sean con-
centrados con hematocrito (hcto) mayor a 75 con el fin de disminuir
los riesgos de reacciones inmunes a los eritrocitos transfundidos y con
volmenes menores para evitar la hipervolemia en el feto.
CONCLUSIONES
La enfermedad hemoltica del feto es una entidad que ha disminui-
do su incidencia por la aparicin de la inmunoglobulina anti-D para
evitar la sensibilizacin en madres Rh negativas con exposicin al Rh
positivo.
Los programas de control prenatal requieren incluir la determinacin
del Rh materno, el seguimiento adecuado con Coombs indirecto y el
reconocimiento de factores de riesgo para evitar la sensibilizacin de
estas madres. En eventos como hemorragias anteparto, intervenciones 218
de diagnstico prenatal y posparto con fetos o neonatos Rh positivo se
debe aplicar la inmunoglobulina anti-D en las primeras 72 horas a las
madres Rh negativo.
 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos
En la paciente sensibilizada el diagnstico temprano de anemia fetal es
el objetivo y actualmente la velocidad pico de la arteria cerebral media
representa el mtodo recomendado; si se confirma anemia fetal severa
la transfusin intrauterina est indicada como mtodo teraputico y
ella mejora los resultados perinatales en una patologa evitable en la
mayora de casos. Actualmente se reconocen otras causas de anemia
hemoltica fetal, tales como la presencia de antgenos diferentes al D,
como el Kell anti-M, anti-S, Anti-U, Anti-N, o el Kidd, patologas raras
pero que contribuyen a la enfermedad hemoltica del feto y el neonato.
REFERENCIAS
1. Levine P, Katzin EM, Burham L. Isoinmunizacion in pregnancy: its possible
bearing on etiology of erithroblastosis foetalis. JAMA 1941; 116: 825-827.
2. Moise K Jr. Management of Mari G. Noninvasive Diagnosis by Doppler Rhesus
Alloinmunization in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology 2002; 100 (3): 600-610.
3. Bowman JM, Pollock JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrha-
ge during pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986; 51: 117-121.
4. Nishie E, Brizot M, Liao A, Carvalho M, Toma O, Zugaib M. A comparison
between middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid optical
density at 450 nm in the prediction of fetal anemia. Am J Obstet Gynecol 2003;
188: 214-219.
5. Oepkes D. Invasive versus non-invasive testing in red cell alloimmunized preg-
nancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92(1): 83-89.
6. Liley AW. Liquor aminii analysis in the management of the pregnancy compli-
cated by rhesus sensitization. Am J Obstet Gynecol 1961; 82: 1359-1370.
7. Bahado-Singh R, Oz U, Deren O, Pirhonen J, Kovanci E, Copel, Onderoglu
L. A new splenic artery Doppler velocimetric index for prediction of severe fetal Obstetricia integral
anemia associated with Rh alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:
49-54. Siglo XXI
8. Mari G, Andrignolo A, Abuhamad AZ et al. Diagnosis the fetal anemia with
Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group im-
munization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.
9. Mari G. Noninvasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia
due to Maternal Red-cell Alloimunization. N Engl J Med 2000; 342(1): 9-14.
10. Divakaran TG, Waugh J, Clark T, Khan K, Whittle M, Kilby M. Noninvasive
Techniques to Detect Fetal Anemia Due to Red Blood Cell Alloinmunization: A
Systematic Review. Obstetrics & Gynecology 2001; 98(3): 509-517.
11. Deren , nderoglu L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for
inicial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2002; 101: 26-30.
12. Mari G, Detti L, Oz U, Zimmerman R, Duering P, Stefos T. Accurate Predic-
tion of Fetal Hemoglobin by Doppler Ultrasonography. Obstetrics & Gynecology
2002; 99(4): 589-593.
13. Detti L, Mari G, Akiyama M, Cosmi E, Moise K, Stefor T, Conaway M et al.
Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in
healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:
937-939.
14. Dukler D, Oepkes D, Seaward G, Windrim R, Ryan G. Noninvasive test to
predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters.
Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1310-1314.
15. Pereira L, Jenkins T, Berghella V. Conventional management of maternal red
cell alloimmunization compared with management by Doppler assessment of
middle cerebral artery peak systolic velocity. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:
219
1002-1006.
 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos.

16. Nardozza L, Camano L, Morn A, Silva D, Chinen P, Torloni M. Pregnancy

outcome for Rh-alloimmunized women. Int J Gynaecol Obstet 2005; 90(2): 103- Obstetricia integral
106.
17. Zimmermann R, Durig P, Carpenter R, Mari G. Longitudinal measurement of
Siglo XXI
peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnan-
cies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial
with intention-to-treat. BJOG 2002; 109: 746-752.

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

220

 ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos.

Tabla 1
Obstetricia integral
Rangos de referencia para la concentracin de hemoglobina fetal en funcin de la edad gestacional.
Siglo XXI
Semanas de Mltiplos de la mediana (MoM)
gestacin
1,16 1,00 0,84 0,65 0,55
Mediana
Gramos por decilitro
18 12,3 10,6 8,9 6,9 5,8
20 12,9 11,1 9,3 7,2 6,1
22 13,4 11,6 9,7 7,5 6,4
24 13,9 12,0 10,1 7,8 6,6
26 14,3 12,3 10,3 8,0 6,8 Tomo II. Contenido
28 14,6 12,6 10,6 8,2 6,9
30 14,8 12,8 10,8 8,3 7,1
32 15,2 13,1 10,9 8,5 7,2
34 15,4 13,3 11,2 8,6 7,3
36 15,6 13,5 11,3 8,7 7,4
38 15,8 13,6 11,4 8,9 7,5
40 16,0 13,8 11,6 9,0 7,6
>0,84-0,65 MoM anemia leve
>0,65-0,55 MoM anemia moderada 221
>0,55 MoM anemia severa
Modificado de Mari G. Noninvasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to
Maternal Red-cell Alloimunization. N Engl J Med 2000; 342(1): 9-14.

Volver
ENFERMEDAD HEMOLTICA FETAL POR INCOMPATIBILIDAD RH, Jaime Arenas Gamboa, Marcela Rodrguez Ramos.

Tabla 2
Velocidad sistlica pico esperada en la arteria cerebral media en funcin de la edad gestacional. Obstetricia integral
Siglo XXI
Semanas de Mltiplos de la mediana (MoM)
gestacin
1,00 1,29 1,50 1,55
Mediana
Centmetros / segundo
18 23,2 29,9 34,8 36,0
20 25,5 32,8 38,2 39,5
22 27,9 36,0 41,9 43,3
24 30,7 39,5 46,0 47,5
26 33,6 43,3 50,4 52,1 Tomo II. Contenido
28 36,9 47,6 55,4 57,2
30 40,5 52,2 60,7 62,8
32 44,4 57,3 66,6 68,9
34 48,7 62,9 73,1 75,6
36 53,5 69,0 80,2 82,9
38 58,7 75,7 88,0 91,0
40 64,4 83,0 96,6 99,8
>1,29-1,50 MoM anemia leve 222
>1,50-1,55 MoM anemia moderada
>1,55 MoM anemia severa
Modificado de Mari G. Noninvasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due
to Maternal Red-cell Alloimunization. N Engl J Med 2000; 342(1): 9-14.
Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 12
EMBARAZO PROLONGADO Tomo I. Contenido

Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans


INTRODUCCIN
E
l embarazo prolongado contribuye al aumento de la morbimorta-
lidad perinatal (1,2). Ballantyne, en 1902, fue el primero en descri-
bir este problema (3-5); Clifford describe el sndrome de posmadurez
asociado a disfuncin placentaria (3,4) y desde 1970 se reconoce el
incremento de la mortalidad perinatal por esta patologa y cmo su
reconocimiento y diagnstico oportuno podran contribuir a la dis-
minucin de las complicaciones asociadas mediante la induccin del
parto (6). El objetivo de este captulo es definir el embarazo prolonga-
do, cmo se diagnostica, y proponer pautas de manejo basadas en la
mejor evidencia disponible.
DEFINICIN
Las definiciones embarazo prolongado y embarazo postrmino po-
dran usarse como sinnimos, y se refieren al embarazo que llega o
supera las 42 semanas (294 das a partir del primer da de la ltima re-
gla). Este concepto ha sido acogido por la Organizacin Mundial de la
Salud (1977), la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
(1982) y el Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras (1997) (7).
Embarazo posfechado es aquel que ha sobrepasado la fecha probable
de parto, o sea, 40 semanas (280 das desde el primer da de la ltima
regla), nocin que se ha confundido con la de embarazo prolongado,
con mayor nmero de intervenciones innecesarias, complicaciones en
el momento del parto, induccin fallida, estado fetal no satisfactorio,
y de cesreas.
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans
En 1977 el Comit de Medicina Materno-Fetal de la Sociedad de Obs-
Obstetricia integral
tetras y Gineclogos de Canad publicaron las guas de prctica clnica
recomendando la estrategia del parto electivo entre las semanas 41 y Siglo XXI
42 para disminuir la morbimortalidad perinatal (bito como variable
ms importante), con recomendaciones precisas para el diagnstico y
manejo, lo cual ha disminuido significativamente el nmero de emba-
razos prolongados (mayores de 42 semanas) confirmando la preocu-
pacin que existe en este tema. La tendencia actual es la de no permitir
que el embarazo llegue a la semana 42, y la principal recomendacin
es el parto electivo (induccin) en la semana 41.
El trmino posmadurez se refiere al feto y hace referencia a un neonato
con cambios clnicos que indican embarazo prolongado (Tabla 1) (6).
INCIDENCIA
El embarazo prolongado se presenta en el 1,1 al 14% de todos los em-
barazos. Boyd y cols., en estudios basados en el primer da de la fecha
de la ltima regla (FUM) encontraron una incidencia del 7,5 al 11% (8,
9), de 2,6% basados en una ecografa de primer trimestre con visuali-
zacin del embrin, y del 1,1% cuando los hallazgos de la ecografa y
la historia menstrual coincidan. El embarazo posfechado (semana 40)
se present en el 10% de los casos.
224
Cerrar
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans

ETIOLOGA (1991) estableci que si el primer embarazo haba sido prolongado

la posibilidad de recurrencia aumenta al 27% (6). Obstetricia integral
El parto espontneo a trmino es producto de una compleja secuencia
Siglo XXI
de eventos neuroendocrinos donde estn implicados el feto, la placen- Primigravidez RR 1,069 (IC 95% 1,05-1,07).
ta y la madre (10). En el feto participan su cerebro, el hipotlamo, la
Malformaciones fetales: Anencefalia y agenesia de la hipfisis fetal.
hipfisis, las glndulas suprarrenales, los pulmones y los riones. La
placenta madura con el aumento de la edad gestacional, su funcin Otros factores relacionados son:
endocrina cambia, y la participacin materna implica a la decidua, el
Fetos de sexo masculino.
miometrio y las modificaciones que llevan a la maduracin del crvix
(6). Hipotiroidismo materno.
Cuando se revisa el embarazo prolongado encontramos que la causa Deficiencia de sulfatasa placentaria.
ms comn de este diagnstico es un mal clculo de la edad gestacio-
Persistencia de la actividad de la 15-hidroxi-progesterona deshi-
nal (EG) por error en los datos de la FUM, en trabajos poblacionales
drogenasa.
se halla hasta un 40% de olvido de la FUM y en las mujeres que la re-
cuerdan se tiende a sobrestimar la EG (7,11); es por esto que el clculo Consumo de antiinflamatorios.
de la EG es la variable ms importante para un correcto diagnstico
de esta patologa.
Si descartamos los errores en el diagnstico, los factores asociados al DIAGNSTICO
embarazo prolongado seran los siguientes: El diagnstico se realiza mediante el clculo adecuado de la edad ges-
Gentico: antecedente familiar de parto prolongado (madre con tacional:
historia de embarazo prolongado), el RR es de 1,3 (IC 95% 1,0-1,7)
(12). 225
Fecha de ltima menstruacin confiable (FUM)
Antecedente personal de embarazo prolongado: Zweidling sugi-
ri que las mujeres con un embarazo prolongado anterior tienen La edad gestacional se debe calcular por una FUM confiable; si sta no Cerrar
50% de posibilidad de tener otro embarazo prolongado. Bakketeig cumple con ese requisito, no debe tenerse en cuenta.

La FUM es confiable si:
Los ciclos son regulares (tres ltimos).
La paciente recuerda el primer da de la FUM.
No present sangrados en el primer trimestre.
No us anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores.
Si la FUM es confiable, ste es el primer parmetro que se debe tener
en cuenta para el clculo de la edad gestacional; si no, debe ser usado
el ultrasonido.
Ecografa
La ecografa de rutina en el primer trimestre, con visualizacin del
embrin o feto y una medida de la longitud craneocaudal, permite una
mejor determinacin de la edad gestacional, con un margen de error
de 5 a 7 das con respecto a la real, y as se disminuye por lo tanto el
nmero de inducciones por diagnstico de embarazo prolongado (RR:
0.61 (IC 96% 0,52-0,72) (13). En caso de no contar con una ecografa
de primer trimestre se toma la medida ms confiable en cada trimes-
tre, con un margen de error mayor, en las ecografas realizadas en el
tercer trimestre (Tabla 2).
Andersen encontr que otros mtodos de clculo de la edad gestacio-
nal, como la altura uterina, la auscultacin de la fetocardia y el reco-
nocimiento del primer movimiento fetal, son menos precisos que la
FUM y la ecografa (14).
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans
El clculo de la edad gestacional ms exacto es aquel donde la ecogra-
fa del primer trimestre es concordante con el clculo realizado por Obstetricia integral
una FUM confiable (8). Siglo XXI
CAMBIOS FISIOLGICOS RELACIONADOS CON
EL EMBARAZO PROLONGADO
Para entender las complicaciones asociadas al embarazo prolongado
el conocimiento de los cambios fisiolgicos, a medida que aumenta la
edad gestacional, son parmetros a tener en cuenta:
Cambios en el lquido amnitico
El volumen del lquido amnitico (VLA) vara a medida que la edad
gestacional avanza, con un pico mximo a las 38 semanas y una dismi-
nucin progresiva hasta valores considerados anormales en la semana
43 (Tabla 3).
Volmenes inferiores a 400 ml se asocian a complicaciones fetales
como estado fetal no satisfactorio, compresin del cordn, aspiracin
de lquido meconiado y mal resultado perinatal. Se cree que la dismi-
nucin del volumen de lquido amnitico se debe a disminucin en la 226
produccin de orina fetal.
El lquido cambia en su composicin. Entre las semanas 38 y 40 se Cerrar
vuelve lechoso y turbio debido a la descamacin del vermis caseoso. El

coeficiente lecitina/esfingomielina alcanza valores de 4 a 1 o superio-
res y es frecuente que el lquido se tia de meconio (8).
Cambios en la placenta
La placenta del embarazo prolongado o postrmino muestra una dis-
minucin del dimetro y de la longitud de las vellosidades corinicas,
necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos coriales y de-
ciduales. Aparecen infartos hemorrgicos sobre los cuales se deposita
calcio y se forman infartos blancos. Los infartos aparecen en el 10-25%
de placentas a trmino y en 60-80% de placentas a postrmino (8).
Grannum (15) describi los cambios ecogrficos de la placenta. A tr-
mino y postrmino se presenta la placenta grado III, que se caracteriza
por identaciones de la membrana corinica, adquiriendo la forma de
cotiledones, con imgenes no ecognicas que producen sombra acs-
tica. La placenta grado III no se correlaciona bien con la capacidad
funcional de la placenta. En cambio, s lo hace con la madurez pulmo-
nar fetal.
Cambios fetales
El 45% de los fetos siguen creciendo despus de la fecha esperada de
parto (embarazo posfechado). En promedio los fetos aumentan 200 g
de peso semanales despus de la semana 40 (7), y la incidencia de fetos
macrosmicos es del 10% en la semana 40 y del 43% en la semana 43,
lo que se asocia a parto obstruido y a trauma obsttrico.
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans
Entre un 5-10% de los fetos nacidos de embarazos postrmino presen-
tan cambios en su grasa subcutnea, indicando desnutricin intraute- Obstetricia integral
rina (8). Siglo XXI
COMPLICACIONES RELACIONADAS
Muerte fetal (bito)
Se ha evidenciado un incremento significativo de la mortalidad fetal a
partir de la semana 41 de gestacin con relacin directa a la edad ges-
tacional y a la presencia de RCIU (RR de 5,7) y la edad materna (RR
de 1,88) (16) (Tabla 4).
Oligohidramnios
Se presenta en el 8,5% al 15,5% de los embarazos prolongados, asocin-
dose a patologa funicular con compresin de cordn, lo que aumenta
la incidencia de estado fetal no satisfactorio y la morbimortalidad pe-
rinatal; es por lo anterior que en todos los embarazos prolongados se
debe evaluar el volumen de lquido amnitico (3,4).
227
Macrosoma fetal
La posibilidad de fetos macrosmicos (peso mayor a 4.000 gramos) es Cerrar
tres veces mayor en embarazos prolongados, se sospecha por la medi-

da de la altura uterina y por el resultado de la ecografa, y se confirma
con el peso al momento del nacimiento.
La ecografa tiene un margen de error del 10% en el clculo del peso,
y su valor de prueba positiva (VPP) es del 64% (Pollack y cols). En fe-
tos macrosmicos se presenta, con mayor frecuencia, parto obstruido
(distocia de hombros, lesiones neurolgicas fetales), desgarros peri-
neales y sangrado posparto.
Sndrome de posmadurez
Ocurre en el 10% de los embarazos prolongados y se caracteriza por
una disminucin de la grasa subcutnea fetal con piel arrugada; la piel
puede presentar un tinte verdoso o amarillento por exposicin prolon-
gada al meconio (8).
Los fetos con sndrome de posmadurez presentan ms acidosis in-
traparto y al nacimiento, fenmeno secundario a la insuficiencia pla-
centaria (reserva placentaria alterada), ms frecuente en el embarazo
prolongado (8).
Aspiracin de meconio
El lquido meconiado se presenta en el 25% de los casos de embarazo
prolongado (6). La aspiracin de meconio es una complicacin grave
en el neonato (Tabla 5) (8).
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans
PREVENCIN
Obstetricia integral
El clculo de la edad gestacional por FUM o ecografa temprana re-
Siglo XXI
duce la incidencia de embarazo prolongado y es considerada la nica
estrategia en la prevencin de las complicaciones asociadas a este diag-
nstico (17).
Con el correcto clculo de la edad gestacional la induccin del parto es
la intervencin que se ha propuesto para evitar los embarazos prolon-
gados. En la literatura actual hay suficiente evidencia que respalda el
parto electivo en estos casos y la tendencia general es a tener un parto
electivo entre las semanas 41-42 y as disminuir las complicaciones del
embarazo prolongado.
La maniobra de Hamilton se ha utilizado en la prevencin del emba-
razo prolongado, y consiste en despegar las membranas amniticas 2
cms alrededor del orificio cervical, lo que aumenta la liberacin de
prostaglandinas en la zona despegada, desencadena cambios locales
que contribuyen a la maduracin del crvix y la aparicin de contrac-
ciones y disminuye la incidencia de embarazo prolongado (RR 0,62,
IC 95% 0,49-0,79) (18). La maniobra de Hamilton slo se puede reali-
zar en presencia de un crvix dilatado.
La estimulacin de los pezones no modifica la incidencia de embarazo
postrmino (17). 228
Cerrar

CONCLUSIN
El embarazo prolongado es una complicacin que se asocia a mor-
bimortalidad perinatal, por lo cual su diagnstico debe ser parte del
manejo adecuado del control prenatal; ste se confirma con el clculo
de la edad gestacional por FUM y ecografa temprana. Las complica-
ciones ms frecuentemente encontradas son los partos obstruidos por
fetos macrosmicos, la aspiracin de lquido amnitico meconiado, la
patologa funicular, el bito y el sndrome de posmadurez del neonato.
La tendencia actual es a realizar un parto electivo entre las semanas
41-42 como estrategia para disminuir la morbimortalidad perinatal,
por lo que esta patologa cada vez va a ser menos frecuente.
ANEXO 1. GUIA DE MANEJO
Evaluacin de la paciente con embarazo
prolongado
Estimacin de la edad gestacional.
Se debe establecer si la FUM es confiable o no. Se debe hacer el clculo
de la edad gestacional con todas las ecografas, dndole mayor valor a
las ecografas tempranas (primer trimestre con la longitud crneo cau-
dal evaluada). De esta forma es posible encontrar pacientes con cl-
culos errneos de la edad gestacional y descartar el diagnstico para
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans
tranquilizar a la paciente. Si se confirma el diagnostico se Hospitaliza
a la paciente para: Obstetricia integral
Siglo XXI
Determinar la madurez del cuello uterino.
Se debe evaluar la madurez del cuello uterino mediante la escala de
Bishop. Un puntaje menor de 6 indica cuello desfavorable y que la in-
duccin tendr malos resultados (Tabla 6).
Realizar una Ecografa Obsttrica.
La ecografa al final del embarazo no es til para determinar la edad
gestacional. La ecografa se realiza para:
- Determinar el volumen de lquido amnitico mediante la medicin
del Indice de Lquido Amnitico (ILA)
- Determinar el peso fetal.
- Buscar anomalas fetales, en especial defectos del tubo neural.
Vigilar el Bienestar Fetal.
La vigilancia del bienestar fetal se debe realizar con monitoria y perfil
229
biofsico con nfasis en el volumen de liquido amnitico (6-8,10, 19-
21). Cerrar
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans

La realizacin de doppler feto-placentario tiene utilidad cuando hay MANEJO EN SEMANA 40 HASTA 40 6/7.
sospecha de retardo de crecimiento intrauterino (18). Obstetricia integral
- Confirmar edad gestacional por FUM y ecografa temprana
Siglo XXI
- Maniobra de Hamilton-Desprendimiento de las membranas.
MANEJO DEL EMBARAZO A TRMINO - Perfil Biofsico modificado 2 veces a la semana.
En la actualidad hay evidencia que respalda que el manejo del em- - Valoracin del Bishop.
barazo a trmino no debe pasar de la semana 41 de gestacin por el
aumento de la morbi-mortalidad asociada. El departamento de obs- - Buscar alteraciones del crecimiento fetal mediante altura uterina y
tetricia y ginecologa de la facultad de medicina de la Universidad confirmarlas por ecografa.
Nacional de Colombia, adopt esta conducta para el manejo de las - Descartar malformaciones fetales por ecografa, especialmente del
gestantes con embarazo a trmino por lo que todo embarazo mayor tubo neural.
a 41 semanas debera inducirse en nuestra institucin. (3, 6, 7,10, 22).
La induccin sistemtica del trabajo de parto despus de la semana 41 Dependiendo de los resultados:
reduce significativamente el riesgo de mortalidad perinatal RRI: 0.21
(IC 95%: 0.06-0.7) sin aumentar la tasa global de cesreas (7,17). La
maduracin del crvix desfavorable reduce la frecuencia de cesrea 1. Observacin.
(RRI: 0.67, IC 95%: 0.48-0.93) y la necesidad de uso de oxitocina (RRI:
Manejo expectante para permitir la maduracin del cuello con prue-
0.29, IC 95%: 0.21-0.41) (7).
bas de bienestar y con indicaciones y signos de alarma. No se debe
La amniotoma temprana en busca de meconio espeso y la realizacin ofrecer manejo expectante con alteraciones del crecimiento fetal o en
de amnioinfusin intraparto disminuye las complicaciones de la bron- presencia de co-morbilidad materna.
co aspiracin de meconio en el neonato (RRI: 0.34, IC 95%: 0.22-0.52)
(23).
230

Cerrar
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans

2. Induccin. - Medicin del ILA.

Obstetricia integral
- Monitoria sin stress No Reactiva. - Valoracin del Bishop.
Siglo XXI
- Monitoria e ILA alterado con crvix favorable. - Buscar alteraciones del crecimiento fetal mediante altura uterina y
confirmarlas por ecografa.
- Malformaciones fetales.
- Descartar malformaciones fetales por ecografa, especialmente del
- Crvix favorable. (Bishop mayor a 6).
tubo neural.
- Retardo de crecimiento intrauterino con crvix favorable.
- Diabetes o Hipertensin materna.
Dependiendo de los resultados se puede realizar:

3. Cesrea.
Maduracin cervical y posterior induccin.
- Monitoria con stress Positiva.
Pruebas de Bienestar normales, con crvix desfavorable y sin altera-
- Monitoria e ILA alterado con crvix desfavorable. ciones del crecimiento fetal.
- Peso fetal estimado por ecografa mayor de 4500 gramos.
- Retardo de crecimiento intrauterino con crvix desfavorable. Indicaciones de Induccin.
- Monitoria Negativa e ILA normal, con crvix favorable.
MANEJO EN SEMANA 41 O MAYOR. - Retardo de crecimiento intrauterino con pruebas de Bienestar nor-
- Confirmar la edad gestacional males y crvix favorable.
- Malformaciones fetales.
231
- Hospitalizar.
- Monitoria con stress. Cerrar
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans
Indicaciones de Cesrea.
- Monitoria Positiva.
- ILA menor que 5 cm, con crvix desfavorable.
- Peso fetal estimado mayor de 4000 gramos.
- Retardo de Crecimiento intrauterino, con crvix desfavorable.
- Induccin fallida durante dos das en un crvix previamente madu-
rado.
- Presencia de meconio espeso.
MANEJO INTRAPARTO.
- Monitoria intraparto.
- Amniotoma temprana en busca de meconio espeso.
- Amnioinfusin transcervical para diluir el meconio espeso.
- Sospechar la distocia de hombros y hacer manejo preventivo con
maniobra de Mc. Roberts.
- Manejo preventivo del sangrado postparto con el uso del alumbra-
miento activo y la vigilancia estrecha durante la primera hora pos-
tparto.
Diagrama de Flujo. Embarazo prolongado.
REFERENCIAS
1. Divon M., Bengt H. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the
Obstetricia integral
impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1998; Siglo XXI
178(4): 726-731.
2. Ingemarsson I, Kellen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76, 761 post
term pregnancies in Sweden 1982-1991; a register study. Acta Obstet Gynecol
Scand 1998; 77(5): 583.
3. Divon M. Prolonged pregnancy. Gabbe: Obstetrics-Normal and Problem preg-
nancies. 4a ed. Livingstone: Churchill; 2002: 931-940.
4. Spellacy W. Postdate pregnancy. En: James S, Di Saia P. Danforths Obstetrics &
Gynecology. Lippincott: Williams & Wilkins; cap. 19.
5. Resnik R, Calder A. Post-term pregnancy. En: Resnik R, Creasy R. Maternal-
Fetal Medicine. 4 ed. Madrid: Harcourt Barce; 1998:32-538.
6. Rodrguez A, Gmez M. Gua de atencin del embarazo prolongado. Secretara
Distrital de Salud de Bogot - Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa.
7. Fonseca J. Embarazo postrmino. Manejo. Texto de Obstetricia y Ginecologa.
Bogot: Distribuna; 2004: 274-276.
8. Arias F. Embarazo prolongado. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto
riesgo. 2a ed. Madrid: Mosby; 1994: 151-162.
9. Boyd ME, Usher RH, McLean FH et al. Obstetric consequences of postmaturity.
Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 334.
10. Rubio A. et al. Embarazo prolongado. En: Heliodoro aez y Ariel Ruiz. Tex-
to de Obstetricia y Perinatologa. Bogot: Universidad Nacional de Colombia;
1999:455-462.
11. Spellacy W. Postdate pregnancy. En James S, Di Saia P. Danforths Obstetrics & 232
Gynecology. Lippincott: Williams & Wilkins; cap. 19.
Cerrar

12. Mogren I. Recurrence of Prolonged Pregnnacy. Int J Epidemiol 1999; (2): 253-
257.
13. Neilson JP. Ecografa sistemtica para evaluacin fetal en el inicio del embarazo.
(Revisin Cochrane). En: The Cochrane Library, 2003, Issue 2. Oxford: Update
Software.
14. Andersen HF, Johnson RB, Barclay ME et al. Gestacional age assessment.
Analysis of individual clinical observation. Am J Obstet Gynecol 1981; 139: 173-
177.
15. Grannum PA, Berkowitz RL, Hobbins JC. The ultrasonic changes in the matu-
ring placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol
1979; 133: 915-922.
16. Ingemarsson I, Kellen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76, 761 post
term pregnancies in Sweden 1982-1991; a register study. Acta Obstet Gynecol
Scand 1998; 77(5): 583.
17. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery
EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans.
at or beyond term. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2002, Issue 3.
Oxford: Update Software. Obstetricia integral
18. Guzmn JM, Cabaas, Carrasco, Gmez, Herraiz, Tof. Unidad de Neonatolo- Siglo XXI
ga y de Obstetricia. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba .
19. Clement D, Schifrin BS, Kates RB. Acute Oligohydramnios in postdates preg-
nancies. Am J Obstet Gynecol 1997; 157: 884.
20. Gonzlez M. Embarazo prolongado. En: Cifuentes, Gmez y Artuz. Manual de
obstetricia y ginecologa. Cali: Universidad del Valle; 1996; 157-159.
21. Freeman RK, Garite TJ, ModanloW H et al. Postdate pregnancy: Utilization of
contraction stess test for primary fetal surveillance. Am J Obstet Gynecol 1981;
140: 128.
22. Hollis B. Prolonged Pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002: 14(2): 203-207.
Tomo I. Contenido
23. Hofmeyr GJ. Amnioinfusin para partos con lquido amnitico teido con
meconio. (Revisin Cochrane). En: The Cochrane Library, 2003, Issue 2. Oxford:
Update Software.
233
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Definiciones. FUM: fecha de la ltima menstruacin.

Embarazo prolongado Embarazo que llega o supera las 42

semanas (294 das desde el primer da
FUM)
Embarazo postermino Embarazo que llega o supera las 42
semanas (294 das desde el primer da
FUM)
Embarazo postfechado Es aquel que ha sobrepasado la fecha
probable de parto, o sea, 40 semanas
(280 das desde el primer da de FUM).
Embarazo postmaduro Termino que se refiere a la valoracin
del neonato
Fecha probable de parto 40 sem (280 das desde el primer da de
FUM)

234

Volver
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Clculo de la edad gestacional por ecografa.

Medida Error
Primer trimestre Longitud crneo caudal (sem 7 a 14) +/- 5-7 das
Segundo trimestre Dimetro biparietal (sem 14 a 20) +/- 10 das
Segundo trimestre Circunferencia ceflica (sem 20 a 28) +/- 10 a 14 das
Tercer trimestre Longitud del fmur (sem 28 a trmino) +/- 21 das
Todo el embarazo Curva de crecimiento fetal +/- 10 das

235

Volver
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 3
Volumen de lquido amnitico segn edad gestacional

38 semanas: 1000 ml.

40 semanas: 800 ml.
42 semanas: 480 ml.
43 semanas: 250 ml.
44 semanas: 160 ml.

236

Volver
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 4
Riesgo de mortalidad fetal por edad gestacional

Edad gestacional Riesgo relativo

41 semanas 1.5
42 semanas 1.8
43 semanas 2,9

237

Volver
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 5
Complicaciones del embarazo prolongado

COMPLICACIONES RRI IC 95%

Fetos macrosmicos 3.58 2.72 - 4.7
Broncoaspiracin de meconio 1.75 1.52 - 2.02
Distocia de hombro 1.91 1.26 - 2.9
Fractura de miembros 1.74 1.34 - 2.26
Muerte fetal 1.33 1.05 - 1.68
Hemorragia posparto 1.37 1.28 - 1.46
Desgarros perineales 1.45 1.26 - 1.67
Infeccin puerperal 1.37 1.28-1.46
Modificado de Fonseca Javier. Embarazo Postrmino: Manejo.
Texto de Obstetricia y Ginecologa. Sociedad Colombiana
de Obstetricia y Ginecologa. Distribuna Ltda. Primera Edicin.
2004. 275
238

Volver
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 6
Escala de puntuacion de bishop

Factor 0 1 2 3
Dilatacion Cerrado 1-2 3-4 5+
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80+
Estacion -3 -2 -1,0 +1,+2
Consistencia Firme Intermedia Blanda
Posicion Posterior Media Anterior
Modificado de Obst Gynecol 1964; 24:266.

239

Volver
 EMBARAZO PROLONGADO, Jaime Arenas Gamboa, Alfonso Navarro Milans.

Embarazo prolongado
Obstetricia integral
Siglo XXI
Recalcular la edad gestacional

Confirmada Error de clculo

Monitora ecogrfica ILA

Monitora positiva ILA < 5 Pruebas de

Peso fetal > 4500 GR Bienestar normales

Cesarea BISHOP BISHOP

< 6 > 6 > 6 <6

Induccin Maduracin
cervical 240
Diagrama de flujo
Embarazo prolongado

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 13
ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN Tomo I. Contenido

Clara Eugenia Arteaga D.

 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
E n los ltimos aos la investigacin en embriologa molecular ha
mostrado que una importante proporcin del genoma humano
est implicado en procesos de embriognesis y desarrollo. Se calcula,
por ejemplo, que para desarrollar un sistema nervioso son necesarios
ms del 60% de los genes del genoma humano. Esto supone, con alta
probabilidad, que mutaciones genticas o alteraciones cromosmicas
producirn anomalas del desarrollo fetal las cuales dependiendo de
su gravedad llevarn a la muerte fetal o a defectos estructurales o fun-
cionales evidenciables al nacimiento (anomalas congnitas). As por
ejemplo se sabe que ms de la mitad de los abortos espontneos del
primer trimestre son ocasionados por anomalas cromosmicas (1).
El conocimiento de la etiologa y la etiopatogenia de las anomalas
congnitas (AC) es fundamental, dados sus graves efectos sobre la sa-
lud, la expectativa y la calidad de vida de los afectados, sobre su entor-
no social y las consecuencias emocionales y econmicas. Las AC cons-
tituyen la primera causa de mortalidad infantil en los Estados Unidos
y las enfermedades genticas la principal razn de admisin en los
hospitales peditricos; en el ao 1999 las AC ocasionaron una tasa de
mortalidad infantil (TMI) de 138,2 por cada 100.000 nacimientos, su-
perando a la prematurez, cuya TMI fue de 110,9 por cada 100.000 (2).
La mortalidad durante el primer ao de vida se puede analizar ms de-
talladamente observando las muertes ocurridas en el perodo neonatal
y el posneonatal. La mortalidad neonatal (MN) incluye las muertes
sucedidas en los primeros 28 das de vida extrauterina. La mortalidad
posneonatal (MPN), las muertes acaecidas desde el da 29 hasta los 11
meses. Del anlisis separado de cada uno de estos grupos se ha con-
cluido que el mayor descenso en las cifras de mortalidad ocurri a ex-
pensas del grupo de MPN, a consecuencia del manejo ms adecuado
Obstetricia integral
Siglo XXI
de situaciones como la isoinmunizacin, el parto complicado, el trau-
ma de parto, la inmadurez o la prematurez, etctera, lo que ha llevado
a la disminucin de su peso relativo sobre la mortalidad, quedando en
los primeros lugares otras causas ms difciles de reducir como las AC.
En Colombia la mortalidad infantil ha descendido tambin acelera-
damente durante el presente siglo: de 196 por 100.000 en 1938, a 135
por 100.000 en el periodo de 1950 a 1955 y a 46% en el de 1985 a 1990,
mientras que la mortalidad por AC aument de 151 a 162 por 100.000
y pas de ocupar el quinto lugar como causa de mortalidad neonatal
en 1979 al cuarto en 1981 y al segundo en 2005 (3-5).
Las AC muestran frecuencias muy estables del 3 al 5% que slo pa-
recen verse modificadas por algunas variaciones geogrficas y por el
mejoramiento en los mtodos diagnsticos y de deteccin.
La mayora de los programas de deteccin de defectos congnitos sur-
gen a partir de 1961, cuando es reconocida en Europa la epidemia
de talidomida, con el propsito de detectar factores ambientales que
pudieran tener una influencia adversa sobre la reproduccin humana.
Estos programas han sido bsicamente de tres tipos: seguimiento de
una cohorte de gestaciones, registro de defectos congnitos al naci- 242
miento y deteccin de defectos congnitos a cualquier edad.
En Europa funciona desde 1979 un programa de cooperacin interna- Cerrar
cional, logrado a travs de registros regionales existentes an antes de
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
1961 denominado Eurocat, que cuenta con el apoyo de la Comunidad
Econmica Europea (CEE), incluyendo hasta 1981 17 centros en 10
pases miembros de la CEE y cubriendo cerca de 200.000 nacimientos
al ao.
En Estados Unidos el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta
(CDC) inici en 1967 el MACDP (Programa de Defectos Congnitos
del rea Metropolitana de Atlanta), uno de los dos programas inde-
pendientes que buscan estudiar la magnitud del problema de las ano-
malas congnitas, cubriendo cerca de 24.000 nacimientos anuales.
En Latinoamrica, en 1967, surgi el Estudio Colaborativo Latino-
americano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC), un programa
para la investigacin clnica y epidemiolgica de los factores de riesgo
en la etiologa de las anomalas congnitas usando la aproximacin
metodolgica de casos y controles. Hasta 2004 la cobertura inclua to-
dos los pases de Amrica del Sur, adems de Costa Rica y Repblica
Dominicana (6,7).
El inters creciente en el estudio del desarrollo embrionario y fetal ha
permitido el conocimiento de un gran nmero de alteraciones de la
morfognesis presentes al nacimiento y producidas o bien por facto-
res genticos o ambientales, o bien por el concurso de ambos. En este
proceso la gentica clnica ha sido de gran ayuda, puesto que a travs
del estudio de pacientes con un fenotipo anormal se han podido en
muchos casos identificar los genes involucrados y los mecanismos por
los cuales la mutacin genera el desarrollo anormal, lo cual significar
el comienzo de la prevencin y del tratamiento de las anomalas con-
gnitas.
MECANISMOS GENTICOS ASOCIADOS A
ANOMALAS CONGNITAS Obstetricia integral
Siglo XXI
Varios son los mecanismos genticos involucrados en la generacin de
anomalas del desarrollo. Podemos sealar los siguientes:
Genes que codifican protenas estructurales: en el caso del colgeno,
por ejemplo, las molculas de procolgeno son enrolladas en estruc-
turas tridimensionales para formar la fibra rgida de colgeno. La mu-
tacin en colgeno 1 causa osteognesis imperfecta, cuya severidad
depender de manera predecible de cmo y cundo ocurra la altera-
cin en la formacin de las fibrillas; el colgeno tipo IV es necesario en
la membrana basal de los riones y el odo y su mutacin ocasiona el
sndrome de Alport, caracterizado por sordera y nefritis; el colgeno
tipo VII mantiene la dermis y la epidermis juntas y sus alteraciones
ocasionan la epidermlisis bullosa.
Genes relacionados con la regulacin de la mitosis: Mutaciones en
estos genes pueden verse en sndromes asociados con poco crecimien-
to o con sobrecrecimiento. En la microcefalia primaria, por ejemplo,
se han descrito mutaciones en 5 loci; uno de los ms frecuentes es el
gen ASPM, el cual determina la orientacin del huso mittico durante
la divisin de las clulas radiales de la gla de la zona ventricular, y se
puede predecir que la mutacin del gen lleva en el caso de la microce-
falia a una disminucin en el nmero de mitosis y en consecuencia en
243
el nmero de neuronas de la corteza en desarrollo. Igualmente, exceso
de divisin con apoptosis disminuida ha sido asociado con sndromes Cerrar
de sobrecrecimiento como en el de Proteus o el de Becwith Wiedeman.
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
Genes relacionados con la migracin celular: en desrdenes tales como
el Hirshprung, donde la migracin de las clulas de la cresta neural no
alcanza su localizacin final para formar los ganglios entricos. Varias
mutaciones gnicas han sido asociadas con este mecanismo.
Genes para activacin o inactivacin de otros genes: esta funcin es cru-
cial en los procesos de diferenciacin celular, basados en el control de
la transcripcin. En algunos sndromes de ambigedad sexual, verbi-
gracia, la mutacin en el gen SRY, un factor de transcripcin, puede
reprimir el desarrollo testicular, impidiendo la activacin de otro gen,
el SOX9, el cual acta normalmente diferenciando clulas de la gnada
primitiva en clulas de Sertoli y en consecuencia desarrollando test-
culo (8).
CLASIFICACIN DE LAS ANOMALAS CONGNITAS
Las anomalas del desarrollo pueden presentarse como alteraciones
aisladas comprometiendo un rgano o una sola regin corporal o for-
mando un patrn de mltiples alteraciones. Los defectos congnitos
aislados pueden ser subdivididos, a su vez en las categoras de mayores
o menores, dependiendo de su severidad (Figura 1).
Las anomalas mayores se definen como aquellas desviaciones del
desarrollo que daan significativamente la funcin normal corporal
o reducen la expectativa normal de vida. Cerca del 3% de los recin
nacidos tienen tales anomalas mayores. Alrededor de 2/3 de todos
los defectos congnitos mayores son aislados, pero algunos de ellos
pueden ser lo suficientemente severos como para comprometer la vida
de los pacientes o producir incapacidad fsica. Obstetricia integral
Siglo XXI
Las anomalas menores son aquellas que no ocasionan dao esttico
ni funcional grave, ni comprometen la vida de quien las porta. Existe
debate con relacin al hecho de considerar a las anomalas menores
como francas desviaciones del desarrollo, pues son observadas en ms
del 4% de las personas normales y no ha sido posible establecer su
relevancia biolgica; algunos las denominan alteraciones de la feno-
gnesis. Tal consideracin ha hecho sugerir que la denominacin de
anomala menor se reserve para los casos en los cuales exista un con-
texto de anormalidad que en trminos prcticos signifique que existen
al menos tres de estas anomalas, para explorar activamente la bsque-
da de otras anomalas mayores ocultas. Por ejemplo, las hendiduras
palpebrales oblicuas, o hendiduras mongoloides, deben considerar-
se como anomala menor en los nios con sndrome de Down, pero
como variantes normales en el caso de personas de origen asitico.
Por esta razn, aun cuando se presentan en forma aislada, no tienen
significado clnico, pero de encontrarse varias en un individuo pueden
alertar sobre un cuadro dismrfico (9).
Sin embargo, la definicin de anomala menor ha incluido tradicional-
mente a un grupo de alteraciones que, a pesar de no tener importancia
esttica o funcional, s constituyen francas desviaciones del desarrollo 244
normal. Un ejemplo de estas alteraciones son las fstulas preauricula-
res o las mamilas supernumerarias. Estas alteraciones, a diferencia de Cerrar
las anomalas menores, tienen importancia desde el punto de vista cl-
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
nico y deben considerarse para propsitos de asesoramiento gentico
aun encontrndose en forma aislada. Por esta razn se ha considerado
la opcin de introducir en esta clasificacin una tercera categora, que
se ha denominado anomalas moderadas.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA
El conocimiento de la etiopatogenia de las anomalas del desarrollo
ha permitido establecer una adecuada denominacin y clasificacin
que ha suplantado a las puramente descriptivas. Utilizamos para este
propsito las definiciones recomendadas por un grupo de trabajo in-
ternacional (Figura 2) (10).
Esta clasificacin parte de considerar el problema de las anomalas
congnitas de acuerdo a su origen, es decir, intrnsecas, o producidas
por alguna alteracin en la informacin gentica del propio embrin,
y extrnsecas, esto es, que obedecen a alteraciones externas al embrin,
o dependientes del microambiente materno o del macroambiente. De
esta consideracin surgen dos denominaciones: malformacin y dis-
rupcin.
Malformacin es un trmino asignado a un defecto morfolgico de un
rgano o de una regin ms grande del cuerpo, debido a un proceso
de desarrollo intrnsecamente anormal. La designacin de intrnseco,
como lo mencionbamos, hace referencia a los factores hereditarios y
determina que la alteracin en la morfognesis se produzca en el pri-
mordio de la estructura, como ocurre, digamos, en el labio y paladar
hendidos de origen gentico. En contraste con esta definicin, aparece
la de disrupcin, antes llamada malformacin secundaria, y que hace Obstetricia integral
referencia a cierto defecto morfolgico de un rgano o parte de l, o Siglo XXI
una regin ms grande el cuerpo, a consecuencia de una interferencia
extrnseca con un proceso de desarrollo originalmente normal. Esta
definicin excluye la participacin etiolgica de factores hereditarios,
e implica la presencia de factores externos tales como infecciones, dro-
gas, agentes fsicos, etctera, como ocurre, por citar un caso, en una
hendidura labial secundaria a una brida amnitica. Sin embargo, los
factores hereditarios pueden jugar un papel predisponente e influir so-
bre el desarrollo de disrupciones.
La denominacin de deformacin surge como derivada de la defini-
cin de disrupcin y se refiere a aquellas anomalas causadas por fuer-
zas mecnicas inusuales sobre el feto en desarrollo, particularmente en
el tercer trimestre. Estas fuerzas mecnicas surgen de varias fuentes,
incluyendo la presin ejercida por un gemelo o anomalas uterinas
maternas, ologohidramnios, o aun por daos neurolgicos del feto
que impiden la funcin muscular normal y el movimiento articular y
que podran llevar, por ejemplo, a una artrogriposis mltiple (10,11).
COMPLEJOS DE MLTIPLES ANOMALAS 245
En lo que se refiere a los patrones de mltiples anomalas presentes
en un individuo, stas pueden estar etiopatolgicamente relacionadas, Cerrar
o ser el producto de un solo proceso patognico, ocurrir simultnea-
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
mente en un mismo individuo por razones puramente estadsticas o
de probabilidad. Con el propsito de expresar cada una de estas posi-
bilidades, diversos trminos han sido recomendados:
Defecto de campo de desarrollo. Es el patrn de anomalas derivadas
de la alteracin de un solo campo de desarrollo, definindose campo
de desarrollo como aquellas partes del embrin en las cuales se con-
trolan y coordinan los procesos de desarrollo de estructuras complejas
relacionadas e interactuantes entre s. Esta definicin implica un solo
proceso malformativo o disruptivo. John Opitz ha postulado que du-
rante la blastognesis temprana el embrin representa una sola unidad
morfogentica, es decir, un campo primario de desarrollo. Un ejem-
plo de defecto de campo de desarrollo es el complejo de malformacio-
nes relacionado con la holoproscencefalia o las anomalas que surgen
cuando se altera el campo de desarrollo de la lnea media. Martnez
Fras y colaboradores consideran que los defectos de lateralidad, tales
como las dextrocardias y dextroposiciones, pueden ser consecuencia
de defectos en el campo de desarrollo de la lnea media (12,13).
Secuencia. Es el patrn de anomalas derivadas de una nica, anterior,
conocida o presunta anomala o factor mecnico. La secuencia se con-
sidera, entonces, como un concepto patognico, es decir, hace referen-
cia al mecanismo que desencadena la cascada de anomalas, y no como
un concepto etiolgico. Esto ocurre, por ejemplo, en el complejo de
anomalas secundario al oligohidrarmios, conocido como secuencia
de Potter, o la secuencia de anomalas derivadas de las valvas uretrales.
Sndrome. Es un patrn de mltiples anomalas relacionadas etiol-
gicamente y que no representan ni una secuencia ni un defecto de Obstetricia integral
campo. El sndrome generalmente implica una causa nica. En esta Siglo XXI
definicin se incluyen las anomalas cromosmicas y los desrdenes
determinados por mutaciones gnicas.
Asociacin. Es el patrn de anomalas que ocurren juntas en un
individuo con una frecuencia mayor que la esperada por la pro-
babilidad. De acuerdo con esto, la posibilidad de que un recin
nacido tenga dos anomalas congnitas no relacionadas es la pro-
babilidad (frecuencia) de que tenga una por la probabilidad (fre-
cuencia) de que tenga la otra. Cuando la frecuencia real con la que
aparecen estas dos anomalas es mayor que la esperada, hablamos
de asociacin. La relacin entre cada una de las anomalas en una
asociacin no tiene connotacin etiolgica o patognica, sino pu-
ramente estadstica. El valor diagnstico de una asociacin estri-
ba, en primer lugar, en que el reconocimiento de dos o tres de
las anomalas estimula a la bsqueda de otras quiz ocultas, y en
segundo lugar, en que el riesgo de recurrencia para los otros des-
cendientes es muy bajo. Una de las asociaciones ms conocidas es
la Asociacin VATER. Las asociaciones se denominan mediante
siglas formadas por la primera letra de los rganos o estructuras
comprometidos. As, VATER deriva de V: anomalas vertebrales, 246
A: ano imperforado, TE: fstula traqueo-esofgica, y R: anomala
renal o radial (14).
Cerrar
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
Malformaciones aisladas y herencia multifactorial
Las anomalas aisladas representan, sin lugar a dudas, las ms frecuen-
tes anomalas congnitas, y la mayora de ellas entran en la categora
de desrdenes de herencia polignica o multifactorial. Dentro de las
ms comunes se encuentran los defectos del tubo neural, las anomalas
cardiacas, las hendiduras labiopalatinas, la luxacin de cadera, el pie
equinovaro y otras no detectables al nacimiento que son enfermedades
crnicas del adulto, como la diabetes, la enfermedad coronaria, etc-
tera. La herencia multifactorial supone que el componente hereditario
de un padecimiento particular depende de varios genes menores que
actan juntos, con la participacin de factores ambientales. Los desr-
denes multifactoriales tienden a presentarse en grupos familiares en
una distribucin dispersa, sin un claro patrn mendeliano. Segn esto,
la heredabilidad depender de muchos genes (polignica) que conjun-
tamente producen una susceptibilidad o predisposicin a determinada
anomala. La expresin clnica de dicha anomala se dara cuando un 1 al 1,27%, en japoneses 1,7% y en negros americanos 0,4%.
nmero suficiente de genes en combinacin con factores ambientales
excede un nivel umbral (15).
Este modelo predice, entonces, que los familiares de un individuo
afectado compartiran con l, genes alterados en proporcin directa
a la cercana del parentesco. Predice igualmente que el riesgo para los
descendientes ser mayor si el afectado pertenece al sexo menos fre-
cuentemente comprometido.
De acuerdo, tambin, con este modelo, el riesgo de recurrencia para
nuevos descendientes aumenta con el nmero de parientes afectados y
con la gravedad de la anomala del individuo originalmente afectado.
Una de las ms frecuentes anomalas aisladas es el labio hendido con
o sin paladar hendido LH (P). El labio hendido ocurre entre la cuarta Obstetricia integral
y octava semana del desarrollo embrionario por una alteracin en la Siglo XXI
formacin del paladar primario. Esta alteracin puede interferir tam-
bin en el desarrollo del paladar secundario dando como resultado el
labio y el paladar hendidos. Sin embargo, si la alteracin inicial es en
el paladar secundario, sta no interfiere con el desarrollo del paladar
primario que ya se ha formado, producindose solamente un paladar
hendido. As que existe una diferencia embriolgica entre estas dos
entidades y, adems, una diferencia epidemiolgica, por lo cual, para
efectos etiolgicos, son consideradas como dos entidades indepen-
dientes. El LH (P) es uno de los defectos congnitos ms comunes y
representa la mitad de las anomalas craneofaciales, el 80% de los casos
ocurre en el sexo masculino y existe una considerable variacin entre
grupos tnicos. As por ejemplo, en caucsicos su frecuencia vara del
En el paladar hendido la frecuencia general es de 0,4%, con muy poca
variacin tnica y mayor compromiso del sexo femenino. Las hendi-
duras labiopalatinas son clasificadas como no sindrmicas, es decir,
aisladas y sindrmicas o asociadas a otras anomalas, como ocurre
con los ms de 400 sndromes monognicos en los que las hendiduras
son parte del cuadro clnico (OMIM). En los casos en los cuales las
hendiduras labiopalatinas se encuentran aisladas, la etiologa suele ser
247
multifactorial, sin que an se puedan establecer factores ambientales
especficos. Sin embargo, muchas investigaciones indican que los fac- Cerrar
tores genticos juegan un papel mayor en su etiologa, y se han sugeri-
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
do patrones de herencia dominante, recesiva y compleja que suponen
la interaccin entre varios genes y entre genes y factores ambientales.
Dentro de los genes candidatos se han sugerido loci sobre la regin
2p13 (TGFA), 4p16 (MSX1), 6p23-25, 14q24 (TGFB3), 17q21 (RARA)
y 19q13 (CLPTM1,BCL3), entre otros (8).
Un grupo muy importante y el ms numeroso de malformaciones
aisladas son las cardiopatas congnitas (CC), con una frecuencia de
1% en recin nacidos y del 10% de malformacin cardiaca severa en
abortos espontneos. Durante muchos aos se atribuy a las CC una
etiologa multifactorial, pero hoy se sabe que muchos defectos carda-
cos estn relacionados con mutaciones en genes, relacionados directa
o indirectamente con la morfognesis cardiaca. El desarrollo de un
rgano tan complejo como el corazn, con sus muchas estructuras
asociadas y tipos celulares, supone una serie de eventos moleculares
y genticos que hasta ahora empiezan a ser dilucidados con la utiliza-
cin de modelos de desarrollo en vertebrados e invertebrados. Estos
modelos han mostrado mecanismos altamente conservados evolutiva-
mente, disparados por seales moleculares especficas y mediados por
factores igualmente especficos de transcripcin de tejidos. Este pro-
grama controla la diferenciacin a cardiomiocitos de las clulas stem
del mesodermo embrionario y la subsiguiente activacin de genes de
morfognesis y de contractilidad. Genes como el de la protena mor-
fogentica del hueso (BMP) y el Nkx2.5, son los ms tempranos mar-
cadores de morfognesis cardiaca. Los genes GATA, actuando como
factores de transcripcin, juegan un papel importante en la formacin
del tubo cardiaco; y el Sonic hedgehog y Nodal, pertenecientes a la
familia de factores de crecimiento transformante en el establecimiento
de la direccin del asa cardiaca y el Ptx-2, en la interpretacin de sea- Obstetricia integral
les derecha-izquierda. As mismo, genes especficos actuando para la Siglo XXI
formacin de las cmaras, los septos, los sistemas de conduccin y la
vasculatura del corazn, han sido hoy elucidados, y este conocimiento
ha permitido empezar a descubrir los eventos que subyacen a la car-
diopata congnita (16,17).
Otro grupo de especial importancia por su frecuencia en RN y en ma-
yor proporcin en mortinatos, son las anomalas del SNC. Dentro de
stas, los defectos del tubo neural tienen la importancia adicional de
contar con la posibilidad de un diagnstico prenatal preciso, a partir
del establecimiento de una poblacin de riesgo, conformada por las
parejas con antecedentes de hijos previos afectados y por gestantes con
valores elevados (percentil 95) de alfafetoprotena srica.
Estas alteraciones incluyen la anencefalia (ausencia parcial o completa
de bveda craneana y ausencia de cerebro), meningoceles (protrusin
de las meninges a travs de defectos de cierre de los arcos vertebrales),
encefalocele (protrusin del cerebro y sus membranas a travs del cr-
neo) y espira bfida (defecto de cierre de los arcos vertebrales).
En estos defectos existe una notable variacin geogrfica con relacin
a su frecuencia general; as por ejemplo, la incidencia total sealada
para las Islas Britnicas es de 4,5 a 5% RN y en EE. UU. la frecuencia
248
sealada es de 1,5 a 2% RN, con menor incidencia en negros y orien-
tales. Sin embargo, en sitios considerados como de mayor incidencia, Cerrar
como es el caso de Irlanda oeste, sta ha descendido desde 1976, cuan-
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
do se implement el programa de screening masivo para diagnstico
prenatal con la determinacin en suero de alfafetoprotena en mujeres
gestantes entre las semanas 16 y 20. Adicionalmente haba sido es-
tablecido que la deficiencia de cido flico estaba relacionada con la
aparicin de defectos del tubo neural. En 1976 la tasa era de 5,1% y en
1980 de 4%, sugiriendo que es posible la prevencin primaria de los
defectos del tubo neural. En 1996 la U. S. Preventive Services Task For-
ce (USPSTF) recomend, en base a varios estudios que demostraron
una reduccin estadsticamente significativa de los defectos del tubo
neural en mujeres que tomaron cido flico en el perodo periconcep-
cional, que quienes estuvieran planeando un embarazo tomaran una
dosis diaria de multivitaminas con un contenido de cido flico de 0,4
a 0,8 mg, empezando por lo menos 1 mes antes de la concepcin y con-
tinuando durante el primer trimestre recomendacin grado A y el
consumo de multivitaminas conteniendo una dosis diaria de 0,4 mg
de cido flico para mujeres en riesgo de embarazo no planeado, con
la finalidad de reducir los defectos del tubo neural recomendacin
grado B (Tabla 1) (18).
La hidrocefalia es otra de las anomalas del SNC que puede presen-
tarse en forma aislada e implica un riesgo alto de muerte perinatal o
de secuelas neurolgicas graves. Esta entidad es muy heterognea en
su origen (gentica, infecciosa, asociada a prematurez) y se considera
que alrededor del 50% de las hidrocefalias infantiles tienen un origen
prenatal, muchas con aparicin congnita, o sea, con manifestaciones
al nacimiento.
La etiologa de esta entidad puede ser polignica, ligada al cromosoma
X, autosmica recesiva, o deberse a una alteracin cromosmica o a Obstetricia integral
una infeccin intrauterina (particularmente toxoplasmosis) o a altera- Siglo XXI
ciones en el desarrollo del SNC como holoproscencefalia, hidranence-
falia, encefalomalasia, quistes, papilomas de plexos coroideos, etcte-
ra. La incidencia encontrada en la zona metropolitana de Atlanta entre
1970 y 1983 fue de 0,48 a 0,56% RN.
Otras patologas polignicas de menor importancia por su ms bajo
impacto sobre la salud y la expectativa de vida, registran las siguientes
incidencias:
Estenosis pilrica 1,52% RN
Pie equinovaro 1,77%, 2,56-2,74% RN
Atresia esofgica 0,31% RN
Luxacin congnita de cadera 0,79-0,89% RN
Complejos de mltiples anomalas: del complejo de malformaciones
congnitas consideraremos, como fue sealado, los sndromes, se-
cuencias, asociaciones y defectos de campo de desarrollo.
En el grupo de los sndromes, examinaremos los de etiologa monog-
nica y las anomalas cromosmicas.
Los desrdenes monognicos son individualmente entidades muy ra-
ras, pero en conjunto pueden afectar al 1% de los RN vivos y al 7%
249
de los mortinatos. La frecuencia total de desrdenes monognicos es
difcil de establecer porque slo un 25% de ellos se manifiestan al na- Cerrar
cimiento.
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
El primer grupo a considerar son las entidades de herencia autosmica
dominante. En este tipo de herencia la enfermedad es expresada en el
heterocigoto, es decir, que basta la presencia de un alelo mutante del
par para producir una alteracin del fenotipo. En trminos generales,
el producto del gen normal es, la mayora de las veces, una protena
estructural, no enzimtica, tal como el colgeno o protenas compo-
nentes de un receptor de membrana, aun cuando para la gran mayora
de los defectos autosmicos dominantes la naturaleza de la protena
defectuosa o anormal es completamente desconocida.
La probabilidad que tiene un individuo afectado de transmitir el gen
a la progenie en cada embarazo es del 50%, siendo igual la proporcin
de hombres y mujeres afectados. En estos desrdenes la transmisin
ocurre verticalmente de padre a hijo; sin embargo, la gravedad de la
mayora de estas enfermedades puede disminuir en los individuos su
capacidad reproductiva, haciendo que muchas de estas enfermedades
se presenten por primera vez en una familia como el producto de una
mutacin nueva. Por ejemplo, en la acondroplasia cerca del 80% de los
casos corresponden a mutaciones nuevas.
Se sealan las frecuencias en RN de algunas entidades con herencia
dominante que pueden manifestarse en el nacimiento:
Osteognesis imperfecta 0,04% RN
Acondroplasia 0,02% RN
Sndrome de Marfan 0,04% RN
Sndrome de Van der Woude 0,01 RN
Algunas otras patologas de herencia autosmica dominante pueden
ser muy frecuentes aun cuando no dan manifestaciones tempranas, Obstetricia integral
como ocurre en el caso de la hipercolesterolemia familiar, cuya inci- Siglo XXI
dencia sealada es del 2%.
En las entidades con herencia autosmica recesiva el producto del gen
mutante para la mayora de las entidades descritas hasta la fecha es una
enzima defectuosa o en cantidad anormal. Estos desrdenes son clni-
camente aparentes slo en estado homocigoto, esto es, cuando ambos
alelos de un locus particular son anormales.
En dichas patologas los progenitores son sanos, pero portadores de un
gen mutado; ambos sexos son igualmente afectados, no ocurre trans-
misin vertical y el riesgo para la progenie despus de un hijo afectado
es del 25%. Son desrdenes que se presentan con ms frecuencia en
uniones consanguneas, de tal manera que si el riesgo de base para
cualquier anomala es del 3%, para un hijo de padres consanguneos,
ser del 4 al 5% para productos de primos en primer grado.
Una de las patologas recesivas ms frecuentemente observadas al na-
cimiento es la hiperplasia suprarrenal congnita por deficiencia de la
enzima 21 hidroxilasa, la causa ms frecuente de ambigedad sexual;
en recin nacidos se seala una frecuencia de 0,2% para esta enferme- 250
dad en general y de 0,03 a 0,06% RN para la forma perdedora de sal.
En otras patologas recesivas manifiestas en el RN, se sealan las si- Cerrar
guientes frecuencias:
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
Fibrosis qustica 0,5 % RN (caucsicos)
Fenilcetonuria clsica 0,1 RN
Enf. poliqustica renal 0,1 % RN
Sndrome de Meckel-Gruber 0,3 RN
El ltimo grupo de las patologas monognicas son los desrdenes li-
gados a X. Los genes responsables de ellos estn localizados sobre el
cromosoma X, de manera que el riesgo clnico y la severidad de la en-
fermedad es diferente en cada uno de los dos sexos. Para este grupo el
hombre es considerado hemicigtico en relacin con los genes ligados
a X, puesto que al tener un solo cromosoma X la presencia de un alelo
mutante en dicho cromosoma es suficiente para que la enfermedad se
exprese; mientras que las mujeres pueden ser homocigotas, es decir,
presentar el alelo mutado en ambos locus y padecer la enfermedad,
situacin muy infrecuente; o ser heterocigotas, esto es, presentar la
mutacin en un solo locus y tener la condicin de portadoras sanas.
Cuando es el padre el afectado, todos sus hijos varones sern sanos,
pues del padre reciben el cromosoma Y, y todas sus hijas mujeres sern
heterocigotas portadoras; para las madres portadoras, los hijos varo-
nes tendrn un 50% de riesgo de ser hemicigotos afectados y el 50%
hemicigotos sanos, y las hijas mujeres un riesgo del 50% de ser hete-
rocigotas portadoras sanas y el 50% de ser homocigotas sanas. Por tal
razn las caractersticas principales de este tipo de patologas son, en
primer lugar, una notoria mayor incidencia en varones, y en segundo
lugar, ser transmitida a travs de una serie de mujeres portadoras y de
hombres afectados (19).
La mayora de las patologas ligadas a X no se manifiestan en el RN.
Dentro del grupo de aqullas manifiestas al nacimiento, se sealan las Obstetricia integral
siguientes frecuencias: Siglo XXI
Hidrocefalia ligada a X 0,1% RN
Ictiosis congnita ligada a X 0,1% RN
Retardo mental ligado a X 0,1% RN
Otro gran grupo de sndromes de mltiples malformaciones lo cons-
tituyen las anomalas cromosmicas. Desde los ltimos aos de la d-
cada de los cincuenta, cuando se cre la tcnica que permiti obser-
var y contar los cromosomas humanos, hasta el momento actual, en Tomo I. Contenido
que se dispone de tcnicas para identificar con precisin cada uno de
los cromosomas e identificar mnimas alteraciones estructurales, ha
sido posible acumular suficiente experiencia que resume el impacto
de la anomala cromosmica sobre las malformaciones congnitas, las
muertes perinatales y las prdidas fetales tempranas y tardas.
Dentro de las anomalas cromosmicas se distinguen dos categoras:
las anomalas numricas, casi todas resultado de una mutacin nueva
que involucra una no disyuncin de los cromosomas durante la divi-
sin celular, dando como resultado exceso de uno o ms cromosomas,
o sea, un complemento cromosmico de 47 (trisoma), 48 (tetraso-
ma) etctera, o el dficit de un cromosoma dando un complemento 251
de 45 (monosoma) (Figura 3). Dentro de este grupo cromosmico
pueden observarse tambin duplicaciones completas del set cromos-
mico, produciendo poliploidas.
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
El ejemplo mejor conocido de una trisoma es el de la trisoma 21 o
sndrome de Down, la causa ms frecuente de retardo mental en nios
preescolares. Para este sndrome se sealan cifras de frecuencia del
1,6% RN, 1,45% RN, 1,25% RN, 0,96% RN, etctera, mostrando un
aumento significativo de las frecuencias con el incremento de la edad
materna.
La alta frecuencia de sndrome de Down en mujeres sin riesgo previo
por edad hizo que metodologas de tamizaje masivo fueran introduci-
das en el diagnstico prenatal. El tamizaje en suero materno para sn-
drome de Down ha sido ofrecido en el Reino Unido desde 1980, cuan-
do se estableci la asociacin de sndrome de Down con niveles bajos
de alfafetoprotena y de estriol no conjugado (nE3). Slo hasta 1992
fue posible determinar que esta metodologa era til y se incorpor
a la rutina de diagnstico prenatal. Las pruebas de tamizaje han evo-
lucionado y nuevos mtodos ecogrficos, como la sonolusencia nucal
o bioqumicos como la protena A del embarazo, han empezado a ser
utilizados en la rutina clnica. El tamizaje del primer trimestre solo o
en combinacin con tamizaje de segundo trimestre mostraba una rata
de deteccin total de casos de sndrome de Down de por lo menos 75%
y una rata de falsos positivos del 3% hasta abril de 2007 (20).
Para otras anomalas cromosmicas numricas se sealan las siguien-
tes frecuencias:
Trisoma 18 0,2% RN
Trisoma 13 0,06% RN
47 XXY (Klinefaelter) 1,25-1,58% RN masculinos
Obstetricia integral
47 XYY 1,4% RN
Siglo XXI
45 X0 (Turner) 0,66%-1,41% RN femeninos
Las anomalas estructurales surgen como el resultado de rupturas y
reuniones anormales dentro de dos cromosomas. Una proporcin im-
portante de ellas son transmitidas de padres a hijos. Las principales
son las translocaciones, las cuales involucran un intercambio de frag-
mentos entre dos cromosomas y pueden ser balanceadas cuando el
rearreglo no implica ni prdida ni ganancia de material cromosmico
y desbalanceadas cuando el rearreglo conduce a prdida o ganancia de Tomo I. Contenido
material cromosmico; las deleciones, que implican prdida parcial
de fragmentos cromosmicos; las duplicaciones, cuando hay ganancia
de fragmentos de cromosomas especficos; y otras menos frecuentes,
como inversiones y anillos cromosmicos.
Otros complejos de malformaciones congnitas son las asociaciones.
Para el caso de la asociacin VATER la frecuencia es de de 0,16% RN.
Anomalas congnitas y factores ambientales
Se considera que cerca del 10% de todas las anomalas congnitas
son el resultado de la exposicin a un agente teratognico in tero. 252
Un teratgeno puede ser definido como una droga, o agente qumico,
infeccioso o fsico, enfermedad materna o estado metablico mater-
no alterado, que actuando sobre el embrin o el feto interrumpen su
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
desarrollo normal y causan una anomala estructural o funcional evi-
denciable posnatalmente. La tragedia de la talidomida abri el campo
de la investigacin en teratologa. Uno de los ms grandes estudios
sobre la posible asociacin entre el uso de drogas durante la gestacin
y malformaciones congnitas data de 1958, como parte del Proyecto
Colaborativo Perinatal, que colect informacin de 12 hospitales es-
tadounidenses; el reporte termin en 1965 y fue publicado 12 aos
despus, describiendo el uso de drogas y los efectos sobre el feto en
ms de 50.000 gestaciones. Muchos estudios han sido publicados des-
de entonces.
La exposicin a ciertos frmacos y agentes de fuentes ambientales
como los qumicos de la industria agrcola o petroqumica, son una
amenaza creciente. Entre los frmacos con mayor efecto teratogni-
co conocido, adems de la talidomida, se encuentran los retinoides.
Estas sustancias, incluida la vitamina A, son esenciales en la embrio-
gnesis normal; mediando procesos como proliferacin y diferencia-
cin actan en conjunto con la familia de genes llamada receptores de
retinoides, y se considera que su efecto deletreo sobre el feto puede
comprometer cualquier rgano o sistema. El cido valproico, al igual
que casi todos los medicamentos anticonvulsivantes, tiene efecto te-
ratognico, afectando el sistema nervioso y el desarrollo craneofacial,
cardiovascular y musculoesqueltico. Se calcula que del 1 al 2% de los
fetos expuestos a cido valproico desarrollarn DTN.
A pesar del poco conocimiento sobre las vas moleculares que son alte-
radas para generar el efecto teratognico, nueva tecnologa como la de
los microarreglos y el conocimiento creciente sobre la identificacin y
clasificacin de los genes podrn generar informacin valiosa sobre las Obstetricia integral
alteraciones que ocurren en el genoma global y conocer los genes in- Siglo XXI
volucrados en estos procesos anormales para posibilitar la prevencin
en forma racional (21,22).
REFERENCIAS
1. Evans HL. Chromosome anomalies among livebirth. J Med Genet. 1997; 14: 309-
312.
2. Petrini J, Dannus K, Rusell R. Contribution of birth defects to infant mortality
in the United States. Teratology 2002; 66: 3-6. Tomo I. Contenido
3. Pabn A, Ruiz L. La mortalidad en Colombia, vol 5. Niveles ajustados de
mortalidad por secciones del pas 1973-1985 y anlisis de causas por sexo y edad
1979-1991. Bogot: Instituto Nacional de Salud; 1986.
4. Yepez FJ. La salud en Colombia. Documento general. Estudio sectorial de salud,
t. 1. Ministerio de Salud y Departamento Nacional de Planeacin. Bogot: Pre-
sencia; 1990.
5. Monsalve AM, Londoo IC, Ocampo J, Cruz DF, Saldarriaga W, Isaza C.
Distribucin geogrfica en Cali, Colombia, de malformaciones congnitas. Hos-
pital Universitario del Valle, marzo de 2004-febrero de 2005. Colombia Mdica;
2006.
6. Castilla EE, Orioli LM. ECLAMC: The Latin-American Collaborative Study of
Congenital Malformations. Community Genet. 2004; 7: 76-94.
7. Weatherall JAC, DeWals P, Lechat MF. Evaluation of information systems for 253
the surveillance of congenital malformations. Int J Epidemiol. 1964; 13: 193-196.
8. Lidral AC, Murray JC. Genetic Approaches to Identify Disease Genes for Birth
Defects with Cleft Lip/Palate as a Model. Birth Defects Research 2004; 70: 893-
901.
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.
9. Aase J. Dysmorphologic diagnosis for the pediatric practitioner. Ped Clin North
Am. 1992; 39(1): 135-156.
10. Spranger J, Bernischke K, Hall JO, Lenz W, Lowry RB, Opitz JM, Pinsky L et
al. Recommendations of an internacional working group. J Ped. 1982; 100(1):
160-165.
11. Merks JHM, Van Karnebeek CDM, Caron HN, Hennekam R. Phenotypic Ab-
normalities: Terminology and Classification. American Journal of Medical Gene-
tics 2003; 123A: 211-230.
12. Opitz JM, Zanni G et al. Defects of blastogenesis. Am J Med Genet. 2002; 115(4):
269-286.
13. Martnez ML, Fras JL. Primary developmental field III: clinical and epidemio-
logical study of blastogenetic anomalies and their relationship to different MCA
patterns. Am J Med Genet. 1997; 70(1): 11-15.
14. Shaw-Smith C. Oesophageal atresia, tracheooesophageal fistula, and the VAC-
TERL association: review of genetics and epidemiology. J Med Genet. 2006; 43:
545-554.
15. Carter CO. Genetic of common single malformations. Br Med Bull. 1976; 32.
16. Nora JJ, Nora AH. The genetic contribution to congenital heart diseases. In:
Nora JJ, Takao A, eds. Congenital heart diseases: causes and processes. New York:
Mt Kisko; 1984. Obstetricia integral
17. Srivastava D. Genetic regulation of cardiogenesis and congenital heart disease. Siglo XXI
Ann Rev Pathol Mech Dis. 2006; 1: 199-213.
18. U. S. Preventive Services Task Force. Clinical Guidelines Folic Acid for the
Prevention of Neural Tube Defects: U.S. Preventive Services Task Force Recom-
mendation Statement. Ann Intern Med. 2009; 150: 626-631.
19. Motulsky AG. Formal Genetics of Humans: Modes of Inheritance. In: Vogel and
Motulskys Human Genetics, Problems and Approaches Fourth. Completely Revi-
sed Edition; 2010.
20. Gidiri M, McFarlane J, Holding S, Lindowa SW. Maternal serum screening
for Down syndrome: are womens perceptions changing? BJOG An International
Journal of Obstetrics and Gynaecology; 2007. Tomo I. Contenido
21. Finnell RH, Gelineau-van Waes, Eudy JD, Rosenquist TH. Molecular basis of
environmentally induced birth defects. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2002; 42:
181-208.
22. Klln BA. Methodological issues in the epidemiological study of the teratoge-
nicity of drugs. Congenital anomalia 1987; 27(1).
254
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Anomala menor Anomala moderada Anomala mayor

Lnea Simiana Fstula preauricular Labio hendido

Figura 1
Tipos de anomalas congnitas segn su severidad
(Pacientes del Instituto Materno Infantil del Bogot D.C.)

255

Volver
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 2
Mecanismos etiopatognicos de las anomalas congnitas 256

Volver
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Trisoma 18 Sndrome de Turner (45, X) Trisoma 21 Trisoma 13

Figura 3
Sndromes de anomalas cromosmicas (Pacientes del Instituto Materno Infantil de Bogot D.C.)

257

Volver
 ALTERACIONES GENTICAS QUE AFECTAN LA GESTACIN, Clara Eugenia Arteaga D.

Tabla 1
cido flico en la prevencin de los defectos del tubo neural (DTN) Obstetricia integral
Siglo XXI
POBLACIN Mujeres planeando un embarazo o en riesgo de embarazo
RECOMENDACIONES Tomar diariamente suplemento vitamnico conteniendo 0.4 a 0.8 mg de
cido flico
GRADO A
DETERMINACIN DEL RIESGO Factores de riesgo incluyen:
Una historia personal o familiar de embarazo con feto afectado con DTN
El uso de ciertos medicamentos anticonvulsivantes
Mutaciones relacionadas con enzimas del cido flico
Diabetes materna
Obesidad materna
Nota: esta recomendacin no aplica para mujeres que han tenido embarazos
previos afectados por DTN o mujeres tomando ciertas medicinas
anticonvulsivantes. Estas mujeres deben ser advertidas de tomar dosis ms
altas de cido flico
TIEMPO DE LA MEDICACIN Iniciar suplementacin por lo menos 1 mes antes de la concepcin
continuar a travs de los primeros 2 a 3 meses del embarazo
OTRAS RECOMENDACIONES ACOG, AAFP y otras organizaciones recomiendan 4 mg diarios de cido
flico para mujeres con una historia de embarazos con fetos afectados con
DTN o tomando anticonvulsivantes 258
(AAFP: American Academy of Family Physicians; ACOG: American College of Obstetricians)
Tomada y traducida de Folic Acid for the Prevention of Neural Tube Defects: U.S. Preventive Services Task Force
Recommendation Statement de Ann Intern Med. 2009; 150:626-631.

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 14
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO Tomo I. Contenido

Luz Amparo Daz Cruz

 INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.

Concepto esta serie de procedimientos para desencadenar el parto pueden jus-

tificarse como una intervencin teraputica (1, 4). Las indicaciones Obstetricia integral
E n las ltimas dos dcadas la tasa de induccin del trabajo de parto
se ha duplicado en los Estados Unidos, llegando a ms de 22% (1).
no son absolutas; deben considerarse las particularidades maternas y
fetales, la edad gestacional, el estado del cuello y otros factores (4).
Siglo XXI

El objetivo de la induccin del trabajo de parto es el de estimular las Estas indicaciones se dividen en maternas, fetales y ovulares, y pueden
contracciones uterinas antes de su inicio espontneo para tener como ser (2):
resultado un parto vaginal. Por lo tanto, podemos decir que la induc-
cin del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras
encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modi- Maternas
fiquen el cuello (borramiento y dilatacin) y provoquen la expulsin - Preeclampsia
fetal despus de la semana 22 de gestacin (2). El trmino es usual-
- Diabetes Tomo I. Contenido
mente empleado para embarazos ms grandes que la definicin legal
de viabilidad fetal (3). - Hipertensin crnica
La induccin es una de las intervenciones mejor estudiadas en el mun- - Hipertensin gestacional
do, existen miles de estudios publicados acerca de ella. La conduccin
- Enfermedad renal
del trabajo de parto se refiere al procedimiento que permite regulari-
zar la dinmica uterina en una paciente que ya se encuentra en trabajo - Enfermedad pulmonar crnica
de parto. - Sndrome antifosfolipdico

Indicaciones Fetales
Las indicaciones se refieren a aquellas situaciones obsttricas en las - Muerte fetal (bito)
260
cuales el modo ms conveniente de optimizar el desenlace materno-
- Malformacin incompatible con la vida
fetal es la induccin del trabajo de parto. Cuando los beneficios de la Cerrar
induccin son ms grandes que los riesgos de continuar el embarazo, - Embarazo prolongado

- Pacientes con embarazo entre 41 a 42 semanas, para disminuir el
riesgo de tener un embarazo prolongado
- Restriccin del crecimiento intrauterino
- Isoinmunizacin
- Oligohidramnios
Ovulares
- Ruptura de membranas en embarazo a trmino
- Ruptura de membranas y signos de infeccin
- Ruptura de membranas en embarazos iguales o mayores a 34 semanas
- Corioamnionitis
La induccin electiva del trabajo de parto se ha convertido en algo
comn, por lo cual muchos profesionales estn preocupados, pues esta
prctica supone un riesgo para la mujer y el feto en el que no se incurri-
ra si el trabajo de parto se permite de manera espontnea (4). Varios
autores tambin postulan que en ciertas ocasiones algunas situaciones
no mdicas justificaran la induccin del trabajo de parto, tales como:
pacientes que viven en reas rurales donde la distancia al hospital es
tan grande que el esperar el inicio espontneo del trabajo de parto, las
sometera a la probabilidad de no llegar de manera oportuna al centro
asistencial para ser atendida adecuadamente (1), o inclusive razones
psicosociales, y a esta indicacin algunos la designan connotacin de
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
factores logsticos. En estos casos debe establecerse por lo menos uno
de estos dos criterios: la edad gestacional y la madurez pulmonar fetal. Obstetricia integral
Un resultado de prueba de madurez pulmonar fetal antes de la semana Siglo XXI
39 de gestacin en ausencia de condiciones clnicas apropiadas no es
indicacin para induccin (5).
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos sugiere que debe
ser tomada la decisin de induccin con discrecin en el caso de em-
barazo mltiple, polihidramnios, enfermedad cardiaca materna e hi-
pertensin materna severa (6).
Tomo I. Contenido
Contraindicaciones
Generalmente las contraindicaciones para la induccin son las mis-
mas que las de un trabajo de parto y un parto vaginal espontneos.
stas incluyen, pero no estn limitadas, las siguientes condiciones
(1,2,4,6,7):
- Sufrimiento fetal, patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal
- Situacin transversa
- Presentacin de pelvis
261
- Hemorragia del tercer trimestre no controlada
Cerrar
- Placenta previa
 INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.

- Miomectoma previa cuando ha habido entrada a la cavidad endo- - Hipertona preexistente

metrial Obstetricia integral
- Historia previa de parto distcico o nacimiento traumtico
- Prolapso del cordn
Siglo XXI
SOGC indica que la induccin en paciente nulpara tiene la proba-
- Herpes genital activo bilidad dos veces ms elevada de terminar en cesrea, que el trabajo
- Cesrea anterior (absoluta si fue clsica o fndica) de parto espontneo (8). La evidencia actual no respalda la induccin
temprana del trabajo de parto en embarazos a trmino con sospecha
- Embarazo mltiple de macrosoma (4,5,8).
- Desproporcin cefaloplvica
- Restriccin severa del crecimiento intrauterino con compromiso
confirmado del estado fetal
Mtodos y protocolo de induccin
Tomo I. Contenido
La edad gestacional debe ser confirmada y documentada antes de con-
- Cncer invasor del cuello
siderar la induccin del trabajo de parto (6), en razn de no realizar
- Anormalidad estructural de la pelvis inducciones innecesarias de embarazos pretrmino. De igual manera,
- Cualquier condicin ginecolgica, obsttrica o mdica que contra- debe confirmarse la presentacin fetal, el estado del cuello (Bishop),
indique el parto vaginal. confirmar o descartar la presencia de contracciones uterinas y el es-
tado fetal (monitora fetal sin estrs) (5,8). Conviene aconsejarse a la
Debe tenerse especial precaucin en las siguientes condiciones, cuan-
paciente, informndole las indicaciones, riesgos (posibles complica-
do se decide llevar a induccin del trabajo de parto ( 8):
ciones) y beneficios de la induccin (6), de manera que ella firme su
- Gran multiparidad consentimiento.
- Vrtice no encajado en la pelvis El primer paso en la induccin del trabajo de parto es la evaluacin del
- Presentacin ceflica con modalidad de cara o frente estado del cuello usando el ndice de Bishop y definir el uso de medi- 262
camentos o mtodos mecnicos para dilatar el crvix suficientemente
- Sobredistensin del tero (polihidramnios o embarazo multifetal) antes de iniciar un protocolo. El paso siguiente es la induccin pro- Cerrar
- Cicatriz en el segmento uterino inferior piamente dicha usando oxitocina o prostaglandinas, desprendimiento

de las membranas, practicando amniotoma o con estimulacin del
pezn (2).
ndice de Bishop: es una escala cuantitativa desarrollada en 1964 para
establecer el grado de maduracin cervical, principal factor determi-
nante del desenlace de la induccin. A mayor grado de maduracin,
mayor puntuacin, ms posibilidad de xito. As, los puntajes inferio-
res a 6 suelen ser predictores de una induccin con baja probabilidad
de xito (20%), mientras que los mayores de 9 tienen una respuesta
adecuada en casi todos los casos y se dice que la factibilidad de parto
vaginal en estos casos es similar a la de un trabajo de parto espontneo
(1,2). Este sistema fue desarrollado en pacientes multparas a trmino
y se cuestiona su utilidad en pacientes nulparas o embarazos pretr-
mino (Tabla 1).
Algunos estudios han reportado el uso del ultrasonido transvaginal
para valorar la longitud del cuello, y preinduccin como predictor de
xito (6, 9). Una longitud menor de 30 mm segn unos estudios, y
segn otros, menores a 25 mm, se asocian con alta incidencia de par-
to vaginal tras la maduracin cervical e induccin, al compararla con
cuellos ms largos (5). Incluso se han publicado estudios en los cua-
les se ha hallado que la ecografa transvaginal es mejor predictor de
xito de la induccin que cualquier parmetro del ndice de Bishop y E2 (PGE2) en el cuello, produciendo importantes modificaciones lo-
adems menos molesto que realizar un examen digital vaginal (6, 9).
Una longitud cervical mayor a 20 milmetros previa a una induccin
del trabajo de parto es un predictor independiente de cesrea (9). Una
longitud de 15 mm o menor predice una tasa de xito alta con la in-
duccin propiamente dicha (6).
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
Maduracin cervical
Obstetricia integral
La maduracin cervical es el resultado de una serie de procesos bio- Siglo XXI
qumicos complejos que finalizan en un realineamiento de las molcu-
las de colgeno, lo que permite el acortamiento y la dilatacin cervical.
Al final del embarazo el contenido de cido hialurnico se incrementa
en el cuello. Esto lleva a un incremento en la cantidad de molculas de
agua, las cuales se intercalan entre las fibras de colgeno. Las concen-
traciones de dermatn sulfato y condroitn sulfato decrecen y esto re-
duce las uniones entre la fibras de colgeno, disminuyendo la firmeza
cervical, de manera que con las contracciones uterinas un cuello que
Tomo I. Contenido
ha madurado pasivamente se dilata, llevando a una reorientacin de
las fibras tisulares en direccin al estrs. En resumen, puede decirse
que el proceso de la maduracin cervical es el resultado del realinea-
miento del colgeno y su degradacin por enzimas proteolticas, y su-
mado a estos cambios, la presencia de contracciones uterinas ocasiona
dilatacin y borramiento del crvix (10).
Asociado a este proceso hay incremento de la enzima ciclooxigenasa
2, lo cual implica un aumento en la concentracin de prostaglandina
cales: dilatacin de pequeos vasos; aumento en la degradacin del
colgeno, en la quemotaxis de los leucocitos y en la produccin de 263
interleukina 8 (10). La prostaglandina F2 tambin est implicada en
estos procesos por su habilidad para estimular mayor concentracin Cerrar
de glicosaminaglicanos (10).

Recientes estudios han centrado su atencin en el sistema xido ntri-
co sintetasa (NOS) / xido ntrico (NO), pues se postula que l juega
un papel regulador en miometrio y cuello durante el embarazo y par-
to. En experimentos realizados con ratas, al elevarse la actividad de
NOS/NO se asocia a un estado de quiescencia uterina. La actividad
de NOS disminuye durante el trabajo de parto, lo que juega un papel
en el inicio de las contracciones uterinas. En el cuello este sistema tie-
ne una manera opuesta de actuar. Antes de la maduracin cervical la
actividad de NOS es baja y se eleva con el inicio de las contracciones
uterinas. La actividad NOS lleva a produccin de NO en la va final de
los cambios bioqumicos. En el crvix humano la maduracin cervical
est asociada con mayor expresin local de NOS (10).
Si la valoracin inicial del cuello resulta en un ndice de Bishop menor
de 5 o una longitud mayor de 15 mm, medido por ultrasonografa,
deben iniciarse las medidas necesarias para lograr la maduracin cer-
vical (6). El objetivo principal de sta es el acortamiento, disminucin
de la consistencia y dilatacin del cuello, con el resultante aumento en
las tasas de xito en la induccin del trabajo de parto. No hay evidencia
que respalde la maduracin cervical como un procedimiento indepen-
diente de la induccin del trabajo de parto, cuando est indicada debe
considerarse como parte del proceso de induccin (8).
Los mtodos efectivos para lograr este objetivo incluyen:
Dilatadores mecnicos: comparado con placebo/no tratamiento, hay
evidencia insuficiente para asegurar la efectividad de los mtodos me-
cnicos. El uso de mtodos mecnicos reduce el riesgo de hiperesti-
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
mulacin uterina con cambios de la frecuencia cardiaca fetal cuando
se comparan con prostaglandinas: PGE2 vaginal (0 vs. 6%); PGE2 in- Obstetricia integral
tracervical (0 vs. 1%); misoprostol (4 vs. 9%). No hubo diferencias en Siglo XXI
el riesgo de cesrea entre los mtodos mecnicos y las prostaglandinas
(11).
Dilatadores higroscpicos o dilatadores osmticos (orgnicos como la-
minaria japonicum o sintticos como lamicel y Dilapan): inicialmente
elaborada a partir de algas altamente hidrfilas, actualmente se trata
de un compuesto sinttico que al ser colocado en el canal endocervical
e hidratarse produce dilatacin mecnica del crvix. No est disponi-
ble en todos los centros. Las pacientes tambin deben recibir antibi- Tomo I. Contenido
ticos de amplio espectro, pues este mtodo se ha asociado a infeccin
periparto (2,11). No hay evidencia que respalde el uso de la lamina-
ria para reducir el intervalo entre induccin-parto o tasas de cesrea.
Comparada con placebo/no tratamiento, la laminaria tiene igual inci-
dencia de cesrea. Comparada con oxitocina, est asociada con tasas
similares de cesrea (8).
Catteres o sondas de Foley (14-16 F): infladas con un volumen hasta
sentir la resistencia del baln de 30 a 80 ml (mtodo de Krause). Di-
cho baln es colocado en el canal endocervical por encima del orificio
cervical interno (11), insuflado con agua secuencialmente a razn de
10 ml cada 30 minutos (2). Su correcta aplicacin se confirma con una 264
traccin del catter hasta sentir la resistencia del baln inflado del ori-
ficio cervical interno (11). Una vez se verifique la posicin del catter, Cerrar
debe aplicarse una traccin generosa en la parte distal de ste. Cuando

el cuello est dilatado deja salir el baln inflado, indicando una mejo-
ra en la puntuacin de Bishop y la necesidad de iniciar la induccin
propiamente dicha. Es particularmente til en los casos en que urge
desembarazar la paciente en presencia de un cuello muy inmaduro.
Por dos vas este mtodo es efectivo: dilatacin mecnica y separacin
de la decidua del amnios (11). Estas pacientes deben recibir antibiti-
cos de amplio espectro al implementar dicha maniobra. Se han docu-
mentado ciertas complicaciones con su uso: sangrado, fiebre, ruptura
prematura de membranas (11). Sus ventajas incluyen bajo costo, bajo
riesgo de taquisistolia, con o sin alteraciones de la frecuencia cardiaca
fetal (1). Comparada con el uso de PGE2 intracervical gel para la ma-
duracin cervical preinduccin, la sonda de Foley permite un mejor
ndice de Bishop y menores ndices de hiperestimulacin uterina, pero
tiempo ms largo para obtener un parto vaginal en 24 horas. Est con-
traindicada en pacientes con infeccin cervical, placenta de insercin
baja, o sangrado del tercer trimestre (8).
Infusin extraamnitica de solucin salina: usando tasas de infusin de
30 a 40 ml/hora (1).
Amniorrexis: se trata de desprender las membranas del segmento ute-
rino inferior digitalmente, insertando un dedo a travs del orificio cer-
vical interno y rotndolo. Esta maniobra estimula la produccin de
prostaglandinas (11), principalmente F2 (12). Una sensacin molesta
es el efecto indeseable ms referido por las pacientes y la presencia de
sangrado. No se ha documentado infeccin ni ruptura de membranas
con este mtodo. Se han reportado tasas de inicio del trabajo de parto
de 36%, espontneo en las siguientes 48 horas despus de practicar este
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
procedimiento vs. 17% sin l (11). En nulparas inducidas con PGE2
y oxitocina, al adicionar amniorrexis se observ un acortamiento del Obstetricia integral
intervalo induccin-parto y aumento de las tasas de partos vaginales. Siglo XXI
No hubo diferencias entre nulparas con cuello favorable y multparas
(11).
Amniotoma (ruptura artificial de las membranas): no hay suficiente
evidencia para respaldar la efectividad de este procedimiento vs. no
intervencin. Ningn estudio ha comparado la efectividad de la am-
niotoma nica con no intervencin y amniotoma nica con oxitocina
nica. Aunque la amniotoma temprana se ha asociado a acortamiento
del trabajo de parto, tambin se la ha vinculado a un incremento de Tomo I. Contenido
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal en la monitora electrnica
con patrones compatibles con compresin del cordn y corioamnioni-
tis (11). Se postula que la manipulacin del cuello y la vagina durante
la amniotoma provoca secrecin de oxitocina va reflejo de Ferguson,
esto es, seguido varios minutos despus por secrecin de prostaglan-
dinas, y de esta manera se estimulara la contraccin uterina. Especial
cuidado debe tenerse cuando se realiza en pacientes con polihidram-
nios, por el incremento en el riesgo de producirse un prolapso del cor-
dn y un abruptio placentae. Prefiere realizarse en cuellos con Bishop
favorable con un crvix dilatado 2 o ms centmetros y menor de 1 cm
de longitud. La combinacin de amniotoma y oxitocina para la induc-
cin del trabajo de parto es ms efectiva como medida para acortar el
265
tiempo de ste (12). Tambin se ha realizado este procedimiento con
aplicacin previa de prostaglandinas con el fin de mejorar las caracte- Cerrar
rsticas cervicales y facilitar el parto (13).

Mtodos farmacolgicos
Incluyen oxitocina, prostagladinas (PGE2, dinoprostona, misopros-
tol), mifepristone, estrgenos, relaxina, entre otros.
Oxitocina: algunos clnicos recomiendan el uso de bajas dosis de oxi-
tocina en infusin continua (no ms de 4 mU por minuto). Este mto-
do es efectivo para madurar el cuello con relativamente pocos efectos
adversos. Las pacientes generalmente progresan a un trabajo de parto
espontneo en 8 a 12 horas (7). Es tan efectiva como las prostaglandi-
nas, principalmente en pacientes con ruptura prematura de membra-
nas (11).
Prostagladinas: desde hace ms de 20 aos han sido usadas en una va-
riedad de formas tanto para madurar el cuello como para la induccin
propiamente dicha. Fueron usadas en la dcada de los sesenta por va
intravenosa, pero se documentaron significativos efectos secundarios
por esta va (8). Un cambio en la va de administracin de sistmica a
local ha dado como resultado la disminucin de efectos indeseables,
encontrando que pequeas dosis han tenido un marcado efecto sobre
las caractersticas del cuello. Una revisin Cochrane compar con pla-
cebo el uso de prostaglandinas por va vaginal, con el uso de stas se
increment la posibilidad de parto vaginal en las siguientes 24 horas,
sin embargo se asociaron a riesgo aumentado de ruptura uterina en
pacientes con cicatriz uterina previa (8).
Dinoprostona: la prostaglandina E2 en tabletas, gel o pesarios, pare-
ce ser segura (11). La presentacin en gel (prepidil), es el agente far-
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
macolgico ms ampliamente usado para la maduracin cervical.
Su presentacin en gel es de 0,5 mg para uso intracervical, aplicado Obstetricia integral
bajo visin directa usando un espculo. Es un anlogo funcional de la Siglo XXI
prostaglandina E2, con particular actividad sobre la matriz cervical,
en la cual produce ruptura de las cadenas colgenas y aumento del
contenido acuoso, lo que se traduce en cambios de maduracin (2,
12). Los cambios son ostensibles a las 6 horas de aplicado, y en caso
necesario puede repetirse la dosis hasta un mximo de 1,5 mg en 24
horas, a intervalos de 6 horas. La aplicacin previa al inicio de la in-
duccin ha mostrado mejorar significativamente el pronstico de sta.
Presentacin en tabletas vaginales x 3 mg (Prostin E2 ): las tabletas
Tomo I. Contenido
son insertadas en el frnix vaginal posterior, donde inducen cambios
de maduracin; no deben usarse por va intracervical. Deben aplicar-
se previamente al inicio de la induccin. La administracin de esta
droga en cualquiera de sus dos formas tiene como efectos colaterales
nuseas, pirexia y contracciones uterinas, fenmenos infrecuentes a
las dosis usadas en maduracin cervical. Se han reportado raros casos
de muerte fetal luego de la administracin de dinoprostona, atribui-
dos al aumento del tono uterino y la disminucin subsecuente de la
perfusin uteroplacentaria (2). Tambin se ha descrito ruptura uterina
en pacientes multparas debido a la actividad oxitcica de este com-
puesto. Las pacientes a quienes se les ha aplicado la presentacin en
gel o tabletas deben permanecer acostadas durante 1 hora y en este
266
periodo de tiempo realizarse un trazado de monitora fetal electrnica
(12). El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos recomienda Cerrar
que independientemente de la va de administracin, el bienestar ma-

terno y fetal deben monitorizarse por 30 a 120 minutos despus de
la administracin de PGE2. El pesario (cervidil) contiene 10 mg de
dinoprostona, del cual se liberan 0,3 mg de dinoprostona cada hora
por un periodo de 24 horas, que han de colocarse en el fondo de saco
posterior y retirarse cuando se haya madurado el cuello y 30 minutos
antes de iniciar la induccin propiamente dicha (11).
Si se documenta una hiperestimulacin uterina tras la aplicacin de
PGE2 debe retirarse el pesario o intentar remover el gel remanente o la
tableta aplicada. Posteriormente, aplicar un agente tocoltico (terbuta-
lina, nitroglicerina 50 a 250 microgramos IV o en spray sublingual una
o dos dosis de 400 a 800 microgramos) (12).
Misoprostol: es un anlogo de la prostaglandina E1(la cual esproduci-
da endgenamente, con accin local). Aunque se ofrece en el mercado
para prevenir la lcera pptica, es ampliamente usado para la madura-
cin cervical preinduccin e induccin. PGE1 potencia el transporte
del in calcio a travs de la membrana celular, regula el AMPc en las
clulas del msculo liso para provocar su contraccin y adems facilita
la maduracin cervical por estimulacin de la activacin de las cola-
genasas, que a su vez actan rompiendo el colgeno cervical, llevando
a su acortamiento y adelgazamiento (11). Puede ser administrado por
va vaginal, oral o sublingual. Se han realizado estudios para deter-
minar la dosis y va de administracin ptimas: por va oral se han
postulado 20 a 25 microgramos cada 2 horas (14), por va vaginal 25
microgramos cada 4 horas (1-13). Con dosis mayores se han docu-
mentado ms efectos secundarios indeseables que los observados con
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
mtodos convencionales. Con dosis menores, 12,5 microgramos, no se
han establecido diferencias (14). En Colombia su nica presentacin Obstetricia integral
es en tabletas de 200 microgramos. En otros pases (Estados Unidos) Siglo XXI
hay tabletas de 100 microgramos, en Egipto ya se encuentra disponible
la presentacin de tabletas con 25 microgramos. Para fines experimen-
tales, se ha producido la presentacin en gel. Las tabletas de 100 mi-
crogramos pueden fraccionarse en dosis de 25 y 50 microgramos (1).
Aunque el misoprostol est aprobado actualmente por la FDA para la
prevencin de la lcera pptica, en 2002 aprob el uso de una nueva
etiqueta en el empaque en la cual nombra su utilidad durante el emba-
razo para la maduracin cervical e induccin del trabajo de parto (1). Tomo I. Contenido
Esta etiqueta no contiene consideraciones en cuanto a eficacia o segu-
ridad del misoprostol, ni estipula dosis o intervalo entre las dosis (1).
La mayora de resultados adversos maternos y fetales resultan de usar
dosis mayores a 25 microgramos (1). El Colegio Americano de Obste-
tras y Gineclogos recomienda el uso del misoprostol para madurar el
cuello y la induccin del trabajo de parto, a dosis de 25 microgramos
por va vaginal cada 3 a 6 horas. Altas dosis de este frmaco se asocian
a un aumento en el riesgo de complicaciones tales como taquisistolia,
con desaceleraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Esta complicacin
es ms frecuente con el uso del misoprostol que con PGE2 intracervi-
cal y que con oxitocina, principalmente si se usan dosis de 50 micro- 267
gramos o mayores (1). Su uso en mujeres con cesrea previa o ciruga
uterina mayor se ha asociado a un incremento en la presentacin de Cerrar
ruptura uterina, por esto no debe usarse en el tercer trimestre en pa-

cientes con cesrea previa. Tambin se ha reportado un aumento de
casos de lquido amnitico meconiado con el uso de misoprostol (1).
Aunque parece ser seguro y efectivo en induccin del trabajo de parto
en mujeres con cuello desfavorable, otros estudios son necesarios para
determinar la va de administracin ptima, la dosis, el intervalo entre
las dosis y la farmacocintica del misoprostol. Si ocurre taquisistolia
y se evidencia monitora fetal tipo III (cualquiera de estos hallazgos:
desaceleraciones tardas en la monitora, patrn sinusoidal de la fre-
cuencia cardiaca fetal, variabilidad ausente, desaceleraciones variables
recurrentes o bradicardia) (1) y no responde a las medidas correctivas
de rutina (oxgeno y cambio de posicin materna), debe considerarse
realizar una cesrea. Podra usarse terbutalina subcutnea como un
intento de corregir el trazado de monitora tipo III (1).
El misoprostol tiene ventajas potenciales: estable en cualquier clima,
no costoso y puede administrarse por varas vas (13). Los expertos
sobre seleccin y uso de medicinas esenciales de la OMS incluyeron
los comprimidos de misoprostol de 25 microgramos en su lista, lo cual
permitir que las listas nacionales de medicamentos esenciales inclu-
yan una dosis baja de este frmaco para la induccin del trabajo de
parto (13).
Es importante tener en cuenta que las concentraciones plasmticas de
cido de misoprostol (metabolito activo del misoprostol) se reducen
en presencia de alimentos, lo que puede ser un factor de confusin de
los efectos del misoprostol oral (13).
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
Otros mtodos explorados
Obstetricia integral
Antiprogestinas: por ejemplo el mifepristone, un bloqueador de los re- Siglo XXI
ceptores a la progesterona, usado principalmente para la induccin de
abortos en el segundo trimestre del embarazo. Se postula que podra
tener un efecto similar en la induccin del trabajo de parto al trmino
del embarazo, pero experiencias reportadas no lo han demostrado. A
la fecha, con experiencia limitada sobre el uso de este frmaco, no se
puede probar la seguridad sobre el feto y el neonato con los cambios
observados en las concentraciones de la aldosterona fetal. Se requieren
estudios que prueben su verdadera utilidad para mejorar el resultado Tomo I. Contenido
de la induccin del trabajo de parto (14).
Estrgenos: se han usado estradiol gel por va extraamnitica, endo-
cervical, vaginal o intramuscular, y estriol gel por va extraamnitica,
con el fin de mejorar la favorabilidad del cuello con mnima estimu-
lacin miometrial. Su verdadera utilidad permanece en controversia y
su papel en la induccin del trabajo de parto es limitado (14).
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS): por va IV, es transformada
en estrgenos en la unidad fetoplacentaria; se ha estudiado como po-
sible agente que induce maduracin cervical provocando borramiento
sin inducir contracciones uterinas. Los resultados no fueron alentado- 268
res cuando DHEAS se aplic por va IV 2 veces a la semana en pacien-
tes con embarazos de 38 semanas, comparadas con aquellas a quienes Cerrar
se les administr placebo (14).

Mtodos naturales y alternativos
Homeopata: publicacin de escasos estudios con pocas pacientes so-
bre el uso de Caulophyllum para induccin del trabajo de parto. No
hay evidencia suficiente para recomendar el uso de este mtodo (14).
Estimulacin del pezn: se ha sugerido como un mtodo barato y efec-
tivo. En una revisin Cochrane en la cual se incluyeron 6 estudios
aleatorizados controlados, se report una reduccin significativa en el
nmero de mujeres con crvix favorable que no iniciaron el trabajo de
parto hasta 72 horas despus del inicio de la estimulacin del pezn,
comparadas con las del grupo de no intervencin. Ninguna de las mu-
jeres tuvo taquisistolia y no hubo diferencias en la presencia de lquido
amitico meconiado (1). Sin embargo, no se present reduccin en la
necesidad de cesrea (14). Este mtodo se asoci con un incremento
de casos de hemorragia posparto (1). La estimulacin del pezn slo
ha sido estudiada en embarazos de bajo riesgo (1).
Acupuntura: aunque se ha dice que parece segura, sin mayores efec-
tos adversos, la evidencia sobre su efectividad para este propsito es
limitada.
Relaciones sexuales: durante las ltimas semanas del embarazo se ha
sugerido como una estrategia lgica para inducir el trabajo de parto,
en razn a que el semen posee altas concentraciones de prostaglandi-
nas. Una revisin de la literatura sobre este aspecto llev a concluir que
es difcil estandarizar las relaciones sexuales como una intervencin
que permita una comparacin con otros mtodos de induccin, par-
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
ticularmente en estudios que involucren un grupo de no tratamiento
o placebo (14). Obstetricia integral
Siglo XXI
Relaxina: se ha estudiado el uso de relaxina porcina purificada en gel
para uso por va vaginal o endocervical, 1 a 4 mg. No se ha podido
demostrar su valor en inducir maduracin cervical, en cuellos desfa-
vorables para induccin. Con la produccin de relaxina humana re-
combinante ha vuelto el inters por el tema (14).
Donadores de xido ntrico: un gran nmero de estudios sugieren que
el xido ntrico desempea un papel importante en el proceso de ma-
duracin cervical en las ltimas semanas del embarazo, por estimula-
cin en la produccin de prostaglandinas y tromboxano. La aplicacin Tomo I. Contenido
local de gliceril trinitrato y de mononitrato de isosorbide durante el
primer y el tercer trimestre del embarazo reduce la resistencia cervical,
pero a expensas de efectos secundarios notables como cefalea, nuseas
y vmito (14). Aunque tiene obvios efectos benficos en un embarazo
vulnerable, la evidencia es limitada para demostrar su influencia en el
resultado materno perinatal.
Induccin propiamente dicha (Bishop mayor a 9)
Como principio general las inducciones ms simples son aquellas
realizadas cuando el crvix est maduro y probablemente preceden
269
durante unas pocas horas, por 1 2 das al parto, y una tcnica nica
es requerida (13). Es muy importante resaltar que la infusin de oxi- Cerrar
tocina no debe iniciarse menos de 2 horas despus de la ltima dosis

de la administracin de PGE2 en gel o 30 minutos luego de retirar el
pesario (8).
Oxitocina: es la sustancia ms usada. Se trata de un nonapptido con
un puente disulfuro que es el responsable de su actividad biolgica y
tiene una vida media corta de 2-3 minutos. Naturalmente producida
en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo, su ac-
cin se ejerce sobre clulas musculares del tero y mioepiteliales de la
mama, donde causa contraccin. A pesar de conocerse que la concen-
tracin de oxitocina no cambia sustancialmente hasta el segundo pe-
riodo del parto y por lo tanto no es fundamental en el inicio de este fe-
nmeno, la infusin de una dilucin de oxitocina es capaz de originar
contracciones uterinas de suficiente intensidad, duracin y frecuencia
como para lograr la modificacin del crvix y la expulsin del feto.
Con base en lo anterior, la oxitocina se ha usado para provocar el parto
(2). Es ms eficiente una vez que la maduracin cervical ha ocurrido,
adems permite una combinacin con la amniotoma, por ejemplo,
para mejorar el resultado de la induccin. La dosis inicial, el intervalo
y la frecuencia del incremento de la dosis es punto de controversia. El
incremento corto en la dosis como cada 15 a 30 minutos, se ha compa-
rado usando una dosis de inicio de 2,5 mU/minuto y elevando la can-
tidad, sin mostrar diferencias significativas entre los dos grupos. Han
mostrado buenos resultados los esquemas propuestos con bajas dosis:
iniciando con dosis tan bajas como 0,5 mU/minuto y a intervalos tan
largos como 60 minutos entre cada incremento. El intervalo de 20 a 40
minutos se ha mostrado seguro y eficiente cuando se usan dosis altas,
definidas con inicio de 6 mU/minuto e incrementos de 6 mU/minuto.
Tambin se han comparado protocolos que incluyen incrementos de
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
dosis de 1 a 2 mU/minuto cada 30 minutos, con lo que se eleva la dosis
preexistente cada 40 minutos, y aunque los incrementos altos de las Obstetricia integral
dosis se asociaron a un acortamiento en el tiempo de induccin para Siglo XXI
llegar a establecerse el trabajo de parto, no hubo diferencias significati-
vas entre el tiempo de inicio de la induccin y el del parto (8).
Una comparacin de protocolos de bajas y altas dosis en un metaan-
lisis encontr que el acortamiento potencial de la induccin al naci-
miento con los protocolos de altas dosis ocurri a expensas de tasas
ms altas de hiperdinamias, al igual que tasas ms altas de cesreas y
morbilidad materna (8). La dosis mxima de oxitocina usada no ha
sido establecida (1); algunos protocolos hablan de 16 mU/minuto (2),
Tomo I. Contenido
20 mU/minuto (8, 12) y 32 mU/minuto (14).
El esquema de uso sugerido es el siguiente (2):
1. La paciente es informada sobre la necesidad de la induccin, sus
riesgos y complicaciones, y firma el consentimiento.
2. Se realizan nuevamente las maniobras de Leopold y un tacto va-
ginal a fin de precisar presentacin y puntuar el cuello segn el
ndice de Bishop. Si es menor a 4 se tomar una medida adicional
para madurar el cuello (uso de prostaglandinas o prepidil) antes de
iniciar la induccin.
3. Se practica una venopuncin en uno de los antebrazos (evitando 270
los pliegues) y se establece un acceso venoso con un catter 16 18.
4. Se procede a hidratar a la paciente con 500 a 1.000 ml de cristaloi- Cerrar
des (lactato de Ringer o solucin salina normal).

5. Se prepara una dilucin de oxitocina equivalente a 3 unidades (co-
mercialmente las ampollas se obtienen de 1ml = 10 unidades) en
500 ml de cristaloides y se administra con bomba de infusin ini-
cialmente a razn de 2 mUI/ minuto, en un embarazo a trmino
(los embarazos pretrmino usualmente requieren de dosis mayores
para responder adecuadamente a la induccin).
6. Cada 20 minutos se incrementar la dosis en 2 mUI/min hasta ob-
tener contracciones de 60-90 segundos de duracin, con una pe-
riodicidad de 3 en 10 minutos de adecuada intensidad. As, a los
20 minutos de induccin se aumenta el goteo a 4 mUI/min; a los
40 minutos, a 6 mUI/min; a los 60 minutos, a 8 mUI/min, y as
sucesivamente hasta llegar a 16 mUI/min. En cada incremento se
registran los signos vitales maternos, la frecuencia cardiaca fetal y
la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones.
7. Tan pronto se logre la actividad uterina deseada, se realizar una
monitora fetal intraparto.
8. Si al alcanzar las 16 mUI/ml no se ha logrado la respuesta desea-
da, se interrumpir la infusin y se administrarn slo cristaloides
a mantenimiento (80 ml/hora). La paciente recibir alimento y se
dejar en reposo durante 6 a 8 horas, al cabo de las cuales se rea-
lizar la segunda induccin, que tendr iguales caractersticas a la
primera.
9. Se define induccin fallida si luego de tres inducciones que siguen
el esquema precedente no ocurre actividad uterina suficiente. En
esta circunstancia debe considerarse la posibilidad de llevar la pa-
ciente a cesrea.
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
Complicaciones de la induccin
Obstetricia integral
La induccin del trabajo de parto en una paciente con cuello madu- Siglo XXI
ro no es difcil, pero las complicaciones aumentan significativamente
cuando el crvix no est maduro.
Las complicaciones de la induccin son generalmente inherentes a la
farmacodinamia propia de cada medicamento y particularmente a la
capacidad oxitcica, y dependen de la dosis (2). Entre las complicacio-
nes ms recurrentes se pueden citar:
Hiperdinamia uterina: es la ms frecuente. Puede aparecer como ta-
quisistolia (ms de 5 contracciones en 10 minutos) o hipertona (tono Tomo I. Contenido
mayor a 10 mm de mercurio o contracciones mayores a 120 segundos)
(5,12), lo que puede llevar a cambios de la frecuencia cardiaca fetal. La
incidencia de hiperestimulacin uterina con o sin cambios en la fre-
cuencia cardiaca fetal es del 1% al 5%, en general, cualquiera que sea
el frmaco elegido para la induccin (nivel 1 de evidencia) (5). De no
manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal (dado que la perfusin del
espacio intervelloso ocurre principalmente en reposo), parto precipi-
tado, abruptio placentae, muerte fetal y estallido uterino. Una vez he-
cho el diagnstico deber suspenderse la infusin de oxitocina e hidra-
tar a la paciente con 1.000 ml de cristaloides, lo cual es generalmente
suficiente para que se modere la actividad uterina (1). La toclisis debe
considerarse si ocurre esta complicacin. De persistir, puede usarse la
271
infusin de un uteroinhibidor (terbutalina, sulfato de magnesio), rara
vez necesario. Debe practicarse una monitora fetal para establecer si Cerrar
es factible continuar el parto. Luego de una hora, puede reiniciarse la
 INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.

infusin oxitcica a dosis menores que aquellas a las cuales se present a desproporcin cefaloplvica o alteraciones en la posicin. Se propo-
la hiperdinamia (2). ne como definicin: falla en establecer el trabajo de parto despus de Obstetricia integral
un ciclo de tratamiento, es decir: si se insertaron tabletas de 3 mg de Siglo XXI
Intoxicacin hdrica: esta complicacin es caracterstica de la infusin
PEG2 intravaginal o gel (1 a 2 mg) a intervalos de 6 horas en 24 horas
de oxitocina y se debe a su efecto antidiurtico, debido a su similitud
(5). Si la induccin falla deben reevaluarse las condiciones del caso,
estructural con la hormona antidiurtica. Es una complicacin rara a
revalorarse el estado fetal y as definir la opcin teraputica a seguir:
las dosis usuales y se manifiesta por la hiponatremia: alteracin de la
intento adicional de induccin cambiando la modalidad farmacolgi-
conciencia, agitacin psicomotora y convulsiones (2). Puede ocurrir
ca (oxitocina, amniotoma, esquema adicional de PGE2), posponer la
con altas concentraciones de oxitocina infundidas con grandes can-
induccin o llevar a cesrea (5).
tidades de soluciones hipotnicas, pero es extrao que ocurra con las
dosis administradas para la induccin del trabajo de parto (2). Prolapso del cordn: es un riesgo potencial cuando se realiza amnio-
toma. Para reducir este riesgo deben tomarse algunas precauciones: Tomo I. Contenido
Sufrimiento fetal: generalmente secundario a la hiperdinamia uterina,
asegurarse del encajamiento de la presentacin; examen obsttrico
se manifiesta por desaceleraciones tardas o prolongadas. El abordaje
cuidadoso previo para detectar o palpar el cordn por delante de la
teraputico se hace con la suspensin de la infusin del oxitcico, el
presentacin fetal; posponerse la amniotoma si la cabeza fetal se en-
decbito lateral, administracin de cristaloides y el uso rara vez nece-
cuentra alta (con respecto a la pelvis materna); determinarse el sitio de
sario de tocolticos (terbutalina, sulfato de magnesio). Una vez supera-
insercin de la placenta para descartar insercin baja, antes de intentar
do, debe reevaluarse el caso para decidir la va del parto. El sufrimiento
tanto el desprendimiento de las membranas como la amniotoma (5).
fetal refractario debe llevarse a cesrea (2).
Ruptura uterina: puede resultar de un hiperdinamia uterina no tra-
Hiperbilirrubinemia neonatal: se ha reportado que los neonatos pro-
tada; con el uso de oxitocina es rara, s se han reportado casos con el
ducto de partos inducidos ms frecuentemente presentan ictericia
empleo de misoprostol en pacientes con cesrea anterior. El riesgo de
precoz, que generalmente es leve (2).
ruptura uterina despus de induccin en mujeres con antecedente de
Induccin fallida: los criterios para calificar una induccin como falli- una cesrea merece mencin especial. Una paciente con cesrea pre- 272
da no estn, en general, unificados. Se estima que en presencia de un via sin partos vaginales y un cuello desfavorable (Bishop menor de 4)
cuello desfavorable para induccin, sta falla en un 15% de los casos. a las 39-40 semanas de gestacin tiene ms riesgos con la induccin Cerrar
Debe diferenciarse de la falla en el progreso del trabajo de parto debida (sepsis, ruptura uterina, histerectoma). El riesgo de ruptura uterina

en pacientes que tuvieron una cesrea, con induccin con PGE2 (pros-
taglandina E2) es aproximadamente de 1,4 a 2,5 con o sin oxitocina
(5); cuando la induccin se ha realizado con oxitocina nicamente es
de 1,1%, y si se ha hecho con misoprostol es de 5,6% (5).
REFERENCIAS
1. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician -
Gynecologists, Obstet Gynecol 2009; 107: 114 (2 Pt 1).
2. aez Burbano H, Ruiz Parra A. Induccin del trabajo de parto. En: Texto de
Obstetricia y Perinatologa. Una contribucin a la enseanza del arte, ciencia y
tecnologa. 1 ed. Bogot: Lito-Camargo; 1999.
3. Nooh A, Baghdadi S, Raouf S. Induction of labour: How close to the evidence-
based guidelines are we? J Obstet Gynaecol 2005; 25(5): 451-454.
4. Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King VJ. Indications for
induction of labour: a best evidence review. BJOG 2009; 116: 626-636.
5. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Clinical
Guideline 2008.
6. Department of Obstetrics and Gynaecology, Mater Fealth Service. Raynond
Tce, South Brisbane, Queensland, Australia. Journal compilation. The Royal
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.
Australian and New Zealand College Obstet Gynaecol 2007; 47: 394-398.
7. Harman J, Kim A. Current Trends in Cervical Ripening and Labour Induction. Obstetricia integral
Am Family Phisician. 1999; 60(2): 477- 484. Siglo XXI
8. Toward Optimized Practice: Alberta Clinical Practice Guidelines. Guideline
for the Medical Induction of Labour; 2008.
9. Tan PC, Vallikkaanu N, Suguna S, Quek KF, Hassan J. Transvaginal sonogras-
phic measurement of cervical length vs. Bishop score in labor induction at term:
tolerability and prediction of Cesarean delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;
29(5): 568-573.
10. Abdel- Aleem H. Misoprostol for cervical ripening and induction of labour:
RHL commentary [ltima revisin agosto 1, WHO Reproductive Health Library].
Geneva: WHO; 2009
Tomo I. Contenido
11. Jeff D, Sciscione C. Induction of labour. Obstetric evidence based guidelines. 1a
ed. Berghella, V, editor. Philadelphia: Informa Healthcare; 2007.
12. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 1:
Cervical Ripening & Induction of Labour; 2005.
13. Rai J, Schreiber J. Cervical Ripening. Medicine Obstetrics and Gynecology [lti-
ma revisin agosto 12]; 2008
14. Mackenzie IZ. Induction of labour at the star of the new millennium.
Reproduction 2006; 131: 989-998.
273
 INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Indice BISHOP
Tomo I. Contenido
Puntuacin 0 1 2 3
Dilatacin (cm) 0 1 - 2 3 4 >5
Borramiento (%) 0 30 40 - 50 60 - 70 80 - 100
Consistencia Firme Intermedia Blanda
Posicin Posterior Media Anterior
Estacin de la presentacin -3 -2 -1,0 +1, +2

274

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 15
DISTOCIAS Tomo I. Contenido

Manuel Esteban Mercado Pedroza


Definicin
T radicionalmente se ha denominado con el trmino distocia (del
griego dis: malo, difcil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto
difcil; concepto muy vlido hace ms de un siglo, cuando el obstetra
se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecnico para
culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances
tecnolgicos, este trmino abarca adems aquellas situaciones de esta-
dos fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente
adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la
madre o el feto (1,2).
Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se en-
cuentran:
Distocias plvicas seas presa el tipo de pelvis ms adecuado para el parto vaginal.
Distocias de tejidos blandos
Distocias fetales
Distocias debidas a los anexos ovulares.
Distocias dinmicas
Otras
Distocias plvicas
Tipos de pelvis
En las ltimas dcadas las incidencias de distocias a causa del canal
seo del parto han disminuido por el descenso en las alteraciones pa-
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
tolgicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnstico y trata-
miento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de Obstetricia integral
las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificacio-
nes de la pelvis por criterios anatmicos, etiolgicos y biopatolgicos,
Siglo XXI
siendo la ms usada la anatmica segn Caldwell, Molloy y DEsopo,
quienes han descrito clsicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer, a
saber (Figura 1):
Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redon-
deado, el dimetro transverso mximo est aproximadamente a la
mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el
posterior son amplios. El arco subpbico es mayor de 85; las paredes
de esta pelvis no convergen y las espinas citicas no son prominentes.
Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre ex-
Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y
puntiaguda. El dimetro transverso mximo intercepta al conjugado
verdadero ms cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento
posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpbico
es menor de 85; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las
espinas citicas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un
26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el
encajamiento y en la rotacin en las variedades posteriores. Pelvis in- 276
fundibuliforme segn la clasificacin de Gonzlez-Merlo (3).
Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo Cerrar
dimetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ngulo subp-

bico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo con-
vergen y las espinas citicas no son prominentes. La frecuencia es de
un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta
dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en
la rotacin de las variedades transversa y posterior. Pelvis transversal-
mente estrecha, segn el autor Gonzlez-Merlo (3,4).
Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al con-
trario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el dimetro transverso
es mayor que el anteroposterior. El ngulo subpbico es mayor de 90;
las paredes laterales son amplias y las espinas citicas no son promi-
nentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una
pelvis platipeloide dificulta la rotacin interna y presenta dificultades
en el perodo expulsivo. Esta pelvis es denominada, segn Gonzlez
Merlo, como simtrica plana pura.
A menudo hay combinacin de varios tipos de pelvis, pero lo ms im-
portante es que cualquier disminucin de los dimetros, independien-
temente del tipo de pelvis, puede causar distocia plvica. Por lo tanto,
con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los
dimetros plvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que
la forma de la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correcta-
mente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiologa
obsttrica (ver tomo I, captulo 6), midiendo (3,5):
Dimetro conjugado diagonal.
Amplitud del ngulo subpbico.
Tamao de la escotadura sacrocitica.
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
Caractersticas de las espinas citicas y dimetro interespinoso.
Curvatura del sacro. Obstetricia integral
Siglo XXI
Inclinacin del cccix.
Dimetro intertuberoso.
La estrechez plvica
Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano me-
dio, o en el plano de salida o estrecho inferior.
Estrechez del plano de entrada o superior. Los dimetros importantes
en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se de-
nomina dimetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el
promontorio sacro y el borde superior de la snfisis pbica. El dime-
tro conjugado obsttrico es la distancia entre el promontorio sacro y
el sitio ms cercano de la cara posterior de la snfisis pbica. Dimetro
conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el bor-
de inferior de la snfisis (el nico que se puede medir clnicamente). El
dimetro obsttrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al dimetro conju-
gado diagonal y es el menor del estrecho superior.
Se considera estrechez plvica en el plano superior un conjugado dia- 277
gonal menor de 11,5 cm o un obsttrico menor de 10 cm. Grados leves
de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo Cerrar
del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se
 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

encuentra ms cerca del sacro, es ms favorable que el posterior, donde medidas iguales del lado izquierdo y derecho de la pelvis. Recordemos
la sutura sagital est ms cerca del pubis. que la arquitectura formada por la columna, los miembros inferiores Obstetricia integral
y la pelvis funciona como una sola unidad funcional y cualquier alte- Siglo XXI
Estrechez del plano medio. El plano medio est limitado por el bor-
racin de stos repercute en la forma, los dimetros y la inclinacin
de inferior de la snfisis del pubis, las espinas citicas y el sacro, en
de la pelvis. Estas pelvis deformadas por diferentes causas como frac-
la unin de la 4 y la 5 vrtebra. Son causas de distocia a este nivel
turas, debilidad muscular por polio, parlisis infantil, desviaciones de
las espinas citicas prominentes (dimetro interespinoso menor de 10
la columna, acortamiento de un miembro inferior o amputaciones, se
cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociti-
traducen en alteraciones de los dimetros oblicuos del estrecho supe-
ca estrecha. Por lo general producen detencin persistente del descen-
rior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta
so y de la rotacin en una variedad posterior o transversa profunda.
el descenso, encajamiento y rotacin de la presentacin (Figura 2) (3).
Las estenosis del estrecho medio originan las distocias plvicas ms
importantes.
Estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a Distocias de tejidos blandos
estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas Este grupo est constituido por todas aquellas distocias que tienen su
citicas prominentes (disminucin del dimetro transverso), sacro in- origen en los tejidos msculo aponeurticos que entran en contacto
clinado hacia adelante, dimetro anteroposterior del estrecho inferior con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente
corto (este dimetro va desde el borde inferior de la snfisis hasta la segn su localizacin anatmica pueden ser de anexos del cuerpo ute-
punta del sacro), o disminucin de la distancia entre las tuberosidades rino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el perin.
isquiticas (dimetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pel-
vis se conoce como infundibuliforme.

Otras alteraciones de la pelvis dependientes de la columna Distocias ocasionadas por patologas del 278
vertebral tero y anexos
Las pelvis descritas anteriormente se caracterizan por ser simtricas Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del tero, y Cerrar
con respecto a un plano sagital medio, guardando proporcionalmente en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pel-

vis menor y ocasionar obstruccin mecnica en el segmento uterino.
Lo mismo puede ocurrir con los quistes ovricos pediculados grandes,
mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionan-
do la obstruccin mecnica y adems el riesgo de ruptura del quiste
durante el trabajo de parto. El uso de la ecografa permite identificar-
los y la conducta es practicar operacin cesrea; si la patologa corres-
ponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectoma(s) durante la
cesrea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a
no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de
sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben ex-
tirpar los tumores ovricos patolgicos (Figura 3). Rara vez los riones
ectpicos plvicos o trasplantados pueden producir obstruccin, espe-
cialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limtrofes. Igual puede
ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos (6).
Distocias cervicales
El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales
durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para
acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores
a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugas tipo conizaciones
o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello
provocado por maniobras traumticas durante el control del trabajo
de parto o por la presin persistente de la presentacin fetal en caso de
una desproporcin cfalo-plvica, alteran este proceso de borramien-
to y dilatacin. Dicha dificultad puede ser resuelta espontneamente
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
por una buena dinmica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar
el cuello por detrs de la presentacin, o por analgesia peridural. El Obstetricia integral
cncer de crvix in situ no genera distocia mecnica ni clnica. Slo los Siglo XXI
estadios muy avanzados plantean problemas mecnicos, por obstruc-
cin del cuello o riesgo de sangrado (Figura 4). En los dems estadios
se define la va segn el riesgo clnico de diseminacin o sangrado por
medio de la cesrea seguida de otros procedimientos como histerecto-
mas radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.
Distocias vaginales y vulvares
Las cirugas vaginales previas pueden causar distorsin de los tejidos
y riesgos de que la patologa anteriormente corregida con el procedi-
miento quirrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes
pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstruccin
del trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles y la
mayora pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen
generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis
vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros du-
rante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido
pueden considerarse una franca distocia de tejidos blandos (Figura 5).
Por ltimo, las lesiones como las fstulas recto o vesicovaginales con- 279
traindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el dao preexis-
tente, al igual que infecciones locales de transmisin que pongan en Cerrar
peligro al recin nacido.

Distocias fetales
Son ocasionadas por alteraciones en la situacin, presentacin, posi-
cin y actitud fetales; macrosoma fetal total o parcial (hidrocefalia,
mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o nmero de
fetos (embarazo mltiple, siameses).
Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas que no permi-
ten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal;
entre stas se encuentran: la situacin transversa, la macrosoma fetal,
la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consi-
deran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento
vaginal, entre ellas: la presentacin de pelvis, malas posiciones feta-
les, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuacin se
mencionan las ms importantes.
Situacin transversa
Ocurre una situacin transversa cuando el eje longitudinal del feto es
perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada
300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tu-
mores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja de
placenta y fetos con malformaciones o tumores.
El diagnstico se hace por palpacin abdominal con las maniobras de
Leopold y el tacto vaginal, siendo fcil la confirmacin por ecografa
obsttrica, que adems aporta otros datos sobre el feto y la placen-
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
ta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto
normal aun con fetos pequeos y es necesario practicar operacin ce- Obstetricia integral
srea siempre. La situacin transversa con dorso superior y ruptura Siglo XXI
de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del
prolapso del cordn al iniciarse la dilatacin del cuello.
Presentacin de pelvis
En estos casos el feto presenta el polo plvico en vez del polo ceflico
para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y
se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina
y placenta previa. El diagnstico se hace mediante la palpacin abdo-
minal al identificar el polo ceflico localizado en la parte superior del
abdomen, la auscultacin de ruidos cardacos por encima del ombligo,
y por el tacto vaginal al precisar el polo plvico. El estudio ecogrfico
o, en su ausencia, el radiolgico, confirman el diagnstico.
Se consideran tres modalidades de presentacin de pelvis:
Presentacin de pelvis completa. Ocurre cuando se conserva la actitud
fetal: los muslos estn flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los
muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto. 280
Cuando en la presentacin de pelvis se pierde la actitud fetal se deno-
mina presentacin de pelvis incompleta. Esta presentacin puede ser: Cerrar
franca de nalgas o incompleta mixta:

Presentacin franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran
flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco.
Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glteos del feto.
Tambin se conoce como pelviana franca.
Presentacin incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o
una o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se
puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (po-
dlica). Cuando se presenta deflexin de los miembros inferiores del
feto, suele acompaarse de deflexin de la cabeza fetal y por lo tanto
existe mayor riesgo de retencin de cabeza.
La complicacin ms grave durante el parto en presentacin de pel-
vis es la retencin de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa,
hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo
y traumatismo de la mdula espinal. Tambin puede ocurrir asfixia e
hipoxia severas por prolapso o compresin del cordn umbilical en-
tre el trax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Adems, durante
el desprendimiento de los hombros pueden presentarse fracturas del
hmero o la clavcula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la
morbimortalidad fetal durante el parto en presentacin de pelvis hace
que se le considere una presentacin distcica y la tendencia, en la
mayora de las escuelas, es a practicar cesrea electiva. La cesrea, sin
embargo, no garantiza un parto atraumtico ya que es necesario cono-
cer el mecanismo de parto de la presentacin de pelvis y dominar esa
tcnica. Durante sta se recomienda realizar una incisin mediana en
la pared abdominal y transversal en el segmento uterino, con prolon-
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
gacin en J hacia los lados cuando se considere necesario; la formacin
de segmento facilita la intervencin y debe permitirse el adelanto en Obstetricia integral
el trabajo de parto para lograrlo. En el momento de la extraccin del Siglo XXI
feto siempre se debe llevar el dorso fetal hacia el vientre materno, para
facilitar la extraccin, la cual debe ser cuidadosa y rpida (7, 8).
La atencin del parto por va vaginal, cuando se decide hacerlo, debe
reunir una serie de condiciones para optimizar el resultado:
Hacerse en medio hospitalario y por personal mdico experimen-
tado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesilogo, pedia-
tra y personal de enfermera.
Estudio ecogrfico previo que, adems de confirmar el diagnstico,
permita determinar edad gestacional, tamao y peso fetal aproxi-
mados, dimetros y grado de flexin de la cabeza fetal, presencia de
malformaciones fetales, implantacin y caractersticas de la placen-
ta y anormalidades uterinas.
Valoracin plvica materna: tamao, conformacin y dimetros. Para
fines de parto vaginal con feto a trmino se ha de tener la certeza de
pelvis de tipo ginecoide, de tamao promedio o mayor al normal.
Los casos de mejor pronstico para el nacimiento vaginal son: la
modalidad franca de nalgas o la presentacin de pelvis completa,
peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tama-
281
o normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la
presentacin, membranas ntegras hasta el expulsivo y cuello blan- Cerrar
do y bien borrado.

Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de fre-
cuencia cardaca fetal, idealmente efectuar monitora permanente
para detectar sufrimiento fetal o compresin oculta del cordn, y
el partograma debe ser normal. Son indicaciones de cesrea: una
presentacin de pelvis con detencin de la dilatacin o el descenso
(sacro por encima de las espinas citicas cuando la dilatacin es
completa), o un perodo expulsivo prolongado (ms de una hora
en la paciente nulpara o de media hora en la multpara). En el
caso de presentacin de pelvis incompleta mixta y membranas ro-
tas tambin debe considerarse la intervencin cesrea (peligro de
prolapso del cordn). En caso de distocia dinmica debe corregirse
sin hiperestimulacin por el peligro de forzar el parto del cuerpo
con cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de
la cabeza, tericamente ms probable en las multparas.
Cuando se decide el parto vaginal en presentacin de pelvis el des-
prendimiento del polo plvico debe suceder en forma completamen-
te espontnea, sin intervencin del profesional que atiende el parto,
hasta que el ombligo fetal llegue al perin materno y la espalda rote
hacia la posicin anterior. Hasta ese momento nicamente se sostiene
el polo presentado con una compresa en forma de hamaca y evitar
la estimulacin del feto. Luego se hace descender un asa del cordn
umbilical, con el objeto de evitar compresin funicular, y cuando el
ngulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la snfisis pbica se
inicia la intervencin del obstetra sosteniendo la pelvis fetal y dirigin-
dola hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro ante-
rior, luego se levanta la pelvis fetal hacia arriba y adelante para el parto
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
del hombro posterior. Posteriormente se efecta la rotacin externa de
los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arri- Obstetricia integral
ba, y se tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el Siglo XXI
occipucio sobre la snfisis. En este momento se empalman los muslos
del feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levan-
ta haciendo traccin suave hasta prcticamente acostarlo de espaldas
sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal (Figura 6) (7).
Se realiza limpieza de secreciones tan pronto como la boca aparece
en el perin, despus de la salida de los orificios nasales; el desprendi-
miento de la cabeza debe ser suave y espontneo para evitar cambios
bruscos de presin. En caso necesario, realizar episiotoma amplia,
especialmente en las primigestantes, o utilizar en casos extremos de
retencin de cabeza los frceps de Piper.
Modalidades de bregma, frente y cara
Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexin
de la cabeza. La deflexin altera los dimetros ceflicos que se van a
presentar en el estrecho superior de la pelvis (9, 10). En la presenta-
cin de bregma hay una ligera deflexin de la cabeza de manera que
el dimetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el
punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite recono- 282
cer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentacin de
frente la deflexin es ms acentuada, el dimetro de la presentacin es Cerrar
el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es la nariz

(N). En la presentacin de cara la deflexin es total. Puede ocurrir en
la variedad mento-anterior, cuyo dimetro de presentacin es el sub-
mento-bregmtico, el cual mide 9,5 cm, permitiendo el parto vaginal,
y en una variedad mento-posterior, cuyo dimetro sera el preester-
nosincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal
normal. Los signos clnicos que deben hacer sospechar el diagnstico
de la presentacin de cara son: que la fontanela posterior no pueda
identificarse y en cambio s se identifica la fontanela anterior o una de
las rbitas, la base de la nariz o el mentn. Se asocian con despropor-
cin cefaloplvica, prematuridad y ruptura prematura de las membra-
nas circulares del cordn y anomalas fetales. Cursa con progresin
anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en
fetos muy pequeos. En algunos casos (de bregma y frente) durante
el trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza, convirtindose
en un vrtice. El tratamiento es terminar el parto mediante operacin
cesrea.
Mala posicin fetal
La forma ms frecuente de mala posicin fetal es la variedad occpito-
posterior persistente, que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de
los casos y en la cual la rotacin interna no sucede (9, 11). Como causa
se invoca estrechez plvica relativa del estrecho medio y despropor-
cin cefaloplvica. Debe sospecharse en casos de progreso lento de la
fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la regin dorsal,
persistencia del reborde anterior del cuello y prolongacin del descen-
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
so. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo
en posicin posterior. El diagnstico de variedad posterior persistente Obstetricia integral
obliga a una evaluacin cuidadosa de la pelvis materna y del estre- Siglo XXI
cho medio, y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la rotacin
manual o instrumental, pero si la rotacin es difcil debe practicarse
operacin cesrea.
Asinclitismo
Distocia por mala posicin de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagi-
tal no se sita en el plano medio de la distancia entre el promontorio
y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales.
Si la sutura sagital se encuentra ms cerca de la snfisis se denomina
asinclitismo posterior (se presenta ms el parietal posterior); y si est
ms cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se presenta el parie-
tal anterior) (7,9).
En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporcin fetoplvica;
cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso
de persistir requiere operacin cesrea.
Presentacin compuesta 283
Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que
una o dos extremidades fetales entran simultneamente con la parte Cerrar
fetal que se presenta en el canal pelviano. La ms comn es la ceflica-

mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-brazo/pie. Se le conoce
tambin con el nombre de procidencia de miembro cuando las mem-
branas estn rotas, y procbito de miembros cuando estn intactas. Su
complicacin ms frecuente es el prolapso de cordn, que sucede en el
20% de los casos (5,10).
Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar
evolucionar y no romper las membranas, porque en la mayora de los
casos el miembro prolapsado se devuelve espontneamente a medi-
da que el parto progresa. Si se consigue en etapas ms avanzadas del
trabajo de parto se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuer-
zos ya que su presencia generalmente no ocasiona problemas durante
ste, sobre todo en pelvis amplia con fetos pequeos, mientras que la
reduccin se puede acompaar de trauma fetal, prolapso de cordn,
etctera. En caso de que la presentacin sea ceflica-mano, que es la
ms frecuente, el recin nacido puede presentar edema de la mano por
48 a 72 horas posteriores al parto. Rara vez es necesario practicar una
cesrea por esta condicin.
Macrosoma fetal
Se considera que alrededor del 5% de los recin nacidos pesan ms
de 4.000 gramos y un 0,05% ms de 4.500 gramos, y se denominan
macrosmicos. El feto macrosmico, por su mayor volumen, puede
causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el
encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de
hombros (12,13).
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
Clnicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los pa-
rmetros normales y debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u Obstetricia integral
obesidad materna o antecedente de fetos macrosmicos; en lo posible, Siglo XXI
se debe confirmar por ecografa.
Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la pre-
sentacin, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del
pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de
parto se puede llegar a la inercia uterina, distensin del segmento, rup-
tura uterina e hipoxia o muerte fetal (13). El tratamiento, en el caso
de comprobarse la desproporcin fetoplvica por macrosoma, es la
operacin cesrea.
Distocia de hombro
Se presenta por impactacin del hombro anterior detrs de la snfisis
del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuen-
temente por macrosoma fetal con una pelvis amplia que permite el
parto hasta la expulsin de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando
se practica extraccin instrumental rpida de la cabeza fetal (3,9,14).
La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su po-
sibilidad en fetos macrosmicos y cuando, por ecografa, el dimetro
toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el dimetro biparietal o cuando
284
la circunferencia del trax est 1,6 cm o ms por encima de la circunfe-
rencia ceflica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y Cerrar
alta morbilidad, que incluye: fracturas de hmero y clavcula, lesiones

severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurolgicas
tardas. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas,
ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.
Es una complicacin que se presenta en el 0,2% al 2% de los partos
y representa una emergencia obsttrica, porque puede causar lesiones
permanentes o muerte del neonato (1). Ocurre cuando el descenso del
hombro anterior es obstruido por la snfisis del pubis o, en un pequeo
nmero de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el pro-
montorio (Figura 7). El diagnstico se hace porque una vez que emer-
ge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las
maniobras normales de parto eutcico. Se observa que la cabeza fetal
se retrae contra el perin y no hace la rotacin externa, lo que se ha
llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque
hay una desproporcin entre el tamao fetal y la capacidad plvica ma-
terna, y se presenta ms frecuentemente en las siguientes condiciones:
edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada,
peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de
distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de
4.000 g (14).
Una vez que se hace el diagnstico, el manejo debe ser rpido y de-
licado para evitar lesiones como la parlisis del plexo braquial, dao
neurolgico o fracturas de clavcula. Se han descrito muchas ma-
niobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar
preparado con una secuencia de medidas y maniobras, que son las
siguientes:
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
Se requiere solicitar de inmediato la cooperacin de un anestesi-
logo, un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si est Obstetricia integral
distendida. Siglo XXI
Ampliar la episiotoma.
Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la pre-
sin sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRo-
berts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecolgica; flexio-
narlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se
desencaje el hombro anterior.
Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar
el hombro posterior 180, con el objetivo de que se desencaje el
hombro anterior.
El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano
para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del trax y
cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el dimetro
interescapular y se desencaja el hombro.
Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno
de los hombros hacia el trax.
Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego
realizar una cesrea. 285
Se ha descrito el uso de la cleidotoma, la sinfisiotoma y la embrio-
toma, pero slo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, Cerrar
y preferiblemente en caso de feto muerto.

De las maniobras referidas, la de McRoberts, acompaada de presin
suprapbica, es la de primera eleccin para el manejo de la disocia de
hombros, porque ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al
compararla con el resto de ellas (15,16). En la distocia de hombros no
debe realizarse la compresin enrgica del tero ni la traccin fuerte de
la cabeza fetal, pues conducen a mayor lesin fetal o ruptura uterina.
Las maniobras sealadas son difciles de realizar y requieren excelente
pericia obsttrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de dis-
tocia de hombro antes del parto (por anlisis clnico y ecogrfico), lo
mejor es la operacin cesrea.
Hidrocefalia
La hidrocefalia congnita consiste en un aumento del lquido cefa-
lorraqudeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos.
Como causas se han demostrado factores genticos, infecciones vira-
les y congnitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones
obstructivas en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a
otras anomalas intra o extracraneanas en ms del 50% de los casos,
siendo las ms frecuentes: con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia
del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningoce-
le, escoliosis y anomalas de los cuerpos vertebrales; y malformaciones
del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal, respectivamen-
te. Un 11% de los fetos con hidrocefalia presentan anomalas cromo-
smicas.
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
El diagnstico debe sospecharse clnicamente al hacer la palpacin de
la cabeza fetal, la cual est francamente aumentada. La ecografa per- Obstetricia integral
mite comprobar el diagnstico al demostrar sistema ventricular dilata- Siglo XXI
do y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas.
En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse
hasta lograr madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la rela-
cin entre el grosor del manto cortical y el pronstico neurolgico. En
los casos de hidrocefalia sin macrocefalia (aproximadamente 60%) se
puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesrea se debe reali-
zar en casos de fetos macroceflicos sin malformaciones severas asocia-
das o por otras indicaciones obsttricas. Se efecta en algunos casos ce-
falocentesis suprapbica bajo control ultrasonogrfico, en casos de fetos
macroceflicos con malformaciones severas asociadas que tienen mal
pronstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.
Parto mltiple
Generalmente el parto mltiple cursa sin problemas, aunque son po-
sibles ciertas complicaciones como: colisin y enganche en el estrecho
superior y el parto de gemelos unidos.
Gemelos unidos o siameses 286
Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnstico se hace por
estudio ecogrfico y el nacimiento debe darse por medio de la inter- Cerrar
vencin cesrea.

Distocia corporal fetal
Algunos casos de patologa fetal ocasionan distocias absolutas, entre
las cuales deben considerarse la hidropesa fetal y los tumores fetales.
Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunolgicos
o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia
por dificultad para la extraccin del abdomen fetal, producindose un
atrapamiento del feto. El tratamiento es la operacin cesrea.
Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de
grandes tumores fetales como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal
bilateral, los teratomas sacrococcgeos, los tumores slidos del hgado,
los quistes de ovario, los higromas qusticos, etctera. El diagnstico
se establece por medio de ultrasonido y, en la mayora de los casos, el
manejo obsttrico consiste en la operacin cesrea.
Distocias por anomalas de los anexos
ovulares
Brevedad del cordn
Un cordn demasiado corto impide el descenso de la presentacin o
provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada,
puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae.
Es necesario sospecharlo cuando se comprueban signos de anoxia fetal
sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o
se produce el desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento
es la operacin cesrea.
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
Circulares del cordn
Obstetricia integral
Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la moni-
Siglo XXI
tora fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimien-
to fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentacin, y se
diagnstica con la ecografa obsttrica, al observarse el cordn alrede-
dor de la nuca fetal. Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento
fetal el tratamiento es la intervencin cesrea. Los casos en los cuales
se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en
el perodo expulsivo que obliga a terminar el parto rpidamente con
aplicacin de frceps o esptulas.
Procbito, laterocidencia y procidencia del cordn
No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Co-
nocida tambin como prolapso de cordn, es cuando ste se convierte
en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las mem-
branas estn intactas se denomina procbito de cordn; en estos casos,
se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordn y permitir que
el polo ceflico o podlico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se
pueden romper las membranas, en el caso de presentacin ceflica,
para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se
logra reducir el cordn, est indicada la cesrea. Cuando las membra- 287
nas estn rotas se denomina procidencia de cordn y constituye una
emergencia obsttrica porque se acompaa de alta mortalidad fetal, Cerrar
sobre todo en casos de procidencia de cordn y presentacin ceflica.

En estos casos la cesrea se debe realizar de inmediato, con un opera-
dor manteniendo elevada la presentacin con los dedos introducidos
por va vaginal y la paciente en posicin de Trendelenburg (12).
Alteraciones de la placenta
Placenta previa. Cuando la placenta est implantada total o parcial-
mente en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y
dilatacin del crvix, constituye una obstruccin para el descenso de la
presentacin. Durante el embarazo el principal signo clnico es el san-
grado indoloro; actualmente el diagnstico se comprueba mediante
ultrasonografa. La conducta es la intervencin cesrea electiva.
Desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Es una emergen-
cia obsttrica caracterizada por sangrado proveniente de la cavidad
uterina, acompaado de dolor intenso, ocasionado por un desprendi-
miento de la placenta que no est localizada en el segmento. Hay que
definir rpidamente la va del parto, regularmente por cesrea si no
hay inminencia de parto vaginal, para evitar la cascada de complica-
ciones de esta entidad.
Insuficiencia placentaria. Cuando funcionalmente la placenta no es ca-
paz de aportar la oxigenacin y nutricin fetal es necesario evitar el
trabajo de parto normal porque durante las contracciones se aumenta-
ra el riesgo de asfixia neonatal.
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
Distocias dinmicas
Obstetricia integral
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfun-
Siglo XXI
cional o dinmica. La distocia dinmica puede ser de tipo cuantitativo
o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser
por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminu-
cin de la actividad uterina (hipodinamias) (17).
Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto;
en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la
secrecin de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio. Tam-
bin pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del traba-
jo de parto, y su origen puede ser iatrognico (administracin exagera-
da de oxitcicos) o provocadas por obstruccin del parto. El sntoma
principal es el aumento exagerado del dolor durante la contraccin, el
signo clnico es aumento de la consistencia del tero (leosa) y se evi-
dencia mediante monitora electrnica por aumentos de la duracin
de la contraccin (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de
50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias
pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, rup-
tura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del
canal del parto y atona posparto. Si no se establece ninguna medida
teraputica tambin puede ocurrir hipodinamia hipertnica (ttanos
uterino) o hipodinamia hipotnica secundaria por cansancio de la fi- 288
bra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiolgico;
se debe identificar si existe un obstculo que ocasione obstruccin y Cerrar
en tal caso se resolver el nacimiento por cesrea; en el caso de la ad-

ministracin inadecuada de oxitcicos se deben suprimir inmediata-
mente y colocar a la paciente en decbito lateral. En el caso de que
ocurra sufrimiento fetal agudo ste puede revertirse con el tratamiento
anterior y la administracin de oxgeno; si persiste o est asociado a
desprendimiento de placenta, est indicada la cesrea.
Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o despus
de iniciado el trabajo de parto. En el primer caso las causas suelen
ser inmadurez cervical, psicgenas (por aumento de la secrecin de
adrenalina), desarrollo insuficiente del msculo uterino, patologa
concomitante del miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredis-
tensin uterina. La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de
parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstculo
mecnico. En la hipodinamia la paciente no percibe las contraccio-
nes uterinas, la palpacin permite comprobar que el tero es flcido
y con la contraccin apenas se endurece. En la monitorizacin elec-
trnica se comprueba que la intensidad de la contraccin disminuye
a menos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y
la duracin es de 10 a 15 segundos. Las hipodinamias traen como
consecuencia una prolongacin o detencin del trabajo de parto, y
puede ocurrir sufrimiento fetal, fatiga y ansiedad materna, aumento
del riesgo de infeccin y alteraciones del alumbramiento. El trata-
miento de las hipodinamias debe ser etiolgico; la paciente debe ser
hidratada y, en caso necesario, sometida a sedacin. En los casos de
sobredistensin uterina por polihidramnios puede ser til la evacua-
cin cuidadosa y parcial de lquido amnitico; en los casos de parto
obstruido hay que reevaluar el caso y redefinir la va del parto; cuan-
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
do se descartan otras distocias, estn indicados los oxitcicos para
mejorar la dinmica uterina. Obstetricia integral
Siglo XXI
Distocias dinmicas cuantitativas
Son las distocias dinmicas en las cuales se altera el tono uterino, la
frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas (17).
Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal durante el trabajo
de parto oscila entre 8 y 12 mmHg. Cuando el tono uterino sobre-
pasa de 12 mmHg constituye una hipertona uterina. Desde el punto
de vista clnico, en la hipertona uterina se observa que no ocurre la
relajacin normal entre una contraccin uterina y otra y, en conse-
cuencia, para el examinador ofrece la sensacin de contraccin uterina
continua. Se puede verificar al efectuar una monitora electrnica del
trabajo de parto, en donde se observa que, despus de la contraccin,
no hay retorno al tono basal.
La hipertona uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina
por aumento de la intensidad o de la frecuencia de las contracciones;
b) incoordinacin de segundo grado; c) sobredistensin uterina, y d)
en casos de desprendimiento prematuro de placenta. La hiperdinamia
uterina se asocia por lo general con el parto obstruido y la hiperesti- 289
mulacin iatrognica.
El restablecimiento del flujo sanguneo uteroplacentario ocurre du- Cerrar
rante el tiempo de relajacin uterina con tono normal; la hipertona

uterina altera este mecanismo, ocasionando diversos grados de hi-
poxia fetal.
Se define hipotona uterina cuando el tono uterino es menor de 8
mmHg. Con frecuencia la hipotona uterina no ocurre en forma ais-
lada, sino que se asocia a otras distocias dinmicas por defecto (hipo-
dinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando esto se pre-
senta ocurre prolongacin del trabajo de parto, agotamiento materno
y aumento del riesgo de infeccin.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las altera-
ciones de la frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por
defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contraccin uterina se
denomina asistolia o inercia. La asistolia puede ser primaria, como en
algunos casos de gestacin prolongada, o secundaria, cuando aparece
despus de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secunda-
ria se observa en pacientes con infeccin amnitica, deshidratacin o
desequilibrio electroltico y agotamiento.
La frecuencia menor de dos contracciones uterinas en diez minutos se
denomina oligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, ms
de cinco contracciones uterinas en diez minutos, se denomina polisis-
tolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia se incrementa, el tono tam-
bin se eleva, pues la relajacin uterina se hace cada vez menos com-
pleta. Con frecuencias hasta de seis contracciones en diez minutos, se
afecta solamente la fase de relajacin lenta y en consecuencia el tono
aumenta poco. Cuando la frecuencia es mayor de seis contracciones
en diez minutos se acorta tambin la fase de relajacin rpida (que tie-
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
ne mayor pendiente) y como consecuencia el tono aumenta an ms.
Al crecer la frecuencia de las contracciones, disminuye su intensidad Obstetricia integral
stas porque el miometrio tiene menos tiempo para recuperarse entre Siglo XXI
una contraccin y la siguiente, disminuye la duracin til de la con-
traccin y, en consecuencia, se altera la evolucin del trabajo de parto.
Alteraciones de la intensidad de la contraccin uterina. Se define hi-
posistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor
de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50
mmHg.
Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contrac-
ciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pue-
den combinarse.
Distocias dinmicas cualitativas
Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el
sitio de origen de la contraccin uterina. Pueden ser: inversin parcial
o total del triple gradiente e incoordinacin uterina.
Inversin parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple
gradiente descendente de la contraccin uterina son: la duracin, la
intensidad y el sentido. Cuando la inversin afecta un solo compo- 290
nente del triple gradiente se denomina inversin parcial; si la inversin
del gradiente afecta los tres componentes, inversin total. Se le llama Cerrar
inversin del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertnico)

cuando las contracciones del segmento inferior son ms intensas que
las del cuerpo. Si las contracciones uterinas se inician en el segmento
inferior del tero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con
duracin de la onda contrctil mayor en el segmento inferior que en el
cuerpo, se denomina inversin del gradiente de propagacin y duracin.
Y se define inversin total de gradientes cuando las ondas al comenzar
son ms intensas, tienen mayor duracin en el segmento inferior del
tero y se propagan en forma ascendente. Los cuadros de inversiones de
gradiente pueden ocasionar falta de dilatacin y borramiento del cuello.
Incoordinacin uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en
la que nace la contraccin. En el tero humano normal existen mar-
capasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el
marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de
uno solo, sin ocurrir interferencia entre ambos. Cuando existen estas
interferencias ocurre la incoordinacin uterina, que es anormal. La in-
coordinacin uterina puede ser de primer grado cuando los dos mar-
capasos uterinos difieren en el ritmo y se interfieren mutuamente, o de
segundo grado (fibrilacin uterina) cuando aparecen adems de los dos
marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del tero.
Las incoordinaciones se diagnostican mediante monitora con tocodi-
nammetro y se pueden sospechar clnicamente cuando hay aumento
de la frecuencia de las contracciones y stas tienen distinta duracin e
intensidad.
Tradicionalmente las distocias dinmicas cualitativas se han tratado
con despegamiento de membranas y amniotoma. Actualmente se in-
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
dica la hidratacin adecuada de la madre, sedacin con meperidina,
administracin de analgesia peridural y, de acuerdo con la evolucin Obstetricia integral
de la actividad uterina, conduccin del trabajo ajustado al partograma Siglo XXI
con oxitcicos y monitora fetal permanente.
Otras distocias
Infeccin por VIH en la madre
Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la
realizacin de la cesrea, la prevencin del parto pretrmino, la reduc-
cin del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto
a menos de cuatro horas, y a minimizar la exposicin fetal a la sangre
materna (ver Tomo I, captulo 15).
En todos los casos se deben ajustar las decisiones segn las condicio-
nes de cada paciente; sin embargo, con una carga viral reciente mayor
de 1.000 copias puede estar indicada la cesrea, ya que la probabilidad
de transmisin perinatal durante el parto vaginal es mayor. Por esta
razn se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de
gestacin (18).
Cuando las cargas virales son menores de 1.000 copias/mm3 y la
gestante recibe tratamiento, no ha sido posible determinar la utili- 291
dad de la cesrea en comparacin con el parto vaginal, ya queda la
probabilidad de transmisin perinatal con esta carga viral, es menor Cerrar
de 2%.

Es de resaltar que en mujeres no infectadas con VIH el riesgo de com-
plicaciones y muertes poscesrea es 6 a 7 veces mayor que en pospar-
to vaginal; sin embargo, datos recientes sobre mujeres infectadas con
VIH no identificaron un riesgo mayor. Para disminuir este riesgo se
recomienda el tratamiento de la vaginosis o la cervicovaginitis bacte-
riana, o bien, el uso de antibiticos profilcticos.
En la decisin de realizar una cesrea se debe considerar el acceso, la
adherencia y el tipo de terapia antirretroviral, el antecedente de con-
trol prenatal adecuado, la eficacia en la disminucin de la carga viral y
la edad gestacional a la captacin.
REFERENCIAS
1. Aller J, Pages G. Obstetricia moderna. 3a ed. Caracas: Mac Graw-Hill Interame-
ricana; 2005.
2. Arias F. Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery. 2a ed. St. Louis,
USA: Mosby Year Book; 1993. p. 331.
3. aez H, Ruiz AI, ngel E, Bautista A, Sabogal JC. Distocias. En: aez H,
Ruiz AI. Texto de obstetricia y perinatologa. Bogot: Universidad Nacional de
Colombia Marathon; 1999. p. 103-122.
DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
4. Gonzlez M, Vicens J. Obstetricia. 5 ed. Barcelona: Editorial Masson; 2006.
5. Compton, A. Distocia plvica y de tejidos blandos. Clin Obstet Ginecol. 1987; 1: Obstetricia integral
63-69.
Siglo XXI
6. Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive
outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obs-
tet Gynecol. 2008; 198(4): 357-366.
7. Len J. Tratado de obstetricia, tomos I y II. Buenos Aires: Cientfica Argentina;
1956.
8. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R, Farine D, Basso M et al. Vaginal de-
livery of breech presentation. Maternal Fetal Medicine Committee; Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31(6):
557-566
9. Lee, C. Distocia de hombros. Clin Obstet Ginecol. 1987; 1: 71-75.
10. Kaltreider, F. Distocias [captulo 39]. En: Benson, R. Diagnstico y tratamiento
ginecobsttricos. 2a ed. Mxico, D. F.: El Manual Moderno; 1982. p. 847-874.
11. Perkins, R. Distocias fetales. Clin Obstet Ginecol. 1987; 1: 53-62.
12. Schwarcz RL, Duverges CA, Daz G, Fescina RH. Obstetricia. 5a ed. Buenos
Aires: El Ateneo. 1995
13. Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA, Chauhan VB, Chang G et al. Sus-
picion and treatment of the macrosomic fetus: a review. Am J Obstet Gynecol.
2005; 193(2): 332-346.
292
Cerrar
 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

14. Gottlieb AG, Galn HL. Shoulder dystocia: an update. Obstet Gynecol Clin Nor- 17. Fonseca J. Contractilidad uterina normal y sus alteraciones. En: Cifuentes R.
th Am. 2007; 34(3): 501-531. Obstetricia de alto riesgo. 6 ed. Bogot: Distribuna; 2006. p. 109-124. Obstetricia integral
15. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. 18. Fonseca CE, Prieto FE. Manejo de la infeccin materna con VIH y del recin
The McRoberts maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how suc- nacido expuesto. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2005; 56(1): 68-81.
Siglo XXI
cessful is it? Am J Obstet Gynecol. 1997; 176(3): 656-661.
16. McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the
type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet. 1996;
55(3): 219-224.

Tomo I. Contenido

293

 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 1
Esquema de los diferentes tipos de pelvis segn Caldwell, Molloy y DEsopo.

294

Volver
 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 2
Pelvis asimtrica. DOL: Dimetro oblicuo largo. DOC: Dimetro oblicuo corto.
DAP: Dimetro anteroposterior

295

Volver
 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 3
Masas uterinas (izquierda) y ovricas (derecha) que pueden producir distocias por su tamao o
por la localizacin.

296

Volver
 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 4
Cuello sano lado izquierdo y cuello infiltrado por carcinoma lado derecho.

297

Volver
 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 5
A la izquierda, gran masa perineal por condiloma acuminado, y gran fstula vesicovaginal al
lado derecho

298

Volver
 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 6
Intervencin del obstetra en el expulsivo del parto en pelvis. Maniobra de Bracht

299

Volver
 DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Hombro anterior
impactado
detrs de la
sinfisis pbica

Normal

300
Figura 7
Mecanismo de distocia de hombros.

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 16
OPERACIN CESREA Tomo I. Contenido

Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller


Introduccin
L a operacin cesrea es el procedimiento quirrgico que se realiza
con el fin de obtener el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a
travs de una incisin en el hipogastrio que permita acceder al tero.
La cesrea tiene un origen incierto y anecdtico que se remonta al ao
1.500 d.C.
Inicialmente la mortalidad asociada al procedimiento fue de casi el
100%. El advenimiento de la era antibitica y la evolucin de las tcni-
cas y materiales quirrgicos han hecho de este procedimiento obsttri-
co una de las cirugas ms realizadas alrededor del mundo. Su imple-
mentacin ha permitido mejorar el pronstico de patologas que antes
representaban una causa importante de morbimortalidad materna y
perinatal tales como las distocias, las hemorragias del tercer trimestre,
el bajo peso al nacer y la preeclampsia, entre otras entidades obsttri-
cas (1).
La proporcin de cesreas ha aumentado sustancialmente en los l-
timos aos en los diferentes centros hospitalarios por factores como
la reduccin en la paridad (aumento de nulparas), postergacin de
la maternidad (aumento de primigestantes aosas), el uso de pruebas
de vigilancia del bienestar fetal, alto riesgo mdico-legal y factores so-
cioeconmicos y culturales como el estrato y la preferencia social, el
tipo de hospital y de aseguramiento.
En Colombia, durante el ao 2007, hubo 709.253 nacimientos, de los
cuales 444.935 (63%) fueron partos espontneos y 249.408 cesreas, lo
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
que corresponde al 35% de los nacimientos. Un total de 10.608 fueron
partos instrumentados (2). En los Estados Unidos, para el ao 2006, la Obstetricia integral
cesrea fue el procedimiento quirrgico realizado con mayor frecuen-
cia, con casi un tercio (31%) de los bebs nacidos por va abdominal
Siglo XXI
(3).
Las estadsticas de New York muestran que durante el periodo de 1996
a 2003 la realizacin de cesrea en pacientes nulparas con embarazos
nicos fue de 30,4% en los hospitales privados y de 21,2% en los p-
blicos (4). En un estudio en Cartagena (Colombia) se encontr que en
mujeres menores de 20 aos la incidencia de cesrea se increment
significativamente de 11,5% en 1993 a 57,9% en 2005 (5).
A pesar de la alta frecuencia con la que se practica, la cesrea no es
un procedimiento inocuo. Se calcula que su morbilidad es 20 veces
superior si se la compara con las cifras propias del parto vaginal. Por
lo tanto, resulta de capital importancia la indicacin adecuada de tal
procedimiento, que como es de esperarse, tiene implicaciones tanto
para la madre como para el recin nacido.
Indicaciones
Buena parte del xito de la cesrea depende de una indicacin ade-
cuada. Por otro lado, las implicaciones mdico-legales obligan a jus-
302
tificar plenamente los riesgos que la ejecucin de tal procedimiento
representa para la madre y el feto. Las indicaciones de la operacin Cerrar
cesrea hacen referencia a las circunstancias clnicas en las cuales el

pronstico materno-fetal se optimiza utilizando este procedimiento
quirrgico. Muchas de ellas resultan evidentes (por ejemplo, feto en
situacin transversa), pero otras son motivo de controversia (como la
de cesrea anterior). Pueden clasificarse en maternas, fetales y ovulares
segn el origen de la indicacin, y en absolutas y relativas si existe cri-
terio unificado con respecto a la conveniencia de la cesrea o si, por el
contrario, existen conductas alternativas (6, 7) ) (Tabla 1).
La solicitud materna (cesrea por complacencia) constituye en la ac-
tualidad una causa importante de cesrea. La estimacin de la frecuen-
cia de esta indicacin es incalculable debido a las diferentes defini-
ciones usadas y el uso de diversos cdigos de diagnstico por parte de
los obstetras. Se ha estimado que actualmente la cesrea por pedido
materno puede representar un 4 a 18% de las indicaciones de sta.
Hay diversas opiniones ticas con respecto a dicha conducta, pero se
observa que los obstetras con menos aos de graduados tienen mayor
aceptacin hacia esa indicacin (8).
Medidas preoperatorias
Una vez decidida la cesrea, deber explicarse a la paciente la necesi-
dad del procedimiento y se procede a obtener el correspondiente con-
sentimiento informado, previa informacin de los riesgos y beneficios.
En casos de cesrea electiva, sta debe programarse cuando la paciente
complete las 39 semanas de gestacin o haya evidencia de madurez
pulmonar. Las tasas de resultados respiratorios adversos, la ventilacin
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
mecnica, la sepsis neonatal, la hipoglicemia, la admisin a unidad
de cuidado intensivo neonatal y la hospitalizacin por ms de 5 das, Obstetricia integral
comparados con el nacimiento electivo a las 39 semanas, son de 1,8 a Siglo XXI
4,2 veces para los nacidos a las 37 semanas y de 1,3 a 2,1 veces para los
nacimientos electivos por cesrea a las 38 semanas (9).
La paciente deber recibir en el preoperatorio inmediato las siguientes
medidas:
Si se trata de una cesrea electiva, ha de tener un ayuno de por lo
menos 8 horas.
Canalizar al menos con un sitio de venopuncin que se realizar
en uno de los antebrazos, con un catter intravenoso nmero 18 o
16. Se requiere asegurar un goteo rpido para infundir lquidos a la
paciente en caso necesario.
Hidratacin con por lo menos 1.000 ml de cristaloides (Ringer-
lactato, solucin salina normal) como premedicacin al acto anes-
tsico.
La paciente ser desprovista de su ropa y conservar nicamente
un camisn suministrado por enfermera. Se cubrir su cabeza con
un gorro quirrgico y sus pies con polainas.
La cesrea es una ciruga limpia-contaminada en la que se ha demos-
trado claramente el beneficio de aplicar antibitico profilctico para la
mujer, aunque persisten dudas en cuanto a las consecuencias sobre el
303
recin nacido. El uso de antibitico profilctico reduce en casi un 60%
(RR 0,38; IC 95% 0,34-0,42) la endometritis poscesrea, al igual que la Cerrar
infeccin del sitio operatorio (RR 0,39; IC 95% 0,32-0,48). Esta reduc-

cin del riesgo es similar tanto en las cesreas electivas (sin trabajo de
parto y con membranas ntegras) como en las no electivas (con trabajo
de parto o con membranas rotas (10).
La ampicilina y las cefalosporinas de primera generacin han mostra-
do eficacia similar en reducir la endometritis posoperatoria. No parece
haber mayor beneficio al utilizar antibiticos de mayor espectro o es-
quemas de dosis mltiples (11).
El esquema antibitico ms recomendado es de dos 2 g de una cefalos-
porina de primera generacin (cefalotina, cefazolina, etc.), intraveno-
sos (IV), en dosis nica, que deben aplicarse a toda paciente que vaya a
ser sometida a cesrea. De no ser posible la aplicacin de la cefalospo-
rina se considerar alternativamente la de ampicilina, 2 g IV en dosis
nica, o ampicilina-sulbactam 750 mg IV en dosis nica.
El momento adecuado para aplicar el antibitico profilctico es antes
de la incisin de la piel. Un metaanlisis encontr que el antibitico
colocado antes de la ciruga produjo una reduccin del riesgo de en-
dometritis (RR: 0,47, IC 95% 0,26-0,85) y de la morbilidad infecciosa
total (RR: 0,5, IC 95% 0,33-0,78), comparado con la aplicacin al mo-
mento del pinzamiento del cordn umbilical (12).
La tricotoma debe practicarse slo del vello pbico del monte de Ve-
nus inmediatamente antes del traslado a la sala de ciruga. El tiempo
transcurrido desde la tricotoma a la cesrea se ha asociado con au-
mento de la infeccin de la herida quirrgica.
El lavado preoperatorio de la pared abdominal y de la cavidad vagi-
nal debe realizarse para disminuir la infeccin postoperatoria. Una
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
revisin sistemtica demostr que la preparacin vaginal con yodo-
povidona, inmediatamente antes de la cesrea, reduce significativa- Obstetricia integral
mente el riesgo de endometritis, del 9,4% en el grupo control al 5,2% Siglo XXI
en el de limpieza vaginal (RR: 0,57, IC 95% 0,38-0,87), y sta reduc-
cin es an mayor en pacientes con membranas rotas (13). Luego del
lavado genital se debe cateterizar la vejiga con sonda vesical, la cual
debe permanecer in situ hasta que la paciente recupere la movilidad
o hasta 12 horas despus de aplicada la ltima dosis de anestesia re-
gional (14).
Tcnicas
Cesrea segmentaria transversa transperitoneal (CSTT)
Es la tcnica utilizada en la mayora de las situaciones obsttricas antes
descritas y tambin la ms usada alrededor del mundo. De relativa
simplicidad, permite un rpido acceso a la cavidad uterina y por ello
es el mtodo de eleccin. El sangrado de la pared uterina es menor
gracias a la formacin del segmento uterino.
Para realizar este procedimiento se realiza una laparotoma. En la ac-
tualidad se prefiere la incisin tipo Pfannenstiel, en la cual se incide la
piel y el tejido celular subcutneo por medio de una incisin transversa
suprapbica, dos dedos por encima del pubis hasta la fascia muscular.
sta se incide tambin en forma transversal exponiendo los msculos
304
rectos abdominales, que se separan en la lnea media para ingresar
al espacio preperitoneal, usualmente con tejido graso. Se prosigue la Cerrar
diseccin roma hasta identificar el peritoneo, el cual debe abrirse con

cuidado para ingresar a la cavidad abdominal, evitando lesionar las
asas intestinales subyacentes y en la parte inferior la vejiga.
Tambin se puede acceder al tero mediante una incisin mediana in-
fraumbilical, en ella la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia se in-
ciden longitudinalmente para ingresar al espacio preperitoneal y abrir
el peritoneo como en la tcnica anterior. La incisin de Pfannenstiel
ofrece ventajas estticas sobre la incisin mediana infraumbilical, pero
en algunas ocasiones ofrece un campo quirrgico ms restringido.
La incisin abdominal de Joel-Cohen consiste en realizar una incisin
transversa en piel a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilacas su-
periores anteriores (ms elevada que la incisin Pfannenstiel). El teji-
do celular subcutneo se abre 3 cm en el centro. Se efecta una incisin
en la fascia de forma transversal en la lnea media y luego se extiende
lateralmente con una diseccin roma con los dedos (15). La diseccin
del dedo se utiliza para separar los msculos rectos de forma vertical
y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran
manualmente con el fin de extender la incisin de la pared (15).
La incisin de Joel-Cohen tiene ventajas comparada con la de Pfan-
nenstiel: menor frecuencia de fiebre, de dolor y de requerimientos
analgsicos. Sin embargo, los estudios no dan informacin sobre la
morbilidad a largo plazo (16,17).
Para mejorar el acceso y la exposicin de la cavidad abdominal y
plvica con incisiones transversas se ha sugerido que la incisin de
Pfannenstiel se complemente con la incisin de Maylard, en la cual
los msculos rectos abdominales son incididos transversalmente. Este
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
abordaje puede causar seccin de los nervios ilioinguinal e iliohipo-
gstrico cuando se extiende mucho en forma lateral. As mismo, se Obstetricia integral
puede practicar la desinsercin de los msculos rectos abdominales en Siglo XXI
el borde superior del pubis (incisin de Cherney).
Al ingresar a la cavidad abdominal se identifica el segmento uterino y
se repara el peritoneo del receso vesicouterino que se incide transver-
salmente. En el punto medio del segmento se hace una incisin trans-
versa superficial y cuidadosa con bistur, y con una pinza de Kelly se
incide el tero para llegar a la cavidad amnitica; luego, digitalmente,
o con tijeras, se ampla la incisin del segmento en sentido transversal
(incisin tipo Kerr), hasta aproximadamente 10 cm, con el objetivo de
permitir la extraccin del feto. La diseccin y ampliacin roma digital
de la incisin produce menor prdida sangunea, hemorragia posparto
severa y necesidad de transfusin posparto, comparada con la incisin
cortante con tijeras (17,18,19,20).
Si est indicado en este momento, se aspira parcialmente el lquido
amnitico. Se introduce cuidadosamente la mano dominante del ciru-
jano, tratando de colocar el vrtex o el sacro a nivel de la histerotoma.
En la presentacin ceflica pueden emplearse instrumentos (frceps o
esptulas) para facilitar la extraccin o el deslizamiento de la presenta-
cin a travs de la incisin uterina. El ayudante ejerce presin sobre el 305
fondo uterino para asistir al cirujano en la extraccin fetal.
Una vez obtenida la extraccin fetal y realizado el secado y estimula- Cerrar
cin del recin nacido, se pinza y liga el cordn umbilical, siguiendo

los criterios establecidos para ello segn la condicin clnica del neo-
nato y de la patologa mdica materna (21, 22). Se procede al alumbra-
miento dirigido, con traccin sostenida del cordn umbilical y masaje
uterino externo para obtener la placenta. Existe evidencia de que el
alumbramiento manual incrementa la prdida sangunea y el riesgo
de endometritis poscesrea (15,2%) comparado con el alumbramiento
dirigido (5,7%) (23). Se verifica la extraccin completa de la placenta,
se limpia la cavidad uterina con una compresa y se procede a practicar
la histerorrafia promoviendo la contraccin uterina con una infusin
de cinco unidades de oxitocina (24).
Clsicamente se describe la histerorrafia en un primer plano con pun-
tos continuos cruzados perforantes, deciduo-musculares, y un segun-
do plano con puntos continuos simples invaginantes, msculo-mus-
culares. Estos dos planos generalmente se realizan con catgut crmico
1 0 (tambin puede usarse poliglactina o cido poligliclico). Luego que hubo heterogeneidad en cuanto al cierre de peritoneo visceral o
se practica un tercer plano de afrontamiento del peritoneo visceral con
puntos continuos simples, en catgut crmico 00.
La evidencia actual ha encontrado que el cierre del tero en una capa,
comparada con el cierre en dos capas, se asocia con una reduccin
pequea pero significativa en prdida sangunea y en el tiempo qui-
rrgico (25, 26). Sin embargo, no hay evidencia suficiente acerca de
sus consecuencias a largo plazo, por lo que se recomienda el cierre del
tero en dos planos (24).
Mantener el tero dentro de la cavidad abdominal o exteriorizarlo
durante la histerorrafia no ha mostrado diferencias significativas en
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. El tiempo quirr-
gico, la prdida de sangre y la estancia hospitalaria son similares (27). Obstetricia integral
No obstante, Baksu et al. encontraron un incremento del riesgo de in- Siglo XXI
feccin poscesrea cuando se realiz la exteriorizacin uterina para la
reparacin del tero independientemente del tipo de alumbramiento
efectuado (23).
Una revisin sistemtica hall que con respecto al cierre del peritoneo,
omitir este paso reduce el tiempo operatorio si uno o ambos perito-
neos (visceral y parietal) no se suturan. Tambin se constat reduccin
en la presencia de fiebre en el posoperatorio, en el nmero de dosis
analgsicas y en la estancia hospitalaria. Un estudio de seguimiento
examin la formacin de adherencias con relacin al manejo previo
del peritoneo. Los autores evidenciaron ms adherencias en mujeres
cuyos peritoneos no haban sido cerrados en cirugas anteriores, aun-
parietal o ambos (28,29). Faltan ms estudios a largo plazo para dar
una conclusin definitiva con respecto al cierre o no de los peritoneos
(30), pero en la actualidad algunas guas recomiendan no efectuar el
cierre de ninguno de los peritoneos (24,26).
Despus de concluida la histerorrafia se procede a revisar los anexos
y la cavidad plvica y abdominal, si existe indicacin para hacerlo. Se
practica la limpieza de la cavidad plvica y peritoneal, retirando la san- 306
gre y los cogulos.
Finalmente, se cierra la fascia con puntos continuos simples en cido Cerrar
poligliclico o poliglactina 1 0. Se completa la hemostasia del tejido

subcutneo; en caso necesario, se afronta la grasa subcutnea con pun-
tos separados en catgut simple 00 si ste tiene un grosor superior a 2
cm con el objetivo de evitar el espacio muerto. Esta medida reduce las
colecciones e infecciones superficiales del sitio quirrgico (31). Final-
mente, se realiza el cierre de la piel con sutura intradrmica en nylon
o material similar.
Es posible practicar la histerotoma a nivel segmentario con una inci-
sin longitudinal (de Kroning), en aquellos casos en que el segmento
no se ha formado como en los embarazos muy prematuros (32,33).
Desafortunadamente esta incisin puede prolongarse accidental y
caudalmente hacia la vejiga y vagina o ceflicamente hacia el fondo
uterino. Contraindica el parto vaginal en un posterior embarazo.
El uso de suturas de absorcin lenta (cido poligliclico, poliglactina,
etctera) en la histerorrafia se ha asociado con menor ndice de infec-
cin postoperatoria.
La tcnica Misgav-Ladach (34,35) utiliza la incisin abdominal de
Joel-Cohen excepto para la fascia que se abre, por debajo de la grasa,
con la punta de la tijera levemente abierta. El tero se abre como con
el mtodo Joel-Cohen (bistur en la lnea media y diseccin roma para
ampliar lateralmente). Luego de la extraccin fetal se realiza la remo-
cin manual de la placenta. El tero se extrae de la cavidad abdominal
y la incisin del miometrio se cierra con una sutura continua cruzada
de una sola capa sin suturar las capas peritoneales; la fascia tambin se
cierra con una sutura continua, y la piel, con dos o tres suturas de col-
chonero. Entre estas suturas se acercan los bordes de la piel con pinzas
de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
retiran los campos operatorios. Las ventajas reportadas por los auto-
res incluyen tiempo de operacin menor, menos uso de material de Obstetricia integral
sutura, menos prdida de sangre intraoperatoria, menor dolor posto- Siglo XXI
peratorio, menos infeccin de la herida y menores adherencias en la
repeticin de la ciruga (16,36).
Cesrea clsica (corporal)
En este tipo de cesrea el acceso en pared abdominal es el mismo. Sin
embargo, la incisin a nivel uterino se realiza longitudinalmente a ni-
vel de la cara anterior del cuerpo uterino. Tiene la ventaja de permitir
una rpida extraccin fetal. Como desventajas, se refiere que la prdi-
da sangunea suele ser mayor, es ms difcil de reparar, origina ms ad-
herencias y tiene mayor riesgo de ruptura en un posterior embarazo,
por lo cual se contraindica un subsecuente parto vaginal.
Sus indicaciones son:
Segmento con mioma o tumor.
Vejiga adherida sobre el segmento.
Carcinoma invasivo de crvix.
Placenta previa anterior.
Situacin transversa fetal.
307
Complicaciones
La cesrea, como todo procedimiento quirrgico, no est exenta de Cerrar
complicaciones, aun en manos experimentadas. La mortalidad aso-

ciada al procedimiento es en la actualidad muy baja, siendo de aproxi-
madamente el 5,8 x 100.000 nacimientos, aunque se evidencia que la
operacin cesrea aislada de otras complicaciones del embarazo repre-
senta un riesgo relativo de 5 para mortalidad comparada con el parto
vaginal y ste es mayor cuando el procedimiento se realiza de mane-
ra no electiva. Esta premisa es igualmente vlida para la morbilidad
materna, ya que se aprecia una tasa mayor de complicaciones intra y
posparto en las pacientes sometidas a este procedimiento, comparadas
con aquellas pacientes que tienen su parto por va vaginal.
Complicaciones intraoperatorias
Durante el procedimiento quirrgico pueden presentarse lesiones in-
testinales, vesicales, ureterales y vasculares que de no ser reconocidas
y manejadas a tiempo pueden tener consecuencias catastrficas. La
mejor manera de manejar estas complicaciones consiste en la preven-
cin y el diagnstico temprano. Para ello debe evitarse, en lo posible, el
acceso acelerado a la cavidad abdominal, el uso a ciegas y desesperado
de las pinzas hemostticas para el control de la hemorragia, el cono-
cimiento profundo de la anatoma plvica y de la tcnica quirrgica,
as como una planeacin adecuada del procedimiento, conociendo los
antecedentes y la historia clnica y condicin actual de la paciente, ya
que antecedentes de enfermedad plvica inflamatoria, ciruga abdo-
minal o plvica previa, endometriosis, tumores o condiciones como
obesidad extrema, pueden generar adherencias y bridas que originan
dificultades tcnicas predisponentes a las complicaciones.
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
El conocimiento adecuado del tamao, la posicin, situacin y acti-
tud fetales tambin son indispensables para la planeacin y ejecucin Obstetricia integral
del procedimiento, evitando as los desgarros o prolongaciones de la Siglo XXI
histerotoma, que pueden afectar las arterias uterinas y por cercana al
urter, o en las incisiones segmentarias verticales a la vejiga y la vagina,
como ya se mencion. Estas prolongaciones incrementan el sangrado,
prolongando la estancia y aumentando el riesgo de transfusiones y de
infeccin posparto. Igualmente, pueden producirse lesiones cortantes
sobre la piel fetal (alrededor del 2%) (26) si no se es cuidadoso en la
incisin uterina, y traumatismos ms severos durante la extraccin fe-
tal, como fracturas en la calota fetal (fractura de ping-pong), hmero,
clavcula, fmur y lesiones del plejo braquial, sobre todo en presencia
de situaciones transversas, ruptura prematura de membranas y emba-
razos pretrmino, durante las maniobras de extraccin, especialmente
si se realizan de manera brusca y afanada.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias pueden ser secundarias a la anes-
tesia o al procedimiento quirrgico. Las ms importantes son: sangra-
do posparto, infeccin puerperal y embolismo de lquido amnitico.
Como consecuencia de la anestesia raqudea puede aparecer el cua- 308
dro de cefalea pulstil, que se incrementa en la bipedestacin y en la
posicin vertical, de gran intensidad, y que disminuye al acostar a la Cerrar
paciente. Esta cefalea pospuncin puede manejarse con analgsicos,

reposo a 0 y buena hidratacin parenteral inicialmente. Si no mejora,
la paciente deber manejarse por el servicio de anestesia.
El uso de antibiticos profilcticos ha disminuido la tasa de infeccin
posparto hasta niveles por debajo del 10%, tanto de endometritis como
de infecciones urinarias y de la herida quirrgica.
Se describen complicaciones tardas asociadas a la cesrea como la
dehiscencia tarda de la histerorrafia, a consecuencia de la necrosis is-
qumica de ella, obstruccin intestinal por bridas, endometriomas de
la cicatriz uterina y de la piel, con frecuencias muy bajas.
La cesrea, unida a los cambios fisiolgicos de la gestacin que promue-
ven la coagulacin, incrementa el riesgo de complicaciones tromboe-
mblicas durante el puerperio, incluido el tromboembolismo pulmo-
nar masivo. Por tal motivo, se recomienda la profilaxis antitrombtica
mediante la ambulacin temprana, las medias de gradiente de presin,
mantener hidratacin adecuada y el uso de profilaxis antitrombtica
con heparinas de bajo peso molecular durante el postoperatorio inme-
diato. Esta recomendacin tiene mayor importancia cuando coexisten
en la paciente otros factores de riesgo adicionales para esta complica-
cin como multiparidad, obesidad (IMC mayor de 30), peso mayor de
90 kg, edad materna avanzada (mayor de 35 aos), vrices de miem-
bros inferiores o presencia de patologas como la preeclampsia, trabajo
de parto prolongado o enfermedades mdicas asociadas a la gestacin
que promuevan la inmovilidad o incrementen el riesgo de trombosis
(enfermedades del colgeno, anticuerpos antifosfolpidos, enfermeda-
des inflamatorias o metablicas) (24,37).
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
El recin nacido experimenta con mayor frecuencia taquipneas tran-
sitorias del recin nacido luego del parto por va abdominal, especial- Obstetricia integral
mente aquellos sin trabajo de parto previo o llevados a cesrea electiva, Siglo XXI
lo que hace suponer una falta de adaptacin del feto para la vida ex-
trauterina inducida por el trabajo de parto.
Manejo de la cesrea anterior
La cesrea incrementa el riesgo de placentacin anormal en embara-
zos subsiguientes, aumentando el riesgo de placenta previa y acretismo
placentario en la cicatriz de la histerorrafia. As mismo, la literatura
reporta casos de ruptura uterina ms frecuentemente en pacientes que
han sufrido cirugas uterinas (particularmente cesreas y miomecto-
mas). Aunque la cesrea anterior se puede considerar indicacin para
cesrea en el siguiente embarazo, en estas pacientes se considera facti-
ble el parto vaginal (38) si se cumple con los siguientes criterios:
Incisin segmentaria.
Ser realizado por personal idneo en hospital de alta complejidad
(garantiza tcnica quirrgica).
Ausencia de complicaciones postoperatorias (infeccin, dehiscen-
cia).
309
La paciente conoce y acepta los riesgos.
Cerrar
No se repite la indicacin de la primera cesrea.

Se puede realizar una adecuada monitora intraparto permanente.
Se puede efectuar una cesrea de urgencia en caso necesario.
Se considera que estas pacientes eventualmente podran recibir una
prueba de trabajo de parto cuyo comportamiento en trminos de di-
latacin vs. tiempo se rige por los mismos cnones de partograma que
se aplican a pacientes de paridad similar sin cesrea previa. An ms:
existe evidencia bibliogrfica de induccin oxitcica exitosa en pacien-
tes que cumplen los anteriores criterios.
Algunas mujeres solicitan parto vaginal incluso despus de dos ces-
reas. Un metaanlisis evalu esta situacin, encontrando que la tasa de
xito del parto vaginal despus de dos cesreas fue de 71,1% compara-
do con 76,5% despus de una cesrea. La frecuencia de ruptura uterina
fue del 1,59% con dos cesreas anteriores, frente al 0,72% con una ce-
srea anterior; y las tasas de histerectoma, de 0,56% ante 0,19%, res-
pectivamente, y sin embargo fue de 0,40% para una tercera cesrea. La
morbilidad materna fue similar a la opcin de una tercera cesrea (39).
Evidentemente, se impone una vigilancia particularmente acuciosa en
cuanto a la evolucin del parto y del feto. A la menor complicacin se
deber llevar la paciente a cesrea y se abandonar la prueba de tra-
bajo de parto o la induccin. En tales circunstancias se entiende que
la prueba de trabajo de parto en pacientes con cesrea anterior debe
llevarse a cabo en centros de referencia, con todos los recursos dispo-
nibles que ello supone y con el consentimiento de la paciente luego de
una adecuada informacin a ella y a sus familiares.
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
REFERENCIAS
Obstetricia integral
1. Rubio JA, Sabogal JC. Operacin cesrea. En: anez H, Ruiz AI. Texto de Obs-
tetricia y perinatologa. Universidad Nacional de Colombia. Bogot: Marathon; Siglo XXI
1999.
2. DANE Colombia. Nacimientos por tipo de parto. Informacin estadstica; 2007
[consultado 24 de abril de 2010]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/dane-
web_V09.
3. Kamath BD, Todd JK, Glazner JE et al. Neonatal outcomes after elective cesa-
rean delivery. Obstet Gynecol 2009; 113: 1231-1238.
4. Lipkind HS, Duzyj C, Rosenberg TJ, Funai EF, Chavkin W et al. Disparities in
cesarean delivery rates and associated adverse neonatal outcomes in New York
City hospitals. Obstet Gynecol 2009; 113(6): 1239-1247.
5. Monterrosa-Castro A, Arias-Martnez M. Partos vaginales y cesreas en ado-
lescentes: comportamiento entre 1993 y 2005. Hospital de maternidad Rafael
Calvo, Cartagena (Colombia). Rev Col Obstet Ginecol 2007; 58: 108-115.
6. Creasy RK, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. 6a ed. Philadelphia: WB Saun-
ders; 2009.
7. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, Gant NF, Gilstrap LC. Williams
Obstetrics. 21a ed. New York: McGraw-Hill; 2001.
8. Robson SJ, Tan WS, Adeyemi A, Dear KBG. Estimating the Rate of Cesarean
Section by Maternal Request Anonymous Survey of Obstetricians in Australia.
Birth 2009; 36: 208-212.
9. Tita AT, Landon MB, Spong CY, Lai Y, Leveno KJ, Varner MW et al. Timing
of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med
2009; 360(2): 111-120. 310
10. Smaill FM, Gyte GML. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for pre-
venting infection after cesarean section. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007482. DOI: 10.1002/ 14651858. CD007482. Cerrar
pub2.

11. Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean
section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.:
CD001136. DOI: 10.1002/ 14651858.CD001136.
12. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L et al. Timing of perioperative an-
tibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:
301e1-301e6.
13. Haas DM, Morgan Al, Darei S, Contreras K. Vaginal preparation with anti-
septic solution before cesarean section for preventing postoperative infections.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD007892.
DOI: 10.1002/14651858.CD007892.pub2.
14. Dunn TS, Forshner D, Stamm C. Foley catheterization in the postoperative pa-
tient. Obstet Gynecol 2000; 95: S30.
15. Joel-Cohen S. Abdominal and vaginal hysterectomy: new techniques based on
time and motion studies. London: William Heinemann Medical Books; 1977.
16. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004453.
DOI: 10.1002/ 14651858. CD004453.pub2.
17. Magann EF, Chauhan SP, Bufkin L, Field K, Roberts WE, Martin JN Jr. Intra-
operative haemorrhage by blunt versus sharp expansion of the uterine incision
at caesarean delivery: a randomised clinical trial. BJOG 2002; 109(4): 448-52.
18. Rodrguez AI, Porter KB, OBrien WF. Blunt versus sharp expansion of the ute-
rine incision in low-segment transverse cesarean section. Am J Obstet Gynecol
1994; 171:1022-1025.
19. Walsh CA. Evidence-based cesarean technique. Current Opin Obstet Gynecol
2010; 22: 110-115.
20. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and
uterine closure at the time of caesarean section. The Cochrane Database System
Review 2008, Art. No.: CD004732.
21. Currea-Guerrero S. La adaptacin neonatal inmediata. Bogot: Unibiblos; 2004:
19-32.
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
22. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term
neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007; Obstetricia integral
297(11): 1241-1252.
Siglo XXI
23. Baksu A, Kalan A, Ozkan A, Baksu B, Tekeliolu M, Goker N. The effect of
placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometri-
tis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84(3): 266-269.
24. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Commis-
sioned by the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean section Cli-
nical Guideline; 2004. [consultado el 1 de junio de 2010]. Disponible en: http://
guidance.nice.org.uk/CG13/Guidance/pdf/English
25. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and
uterine closure at the time of caesarean section. The Cochrane Database of Sys-
tematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004732. DOI: 10.1002/14651858.
CD004732.pub2.
26. Chapman SJ, Owen J, Haut JC. One- versus Two-layer closure of a low transver-
se Cesarean: The next pregnancy. Obstet Gynecol 1997; 89: 16-18.
27. Walsh CA, Walsh SR. Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair at cesa-
rean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(6): 625e1- 8.
28. Cheong YC, Premkumar G, Metwally M et al. To close or not to close? A syste-
matic review and a meta-analysis of peritoneal nonclosure and adhesion forma-
tion after caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 147: 3-8.
29. Walsh CA. Evidence-based cesarean technique. Current Opin Obstet Gynecol
2010; 22: 110-115.
30. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at
caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4.
Art. No.: CD000163. DOI: 10.1002/ 14651858.CD000163.
31. Chelmow D, Huang E, Strohbehn K. Closure of the subcutaneous dead spa-
ce and wound disruption after Cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal Med
311
2002; 11: 403-408.
32. Naef RW, Ray MA, Chauhan SP, Roach H et al. Trial of labor after cesarean
delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: Is it safe? Am J Obstet Cerrar
Gynecol1995; 172: 1666-1674.

33. Schutterman EB, Grimes DA. Comparative safety of the low transverse versus
the low vertical uterine incision for cesarean delivery of breech infants. Obstet
Gynecol 1983; 61: 593.
34. Holmgren G, Sjoholm L, Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean sec-
tion: method description. Acta Obstet Gynecol Scandinavica 1999; 78: 615-621.
35. Sjohlm L, Holmgren G. Caesarean section. The Misgav-Ladach Method. News
on Health care in Developing Countries 1995; 9(3): 4-14.
36. Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel AR. Evaluation of com-
binations of procedures in cesarean section. Int J Gynecol Obstet 1995; 48(3):
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
273-276.
37. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of Venous Throm- Obstetricia integral
boembolism. A National clinical guideline. SIGN Guideline 2002; (2).
Siglo XXI
38. Cowan RK, Kinch RA, Ellis B, Anderson R. Trial of labor Following Cesarean
delivery. Obstet Gynecol. 1994; 83: 933-936.
39. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-
a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes
of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010;
117(1): 5-19.
Tomo I. Contenido
312

Maternas
Absolutas Relativas
Desproporcin cefaloplvica
(DCP) por pelvis estrecha
Ciruga ginecolgica previa
(ciruga de Manchester,
uretrocistopexia, miomectoma,
etc.)
Mioma (u otro tumor plvico)
obstructivo
Fibrosis cervical
Herpes genital activo
Virus del papiloma humano con
lesiones obstructivas del canal de
parto
Induccin fallida
Cesrea clsica (corporal) previa
Cesrea previa complicada
(infeccin, dehiscencia, etc.)
Antecedente de dos o ms
cesreas.
Sndrome de Marfn
Carcinoma de crvix avanzado
Aneurisma o malformacin
arteriovenosa cerebrales.
Malformacin de la pelvis sea
Tabla 1
Indicaciones ms frecuentes en nuestro medio
Distocia dinmica refractaria
Una cesrea segmentaria previa
no complicada
Toxemia severa
Embarazo postrmino.
Cuello inmaduro
Primigestante aosa
Infeccin materna por virus de
inmunodeficiencia humana
OPERACIN CESREA, Jorge Andrs Rubio Romero, Edith ngel Mller.
Obstetricia integral
Siglo XXI
Fetales
Absolutas Relativas
DCP por macrosoma fetal Presentacin de cara Variedades
Situacin transversa posteriores persistentes
Presentacin de pelvis Detencin secundaria de la
Anomalas fetales como: dilatacin y el descenso
meningocele, hidrocefalia, Estado fetal insatisfactorio
onfalocele o gastrosquisis Restriccin de crecimiento
Presentacin de frente intrauterino
Peso fetal < 1.500 g
Peso fetal > 4.000 g
Gestacin mltiple
Ovulares
Absolutas Relativas
Placenta previa oclusiva Abruptio Placentae con feto vivo
Prolapso de cordn Placenta previa no oclusiva
sangrante
Ruptura prematura de
membranas con cuello
desfavorable para induccin 313
Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 17
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA Tomo I. Contenido

Jairo Amaya Guo.


PUERPERIO
Definicin
Se entiende por puerperio al periodo de tiempo que sigue al momento
del parto durante el cual los cambios fisiolgicos del embarazo, trabajo
de parto y parto se resuelven y la mujer retorna al estado pregravdico
y en la glndula mamaria se producen una serie de cambios fisiolgi-
cos que permiten la lactancia. Usualmente este periodo de tiempo es
de 6 semanas (1-3).
Cronolgicamente se divide en:
Puerperio inmediato: primeras 24 horas posparto.
Puerperio mediato: desde el segundo hasta el dcimo da posparto.
Puerperio tardo: desde el da 11 hasta el da 42 posparto (4).
El puerperio es un periodo con gran nmero de particularidades, don-
de pueden quedar enmascaradas serias complicaciones por hechos
fisiolgicos, por lo cual se debe distinguir bien entre los lmites del
puerperio normal y los signos o sntomas que deben alertar.
En el presente captulo se centra la atencin en el puerperio normal, la
lactancia materna y las principales complicaciones del puerperio dife-
rentes a la hemorragia posparto, la infeccin y la depresin posparto,
que se tratarn en otros captulos.
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
Cambios fisiolgicos
Obstetricia integral
rganos reproductivos
Siglo XXI
tero
Involucin: tras la expulsin de la placenta, el tero, con un peso de
1.000 g en este momento, se contrae rpidamente como mecanismo
hemosttico para comprimir los vasos miometriales, y se sita a la al-
tura del ombligo. Posteriormente desciende a razn de 0,5-1 cm/da,
de tal forma que en la segunda semana posparto el tero, con un peso
de 500 g, ya no se palpa al examen abdominal, porque ha involucio-
nado hasta la cavidad plvica, y hacia las 4 semanas, con un peso de
100 g, el tero retorna a su tamao previo al embarazo. Por ecografa
se ha documentado que en mujeres cuyo parto fue por cesrea o no
lactaron, el tamao uterino es ligeramente mayor (1,2,4).
Entuertos: durante los 2-3 primeros das la involucin del tamao
uterino se acompaa de contracciones dolorosas denominadas en-
tuertos, ms frecuentes en multparas y durante la lactancia materna,
por el estmulo oxitcico que provoca la succin del recin nacido.
Ocasionalmente el dolor es tan fuerte que amerita analgsicos, pero
progresivamente va disminuyendo en intensidad hasta desaparecer
completamente hacia el tercer da posparto (1).
Endometrio: hacia los das 2-3 posparto la decidua se diferencia en dos
capas, una superficial, que se necrosa y desprende como parte de los
315
loquios, y otra profunda, a partir de la cual se produce la regeneracin
del nuevo endometrio, excepto en el sitio de implantacin placentaria, Cerrar
cuya regeneracin se completa hacia la tercera semana (1,3,5).

Loquios: inicialmente se produce una gran cantidad de secrecin
constituida de sangre, decidua y restos epiteliales (loquios rojos) que
progresivamente va disminuyendo, en pocos das cambia a color caf
claro por su mayor contenido de agua (loquios serosos), durante la
segunda semana cambian a un aspecto ms espeso de tipo exudativo,
con predominio de leucocitos y clulas deciduales degeneradas, con
una apariencia blanco- amarillenta y en mucha menor cantidad (lo-
quios blancos). El volumen total de loquios se calcula entre 200 a 500
mL; su duracin es variable, entre 17 a 51 das (promedio de 37 das) y
parece no estar influenciada por la lactancia materna (1,5-7).
En algunos casos, principalmente en las multparas, la fase de loquios
rojos es ms prolongada. En algunas mujeres el sangrado reaparece
entre los das 7 y 14 del posparto, relacionado con el desprendimiento
de la costra del lecho placentario (7).
Crvix y vagina
Despus del parto vaginal el crvix, aunque puede permanecer 2-3 cm
dilatado, recupera su consistencia a los dos o tres das siguientes al
parto. El orificio cervical externo queda ms ancho y con unas depre-
siones laterales que le dan la caracterstica de cuello de multpara.
La vagina permanece edematosa, hipervascularizada y friable durante
aproximadamente tres semanas despus del parto, su tpica apariencia
rugosa reaparece luego de tres semanas y la involucin se completa
hacia las seis semanas posparto; restos del himen cicatrizan formando
pequeas excreciones fibrosas, denominadas carnculas mirtiformes.
La episiotoma cicatriza en una semana (1,5).
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
Ovarios
Obstetricia integral
La reaparicin de la ovulacin, y posteriormente de la menstruacin,
Siglo XXI
es muy variable y depende en gran medida de la lactancia. Las madres
que no lactan experimentan la ovulacin en un promedio de 45 das
y la menstruacin 7 a 9 semanas despus del parto. La amenorrea de
la lactancia es a menudo usada como un predictor de la fertilidad, se
estima que durante los primeros 6 meses despus del parto las mujeres
con lactancia exclusiva (ms o menos 8 veces a da) y que permanecen
en amenorrea, tienen un riesgo de embarazo menor al 2%. El control
de la fertilidad generado por la lactancia no se ha entendido muy bien,
aunque se cree que es por una disfuncin a nivel hipotalmico de la
produccin de los pulsos de GnRH mediada por los niveles de prola-
ctina (3,5).
Cambios sistmicos
Una marcada leucocitosis ocurre durante y despus del parto. El re-
cuento de leucocitos algunas veces alcanza hasta 30.000/uL, con in-
cremento predominantemente de neutrfilos y una relativa linfopenia
y eosinopenia; sus valores pregestacionales retornan hacia el da 6 del
puerperio. La concentracin de hemoglobina y hematocrito aumenta
levemente los primeros das del parto, luego disminuye hacia los das 316
4 5, y hacia el da 9 alcanza los valores del final del embarazo. En
la primera semana posparto el volumen sanguneo retorna a su nivel Cerrar
pregestacional, mientras que el gasto cardiaco permanece elevado du-

rante las primeras 48 horas, luego disminuye lentamente, y hacia las
dos semanas regresa a su estado pregestacional (1).
El embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad que persiste por
un periodo variable de tiempo durante el puerperio en el cual se su-
man otros factores que favorecen este estado. Inmediatamente despus
del desprendimiento de la placenta disminuye el recuento de plaque-
tas pero hay una elevacin secundaria en los siguientes das, con la
caracterstica de que las nuevas plaquetas tienen una adhesividad au-
mentada. La concentracin de fibringeno decrece durante el trabajo
de parto y llega a su valor ms bajo en el primer da posparto. De ah
en adelante aumenta la concentracin de fibringeno hasta los valores
previos al parto, hacia los das 3 4 del puerperio. Esta elevacin se-
cundaria en la actividad del fibringeno se mantiene hasta la semana 2
del puerperio, despus de la cual retorna lentamente a los valores pre-
gestacionales aproximadamente en la semana 3 del puerperio (1,2,5).
La vejiga tiene acrecentada su capacidad y disminuida la sensibilidad
al volumen, lo que ocasiona retencin urinaria transitoria, principal-
mente en las pacientes con infusin aumentada de lquidos y oxitocina
durante el parto. La funcin renal disminuye a los niveles pregestacio-
nales a las 6 semanas, mientras que cambios anatmicos tales como
dilatacin ureteral y pielocalicial pueden persistir durante muchos
meses.
La glndula tiroides retorna a su tamao normal en un periodo de 12
semanas y los niveles elevados de tiroglobulina, tiroxina y triyodotiro-
nina regresan a sus niveles pregestacionales a las 4-6 semanas.
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
La curva de insulina regresa a los niveles pregestacionales dos das
despus del parto y la curva de glucosa vuelve a la normalidad 8 a 10 Obstetricia integral
semanas despus del parto. Siglo XXI
Prdida de peso. Adems de la prdida de aproximadamente 5 a 6 kg
por la evacuacin uterina, otros 2 a 3 kg se pierden a travs de la diu-
resis, aumentada en las primeras semanas del puerperio. La mayora
de las mujeres retornan muy cerca de su peso habitual 6 meses despus
del parto, quedando con un promedio de 1,5 kg de exceso. Los factores
que influyen en la prdida de peso son: ganancia menor a 20 kg de
peso durante el embarazo, primiparidad, regreso temprano al trabajo
y fumar. La lactancia materna, la edad y el estado civil no afectan la
prdida de peso (2,3,5).
Cuidados posparto
Cuidados en el hospital
En las primeras 2 horas despus del parto es cuando se presentan la
mayora de las complicaciones hemorrgicas, por lo cual se recomien-
da que durante este periodo las pacientes permanezcan en sala de
observacin donde sea fcil monitorear cada 15 minutos la tensin
arterial, el pulso, la cantidad de sangrado genital y palpar el fondo del 317
tero para evaluar su tono (8).
Si se detecta hipotona uterina se debe, a travs de la pared abdominal, Cerrar
masajear el tero hasta que ste se mantenga bien contrado, y revisar

las suturas vulvares y la episiorrafia con el fin de descartar la formacin
de hematomas. Si no se producen alteraciones en este tiempo, la madre
debe trasladarse al rea de hospitalizacin (1,4).
El tiempo durante el cual la madre permanezca hospitalizada se debe
aprovechar para educarla en su cuidado y en el del recin nacido, as
como vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los lo-
quios. Es fundamental detectar tempranamente complicaciones como
hemorragia e infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicar-
dia, fiebre, taquipnea, subinvolucion uterina, hipersensibilidad a la
palpacin uterina y loquios ftidos. Hay que revisar la hemoclasifica-
cin del recin nacido para definir la necesidad de inmunoglobulina
anti-D (8).
Se recomienda iniciar la deambulacin temprana, pues se ha demos-
trado que disminuye el estreimiento, la frecuencia de trombosis ve-
nosa y el tromboembolismo pulmonar.
Si el parto fue vaginal, habitualmente, adems de los entuertos y la
congestin mamaria, las pacientes experimentan edema y dolor peri-
neal, aun mayor si tuvieron episiotoma o desgarros. Se recomienda,
aunque existe poca evidencia, aplicacin de hielo en perin durante las
primeras 24 horas despus del parto y luego cambiar a baos de asien-
to. Tambin se recomienda el uso de analgsicos no esteroides (AINE)
o anestsico local en spray. Si el dolor no disminuye o es ms intenso,
es importante descartar la presencia de hematomas (3).
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
Las hemorroides, que son otro de los aspectos que se deben vigilar en
el posparto vaginal, no ameritan ningn manejo especial, pues tien- Obstetricia integral
den a desaparecer en el puerperio. Sin embargo, si son sintomticas se Siglo XXI
pueden utilizar cremas de corticosteroides o anestsicos locales.
Si el parto fue por cesrea, adems de los cuidados generales se debe
controlar la herida quirrgica y evaluar la presencia de sangrado acti-
vo, se recomiendan AINE sistmicos (3).
Es necesario estimular el inicio temprano de dieta normal.
En caso de evolucin satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se
recomienda un egreso temprano cuando hayan transcurrido al menos
12 a 24 horas del parto (9,10). Con las siguientes observaciones:
Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante,
dolor en hipogastrio o en rea perineal, vmito, diarrea. En caso de
presentarse alguno de ellos, debe regresar a la institucin.
Importancia de la lactancia materna exclusiva.
Puericultura bsica.
Alimentacin balanceada, adecuada para la madre.
Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin
familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Gua de aten- 318
cin para planificacin familiar en hombres y mujeres.
Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento, desa- Cerrar
rrollo y vacunacin (3,8).

Seguimiento
La gestante debe egresar con una cita de control dentro de los prime-
ros 7 das del parto (8).
Se recomiendan ejercicios de fortalecimiento del piso plvico, en el
puerperio inmediato, con el objetivo de disminuir el riesgo de futura
incontinencia plvica (11).
No hay un tiempo ideal despus del parto para reiniciar la actividad
sexual. Varios estudios muestran que aproximadamente el 70% de las
mujeres reinician las relaciones sexuales dentro de las 8 semanas si-
guientes al parto (promedio 5 semanas) dependiendo del dolor peri-
neal, sangrado genital y fatiga. La madre debe ser advertida de que si
va a lactar se presentar un periodo de hipoestrogenismo que causa
resequedad y atrofia vaginal, con la consecuente disminucin de la lu-
bricacin vaginal que resulta en dispareunia (3).
Complicaciones en el posparto
Trauma del canal de parto
Se debe tener en cuenta, en casos de hemorragia posparto con te-
ro bien involucionado y tono adecuado, y presencia de sangrado rojo
rutilante con evidencia en el canal de parto, de laceraciones o hema-
tomas. El trauma del canal de parto es responsable de un 7% de la
hemorragia posparto (ver captulo 18) (2).
Segn su localizacin los hematomas se dividen en dos tipos: los de
vagina, vulva y perin, que se localizan por debajo del msculo ele-
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
vador del ano; y los de parametrio y ligamento ancho, situados por
encima del msculo elevador. Obstetricia integral
Clnicamente los hematomas localizados por debajo del msculo Siglo XXI
elevador del ano se presentan como una tumoracin dolorosa de co-
lor rojo-azulado, con dificultad para la miccin o defecacin. En los
hematomas localizados por encima del msculo elevador del ano se
encuentra una tumefaccin parauterina asociada a dolor, de carcter
creciente en hipogastrio. Segn la cuanta y rapidez de la prdida he-
mtica, puede aparecer un cuadro de anemia aguda y shock (4).
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo estn: parto instrumentado, anomalas en
la presentacin, episiotoma, parto precipitado, parto obstruido, ma-
crosoma fetal y embarazo mltiple (2).
Tratamiento
El tratamiento incluye un examen completo del canal de parto de arri-
ba hacia abajo para verificar su integridad, incluyendo la cavidad ute-
rina con el fin de descartar ruptura uterina. La mucosa vaginal debe
ser reparada en su totalidad con puntos continuos cruzados con sutura
absorbible, empezando desde el vrtice, debido a la tendencia a re-
319
traccin de los vasos sanguneos en esta rea; si el desgarro est muy
cerca de la uretra, sta debe canalizarse para garantizar su integridad y Cerrar
facilitar la sutura (2,3).

Los hematomas vulvovaginales menores a 4 cm y que se mantienen
estables, pueden tratarse mediante taponamiento vaginal, hielo local
y observacin. Si son de mayor tamao se debe realizar una incisin,
remover los cogulos, ligar el vaso sangrante y suturar la herida. Puede
ser necesaria la transfusin sangunea, la profilaxis antibitica, el em-
paquetamiento vaginal por 24 horas y la evacuacin urinaria, debido a
la retencin urinaria mecnica o refleja de la orina (3, 4).
El hematoma voluminoso localizado por encima del msculo elevador
del ano requiere laparotoma. Se debe localizar el vaso y realizar la
ligadura; puede producirse la retraccin del vaso, en cuyo caso estara
indicada la ligadura de la arteria uterina, incluso de la ilaca interna
(3,4).
Retencin de restos placentarios
La retencin de restos placentarios se debe sospechar en casos de he-
morragia posparto, en los cuales se encuentra atona uterina y canal de
parto ntegro (ver captulo 18) (2).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para retencin de restos placentarios incluyen
partos en los cuales se realiz extraccin de la placenta mediante trac-
cin del cordn umbilical; igualmente, en aquellas pacientes con an-
tecedentes de curetaje, cesrea, miomectoma y multiparidad por el
riesgo de acretismo placentario (2).
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
Tratamiento
Obstetricia integral
El tratamiento incluye revisin de manual de la cavidad uterina bajo
Siglo XXI
anestesia adecuada. En algunos casos, si el sangrado persiste puede ser
necesario practicar legrado de la cavidad uterina con cureta de mola,
tener en mente la posibilidad de perforacin uterina, la cual debe ser
preverse si la paciente presenta sangrado excesivo o compromiso he-
modinmico, caso en el que debe sospecharse acretismo placentario,
cuyo tratamiento en la mayora de los casos es la histerectoma abdo-
minal (en casos aislados puede ser suficiente curetaje y taponamiento
de la cavidad uterina) (1,2).
Coagulopata
La coagulopata debe sospecharse en pacientes que presentan sangra-
do persistente en quienes se ha descartado la atona uterina, trauma
del canal de parto o retencin de restos placentarios.
Para confirmar el diagnstico se debe solicitar fibringeno, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas,
producto de degradacin de fibringeno/fibrina y niveles plasmticos
de inhibidores de la coagulacin como antitrombina III y protena C.
Inicialmente los niveles de fibringeno disminuyen rpidamente, 320
mientras que las plaquetas y las dems pruebas de coagulacin per-
manecen normales. Niveles de fibringeno < 100 mg/dl confirman el Cerrar
diagnstico (1,2).

Factores de riesgo
Las coagulopatas pueden ser congnitas, habitualmente ya diagnos-
ticadas con anterioridad al parto, y adquiridas, por diversos procesos
como abrupcio de placenta, preeclampsia, feto muerto, sepsis, embo-
lia de lquido amnitico, que pueden provocar una coagulacin intra-
vascular diseminada (CID) (2,3).
Tratamiento
El tratamiento incluye administracin de productos sanguneos, plas-
ma y crioprecipitados. Se recomienda plasma fresco o crioprecipitados
en casos de niveles de fibringeno menor que 100 mg/dl.
Como tratamiento de rescate en pacientes con hemorragia severa
cuando han fracasado las medidas convencionales puede utilizarse el
factor VII recombinante, que acta formando complejos con el factor
tisular, favorece la hemostasia en los lugares de lesin vascular me-
diante la generacin de grandes cantidades de trombina, activa las pla-
quetas y estimula la formacin de tapones de fibrina (4).
Inversin uterina
El diagnstico de inversin uterina se sospecha cuando en el examen
abdominal no se palpa el fondo del tero, y se confirma por inspeccin
vaginal.
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
De acuerdo al grado de prolapso la inversin uterina se clasifica en (2):
Obstetricia integral
Grado I. Salida del fondo del tero hasta el borde del orificio cervi-
cal externo.
Siglo XXI
Grado II. El fondo del tero sobrepasa el crvix pero permanece
en canal vaginal.
Grado III. El fondo del tero sobrepasa el canal vaginal.
Grado IV. El tero y la vagina salen de la vulva.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para inversin uterina incluyen macrosoma
fetal, insercin de la placenta en el fondo uterino, uso de oxitocina,
anomalas uterinas y placenta creta. El 15% ocurre espontneamente
en primigestantes (2).
Tratamiento
El tratamiento ptimo depende del reconocimiento precoz, la reubi-
cacin manual del fondo del tero y la reposicin del volumen plas-
mtico. Si la placenta no ha sido removida se debe intentar reubicar
el fondo del tero sin remover la placenta; una vez lograda la reduc-
321
cin del fondo uterino la placenta debe ser removida, aplicar oxitocina
y masaje uterino vigoroso. Si no es posible reubicar manualmente el Cerrar
tero se debe intentar nuevamente con la ayuda de agentes relajantes

como la terbutalina, el sulfato de magnesio o anestesia general. Si con
estas maniobras no se logra reducir la inversin uterina se recomien-
da realizar laparotoma para corregir la inversin campleando los li-
gamentos redondos (procedimiento de Huntington) o incidiendo la
pared posterior del anillo de constriccin (1,2).
Hemorragia posparto tarda
La hemorragia tarda en el puerperio se da como resultado de la subin-
volucion del lecho placentario por obliteracin incompleta de los vasos
en el sitio de implantacin de la placenta, pero tambin puede ser cau-
sada por una porcin de placenta retenida que ha sufrido necrosis y de-
psitos de fibrina llamados plipo placentario. Usualmente las pacientes
con esta patologa presentan loquios rojos persistentes con episodios he-
morrgicos en moderada cantidad entre las semanas 1 y 3 del puerperio.
La hemorragia posparto tarda rara vez es causada por hematoma vulvar
y menos comn por enfermedad trofoblstica (2,4).
Tratamiento
Inicialmente se recomendaba legrado uterino como tratamiento de esta
patologa, pero se ha demostrado que el curetaje usualmente no remueve
tejido placentario y, por el contrario, traumatiza ms el lecho placentario
intensificando el sangrado. Actualmente se recomienda que el manejo
debe estar orientado a controlar el sangrado usando oxitocina intraveno-
sa, metilergonovina o prostaglandinas, descartar endometritis y dejar el
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
curetaje slo para aquellos casos de persistencia del sangrado. El uso de
antibiticos como manejo inicial es controversial (1,2). Obstetricia integral
Siglo XXI
Lactancia materna
La lactancia materna es una forma de proporcionar un alimento ideal
para el crecimiento y el desarrollo sanos de los lactantes. Aunque es un
acto natural, la lactancia materna tambin es un comportamiento apren-
dido, es un reflejo de los valores de cada cultura. Como tal, la lactancia
ha sufrido transformaciones a travs del tiempo y ha tenido que adaptar-
se a cada periodo. El amamantamiento ha estado presente en la historia
de los pueblos, ha sido un tema tratado por los libros sagrados, los fil-
sofos, los cientficos, los moralistas, las madres, etctera. ste es el origen
de muchos mitos y tabes que todava se conservan (12, 13).
Tras la Segunda Guerra Mundial, coincidiendo con el desarrollo de los
sucedneos de la leche materna, la lactancia materna (LM) fue aban-
donndose progresivamente, alcanzando en Estados Unidos, durante la
dcada de los sesenta, cifras prcticamente indetectables. Esta moda se
traslad posteriormente a los pases menos desarrollados, al denomina-
do tercer mundo. Las clases econmicamente ms pudientes en primera
instancia adaptaron la nueva moda alimenticia, y las clases inferiores las
imitaron. En los pases ms pobres y en las clases ms deprimidas, como 322
consecuencia del abandono indiscriminado de la LM, rpidamente au-
ment la morbimortalidad infantil: los bebs enfermaban y fallecan ma- Cerrar
sivamente a consecuencia fundamentalmente de procesos infecciosos y

trastornos hidroelectrolticos. Esto despert una alarma sanitaria enca-
bezada por organismos internacionales como la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), y a finales de los setenta se comenzaron a realizar
importantes campaas de promocin de la LM que consiguieron desta-
cados incrementos de su prevalencia (14).
En 1989 la OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef)
elaboraron una declaracin conjunta para la Promocin, proteccin y forma exclusiva (16,17).
apoyo de la lactancia natural. Diez pasos hacia una feliz lactancia na-
tural, donde se reconoce la funcin especial de las instituciones y de
los grupos de apoyo y se propone como meta lograr una frecuencia de
lactancia materna del 75% al comienzo y persistencia exclusiva hasta los
6 meses de por lo menos en el 50%. Como respuesta en Colombia y en
el mundo, muchas instituciones que prestan servicios de salud a madres
e hijos estn trabajando para convertirse en Instituciones Amigas de la
Mujer y la Infancia (IAMI), lo cual significa fundaciones que apoyan la
lactancia materna y ofrecen atencin integral a madres y nios. Sus fines
son: favorecer la lactancia materna exclusiva y sin horarios, procurar el
contacto permanente madre-hijo durante la estancia hospitalaria, elimi-
nar el uso de chupos, biberones y leches artificiales, y conformar grupos
comunitarios de apoyo a la lactancia materna (15).
La frecuencia de lactancia materna en Estados Unidos ha aumentado
progresivamente desde un 50% a finales de 1980 a un 65% en 1997.
Actualmente el 71-72% de mujeres en Estados Unidos refieren iniciar la
lactancia materna. Estas tasas disminuyen a 35% a los 6 meses, con slo
un 13% de lactancia exclusiva. La menor frecuencia de lactancia se da en
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
mujeres afroamericanas, en un 52%, y la ms alta en madres hispanas,
con un 77%. En Colombia la lactancia materna exclusiva a los 6 meses Obstetricia integral
ha disminuido, al pasar del 16% en 1990 al 15% en 1995 y al 11% en el Siglo XXI
ao 2000. El 49,8% de nios menores de 1 mes son amamantados en for-
ma exclusiva y esta prctica disminuye a medida que aumentan de edad,
pues tan slo el 1,8% de los nios entre 6 y 7 meses son amamantados en
Como recomendacin de salud pblica mundial, durante los primeros
6 meses de vida los lactantes deberan ser alimentados exclusivamente
con leche materna para lograr un crecimiento, un desarrollo y una sa-
lud ptimos. A partir de ese momento, a fin de satisfacer sus requisitos
nutricionales en evolucin, los lactantes deberan recibir alimentos com-
plementarios adecuados e inocuos desde el punto de vista nutricional,
sin abandonar la lactancia materna hasta los 2 aos de edad, o ms tarde
(13,18).
Beneficios de la lactancia materna
No hay ninguna duda de que la calidad de los sucedneos de la leche
materna mejora da a da por los esfuerzos investigadores de las casas
comerciales; sin embargo, todava se est muy lejos de igualar a la leche
materna. Aunque ambos tipos nutricionalmente se aproximan, la leche 323
artificial sigue estando muy lejos de la materna en muchos otros aspectos
(inmunomoduladores, antiinfecciosos, afectivos..), algunos de los cuales Cerrar
son imposibles de alcanzar. Por ejemplo, el efecto beneficioso que para

la relacin afectiva madre-hijo tiene la lactancia materna no se puede
alcanzar mediante la administracin de biberones. Los beneficios para la
salud de la madre y el nio se resumen en la tabla 1 (16,19).
Anatoma de la glndula mamaria
Anatmicamente cada glndula mamaria est compuesta por unos 15
a 25 lbulos dispuestos radialmente y separados uno de otro por tejido
conjuntivo y graso. Cada lbulo est formado por un gran nmero de
alvolos. Los alvolos estn compuestos de un epitelio simple secretor
rodeado de clulas mioepiteliales y capilares. Las clulas epiteliales secre-
toras sintetizan el contenido de la leche y las clulas mioepiteliales con-
traen los alvolos para eyectar la leche. Cada alvolo se contina por un
conducto (ducto lactfero o mamario) que confluye con otros, los cuales
a su vez se vuelven a unir con otros de mayor calibre hasta formar un
nico conducto galactforo principal por lbulo. Los conductos galact-
foros, que se ensanchan antes de alcanzar la areola, formando los senos
galactforos, drenan por uno de los cinco a nueve orificios que se en-
cuentran en el pezn. En la areola perifricamente se encuentran de diez
a doce glndulas de Montgomery que producen una secrecin oleosa la
cual lubrica y protege la piel para favorecer la lactancia (Figura 1) (1,4,5).
Fisiologa de la lactancia materna
Desde la semana 16 de gestacin, la glndula mamaria es competente
para producir leche, pero los niveles altos de progesterona circulantes
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
inhiben su produccin. Inmediatamente despus del parto la circula-
cin materna experimenta una disminucin en los niveles de progeste- Obstetricia integral
rona y estrgenos. La disminucin de los niveles de progesterona libera Siglo XXI
la influencia inhibitoria que exista sobre la prolactina, que estimula la
produccin de -lactalbmina por el retculo endoplsmico del epitelio
alveolar. Los niveles aumentados de -lactalbmina estimulan la pro-
duccin de lactosa sintetasa y de lactosa (etapa II de la lactognesis). La
succin del pezn estimula en el lbulo anterior de la hipfisis la secre-
cin de prolactina y en el lbulo posterior la liberacin de oxitocina, la
cual causa que las clulas miometriales que rodean el alveolo se contrai-
gan y eyecten la leche hacia el conducto galactforo y de ah al pezn
(1,5).
La secrecin de prolactina es estimulada por la hormona liberadora de
tirotropina y suprimida por los estrgenos y la dopamina (5).
Calostro
En los primeros 3 a 7 das del puerperio las mamas secretan un lquido
amarillo llamado calostro. Comparado con la leche madura el calostro
contiene ms minerales, protenas e inmunoglobulinas y menos gra-
sa, azcar y lactosa. El principal componente proteico del calostro es
la inmunoglobulina A, que puede ofrecer proteccin al recin nacido 324
contra los patgenos entricos. El calostro adems contiene comple-
mento, macrfagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisosimas. Cerrar
Aproximadamente 100 cc/da de calostro se secretan por cerca de 5 das

para luego transformarse gradualmente en leche madura en el lapso de
unas 4 semanas (1).
La leche materna
La leche madura es una suspensin de grasa y protena en una solucin
de carbohidratos y minerales. Est compuesta de lactosa, -lactalbmina,
-lactoglobulina, casena y aminocidos. Los aminocidos esenciales se
derivan de la sangre y los no esenciales son derivados en parte de la san-
gre o sintetizados directamente en la glndula mamaria. El suero de la
leche contiene interleukina-6 y otros factores inmunolgicos. El factor
de crecimiento epidrmico de la leche puede promover el crecimiento
y maduracin de la mucosa intestinal. La leche adems tiene antgenos
especficos de membrana que transmiten la experiencia inmunolgica
de la madre al nio (1,5).
Todas las vitaminas, excepto la K y la D, se encuentran en la leche ma-
terna. Despus de los 6 meses de edad los lactantes con leche materna
exclusiva deben recibir suplemento de hierro. Una mujer produce en
promedio 600 mL de leche por da (1,5).
Problemas comunes y complicaciones
Congestin mamaria
Desde el 3er al 6 da despus del parto los senos pueden estar muy lle-
nos, pero rpidamente se evacan mediante la succin por el nio. Sin
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
embargo, en ocasiones pueden desarrollar congestin, y ambas afeccio-
nes se confunden a menudo. Obstetricia integral
Siglo XXI
Tanto en la pltora fisiolgica como en la congestin se afecta habitual-
mente la totalidad de ambos senos, mas hay diferencias importantes: un
seno lleno se nota caliente, duro y firme pero la leche fluye bien, y a
veces gotea espontneamente, mientras que un seno congestionado est
agrandado, hinchado y doloroso, puede hallarse brillante y edematoso,
con reas enrojecidas difusas, o encontrarse estirado y aplanado, la leche
a menudo no fluye fcilmente y es difcil para el nio agarrarse al pecho y
succionar hasta tanto se reduzca la hinchazn; las mujeres a veces tienen
fiebre, aunque habitualmente sta cede a las 24 horas (4,5).
Grietas del pezn
Aparecen en un 25% de las purperas al 2 o 3er da del parto y provocan
dolor que dificulta la lactancia materna. Se aconsejan lavados antes y
despus de cada toma, proteccin de los pezones con cremas lubricantes,
espaciar las mamadas, y extraccin manual de la leche. Si el dolor es muy
intenso se deben prescribir analgsicos. No es preciso inhibir la lactancia
materna. Pueden originar una mastitis posterior (5).
325
Galactocele
Se produce como resultado de la obstruccin de un conducto galactfo- Cerrar
ro. Inicialmente su contenido es lcteo pero luego cambia a una sustancia

cremosa. Al examen fsico se encuentra un ndulo no doloroso, redon-
deado, fluctuante y bien delimitado que al comprimirlo puede expulsar
leche por el pezn. El diagnstico se hace por ecografa y el tratamiento
es mediante puncin. En raros casos es necesaria la extirpacin (5).
Mastitis
Se presenta en el 10 al 33% de las mujeres lactantes. Es ms frecuente en
la 2 y 3 semana del puerperio, del 74% al 95% de los casos ocurren en
las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede suceder en cualquier mo-
mento de la lactancia, incluso en el 2 ao. El absceso mamario es ms
frecuente en las primeras 6 semanas del posparto.
Dentro de los factores de riesgo asociado a la mastitis estn la primipa-
ridad, episodios previos de mastitis, parto complicado, estrs y fatiga,
trabajo fuera del hogar y traumatismo en los senos. Las dos principales
causas de la mastitis son la estasis de la leche y la infeccin. La estasis de
la leche es habitualmente la causa primaria y puede progresar hacia la
infeccin.
La estasis puede ocurrir cuando el nio no extrae la leche que se produce
por mal agarre, succin ineficaz, restriccin de la frecuencia o duracin
de las tomas y el bloqueo de los conductos galactforos.
Los grmenes implicados son: Staphylococcus aureus (65-90%), Staphylo-
coccus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, etctera. Los
grmenes son transportados por las manos y las ropas de la purpera
hasta las grietas o fisuras del pezn, desde donde, por va canalicular o
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
linftica, alcanzan los alvolos y el tejido intersticial. Tambin se puede
originar una mastitis por va hemtica en el curso de una sepsis puerpe- Obstetricia integral
ral (1,5,20). Siglo XXI
Histolgicamente la mastitis se divide en:
Subareolar: la infeccin queda circunscrita al tejido retroareolar.
Glandular o galactoforitis supurada: la afeccin de uno o varios lobu-
lillos mamarios puede producir una importante destruccin tisular,
con formacin de gran cantidad de exudado purulento que drena al
exterior a travs de los ductos y el pezn. Se localiza frecuentemente
en los cuadrantes externos.
Intersticial: afectacin principalmente del tejido conectivo y adiposo
situado entre los lobulillos.
Abscedada: generalmente procede de una mastitis glandular o inters-
ticial con exudacin leucocitaria muy intensa. Se forma una colec-
cin purulenta rodeada por una membrana pigena que dar lugar a
un absceso. Los abscesos pueden ser superficiales, intramamarios o
retromamarios.
Flegmonosa: es causada por estreptococos y se caracteriza por su
gran componente edematoso y un acmulo purulento no delimitado
por membrana pigena (4).
Clnicamente la mastitis se presenta como una induracin dolorosa su-
326
perficial acompaada de calor, dolor y rubor. Habitualmente se presenta
fiebre de 39-40 C y escalofro. Una grieta en el pezn suele estar pre- Cerrar
sente y frecuentemente se acompaa de adenopata axilar homolateral.

Si la infeccin progresa se formar un absceso. El riesgo de absceso ma-
mario es del 0,4% para las mujeres que lactan y del 3% para aquellas con
mastitis. Se caracteriza porque hay una tumoracin intensamente dolo-
rosa, con enrojecimiento, calor y edema de la piel que lo recubre. Puede
haber fiebre o no. Debe hacerse el diagnstico diferencial del absceso
mamario con el galactocele, el fibroadenoma y el carcinoma (1,4,5).
Tratamiento
Los principios fundamentales del tratamiento de la mastitis son:
Vaciamiento eficaz: ensendole a la madre a mejorar el agarre de su
hijo al seno, animarle a amamantar frecuentemente y extraer la leche
manualmente.
Tratamiento antibitico: usualmente la mastitis es tratada con anti-
biticos penicilino-resistentes como la dicloxacilina o cefazolina du-
rante 10 a 14 das. Si no hay mejora despus de 24-48 das de trata-
miento, debe pensarse en absceso mamario.
Tratamiento sintomtico. Se recomienda asociar analgsicos antiin-
flamatorios tipo ibuprofeno para el control del dolor
En caso de absceso mamario se debe hacer incisin y drenaje quirrgico
sobre la zona de mxima fluctuacin, lavado con abundante solucin
salina; se debe dejar por 48 horas un drenaje de Penrose. El antibitico
de eleccin es la oxacilina, 2 g/4h IV o cefazolina 1 g/8h IV. La alternativa
para las pacientes alrgicas ser vancomicina 1 g/12h IV. Se realizarn
curas diarias con solucin salina (1,4).
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
Consideraciones especiales en lactancia materna
Obstetricia integral
Las madres afectadas por alguna de las condiciones mencionadas abajo
Siglo XXI
deben ser manejadas segn las siguientes recomendaciones (11,21):
Afecciones maternas que podran justificar el evitar la lactancia per-
manentemente:
Infeccin por VIH.
Afecciones maternas que podran justificar el evitar la lactancia tem-
poralmente:
Enfermedad grave que impida que la madre pueda cuidar a su
beb; por ejemplo, septicemia.
Herpes simplex tipo I (HSV-1): se debe evitar contacto directo
entre las lesiones en el seno materno y la boca del beb hasta que
toda lesin activa se haya resuelto.
Afecciones maternas durante las cuales puede continuar la lactancia,
aunque representan problemas de salud preocupantes:
Absceso mamario: el amamantamiento debe continuar con el
lado no afectado; el amamantamiento con el seno afectado puede
reiniciarse una vez se ha iniciado el tratamiento.
327
Hepatitis B: los lactantes deben recibir la vacuna de la hepatitis B
en las primeras 48 horas o apenas sea posible.
Cerrar
Hepatitis C.

Mastitis: si la lactancia es muy dolorosa, debe extraerse la leche
para evitar que progrese la afeccin.
Tuberculosis: el manejo de la madre y el beb requiere hacerse de
acuerdo con las normas nacionales de tuberculosis.
Medicamentos y lactancia
En la literatura se encuentran pocos estudios que evalen la seguridad de
los medicamentos durante la lactancia, y la mayora de las recomenda-
ciones estn basadas en reporte de casos, experiencias clnicas y reportes
anecdticos. Sobre la mayora de los medicamentos existe poca informa-
cin que permita evaluar los riesgos de continuar su uso o las desventajas
de su suspensin. Aunque la mayora de los frmacos se excretan en la
leche materna, las concentraciones plasmticas detectadas en el lactante
no son suficientes para causar preocupacin por los efectos adversos. En
otros, la concentracin plasmtica detectada permite inferir el potencial
dao (16).
Antes de formular un medicamento durante la lactancia se deben tener
en cuenta los siguientes principios (21):
Solamente prescribir medicamentos a la madre cuando sea necesario.
Idealmente, prescribir monoterapias.
Evaluar el riesgo/beneficio para la madre y el lactante.
Los medicamentos aprobados y aceptados para uso en lactantes ge-
neralmente son seguros para usar durante la lactancia.
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
Elegir los medicamentos antiguos y conocidos preferentemente que
los nuevos, pues estos ltimos ofrecen escasa informacin sobre su Obstetricia integral
paso a la leche materna. Siglo XXI
Aconsejar a las madres lactantes consultar al mdico antes de utilizar
medicamentos de venta libre.
Evitar, si es posible, los frmacos de vida media larga o de liberacin
sostenida.
Si el medicamento tiene una media vida corta, administrarse inme-
diatamente despus de la lactancia para minimizar los efectos adver-
sos.
Si hay exposicin prolongada a un medicamento, monitorear los
eventos adversos esperados en el lactante.
Es posible reanudar la lactancia despus de un curso corto de trata-
miento con un frmaco contraindicado si la leche se extrae manual-
mente y se desecha durante la terapia y cuatro o cinco vidas medias
despus de la ltima dosis.
Medicamentos que afectan la produccin de leche
La bromocriptina, la ergotamina y los estrgenos pueden suprimir la
produccin de leche, mientras que los antagonistas de la dopamina,
como la metoclopramida y la domperidona estimulan la produccin de
328
leche. Por el efecto de los estrgenos es que para efectos de planificacin
durante la lactancia se prefieren los anticonceptivos de slo progestero- Cerrar
na, a los combinados (1,5).

Categora de riesgos de los medicamentos
Los medicamentos pueden ser agrupados en tres categoras (21):
Clase I: Frmacos considerados no aptos para prescribir. Son aquellos me-
dicamentos que tienen alta toxicidad intrnseca (agentes antineoplsi-
cos) o se ha documentado efectos graves en los lactantes (por ejemplo,
litio) (Tabla 2).
Clase II: Frmacos que se pueden utilizar con precaucin y un control ade-
cuado. Entre ellos, los medicamentos con efectos adversos menores o
reversibles reportados o que se pueden inferir a los lactantes, o aquellos
que tienen baja toxicidad en adultos, pero para los cuales no se dispone
de informacin en los lactantes. Como ejemplo se incluyen los antihista-
mnicos sedantes y la teofilina. La decisin de utilizar estos medicamen-
tos debe ser individualizada. Las madres que requieren combinaciones
de algunos medicamentos, como antipsicticos o antiepilpticos, deben
permanecer bajo la supervisin de un especialista. El uso de la metadona
(hasta 80 mg/da) para tratar la adiccin en las madres lactantes se justi-
fica, en relacin con el seguimiento y apoyo del lactante.
Clase III: Frmacos que se consideran seguros y los riesgos asociados a su
uso son ampliamente superados por los beneficios de la lactancia mater-
na. Estos medicamentos o bien no se excretan en la leche en cantidades
significativas (enalapril, warfarina), no se absorben en el intestino del
beb (heparina), o tienen una toxicidad intrnseca muy baja (penicilina,
paracetamol). Adems, para muchas de estas drogas existe experiencia
clnica de uso seguro (Tabla 3).
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
REFERENCIAS
1. Cunningham FG, Gant NF, MacDonald P, Leveno K. Clinical and physiologi-
Obstetricia integral
cal aspect of the puerperium. En: Cunninghan FG, Williams Obstetrics. Norwalk, Siglo XXI
Connecticut: McGraw-Hill; 2001.
2. Thompson AM, Bukowski R. Puerperium. En: Evans AT, Manual of Obstetrics.
Lippincott: Williams & Wilkins; 2007. p. 69-88.
3. Guzmn GM, OGrady JP. Normal and Abnormal puerperium. [Recuperado 11
de mayo de 2010]. Medscape. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/
article/260187-overview.
4. Bajo Arenas JM, Melchor JC, Merc LT. Fundamentos de Obstetricia. Madrid:
SEGO; 2007.
5. Hopkinson JM, Beren PD, Reece EA. Puerperium and Lactation: Physiology of
the reproductive Sistem. En: Reece EA, Hobbins JC, Clinical Obstetrics: The fetus
& Mother. 3a ed. Malden: Blackwell; 2007: 1206-1218.
6. Sherman D, Lurie S, Frenkel E. Characteristics of normal lochia. Am J Perinatol
1999; 16(8): 399-402.
7. Oppenheimer LW, Sherriff EA, Goodman JD. The duration of lochia. Br J Obs-
tet Gynaecol 1986; 7(93): 754-757.
8. Secretara Distrital de Salud. Gua de atencin de parto normal y sus complica-
ciones. Bogot; 2010.
9. Ramrez-Villalobos D, Hernndez-Garduo A, Salinas A, Gonzlez D,
Walker D, Rojo-Herrera G et al. Early hospital discharge and early puerperal
complications. Salud Pblica Mex 2009; (51): 212-218.
10. Cargill Y, Martel MJ. Postpartum Maternal and Newborn Discharge. J Obstet
Gynaecol Can. 2007; 29(4): 357-359.
11. Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF, Mackinnon C. Exercise in pregnancy and 329
the postpartum period. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(6): 516-522.
12. Llorens Mira B, Ferrer HE, Morales CV. Cremos en la lactancia materna. Una
aproximacin de la experiencia en tres generaciones. [Recuperado 12 de mayo Cerrar
de 2010]. Index Enferm. Disponible en: http:/scielo.iscii.es/scielo.php.

13. Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia mundial para la alimentacin del
lactante y del nio pequeo. 54 Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra; 2001.
14. Barriuso L, Miguel MD, Snchez M. Lactancia materna: factor de salud. Re-
cuerdo histrico. [Recuperado 11 de mayo de 2010]. Anales Sis San Navarra.
Disponible en: http://scielo.iscii.es/scielo.php?
15. Unicef. Lactancia materna. [Recuperado 11 de mayo de 2010]. Disponible en:
http://unicef.org.co/lactancia.htm.
16. Ford A, Simpson L. Breastfeeding. Postgraduate Obstetrics & Gynecology 2008;
28(23): 1-8.
17. Lawrence RA. Breastfeeding: benefits, risk and alternatives. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology 2000; 12: 519-524.
PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.
18. Kramer MS, Kakuma R. Duracin ptima de la lactancia materna exclusiva.
Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2007: (4). Obstetricia integral
19. Organizacin Mundial de la Salud - Unicef. Razones mdicas aceptables para Siglo XXI
el uso de sucedneos de leche materna. [Recuperado 12 de mayo de 2010]. Dis-
ponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_NMH_NHD_09.01_spa.
pdf.
20. Organizacin Mundial de la Salud. Mastitis: causas y manejo. [Recuperado 11
de mayo de 2010]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_
FCH_CAH_ 00.13_spa.pdf.
21. Welsh Medicine Resource Centre. Prescribing in breastfeeding. We Me Rec Bu-
lletin 2002; 9(1).
Tomo I. Contenido
330
 PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 1
Anatoma de la glndula mamaria.
Adaptado de www.upch.edu.pe/.../Clase%20301%20-%2010.htm.
331

Volver
 PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Beneficios de la lactancia materna

Para la salud del recin nacido Para la salud del nio a largo plazo Para la salud de la madre
Mejora la nutricin infantil. Disminuye la frecuencia de: Amenorrea de la lactancia
Disminuye la frecuencia de: Leucemia infantil Prdida mayor de peso posparto Tomo I. Contenido
Gastroenteritis Asma y enfermedades alrgicas Disminuye la depresin posparto
Otitis media Diabetes tipos I y II Disminuye el riesgo de cncer de seno
Infecciones respiratorias Obesidad infantil Disminuye el riesgo de cncer de ovario
Enterocolitis necrotizante Obesidad adulta
Dermatitis atpica Enfermedades cardiacas del adulto
Botulismo
Meningitis bacteriana
Infecciones del tracto urinario
Sndrome de muerte sbita infantil

332

Volver
 PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Medicamentos considerados Clase I

Medicamento Posible efecto en el lactante

Amiodarona Riesgo de hipotiroidismo neonatal
Agentes antineoplsicos Inmunosupresin, neutropenia Tomo I. Contenido
Aspirina Riesgo de sndrome de Reye, acidosis metablica
Cocana Toxicidad con cocana
Sales de oros Efecto desconocido
Iodados Disfuncin tiroidea
Litio Toxicidad
Istopos radiactivos Toxicidad
Vitamina D (altas dosis) Hipercalcemia

333

Volver
 PUERPERIO Y LACTANCIA MATERNA, Jairo Amaya Guo.

Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 3
Medicamentos Clase III

Analgsicos: acetaminofn, ibuprofeno, diclofenaco, codena, morfina

Anticoagulantes: warfarina, heparina (no fraccionada y bajo peso molecular)
Antiasmticos: salbutamol, terbutalina, corticoides inhalados
Antidepresivos: antidepresivos tricclicos (excepto doxepn)
Tomo I. Contenido
Antiepilpticos: carbamazepina, fenitona, valproato de sodio
Antihistamnicos: cetirizina, loratadina
Antimalricos (uso profilctico): cloroquina, proguanil
Antimicrobianos: penicilina, cefalosporinas, macrlidos, aciclovir, rifampicina
Drogas cardiovasculares: captopril, enalapril, diltiazem, nifedipina, verapamilo,
labetalol, propranolol, metildopa, furosemida, diurticos tiazdicos, digoxina
Drogas endocrinas: insulina, levotiroxina
Drogas gastrointestinales: anticidos, ranitidina, famotidina, ciclizina, laxantes
Glucocorticoides (bajas dosis): prednisolona
Anticonceptivos orales: de slo progestageno
Vacunas 334

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 18
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP) Tomo I. Contenido

Luz Amparo Daz Cruz


L a muerte de una madre constituye siempre una catstrofe social
que en la mayora de los casos puede ser evitada. Dar a luz an
representa uno de los peligros ms graves para la salud de las mujeres
en todo el mundo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mun-
do mueren 515.000 mujeres al ao a causa de complicaciones del em-
barazo, parto y puerperio, diariamente fallecen 1.500 (1). De stas,
99% proceden de pases en va de desarrollo. La razn de mortalidad
materna en estos pases puede ser tan alta como 450/100.000 nacidos
vivos y de 9/100.000 en las regiones desarrolladas. Adems de las di-
ferencias entre pases, tambin hay grandes disparidades dentro de un
mismo pas, entre ricos y pobres, as como entre poblaciones urbanas
y rurales. La hemorragia posparto es la primera causa de muerte ma-
terna en el mundo, siendo la responsable de casi la mitad de todos los
decesos maternos en los pases en desarrollo (1).
Las cuatro causas directas principales de muerte materna en el mundo
son: hemorragias (generalmente puerperales), infecciones (septice-
mia), trastornos hipertensivos del embarazo (por lo general eclamp-
sia) y el parto obstruido, constituyendo el 80% de las causas de muerte.
El 20% restante lo conforman las causas indirectas como las enfer-
medades que complican el embarazo o son agravadas por l, como el
paludismo, la anemia, VIH/sida o las enfermedades cardiovasculares
(1-3).
En septiembre de 2003 la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO), en su reunin trienal, en Santiago de Chile, califi-
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
c a la HPP como una entidad de mxima prioridad en el mundo, por
lo cual deban implementarse estrategias de prevencin, diagnstico
temprano y tratamiento oportuno (4).
Obstetricia integral
Siglo XXI
El mejoramiento de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por la comunidad interna-
cional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en
el 2000. El quinto ODM consiste en disminuir la razn de mortalidad
materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015. sta solo disminuy
en un 5% entre 1990 y 2005, lo cual indica que deben mejorarse todos
los procesos relacionados con el abordaje de dicha entidad (3).
Tomo I. Contenido
Cualquiera que sea el punto de corte utilizado para definirla, es impor-
tante tener en cuenta que las estimaciones clnicas acerca de la canti-
dad de prdida de sangre tienden a subestimar el volumen real de la
prdida entre un 43% a 50%.Por esto la incidencia de HPP vara en los
diferentes estudios entre 2,5% a 16%. La muerte debida a esta causa
representa del 17% al 40% de la mortalidad materna en algunos pases
del mundo (1).
La razn de mortalidad materna en Colombia ha mostrado una re-
duccin importante, con un estimado de 73,1 muertes maternas por
100.000 recin nacidos vivos durante el ao 2007 (4). Sin embargo,
estas cifras siguen siendo altas comparadas con las de pases desarro-
llados e incluso varios de nuestra regin (3,5). En Colombia las dos
336
primeras causas de mortalidad materna en el 2006 fueron preeclamp-
sia/eclampsia, con 128 decesos, y hemorragia posparto, con un total Cerrar
de 57 (6). Hay evidencia local e internacional de que la mortalidad

est asociada a problemas en la calidad de los estndares ptimos en la
atencin de la emergencia obsttrica (7,8).
Otro problema sumado a la mortalidad materna es el de la morbilidad,
considerable principalmente en pases donde el reemplazo de sangre
no es posible en forma inmediata, llevando a estas pacientes a shock
hipovolmico prolongado, falla renal aguda, necrosis total o parcial de
la hipfisis anterior y otras injurias como pancreatitis y sndrome de
dificultad respiratoria del adulto, entre otras.
La mayora de las muertes maternas son evitables, pues existen solu-
ciones teraputicas o profilcticas para sus principales causas. La aten-
cin especializada del parto puede suponer la diferencia entre la vida
y la muerte.
Clasificacin y definicin
La clasificacin y definicin de HPP no ha cambiado mucho en los
ltimos 50 aos.
Hemorragia postparto estndar: prdida sangunea mayor o igual a
500 ml durante el puerperio (posparto vaginal). Presenta una inci-
dencia del 5% (OMS).
Hemorragia posparto severa: prdida sangunea igual o mayor a
1000 ml. Tiene una incidencia de 1,5%.
Hemorragia primaria posparto, o temprana: definida por la OMS en
1996 como la prdida de sangre mayor a 500 ml en las primeras 24
horas posparto.
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
Esta definicin y clasificacin de HPP ha puntualizado el tiempo, pero
no est libre de problemas. Por ejemplo, un punto de corte de 500 ml Obstetricia integral
implica que cualquier prdida menor a este lmite puede ser bien to- Siglo XXI
lerada y no constituir un factor de riesgo. Esto ciertamente no es el
caso en pases donde la anemia severa es comn y cualquier prdida
de sangre aunque sea igual o menor a 500 ml constituye un problema
clnico. Esta definicin adems es de difcil estimacin, ya que no es
fcil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado.
El Colegio Americano, en el ao 2000, la define como el sangrado en
las primeras 24 horas posparto que disminuye el hematocrito en por lo
menos un 10% con respecto al basal de la paciente. La tendencia en la Tomo I. Contenido
actualidad es a definirla como cualquier sangrado genital que descom-
pense hemodinmicamente a la paciente y pueda causar dao tisular
en las primeras 24 horas posparto (3).
La incidencia de HPP vara entre el 5% y el 8% en pases donde las
medidas profilcticas son practicadas (alumbramiento activo), pero
puede ser tan alta como del 18% cuando el alumbramiento expectante
es la norma.
Hemorragia secundaria o tarda postparto: es la que se produce
despus de las primeras 24 horas posparto hasta la finalizacin del
puerperio, es decir, hasta las 6 semanas posparto. 337
La frecuencia ms alta de muertes maternas se registra por hemorragia
en las primeras 24 horas posparto (hemorragia primaria), seguida por Cerrar
la producida entre los dos y siete das posparto (Tabla 1).

Etiologa de la hemorragia primaria
posparto
El sangrado del parto o puerperio puede ocurrir por anomala de uno
o ms de cuatro procesos bsicos. Estos cuatro procesos se pueden
denominar como las cuatro T: Tono, Tejido, Trauma, Trombina.
Cuando hablamos de tono nos referimos a la incapacidad del miome-
trio para contraerse lo suficiente como para cesar el sangrado del lecho
placentario; es la causa ms frecuente, variando, segn las estadsticas,
entre un 50 a 70%; tejido, cuando los productos de la concepcin son
retenidos, y su frecuencia es de ms o menos un 20%; trauma, cuando
hay lesiones del tracto genital que puedan provocar sangrado, su pre-
sentacin es de aproximadamente el 10%. De los casos, las anormali-
dades de la coagulacin (trombina) pueden por s mismas ocasionar
aumento en el volumen de sangrado o ser la consecuencia de la altera-
cin de los otros procesos enunciados (Tabla 2).
Se ha tratado de establecer cules son los factores de riesgo indepen-
dientes para hemorragia primaria posparto y hemorragia posparto
grave en diferentes estudios; hay dos realizados en Latinoamrica, uno
por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales, publicado en 2001,
cuyos resultados indican que la nuliparidad, la prolongacin del alum-
bramiento (alumbramiento mayor a 30 minutos), el parto instrumen-
tado, la realizacin de episiotoma, el peso al nacer mayor o igual a
4.000 gramos y el haber sido atendida en un hospital pblico, son fac-
tores de riesgo para hemorragia posparto. Los resultados fueron simi-
lares para hemorragia posparto severa (Tabla 3) (9).
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
El segundo estudio para mejorar el cuidado perinatal en Amrica La-
tina Proyecto Guas (10) fue un ensayo clnico aleatorizado por Obstetricia integral
conglomerados, multicntrico, realizado en 24 hospitales pblicos de Siglo XXI
Argentina y Uruguay. El objetivo principal fue el de incrementar el uso
de dos prcticas obsttricas basadas en la evidencia: la oxitocina para
el manejo del alumbramiento y la episiotoma selectiva. Los resultados
de este estudio en cuanto a factores de riesgo ms fuertemente asocia-
dos a la presentacin de hemorragia posparto fueron: placenta rete-
nida (alumbramiento prolongado), embarazo mltiple, macrosoma,
episiotoma y sutura perineal. El manejo activo del alumbramiento, la
multiparidad y el bajo peso al nacer, demostraron un efecto protector.
Es de anotar que uno de cada tres pacientes que presentan hemorragia Tomo I. Contenido
primaria posparto no tiene factores de riesgo aparentes, por lo tan-
to es importante enfatizar en que todas las instituciones de salud que
cuenten con un servicio de maternidad deben tener una gua clara
de atencin de esta emergencia, as como los medios para la atencin
inmediata de las pacientes. Tambin es necesario precisar que las mu-
jeres que presenten los factores de riesgo enunciados deben ubicarse
en un nivel de complejidad adecuado, con personal entrenado para el
manejo de estas complicaciones.
Estrategias para la prevencin
338
Nivel de primer contacto (atencin primaria)
La OMS recomienda algunas acciones en este nivel para prevenir la Cerrar
presentacin de HPP:

Uso de antianmicos profilcticos y el tratamiento de la anemia en
el embarazo.
Evaluacin del riesgo durante el control prenatal o trabajo de parto
prematuro para identificar a las mujeres en riesgo de HPP, con el fin
de poder planificar el parto en un centro de atencin con el nivel
de complejidad adecuado para el caso
Uso del partograma para prevenir un trabajo de parto obstruido o
prolongado (factor de riesgo).
Conducta activa en el alumbramiento con 10 UI de oxitocina.
Atencin del tercer periodo del parto: alumbramiento activo
De 1988 a 1998 se hicieron cuatro grandes estudios controlados alea-
torizados, en hospitales de maternidad (dos en el Reino Unido, uno
en los Emiratos rabes, uno en Irlanda), comparando los efectos del
manejo activo y expectante del tercer periodo del parto. En los cuatro
estudios el manejo activo estuvo asociado con la disminucin de la
presentacin de HPP y de la duracin de este periodo del parto. Una
revisin sistemtica de la literatura realizada por Cochrane en 2003 in-
cluy cinco estudios controlados aleatorizados, y tambin concluyeron
que el manejo activo del alumbramiento versus el manejo expectante
fue superior en cuanto a la reduccin de la prdida sangunea, en la
duracin de este periodo del parto y en la incidencia de HPP. Igual-
mente, se asoci con reduccin de la anemia posparto, con menor
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
necesidad de transfusin y menor uso de medicamentos uterotnicos
adicionales. Segn esta revisin, se necesitan tratar doce mujeres con Obstetricia integral
una forma activa del alumbramiento para prevenir una hemorragia Siglo XXI
posparto (11).
El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de interven-
ciones dirigidas a facilitar el desprendimiento, descenso y expulsin
de la placenta y las membranas ovulares, incrementando la contrac-
cin miometrial con el propsito de prevenir la hemorragia posparto
por atona. Los componentes de esta accin son: administracin de
medicamentos uterotnicos, traccin controlada del cordn y masaje
uterino despus de la expulsin de la placenta (Figura 1). Definicio- Tomo I. Contenido
nes anteriores recomendaban un componente adicional como era el
pinzamiento temprano del cordn umbilical (antes del cese de la pul-
sacin), pero la actual definicin de la Confederacin Internacional
de Matronas (ICM) y la FIGO, basada en la evidencia, plantea que la
ligadura del cordn despus del cese de la pulsacin presenta benefi-
cios, pues se asocia a una menor incidencia de anemia para el recin
nacido a trmino (RR 0,2; 95% IC 0,06 - 0,6) y en el pretrmino (RR
0,49; 95% IC 0,3 - 0,81), por lo cual el pinzamiento temprano sali de
la definicin oficial del alumbramiento activo.
Basados en una amplia revisin de la literatura, la FIGO y la OMS re- 339
comiendan el alumbramiento activo en todas las mujeres, en razn a
que la presencia de factores de riesgo no puede ser usada para predecir Cerrar
la presentacin de HPP (12).

Cmo se realiza la traccin controlada del cordn?
Aplicar traccin controlada del cordn para obtener lentamente el
parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero, aplicando con-
tratraccin con la otra mano por encima del pubis para prevenir la
inversin uterina. La traccin slo se har durante cada contraccin
del tero, por espacio de 30 a 40 segundos. Si la placenta no desciende,
detener la traccin y esperar a la siguiente contraccin. Si despus de
30 minutos no se sucede el alumbramiento de la placenta, se proceder
a su extraccin manual, bajo anestesia.
Cundo realizar el masaje uterino?
Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino
por va abdominal hasta que est bien contrado. Luego, se recomienda
palpar el tero para valorar su tono cada quince minutos durante las
primeras dos horas posparto, y si es necesario, volver a repetir el ma-
saje uterino, para mantener su tono. Es importante asegurarse despus
del masaje que el tero no pierda su tono (12,13).
Cmo se usan los medicamentos uterotnicos?
El uso rutinario de medicamentos uterotnicos para prevenir HPP
puede reducir la mortalidad materna en un 40%. Por dcadas el me-
dicamento de eleccin ha sido la oxitocina sola o en una preparacin
con derivados del ergot (sintometrina). Estos dos medicamentos son
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
inestables a la temperatura ambiente y requieren de una temperatura
e iluminacin especiales para su almacenamiento. Esa es una de las Obstetricia integral
razones por la cuales se ha puesto la atencin en otro medicamen- Siglo XXI
to para la prevencin de HPP como lo es el misoprostol, anlogo de
la prostaglandina E1 (PGE1), con propiedades uterotnicas, fcil de
administrar por va oral, rectal o vaginal; de bajo costo y estable en
cualquier clima. La OMS public un estudio multicntrico aleatori-
zado cuyo objetivo fue comparar la eficacia de la oxitocina frente al
misoprostol para prevenir HPP. Incluy 18.520 mujeres de 9 pases
y compar 600 microgramos de misoprostol administrado oralmente
con 10 unidades de oxitocina por va intramuscular o intravenosa. La
incidencia de HPP en el grupo de mujeres manejadas con misoprostol Tomo I. Contenido
fue de 4% comparado con 3% en aquellas manejadas con oxitocina (RR
1,39; IC95%, 1,19-1,63). Adems hubo mayor necesidad de usar otros
uterotnicos en el grupo del misoprostol, 15% y 11% respectivamente
(RR 1,40; IC95%, 1,29-1,51). Otros estudios publicados comparando
estos mismos medicamentos pero cambiando la va de administracin
del misoprostol por va rectal, no han mostrado diferencias estadsti-
camente significativas en cuanto a la prdida sangunea, duracin del
tercer periodo, hematocrito y hemoglobina a las 72 horas del parto,
pero s han evidenciado mayor ndice de efectos secundarios para el
grupo del misoprostol (pirexia, diaforesis) (14).
Una revisin sistemtica de la literatura publicada por Cochrane y la
340
OMS analiz los datos de varios estudios que comparaban misopros-
tol versus oxitocina para la prevencin de HPP. stos encontraron que Cerrar
el misoprostol a una dosis de 600 microgramos fue menos efectivo

que la oxitocina para prevenir HPP severa (RR1,36; IC 95% 1,17-1,58).
Adems, que el 3,6% de aquellas pacientes a quienes se les haba ad-
ministrado misoprostol 600 mcg tuvieron una prdida sangunea ms
grande de 500 ml comparadas con el 2,6% de aquellas a quienes se les
inyect oxitocina (11).
Recomendacin 1 A (OMS): aplicacin de oxitocina 10 unidades IM
despus de 1 minuto del nacimiento del feto una vez se haya descar-
tado la presencia de un embarazo mltiple. Tambin se han usado 5
unidades IV en bolo directo lento o 10 a 20 unidades por litro de cris-
taloides a una velocidad de 100 a 150 cm3 por hora (Figura 2).
Se prefiere el uso de oxitocina por la rapidez del inicio de su accin (2
a 3 minutos despus de la aplicacin intramuscular), mnimos efectos
adversos y bajo porcentaje de contraindicaciones.
Si la oxitocina no est disponible puede utilizarse syntometrina, 1 ml
va intramuscular (0,5 mg, maleato de ergometrina y 5 UI oxitocina/
ml), o ergometrina 0,2 mg IM; en ambos casos su administracin es
contraindicada en pacientes hipertensas o con enfermedad cardiaca.
Los derivados del ergot no han demostrado ser mejores que la oxi-
tocina para prevenir HPP y en cambio se han demostrado mayores
efectos adversos con su administracin. Si no se cuenta con alguna de
los anteriores medicamentos puede administrarse el misoprostol 600
microgramos.
En la actualidad se est proponiendo el uso de carbetocina (comer-
cializado en Espaa desde marzo de 2008), anlogo sinttico de la
oxitocina que tiene un inicio de accin rpido, 2 minutos despus de
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
su aplicacin IM, y una vida media prolongada de 40 minutos; viene
en ampollas de 1 ml para aplicacin IV o IM. Los estudios existentes Obstetricia integral
demuestran que es bien tolerada y tan efectiva o ms que la oxitocina Siglo XXI
para prevenir HPP (15). No se recomienda repetir ms aplicaciones
despus de la primera.
En 2007 un estudio compar la aplicacin en el posparto de una dosis
nica de 100 g IM de carbetocina frente a 1ml IM de sintometrina
(mezcla de 5 UI de oxitocina o 0,5 mg de ergometrina), comprobando
que ambas drogas son igual de efectivas previniendo la hemorragia
primaria posparto tras parto vaginal. Adems, la carbetocina es me-
nos probable que produzca hipertensin y tiene una baja incidencia Tomo I. Contenido
de efectos adversos (15,16).
Revisin de la placenta y las membranas
ovulares
Otra estrategia sugerida es la revisin de la placenta y membranas
ovulares para descartar alumbramiento incompleto (Figuras 3 y 4).
Adems, la evaluacin del tracto genital inferior para confirmar su in-
tegridad.
341
Vigilancia en el puerperio inmediato
Parto vaginal normal: durante las dos primeras horas del puerperio se Cerrar
vigilarn cada 30 minutos los signos vitales y cada 15 minutos la mag-

nitud del sangrado y el tono uterino; si es necesario, volver a repetir
el masaje uterino para mantener su tono. Es importante asegurarse
despus del masaje uterino que el tero no pierda su tono.
Cesrea: no complicada: durante las cuatro primeras horas del puerpe-
rio se vigilarn cada 30 minutos los signos vitales y cada 15 minutos la
magnitud del sangrado y el tono uterino.
Diagnstico
El reconocimiento de la hemorragia posparto tiene dos pilares que se-
rn de extrema utilidad al plantear el tratamiento, el diagnstico sin-
dromtico y el etiolgico.
Sindromtico
El grado de prdida sangunea asociado con la separacin de la placen-
ta y su posterior expulsin depende de la rapidez con la que la placenta
se separa de la pared uterina y de la efectividad de las contracciones
uterinas alrededor del lecho placentario durante y tras la separacin
(16,17).
La capacidad de la paciente para adaptarse a la prdida de sangre de-
pende de varios factores, como la salud previa, la presencia o ausencia
de anemia, volumen sanguneo disminuido debido a deshidratacin o
preeclampsia (18).
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
La estimacin clnica de la prdida sangunea se ha demostrado inefi-
caz, ya que cambios fisiolgicos del embarazo tales como el aumento Obstetricia integral
plasmtico del 40-50%, taquicardia, pueden compensar esta prdida Siglo XXI
al menos en sus primeras manifestaciones. La estimacin de la prdida
sangunea es subjetiva y generalmente subestimada. Esta infravalora-
cin se sita entre 25-50% cuando la valoracin visual se compara con
un mtodo de medicin ms objetivo (17).
Las medidas de emergencia deben iniciarse inmediatamente se realiza
el diagnstico de hemorragia posparto.
En general el grado de compromiso hemodinmico o shock hipovol-
Tomo I. Contenido
mico es paralelo a la cantidad de prdida sangunea. La tabla 4 esboza
los cambios clnicos esperados a medida que tenemos mayor prdida
de volumen sanguneo (17). Aunque la presentacin de HPP es la ma-
yora de veces dramtica, el sangrado puede producirse lentamente,
realzando la importancia de reconocer los signos clnicos en las distin-
tas etapas, segn la cantidad de volumen perdido (Tabla 4).
Etiolgico
La bsqueda de la causa del sangrado debe realizarse mientras la re-
animacin contina. La regla nemotcnica de las 4T proporciona una 342
sistemtica para identificar el origen (18). Se debe realizar una explo-
racin minuciosa del tero y del tracto genital.
Cerrar
Otra clasificacin etiolgica es la proporcionada por el ACOG (18):

HPP primaria
Atona uterina
Retencin de placenta, especialmente placenta creta
Defectos en la coagulacin
Inversin uterina
HPP secundaria
Subinvolucin del sitio placentario
Retencin de restos placentarios
Infeccin
Defectos hereditarios de la coagulacin
La hemorragia secundaria se produce en aproximadamente el 1% de los
embarazos; la mayora de veces la etiologa es desconocida. Tambin
la atona uterina (quizs secundaria a retencin de restos placentarios)
con o sin infeccin, contribuye a posibles hemorragias secundarias. El
volumen del sangrado normalmente es menor que el producido en la
hemorragia primaria. La valoracin mediante ecografa puede ayudar
a identificar tejido o subinvolucin del sitio placentario. La hemorra-
gia posparto puede ser el primer signo de la enfermedad de Von Wi-
llebrand para muchas pacientes y debe ser considerada. Su prevalencia
es del 10-20% entre las mujeres adultas con menorragia. Por lo tanto,
se requiere considerar un estudio de las alteraciones de la coagula-
cin en pacientes gestantes con antecedentes de menorragias, porque
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
el riesgo de hemorragia secundaria es alto en pacientes con trastornos
menstruales (18). Obstetricia integral
Siglo XXI
Manejo
A pesar de los avances en cuanto a la prevencin de esta entidad,
aproximadamente un 3% de todas las mujeres se complicarn con
HPP severa, necesitando un manejo inmediato, coordinado con esta-
bilizacin del shock, reemplazo de fluidos y sangre, y hemostasia del
sitio de sangrado.
Tomo I. Contenido
Valoracin y manejo inicial
Ante la presencia de esta entidad, un equipo de salud debe estar per-
fectamente coordinado, alerta para iniciar las maniobras de reanima-
cin requeridas y para la aplicacin de un protocolo bien establecido
de manejo, con funciones determinadas y especficas para cada inte-
grante del equipo de salud entrenado en la atencin de estas pacientes.
La identificacin de la etiologa se realizar inicialmente a travs de la
exploracin del tero por va abdominal para valorar el tono uterino,
previa evacuacin de la vejiga y la inspeccin del tracto genital inferior 343
para descartar trauma.
Una vez identificado el sangrado deben seguirse cuatro pasos en forma Cerrar
simultnea:

1. Comunicacin: coordinacin del equipo de salud, aplicacin de un
protocolo establecido para el manejo de estas pacientes, el cual siem-
pre debe estar a cargo de personal mdico de primera lnea, con ms
experiencia en este tipo de emergencias.
2. Resucitacin: dirigida al ABC de las maniobras de resucitacin. Rin-
ger-solucin de Hartman o solucin salina normal) para reemplazo de
fluidos, en una proporcin de 3 litros por cada litro de sangre perdida,
manteniendo una presin arterial media (PAM) de 70 a 80 mm Hg y
un gasto urinario de 30 ml por hora; oxgeno por mscara.
La administracin de sangre total o de glbulos rojos empaquetados
se recomienda si persiste el sangrado para mantener una hemoglobina
de 7 a 10 g/dl, la prdida de sangre es mayor al 30% de la volemia, o
la paciente persiste en choque hipovolmico a pesar de las maniobras
de resucitacin con cristaloides. Si la hemorragia est acompaada
por trastornos de la coagulacin, el plasma fresco congelado debe ser
administrado como primera lnea de tratamiento. La transfusin de
plaquetas es recomendada en casos de pacientes con sangrado activo
o en quienes requieren una ciruga de urgencias cuando el recuento es
menor de 50.000 plaquetas/ml.
Es importante recordar que la transfusin masiva de sangre (ms de 10
unidades de glbulos rojos empaquetados), la hipotermia (temperatu-
ra corporal menor a 34 grados centgrados) y la acidosis metablica,
aumentan el riesgo de la aparicin de trastornos en la coagulacin que
empeoraran la magnitud del sangrado. El manejo de los trastornos
de la coagulacin deber ser realizado de acuerdo al resultado de las
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
pruebas de laboratorio, o en ausencia de stas, ante la fuerte sospecha
clnica. Se recomienda la solicitud de pruebas de coagulacin despus Obstetricia integral
de la transfusin de 5 a 10 unidades de glbulos rojos empaquetados Siglo XXI
(19).
En caso de una hemorragia posparto masiva que ponga en riesgo in-
minente la vida de la paciente y se requiera la transfusin inmediata de
sangre es aceptable administrar inicialmente sangre O negativa o del
mismo tipo de la paciente, mientras se realizan las pruebas cruzadas.
El riesgo de una reaccin hemoltica transfusional en este caso puede
ser tan alto como un 5%, aunque el reporte de esta complicacin en
pacientes con trauma ha sido ms bajo (Tabla 5). Tomo I. Contenido
3 y 4. Monitorizacin e investigacin: A la paciente hay que monitorear-
le permanentemente los signos vitales, la oximetra y el gasto urina-
rio. Las pruebas de laboratorio que deben solicitarse inicialmente son:
cuadro hemtico, plaquetas, TP y TPT, fibringeno (si est disponible),
hemoclasificacin y prueba cruzada (si el sangrado es masivo, reser-
var desde el comienzo 4 unidades de glbulos rojos empaquetados).
Puede ser til para el clnico valorar indirectamente la concentracin
de fibringeno al lado de la paciente con la prueba de la formacin del
cogulo, en un tubo seco con 5 cm3 de sangre. Si la concentracin de
fibringeno es baja (< 150 mg/dL) no se formar el cogulo en los si-
guientes 7 a 10 minutos, o si lo hace se presentar una disolucin par- 344
cial o total del cogulo en 30 a 60 minutos. Si la institucin de salud no
dispone de laboratorio para el procesamiento de la muestra, debern Cerrar
guardarse y enviarlas con la paciente en el momento de su remisin.

Control del sangrado (terapia dirigida): deben excluirse otras causas de
hemorragia (recordar la nemotecnia de las 4T) diferentes a la atona
uterina. Si se confirma el diagnstico de atona uterina, inmediata-
mente iniciar masaje uterino externo y usar uterotnicos. La admi-
nistracin de estos medicamentos debe hacerse mientras se realiza el
masaje uterino. Si persiste el sangrado puede efectuarse compresin
externa de la aorta (20,21), revisin uterina y compresin bimanual
del tero (Figura 5).
Uso de los medicamentos uterotnicos
Como primera lnea de tratamiento se inicia oxitocina: 5 a 10 uni-
dades en bolo IV lento (siempre y cuando haya buena reposicin de
volumen) o 20 a 30 unidades en 500 ml de cristaloides a una velocidad
de infusin de 125 a 500 ml por hora. Tambin se habla de su adminis-
tracin intramiometrial (intramural), 10 unidades.
Derivados del ergot: metilergonovina 0,2 mg IM, si no hay respuesta
clnica puede repetirse esta dosis cada 5 minutos hasta un mximo
de 1,25 mg (recordar contraindicaciones, efectos secundarios). Se en-
cuentran algunos artculos que reportan su uso IV a una dosis de 0,1
mg o intramiometrial a la misma dosis de IV.
Prostaglandinas: se postulan como segunda lnea de tratamiento far-
macolgico. Se recomienda el uso de la 15 metil-prostaglandina F2
alfa (Carboprost) a una dosis de 0,25 mg IM. Si no hay control del
sangrado se puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta un mximo de
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
5 dosis. Tambin se ha descrito su uso intramiometrial, intracsarea, a
una dosis de 0,125 mg. Se describen tasas de xito de 84 a 96%. Obstetricia integral
Siglo XXI
Es importante estar atentos a los efectos secundarios de estos utero-
tnicos como vmito, diarrea, cefalea, broncoespasmo, aumento de la
temperatura, diaforesis, as como de sus contraindicaciones (disfun-
cin cardiovascular, renal, pulmonar o heptica).
El misoprostol es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1. Algu-
nos estudios han demostrado su utilidad en el tratamiento de la he-
morragia posparto, aunque todava no se dispone de una evidencia
slida que permita su utilizacin rutinaria en estos casos. Se pueden
Tomo I. Contenido
administrar 1.000 mcg intrarrectal adicionalmente a la administracin
de la metilergonovina, cuando el tratamiento con la oxitocina ha sido
fallido y no se encuentra disponible el carboprost; sin embargo, parece
ser que su principal valor est en la prevencin de hemorragia pos-
parto en dosis nica de 600 mmcg por va oral o sublingual en nica
dosis. Los efectos adversos y contraindicaciones son similares a los del
carboprost.
La administracin simultnea de oxitocina, metilergonovina y miso-
prostol est indicada en caso de que no est disponible el carboprost, y
si la hemorragia persiste una vez se haya iniciado el manejo.
Se ha descrito el uso de otras prostaglandinas: prostaglandina F2 alfa
345
(dinoprost): por va intramiometrial a dosis de 0,5 a 1,0 mg con bue-
nos resultados. Tambin se ha descrito la infusin intrauterina de bajas Cerrar
dosis a travs de una sonda de Foley, as: 20 mg en 500 cc de solucin

salina para pasar en 10 minutos; se han reportado buenos resultados,
pero por su accin de corta duracin y el advenimiento del carboprost
se ha dejado su uso desde 1980. Prostaglandina E2 (dinoprostona): a
pesar de su efecto vasodilatador causa contraccin del tero grvido.
Su principal indicacin es la preinduccin del trabajo de parto, pero se
han registrado casos de su administracin en pacientes con HPP por
atona uterina (Tabla 6).
Prueba del taponamiento
Si no hay control del sangrado despus del tratamiento farmacolgico
se proceder a practicar el taponamiento uterino. Su indicacin ms
frecuente es la atona uterina. Se usa para disminuir la hemorragia,
estabilizar a la paciente y ganar tiempo en caso de decidir el ma-
nejo quirrgico (22-25). Existen diferentes dispositivos descritos para
este procedimiento, el ms frecuente es el realizado con gasa (26). En
la actualidad ha ganado difusin y amplio uso en el mundo, princi-
palmente en pases de bajos recursos, el condn adaptado para ser
aplicado a la cavidad uterina e insuflarse con solucin salina con este
fin (24). Otros se han utilizado como: la sonda de gastroenterologa
Sengstaken Blakemore (25), catter urolgico de Rush (23) y el catter
condn insuflado con solucin salina mediante sondas de Foley (22).
Este ltimo ampliamente empleado en la actualidad en muchos sitios
de primera eleccin cuando se requiere de este procedimiento en HPP.
Empaquetamiento uterino con gasa
Los principios bsicos de ste consisten en que sea de una forma orde-
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
nada, evitando los espacios muertos, completo, es decir, desde el fondo
uterino hasta el crvix, y que quede a tensin. Todas las pacientes a las Obstetricia integral
que les sea aplicado el taponamiento deben recibir un esquema anti- Siglo XXI
bitico teraputico. Se hablar de una prueba de taponamiento posi-
tiva en el caso de que haya sido controlada la hemorragia con l. Ser
una prueba negativa si persiste el sangrado, en cuyo caso debe llevar-
se a tratamiento quirrgico. Se han reportado en la literatura ms de
100.000 casos de pacientes a quienes se les ha practicado.
Cunto tiempo debe dejarse? Los diferentes reportes de casos regis-
tran un rango de duracin que oscila entre 6 a 96 horas. Se dice que el
tiempo depender de que la paciente se haya estabilizado, se haya co- Tomo I. Contenido
rregido la anemia. Al decidir retirarlo debe contarse con sangre reser-
vada, con sala de ciruga disponible y personal entrenado en el trata-
miento quirrgico, en caso de una eventual reaparicin del sangrado.
Pacientes con hemorragia refractaria al
manejo mdico - Manejo avanzado
Mientras que el sangrado de grandes vasos puede ser controlado por
los gineclogos usando una variedad de tcnicas quirrgicas, la habili-
dad para el control del sangrado difuso en muchos casos no es factible.
Es aqu donde la administracin de medicamentos hemostticos juega
346
un papel importante para el control de las alteraciones de coagula-
cin de las prdidas masivas de sangre. La experiencia clnica actual Cerrar
sugiere que el uso del factor VII recombinante activado (rFVIIa) es

una medida segura y efectiva en pacientes con hemorragia obsttrica
severa si se combina con el tratamiento quirrgico, es decir, como una
medida adyuvante o de rescate. Los estudios actuales sugieren que el
rFVIIa cumple una funcin potencial de agente hemosttico univer-
sal a travs de una gama de indicaciones caracterizadas por mejorar
la generacin de trombina en pacientes no hemoflicos, muchos de
los cuales estn crticamente enfermos y han sido refractarios a otro
tipo de opciones teraputicas. Este es un producto manufacturado,
no contiene los componentes del plasma humano, y adems est libre
de contaminacin por virus. Ni albmina ni otras protenas huma-
nas son usadas en su proceso de fabricacin. Anlisis de seguridad
demuestran que el rVIIa se asocia a bajos eventos adversos y es muy
bien tolerado. Aledort calcul que el riesgo de trombosis relacionado
con la administracin de rVIIa es de 25 por 1.000.000 de infusiones.
Los efectos secundarios ms comunes son dolor en el sitio de infusin,
fiebre, cefalea, vmito, cambios en la presin sangunea y reacciones
en la piel relacionadas con hipersensibilidad. Los eventos adversos no
se han relacionado con la dosis.
Condiciones para la administracin de rVIIa:
Parmetros hematolgicos: Niveles de hemoglobina mayores de 70
gramos por litro; INR menor de 1,5; Fibringeno mayor o igual a 1
g por litro; plaquetas mayores o iguales a 50.000 por litro.
pH: mayor o igual a 7,2.
La temperatura corporal debe ser restaurada si es posible a valores
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
normales, ya que el factor VII recombinante disminuye su activi-
dad con la hipotermia. Obstetricia integral
Siglo XXI
Protocolo propuesto para su administracin: dosis inicial de 40 a
60 mcg por kilo de peso en HPP.
Si el sangrado contina, en 15 a 30 minutos debe considerarse una
dosis adicional de 40 a 60 mcg por kilogramo de peso. Puede repe-
tirse la dosis 3 a 4 veces.
Las desventajas de su administracin son: una vida media corta, por
lo cual se necesitan dosis repetitivas, no es 100% efectivo, requiere de
un acceso venoso para su aplicacin, es costoso y el tamao del vial es Tomo I. Contenido
limitado, no hay un parmetro de laboratorio para establecer su efica-
cia.
En la actualidad se estn haciendo estudios con la aplicacin de ci-
do tranexmico IV (presentacin no disponible en Colombia), agente
antifibrinoltico, en pacientes con HPP intratable, particularmente en
aquellas pacientes con su sistema de coagulacin comprometido. La
dosis empleada en un caso reportado en la literatura fue de 1 g IV cada
4 horas hasta completar 3 gramos.
En caso de persistir la hemorragia a pesar de las medidas descritas
debe ser llevada la paciente a tratamiento quirrgico inmediato para el
control del sangrado. Un equipo multidisciplinario ha de ser confor-
347
mado para su atencin, incluyendo a un segundo obstetra o cirujano
y un anestesilogo, as como disponer de una sala de ciruga, alertar al Cerrar
banco de sangre, a la unidad de cuidados intensivos y a otros servicios

de la institucin de salud que requiera la paciente.
El retardar la realizacin de la hemostasia quirrgica es uno de los
factores que contribuyen a los pobres resultados en caso de hemorra-
gia obsttrica. El procedimiento ms apropiado depende de la exper-
ticia del grupo tratante.
Las series de casos que existen de las diferentes modalidades de tra-
tamiento quirrgico conservador: ligaduras arteriales, embolizacin
arterial selectiva, suturas uterinas, reportan tasas de xito similares.
Manejo quirrgico conservador
Ligaduras arteriales
Ligadura bilateral de arterias uterinas (OLeary): series de casos
reportadas desde 1952, con una efectividad para el control del san-
grado que oscila del 40 al 95% (26,27).
Devascularizacin uterina paso a paso (Abdravo): se procede a la
ligadura de un vaso por vez (paso a paso) valorando si ha habido
control del sangrado, y siguiendo con el prximo paso en caso de
no haberlo controlado. Se reporta una serie de casos de 103 pacien-
tes, con respuesta del 80% (28).
Ligadura de las arterias hipogstricas: disminuye la presin de
pulso distal a la ligadura permitiendo una trombosis efectiva y la
subsecuente hemostasia. Diversas series de casos reportan tasas de
xito del 90% en pacientes con hemorragia intratable (29-31).
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
Cuando se comparan complicaciones de la ligadura de arterias hipo-
gstricas con la devascularizacin paso a paso y la ligadura de arterias Obstetricia integral
uterinas se observan mayores ndices de complicaciones como san- Siglo XXI
grado de la vena adyacente, ligadura inadvertida de la arteria ilaca
externa, dao del urter (29-31).
Suturas uterinas hemostticas
B. Lynch (1997): una simple sutura que abraza el tero implica
compresin y aposicin entre las paredes anterior y posterior del
tero. Si el sangrado disminuye con la compresin bimanual la pa-
Tomo I. Contenido
ciente es candidata a esta ciruga (Figura 6) (32,33).
Se han reportado series con una efectividad de 100%. Las ventajas des-
critas incluyen el ser un procedimiento rpido, simple, con un mnimo
de complicaciones, preserva el tero y puede aplicarse en pacientes
posparto vaginal o intra o poscesrea.
Otras tcnicas se han descrito: de Hayman: insercin de cuatro su-
turas, vicryl 1, 2 a cada lado del tero, usando el mismo principio
de la tcnica de B. Lynch (compresin del tero); tcnica de Cho,
llamada tambin de suturas en cuadros, realizada con material ab-
sorbible, formando cuadros de ms o menos 3 cm de lado, mlti-
ples (34,35). 348
Embolizacin arterial selectiva: comprende la puncin de la arteria
femoral y cateterizacin selectiva de las arterias plvicas. Gelfoam Cerrar
es el material ms usado, con una potencial recanalizacin en tres

semanas. Reporta una efectividad que oscila entre 94 y 100%, con
unas complicaciones que comprenden: fiebre, isquemia transitoria
de los pies, necrosis de vejiga y recto, injuria del citico. Su uso an
es limitado; requiere personal entrenado.
Manejo radical de HPP
Histerectoma periparto de emergencia:
Es la modalidad quirrgica ms frecuentemente realizada para el tra-
tamiento quirrgico de la hemorragia posparto masiva. En una re-
visin retrospectiva en el condado de los ngeles entre 1978 y 1982
la atona uterina fue la indicacin ms frecuente. Las ventajas de este
procedimiento las constituyen la remocin del sitio del sangrado y la
familiaridad de la mayora de obstetras con este procedimiento. Sus
desventajas: la prdida de la capacidad reproductiva, mayor sangrado
y ms tiempo quirrgico.
La histerectoma subtotal ha sido recomendada para reducir el tiempo
de ciruga y la prdida de sangre. Es difcil encontrar datos que respal-
den esto, pues la histerectoma subtotal es a menudo realizada en el
peor de los casos con grandes prdidas de sangre y largos tiempos qui-
rrgicos. Dejar el crvix en su lugar parecera ser razonable si el san-
grado es controlado. Esto podra ocurrir si el sangrado es secundario
a atona uterina. Si el sitio de sangrado est localizado en el segmento
uterino inferior o en el crvix, como ocurre con la placenta previa o
anormalidades de la implantacin, el sangrado no podr ser contro-
lado por provenir de las ramas cervicales de las arterias uterinas (36).
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
Empaquetamiento plvico intraabdominal: hemorragia poshiste-
rectoma: Obstetricia integral
Desafortunadamente la histerectoma no garantiza el control de he-
Siglo XXI
morragia posparto severa. El sangrado puede persistir en la superficie
de la pelvis debido a trastornos en la coagulacin combinados con el
trauma secundario a una prolongada manipulacin. Esos pequeos
sitios pueden ser difciles o imposibles de aislar y coagular o suturar.
Los vasos sangrantes pueden retraerse profundamente en el espacio
retroperitoneal y ser difcil o imposible aislarlos quirrgicamente.
El empaquetamiento intraabdominal ha sido usado para el control del
sangrado continuo de la superficie peritoneal despus de que la his- Tomo I. Contenido
terectoma ha sido hecha, generalmente asociada a una coagulopata
de consumo y a un sangrado persistente en capa. En esta situacin la
pelvis es empaquetada firmemente con compresas, que son removidas
24 horas despus de la correccin del estado de coagulopata. En este
caso tambin podra ser de utilidad la embolizacin selectiva de vasos
plvicos.
REFERENCIAS
1. OMS. Mortalidad materna en 2005: estimates developed by WHO, Unicef, UN-
FPA, and the World Bank. WHO Publications; 2007 349
2. Benagiano G, Thomas B. Saving mothers lives: the FIGO Save the Mothers Ini-
tiative. Int J Gynaecol Obstet. 2003; 80(2): 198-203.
3. World Health Organization. Mortality Country Fact Sheet 2006. Spain. Dispo- Cerrar
nible en: http://www.who.int/whosis/mort/profiles/mort_euro_esp_spain.pdf.

4. Repblica de Colombia, Ministerio de la Proteccin Social - Organizacin
Panamericana de la Salud. Situacin de salud en Colombia. Indicadores bsicos
de salud 2007. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/ VBeCon-
tent/NewsDetail. asp?ID=15895&IDCompany=3.
5. Organizacin Panamericana de la Salud - Organizacin Mundial de la Salud.
Indicadores bsicos de salud, Cuba. Disponible en: http:/ /devserver.paho.org/
cub/index. php?option= com_ content&task= view&id=25&Itemid=135.
6. DANE Colombia. Estadsticas vitales 2005. Disponible en: http://www.
dane.gov.co/ index.php?option=com_ content&task= category& sectionid
=16&id=36&Itemid=148. Acceso 22 de abril de 2008.
7. Vlez-lvarez G, Gmez-Dvila J, Zuleta-Tobn J. Anlisis de las muertes ma-
ternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: aos 2004 y
2005. Rev Col Obstet Ginecol. 2006; 57(3): 147-155.
8. Cceres-Manrique F, Daz-Martnez l. La mortalidad materna en el Hospital
Universitario Ramn Gonzlez Valencia entre 1994-2004. Rev Col Obstet Gine-
col. 2007; 58 (2): 99-107.
9. Sosa CG, Althabe F, Belizn JM. Factores de riesgo de hemorragia posparto en
una poblacin latinoamericana. Obstet Gynecol. 2009; 113 (6): 1313-1319.
10. Fawcus S. Tratamiento para la hemorragia posparto primaria: aspectos prcticos
de la BSR (ltima revisin: 8 de mayo de 2007). La Biblioteca de Salud Reproduc-
tiva de la OMS. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
11. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Co-
chrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Softwarer.
12. ICM-FIGO. SOGC Management of the Third Stage of Labour to Prevent Pos-
tpartum Hemorrhage. JOGC 2003: (136): 1-2.
13. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preven-
ting postpartum haemorrhage. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 3.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
14. Flasog. Manual de uso de misoprostol en obstetricia y ginecologa. 2 ed. 2007.
15. Peters NC, Duvekot JJ. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrha-
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
ge: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009; 64(2): 129-35.
16. Nirmala K, Zainuddin AA, Ghani NA, Zulkifli S, Jamil MA. Carbetocin ver- Obstetricia integral
sus syntometrine in prevention of post-partum hemorrhage following vaginal
Siglo XXI
delivery. J Obstet Gynaecol Res. 2009; 35(1): 48-54.
17. Rubio-Romero JA, Gaitn-Duarte HG, Rodrguez-Malagn N. Concordancia
entre la estimacin visual y la medicin del volumen recolectado en una bol-
sa del sangrado intraparto en mujeres con parto normal en Bogot, Colombia,
2006. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2008; 59(2): 92-102.
18. Macphail S, Talks K. Massive post-partum haemorrhage and management of
disseminated intravascular coagulation. Curr Obstet Gynecol. 2004; 14: 123-131.
19. ACOG. Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108 (4): 1039-1047.
20. Jansen JG, Van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum Hemorrhage
and Transfusion of Blood and Blood Components. Obstetrics and Gynaecolgy
Tomo I. Contenido
Survey 2005; 60(10): 663-671.
21. Soltan MH, Faragallah MH, Mosabah MH, Al Adawy AR. External aortic
compression device: The first for postpartum hemorrhage control. J Obstet Gy-
naecol Research 2009; 35 (3): 453-458.
22. Bakri Y, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-ballon for obstetrical bleeding.
Int J Gynaecol Obstet. 2001; 74: 139-152.
23. Keriakos R, Mukhopadhyay A. The use of the Rush balloon for management of
severe postpartum haemorrhage. JOG 2006; 26(4): 335-338.
24. Akhter S et al. Use of a condom to control massive postpartum hemorrhage.
Med Gen Med. 2003; 5:38.
25. Seror J, Allouche C, Elhaik S. Use of Sengstaken-Blakemore tube in massive
postpartum hemorrhage: a series of 17 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;
84: 660-664. 350
26. OLeary JA. Uterine artery ligation in the control of caesarean hemorrhage. J
Reprod Med. 1995; 40: 189-193.
27. OLeary JA. Uterine artery ligation for control of postpartum hemorrhage. Obs- Cerrar
tet Gynecol. 1974; 43(6): 849-853.

28. AbdRabbo SA. Stepwise uterine devascularization: A novel technique for ma-
nagement of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the
uterus. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 694-700.
29. Burchell RC. Internal iliac artery ligation: Hemodynamics. Obstet Gynecol.
1964; 24(5): 737-739.
30. Gmez PI, Gaitn H. Ligadura de arteria ilaca interna y arteria uterina en he-
morragias obsttricas. Controversias en Ginecobstetricia 1998; 4(2): 20-27.
31. Gmez P, Gaitn H. Ligadura de hipogstricas para manejo de hemorragias en
ginecobstetricia. [video]. Bogot: Cemav; 1989.
32. Lynch C. A texbook of postpartum hemorrhage. A comprehensive guide to eva-
luation, management and surgical intervention. Sapiens Publishing, Duncow,
HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.
Kirkmahoe, Dumfriesshire DG1 1 TA, UK; 2006.
33. Lynch C et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive pos- Obstetricia integral
tpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Siglo XXI
Obstet Gynecol. 1997; 104: 372-375.
34. Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding
during cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2000; 96: 129-131.
35. Pereira A et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secon-
dary to uterine atony. Obstet Gynecol. 2005: 106: 569-572.
36. Clark SL,Yeh S, Phelan JP, Bruce S, Paul RH. Emergency hysterectomy for obs-
tetric hemorrhage. Obstet Gynecol. 1984; 64:376-378.
Tomo I. Contenido
351
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 1
352
Traccin controlada del cordn umbilical y contrapresin sobre el tero.

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

353
Figura 2
Aplicacin IV de 10 unidades de oxitocina en los cristaloides que se administran a la paciente
como parte del alumbramiento activo.

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 3
Revisin de la cara materna de la placenta. 354

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 4 355
Revisin de las membranas ovulares, posterior al alumbramiento.

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 5
Compresin bimanual del tero.
356

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 6
357
Tcnica de B. Lynch

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Ocurrencia de muerte materna

Tomo I. Contenido

358

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Tabla 2 Obstetricia integral

Etiologa y factores de riesgo para HPP Siglo XXI

Proceso etiolgico Factores clnicos de riesgo

Tono Sobredistencin uterina Polihidramnios

Embarazo mltiple
Alteraciones de la contraccin uterina 70 % macrosoma

Agotamiento del miometrio Parto precipitado
Parto prolongado
Tomo I. Contenido
Multiparidad
Anestesia con halogenados
Infeccin intraamnitica Fiebre
RPM prolongada
Distorsin anatmica/estructural del tero Miomas uterinos
Placenta previa
Anomalas uterinas
Tejido Restos ovulares Alumbramiento incompleto
Productos de la concepcin retenidos 20% Adherencia anormal de la placenta (acretismo) Ciruga uterina previa
Cotiledn retenido o lbulo succenturiato Gran multiparidad
359
Retencin de placenta Placenta anormal por ultrasonido.

Cogulos de sangre retenidos Atona uterina

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Tabla 2 Obstetricia integral

Etiologa y factores de riesgo para HPP. Siglo XXI

Proceso etiolgico Factores clnicos de riesgo

Trauma Laceraciones del canal del parto (crvix, vagina Parto precipitado
o perin) Parto instrumentado
Agresiones del tracto genital 10% Dilatacin manual del cuello
Episiotoma
Extensiones o laceraciones de la histerotoma Encaje profundo de la presentacin
en la cesrea Tomo I. Contenido
Distocias de presentacin y situacin
Cesrea previa
Ruptura uterina Ciruga uterina previa
Inversin uterina Gran multiparidad
Maniobras intempestivas en el alumbramiento
Trombina
Anormalidades de la coagulacin 1 % Estados preexistentes: Antecedentes de coagulopatas hereditarias
hemofilia A
Enfermedad de Von Willebrand Antecedente de enfermedades hepticas

Adquiridos en el embarazo: 360
Prpura trombocitopnica idioptica Petequias, hematomas
Trombocitopenia con preeclampsia Tensin arterial elevada

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Etiologa y factores de riesgo para HPP.

Proceso etiolgico Factores clnicos de riesgo

Coagulacin intravascular diseminada ( CID ) Muerte fetal
Feto muerto y retenido Fiebre, leucocitosis Tomo I. Contenido
Abruptio Placentae Hemorragia anteparto
Embolia de lquido amnitico Colapso sbito
Transfusiones masivas
Drogas (AAS )

Anticoagulacin Teraputica Antecedente de trombosis

361

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Tabla 3
Obstetricia integral
Factores de riesgo para hemorragia posparto > 500 ml Hemorragia posparto en parto vaginal: anlisis Siglo XXI
de factores de riesgo. Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Argentina (9).

Factor de riesgo Incidencia (%) OR ajustado
hemorragia
Paridad > 3 110 / 540 (20,3) 1
1 - 3 232 / 1072 (21,6) 1,09 (0,76 - 1,55)
0 352 / 1108 (31,7) 1,44 (1,74 - 1,81)
Oxitocina/
Prostaglandina
Antes del parto
No 130 / 565 (23,0) 1
S 564 / 2.155 (65,1) 1,08 (0,85 - 1,36) Episiotoma
Duracin del
alumbramiento
< 30 649 / 2.636 (24,6) 1 Gemelar
= o > 30 45/84 (53,5) 4,14 (2,20 - 7,79)
Remocin manual
de la placenta
No 671/2.669 (25,1) 1
S 23/51 (45,1) 1,64 (0,89 - 3,00)
Parto instrumentado
No 593/2.515 (23,5) 1
S 101/205 (49,2) 2,42 (1,71 - 3,41)
Factor de riesgo Incidencia (%) OR ajustado
hemorragia
Peso al nacer mayor
a 4.000 gramos
No 615/2.541 (24,2) 1
S 79/178 (44,3) 2,50 (1,83 - 3,40)
Tomo I. Contenido
Parto pretrmino
No 662/ 2.559 (25,8) 1
S 32/158 (20,2) 1,43 (0,9 - 2,28)
No 125/ 833 (15,0) 1
S 569/1.887 ) (30,1) 2,28 (1,77 2,94)
No 691/2.712 (25,4) 1
S 3/8 (37,5) 4,20 (0,90 - 9,54)
Analgesia peridural
No 488/2.022 (24,1) 1
S 206/698 (29,5) 0,99 (0,75 - 1,31)
Tipo de hospital
362
Privado 247/1.092 (22,6) 1
Pblico 447/1.628 (27,4) 1,74 (1,35 - 2,26)

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Tabla 4
Siglo XXI
Hallazgos clnicos en la hemorragia posparto. Grados de compromiso hemodinmico

Volumen de Cambios en la Sntomas y signos Grado de choque

sangre perdida presin sistlica

500-1.000 ml Normal Palpitaciones Compensado

(10-15%) Taquicardia
Mareo
Estado de conciencia normal o agitada Tomo I. Contenido

1.000-1.500 ml Cada leve Debilidad

(15-25%) (80-100 mm Hg) Taquicardia
Sudoracin Leve
Agitada

1.500-2.000 ml Cada moderada Inquietud
(25-30%) (70-79 mm Hg) Palidez Moderado
Oliguria
Confusa

2.000-3.000 ml Cada severa Colapso cardiovascular
(35-45%) (50-69 mm Hg) Dificultad respiratoria Severo 363
Anuria
Obnubilada o letrgica

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Tabla 5
Obstetricia integral
Terapia con componentes sanguneos en la hemorragia posparto (19).
Siglo XXI
Producto Contenido
(volumen por unidad) Indicaciones de administracin Terapia Efecto por unidad
Glbulos rojos Glbulos rojos (240 ml) - Mejorar la capacidad de transporte de Objetivo de la En pacientes
Empaquetados oxgeno. terapia: no sangrando o
- Casi siempre Hb < 6 g/dl Mantener Hb 7-10 hemolizando, aumenta:
- Raramente Hb > 10 g/dl g/dl 3% Hcto, 1 g/dl Hb
- Hb 6-10 g/dl, dependiendo de la
magnitud y velocidad del sangrado, riesgo
de complicaciones debido a inadecuada Tomo I. Contenido
oxigenacin (isquemia tisular) y Dosis inicio: 2 a 4
condiciones de la paciente. unidades.
- Casi siempre en choque hipovolmico
severo.
Plaquetas Plaquetas (50 ml) - Sangrado microvascular con recuento de plaquetas
< 50.000/mm3
- Sangrado microvascular con recuento de plaquetas 50.000 Incrementa recuento
100.000/mm3, dependiendo de la magnitud y velocidad del de plaquetas 5.000
sangrado y sospecha de disfuncin plaquetaria. 10.000/mm3
- Sangrado microvascular excesivo con sospecha de
trombocitopenia, sin disponibilidad rpida de laboratorio.
Objetivo de la terapia: 364
alcanzar un recuento de plaquetas de 100.000/mm3
Dosis inicio: 6 a 10 unidades

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Tabla 5 Obstetricia integral

Terapia con componentes sanguneos en la hemorragia posparto (19). Siglo XXI

Producto Contenido
(volumen por unidad) Indicaciones de administracin Terapia Efecto por unidad

Plasma fresco Todas las protenas plasmticas y - Sangrado microvascular secundario
congelado factores de coagulacin a TP > 1,5 x normal o TPTa o INR > 2
(250 ml) x normal.
- Sangrado microvascular excesivo
secundario a sospecha de deficiencias
de factores de coagulacin secundario
a transfusin de ms de un
volumen sanguneo (70 ml/Kg), sin
disponibilidad rpida de laboratorio.
- Sangrado microvascular secundario
a un factor de coagulacin < 25%,
sin disponibilidad del concentrado
especfico.
- Sangrado secundario a warfarina o a
la resistencia a la heparina.
Objetivo de la terapia:
- Detener el sangrado y
normalizar TP y TPT. Incrementa el
- Alcanzar un fibringeno 10 mg/dl
mnimo del 30% de la
concentracin del factor Tomo I. Contenido
de la coagulacin en
dficit.
Dosis inicio: 10-15 ml/
kg
(1 unidad por cada 20
kg).
La administracin
de 4 5 unidades de
plaquetas o 1 unidad
de sangre total fresca
aportan el equivalente
365
a 1 unidad de plasma
fresco congelado.

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Obstetricia integral
Tabla 5 Siglo XXI
Terapia con componentes sanguneos en la hemorragia posparto (19).

Producto Contenido
(volumen por unidad) Indicaciones de administracin Terapia Efecto por unidad

Criopreci- pitados Fibringeno (150-250 mg/ - Sangrado microvascular secundario a Objetivo de la terapia: Incrementa el
unidad) y factores VIII- XIII deficiencia de fibringeno < 80- Fibringeno > 75 100 fibringeno 10 mg/
(40 ml) 100 mg/dL o enfermedad de Von mg/dL. dl, en ausencia de
Willebrand. sangrado masivo o Tomo I. Contenido
- Sangrado microvascular con Dosis inicio: 1 Unidad consumo continuo de
fibringeno 100-150 mg/dl, por cada 10 kg aumenta estos factores.
dependiendo de la magnitud y la concentracin de
velocidad del sangrado. fibringeno en 50 mg/
- Sangrado microvascular excesivo dL.
secundario a sospecha de deficiencia
de fibringeno secundario a Cada unidad de plasma
transfusin de ms de un volumen fresco congelado
sanguneo, sin disponibilidad rpida contiene dos veces
de laboratorio. la concentracin
- Deficiencia congnita del de fibringeno
fibringeno. de una unidad de
crioprecipitado.
366

Volver
 HEMORRAGIA PRIMARIA POSPARTO (HPP), Luz Amparo Daz Cruz.

Tabla 6
Obstetricia integral
Uso de uterotnicos para la hemorragia posparto por atona uterina Siglo XXI
Uterotnico Dosis y va Frecuencia de Observaciones
administracin
Oxitcicos - Bolo inicial IV: 10 UI lento. Infusin continua Accin: 2 a 3 min
Oxitocina - Dosis de mantenimiento IV: 20 a 40 UI en postadministracin.
500 cm3 SSN 0,9% o L. Ringer a 125 ml/h, Evitar la administracin IV
durante dos horas. rpida, puede causar hipotensin.
- Aplicacin intramiometrial: 10 UI
Derivados del ergot IM: 0,25 mg. Cada 5 min hasta una dosis Inicio de accin: 5 min. Tomo I. Contenido
Metilergonovina (Methergin) Aplicacin intramiometrial: 0,125 mg, si total mxima de 1,25 mg Contraindicado en
persiste la hemorragia. hipertensin arterial.
Efectos adversos: nusea y
vmito.
Prostanglandinas IM: 0,25 mg. Cada 15 a 90 minutos, Inicio de accin 5 min. Duracin
hasta una dosis total de la accin de aprox. 1 h.
Carboprost mxima de 2 mg Efectiva en 84 a 96%.
15-metil PGF2 alfa sinttico Contraindicado en asma,
(Hebamate) disfuncin heptica, renal,
pulmonar o cardiaca.
No disponible en Colombia Efectos adversos: nusea, vmito,
diarrea, cefalea, fiebre, temblor,
taquicardia, hipertensin. 367
Misoprostol Administracin intrarectal: Contraindicaciones y efectos
Anlogo PGE1 400 a 1.000 mcg. adversos similares otras
Dosis nica prostaglandinas

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 19
Infeccin puerperal y postaborto Tomo I. Contenido

Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
Introduccin
E
ste captulo tiene como objetivo el revisar dos causas importan-
tes de infeccin obsttrica: el aborto sptico y la infeccin uterina
posparto. Se examinar la clasificacin, la epidemiologa, la etiopato-
genia, el diagnstico y el tratamiento de estas infecciones.
La infeccin obsttrica est estrechamente relacionada con el desarro-
llo de la epidemiologa hospitalaria en lo referente al control de infec-
ciones, comenzando con la asepsia y la antisepsia. La infeccin pos-
parto tuvo proporciones epidmicas en el siglo XIX cuando se decidi
que la atencin del parto deba ser realizada por mdicos, en institu-
ciones hospitalarias (1). Posteriormente, en el siglo XX, la infeccin
obsttrica estuvo relacionada con el aborto provocado concerniente
con el embarazo no deseado, situacin que fue superada en muchas
partes del mundo gracias a la implementacin de servicios seguros
de interrupcin del embarazo. Sin embargo, para el ao 2005 la in-
feccin asociada al embarazo sigue siendo una causa importante de
muerte materna en el mundo, especialmente en pases en desarrollo;
es la tercera causa de muerte materna en frica, la cuarta en Asia y
la sexta en Latinoamrica, mientras que ocupa el noveno lugar en los
pases desarrollados (2). El impacto de la morbilidad asociada no est
claramente determinado debido al subregistro con relacin al aborto
ilegal en muchas partes del mundo. En la actualidad la morbilidad est
relacionada con la infeccin puerperal como infeccin nosocomial, la
cual ha aumentado debido al incremento en la frecuencia del parto
por cesrea, principalmente en Latinoamrica (3).
Las infecciones obsttricas se caracterizan por ser infecciones polimi-
Obstetricia integral
crobianas, mixtas, de predominio anaerbico, causadas por grmenes
que habitualmente colonizan el tracto genital inferior y ascienden a la Siglo XXI
cavidad uterina. La infeccin inicia en el endometrio y puede progresar
hacia el miometrio, a los anexos y al peritoneo. Los microorganismos
tienen el potencial de acceder al torrente sanguneo a partir de los vasos
endomiometriales o de los plvicos, razn por la cual esta infeccin se
acompaa de compromiso sistmico importante.
Clasificacin Tomo I. Contenido
Las infecciones que ponen en riesgo la vida de la gestante pueden ser cla-
sificadas desde el punto de vista obsttrico, sindromtico y topogrfico.
Esta clasificacin tiene implicaciones teraputicas a corto plazo.
Clasificacin obsttrica: desde el punto de vista obsttrico las infecciones
se clasifican de acuerdo al momento del embarazo en el cual se presen-
tan:
Aborto sptico: infeccin que acompaa la prdida gestacional desde
el inicio del embarazo hasta la semana 22 de gestacin (4). Cdigo
CIE X: O080.
Infeccin puerperal: infecciones del tracto genital relacionadas con el 369
trabajo del parto, el parto y el puerperio. Tambin es llamada sepsis
materna (5) Cdigo CIE X: O85 y O86. Se refiere a cualquier infec-
cin que se presente en este periodo y comprende la infeccin uteri-
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
na, la infeccin de la herida quirrgica, la infeccin de la episiorrafia,
la mastitis y la infeccin urinaria, que ocurren desde el inicio del tra-
bajo de parto hasta las seis semanas posparto. La infeccin puede ser
posparto vaginal o poscesrea.
Clasificacin sindromtica: desde el punto de vista sindromtico estas in-
fecciones se clasifican de acuerdo a los criterios clnicos y de laboratorio
que definen la presencia de sepsis (6):
Infeccin obsttrica sin compromiso sistmico.
Infeccin obsttrica asociada a sepsis: es la presencia de infeccin
asociada a la presencia de dos o ms criterios del sndrome de res-
puesta inflamatoria sistmica (SRIS); los cuales son: temperatura oral
mayor a 38,3 C o menor de 36 C, taquicardia, frecuencia cardiaca
mayor a 90 latidos/min, taquipnea, frecuencia respiratoria mayor a
20/min, presin arterial de CO2 menor a 32 y leucocitos mayores a
12.000/mm3 o presencia de ms del 10% de formas inmaduras.
Infeccin obsttrica asociada a sepsis severa: cuando hay sepsis y dis-
funcin de un rgano o sistema. Esta disfuncin es producida por
hipoperfusin orgnica y por los mediadores de la infeccin. Los sis-
temas afectados con mayor frecuencia y sus manifestaciones, son:
Renal: oliguria (menor de 0,5 cm /kg/hora), o aumento de creatinina.
3 pogrfico se clasifica como (7):
Cardiovascular: disfuncin ventricular, con o sin edema
pulmonar.
Pulmonar: alteracin de la membrana alveolocapilar, hasta sn-
drome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
Hematolgico: disminucin de plaquetas o alteracin de los tiem-
pos de coagulacin. Obstetricia integral
Heptico: aumento de transaminasas y de bilirrubinas.
Siglo XXI
Sistema nervioso central: alteraciones de la conciencia o de la
orientacin.
Infeccin obsttrica con hipotensin asociada a sepsis: se define
como una presin arterial sistlica menor de 90 mmHg o descenso de
40 mmHg con respecto a las cifras previas, que causa hipoperfusin
sistmica y mejora con una reanimacin adecuada de lquidos en la
primera hora.
Tomo I. Contenido
Infeccin obsttrica asociada a choque sptico: hipotensin que no
mejora con la reanimacin de lquidos, paciente que persiste con sig-
nos de hipoperfusin o requiere soporte inotrpico para mantener la
presin arterial.
Infeccin obsttrica asociada a sndrome de disfuncin orgnica
mltiple (SDOM): cuando la paciente presenta disfuncin de dos o
ms rganos o sistemas.
Clasificacin topogrfica: la infeccin uterina desde el punto de vista to-
Endometritis: la infeccin est localizada en la decidua o en el endo- 370
metrio (Figura 1).
Miometritis: cuando la infeccin afecta el miometrio. Clnicamente
el diagnstico es difcil, se debe sospechar cuando el compromiso sis-
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
tmico es mayor, paciente con sepsis severa persistente, choque sp-
tico o disfuncin orgnica mltiple. Al examen ginecolgico el tero
puede ser ms doloroso y menos involucionado (Figura 2).
Anexitis: cuando la infeccin compromete las trompas uterinas. Se
manifiesta un poco ms tarde que la endometritis, generalmente des-
pus de los ocho das posparto. Se encuentra dolor en los anexos, a
la movilizacin del crvix y en hipogastrio; los loquios pueden ser
normales.
Absceso tuboovrico: se presenta cuando la infeccin en las trompas
ha progresado hasta formar una coleccin purulenta en los anexos.
Puede involucrar nicamente la trompa, denominndose piosalpinx,
o comprometer trompa y ovario para formar el absceso tuboovri-
co. Hay criterios sistmicos de infeccin y adems de los criterios de
la salpingitis, a la palpacin abdominal o vaginal se halla una masa
anexial dolorosa y poco mvil. El diagnstico se puede confirmar con
ecografa o con laparoscopia (Figura 3).
Celulitis plvica: es la inflamacin del tejido conectivo que rodea el
tero y el crvix; se diagnstica cuando a la palpacin se aprecian las
paredes vaginales y los fondos de saco indurados, dolorosos, calien-
tes y con formacin de fveas. Tambin encontramos la parametritis,
que es cuando la infeccin se disemina hacia los ligamentos cardinal
y ancho, esta infeccin puede llegar a formar un absceso en ellos.
El diagnstico se hace cuando al examen vaginal o rectovaginal se
detectan los parametrios indurados y dolorosos o se palpa una masa
inflamatoria (Figura 4).
Tromboflebitis plvica sptica: es la presencia de trombos spticos en
las venas plvicas. Existen dos cuadros clnicos, uno con compromiso Obstetricia integral
difuso de venas plvicas pequeas: vesicales, uterinas y vaginales; su Siglo XXI
diagnstico es de exclusin y se realiza ante un cuadro de taquicardia
y picos febriles persistentes, a pesar de la mejora clnica de la endo-
metritis. El segundo cuadro es ms grave, y se presenta cuando hay
compromiso de las venas ovricas, que discurren por los ligamentos
infundbulo-plvicos; en estas pacientes hay un compromiso sist-
mico importante (sepsis severa, SDOM), dolor abdominal, vmito, y
se puede palpar en abdomen una masa alargada dolorosa siguiendo
el trayecto de las venas ovricas (la derecha drena a la vena cava y la
Tomo I. Contenido
izquierda a la vena renal izquierda) (Figura 5).
Peritonitis plvica: cuando la infeccin se localiza en la pelvis, en el
fondo de saco de Douglas, limitada por el recto y el epipln. Se desa-
rrolla en forma secundaria a una miometritis, una salpingitis con sa-
lida de secrecin a la cavidad peritoneal, por la ruptura de un absceso
plvico o por la dehiscencia de una histerorrafia. Se encuentra dolor
en hipogastrio y puede haber o no signos de irritacin peritoneal; la
paciente puede presentar diarrea y vmito, polaquiuria o disuria. Al
examen vaginal los fondos de saco se encuentran abombados y dolo-
rosos (Figura 6).
Peritonitis generalizada: es un compromiso de infeccin generalizado 371
de la cavidad abdominal. En las pacientes posparto no se encuentra
un abdomen defendido debido a la previa distensin de los msculos
rectos abdominales y el signo de Blumberg no siempre se halla pre-
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
sente; se puede presentar vmito y diarrea, distensin abdominal y
ausencia de ruidos intestinales. Muchas veces el diagnstico se sospe-
cha por el compromiso sistmico de la paciente, sepsis severa, choque
sptico o SDOM (Figura 7).
Aborto sptico
La infeccin asociada a la prdida de la gestacin en las primeras 22
semanas de edad gestacional est relacionada con interrupcin del
embarazo, realizada por personal no entrenado y con la aplicacin de
instrumentos intrauterinos no estriles (8) o con la retencin de pro-
ductos de la concepcin despus de un aborto espontneo o inducido
farmacolgicamente. La infeccin puede ocurrir con el feto in tero o
posterior a su evacuacin, y si se acompaa de perforacin del tero
puede afectar otros rganos contiguos, como recto, intestino delgado,
ovarios, o la cavidad peritoneal (9).
Epidemiologa
A pesar de que es cada vez ms difcil encontrar informacin recien-
te sobre la magnitud del problema de la infeccin relacionada con el
aborto, este problema persiste en muchas partes del mundo, ya sea por
razones religiosas o de inequidad de gnero (10,11). La mortalidad
por aborto sptico no est diferenciada si es causada por hemorra-
gia, infeccin u otra causa. Al mirar la mortalidad materna asociada
al aborto se considera que cerca del 13% de las muertes maternas ocu-
rren como consecuencia de abortos clandestinos (12). El aborto, en Obstetricia integral
Latinoamrica, fue la cuarta causa de muerte en el 2005, y es la sexta Siglo XXI
causa de muerte materna en los pases desarrollados (2).
Factores de riesgo
El factor de riesgo ms importante es la realizacin del aborto en con-
diciones de clandestinidad. Se ha estimado que hasta un 33% presen-
tarn complicaciones serias tales como peritonitis generalizada, shock
sptico, falla renal aguda o coagulacin intravascular diseminada, y se Tomo I. Contenido
considera que quienes acuden a los servicios mdicos de interrupcin
voluntaria del embarazo tienen 10 veces menos riesgo de morir (RR
0,1 IC 95% 0,01-0,89) (13). El riesgo de muerte en pacientes sometidas
a aborto inducido en las primeras 11 semanas de gestacin es menor
al 1 x 100.000 mujeres (14,15).
Otros factores de riesgo son: el mtodo utilizado para inducir o com-
pletar el aborto, siendo la aspiracin manual endouterina y el uso de
misoprostol ms seguros que el curetaje endometrial (16) e igualmente
seguros entre s (17). Se ha descrito que a mayor edad gestacional hay
mayor riesgo (18) en embarazos mayores a 12 semanas, el riesgo de
muerte en la dilatacin y evacuacin es de 4,9 x 100.000 procedimien- 372
tos realizados, en la inyeccin intraamnnitica de soluciones hipert-
nicas es de 9,6 x 100.000 y en la histerotoma de 60 x 100.000 (19). Por
ltimo, debe recordarse que las pacientes que acuden a la terminacin
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
del embarazo tienen mayor riesgo de infeccin del tracto genital infe-
rior y estas infecciones tambin se han asociado a mayor riesgo de in-
feccin postaborto. Se ha descrito que las pacientes con infeccin por
C. trachomatis y vaginosis bacteriana al momento del procedimiento
presentan frecuentemente infeccin postaborto (20,21). Por lo tanto,
se ha recomendado el tamizaje y la profilaxis contra estas bacterias al
momento del procedimiento en mujeres que acuden a interrupcin
voluntaria del embarazo (22,23). Sin embargo, el beneficio del uso de
antibiticos profilcticos en mujeres que requieren tratamiento por
aborto incompleto es menos claro (24).
Etiopatogenia
Los informes sobre la microbiologa de la infeccin postaborto son esca-
sos; no obstante, se han reportado asociadas bacterias anaerobias como
Bacteroides (25) Clostridium (26) y bacterias aerobias tales como S. au-
reus (27), Enterobacter (28) y Streptococcus (29). Tanto los clostridios
como los estafilococos pueden desencadenar cuadros de shock txico
en estas pacientes. Es importante recordar la etiologa polimicrobiana
al iniciar el tratamiento del aborto sptico. Estos grmenes acceden a
la cavidad uterina durante el procedimiento de evacuacin uterina, es-
pecialmente cuando no se hace con las normas de asepsia y antisepsia
requeridas para un procedimiento quirrgico, o a travs del crvix, que
permanece abierto cuando hay retencin de restos ovulares en el aborto
incompleto espontneo. Una vez all, las bacterias invaden el tejido ovu-
lar desvitalizado, el endometrio, con compromiso miometrial frecuente
y de all tienen el potencial de acceder a las trompas, ovarios, cavidad
plvica y al torrente sanguneo, a partir de los vasos endomiometriales. Obstetricia integral
En casos de perforacin uterina estos grmenes accedern a la cavidad Siglo XXI
peritoneal directamente, y en casos de lesin de vscera hueca adyacente
habr mayor contaminacin de la cavidad peritoneal.
Diagnstico
El diagnstico del aborto sptico se basa en criterios clnicos. En toda
paciente con sangrado de la primera mitad del embarazo, dolor abdo-
minal bajo y fiebre se deber sospechar aborto complicado con infec- Tomo I. Contenido
cin (30). Aunque es poco habitual que la paciente acepte la realizacin
de un aborto provocado, siempre se deber indagar este antecedente, ya
que incrementa la probabilidad diagnstica de aborto sptico. Del mis-
mo modo, se deber evaluar la presencia de los factores de riesgo antes
mencionados.
Otros signos que se presentan son la taquicardia, la polipnea y la palidez
mucocutnea, as como el dolor abdominal en hemiabdomen inferior.
En la especuloscopia se deber descartar la presencia de cuerpos extra-
os y revisar el crvix y la vagina en busca de lesiones o desgarros. Es
frecuente que haya sangrado endocervical, que puede ser ftido o no;
en algunas ocasiones puede haber salida de gas. El hemograma presenta 373
leucocitosis con presencia de cayados y formas inmaduras.
Debemos realizar el diagnstico topogrfico con el examen general y gi-
necolgico y con ayuda del laboratorio y de la ecografa u otro estudio
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
de imagenologa. Al tacto vaginal es frecuente el dolor a la palpacin
uterina, a la movilizacin del crvix, y de los anexos, si hay compromiso
de trompas (31). Se deber tambin palpar los parametrios y paracolpos
con un tacto rectovaginal con el fin de descartar parametritis y celulitis
plvica. La radiografa de trax podra mostrar neumoperitoneo en los
casos de perforacin uterina, la cual puede estar acompaada de pelvipe-
ritonitis o peritonitis generalizada. El ultrasonido plvico podr mostrar
gas intramiometrial en casos de gangrena uterina (32) (Figura 8).
El compromiso sistmico se deber evaluar observando la funcin de los
diferentes rganos y sistemas para realizar un diagnstico sindromtico
adecuado. Tambin se debe solicitar la hemoglobina para determinar el
grado de anemia asociada. Por otra parte, se deben solicitar hemoculti-
vos y urocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico. En mujeres
en edad reproductiva con deterioro del estado general de causa no ex-
plicada una prueba de embarazo cuantitativa positiva puede orientar el
diagnstico, dado que la prueba toma varias semanas para negativizarse
luego de la evacuacin uterina (33).
Tratamiento
Entre ms temprano se inicie el tratamiento menores sern la morta-
lidad y las secuelas resultantes de la infeccin postaborto. Al hacer el
diagnstico de aborto sptico se debe iniciar la reanimacin con lquidos
endovenosos hasta estabilizar la tensin arterial sistlica en cifras supe-
riores a 90 mmHg y obtener una diuresis mayor a 30 cm3/hora. Por otra
parte, se ha de proceder a hacer la evacuacin completa del tero me- Obstetricia integral
diante legrado o aspiracin manual endouterina, preferiblemente bajo Siglo XXI
sedacin intravenosa (34). Este procedimiento requiere ser precedido de
la aplicacin de antibiticos de amplio espectro que cubran grmenes
anaerobios y aerobios. Es necesario recordar la alta frecuencia de infec-
ciones por Clostridium. Entre los esquemas recomendados est la asocia-
cin clindamicina-gentamicina o ampicilina-sulbactam como esquemas
iniciales.
Este manejo est indicado en la paciente sin signos de sepsis y en aque-
llas con sepsis y sepsis severa. Se espera que haya mejora de los parme- Tomo I. Contenido
tros de disfuncin orgnica en las primeras 12 horas.
Las pacientes que ingresen con shock sptico o disfuncin orgnica, con
signos de peritonitis generalizada, o quienes a las 12 horas de la evacua-
cin uterina e inicio de la terapia antibitica persistan en sepsis severa
o evolucionen a sta, debern ser sometidas a exploracin completa de
la cavidad abdominal mediante laparotoma para descartar miometri-
tis, peritonitis, perforacin de vscera hueca o uterina. Hay que practicar
una histerectoma abdominal total. Se recomienda la exploracin de li-
gamentos infundbulo-plvicos por va retroperitoneal con el concurso
de ciruga general si no se cuenta con experiencia en el manejo del es- 374
pacio retroperitoneal. El manejo de estas pacientes deber hacerse en la
unidad de cuidados intensivos para manejo interdisciplinario.
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
Infeccin puerperal
La infeccin puerperal se refiere a cualquier infeccin que se presente en
el puerperio. Las ms frecuentes son la infeccin uterina, localizada en el
tero y las estructuras asociadas y la infeccin del sitio operatorio, que se
presenta posterior a la cesrea. Otras infecciones que se identifican en el
puerperio incluyen mastitis e infeccin urinaria.
Epidemiologa
La infeccin uterina posparto tiene una incidencia que oscila entre el 0,5
y el 7% (34,35). La incidencia vara segn la va del parto, siendo mayor
en pacientes sometidas a cesrea, entre un 5% y un 18% (36). Esta inci-
dencia ha venido disminuyendo con el uso de antibiticos profilcticos
de amplio espectro, en la cesrea (37).
En las mujeres sometidas a cesrea la infeccin uterina corresponde a
una cuarta parte de las infecciones (38) y el resto a infecciones del sitio
operatorio incisionales, que pueden ser superficiales (piel y tejido celular
subcutneo) o profundas (que comprometen fascia o msculo).
Los factores que predisponen a la infeccin uterina puerperal (IUP) se
pueden dividir en factores anteparto y factores intraparto (Tabla 1).
Entre los factores generales de riesgo para infeccin endouterina, Ja-
zayery encontr en un estudio de cohorte que incluy 678 mujeres en
trabajo de parto, mediante regresin logstica, los siguientes factores:
presencia de meconio durante el parto (OR 2,6, IC 95% 1,2-5,8), moni-
tora interna (OR 2,6, IC 95% 1,1-6,0), nmero de partos vaginales ma-
yor a 7 (OR 2,1, IC 95% 1,01-4,5) y el parto por cesrea (OR 4,3, IC 95% Obstetricia integral
2,0-9,2) (39). Gmez y cols., en un estudio pareado de casos y controles Siglo XXI
utilizando regresin logstica condicional, hallaron que la preeclampsia
increment el riesgo de endometritis posparto (OR 2,2, IC 95% 1,2-3,7)
y en especial la preeclampsia severa (OR 3,4 IC 95% 1,4-8,2) (40). En un
estudio de corte transversal informamos un mayor riesgo de infeccin
en pacientes sometidas a revisin manual endouterina posparto (OR
1,83 IC 95% 1,37-2,44) (41). Entre los factores que incrementan el riesgo
de infeccin poscesrea estn la infeccin por VIH (42) y el momen-
to de aplicacin del antibitico; en la actualidad se aconseja aplicar el
antibitico profilctico antes de la incisin de la piel en vez de hacerse Tomo I. Contenido
al momento de clampear el cordn umbilical (43). Un metaanlisis de
ensayos clnicos aleatorios mostr una reduccin del riesgo a la mitad
(riesgo relativo 0,47; IC 95% 0,26-0,85) si el antibitico se aplica antes de
la incisin en piel (44).
Las infecciones asociadas a cesrea pueden ser evaluadas en trminos
de riesgo siguiendo los parmetros del sistema NNIS (National Nosoco-
mial Infections System). En este sistema se consideran: la comorbilidad
(medida a travs del ASA), la duracin del procedimiento (superior al
percentil 75 del grupo quirrgico) y el tipo de herida. En general la ce-
srea se realiza en mujeres con baja comorbilidad, la ciruga es de corta
duracin y la herida es limpia-contaminada. Para aquellas pacientes sin 375
factores de riesgo la tasa de infeccin del sitio operatorio tiene una me-
diana de 1,5% (rango de 0% a 3,44% entre los percentiles 10 y 90) (45),
mientras que para quienes tienen cualquiera de estos factores de riesgo
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
la tasa de infeccin tuvo una mediana de 2% (rango de 0% a 8,41% entre
los percentiles 10 y 90).
Etiopatogenia
La cavidad uterina es estril hasta el momento del parto. Con el inicio de
las contracciones y la dilatacin del crvix, y por medio de los tactos va-
ginales, las bacterias de la vagina acceden a la cavidad uterina. General-
mente los mecanismos locales de defensa son suficientes para controlar
esta situacin. Sin embargo, en algunas situaciones en las que el inculo
bacteriano es muy importante, hay presencia de grmenes de alta viru-
lencia, inmunosupresin o prdida de la integridad de los tejidos, como
en la cesrea, las bacterias invaden el endometrio, el miometrio y ocasio-
nalmente la cavidad peritoneal o el tejido parametrial, causando la infec-
cin. Algunas infecciones son originadas a partir de bacterias intrahos-
pitalarias que se caracterizan por ser resistentes a mltiples antibiticos.
La literatura que describe la microbiologa de la infeccin uterina pro-
cede principalmente de los aos ochenta y noventa y muestra que los
grmenes causantes son bacterias aerbicas tales como el Streptococcus
del grupo B (46) o del grupo A (47), el S. aureus (48), S. epidermidis,
Enterococcus, Gardnerella vaginalis (49), C. trachomatis, ureaplasmas
(50,51) y grmenes anaerobios como Peptococcus spp, Bacteroides spp.
(52), bacteriodes y clostridios (53).
Diagnstico
Obstetricia integral
El diagnstico de la infeccin uterina puerperal es bsicamente clnico.
Se ha considerado clsicamente que la fiebre caracterstica de la infec-
Siglo XXI
cin uterina posparto aparece luego de 72 horas. La fiebre que se mani-
fiesta en las primeras 48 horas del posparto generalmente es causada por
congestin mamaria, sin embargo una temperatura mayor de 39 C pue-
de ser signo temprano de infeccin por estreptococos. La sensibilidad
de este signo es del 95%. En cuanto a la utilidad de los otros signos se ha
informado que la taquicardia (frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/
minuto) tiene una sensibilidad de 82% y la presencia de loquios purulen-
tos o ftidos una de 79%. Otros criterios indican una sensibilidad menor: Tomo I. Contenido
el dolor a la palpacin uterina mostr una sensibilidad del 35%. En cuan-
to a los exmenes de laboratorio, la leucocitosis mayor a 15.000/mm3
mostr una sensibilidad del 17%, mientras que el recuento de neutrfilos
mayor a 80% tuvo una sensibilidad del 62% (55). De hecho, se ha docu-
mentado un cambio fisiolgico en el recuento de leucocitos en pacientes
llevadas a cesrea, con un aumento promedio de 2.000 clulas/mm3 en
las siguientes 48 horas posteriores al procedimiento, y en cerca de la mi-
tad de las pacientes con recuentos superiores a 15.000 clulas/mm3 (54).
Para diagnosticar infeccin uterina puerperal se deben tener en cuenta
los siguientes criterios sistmicos y locales de infeccin:
Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat/min
376
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
Frecuencia respiratoria mayor de 20/min
Temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C
Leucocitos iguales o mayores de 15.000/mm3
Neutrofilia mayor de 80%
Presencia de cayados
VSG mayor de 40 mm/h
Dolor abdominal o uterino
tero subinvolucionado
Cuello abierto
Loquios turbios, purulentos o ftidos
El diagnstico se hace cuando se encuentran como mnimo tres criterios
y al menos uno de ellos sea local, pues si todos son sistmicos la infec-
cin puede estar localizada en cualquier sitio.
Se debe realizar el diagnstico topogrfico de la infeccin, con los hallaz-
gos clnicos y paraclnicos, para determinar el manejo adecuado de cada
paciente (Figuras 9 y 10).
El diagnstico bacteriolgico de la cavidad uterina no se recomienda de
rutina sino con fines de investigacin. En la toma de muestras endome-
triales se debe evitar la contaminacin con grmenes vaginales, por lo
cual se recomienda en la actualidad el uso de pipetas tipo Pipelle, que
permiten la toma de muestras endometriales directamente para estudio
microbiolgico e histopatolgico (55).
Hay que realizar la clasificacin sindromtica por medio de evaluacin
clnica y laboratorio de los diferentes rganos y sistemas. Obstetricia integral
Siglo XXI
Tratamiento
Afortunadamente la mayora de las infecciones uterinas posparto son
leves y mejoran rpidamente luego de instaurar el tratamiento antimi-
crobiano, pero entre ms temprano se inicie el tratamiento menor ser
la probabilidad de que queden secuelas como infertilidad, por requerir
histerectoma o por formacin de adherencias plvicas, y se disminuye
el riesgo de muerte materna. Tomo I. Contenido
Una vez hecho el diagnstico de infeccin uterina posparto se debe ini-
ciar la reanimacin con lquidos endovenosos hasta estabilizar la tensin
arterial sistlica en cifras superiores a 90 mm/hg y lograr una diuresis
mayor a 30 cm3/hora. Por otra parte, se precisa de iniciar el tratamien-
to con antibiticos de amplio espectro que cubran grmenes aerobios y
anaerobios. French realiz una revisin sistemtica de los antibiticos
utilizados para endometritis posparto y concluy que la combinacin
gentamicina-clindamicina, considerada como tratamiento estndar, es
superior a otros regmenes en trminos de menor frecuencia de fracaso
teraputico y severidad de las complicaciones. El fracaso teraputico con
este rgimen es del 11%. El riesgo relativo de fracaso con otros regmenes 377
(en comparacin con la combinacin gentamicina-clindamicina) fue de
1,44 (IC 95% 1,15 a 1,80). Tambin inform una mayor tasa de fracaso
por mayor nmero de complicaciones al usar la combinacin con peni-
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
cilina o ampicilina. Los esquemas que utilizaron penicilinas de amplio
espectro y cefalosporinas de tercera generacin no mostraron diferen-
cias con el tratamiento control (56). Este metaanlisis, as mismo, mos-
tr que en las infecciones limitadas a la cavidad endometrial, una vez
dada la mejora clnica, no se justifica continuar la terapia antibitica, y
sugiere que el cubrimiento de anaerobios productores de penicilinasa se
debe hacer siempre. Vale la pena recordar que hoy en da se recomienda
la administracin de aminoglucsidos en una sola dosis diaria, ya que su
efectividad no se ve comprometida y hay menor probabilidad de efectos
adversos (57).
Se recomienda como esquema de primera eleccin: clindamicina 600 mg
cada 6 horas, intravenoso, ms gentamicina 240 mg cada 24 horas, intra-
venoso. La duracin del tratamiento es hasta que la paciente se encuen-
tre 48 horas afebril y sin signos clnicos de infeccin. No se contina tra-
tamiento antibitico oral. Como segundo esquema tenemos: ceftriaxona
1 a 2 g cada 12 a 24 horas, intravenosa, ms metronidazol 500 mg cada
12 horas va oral. Esquemas alternativos incluyen cefoxitina, ampicilina/
sulbactam, piperacilina/tazobactam o quinolonas ms metronidazol.
El curetaje de la cavidad endometrial se har slo cuando haya alta sos-
pecha de retencin de tejido placentario determinado por el antecedente
de parto extrahospitalario, no revisin de la integridad de la placenta en
el alumbramiento, no revisin uterina, y evidencia de retencin de restos
al tacto vaginal. No se recomienda el uso de ultrasonido para el diagns-
tico de retencin de tejido placentario por su baja especificidad, aunque
la sensibilidad es buena (Figura 11). Por otra parte, el curetaje de la ca-
vidad uterina est contraindicado en pacientes con parto por cesrea, ya
que el legrado uterino eleva el riesgo de dehiscencia de la histerorrafia e Obstetricia integral
incrementa la morbilidad y la estancia hospitalaria (55). Siglo XXI
En pacientes que ingresen con signos de peritonitis, shock sptico, dis-
funcin orgnica mltiple, o quienes a las 24 horas del inicio del tra-
tamiento antibitico persistan en sepsis severa o evolucionen a sta,
debern ser sometidas a exploracin completa de la cavidad abdominal
mediante laparotoma, para evaluar una posible dehiscencia de la histe-
rorrafia, tromboflebitis plvica sptica, miometritis o peritonitis. En caso
de dehiscencia de histerorrafia o sospecha de miometritis es necesario
practicar la histerectoma abdominal total. Se recomienda la exploracin Tomo I. Contenido
de ligamentos infundibuloplvicos por va retroperitoneal con el con-
curso de ciruga general si no se cuenta con experiencia en el manejo del
espacio retroperitoneal. El manejo de estas pacientes deber hacerse en
la unidad de cuidados intensivos para manejo interdisciplinario. En caso
de confirmarse el diagnstico de trombosis sptica de venas ovricas se
ha de practicar reseccin de stas y asociar al tratamiento antibitico y
anticoagulacin teraputica con heparina.
REFERENCIAS
1. Semmelweis I. Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal. En: Buck
C, Llopis A, Najera E, Terris M. El desafo de la epidemiologa. Problemas y lec-
378
turas seleccionadas. Washington: OPS; 1994.
2. Khan K, Wojdyla D, Say L, Glmezoglu AM, Van Look PF. Systematic review
identies main causes of maternal mortality and morbidity. Progress in Repro-
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
ductive Health. WHO; 2005; 71-75
3. Beltrn AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, et al.
Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates.
Paediatr Perinat Epidemiol. 2007; 21(2): 98-113.
4. WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank. Vaginal bleeding in early pregnancy.
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth, a guide for midwives
and doctors. WHO; 2000. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/
WHO_RHR_00.7.pdf. Consultado el 15 de julio de 2010.
5. Dolea C, Stein C. Global burden of maternal sepsis in the year 2000. Evidence
and Information for Policy (EIP), Geneva: World Health Organization; 2003.
[acceso 10 de enero de 2009]. Disponible en: http://www.who.int/healthinfo/sta-
tistics/ bod_maternalsepsis.pdf.
6. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. SCCM/
ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International
Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31(4): 1250-1256.
7. ngel E, Gaitn D. Infeccin uterina puerperal. En: aez H, Ruiz AI. Texto de
obstetricia y perinatologa. Bogot: Universidad Nacional de Colombia, Instituto
Materno Infantil; 1999: 735-743.
8. Sood M, Juneja Y, Goyal U. Maternal mortality and morbidity associated with
clandestine abortions. J Indian Med Assoc. 1995; 93(2): 77-79.
9. Henshaw SK, Adewole I, Singh S, Bankole A, Oye-Adeniran B, Hussain R. Seve-
rity and cost of unsafe abortion complications treated in Nigerian hospitals. Int
Fam Plan Perspect. 2008; 34(1): 40-50.
10. Naib JM, Siddiqui MI, Afridi B. A review of septic induced abortion cases in
one year at Khyber Teaching Hospital, Peshawar. J Ayub Med Coll Abbottabad
2004; 16(3): 59-62.
11. Chatterjee C, Joardar GK, Mukherjee G, Chakraborty M. Septic abortions:
a descriptive study in a teaching hospital at North Bengal, Darjeeling. Indian J
Public Health 2007; 51(3): 193-194.
12. [Autores no citados]. Global estimates of unsafe abortion. Popul Today 1998;
26(11): 1-3.
13. Mbele AM, Snyman L, Pattison RC. Impact of the Choice on Termination of Obstetricia integral
Pregnancy Act on maternal morbidity and mortality in the west of Pretoria. S Afr Siglo XXI
Med J. 2006; 96(11): 1196-1198.
14. Strauss LT, Herndon J, Chang J, Parker WY, Levy DA, Bowens SB, Zane SB,
et al. Abortion surveillance-United States, 2001. MMWR Surveill Summ 2004;
53(9): 1-32.
15. Strauss LT, Gamble SB, Parker WY, Cook DA, Zane SB, Hamdan S. Centers
for Disease Control and Prevention (CDC). Abortion surveillance-United Sta-
tes, 2004. MMWR Surveill Summ 2007; 56(9): 1-33.
16. Grimes DA, Cates W Jr. Complications from legally-induced abortion: a review.
Obstet Gynecol Surv. 1979; 34(3): 177-191.
17. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM. Na- Tomo I. Contenido
tional Institute of Child Health Human Development (NICHD). Management
of Early Pregnancy Failure Trial. A comparison of medical management with
misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med.
2005; 353(8): 761-769.
18. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. Induced termi-
nation of pregnancy before and after Roe v Wade. Trends in the mortality and
morbidity of women. JAMA 1992; 268(22): 3231-3239.
19. Grimes DA, Schulz KF. Morbidity and mortality from second-trimester abor-
tions. J Reprod Med. 1985; 30(7): 505-514.
20. Blackwell AL, Thomas PD, Wareham K, Emery SJ. Health gains from scree-
ning for infection of the lower genital tract in women attending for termination
of pregnancy. Lancet 1993; 342(8865): 206-210.
21. Stevenson MM, Radcliffe KW. Preventing pelvic infection after abortion. Int J
STD AIDS 1995; 6(5): 305-312.
379
22. Penney GC, Thomson M, Norman J, McKenzie H, Vale L, Smith R, Imrie M.
A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of
induced abortion. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105(6): 599-604.
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
23. Crowley T, Low N, Turner A, Harvey I, Bidgood K, Horner P. Antibiotic pro-
phylaxis to prevent post-abortal upper genital tract infection in women with
bacterial vaginosis: randomised controlled trial. BJOG 2001; 108(4): 396-402.
24. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of
induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis.
Obstet Gynecol. 1996; 87(5 Pt 2): 884-890.
25. May W, Glmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiotics for incomplete abortion. The
Cochrane Database System Review 2007; (4): CD001779.
26. McDonald HM, Chambers HM. Intrauterine infection and spontaneous mid-
gestation abortion: is the spectrum of microorganisms similar to that in preterm
labor? Infect Dis Obstet Gynecol. 2000; 8(5-6): 220-227
27. Cohen AL, Bhatnagar J, Reagan S, Zane SB, DAngeli MA, Fischer M, et al.
Toxic shock associated with Clostridium sordellii and Clostridium perfringens
after medical and spontaneous abortion. Obstet Gynecol. 2007; 110(5): 1027-
1033.
28. Aslam AF, Aslam AK, Thakur AC, Vasavada BC, Khan IA. Staphylococcus au-
reus infective endocarditis and septic pulmonary embolism after septic abortion.
Int J Cardiol. 2005; 105(2): 233-235.
29. Lin SY, Cheng WF, Su YN, Chen CA, Lee CN. Septic shock after intracervical
laminaria insertion. Taiwan J Obstet Gynecol. 2006; 45(1): 76-78.
30. Heller DS, Moorehouse-Moore C, Skurnick J, Baergen RN. Second-trimester
pregnancy loss at an urban hospital. Infect Dis Obstet Gynecol. 2003; 11(2): 117-
122.
31. Stubblefield PG, Grimes DA. Septic abortion. N Engl J Med. 1994; 331(5): 310-
314.
32. Spina V, Bertelli S, Bartucca B, Bonessio L, Aleandri V. Current clinical fea-
tures of septic abortion in Western countries. A series of cases observed during
1998 at the 1st and 2nd department of obstetrics and gynecology of the Univer-
sity of Rome La Sapienza. Minerva Ginecol. 2001; 53(5): 351-356.
33. Sweet Rl, Gibbs RS. Postabortion infection, bacteremia and septic shock. Ca-
hpter 14. En: Infectiuos diseases of the Female Genital Tract. 3a ed. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1995. Obstetricia integral
34. Stubblefield PG, Grimes DA. Septic abortion. N Engl J Med. 1994; 331(5): 310- Siglo XXI
314.
35. Resende EE, Machado TC, De Oliveira AC. Puerperal infection from the pers-
pective of humanized delivery care at a public maternity hospital. Rev Latino-Am
Enfermagem 2007; 15: 536-542.
36. Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, Sands KE, Livingston J, Shtatland
ES, Platt R. Epidemiology of and surveillance for postpartum infections. Emerg
Infect Dis. 2001; 7(5): 837-841.
37. Ayzac L, Caillat-Vallet E, Girard R, Chapuis C, Depaix F, Dumas AM. Mater
Sud-Est Study Group. Decreased rates of nosocomial endometritis and urinary
tract infection after vaginal delivery in a French surveillance network, 1997- Tomo I. Contenido
2003. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29(6): 487-495.
38. Del Valle-Padilla MA, Ducoing-Daz R, Tinoco-Jaramillo G, Campos-Gon-
zlez R. Puerperal infeccin. Analysis of 618 cases. Ginecol Obstet Mex. 1997; 65:
33-38.
39. Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Decreasing
incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic pro-
phylaxis. Obstet Gynecol. 2008; 111(1): 51-56.
40. Ward VP, Charlett A, Fagan J, Crawshaw SC. Enhanced surgical site infection
surveillance following caesarean section: experience of a multicentr collaborati-
ve post-discharge system. J Hosp Infect. 2008; 70: 166-173.
41. Jazayeri A, Jazayeri MK, Sahinler M, Sincich T. Is meconium passage a risk
factor for maternal infection in term pregnancies? Obstet Gynecol. 2002; 99(4):
548-552.
42. Gmez P, Gaitn H. Association between pregnancy-induced hypertension and
380
post-partum infection in the Instituto Materno Infantil, Bogot. Case control
Study. Rev. Col. Obstet. Ginecol. 2004; 55: 193-200.
43. Daz LA, ngel E, Gaitn H. La revision uterina posparto. Es un factor de
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.
riesgo para infeccin puerperal? Rev Col Obstet Ginecol. 1998; 49: 153-157.
44. Louis J, Landon MB, Gersnoviez RJ, Leveno KJ, Spong CY, Rouse DJ, et al.
Maternal-Fetal Medicine Units Network, National Institute of Child Health and
Human Development. Perioperative morbidity and mortality among human
immunodeficiency virus infected women undergoing cesarean delivery. Obstet
Gynecol. 2007; 110(2 Pt 1): 385-390.
45. Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D. Adminis-
tration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clam-
ping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled
trial. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196(5): 455.
46. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, Han-
kins GD, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a meta-
analysis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(3): 301.
47. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, Dudeck MA, Pollock DA, Horan TC.
National Healthcare Safety Network Facilities. Am J Infect Control 2008; 36: 609-
626.
48. Muller AE, Oostvogel PM, Steegers EA, Drr PJ. Morbidity related to maternal
group B streptococcal infections. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(9): 1027-
1037.
49. Lurie S, Vaknine H, Izakson A, Levy T, Sadan O, Golan A. Group A Strep-
tococcus causing a life-threatening postpartum necrotizing myometritis: a case
report. J Obstet Gynaecol Res. 2008; 34 (4 Pt 2): 645-648.
50. Chen CL, Chang CC, Tsai HD, Hsieh YY. Puerperal infection of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008; 47(3): 357-359.
51. Eschenbach DA, Rosene K, Tompkins LS, Watkins H, Gravett MG. Endome-
trial cultures obtained by a triple-lumen method from afebrile and febrile pos-
tpartum women. J Infect Dis. 1986; 153(6): 1038-1045. Obstetricia integral
52. Berenson AB, Hammill HA, Martens MG, Faro S. Bacteriologic findings of Siglo XXI
post-cesarean endometritis in adolescents. Obstet Gynecol. 1990; 75(4): 627-629.
53. Watts DH, Eschenbach DA, Kenny GE. Early postpartum endometritis: the role
of bacteria, genital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis. Obstet Gynecol.
1989; 73(1): 52-60.
54. Rosene K, Eschenbach DA, Tompkins LS, Kenny GE, Watkins H. Polymicro-
bial early postpartum endometritis with facultative and anaerobic bacteria, ge-
nital mycoplasmas, and Chlamydia trachomatis: treatment with piperacillin or
cefoxitin. J Infect Dis. 1986; 153(6): 1028-1037.
55. Gaitn H, Vargas G. Endometritis poscesrea. Tatamiento quirrgico vs. trata-
miento mdico-quirrgico en el Instituto Materno Infantil de Bogot. Contro-
versias en ginecologa, obstetricia y perinatologa. Bogot: Universidad Nacional Tomo I. Contenido
de Colombia; 1993.
56. Partlow DB Jr, Chauhan SP, Justice L, Magann EF, Martin RW, Morrison JC. Tomo II. Contenido
Diagnosis of postpartum infections: clinical criteria are better than laboratory
parameter. J Miss State Med Assoc. 2004; 45: 67-70.
57. Fakhar S, Saeed G, Khan AH, Alam AY. Validity of pipelle endometrial sam-
pling in patients with abnormal uterine bleeding. Ann Saudi Med. 2008; 28(3):
188-191.
58. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. The
Cochrane Database System Review 2004 Nmero 4. Art. No. CD001067.
59. Ward K, Taylor RM. Once-daily dosing of gentamicin in obstetrics and gyneco-
logy. Clin Obstet Gynecol. 2008; 51(3): 498-506.
381
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Tabla 1
Factores de riesgo en la IUP Obstetricia integral
Siglo XXI

Factores anteparto
Desnutricin
Alteracin del sistema inmune
Enfermedades sistmicas
Cervicovaginitis
Gonorrea
Tricomoniasis
Vaginosis bacterina
Micoplasmas, clamidia Tomo I. Contenido
Anemia
Ausencia de control prenatal Tomo II. Contenido
Bajo nivel socioeconomic
Factores intraparto
Trabajo de parto prolongado
Nmero de tactos vaginales
Ruptura de membranas
Monitora interna
Parto instrumentado
Cesrea
Experiencia del cirujano, tcnica quirrgica
Cesrea no electiva (membranas rotas o trabajo de parto)
Prolongacin del tiempo quirrgico
382
No uso de antibitico profilctico

Volver
Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 1
Endometritis
383

Volver
Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 2
384
Miometritis

Volver
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 3
385
Salpingitis, piosalpinx y absceso tuboovrico

Volver
Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 4
Parametritis
386

Volver
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 5 387
Tromboflebitis plvica sptica, trombosis de venas ovricas

Volver
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 6
tero con miometritis y pelviperitonitis 388

Volver
Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

389
Figura 7
Peritonitis.

Volver
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 8
Paciente manejada por nosotros en el IMI, con aborto sptico y perforacin uterina con
prolapso de intestino delgado por vagina.
390

Volver
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

391
Figura 9
tero con miometritis y trombosis intramiometrial

Volver
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

392
Figura 10
tero con abscesos intramiometriales.

Volver
 Infeccin puerperal y postaborto, Edith ngel Mller, Hernando Gaitn Duarte.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Tomo II. Contenido

Figura 11
Ecografa, tero con restos placentarios.
393

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 20
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO Tomo I. Contenido

Po Ivn Gmez Snchez


Introduccin
L a anticoncepcin en el perodo posparto implica enormes venta-
jas logsticas, merced a la facilidad en la aproximacin entre las
usuarias y los proveedores, y a la gran motivacin de estas pacientes,
interesadas en espaciar sus embarazos y planear la conformacin de
sus familias (1). La atencin hospitalaria del parto est por encima del
90% en Colombia, lo que es una oportunidad para ofrecer consejera
en anticoncepcin e incluso para que la mujer obtenga el mtodo de
su preferencia, obviamente teniendo en cuenta las caractersticas in-
herentes a la madre lactante y de acuerdo al riesgo reproductivo de
cada mujer en particular (2); por lo anterior, han tenido gran xito los
programas de esterilizacin quirrgica, quedando un gran vaco en
las mujeres posparto que desean mtodos temporales (3). Por fortuna,
actualmente en el pas se cuenta con varias opciones de progestinas
(inyectables trimestrales, minipldoras, implantes subdrmicos, DIU
hormonal), y desde la aparicin de la norma de planificacin familiar
para hombres y mujeres (Resolucin 412 del ao 2000 y luego reso-
lucin 769 de 2008), cada vez ms se conoce la opcin del DIU pos-
parto, pues anteriormente se recomendaba a las mujeres que decidan
utilizar dispositivo intrauterino (DIU) regresar despus del puerperio,
y muchas no lo hacan, o volvan slo cuando estaban gestando nue-
vamente.
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
Tecnologa anticonceptiva en el posparto
Obstetricia integral
Hablaremos inicialmente de los mtodos permanentes y luego de los
temporales.
Siglo XXI
Mtodos permanentes
Ligadura de trompas
La esterilizacin tubrica posparto es la ms eficaz de todas. El resultado
de un gran estudio multicntrico prospectivo realizado por el Collabo-
rative Review of Sterilization (CREST) mostr que la tcnica ms eficaz
era la salpinguectoma parcial posparto (4). Este estudio confirm que la
oclusin tubrica es un mtodo de anticoncepcin altamente eficaz pero
presenta un riesgo de embarazo tardo especialmente con algunas tcni-
cas. De las 10.865 mujeres, el seguimiento fue de 89,2% en el primer ao,
81% en 3 aos, 73% en 5 aos y 57,7% entre 8-14 aos. La edad media de
esterilizacin fue de 30 aos y la mayora haban tenido por lo menos 2
gestaciones; se hallaron 143 gestaciones clasificadas como fallas de este-
rilizacin, el 32,9%(47 casos) fueron ectpicas, 28,7% (41 casos) termi-
naron en parto, 18,2% (26 casos) en aborto inducido y 14,7% (21 casos)
en aborto espontneo. La probabilidad acumulativa de embarazo de 10
-aos por 1.000 esterilizaciones tubricas fue ms alta para la aplicacin
de clips (36,5); luego, en orden descendente, siguieron la coagulacin
394
Cerrar

bipolar, con 24,8, salpinguectoma parcial de intervalo con 20,1, bandas
de silstic con 17,7, coagulacin monopolar con 7,5 y salpinguectoma
parcial posparto con 7,5.
En el Instituto Materno Infantil de Bogot (IMI) se inici desde 1990 el
programa de minilaparotoma posparto con anestesia local y se realiza-
ron en los primeros 8 aos 1.011 intervenciones. La cantidad promedio
de xilocana al 0,5% sin epinefrina utilizada para todo el procedimiento
fue menor de 240 mg en el 89% de los casos, en ms del 95% de los casos
slo se utiliz una sutura inabsorbible para todo el procedimiento qui-
rrgico. El promedio de tiempo de ciruga fue menor de 25 minutos en
cerca del 86%, con tiempos entre 6 minutos y 40 minutos, estas ltimas
en los casos de entrenamiento a estudiantes de pregrado. El tamao de
la incisin estuvo entre 1,5 a 4 cm, siendo en el 90% de los casos menor
de 3 cm. La tcnica ms utilizada fue la de Parkland en el 80% de los
casos, seguida de Pomeroy modificado en el 12% y Uchida en el 2%.
Se presentaron complicaciones del procedimiento en un 2,8%, siendo la
principal el desgarro del mesoslpinx, el cual es evitable con la cuidadosa
manipulacin de los tejidos, que se adquiere con el entrenamiento. La
ventaja de esta tcnica es que se realiza con la paciente despierta y anes-
tesia local, disminuyendo no slo costos hospitalarios sino morbilidad,
pues la incisin es pequea, nicamente se utiliza una sutura para todo
el procedimiento y se obvian los riesgos inherentes a la anestesia gene-
ral. Como prerrequisito es necesario que la mujer haya recibido amplia
y suficiente consejera en la cual se explica la tcnica y se induce a que
practique el movimiento abdominal requerido en el procedimiento para
ascender las estructuras intestinales y facilitar el acceso a las trompas.
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
Esta tcnica no debe realizarse en mujeres con marcada obesidad, con
antecedente de intervenciones abdominales bajas, sospecha de adheren- Obstetricia integral
cias tuboovricas, o cuando el cirujano no est entrenado en la tcnica Siglo XXI
con anestesia local.
La ciruga se puede realizar en el posparto inmediato o hasta las 48
horas con una incisin infraumbilical. Los pasos de la tcnica son: ini-
cialmente, consejera y seleccin de las pacientes; lavado quirrgico del
rea con la paciente en decbito supino; infiltracin del borde inferior
del ombligo con xilocana sin epinefrina diluida al 0,5%, iniciando muy
superficialmente en la piel (lograr piel de naranja), luego se infiltra en
un ngulo de 45 grados el tejido celular subcutneo hacia arriba, abajo,
derecha e izquierda, siempre aspirando en la jeringa para evitar inyeccio-
nes intravasculares. No se debe utilizar mucho volumen de anestsico.
Se incide entre 1,5-3 cm la piel con bistur, usualmente 2 cm. Se diseca
la grasa al introducir separadores de piel y se infiltra con anestsico la
aponeurosis y msculo, usando poco volumen, para no edematizar los
tejidos. Se identifica el peritoneo y se infiltra si es necesario, se conti-
nua la apertura con tcnica habitual. Se indica la maniobra de ascenso
intestinal por parte de la paciente (movimiento respiratorio, aprendido
con anterioridad en la consejera). Se identifica la trompa derecha con
manipulador de trompa, que se usa no para extraerla, sino para despla-
zarla hacia el centro y extraerla con una pinza de diseccin atraumtica 395
o pinza de Babcock, si cabe por la incisin. A veces es necesario gotear
xilocana en la cavidad abdominal. El manipulador de la trompa es un Cerrar
instrumento muy sencillo que consiste en una varilla de 2-3 mm de gro-

sor y que termina en ngulo recto en la punta; se puede reemplazar por
una pinza de cstico delgada. Para la realizacin de la esterilizacin gene-
ralmente utilizamos la tcnica de Parkland (siempre usar materiales de
sutura absorbibles).
Se repite el procedimiento en lado izquierdo, se revisa la hemostasia y se
hace cierre por planos. Cuando la incisin en aponeurosis es menor de 2
cm se puede suturar con uno o dos puntos separados de catgut crmico
y con el mismo material colocamos un punto invaginante en piel o su-
tura intradrmica. Cuando la incisin inicial fue en aponeurosis mayor
de 2 cm realizamos la ciruga tubrica y el cierre de pared con material
de absorcin lento. Debemos insistir en que el manejo de los tejidos por
parte del cirujano debe ser muy cuidadoso, no se deben realizar manio-
bras bruscas ni lastimar estructuras que no estn anestesiadas, y durante
el procedimiento se debe hablar con la paciente para disminuirle la ten-
sin emocional (anestesia conductual).
En promedio esta ciruga se realiza entre 5-20 minutos y la cantidad de
xilocana al 0,5% utilizada es de 10-20 cm3.
Mtodos temporales
DIU posparto
El DIU se puede colocar en posparto o intracesrea, sin temor a aumen-
tar la incidencia de morbilidad febril y otras complicaciones. Si se inicia
el programa de DIU postevento obsttrico se puede iniciar la consejera
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
en anticoncepcin desde el mismo control prenatal, y la mujer podr
decidir antes del parto si desea utilizarlo. Existen muchas evidencias en Obstetricia integral
la literatura mdica que favorecen el uso del DIU postevento obsttrico Siglo XXI
(5), demostrando mayor aceptacin por parte de estas usuarias, al com-
pararlas con las de insercin de DIU clsica (3).
En el posparto existen cuatro formas de aplicacin de DIU:
Insercin posplacenta: es la que se realiza dentro de los primeros 10
minutos que siguen al alumbramiento, ya sea despus de un parto
vaginal o de cesrea.
Insercin en el posparto inmediato: cuando se inserta el DIU en la
primera semana del puerperio, usualmente en las primeras 48 horas.
Insercin puerperal o tarda: entre las 1-6 semanas del puerperio; en
este tipo de insercin el riesgo de perforacin uterina es ms acentua-
do.
Insercin pospuerperal (o de intervalo): cuando se realiza entre las
6-8 semanas luego del parto.
Tcnicas de insercin
La insercin requiere el uso de guantes e instrumental estriles. En los
dos mtodos descritos a continuacin, los hilos quedan dentro del tero.
Por lo general, los hilos descienden al crvix espontneamente durante el
396
perodo posparto. No se recomiendan antibiticos profilcticos para este
procedimiento, como tampoco anestesia o analgesia diferente a la que se Cerrar
utilice para el parto.

Insercin con pinza de anillo
Este mtodo es adecuado para la insercin posplacenta o en cualquier
momento durante las 48 horas siguientes al parto mientras el crvix to-
dava est abierto (6). Se requiere la utilizacin de una pinza de anillo
larga (Winter placenta), las denominadas de corazn o Foerster son as lo desea. En caso de expulsar el DIU durante su estada en el hospital,
muy cortas para este fin. Para la aplicacin posplacenta debe confirmarse
la expulsin completa de la placenta y practicar un masaje en el tero
hasta que ste recupere su consistencia y haya cedido el sangrado. Si se
trata de un parto vaginal y la mujer ha tenido cesrea previa, es nece-
sario palpar manualmente la cicatriz para identificar cualquier posible
dehiscencia. Si es necesario se examina el crvix para descartar alguna
lesin utilizando una valva o un espculo, luego de colocarse guantes
estriles (previo lavado de manos), se toma el DIU con la pinza de anillo,
sostenindolo ligeramente inclinado, y con una valva o un espculo se
observa el labio anterior del crvix (Figura 1).
Instrucciones posteriores a la insercin
Se recomienda proporcionar instrucciones verbales y escritas usando
lenguaje sencillo y comprensible para la usuaria. Indagar el conocimien-
to que tiene ella sobre los dispositivos intrauterinos. Informarle qu tipo
de DIU se le coloc. Mostrarle un dispositivo o una ilustracin de ste
para que pueda apreciar su aspecto y tamao. Explicarle durante cunto
tiempo la proteger y reafirmarle que el DIU no afecta la lactancia. Acla-
rarle que en pocas semanas los hilos del DIU probablemente pasarn del
tero a la vagina y que durante la visita de seguimiento se recortarn.
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
Enterarla acerca de la posibilidad de expulsin del DIU, especialmente
durante las primeras semanas. Con frecuencia la expulsin ocurre des- Obstetricia integral
pus de un clico abdominal. Decirle que ella puede encontrar el DIU si Siglo XXI
lo expulsa y explicarle que se podr insertar un nuevo dispositivo si ella
la insercin se puede realizar en ese momento, de lo contrario el nuevo
dispositivo puede colocarse durante la visita posparto, a las seis semanas,
o posteriormente, si es necesario. Ensearle la forma de verificar la po-
sicin de los hilos, lo cual debe hacer si lo desea una vez al mes, despus
de la menstruacin, pero no antes de seis semanas despus del parto. En-
terarla de que algunas usuarias, cuando retorna la menstruacin, pueden
tener dismenorrrea o hipermenorrea. Aclararle que el DIU no protege de
ITS/VIH/sida (recomendar doble proteccin). Describir las seales de
complicaciones potenciales: atrasos menstruales y otros sntomas de em-
barazo, sangrado o manchas intermenstruales o despus de las relacio-
nes sexuales severo dolor en el abdomen, relaciones sexuales dolorosas,
presencia de flujo vaginal inusual despus de las seis semanas posparto,
hilos ausentes, ms cortos o ms largos. Decirle a dnde acudir en caso
de que se presenten problemas. Garantizarle que el DIU se le puede re-
tirar en caso de que cambie de parecer acerca del mtodo. Agregarle que
no es aconsejable el tratar ella de retirar el DIU. Informarle acerca de la
fecha en que debe regresar para el control peridico y de retiro del DIU.
Por lo general el primer control se hace a las seis semanas, durante la
397
visita de seguimiento posparto. A partir de entonces se recomienda un
examen plvico anual. Aconsejarle que acuda a una institucin de salud Cerrar
si tiene alguna inquietud acerca de cualquier aspecto sobre el uso del

DIU. Suministrarle instrucciones escritas; si la usuaria no lee, recomen-
darle que solicite a algn familiar o vecino que se las lea.
Visita de seguimiento
Si la usuaria expulsa el DIU despus de salir del hospital es necesario
ofrecerle otro mtodo anticonceptivo. La reinsercin del DIU debe
posponerse hasta seis semanas despus del parto. Durante la visita de
seguimiento se hace un examen fsico que incluye tambin el examen
con espculo para inspeccionar visualmente el crvix. Se verifica la
presencia de los hilos, y si stos sobresalen del introito se acortan, de-
jndolos de aproximadamente tres cm. Los siguientes aspectos deben
revisarse con la usuaria durante las visitas de seguimiento: el tipo del
DIU que est usando, cundo y dnde acudir para las visitas de con-
trol, cundo se retira el DIU, sntomas de complicaciones, instruccio-
nes en caso de la expulsin o complicaciones, el DIU no protege contra
ITS/VIH/sida (usar doble proteccin). Durante la visita de control del
DIU posparto es posible que los hilos no estn visibles, esto tal vez se
deba a una expulsin no advertida o a que el DIU est en su sitio pero
los hilos no han descendido espontneamente. De acuerdo con la li-
teratura, el 25% de los hilos no han descendido al mes, el 13% a los 6
meses y el 4% a los 2 aos. Algunas veces es posible encontrar los hilos
mediante un sondeo suave del canal endocervical. Si no se localizan,
la presencia del DIU por lo general puede determinarse usando una
sonda uterina. Es indispensable seguir una tcnica estril con el fin de
reducir al mnimo la contaminacin del tero durante la instrumenta-
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
cin. Tambin es necesario evaluar a la usuaria para descartar un em-
barazo antes de sondear el tero. Se puede suponer que esta tcnica es Obstetricia integral
segura hasta las 6 semanas despus del parto, cuando probablemente Siglo XXI
la usuaria no est embarazada. A las 6 semanas posparto, si la mujer
no est menstruando ni lactando, se debe primero descartar una ges-
tacin. Si se localiza el dispositivo, se puede dejar en su lugar, si no, la
mejor alternativa es una ecografa antes de intentar sondeo uterino.
Experiencias clnicas con DIU posparto
El uso del DIU durante este perodo, definido como la insercin que
tiene lugar entre los 10 minutos siguientes al alumbramiento y las
primeras 48 horas posparto, ha tenido lugar en diversos centros del
mundo desde hace casi cinco dcadas; aunque los resultados inicia-
les no fueron alentadores en trminos de perforaciones y expulsiones,
el desarrollo de nuevas y mejores tcnicas de insercin ha hecho de
ella una prctica que puede considerarse actualmente como segura y
eficaz, la cual, adems de las ventajas mencionadas de la aplicacin
puerperal no interfiere con la lactancia y debiera ser considerada una
prioridad en los pases en vas de desarrollo. Las perforaciones uteri-
nas durante la insercin, que resultaron en principio excesivamente
altas, particularmente con el uso de DIU inertes como el asa de Lippes,
han descendido en estudios recientes a tasas de menos del 1 por 1.000
398
inserciones. Los retiros por sangrado o dolor con la insercin posparto
son 5% menores que con la insercin de intervalo (10-15%), quizs Cerrar
por el enmascaramiento de estos sntomas con el proceso normal de

involucin uterina durante el puerperio. Las tasas de infeccin son si-
milares en los diferentes perodos, y ha sido repetidamente demostra-
da su relacin con factores dependientes de la insercin misma y el
ascenso bacteriano a la cavidad endometrial, y con los hbitos sexua-
les y consecuente prevalencia de ITS en las poblaciones seleccionadas.
Otro aspecto a destacar es la mayor prevalencia anticonceptiva entre
pacientes a quienes le fue insertado antes de salir de la institucin de
salud, en comparacin con aquellas que eligen o deben regresar poste-
riormente por el mtodo elegido. En pases como en el nuestro, donde
las dificultades de movilizacin y disponibilidad de servicios de salud
resultan en obstculos insalvables y embarazos indeseados, es de parti-
cular utilidad la disponibilidad inmediata del mtodo (3). La limitante
en el desempeo clnico de los DIU insertados en el perodo posparto
ha sido clsicamente la alta tasa de expulsin, favorecida por el pro-
ceso de involucin uterina acompaado de fuertes contracciones con
el cuello abierto, y que se traduce en una menor tasa de continuidad
y eventualmente en una disminucin de la efectividad de uso (7). La
expulsin ha sido correlacionada con factores tales como la tcnica
de insercin (siendo menor con insercin manual), la ubicacin del
DIU en el fondo uterino, la experiencia del proveedor y el tiempo de
insercin, ocurriendo menos expulsiones conforme ms cercana es la
insercin al alumbramiento.
Parte de la experiencia con DIU posparto del Instituto Materno In-
fantil de Bogot fue llevada al XV Congreso Mundial de Obstetricia
y Ginecologa de 1997, realizado en Copenhague, donde mostramos
315 inserciones en el periodo de marzo de 1994 a diciembre de 1996
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
(8). Se incluyeron pacientes cuyos partos ocurrieron dentro de las 48
horas anteriores a la insercin. Se utilizaron como criterios de exclu- Obstetricia integral
sin las categoras de elegibilidad 3 y 4 recomendadas por la OMS y Siglo XXI
se adicionaron las condiciones inherentes al parto que aumentan el
riesgo de complicaciones, como los signos sistmicos y locales de
infeccin puerperal (criterios de respuesta inflamatoria sistmica),
ruptura de membranas de ms de 12 horas, hemorragia posparto y
lesiones extensas del canal del parto. La insercin tuvo lugar antes de
la salida de la paciente de la institucin y se llev a cabo en todos los
casos con pinzas largas de anillo y la tcnica recomendada por la IPPF
(International Planned Parenthood Federation). Las pacientes fueron
instruidas para regresar a control en los meses 1, 3, 6 y 12 luego de la
insercin, y desde entonces, anualmente. Fueron adems alentadas a
consultar en cualquier momento si notaban alguna anormalidad. Se
realizaron exmenes plvicos en cada visita de control y los hilos se
cortaron a 2 cm del orificio cervical externo conforme descendan de
la cavidad uterina. La seguridad y efectividad se calcularon con m-
todos de estadstica descriptiva como la tabla de vida y se expresaron
como tasas brutas acumulativas por 100 mujeres. El DIU utilizado en
todos los casos fue la T Cu 380 A. El promedio de edad de las usuarias
fue de 23,3 aos (rango:14-43 aos), y con una paridad promedio de
2,1 hijos por usuaria (rango: 1-8). La insercin tuvo lugar en promedio
a las 25,6 horas despus del parto (rango: 2-48 horas), y se report slo 399
un caso de reaccin vagal, sin requerir maniobras de reanimacin, y
un caso de insercin fallida por persistencia de los hilos visibles en el Cerrar
crvix. No fueron reportadas perforaciones en el momento de la inser-

cin. Se document un caso de embarazo intrauterino con DIU in situ
(ndice de Pearl de 1,37 x 100 aos/mujer). No se documentaron casos
de embarazos extrauterinos, ni embarazos entre quienes se evidenci
la expulsin del DIU. La insercin fue realizada en un 71% de los casos
por personal en entrenamiento que incluy residentes de ginecologa,
mdicos generales y enfermeras profesionales. El restante 29% fue lle-
vado a cabo por especialistas en obstetricia y ginecologa. Las com-
plicaciones infecciosas incluyeron dos casos de enfermedad plvica
inflamatoria (EPI) leve y uno de endocervicitis, los cuales requirieron
tratamiento antibitico. Fue necesario el retiro del mtodo por efectos
secundarios (fundamentalmente sangrado excesivo o dolor) en seis de
las pacientes (Tabla 1).
Las expulsiones comprobadas, que fueron en algunos casos referidas
por las pacientes y en otros mediante la visualizacin en el canal cer-
vical, alcanzaron el 8,9%. En seis de estas usuarias se insert un nuevo
DIU y en las restantes se cambi el mtodo de anticoncepcin.
Amenorrea de la lactancia
Cuando una madre lacta exclusiva o casi exclusivamente y permanece
en amenorrea, el amamantamiento proporciona una proteccin con-
tra el embarazo mayor del 98% en los primeros seis meses posparto.
El riesgo de embarazo aumenta: si la lactancia se complementa con
otros alimentos, si reaparece la menstruacin, y despus de seis meses
posparto. Se recomienda que cuando se den alimentos suplementarios
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
se ofrezca leche materna previamente, que el amamantamiento se d
cada vez que el nio tenga hambre, tanto de da como de noche, y que Obstetricia integral
no se le proporcione leche en bibern u otro tipo de pezn artificial. Siglo XXI
Si no se cumplen todos los criterios anotados la mujer debe utilizar un
mtodo anticonceptivo que no interfiera con la lactancia.
Anticoncepcin hormonal
En mujeres que lactan no se deben usar preparados que contengan es-
trgenos (anovulatorios orales, parches, inyectables mensuales, anillo
vaginal), pues inhiben la lactancia al alterar los receptores de prolactina
en las glndulas mamarias.
A partir de la sexta semana en mujeres que lactan y tercera en las que no
lo hacen, se pueden iniciar libremente los preparados de slo progesti-
nas (inyectable trimestral, implantes subdrmicos, minipldora). El DIU
hormonal no se tocar en este captulo pues usualmente no se inserta en
posparto inmediato y el alto costo limita su uso en el pas.
Inyectable trimestral (9)
Hay dos opciones disponibles en Colombia: 1. Inyeccin para uso in-
tramuscular que contiene 150 mg de AMPD (3 cc.) y 2. Inyeccin para 400
uso subcutneo que contiene 104 mg de AMPD (0,65 cc.).
Convencionalmente se ha sugerido la primera dosis durante los pri- Cerrar
meros das del ciclo con el fin de lograr inhibir la ovulacin desde el

primer mes; sin embargo, si por alguna razn no se puede en ese mo-
mento, no es necesario esperar hasta la prxima menstruacin, slo
debemos estar razonablemente seguros de que no hay una gestacin
en curso y se puede aplicar. En posparto se sugiere hacerlo a la sex-
ta semana, pero si existe alguna razn logstica que obligue a su ini-
cio antes se puede hacer (categora 3 de criterios de elegibilidad de la
OMS).
Su principal mecanismo de accin es inhibir la ovulacin por efecto
sobre los niveles de FSH y LH, no obstante tambin produce espesa-
miento del moco cervical y alteraciones endometriales y en la moti-
lidad tubrica. Al igual que otros sistemas de aplicacin de proges-
tgenos (sistema intrauterino, implantes subdrmicos), es uno de los
mtodos temporales de mayor efectividad y con menor diferencia en-
tre el uso terico y el uso tpico. Para asegurar su eficacia es importante
que la mujer sepa que debe aplicarse la ampolla completa, pues se han
reportado casos en los cuales algunos dependientes de farmacias apli-
can slo la mitad de la dosis, o al purgar la jeringa desperdician una
cantidad excesiva de la solucin.
Su uso protege contra anemia ferropnica, dismenorrea y cncer en-
dometrial. La disminucin del riesgo de cncer endometrial ha sido
hasta del 80%, proteccin que perdura an despus de suspender el
medicamento. Uno de los mecanismos de accin anticonceptiva del
AMPD es el producir espesamiento del moco cervical que impide el
ascenso de espermatozoides y de bacterias, disminuyendo el riesgo de
embarazo ectpico y de enfermedad plvica inflamatoria.
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
Es una opcin anticonceptiva para mujeres con anemia de clulas fal-
ciformes, pues experimentos in vitro ya en 1967 demostraban que la Obstetricia integral
progesterona, la testosterona y la norandrosterolona inhiban el de- Siglo XXI
sarrollo de hemates falciformes en la sangre, posiblemente gracias a
una accin estabilizadora de la membrana de las clulas rojas; as, el
AMPD, adems de servirles como mtodo anticonceptivo, disminuye
el nmero de crisis falciformes en estas pacientes.
La gestacin en mujeres epilpticas puede tener riesgos como trauma-
tismos maternos o fetales, as como sufrimiento fetal. El uso de me-
dicamentos anticonvulsivantes como el cido valproico y la fenitona
se ha asociado con mayor incidencia de malformaciones congnitas,
por ende la anticoncepcin juega un papel importante en este tipo de
pacientes. Se ha sugerido que el AMPD tiene per se accin anticonvul-
sivante y a diferencia de otras opciones hormonales anticonceptivas,
su eficacia anticonceptiva no se ve disminuida por el uso de anticon-
vulsivantes.
En pacientes con discapacidades psiquitricas, adems del uso de fr-
macos hay mayor tendencia al consumo de alcohol o drogas, con efec-
tos deletreos para el feto en caso de un embarazo. De igual manera,
algunos medicamentos psiquitricos pueden causar efectos sobre el
feto, como el caso del litio, que si bien en el balance riesgo/beneficio
su uso se recomienda, puede atravesar la barrera placentaria y causar 401
toxicidad o teratognesis. Cuando hay severa discapacidad psiquitri-
ca la menstruacin puede ser un verdadero problema de higiene para Cerrar
estas pacientes y su familia, siendo el inyectable trimestral una exce-

lente opcin por la alta incidencia de amenorrea, no interferencia con
medicamentos utilizados y alta efectividad.
La ausencia menstrual, tan frecuente con el uso de AMPD, mejora
condiciones asociadas al ciclo menstrual como dismenorrea, sndro-
me de tensin premenstrual, cefalea catamenial, menorragia, epilepsia
catamenial, dolor asociado a endometriosis, dolor plvico o dispare-
unia de origen ovrico en mujeres histerectomizadas.
Cambios menstruales
Con inyectables trimestrales, al igual que con otros anticonceptivos de
slo progestina (minipldora, implantes subdrmicos), debe aclararse
durante la consejera cmo pueden ser los ciclos menstruales, pues hay
gran diferencia sociocultural en la aceptacin de los cambios en los
patrones de sangrado. Desde los comienzos de la humanidad la mens-
truacin ha estado rodeada de mitos y por eso para algunas culturas es
muy aceptada, pues da a las mujeres la idea de normalidad y fertilidad;
a veces su ausencia las enferma, pues creen que sta elimina toxinas
o grasas y al no salir pueden enfermarse o aumentar de peso. Sin ellas estaban muy satisfechas con la amenorrea.
embargo, para otras culturas es indeseable, pues la asocian a la idea de
suciedad, enfermedad, impureza o castigo menstrual, por lo cual
a veces se les prohbe participar en ceremonias religiosas.
Para muchas mujeres otros mtodos de slo progestinas que tiene alta
incidencia de manchado, como los implantes subdrmicos, no son to-
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
lerables y prefieren aquellos que producen hipomenorrea o ameno-
rrea (sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel o inyectables Obstetricia integral
trimestrales). Tambin ocurre lo contrario: algunas prefieren el man- Siglo XXI
chado y no la amenorrea. Depende entonces de la decisin de cada
persona, por eso, el proveedor de salud no prescribe mtodos anti-
conceptivos, sino que su deber es hablar de todos y cada uno de los
mtodos, con sus respectivas caractersticas, costos, duracin, efectos
secundarios, etctera, y as la mujer podr tomar una verdadera elec-
cin informada.
En la consejera hay que insistir en el alto porcentaje de cambios mens-
truales con incidencia de amenorrea entre 30-70% en el primer ao de
uso y de goteo ocasional o sangrado irregular que puede estar alrede-
dor del 39% en el primer trimestre, disminuyendo al 18% a los nueve
meses, para al cabo de un ao ser casi inexistente.
En un importante grupo de mujeres la amenorrea ser vista como una
gran ventaja por varias razones: menor dismenorrea, menor incomo-
didad por sangrado menstrual, etctera. En un estudio con adolescen-
tes que haban usado en promedio AMPD durante 20 meses, el 72% de
Si la mujer toma su decisin anticonceptiva conociendo los posibles
cambios menstruales, la posibilidad de suspender el mtodo por stos
es mnima. 402
Cerrar

Retorno de fertilidad
No existe la posibilidad de infertilidad permanente asociada a este m-
todo, lo que sucede es que al ser un mtodo de larga duracin puede
demorarse el retorno de la fertilidad despus de suspenderlo. Se ha
encontrado ovulacin en usuarias desde el cuarto mes de la ltima
inyeccin, pero algunas pueden demorar unos pocos meses ms en
ovular.
En un estudio a gran escala en Estados Unidos con mujeres que sus-
pendieron el inyectable trimestral buscando gestacin, se obtuvo in-
formacin del 61% de ellas, encontrando que desde la ltima inyec-
cin haban concebido el 68% en los primeros 12 meses, el 83% dentro
de los primeros 15 meses y el 93% en los primeros 18 meses. El tiem-
po promedio de concepcin luego de la ltima inyeccin fue de 10
meses.
Temores por el uso de inyectables trimestrales
Ha habido una serie de temores del personal de salud y potenciales
usuarias sobre los efectos del AMPD como anticonceptivo, incluyendo
su influencia sobre el peso corporal y el estado de nimo, el cncer,
las enfermedades cardiovasculares y osteopenia. Estas entidades to-
das son multicausales y el uso de AMPD parece tener poco o ningn
efecto en ellas.
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
Peso corporal
Obstetricia integral
El uso no anticonceptivo de AMPD en entidades como endometriosis
a dosis muy altas ha creado, entre otros, la percepcin de aumento Siglo XXI
de peso. Para el manejo de esta entidad la misma dosis anticoncep-
tiva (150 mg de AMPD trimestral) puede ser adecuada, sin embargo
vemos pacientes que han sido tratadas con dosis entre 300 a 600 mg
mensuales, con obvios efectos en ganancia de peso, cambios de estado
de nimo y osteopenia. Se tienden a extrapolar estas experiencias a su
uso anticonceptivo, pero realmente en cuanto a las dosis de AMPD
anticonceptivas no hay mayor evidencia que sustente aumento de peso
diferente al que se da con el paso de los aos en las mujeres.
En el estudio de Taneepanichskul, en Tailandia, no se hall diferencia
en el aumento de peso comparando AMPD con DIU, incluso durante
los 10 aos de uso en ambos grupos hubo disminucin del peso en el
10% de las participantes.
Pensando en los potenciales efectos en el peso, se estudi en un ensayo
clnico controlado el efecto del AMPD en el gasto de energa en reposo
y la ingesta de comida durante tres das en un grupo de mujeres de 20
a 34 aos con peso normal. En ese ensayo clnico controlado, estos pa-
rmetros se evaluaron durante dos ciclos menstruales antes de la inter-
vencin (inyeccin de AMPD nica o solucin salina como placebo)
y luego por dos meses despus de la intervencin. No se encontraron 403
efectos sobre el peso corporal, gasto de energa en reposo o ingesta de
comida dentro del grupo de AMPD.
Cerrar

Estado de nimo
La mayor parte de las publicaciones no reportan asociacin entre
depresin y uso de AMPD. En un ensayo clnico con 3.857 mujeres,
menos del 2% reportaron sntomas depresivos. Otros seis estudios
mencionados por Westhoff, realizados en varios mbitos, incluyendo
prctica privada, clnicas de adolescentes, hospitales psiquitricos y
clnicas de planificacin familiar, no mostraron relacin con depre-
sin.
Existe la creencia de asociacin entre preparados hormonales con de-
presin, pero no hay clara evidencia de su asociacin, por lo cual hoy
se acepta que aunque el antecedente de depresin puede predisponer a
que con terapia hormonal anticonceptiva se exacerben los sntomas en
un pequeo subgrupo de usuarias, el beneficio de la anticoncepcin es
mayor, por lo tanto incluso mujeres con sntomas depresivos previos a
la anticoncepcin hormonal pueden tolerarla sin exacerbacin de los
sntomas.
Cncer
Los estudios de casos y controles iniciados por la OMS desde 1979,
y estudios similares en Nueva Zelanda, han mostrado que el AMPD
como anticonceptivo no aumenta el riesgo de cncer de endometrio,
mama, crvix u ovario, pero s es un gran factor protector para el pri-
mero de ellos (Tabla 2).
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
Enfermedad cardiovascular
Obstetricia integral
La OMS public los resultados de un gran estudio de casos y controles
Siglo XXI
multicntrico en varios pases que evalu el riesgo de enfermedades
cardiovasculares con el inyectable trimestral de AMPD, no encontran-
do aumento significativo de riesgo cardiovascular (Tabla 3).
Osteopenia
Hay diversos resultados en la literatura relacionada con la posibilidad
de osteopenia y uso de AMPD. En dos estudios, el primero de Orr-
Walker y cols., en mujeres posmenopusicas, y el segundo de Petiti
DB y cols., en mujeres en edad reproductiva, no se hallaron diferen-
cias significativas en la densidad mineral sea al comparar usuarias de
AMPD con no usuarias. Otros estudios han reportado que, como en
la gestacin en la cual puede aparecer osteopenia reversible, algunas
usuarias de AMPD pueden disminuir su densidad mineral sea du-
rante los primeros aos de uso, para estabilizarse despus de 3-4 aos
y al finalizar su uso recuperarse totalmente. En estudios de casos y
controles no se ha encontrado relacin entre la amenorrea y la prdida
mineral sea.
Adicionalmente hay evidencia mostrando cmo las usuarias de AMPD
recuperan ms rpido la densidad mineral sea al compararlas con 404
no usuarias. Los datos de la cohorte de Tang y cols., no encontraron
diferencias en la densidad mineral sea de mujeres posmenopusicas Cerrar

al comparar aquellas que llegaron a la menopausia sin haber usado
AMPD y quienes utilizaron AMPD, por ende el antecedente de su em-
pleo no se relacionara con el riesgo de fracturas en la posmenopausia.
Un grupo crtico en el que habra preocupacin por la posibilidad de
osteopenia es el de mujeres adolescentes. Al respecto, un estudio en
mujeres tailandesas compar usuarias de AMPD y usuarias de anovu-
latorios orales combinados que planificaban con estos mtodos duran-
te cerca de dos aos, no encontrndose diferencias significativas en la
densidad mineral sea.
Aunque tericamente cualquier progestina puede inducir osteopenia
al suprimir la produccin de estradiol, con el uso de AMPD durante
casi 40 aos, no se ha encontrado aumento en la incidencia de frac-
turas en sus usuarias. La declaracin de la Organizacin Mundial de
la Salud en julio de 2005 sobre salud sea y preparados hormonales,
ratifica que no debe limitarse su uso en mujeres adolescentes.
A todas las mujeres, independientemente del mtodo anticoncepti-
vo que utilice, es importante siempre recomendarles, para mejorar la
densidad mineral sea, una adecuada ingesta de dieta rica en calcio,
ejercicio, y evitar hbitos como el tabaquismo y el alcohol.
El inyectable trimestral es un mtodo econmico, seguro y altamente
efectivo, fcil de usar por la paciente, de gran utilidad cuando estn
contraindicados o no se desean utilizar estrgenos, adems de que
ofrece privacidad y varios beneficios no anticonceptivos. Su uso du-
rante cerca de cuatro dcadas ha soportado la prueba del tiempo y
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
debe estar siempre esta opcin incluida en la consejera en la cual se
le explicar a la usuaria todos y cada uno de los mtodos, incluyendo Obstetricia integral
ventajas, desventajas, efectos secundarios, duracin, costos, retorno Siglo XXI
de fertilidad, etctera, de tal forma que es la mujer quien decide cul
usar luego de esta informacin completa y as tomar una verdadera
eleccin informada.
Inyectable trimestral subcutneo
En diciembre del 2004 la Food and Drug Administration (FDA) de
Estados Unidos aprob el preparado de AMPD para uso subcutneo
que contiene 30% menos preparado que el inyectable trimestral (104
mg vs. 150 mg). Su uso es exclusivamente subcutneo y se aplica de
igual forma cada tres meses. Se ha reportado similar efectividad pero
menores efectos secundarios. Recientemente tambin fue aprobada
esta presentacin en el Reino Unido. Viene en jeringas precargadas
con aguja corta, as que la mujer puede aplicarse por s misma la dosis
trimestral. Es posible que en los prximos cinco aos est ampliamen-
te disponible en nuestra regin.
Implantes subdrmicos anticonceptivos y pldoras 405
de slo progestina
Ambos mtodos contienen slo progestina, pero el primero es un Cerrar
implante que, colocado debajo de la dermis, puede actuar por varios

aos, mientras que el segundo consiste en pldoras que deben ingerirse
diariamente.
Implantes subdrmicos
Es uno de los ms importantes avances tecnolgicos en anticoncep-
cin en las ltimas tres dcadas. Dentro de sus ventajas se incluyen:
larga duracin, alta efectividad con bajas dosis de progestina, ausencia
de estrgenos, confidencialidad y pronta reversibilidad.
Existen varios tipos de implantes no absorbibles que utilizan algn
progestgeno, actualmente se usan los de una o dos barras. Es un m-
todo seguro, altamente eficaz y rpidamente reversible. Debido a que
es un mtodo de slo progestgeno puede ser utilizado por mujeres
con alguna contraindicacin para el empleo de estrgenos. El implan-
te es una excelente eleccin durante la lactancia materna, pues no la
afecta. Se puede aplicar a partir de la tercera a sexta semanas despus
del parto, o durante la menstruacin. Tambin es posible de insertar
en cualquier momento siempre y cuando estemos seguros de que la
mujer no est embarazada, pero se requiere en este caso proteccin
adicional durante una semana. Los implantes deben colocarse y re-
tirarse mediante un procedimiento quirrgico que requiere personal
debidamente capacitado. Debido a que los niveles sricos de progest-
genos se mantienen bajos y no se administran estrgenos, este mtodo
anticonceptivo de larga actividad no causa efectos secundarios serios;
sin embargo, es posible que aparezca alteracin del patrn menstrual
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
como efecto secundario, molesto para algunas mujeres y atribuible a la
administracin mantenida del progestgeno. Los implantes requieren Obstetricia integral
un procedimiento quirrgico menor. La aparicin de efectos secunda- Siglo XXI
rios serios es muy rara y no muy diferente a la observada en la pobla-
cin general.
Los implantes ms antiguos son de levonorgestrel (LNG) y consisten
en dos barras de 44 mm de longitud y 2,5 mm de dimetro que con-
tienen 75 mg de LNG, para un total de 150 mg (Figura 2). La tasa de
liberacin de esos implantes es calculada en alrededor de 30 g da en
los primeros tres aos. Su mecanismo de accin principal es sobre el
moco cervical, ste se espesa y disminuye en cantidad, formando una
barrera que dificulta la penetracin espermtica. Las usuarias que pe-
sen ms de 80 kg deben saber que los implantes de LNG disminuyen
su eficacia despus del cuarto ao de uso, por lo que deben cambiarlo.
Los nuevos progestgenos (desogestrel, gestodeno, nestorona, nome-
gestrel y norgestimato) son menos andrognicos que el levonorgestrel
y pueden ser tiles como implantes anticonceptivos. Un ejemplo es
el implante de una sola barra de etonogestrel, que ya se encuentra en
Colombia. Se trata de un implante nico de 4 cm de largo y 2 mm de
dimetro, que contiene 68 mg de 3 ceto-desogestrel, un metabolito del
etonogestrel (ETNG) en un ncleo de acetato de etinilvinilo, envuelto
en una membrana del mismo material cuya eficacia perdura durante 406
tres aos. La hormona es liberada en una cantidad de 60 g diarios
(Figura 3).
Cerrar
Est diseado para evitar el embarazo durante tres aos, tras los cua-

les el implante debe ser retirado. El desarrollo farmacutico de este
implante ocurre entre 1983 y 1988, y el desarrollo clnico entre 1988
y 1996.
El nuevo implante de ETNG ha sido considerado por el Instituto Na-
cional de Excelencia - National Institute for Health and Clinical Exce-
llence (NICE), como el mtodo reversible de larga accin ms costo/
efectivo entre los existentes (10).
A diferencia de los implantes de LNG, el de etonogestrel (ETNG) in-
hibe la ovulacin a lo largo del periodo total de uso. La ocurrencia de
amenorrea durante el uso es cerca del 20% y la posibilidad de que sea
causada por embarazo es muy baja, esto es confirmado por la efica-
cia reportada para el nuevo implante. Los metanlisis han tenido en
cuenta la farmacocintica, la farmacodinamia, la eficacia, el sangrado
irregular, los efectos colaterales, la insercin y la extraccin en estudios
comparativos (11,12).
Los resultados de estos metanlisis para el implante de una sola barra,
comparndolo con los de dos barras, pueden ser resumidos en los si-
guientes datos:
Insercin ms fcil y rpida.
Anticoncepcin inmediata cuando se inserta en los das 1-5 del ciclo.
Eficacia anticonceptiva por un perodo de tres aos.
Los niveles endgenos de estradiol son adecuados.
No se han observado cambios en los signos vitales o el peso corporal.
No ocurren anormalidades endometriales.
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
La tolerancia es igual a la de los otros implantes de solo progestgeno
con relacin a trastornos del ciclo. Obstetricia integral
Siglo XXI
El endometrio no es atrfico y muestra escasa proliferacin que
puede ser medida ecogrficamente.
No ocurren alteraciones clnicas y metablicas relevantes con rela-
cin al metabolismo lipdico, de carbohidratos, funcin heptica y
rganos endocrinos.
Remover el implante es fcil y rpido, seguido por un retorno r-
pido a los ciclos ovulatorios. La primera ovulacin puede ocurrir
pocos das despus de removerlo.
Se requiere personal calificado para la insercin y remocin. Es esen-
cial la consejera adecuada antes de la insercin, la cual debe incluir
su eficacia anticonceptiva, el procedimiento de insercin y remocin,
adems de efectos esperados.
Los tiempos de insercin y remocin han sido evaluados en 6 estudios
abiertos, comparndolos con los implantes de LNG. En los estudios
comparativos el tiempo medio requerido para la insercin fue de 1,1 min
y para removerlo de 2,6 min, cuatro veces ms rpido que los de LNG.
Se inserta en la parte superior del brazo no dominante, 6-8 cm arriba
del codo, bajo condiciones aspticas, por un profesional mdico o de
enfermera debidamente capacitado. La aguja es introducida directa- 407
mente bajo la piel despus de que el obturador rota 90 grados. La c-
nula es empujada lentamente fuera del brazo mientras el obturador se Cerrar
mantiene fijo en el sitio del implante.

Para removerlo se localiza el tubo, se realiza un incisin vertical de
ms o menos 2 mm en el punto distal del implante, empujando ste en
esa direccin, y saldr previo corte de la cpsula fibrosa. La incidencia
de complicaciones durante la remocin fue menor, comparada con las
de LNG: 0,2% vs. 4,8% (p < 0,001) (Tabla 4).
El dolor fue el sntoma ms frecuentemente reportado con una inci-
dencia de 0,9% para implantes de ETNG y 1,9% para implantes de
LNG (Tabla 5).
El tiempo de insercin y remocin difiere significativamente con res-
pecto a los de LNG, en este ltimo el tiempo medio de insercin fue
de 4,3 min, y para extraccin 10,2 min; el tiempo medio de insercin
para el de ETNG fue de 1,1 min y para extraccin de 2,6 min, lo cual
representa cuatro veces menor tiempo.
La eficacia de los implantes de ETNG fue del 100% en 53.530 ciclos
(4.103 mujeres/ao). No se reportaron embarazos [ndice de Pearl de
0,0 (IC 95%, 0,00-0,09)]. La ovulacin fue inhibida pero se mantuvie-
ron otras funciones del ovario (crecimiento folicular, sntesis de estr-
genos). Las concentraciones sricas de FSH fueron ligeramente meno-
res con relacin a los niveles de preinsercin y se inhibieron los picos
de LH. Se incrementa la viscosidad del moco cervical, el endometrio
se hace delgado pero no atrfico, lo cual muestra inactividad primaria
y pobre proliferacin. El retorno a la ovulacin despus de remover el
implante es rpido.
ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.
Pldoras de slo progestina
Obstetricia integral
Las pldoras de slo progestina (PSP) son tambin denominadas mi-
Siglo XXI
nipldoras por la baja concentracin hormonal que contienen, menor
que en los AOC, y se toman sin suspender, una vez al da. Las PSP no
contienen estrgenos. Su eficacia anticonceptiva disminuye en muje-
res con sobrepeso (15).
Su mecanismo de accin es producir cambios en el moco cervical ha-
cindolo ms escaso, hipercelular y denso, lo que dificulta la penetra-
cin de los espermatozoides; pueden tener tambin efectos endome-
triales y en la motilidad tubrica. Este ltimo mecanismo puede dar
cuenta de la mayor incidencia de embarazos ectpicos al compararlo
entre usuarias de otros mtodos hormonales y no hormonales. La ex-
cepcin a lo anterior es la PSP de desogestrel, que es anovulatoria, lo
que aumenta su eficacia.
Las PSP se deben tomar continuamente, y a diferencia de los orales
combinados, no hay sangrado cclico y los manchados o ausencias
menstruales suelen ser impredecibles tanto en el momento de apari-
cin como en la magnitud del sangrado, lo que debe aclararse en la
consejera para evitar falta de adherencia al mtodo, lo cual es similar
a lo que pasa con los implantes subdrmicos.
Un nicho importante de uso es en el posparto; si hay lactancia se puede 408
usar a partir de la sexta semana; si no la hay, a partir de la tercera. En
postaborto debe iniciarse inmediatamente.
Cerrar
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

En nuestra regin hay preparados de 30 g/da de levonorgestrel y 75 REFERENCIAS

g/da de desogestrel. La posibilidad de anovulacin es alta con el se- 1. Ruiz J, Gmez PI. Minilaparotomy under local anesthesia for tubal ligation,
Obstetricia integral
gundo preparado. Acta Obst Gynecol Scandinavica 1997; (76): 167. Siglo XXI
2. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografa y Salud; 2005.
Se est estudiando la posibilidad de utilizar la drospirenona, progesti-
3. Gmez PI. Autonoma de los cuerpos. Anticoncepcin, una herramienta. Bogo-
na derivada de la 17 -espirolactona como PSP. Se ha reportado inhi- t: Publimpacto; 2007.
bicin en el 91% de los ciclos estudiados con dosis de 3 mg/da. 4. Collaborative Review of Sterilization (CREST) study. New England Journal of
Medicine 2000; (343): 1681-1687.
Los efectos secundarios ms comunes de las PSP son: 5. Grimes DA, Lpez LM, Manion C, Schulz KF. Cochrane systematic reviews of
IUD trials: lessons learned. Contraception 2007; 75(6 Suppl.): S55-59.
Sangrado intermenstrual
6. Erolu K, Akkuzu G, Vural G, Dilbaz B, Akin A, Takin L, Haberal A. Com-
Manchado parison of efficacy and complications of IUD insertion in immediate postplacen-
tal/early postpartum period with interval period: 1 year follow-up. Contracep-
Ciclos irregulares tion 2006; 74(5): 376-381.
7. Bonilla F, Aguilar M, Czares M, Hernndez ME, Ortiz MA, Ruiz L. Factores
Menos comunes: de expulsin del dispositivo intrauterino TCu380A aplicado en puerperio inme-
diato y tardo. Rev Med IMSS 2005; 43(1): 5-10.
Nuseas
8. Ruiz J, Gmez PI. Early Postpartum IUD Insertion with Ring Forceps. Acta
Dolores de cabeza Obst Gynecol Scandinavica 1997; (76): 16.
9. Gmez PI. Anticoncepcin inyectable: mitos y realidades. Postgraduate Medici-
Sensibilidad mamaria anormal ne 2004; 11(7): 61-70.
10. Lipetz C, Phillips C, Fleming C. Actual cost of providing long-acting reversible
Cambios del estado de nimo contraception: a study of Implanon cost. J Fam Plann Reprod Health Care 2009;
Aumento de peso 35(2): 75-79.
11. Riney S, OShea B, Forde A. Etonogestrel implant as a contraceptive choice; pa-
Acn tient acceptability and adverse effect profile in a general practice setting. Ir Med 409
J. 2009; 102(1): 24-25.
Amenorrea 12. Levine JP, Sinofsky FE, Christ MF. Assessment of Implanon insertion and re-
moval. Contraception 2008; 78(5): 409-417. Cerrar
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

13. Blumenthal PD, Gemzell-Danielsson K, Marintcheva-Petrova M. Tolerabili- 13(Suppl. 1): 4-12.

ty and clinical safety of Implanon. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; 15. World Health Organization. Department of Reproductive Health and Research Obstetricia integral
13(Suppl. 1): 29-36. and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communica- Siglo XXI
14. Graesslin O, Korver T. The contraceptive efficacy of Implanon: a review of cli- tions Programs, INFO Project. Family Planning: A Global Handbook for Provi-
nical trials and marketing experience. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008; ders. Baltimore and Geneva:CCP and WHO, 2007.

Tomo I. Contenido

410

 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

411
Figura 1
Forma de tomar el DIU con la pinza de Winter placenta.

Volver
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 2
Implantes subdrmicos de LNG
412

Volver
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 3
Implante de una sola barra de etonogestrel

413

Volver
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

Tabla 1
Obstetricia integral
Eventos finales y tasas brutas acumulativas en tabla de vida con el uso de la T Cu 380 A en Siglo XXI
perodo posparto. Instituto Materno Infantil de Bogot.

Evento Nmero Tasa (n =1 63) Usuarias

acumulativo en riesgo
Embarazo
1 mes 0 0 163
3 meses 0 0 151
6 meses 1 0,6 145
Expulsin
1 mes 7 4,2 163
3 meses 10 6,6 151
6 meses 13 8,9 145
Retiro por sangrado/dolor
1 mes 3 1,84 163
3 meses 5 3,31 151
6 meses 6 4,13 145
Infecciones
1 mes 2 1,22 163 414
3 meses 3 1,9 151
6 meses 3 2,1 145

Volver
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Riesgo de cncer ginecolgico y AMPD*

Tipo Casos (n) Controles (n) RR IC (95%)

Endometrio 122 939 0,21 0,06-0,79
Mama 1.768 13.905 1,1 0,97-1,4
Crvix 2.009 9.583 1,11 0,96-1,29
Ovario 224 1.781 1,07 0,6-1,8
RR: Riesgo relativo.
IC: Intervalo de confianza.
* Adaptada de Westhoff C. Depot-medroxyprogesterone acetate injection
(Depo-Provera): a highly effective contraceptive option with proven long-
term safety. Contraception 2003; 68: 75-87.

415

Volver
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

Obstetricia integral
Tabla 3 Siglo XXI
Riesgo cardiovascular en usuarias de AMPD y anovulatorios combinados (<50 G estrgenos)*

Evento Casos (n) Controles (n) OR ajustado IC 95%

Accidente cerebrovascular
AMPD 25 81 0,89 0,53-1,49
AO 2.198 6.068 1,41 0,90-2,20

Infarto agudo miocardio

AMPD 1 7 0,66 0,07-6,00
AO 28 33 4,69 2,02-10,9

Tromboembolismo
Venoso
AMPD 11 34 2,19 0,66-7,26
AO 132 198 4,32 2,88-6,49

RRI: Odds ratio

IC: Intervalo de confianza
AMPD: Acetato de medroxiprogesterona depsito
AO: Anovulatorios orales 416
* Adaptada de Westhoff C. Depot-medroxyprogesterone acetate injection (Depo-Provera): a highly
effective contraceptive option with proven long-term safety. Contraception 2003; 68: 75-87.

Volver
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 4
Complicaciones insercin-extraccin implantes de ETNG vs LNG

Todos los estudios ETNG LNG

n = 1.716 n = 689 n = 689

n/ N % n/ N % n/ N %

Complicaciones en la insercin 10/1.176 0,6 2/689 0,3 0/689 0,0

Complicaciones en la remocin 21/1.616 1,3% 1/644 0,2 7/145 4,8

417

Volver
 ANTICONCEPCIN EN EL PUERPERIO, Po Ivn Gmez Snchez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 5
Complicaciones insercin-extraccin implantes de ETNG vs LNG

Todos los estudios ETNG LNG

n = 1716 n = 689 n = 689

n/N % n/N % n/N %

No anormalidades 1678 97,8 680 98,7 671 97,4
Inflamacin 8 0,5 4 0,6 3 0,4
Eritema 6 0,3 2 0,3 1 0,1
Dolor 32 1,9 6 0,9 13 1,9
Hematoma 4 0,2 0 0,0 0 0,0
Expulsin 0 0,0 0 0,0 1 0,1

418

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 21
Aspectos clnicos de la depresin posparto

Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo

 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo
Introduccin
L
os trastornos depresivos son un grupo de enfermedades bastante
frecuentes en la poblacin general y en la prctica clnica. El riesgo
de padecerlos es dos veces mayor en las mujeres respecto de los hom-
bres, con una prevalencia a lo largo de la vida entre el 10-20%. Estos
trastornos pueden presentarse en cualquier momento de la vida de la
mujer, desde la infancia hasta la vejez, pero son ms frecuentes en la
etapa de su vida reproductiva (15 a 44 aos). El puerperio es una etapa
en la que el riesgo de desarrollarlos es especialmente alto debido a que
la madre est sometida a importantes cambios hormonales y fsicos, y
a un gran nmero de factores ambientales generadores de estrs como
son la lactancia, la asuncin del papel de mam y las transformaciones
en la relacin de pareja y en la estructura familiar que trae consigo este
periodo (1).
La llegada de un nuevo miembro a la familia es un evento que se espe-
ra genere gran alegra tanto a la madre como a la familia y suele acom-
paarse de un amplio reconocimiento social y cultural. Sin embargo,
algunos estudios han encontrado que cerca del 14,5% de las mujeres
presentan un nuevo episodio de depresin mayor o menor durante los
tres primeros meses posparto (2).
La depresin posparto (DPP) es un trastorno grave que ocasiona enor-
me sufrimiento tanto a la madre como a la familia. Adems de dete-
riorar en forma importante la calidad de vida de la madre, afecta la
salud del recin nacido (3-5). Esto ha llevado a que en los ltimos aos
este trastorno sea considerado un problema de salud pblica y exista
un especial inters en el diagnstico y tratamiento tempranos, ya que
Obstetricia integral
al igual que sucede con la mayora de las enfermedades, es fundamen-
tal el diagnstico precoz del trastorno con el fin de poder iniciar el Siglo XXI
tratamiento integral de l y evitar o limitar las potenciales secuelas.
Como consecuencia, ha surgido la necesidad de disear instrumentos
y herramientas para la deteccin temprana que puedan ser eficaces
y de fcil aplicacin por mdicos generales, gineclogos y pediatras,
quienes son los profesionales que ms frecuentemente tienen contacto
con estas pacientes en el periodo gestacional y puerperal. A pesar de
estos esfuerzos, en pases desarrollados como Estados Unidos cerca
del 50% de los casos de DPP continan sin ser detectados en la prc-
tica clnica (6).
Presentacin clnica y diagnstico
La DPP consiste en el desarrollo de un episodio depresivo mayor du-
rante las primeras cuatro a seis semanas posparto (DSM-IV-TR, CIE-
10) (7). En la prctica clnica se observa que la depresin del puerperio
puede tener su inicio durante un lapso ms extenso que comprende
desde el embarazo hasta los primeros seis meses posparto, si bien es
durante el periodo posparto cuando ms frecuentemente hace su apa-
ricin la enfermedad. 420
El cuadro clnico est caracterizado por la presencia de tristeza, pr-
dida de la capacidad para experimentar placer, cambios en el sueo y Cerrar
en el apetito, cansancio fsico, falta de concentracin, e ideas de min-
 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo
usvala, desesperanza y culpa relacionadas comnmente con el cuida-
do y la crianza de los hijos. Las alteraciones en la concentracin y el
componente ideatorio depresivo constituyen la dimensin cognitiva
de la enfermedad depresiva y suelen ser los sntomas ms especficos y
sugestivos de la presencia de DPP, al igual que las ideas de muerte, sui-
cidio, y de heteroagresividad hacia el recin nacido; el clnico siempre
debe explorar estas ltimas expresiones en toda paciente con sospecha
de DPP y evaluar el riesgo de auto o heteroagresin. Otras manifes-
taciones, tales como el cansancio y los cambios en el patrn de sueo
y apetito, pueden ser consideradas relativamente normales durante el
perodo puerperal.
Algunos estudios han encontrado diferencias sutiles en la presentacin
de la depresin en el posparto con respecto a otras etapas de la vida
(menor tasa de suicidios, mayor ansiedad y pensamientos obsesivos de
agresin). Sin embargo, la prctica ha mostrado que la fenomenologa
clnica de la DPP no se diferencia mayormente de la hallada durante
un episodio depresivo mayor registrado en cualquier otra etapa de la
vida de la mujer. Es as como, segn los actuales criterios del DSM-
IV-TR, se puede realizar el diagnstico cuando en las primeras cuatro
semanas de puerperio se cumplen los criterios para un episodio depre-
sivo mayor (7,8) (Tabla 1).
Hoy en da no se cuenta con un examen de laboratorio o una prueba
diagnstica que permita confirmar o descartar la presencia de un tras-
torno depresivo. El diagnstico de la DPP es eminentemente clnico y
se realiza mediante la exploracin detallada de signos y sntomas en
el contexto de la entrevista clnica. Durante la evaluacin es recomen-
dable brindar un ambiente de seguridad y respeto a la paciente que Obstetricia integral
permita la adecuada expresin emocional, as como el establecimiento Siglo XXI
de una buena relacin mdico-paciente, indispensable para el xito del
tratamiento.
La depresin puerperal debe distinguirse cuidadosamente tanto del
puerperio normal como de otros trastornos psiquitricos frecuentes
en este periodo, entre los cuales merecen especial atencin el blues
posparto y la psicosis puerperal (Tabla 2).
El blues posparto hace referencia a una serie de sntomas afectivos de
leve intensidad altamente prevalentes en la etapa puerperal. Se consi-
dera que entre el 15 y el 85% de las mujeres en los diez primeros das
posparto pueden padecer sntomas compatibles con este trastorno.
Los sntomas ms comunes comprenden llanto fcil, nimo triste o
ligeramente eufrico, irritabilidad, cefalea, ansiedad y alteraciones del
sueo. Normalmente estos sntomas ceden espontnea y rpidamente
sin requerir tratamiento; sin embargo, la presencia de esta sintomato-
loga es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo del
trastorno depresivo puerperal (9).
De otra parte, la psicosis posparto es un cuadro clnico que ocurre en
uno de cada mil partos y est caracterizado por la presencia de snto-
mas psicticos dados por ideas delirantes, alucinaciones, pensamiento
421
desorganizado o comportamientos extraos. Tiene su inicio en las pri-
meras cuatro semanas posparto y con frecuencia se acompaa de algu- Cerrar
nos sntomas afectivos de tipo maniforme tales como euforia, labilidad
 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo

emocional, distractibilidad y aumento de la actividad. Este trastorno Factores biolgicos

ha sido asociado en diferentes estudios con un alto riesgo de desarro- Obstetricia integral
La evidencia disponible ha permitido establecer varias hiptesis acer-
llar trastorno afectivo bipolar y es considerado como una emergencia Siglo XXI
ca de la influencia de los factores biolgicos en la etiopatogenia de la
psiquitrica que usualmente requiere hospitalizacin (10).
DPP, a pesar de las contradicciones entre diversos estudios y los pro-
blemas metodolgicos de algunos de ellos:
Etiologa y factores de riesgo Hormonas reproductivas: el rpido descenso en los niveles de las
Los factores implicados en el desarrollo de la depresin posparto se hormonas gonadales luego del parto ha llevado a muchos autores
pueden clasificar en psicosociales y ambientales; para los primeros a sugerir una posible relacin de esta disminucin con los cambios
existe mayor calidad y cantidad de estudios que corroboran una fuerte en el estado de nimo de las mujeres durante el puerperio. En el
asociacin; para los segundos, los datos aportados por la investigacin embarazo los niveles de estrgenos son ms bajos en mujeres con
an resultan inconclusos (9,11-13). trastornos del sueo y ms elevados en mujeres con mayor grado
de irritabilidad con respecto a los niveles en gestantes normales.
Por otra parte, se ha encontrado una mayor cada de progesterona
Factores psicosociales luego del parto en mujeres que presentan DPP en comparacin con
Existen varios factores de riesgo cuya presencia en una gestante ha purperas normales (9,12).
sido asociada con la DPP, si bien cualquier mujer puede desarrollar Eje hipotlamo-hipfisis-adrenal: varios estudios reportan una
este trastorno: depresin o ansiedad durante el embarazo, eventos vi- asociacin entre los niveles de glucocorticoides y el estado del ni-
tales estresantes (rupturas amorosas, prdida del trabajo, muerte de un mo en el puerperio; por ejemplo, se ha encontrado correlacin en-
ser querido, migracin, etctera) durante el embarazo o el puerperio
tre niveles elevados de cortisol en plasma, saliva y orina en mujeres
temprano, bajos niveles de apoyo social y una historia previa de de-
que experimentan cambios de nimos positivos en los primeros 422
presin (11,13). El clnico debe estar alerta ante la presencia de alguno
das posparto (9,12).
de estos factores durante los controles prenatales con el fin de poder
hacer un seguimiento cercano a las mujeres en riesgo o dar un trata- Otros factores, como niveles altos de AMP cclico urinario en los Cerrar
miento oportuno a aquellas que ya presentan la enfermedad. primeros das posparto, y bajos niveles de triptfano, cido fli-
 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo
co, betaendorfina y T3 libre durante el embarazo y el puerperio,
tambin han sido implicados en la etiopatogenia de la depresin
puerperal (9,12).
Impacto de la enfermedad
A diferencia de lo que ocurre con los trastornos depresivos en otras
etapas de la vida de la mujer, la depresin posparto genera un doble
impacto negativo, ya que afecta tanto a la madre, quien padece direc-
tamente la enfermedad, como al recin nacido, pues depende comple-
tamente de los cuidados de sta para su bienestar fsico y emocional
(14).
Impacto en la madre
La enfermedad suele acompaarse de un monto considerable de su-
frimiento emocional y ocasiona deterioro importante en la calidad de
vida, afectando las diversas reas de funcionamiento de la paciente.
Adems, la mujer que experimenta un episodio depresivo en el pos-
parto queda expuesta a mayor riesgo de futuros episodios depresivos,
tanto en nuevos puerperios como en cualquier otro momento de la
vida. Aunque las tasas de suicidio en el periodo puerperal son menores
que en periodos no puerperales, ste se considera una causa importan-
te de mortalidad materna en algunos pases (4,5).
Impacto en el hijo
Obstetricia integral
Existe estrecha relacin entre la presencia de depresin no tratada en
Siglo XXI
la madre y las alteraciones en varios aspectos de la salud y el desarrollo
del nio durante los primeros meses de edad, de las cuales se destacan:
mayor incidencia de clicos y llanto excesivos, trastornos del sueo y
expresin de mayores signos de estrs (15,16). Cuando la depresin se
inicia durante el embarazo puede acompaarse de escaso autocuidado
dado por pobre ingesta calrica, disminucin de peso, aumento en el
consumo de drogas y alcohol, e inasistencia a los controles prenatales,
factores que han sido asociados con la presencia de disminucin del
permetro ceflico del recin nacido, menor peso al nacer, apgar ms
bajo y nacimientos prematuros (17).
Las madres deprimidas tienen menos disposicin a estimular a sus hi-
jos mediante interacciones vocales, fsicas y de juego, adems tienden
ms a percibir a su hijo de una manera negativa, se les dificulta ms
su cuidado y manifiestan aislamiento materno y hostilidad (18). Las
mujeres con DPP pueden mostrarse menos dispuestas a iniciar y man-
tener la lactancia materna, y se ha identificado que los sntomas de-
presivos preceden usualmente la interrupcin temprana de sta (19).
Los bebs son especialmente sensibles a los cambios anmicos de su
madre, de ah que los efectos de la DPP en el nio se han observado
tambin a largo plazo. A los dos aos de edad se aprecia disminucin
423
en las habilidades cognitivas, menores interacciones sociales y trastor-
nos del sueo y el apetito en los hijos de mujeres con ese trastorno. En Cerrar
la etapa preescolar se ha evidenciado que estos nios presentan pobre
 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo
modulacin del afecto, dificultades en la asociacin con pares, mayor
riesgo de trastorno psiquitrico y comportamiento ms evitativo fren-
te a situaciones extraas (20,21). La DPP persistente y no tratada se ha
asociado con trastornos de la conducta y comportamiento agresivo en
el adolescente (22).
Tratamiento de la depresin posparto
Las mujeres con depresin puerperal requieren un manejo cuidado-
so y bien documentado por parte del mdico que permita detener el
impacto negativo de la enfermedad y a la vez disminuir el riesgo que
pueda tener el tratamiento para la salud del nio. En todo caso, nin-
guna opcin teraputica est libre de riesgos; el beb puede quedar
expuesto ya sea a los efectos nocivos de los medicamentos a travs de
la leche materna, a las consecuencias adversas de no recibir la lactancia
materna, o a los efectos negativos de la enfermedad depresiva de la
madre si sta no es tratada. La decisin final debe ser un acuerdo entre
el mdico y la paciente adecuadamente informada por l y provenir de
un riguroso anlisis sobre los riesgos y beneficios de las posibilidades
teraputicas para cada caso en particular.
Consideraciones generales
Antes de tomar cualquier decisin teraputica en una mujer con DPP
han de tenerse en cuenta las siguientes consideraciones (23):
Los medicamentos no son necesarios en todos los casos. La psico-
terapia es una opcin que ha demostrado ser efectiva como mo- Obstetricia integral
noterapia en eventos leves a moderados y su uso depender de la Siglo XXI
disponibilidad local de sta y de la prontitud con que la paciente
pueda tener acceso a ella.
La severidad de los episodios previos y del actual, as como la res-
puesta a tratamientos anteriores, son elementos que pueden ser ti-
les para escoger la mejor opcin.
Adems de informar a la madre sobre los riesgos de los medica-
mentos durante la lactancia materna, se deben incluir opciones te-
raputicas que le permitan a la madre seguir lactando en caso que
ella lo desee, en vez de proscribir la lactancia materna durante el
tratamiento.
En caso de elegir tratamiento farmacolgico es necesario usar los
antidepresivos con mejor perfil de riesgo para la madre y el nio,
preferir la monoterapia y emplear la dosis mnima efectiva. En caso
de recin nacidos enfermos, pretrmino o con bajo peso, deben te-
nerse consideraciones adicionales.
El tratamiento farmacolgico de una mujer que ha decidido seguir
lactando requiere incluir la monitorizacin del nio en bsqueda
de posibles efectos adversos del antidepresivo: irritabilidad, llanto
constante, inquietud, aumento en el tono muscular, temblor y alte- 424
raciones en el sueo y la alimentacin, entre otros.
Las mujeres con depresin severa, con sntomas psicticos, o que Cerrar
no responden al tratamiento, deben ser siempre remitidas al psi-
 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo
quiatra. Si existe riesgo de autoagresin o heteroagresin hacia el
beb, la paciente habr de ser hospitalizada y valorada de manera
urgente por el especialista.
En la actualidad, las guas y consensos de expertos coinciden en re-
comendar la combinacin de antidepresivos y psicoterapia en caso de
depresin severa, sea que la madre est lactando o no. En pacientes
con depresin leve a moderada no existe consenso respecto a cul se-
ra la primera lnea de tratamiento y depende tanto de la decisin de la
madre como de la disponibilidad local de un psicoterapeuta. En estos
casos suelen preferirse las intervenciones psicoteraputicas sobre los
frmacos (23-25).
Antidepresivos, puerperio y lactancia
Hasta el momento existen pocos estudios realizados en mujeres con
DPP, pues la mayora de estudios hechos con antidepresivos excluyen
las mujeres que se encuentran lactando. La Administracin de Ali-
mentos y Frmacos (FDA) an no ha aprobado ningn antidepresivo
para ser utilizado durante la lactancia. La evidencia actual no permite
concluir que un antidepresivo sea ms eficaz que otro para tratar la
depresin posparto y se presume que la eficacia de los antidepresivos
en este periodo debe ser similar a la que se obtiene en cualquier otro
periodo depresivo en la vida (24,25).
A diferencia de la falta de datos concernientes a la eficacia de los anti-
depresivos en la DPP, existe un nmero creciente de reportes de caso y
revisiones acerca de la eliminacin de los antidepresivos a travs de la
leche materna. Es de anotar que la cantidad de medicamento presente Obstetricia integral
en el plasma del nio no est necesaria ni directamente relacionada Siglo XXI
con efectos dainos a corto y largo plazo para la salud de l. Los datos
recogidos hasta el momento muestran que la sertralina, la paroxetina
y la nortriptilina usualmente permanecen indetectables en el suero del
beb, mientras que los nios lactados por madres que reciben fluoxe-
tina o citalopram tienen con mayor frecuencia niveles plasmticos ele-
vados (24,25).
Los reportes de caso han revelado que los efectos sobre los nios lac-
tados por madres que han recibido sertralina o paroxetina han sido
prcticamente nulos, sugiriendo que estos antidepresivos podran ser
los ms compatibles con la lactancia. Por el contrario, bebs lactados
por madres que reciben citalopram, bupropion, nefazodone o doxe-
pina han presentado algunos efectos adversos. Por otra parte, si bien
la mayora de casos reportados de nios amamantados por madres
que toman fluoxetina refieren que no presentaron reacciones adver-
sas, existen algunos informes de somnolencia, fiebre, hipotona, c-
lico, convulsiones y pobre ganancia de peso. Como consecuencia, la
fluoxetina no se considera un medicamento de primera lnea durante
la lactancia. Los antidepresivos tricclicos son menos prescritos que
los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina,
sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram) para 425
el tratamiento de la DPP debido a que suelen tener un perfil de efectos
secundarios menos tolerable y una mayor letalidad en caso de sobre- Cerrar
dosis (24,25).
 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo
Psicoterapia en la depresin posparto
La evidencia actual sugiere que las intervenciones psicolgicas y psi-
cosociales tales como el soporte a la pareja, la asesora no directiva, la
psicoterapia interpersonal, la cognitivo-conductual y la psicodinmi-
ca, son todas efectivas en el tratamiento de la DPP (26). La psicotera-
pia interpersonal y la cognitivo-comportamental son las modalidades
psicoteraputicas que cuentan con mayor evidencia en cuanto a su
eficacia en el tratamiento de la enfermedad depresiva y han sido de
amplio uso en la prctica clnica (8).
REFERENCIAS
1. Burt VK, Stein K. Epidemiology of depression throughout the female life cycle.
J Clin Psychiatry 2002; 63: 9-15.
2. Gavin N, Gaynes B. Perinatal Depression. A Systematic Review of Prevalence
and Incidence. American College of Obstetricians and Gynecologist; 2005. p. 106.
3. Sohr-Preston SL, Scaramella LV. Implications of timing of maternal depressive
symptoms for early cognitive and language development. Clin Child Fam Psychol
Rev. 2006; 9: 65-83.
4. Appleby L. Suicide during pregnancy and in the first postnatal year. BMJ 1991;
302: 137-140.
5. Oates M. Suicide: the leading cause of maternal death. Br J Psychiatry 2003; 183:
279-281.
6. Boyd, RC, Le HN. Review of screening instruments for postpartum depression.
Arch Womens Ment Health 2005; 8: 141-153.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Men-
tal Disorders. 4a ed. revised (DSM-IV-TR). Washington: American Psychiatric
Press; 2000.
8. Mian A. Depression in Pregnancy and the Postpartum Period: Balancing Ad-
verse Effects of Untreated Illness with Treatment Risks. Journal of Psychiatric Obstetricia integral
Practice 2004; 11: 389-396.
9. Henshaw C. Mood disturbance in the early puerperium: a review. Arch Womens
Siglo XXI
Ment Health 2003; 6: S33-S42.
10. Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL. A review of postpartum psychosis. J Womens
Health 2006; 15: 352-368.
11. Robertson E, Grace S. Antenatal risk factors for postpartum depression: a syn-
thesis of recent literature. General Hospital Psychiatry 2004; 26: 289-295.
12. Elizabeth J. Corwin, PD, Kathleen P. The Psychoneuroimmunology of Postpar-
tum Depression. Journal of Womens Health 2008; 17(9).
13. Boyce PM. Risk factors for postnatal depression: a review and risk factorsin Aus-
tralian populations. Arch Womens Ment Health 2003; 6: 43-50.
14. Seyfried L, Marcus M. Postpartum mood disorders. International Review of Ps-
ychiatry 2003; 15: 231-242.
15. Murray L, Cooper PJ. Postpartum depression and child development. Psychol
Med. 1997; 27: 253-260.
16. Dennis CL, Ross L. Relationships among infant sleep patterns, maternal fatigue,
and development of depressive symptomatology. Birth 2005; 32: 187-193.
17. Orr ST, Miller CA. Maternal depressive symptoms and the risk of poor preg-
nancy outcome: Review of the literature and preliminary findings. Epidemiol
Rev. 1995; 171: 165-171.
18. Lovejoy MC, Graczyk PA, OHare E, Neuman G. Maternal depression and pa-
renting behavior: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2000; 20: 561-292.
19. Dennis CL, McQueen K. Does maternal postpartum depressive symptomatolo-
gy influence infant feeding outcomes? Acta Paediatr. 2007; 96: 590-594.
20. Gelfand DM, Teti DM. The effects of maternal depression on children. Clinical
426
Psychology Review 1990; 10: 329-353.
21. Rutter M. Some focus and process considerations regarding effects of parental
depression on children. Developmental Psychology 1990; 26: 60-67. Cerrar
 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo.

22. Hay DF, Pawlby S, Angold A, Harold GT, Sharp D. Pathways to violence in rrent practice and future directions. Expert Opin Pharmacother 2005; 6(12):
the children of mothers who were depressed postpartum. Dev Psychol. 2003; 39: 1999-2005. Obstetricia integral
1083-1094. 25. Pearlstein T. Perinatal depression: treatment options and dilemmas. J Psychiatry
23. National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal and postna- Neurosci. 2008;.33(4):.302-318.
Siglo XXI
talmental health: clinical management and service guidance. Clinical Guideline 26. Dennis C-L, Hodnett E. Psychosocial and psychological interventions for trea-
2007; 45. ting postpartum depression. Cochrane Database System Review 2007; Issue 4. Art.
24. Tcheremissine O, Lieving L. Pharmacotherapy of postpartum depression: cu- No. CD006116.

427

 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Criterios diagnsticos para el episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR

A. Cinco o ms de los siguientes sntomas de manera constante durante al menos dos semanas:
1. Tristeza
2. Prdida de la capacidad para experimentar placer
3. Prdida o aumento de apetito, o prdida o aumento de peso significativos
4. Insomnio o hipersomnia
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores
6. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e inapropiados
7. Disminucin de la capacidad para concentrarse, o indecisin
8. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
B. Los sntomas no cumplen criterios para un episodio mixto
C. Los sntomas provocan un malestar significativo o deterioro social, laboral o en otras reas importantes de la vida del individuo
D. Los sntomas no son debidos al efecto de una sustancia o enfermedad mdica
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo

428

Volver
 Aspectos clnicos de la depresin posparto, Diana Marcela Pea, Jos Manuel Calvo.

Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 2
Diagnstico diferencial de la depresin posparto

Trastornos afectivos Blues posparto Depresin posparto Psicosis posparto

del puerperio
Momento de inicio de Primeros 4 das Primeras 4 a 6 semanas posparto Primeras 4 semanas posparto
los sntomas Posparto
Duracin 6 a 10 das 15 das o ms Variable

Sntomas Llanto fcil, nimo triste Tristeza, trastornos del sueo y apetito, ideas Ideas delirantes, alucinaciones,
predominantes o ligeramente eufrico, de culpa, minusvala o muerte, agitacin o pensamiento desorganizado,
irritabilidad, cefalea, enlentecimiento psicomotores comportamiento bizarro.
alteraciones del sueo (Los sntomas estn presentes casi todo A veces sntomas maniformes
(son transitorios y el da y a diario, y provocan malestar o (asociacin con trastorno afectivo
no provocan mayor disfuncin). bipolar).
disfuncin).
Gravedad Leve Leve, moderada o grave Grave (emergencia psiquitrica)
Prevalencia 15-85% 6,5-12,9% 0,1% 429

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 22
Ultrasonido obsttrico en la
Tomo I. Contenido
prctica clnica actual

Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
Introduccin
L a ecografa prenatal es el procedimiento utilizado de rutina para
determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal,
adems de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalas cromo-
smicas (1,2). En Estados Unidos el 65% de las embarazadas tienen
al menos un estudio ecogrfico, lo cual representa para el obstetra una
herramienta de alto valor que nos da pautas a la hora de tomar deci-
siones en nuestra prctica diaria (1,2). En los ltimos aos la ecografa
prenatal ha presentado grandes avances, y en respuesta a estos logros,
las sociedades cientficas, como el Instituto Americano de Ultrasoni-
do en Medicina (AIUM), en conjunto con el Colegio Americano de
Radiologa (ACR) y el Colegio Americano de Obstetricia y Gineco-
loga (ACOG) han hecho la revisin, desde su primera publicacin
hace 20 aos, de las cuatro guas del examen ultrasonogrfico prenatal
(2,3). Este gran aporte a la comunidad cientfica ha logrado una mejor
organizacin a la hora de realizar este procedimiento, ya que por ser
un examen operador dependiente se requiere de personal entrenado
en este campo para minimizar los errores diagnsticos, mejorando el
cuidado de nuestras pacientes y evitando las sanciones legales corres-
pondientes (2,3).
El objetivo de este captulo es plantear un enfoque prctico, actualiza-
do y basado en la evidencia con respecto a la metodologa, indicacio-
nes, beneficios y riesgos de la ecografa obsttrica, con el fin de que el
lector haga un uso adecuado de este mtodo diagnstico en su prctica
diaria.
Clasificacin del ultrasonido (US)
Obstetricia integral
en obstetricia
Siglo XXI
El ultrasonido en obstetricia es un examen en tiempo real que se pue-
de clasificar segn la va de uso en transabdominal y transvaginal; de
acuerdo con la frecuencia del transductor, en ultrasonido de baja fre-
cuencia (2-2,25 MHz), confiriendo una mejor penetracin, y los de
alta frecuencia (5-10 MHz), que brindan mejor resolucin (capacidad
de identificar objetos separados por una distancia mnima en forma
aislada). Su eleccin depender del tipo de examen deseado y de las
caractersticas de la paciente. Adems podemos clasificar la ecografa
obsttrica segn la cronologa del embarazo, en ecografa del primer,
segundo y tercer trimestre, cada una de las cuales busca una infor-
macin especfica en cada etapa del embarazo que discutiremos ms
adelante (2,3). Otra forma de clasificar el ultrasonido obsttrico es
dependiendo el tipo de examen a realizar. El Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa refiere tres trminos con respecto a la eco-
grafa: la ecografa llamada estndar (bsica), la ecografa limitada y la
ecografa especializada o de detalle (3).
Examen estndar: tambin llamado ecografa bsica, se refiere a la
realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestacin. Incluye una
evaluacin de la presentacin, posicin y situacin fetal como prime-
ra instancia; posteriormente se observa la FCF, la ubicacin de la pla-
431
centa e insercin del cordn umbilical (con sus tres vasos); se evala
el ndice de lquido amnitico (ILA), y posteriormente se procede a Cerrar
realizar la biometra fetal (Tabla 1) (3-5).
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
Si tcnicamente es posible se debe realizar una valoracin del tero
y los anexos en busca de patologas que puedan afectar el curso cl-
nico del embarazo tales como miomas o masas anexiales (3,4). Es
importante recordar que este examen puede presentar limitaciones
tcnicas por la edad gestacional a la cual se realiza, por tal motivo
es necesario referir estas limitaciones en el reporte que se le da a la
paciente, adems de dar las recomendaciones pertinentes en caso
de observar hallazgos anormales en el examen ultrasonogrfico
(4,6).
Examen limitado: se realiza cuando se desea evaluar una condicin
especfica del embarazo, por ejemplo en una emergencia obsttrica, el
observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro ejemplo
comn es la valoracin del crvix en una paciente con amenaza de
parto pretrmino o la valoracin del ILA en una paciente con sospe-
cha de ruptura prematura de membranas (3,5).
Es importante recordar que este tipo de ultrasonido se puede realizar
en cualquier trimestre para valorar presentacin y crecimiento fetal,
siendo apropiado cuando la gestante presenta un adecuado control
prenatal con un estudio ultrasonogrfico previo completo (3,5). Por
ltimo, siempre debe tenerse en cuenta que este tipo de ecografa no
reemplaza el ultrasonido estndar y que, por ms sencillo que parez-
ca, debe realizarse por personal capacitado.
Examen especializado: se refiere a la ecografa de detalle anatmico,
indicada cuando existe sospecha (por historia clnica, por marcado-
res bioqumicos o por deteccin en un examen ecogrfico bsico o
limitado) de anomala fetal (3). Dentro de los exmenes especializa-
dos tambin incluimos el doppler fetoplacentario y de insercin pla- Obstetricia integral
centaria, el perfil biofsico fetal (PBF), ecocardiograma fetal y otros Siglo XXI
estudios biomtricos adicionales (3,5).
Este tipo de examen ha de ser realizado por personal adecuadamen-
te entrenado en ello, como especialistas en medicina materno-fetal,
ginecoobstetras, radilogos y cardilogos pediatras (capacitados en
ecocardiografa fetal) (6). El componente principal del examen espe-
cializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular.
Indicaciones de ultrasonido en
el embarazo
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM, por sus
siglas en ingls) public en el 2003 las indicaciones de ecografa en
cada trimestre de la gestacin. Estas indicaciones son listadas en la
tabla 2 (3,5,6).
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa refiere limitada
evidencia para respaldar los beneficios del tamizaje ecogrfico de ruti-
na, con lo cual recuerda a los mdicos que no es obligatorio realizar sin
indicacin estas ecografas en pacientes de bajo riesgo (5,6). 432
Tambin es cierto que si bien la evidencia es limitada, la ecografa ejer-
ce una funcin determinante en el diagnstico de malformaciones y Cerrar
cromosomopatas, adems de participar activamente en el tamizaje
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
temprano de patologas de alto impacto perinatal como preeclamp-
sia (PE), la restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) y el parto
pretrmino (PP). Es por esto que muchos expertos y asociaciones re-
comiendan actualmente su realizacin en el primer trimestre entre las
semanas 11-14, y en el segundo trimestre entre las semanas 18-24, con
el fin de efectuar una medicina preventiva que cumpla con las expec-
tativas planteadas por la Organizacin Mundial de la Salud y lograr
reducir la mobimortalidad perinatal (6,7).
Biometra fetal
Como lo habamos referido, este paso de la ecografa obsttrica es el
punto final en la evaluacin de cualquier embarazo. Es muy impor-
tante, ya que nos da informacin sobre el perfil de crecimiento y peso
fetal estimado por biometra combinada, adems de ayudar a estimar
la edad gestacional (8). Es innegable que uno de los grandes avances
del ultrasonido en los ltimos 20 aos ha sido el diagnstico ms con-
fiable de los fetos con restriccin del crecimiento intrauterino, gracias
a mejores parmetros biomtricos y a la ayuda del doppler fetoplacen-
tario, que aporta mayor exactitud y alta sensibilidad y especificidad
para el diagnstico (Tabla 3).
Este tipo de medidas ha logrado una reduccin de la mortalidad pe-
rinatal hasta en un 29% (RRI: 0,71; IC: 95% 0,5-1,01), asociada a una
disminucin de la induccin del parto en un 17% (RRI: 0,83; IC: 95%
0,74-0,93) y de la hospitalizacin en un 44% (RRI: 0,56; IC: 95% 0,43-
0,72) (9, 10).
La biometra fetal debe realizarse en un orden sistemtico (cfalo-cau-
dal) idealmente con lista de chequeo en mano, teniendo siempre en Obstetricia integral
cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que Siglo XXI
en cada trimestre debemos observar y medir parmetros diferentes,
adems de que cada uno de ellos tiene una indicacin para la valora-
cin ecogrfica. En trminos generales, stos son los parmetros que
se consideran dentro de la biometra fetal:
La longitud crneo-caudal o crneorabadilla: es la medida biomtrica
ms temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un
plano sagital en donde se visualicen el crneo, el dorso fetal y la nalga;
no se tienen en cuenta las extremidades fetales (Figura 1). Es la medi-
da ms confiable para el clculo de la edad gestacional.
Biometra ceflica: se realiza en un corte axial o transversal, y consta
de tres medidas, el dimetro biparietal (DBP), el dimetro fronto-occi-
pital (DOF) y la circunferencia ceflica (CC). El DBP se efecta en un
plano donde se observe la sombra de los tlamos, el cavum del septum
pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla
interna del hueso parietal contralateral (Figura 2). El DOF se mide en
el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indi-
ca, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a ta-
bla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia
obtenida por el borde externo del corte axial mencionado (Figura 3).
433
Con base en estas medidas se calcula el ndice ceflico, as:
Cerrar
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
IC = DBP/COF normal: 78,3% +/- 4,4%,
Interpretacin: Menor de 75% = Fetos con dolicocefalia
Mayor de 84% = Braquicefalia
Biometra abdominal: la medicin de la circunferencia abdominal se
debe realizar en un plano axial, donde se logren identificar las siguien-
tes estructuras: cmara gstrica, vena umbilical en la porcin intrahe-
ptica y la columna vertebral. Otras estructuras que se pueden identifi-
car son la aorta, la vena cava inferior y la glndula suprarrenal derecha.
No se deben visualizar en esta proyeccin ni los riones, ni el corazn
ni las costillas. Una vez ubicado el plano anterior se toma la medida de
la circunferencia abdominal (CA) bordeando el extremo externo de
sta (Figura 4). Tambin se puede calcular mediante la frmula de la
elipse a travs de la obtencin del dimetro anteroposterior (DAP) y el
dimetro transverso (DT).
Extremidades: todos los huesos largos del feto son medibles, y den-
tro de los que tradicionalmente se utilizan en la biometra fetal estn
el fmur y, en ocasiones, el hmero. Para la evaluacin del fmur se
toma en cuenta toda su extensin y se verifica que se encuentre sim-
tricamente dentro del muslo fetal, midiendo desde el tercio medio de
la epfisis distal hasta el tercio medio de la epfisis proximal sin incluir
el reflejo especular de la epfisis femoral (Figura 5). Esta medida ofre-
ce una excelente estimacin de la edad gestacional, principalmente
en el segundo trimestre. La longitud del fmur se afecta poco en el
RCIU asimtrico. La medida del hmero se efecta de manera similar
y tambin tiene buena correlacin con la edad gestacional. Obstetricia integral
Siglo XXI
Peso fetal: la estimacin del peso fetal se puede hacer a travs de una
aproximacin donde se incluyen los diferentes parmetros biomtri-
cos. Para esto se han implementado varias frmulas, entre las cuales se
incluyen principalmente el dimetro biparietal, la circunferencia cef-
lica, la circunferencia abdominal y la longitud femoral.
Actualmente se utilizan las tablas elaboradas por Hadlock, las cuales
pueden tener una variacin del peso fetal estimado con el real de un 15%.
Evaluacin de la placenta: mediante ultrasonido la placenta puede ser
reconocida hacia la 9a o 10a semana; sin embargo, no se habla de pla-
centa hasta la semana 12, cuando se establece la circulacin materno-
fetal. Entre los componentes de la placenta que se identifican se cuen-
tan: la placa corial, evidenciada como una lnea ecognica que marca
el borde placentario en contacto con el lquido amnitico; inmedia-
tamente por debajo se identifica la sustancia placentaria, y posterior-
mente la placa basal, constituida por la interfase ecognica que separa
la placenta del complejo retroplacentario.
Hacia finales de los setenta, Grannum describi la representacin ul-
trasonogrfica del proceso de maduracin placentaria, clasificndola
en cuatro grados segn los cambios encontrados. 434
Placenta grado 0: se observa una placa corial lisa, sustancia pla-
centaria homognea y placa basal sin ecogenicidades subyacen- Cerrar
tes.
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
Placenta grado I: la placa corial presenta ligeras ondulaciones, se
hallan pequeas ecogenicidades lineales con eje mayor paralelo
a la placa corial, y la placa basal permanece sin modificaciones.
Placenta grado II: la placa corial presenta ondulaciones ms
marcadas, hay aumento en las ecogenicidades en la sustancia
placentaria y ecogenicidades lineales en la placa basal.
Placenta grado III: se evidencia una placa corial marcadamente
ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria desde la
placa corial hasta la placa basal dividiendo la placenta. Aumen-
to de las ecogenicidades basales tanto en tamao como en n-
mero, as como presencia de calcificaciones.
Otro punto importante durante la evaluacin placentaria es la lo-
calizacin, la cual puede ser anterior, posterior, lateral derecha o
izquierda, o en el fondo uterino.
Tambin es de vital importancia determinar si la placenta se en-
cuentra o no por delante de la presentacin (placenta previa-inser-
cin baja). Para hacer un diagnstico definitivo de placenta previa
se debe realizar una ecografa entre las semanas 24 a 28, estable-
ciendo la distancia que hay del borde inferior de la placenta al ori-
ficio cervical interno (OCI). Con base en este clculo se clasifica la
placenta previa:
Placenta previa oclusiva total: el OCI sta totalmente cubierto
por la placenta.
Placenta previa oclusiva parcial: la placenta ocupa menos del
50% del OCI.
Placenta de insercin baja: la placenta se encuentra a menos de 3
centmetros del OCI. Obstetricia integral
Lquido amnitico: para la evaluacin del lquido amnitico existen
Siglo XXI
varios mtodos, como la evaluacin subjetiva, la determinacin del
bolsillo ms profundo, el ndice de lquido amnitico (ILA) o tcnica
de Phelan.
Evaluacin subjetiva: antes de la semana 22.
Tcnica del mayor bolsillo vertical: descrita por Manning, esta-
blece como normal un rango entre 3 y 8 cm; sin embargo este
mtodo tiene escasa validez y, sobre todo, no tiene relacin con
la edad gestacional.
Tcnica del ILA (tcnica de los cuatro cuadrantes): es la ms es-
tandarizada y proporciona una medida ms acorde con la rea-
lidad del entorno fetal, utiliza tablas por edad gestacional (Mo-
ore y Cayle). Se obtiene dividiendo el tero en cuatro sectores
trazando una lnea media del abdomen materno como reparo
longitudinal y una lnea transversa arbitraria que pase por la
mitad del tero. El transductor se sita perpendicular a la ca-
milla, evitando cortes oblicuos, se obtiene la medida vertical del
bolsillo ms profundo de cada cuadrante, se suman los valores
obtenidos y el total se conoce como ILA. 435
Ecografa de primer trimestre: sin duda la ecografa realizada en esta
etapa del embarazo (semanas 11 a 14) es fundamental; se deben eva- Cerrar
luar mltiples parmetros que referimos en la Tabla 4 (3,5,6,11,12).
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
En esta edad gestacional el ultrasonido ayuda a evaluar el tero y los
anexos, adems da parmetros de viabilidad del embarazo y se calcula
con alta confiabilidad la edad gestacional por longitud crneo-caudal
(LCC), se puede observar el nmero de fetos y posibles causas de san-
grado del primer trimestre (Figura 1) (11,12).
Gracias a los trabajos publicados por Nicolaides y cols., se est em-
pleando este tipo de examen en la prediccin de muchas patologas
congnitas y adquiridas, como aneuploidas, preeclampsia, restriccin
del crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretrmino, lo cual ha re-
volucionado el diagnstico prenatal (11,12).
Ecografa de segundo y tercer trimestre: la ecografa del segundo tri-
mestre, referida como la que se realiza entre las semanas 18 a 24, est
indicada en diferentes situaciones (Tabla 5). Aunque su importancia
radica en lograr una valoracin anatmica detallada del embarazo
(Figura 2), en esta etapa se pueden determinar los marcadores blandos
ecogrficos para las principales aneuploidas (trisomas 21,18,13) y los
marcadores sricos (triple marcador: alfa-feto-protena, estradiol no
conjugado y la beta-gonadotropina corinica humana), los cuales tie-
nen como objetivo detectar los fetos con anomalas cromosmicas que
no se lograron detectar en el primer trimestre, situacin muy comn
en nuestro medio por la falta de informacin en la poblacin y por
no constituirse en un mtodo de tamizaje que est incluido en el plan
obligatorios de salud (3,5,11,13).
Es importante recordar que las aneuploidas varan en frecuencia se-
gn la edad materna y la edad gestacional, siendo estas anomalas una
importante causa de abortos (95% de aneuploidas se pierden antes del
trmino de la gestacin) (11), al menos un 10-15% de los embarazos Obstetricia integral
presentan anomalas cromosmicas y stas representan hasta el 11% Siglo XXI
de la mortalidad perinatal. Aunque entre los neonatos slo el 0,8% son
aneuploides, este porcentaje representa un alto costo socioeconmico
para las polticas de salud y para las familias involucradas (11).
Con el objetivo de realizar un tamizaje sistemtico de las principales
complicaciones del embarazo (preeclampsia, parto pretrmino, RCIU
y reducir los procedimientos diagnsticos invasivos para el diagns-
tico de las aneuploidas (amniocentesis) y su tasa de complicaciones
(prdida gestacional en 2 trimestre del 0,5%), se plantea como estra-
tegia realizar el OSCAR (One Stop Clinic for Assessment of Risk for
Fetal Anomalies) extrapolado del primer trimestre, que consiste en
efectuar en un solo paso la ecografa de detalle anatmico en busca de
marcadores blandos, asociado a la cervicometra y doppler de arterias
uterinas en pacientes de alto riesgo obsttrico (11).
La deteccin de aneuploidas por la ecografa del 2 trimestre reporta
una sensibilidad del 83-100% para la trisoma 18, del 91% para la tri-
soma 13 y de slo el 25% para la trisoma 21 (11). Por lo anterior se
ha incorporado la realizacin de la ecografa gentica, buscando los
principales marcadores blandos (pliegue nucal, hueso nasal hipoplsi-
co, huesos largos cortos, intestino hiperecognico, ventriculomegalia) 436
y su probabilidad de aneuploidas segn la evidencia actual disponible,
lo que ayuda a definir las pacientes candidatas a diagnstico gentico Cerrar
(Tabla 6) (13).
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
Acreditacin en ecografa
Tal vez este punto es el ms importante. La ecografa es un examen
operador dependiente que obliga a tener estndares idneos en la pre-
paracin para realizar este tipo de intervencin. El Colegio Americano
de Radiologa y la AUIM ofrecen facilidades para la certificacin a los
mdicos especialistas que trabajan en esta rea (especialistas materno-
fetales, gineco-obstetras, radilogos). Este proceso involucra revisin
de los equipos, su uso y mantenimiento, la generacin de los reportes e
historial de imgenes almacenadas, que ms adelante se mencionarn
en detalle, adems de la calidad del personal que realice la ecografa,
quienes deben estar capacitados en la evaluacin e interpretacin de
las imgenes de ultrasonido en obstetricia y ginecologa, as como en
sus limitaciones, adems de estar familiarizados y actualizados con la
anatoma, la fisiologa, la fisiopatologa de la pelvis y el embarazo (3-
5). Mundialmente se destaca la gran labor realizada por la Sociedad
Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG)
y la Fundacin de Medicina Fetal (FMF), que a travs de sus pginas
web (www.isuog.org y www.fetalmedicineusa.com) han logrado certi-
ficar a nivel mundial a muchos profesionales en este campo mediante
los diferentes cursos online que ofrece gratuitamente. Este gran avance
ha brindado la posibilidad de unificar criterios de tamizaje y diagns-
tico a la hora de valorar a las pacientes (14). En Amrica Latina es
importante destacar la labor adelantada por la Sociedad Iberoamerica-
na de Diagnstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), que est hacien-
do grandes esfuerzos para fortalecer la base de datos iberoamericana
de tamizaje prenatal. Su sitio web (www.fetaltest.com), patrocinado
por la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y la
Sociedad Ibero-Americana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal Obstetricia integral
(SIADTP), tiene por objetivo facilitar el uso de estrategias de tamizaje Siglo XXI
prenatal, reduciendo la tasa de tcnicas invasivas para el diagnstico
en la poblacin latina (15,16).
Reporte ecogrfico y control de calidad
Todo examen efectuado por los especialistas dedicados al ultrasonido
debe tener su reporte en fsico y medio magntico (base de datos) con
el fin de objetivizar los hallazgos de la ecografa e incluirlos en la his-
toria clnica de la paciente, adems de ser un soporte legal en caso de
demandas (3,5,17).
Por tal motivo, es recomendado obtener registros tanto de las imgenes
como de las interpretaciones de las ecografas, que son fundamentales
a la hora de presentar estudios de estadstica o de investigacin (5, 18).
Algunas asociaciones como la AIUM, han publicado en su pgina web
(www.aium.org) las recomendaciones para documentar el examen
ecogrfico estndar (17). ACOG resalta que la ausencia de imgenes
en el reporte final es un error muy frecuente al eliminar la posibilidad
de futuras revisiones y debilitar la defensa en caso de litigios mdico-
legales por diagnsticos incompletos o inadecuados (3,5,6). 437
Es importante, previo al procedimiento, contar con un consentimiento
informado para ecografa de diagnstico prenatal donde se le explica Cerrar
a la paciente el objetivo del estudio, sus alcances y limitaciones (6,18).
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
Posterior a esto, se le debe dar un informe oficial, idealmente en for-
mato avalado por una sociedad cientfica, con datos bsicos de iden-
tificacin de la paciente (nombre completo, nmero de identificacin
o de historia clnica, seguridad social a la que pertenece), indicacin
y condiciones al realizar el estudio, descripcin detallada de la tcnica
y equipo ecogrfico utilizado, los datos de los hallazgos y mediciones
ecogrficas, as como los resultados y las recomendaciones oficiales a
seguir.
Todo esto con el fin de mejorar el cuidado clnico y dar garanta de la
calidad de los estudios realizados (3,5,6,18). Con estos parmetros de
calidad el mdico podr brindar retroalimentacin permanente a su pa-
ciente y aportar un mejoramiento continuo a la prctica mdica (3,5).
Seguridad de la paciente
La seguridad de la paciente se orienta a controlar la posibilidad de
adquirir una enfermedad infecto-contagiosa por una inadecuada hi-
giene de los traductores, principalmente el transvaginal, por lo que se
recomienda realizar la limpieza de stos con soluciones antispticas
previamente al procedimiento y cubrirlos con condones o dispositivos
similares (3,20). La Sociedad Americana de Ultrasonido en Medicina,
el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de Atlan-
ta (CDC) y la Administradora de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) se han pronunciado, dando pautas de manejo en estas
situaciones (3,20,21).
Por otro lado, con el fin de mantener la adecuada seguridad del feto,
se debe limitar el uso de la ecografa nicamente a las indicaciones Obstetricia integral
previamente referidas (Tabla 3), pues si bien es cierto que este examen Siglo XXI
es seguro para el producto, no hay una clara evidencia de su inocuidad
en algunas etapas del embarazo (primer trimestre).
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) public
las directrices de inocuidad de la ecografa, basadas en el informe del
Consejo Nacional sobre medidas de proteccin en radiacin, donde se
estableci la tolerancia del feto a la elevacin de la temperatura segn
el tiempo de exposicin al ultrasonido (Tabla 7) (21-23). El ultraso-
nido, adems de cambios en la temperatura de los tejidos, causa una
vibracin mecnica referida como efecto de cavitacin, por tal motivo
la FDA ha exigido que los equipos actuales tengan como lmite una
potencia de emisin de energa de 720 mW/cm2, con el fin de incre-
mentar la capacidad diagnstica de los equipos y a la vez garantizar los
estudios ecogrficos sin riesgos (21).
Estos equipos estn obligados a registrar en su pantalla los indicado-
res vinculados con los bioefectos del ultrasonido tales como el ndice
trmico o ndice termal (IT), que expresa el poder acstico requerido
para aumentar la temperatura en 1 C en un tejido determinado. Lo
recomendado es un IT de 1 o menos, ya que por cada unidad que
aumente el IT incrementar en 1 C la temperatura a lo largo del haz
de ultrasonido y por ende en los tejidos evaluados. El otro indicador
438
de bioseguridad de importancia es el ndice mecnico (IM), utilizado
para medir el efecto de cavitacin de los tejidos al exponerse al ultraso- Cerrar
nido (valor normal menor que 1). Este efecto se ve principalmente con
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
el Doppler pulsado, por lo que no es recomendado su uso en edades
gestacionales tempranas (22,24).
Se han realizado estudios para evaluar el grado de conocimiento de
los especialistas que ordenan y realizan las ecografas obsttricas so-
bre los aspectos relacionados con la bioseguridad del ultrasonido; los
resultados publicados son poco alentadores, ya que slo 1/3 de los en-
cuestados conocan el trmino IT y de ellos apenas el 18% explic su
significado, el 4% pudo describir correctamente el trmino IM y ni-
camente el 20% saba que estos ndices se reportan en la pantalla del
equipo (25).
Marco legal del ultrasonido
El marco legal con relacin a la ecografa obsttrica es importante te-
nerlo en cuenta debido a que las demandas por mala prctica en este
campo son cada vez ms frecuentes, por lo cual debemos estar preve-
nidos para minimizar el riesgo (Tabla 8).
Cabe recordar que, aunque infrecuentes, este tipo de litigios son de
alto costo, ya que los afectados son indemnizados segn la expectativa
de vida del recin nacido, implicando millones de pesos a las asegura-
doras y a los mdicos responsable de estos errores (26).
Conclusin
La ecografa obsttrica es una herramienta de gran utilidad en la prc-
tica mdica actual, con indicaciones reconocidas segn la edad gesta-
cional en la cual se realice. Por ser un examen operador dependiente Obstetricia integral
requiere de un evaluador profesional y acreditado, con conocimientos Siglo XXI
actualizados en anatoma, fisiologa y fisiopatologa de la pelvis mater-
na y el embarazo.
Consideramos que la clave para evitar las demandas es ser sistem-
tico a la hora de realizar la ecografa, siguiendo los protocolos ofi-
ciales, adems de acompaar a la paciente, ejerciendo una gran em-
pata y asumiendo la responsabilidad en caso de error en la prctica
mdica.
REFERENCIAS
1. Capmas P, Salomon LJ. Using Z-scores to compare biometry data obtained du-
ring prenatal ultrasound screening by midwives and physicians. Prenat Diagn
2010; 30: 40-42.
2. Kiserud T. Biometric assessment. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
and Gynaecology 2009; 23: 819-831.
3. ACOG. Practice Bulletin Ultrasonography in Pregnancy 2009; 113 (2 Pt 1).
4. American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of
obstetrical ultrasound. In: ACR practice guidelines and technical standards 2007;
Reston (VA): ACR; 2007:1025-1033.
5. ACOG. Practice Bulletin Ultrasonography in Pregnancy 2004; 104 (6 Pt 1).
6. Chervenak FA, Chervenak JL. Medical Legal Issues in Obstetric Ultrasound.
439
Clin Perinatol 2007; 34: 299-308.
7. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin 77. Cerrar
Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007.
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
8. Platz E. Diagnosis of IUGR: Traditional Biometry. Semin Perinatol 2008; 32:140-
147.
9. Maulik D. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Appro-
ach. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006;49(2): 320-334.
10. Haram K. Intrauterine growth restriction. International Journal of Gynecology
and Obstetrics 2006; 93: 5-12.
11. Callen PW. Ecografa en obstetricia y ginecologa. 5a ed. 2009; (3-4): 60-
111.
12. Gupta, N. Angtuaco TL. Embryosonology in the First trimester of Pregnancy.
Ultrasound Clinics 2007; (2): 175-185.
13. Van den Hof MC et al. Soc. Clinical Practice Guidelines. Fetal Soft Markers in
Obstetric Ultrasound. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27(6): 592-612.
14. http://www.fetalmedicineusa.com/index.php.
15. http://www.siadtp.org/.
16. http://www.fetaltest.com/cgi-bin/ftestdb.cgi.
17. American standard for documentation of an ultrasound examination. J Ultra-
sound Med 2002; 21: 1188-1189.
18. Cafici D. Ultrasonografa en obstetricia y diagnstico prenatal. 2005; (28): 641-
651.
19. American Institute of Ultrasound in Medicine. Guidelines for cleaning and
preparing endocavitary ultrasound transducers between patients. AIUM; 2000. Obstetricia integral
20. Centers for Disease Control and Prevention. Sterilization or disinfection of Siglo XXI
medical devices. Atlanta (GA): CDC; 2002. Available at: http://www.cdc.gov/
ncidod/dhqp/bp_sterilization_ medDevices.html. Retrieved June 9, 2008.
21. Food and Drug Administration (US). FDA-cleared sterilants and high level di-
sinfectants with general claims for processing reusable medical and dental devi-
ces - September 28, 2006. Rockville (MD): FDA; 2006. Available at: http://www.
fda.gov/cdrh/ode/germlab.html. Retrieved June 9, 2008.
22. Carrera JM, Kurjak A. Ecografa en diagnstico prenatal. 2008; (6): 93-99.
23. AIUM. Official Statement Changes. Revisted statements. Clinical Safety, AIUM
Reporter 1998; 154(1): 6-7.
24. Cafici D. Ultrasonografa Doppler en obstetricia; 2008:315-321.
Tomo I. Contenido
25. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Abramowicz JS. What Do Clinical Users Know
Regarding Safety of Ultrasound During Pregnancy? J Ultrasound Med 2007; 26:
319-325.
26. Sanders RC. The effect of the malpractice crisis on obstetrics and gynecologic
ultrasound. In: Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S, editors. Ultrasound in
obstetrics and gynecology. Boston: Little Brown and Company; 1993:263-276.
440
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Tabla 1 Siglo XXI
Elementos esenciales de la valoracin estndar de la anatoma fetal

Cabeza, cara y cuello

Cerebelo
Plexo coroideo
Cisterna magna
Ventrculos laterales
Lnea media
Cavum del septum pellucidum
Labio superior y paladar.
Columna: cervical, torcica, lumbar y sacra.
Trax - corazn: La valoracin cardiaca bsica incluye el corte de cuatro cmaras del corazn
fetal, y si es tcnicamente posible, visualizar los tractos de salida y el corte de tres vasos.
Abdomen
Estmago: presencia, tamao y localizacin
Riones
Vejiga
Insercin del cordn umbilical en el abdomen y nmero de vasos del cordn.
Extremidades: presencia o ausencia de brazos y manos, piernas y pies. 441
Sexo: indicado en embarazos de alto riesgo slo para la evaluacin de embarazos mltiples
Modificado de las referencias 3, 4, 5

Volver
 Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 2
Indicaciones para ultrasonografa en el embarazo

1. Estimacin de la edad gestacional en pacientes con datos clnicos 13. Sospecha de muerte fetal
inciertos 14. Evaluacin del perfil biofsico fetal (bienestar fetal)
2. Evaluacin del crecimiento fetal 15. Sospecha de abruptio de placenta
3. Sangrado vaginal de etiologa indeterminada en el embarazo 16. Adyudante para la versin externa en fetos con presentaciones
4. Evaluacin de la incompetencia cervical o amenaza de parto distcicas.
pretrmino (cervicometra) 17. Estimacin del peso fetal o del ILA en sospecha de ruptura de
5. Dolor abdominal y plvico membranas ovulares
6. Determinacin de la presentacin fetal 18. Tamizaje de aneuploidias en pacientes de alto riesgo o con tamizaje
7. Sospecha de embarazo mltiple srico anormal
8. Gua en procedimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis, 19. Seguimiento y observacin de anomala fetal identificada
etc.) 20. Seguimiento y observacin de localizacin o insercin placentaria
9. Sospecha de anomala uterina o masa plvica anormal (placenta previa o creta)
10. Sospecha de mola hidatiforme 21. Historia de anomala congnita previa
11. Adyuvante para cerclaje cervical y legrado obsttrico Modificado de las referencias 3, 5, 6
12. Sospecha de embarazo ectpico 442

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 3
Criterios ecogrficos tradicionales y doppler en el diagnstico de restriccin del crecimiento intrauterino

Criterios Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Maduracin placentaria 62 64
- Relacin FL/AC 34-49 78-83
- DBP 24-88 62-94
- Peso fetal estimado 59 86
- ILA 24 98
- Relacin HC/AC 82 94
AC < Percentil 10 62 91
Doppler arteria umbilical 79 93
Modificado de las referencias 8, 9, 10

443

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 4
Indicaciones de realizar ecografa en el primer trimestre

1. Confirmar presencia de embarazo intrauterino o de embarazo ectpico

2. Para valorar viabilidad fetal (confirmar actividad cardiaca)
3. Para estimar la edad gestacional
4. Para confirmar y evaluar embarazo gemelar
5. Para evaluar el dolor plvico
6. Para evaluar las causas de sangrado vaginal (amenazas de aborto, abortos retenidos, embarazos
anembrionados, enfermedad trofoblstica gestacional, etc.).
7. Adyuvante en procedimientos invasivos (biopsia de vellosidades coriales, retiro de DIU,
transferencia de embriones).
8. Como tamizaje de aneuploidias y malformaciones congnitas (ecografa semanas 11-14)
9. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalas uterinas.
Modificado de las referencias 3, 4-6. 444

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Tabla 5 Siglo XXI
Indicaciones de ecografa en 2- 3er trimestre

1. Para estimar la edad gestacional

2. Evaluar el crecimiento fetal
3. Evaluacin del bienestar fetal
4. Evaluacin del sangrado vaginal (amenazas de aborto tardo, etc.)
5. Evaluacin en caso de sospecha de bito fetal
6. Evaluacin de alteraciones del lquido amnitico, cordn umbilical y placenta
7. Evaluacin de la incompetencia cervical
8. Para evaluar el embarazo gemelar
9. Adyuvante en procedimientos invasivos (amniocentesis y cordocentesis, cerclaje)
10. Adyuvante en procedimientos de versin ceflica externa
11. Tamizaje de aneuploidas y malformaciones congnitas (ecografa semanas 16-24)
12. Para evaluar el dolor abdomino-plvico
13. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalas uterinas 445
Modificado de las referencias 3, 6.

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Tabla 6
Siglo XXI
Marcadores blandos ecogrficos en el 2 trimestre y su probabilidad de aneuploida (trisomas 21, 18)

Aneuploida Razn de probabilidades

Marcadores blandos ecogrficos

(evidencia y clasificacin) Trisomia 21 Trisomia 18

A. Ecografa de tamizaje
(16-20 semanas)
Pliegue nucal (III A) 17 -
Intestino hiperecognico (II 2 A) 6 -
Ventriculomegalia (II 2 A) 9 -
Focos cardiacos hiperecognicos (III A) 2 -
Quistes del plexo coroideo (II 2 A) - 7

B. Ecografa de detalle
(clculo, detalle)
Clinodactilia (II 2 A) 5,6
Hmero (corto) (II 2 A) 7,5
Fmur (corto) (II 2 A) 2,7
Ausencia o hipoplasia de hueso nasal (II 2 A) 51 446
Modificado de la referencia 13.

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 7
Relacin del ndice trmico (IT) con el tiempo de exposicin no peligroso para aumentar
la temperatura del tejido expuesto al ultrasonido

IT de la T en C Temperatura absoluta Tiempo de exposicin

no peligroso en minutos
1 1 38 1.000
2 3 39 251
3 2 40 63
4 4 41 16
5 5 42 4
6 6 43 1
Modificado de las referencias 19, 20.

447

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Tabla 8 Obstetricia integral

Errores frecuentes como causas de demandas en la prctica de ultrasonido obsttrico Siglo XXI

1. Examen ecogrfico incompleto

2. Error en los reportes o filmaciones realizadas
3. No contar con un consentimiento informado para ecografa
4. Error en la interpretacin de los hallazgos ecogrficos
5. Error al no comparar los hallazgos ecogrficos con estudios previos
6. Error al comunicar los resultados al mdico tratante o al paciente
7. Enfoque ecogrfico inadecuado para una condicin especfica
8. Cadas o traumatismos de la camilla de atencin
9. Complicaciones de las intervenciones (ej: amniocentesis) guiadas por eco
10. Complicaciones por el equipo de ecografa (sangrado genital, shock elctrico)
11. Error al no recomendar otros exmenes complementarios al estudio
12. Error al examinar los pacientes o al realizar la historia clnica
13. Abusos (sexual, fsico, mental) por parte del ecografista a los pacientes
14. Instituciones con falta de personal y equipos capacitados, adems de exceso de pacientes
15. No dar la cara en caso de inconformidad del paciente evaluado
16. No realizar estudios anatomo-patolgicos a las muertes perinatales
448
17. No seguir los protocolos oficiales de las sociedades cientficas nacionales e internacionales

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 1
Ecografa del primer trimestre. A. embarazo gemelar biamnitico-monocorial (B-M). B.
Longitud cfalo-caudal, para calcular edad gestacional (LCC), en un feto de 12 semanas.
449

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 2
El dimetro biparietal 450

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 3
La circunferencia ceflica 451

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 4
La circunferencia abdominal
452

Volver
Ultrasonido obsttrico en la prctica clnica actual, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 5
453
La longitud del fmur

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 23
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO
Tomo I. Contenido
MARCADORES BLANDOS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE

Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
Introduciin
L
as anomalas cromosmicas ocurren en 0,1 a 0,2% de los recin
nacidos (RN). La aneuploida ms frecuente entre los nacidos vi-
vos es el sndrome de Down (trisoma 21) (1/800 RN) y es la prin-
cipal causa de retardo mental (1,2). Otras aneuploidas detectables
por ultrasonido son las trisomas 13 y 18, la monosoma X y las tri-
ploidas. Los hallazgos ultrasonogrficos en estas entidades incluyen
tanto anormalidades estructurales como anomalas no estructurales o
marcadores blandos.
Los marcadores blandos se definen como hallazgos del examen por
ultrasonido obsttrico variantes de lo normal que, pese a no ser de-
formativos, estn asociados a un mayor riesgo de aneuploida fetal,
malformaciones anatmicas y restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU).
Varios mtodos han sido usados para identificar a las mujeres en ries-
go de tener fetos con dichas alteraciones cromosmicas: edad materna,
marcadores bioqumicos, ecografa prenatal y cariotipo fetal, obtenido
a travs de biopsia de vellosidad corial, amniocentesis o cordocentesis
(3,4). A travs del cariotipo se pueden detectar de manera confiable
estas anormalidades, pero por ser obtenido a travs de procedimientos
invasivos con un riesgo del 0,5 al 3% de complicaciones asociadas, in-
cluyendo mortalidad fetal, no es el de primera eleccin (5-7).
En el ultrasonido del segundo trimestre, que se hace usualmente entre
las 18 y 22 semanas (con rango desde las 15 hasta las 28 semanas), dos
tipos de marcadores ecogrficos sugestivos de aneuploida pueden ser
Obstetricia integral
observados:
Siglo XXI
Primer grupo: anomalas estructurales mayores (malformativas).
Segundo grupo: anomalas no estructurales o marcadores blandos
(MB). Estos marcadores pueden ser vistos en fetos normales pero tie-
nen una incidencia incrementada en fetos con anomalas cromosmi-
cas, y aunque no son patolgicos por s mismos, han sido utilizados
para ajustar el riesgo de sndrome de Down y otras anomalas.
En el ao 2005, en Canad, se realiz una gua basada en la evidencia
cientfica (Tabla 1) de los principales marcadores blandos. En sta se
describen los marcadores ms relevantes y el Likelihood ratio o razn
de probabilidad para las trisomas 21 y 18; adems, se describen las
anomalas asociadas a estos marcadores (6,8).
Las anomalas estructurales mayores son observadas en la mayora de
los estudios en menos del 25% de los fetos afectados, mientras que 1 o
ms de los marcadores blandos se aprecian en al menos el 50% de los
casos. El ultrasonido actualmente diagnstica del 50% al 70% de los
casos de trisoma 21; del 70 al 100% de los pacientes con trisoma 18,
y del 90 al 100% de la trisoma 13 (1,7-9).
Los marcadores blandos ms comunmente estudiados incluyen:
455
Pliegue nucal
Acortamiento rizomlico de las extremidades
Cerrar
Intestino ecognico
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
Foco ecognico intracardiaco
Quistes de los plejos corideos
Ventriculomegalia
Pielectasias
Arteria umbilical nica
Megacisterna magna
Ausencia o hipoplasia del hueso nasal
Clinodactilia del 5 dedo
Existe gran inters en el estudio de estos marcadores, evidenciado por
el gran nmero de publicaciones en la literatura sobre este tpico, des-
afortunadamente los estudios muestran resultados variables y algunas
veces contradictorios; en el presente captulo haremos una revisin de
los marcadores blandos ms relevantes en la literatura mundial, basa-
dos en la mejor evidencia disponible:
Engrosamiento del pliegue nucal (PN). Edema nucal en el segundo tri-
mestre (entre las 16 a 24 semanas). ste fue el primero de los marca-
dores no estructurales identificado y permanece como el marcador
sonogrfico con ms valor predictivo (1,2,6,7). La medida se toma
en un corte transverso de la cabeza levemente angulada hacia el ex-
tremo caudal del plano donde se mide el dimetro biparietal, y debe
incluir cerebelo, hueso occipital y cisterna magna. Se mide desde
la tabla externa del hueso occipital hasta la parte ms externa de la
piel (Figuras 1 y 2). El valor normal es menor o igual a 5 mm entre
las semanas 16 a 18 y a 6 mm de las semanas 19 a 24. En gestaciones
mayores de 24 semanas se utiliza el ndice nucal (IN = DBP/PN x 100),
el valor normal es menor del 11%. Un valor por encima de los 6 mm Obstetricia integral
aumenta el riesgo de sndrome de Down aproximadamente 17 veces Siglo XXI
(6,7). El PN engrosado tambin puede estar asociado con anormali-
dades en un nico gen, como en el sndrome de Nooman, el sndrome
del pterigio mltiple y las displasias esquelticas (1,2,7-9). Tambin se
ha visto asociado con defectos cardiacos congnitos, por lo que se debe
realizar una detallada evaluacin del corazn, que incluya las cuatro
cmaras y los tractos de salida (6,7).
En conclusin, el PN debe ser parte del tamizaje obsttrico que se hace
entre las semanas 16 y 24, lo cual es una recomendacin IIIB (Tabla 1)
segn la gua canadiense (6); un pliegue nucal engrosado incrementa
significativamente el riesgo de aneuploida, por lo tanto se requiere
realizar cariotipo (II-1A), y adems, est asociado con enfermedad
cardiaca congnita y rara vez con otros sndromes genticos, de modo
que se recomienda la evaluacin ecogrfica por un experto (II2B).
Acortamiento rizomlico de las extremidades. Es el acortamiento de
los huesos fmur y hmero (Figura 3). Los pacientes con sndrome de
Down pueden tener este signo. El fmur se considera acortado cuando
la medida hecha/medida esperada es 0,91, y el hmero 0.89. Los es-
tudios publicados en la literatura reportan que del 24 - 45% de los fetos
con trisoma 21 tenan fmures cortos y entre 24 - 54% hmeros cortos,
456
comparado con la poblacin de control que tena < 5% de acortamiento
de estos huesos. Actualmente hay trabajos mostrando que el hmero Cerrar
corto tiene ms valor predictivo que el fmur corto (Tabla 2) (6).
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
El hallazgo de los dos huesos largos cortos parece ser menos impor-
tante que el hallazgo aislado de un hmero corto (6,7). Esto puede
reflejar la contribucin relativa de los individuos constitucionalmente
pequeos. El Likelihood ratio (LR) o la probabilidad de aneuploida
para fmur y hmero cortos es de 2,7 (IC 95%, 2,1-6,0) y 7,5 (IC 95%,
4,5-12), respectivamente. Los huesos largos cortos tambin estn aso-
ciados a displasias esquelticas y RCIU (6-9).
En conclusin, aunque la medicin de los huesos largos se realiza ru-
tinariamente en la biometra de las semanas 16 a 24, la evaluacin del
acortamiento se debe considerar como parte del tamizaje (IIIC). El
acortamiento del fmur o del hmero es un marcador blando para tri-
soma 21 y su portador debera ser considerado para evaluacin en
una institucin de tercer nivel (II1A). Al encontrar estos huesos cortos
es necesario evaluar los dems huesos largos, si existe compromiso de
todos los huesos largos hay que descartar una displasia sea y conside-
rar seguimiento (IIIB) (6).
Intestino ecognico. Este marcador se refiere a la presencia de hipe-
recogenicidad en el intestino comparndolo con el hueso ilaco ad-
yacente, utilizando un transductor de 5Mhz y bajando la ganancia al
punto de ver solamente el hueso (Figura 4). Slocking y colaboradores
categorizaron la ecogenicidad del intestino en tres grados. El grado 1
hace referencia a una ecogenicidad menor que la del hueso, en el grado
2 la ecogenicidad es igual a la del hueso, y en el grado 3 es mayor a la
del hueso (6,7). La asociacin con aneuploida y otras entidades se da
con los grados 2 y 3.
El intestino ecognico es diagnosticado en el 0,2 a 1,4% de todas las
ecografas del segundo trimestre (1,6). Se puede encontrar en fe- Obstetricia integral
tos normales, fetos con aneuploida, RCIU, sangrado intraamnitico Siglo XXI
(abruptio de placenta posterior a procedimientos invasivos), fibrosis
qustica, infecciones congnitas (CMV, toxoplasma, herpes, varicela),
talasemia, parvovirosis, y con trisomas 13, 18 21 (6-8). Por lo an-
terior, se debe realizar cariotipo, evaluacin para determinar la con-
dicin de portadores de fibrosis qustica en ambos padres, pruebas
serolgicas maternas para CMV y toxoplasmosis (Ig G e Ig M), una
evaluacin detallada del feto y seguimiento ecogrfico por riesgo de
RCIU (6,7).
En conclusin, la evaluacin del intestino fetal ha de hacerse de ma-
nera rutinaria en la ecografa de las semanas 16 a 24 (IIIB) (6). La
ecogenicidad igual o mayor a la del hueso es significativa (II2A). No
se requiere evaluacin adicional al encontrar una ecogenicidad menor
a la del hueso (II2D) (6). La ecogenicidad grados 2 y 3 debe llevar a
efectuar una evaluacin detallada de la morfologa fetal en bsqueda
de anomalas estructurales, de otros marcadores de aneuploida (II2A)
y de signos de obstruccin o perforacin intestinal (II2B) (6).
Foco ecognico intracardiaco. Este marcador es descrito como reas de
ecogenicidad comparables a las del hueso en la regin de los msculos
papilares, en cualquiera de los ventrculos (1,3, 6-9). El foco debe ser 457
visto desde varios ngulos para asegurarse de que no corresponde con
reflecciones especulares de los msculos papilares. Se encuentran en Cerrar
cerca del 1,5 al 4% de los embarazos normales. En pacientes de bajo
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
riesgo la presencia de un foco ecognico intracardaco como nico
hallazgo no se ha asociado a un aumento del riesgo para sndrome
de Down (LR 2,8 IC 1,5-5,5). El foco ecognico intracardiaco como
hallazgo incidental en una mujer menor de 35 aos no amerita estu-
dio gentico. La presencia de dicho hallazgo junto a otro marcador
blando o a una anomala estructural justifica un estudio gentico
(Figuras 5 y 6) (7).
En conclusin, el foco ecognico intracardiaco debe ser evaluado
como parte del corte de cuatro cmaras en la ecografa de las 16 a 24
semanas (IIIB) (6). Un foco ecognico intracardaco aislado no requie-
re evaluacin adicional (IIID). Mujeres con el hallazgo anterior pero
con riesgo dado por edad o tamizaje serolgico > 1/ 600, deberan ser
aconsejadas en cuanto a la posibilidad de realizar cariotipo (II2B). A
las mujeres con focos ecognicos mltiples, biventriculares o en ven-
trculo derecho se les debe efectuar cariotipo (II2A) (6).
Quistes de los plejos coroideos (QPC). Lesin anecica bien circunscri-
ta dentro del plejo coroideo que mide 3 mm. o ms es vista en cerca
del 1 al 2,5% de los embarazos normales como hallazgo aislado, y no
tiene significado patolgico (7). Pueden ser unilaterales, bilaterales
o mltiples. Se observan en el plano axial de la cabeza dentro de los
ventrculos laterales. Cuando se asocian a otros hallazgos estructurales
constituyen un alto riesgo para trisoma 18. En este caso hay que hacer
nfasis en la evaluacin morfolgica de las manos. El QPC no se ha
asociado con riesgo para trisoma 21 (Figura 7) (6-8).
En un estudio multicntrico Chitty y colaboradores (10) estudiaron el
significado de los quistes en los plejos coroideos, en una poblacin sin Obstetricia integral
seleccionar, concluyendo que la presencia de stos eleva el riesgo de Siglo XXI
aneuploida 1,5 veces, principalmente trisoma 18.
Bronsteen y colaboradores (11) estudiaron 49.435 fetos (entre las se-
manas 16 a 25, detectando QPC en 1.209 (2,3%) asociados a otras
anomalas, y como hallazgo aislado en 1.060 casos; ninguno de estos
fetos con el hallazgo aislado tena trisoma 18. Durante el periodo de
estudio 50 casos de trisoma 18 fueron identificados y la mitad de ellos
tenan quistes en los plejos coroideos. Dedujeron que el hallazgo de
quistes en los plejos coroideos debe llevar a un cuidadoso examen de
las manos fetales, y si por lo dems el examen es normal, el riesgo de
trisoma 18 es bajo. La necesidad de amniocentesis est determinada
por la presencia de anomalas asociadas.
El 10% de los casos de trisoma 18 se presentan con un quiste en los
plejos coroideos como hallazgo nico. El LR para trisoma 18 cuando
se encuentra un quiste del plejo coroideo es de 7 (IC 4-12). El nmero,
tamao y distribucin de los quistes no cambia el riesgo (6-8).
En conclusin, se debe evaluar la presencia de quistes en los plejos
coroideos como parte de la evaluacin ultrasonogrfica de las 16 a 24
semanas (IIIB). Los quistes en los plejos coroideos como hallazgo ais-
lado, no requieren evaluacin adicional cuando la edad materna y el 458
tamizaje serolgico son menores al riesgo que tiene una mujer de 35
aos (II2E) (6).
Cerrar
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
El cariotipo fetal debe ser ofrecido si el quiste del plejo coroideo ais-
lado se encuentra en una mujer de 35 o ms aos, o si tiene tamizaje
serolgico positivo para trisoma 18 21 (II2A). Todas las mujeres con
quistes en los plejos coroideos fetales y con malformacin asociada
han de ser aconsejadas para realizar cariotipo (II2A) (6).
Ventriculomegalia cerebral. Es definida como un atrio entre 10 y 15
mm (12-16). La medida se ha estandarizado para ser efectuada se-
gn las guas de la ISUOG (Sociedad Internacional de Ultrasonido en
Obstetricia y Ginecologa), perpendicular al eje mayor del ventrculo
lateral, cerca a la porcin ms posterior del plejo coroideo, en el plano
axial justo caudal al corte en donde se lleva a cabo la medicin del di-
metro biparental (plano transventricular) (13-16). La ventriculomega-
lia aislada presenta un rango de incidencia muy amplio, desde 1/50 a
1/600 embarazos, lo cual correlaciona muy bien con la incidencia de
cariotipo fetal anormal en estos casos, descritos en la literatura en el
3,8%, con rangos que van desde 0 a 28%. Esta gran variabilidad en la
incidencia de malformaciones asociadas se puede explicar por la no
estandarizacin de la medida del ventrculo en los diversos estudios
(Figura 8) (13, 15).
La ventriculomegalia idioptica se encuentra en aproximada-
mente el 0,15% de los fetos con cariotipo normal y en el 1,4% de los
fetos con trisoma 21, y cuando no se asocia a otras malformaciones
la VM se relaciona con aneuploidas en un 3-15% de las borderlines,
siendo ms bajo este porcentaje en las denominadas severas. Esto le da
un LR de 9 para el riesgo de anormalidades en el cariotipo (6,16).
En cuanto a la vinculacin con anormalidades no cromosmicas, la
ventriculomegalia puede asociarse a alteraciones en la circulacin Obstetricia integral
del lquido cefalorraqudeo como la obstruccin dentro del sistema Siglo XXI
ventricular, trastornos de la migracin neuronal, procesos destructi-
vos del SNC o malformaciones de ste tales como agenesia del cuerpo
calloso y anomalas vasculares. Tambin se ha asociado a defectos en
otros rganos o sistemas (6,14-16). El porcentaje de malformaciones
en ventriculomegalias severas (VM > 15 mm) puede alcanzar el 60% y
disminuye al 10-15% en las vetriculomegalias borderlines (VM: 10-15
mm (15,16).
El resultado en el neurodesarrollo de los nios con diagnstico pre-
natal de ventriculomegalia aislada es normal en ms del 90% de los
casos si las medidas del ventrculo estn entre 10-12 mm, cuando son
mayores el neurodesarrollo es anormal en el 10 al 36% de los casos,
dependiendo de anomalas asociadas, etiologa y tamao ventricular,
como ya se mencion (15,16).
Los factores relacionados con mal pronstico en neurodesarrollo son
la asociacin con otras anomalas y la progresin de la ventriculome-
galia a lo largo de la gestacin, lo cual ocurre hasta en el 16% de los
casos (12). Despus del diagnstico prenatal de ventriculomegalia se
recomienda la evaluacin materna en busca de infeccin congnita
(12,15). 459
Para finalizar, la medicin de los ventrculos laterales debe hacerse si
subjetivamente parecen ms grandes que el plejo coroideo adyacente Cerrar
(IIIB). Si se encuentra ventriculomegalia: es necesaria una cuidadosa
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
evaluacin para determinar la presencia de otros marcadores blandos
o malformaciones asociadas (IIIB); evaluacin de laboratorio para
infeccin congnita y aneuploida (IIIB); y considerar la RM como
tcnica imagenolgica adicional (II2C). La evaluacin neonatal y el
seguimiento son importantes para descartar anormalidades asociadas
y determinar el potencial neurodesarrollo anormal (II2B) (6,7,12).
Pielectasias. La dilatacin de la pelvis renal es un hallazgo comn en
la ecografa de segundo trimestre, con una incidencia del 0,3 al 4,5%
(ver imagen). El diagnstico de pielectasia se hace con una pelvis renal
de 5 a 10 mm de dimetro AP, sin dilatacin de los clices. Los fetos
con hidronefrosis, dimetro AP > 10 mm corren claro riesgo de tener
anormalidades estructurales que requieren evaluacin posnatal. Bena-
cerraf y colaboradores sugirieron en 1990 la asociacin de pielectasias
con aneuploida sndrome de Down (LR 1,9 (0,7 a 5,1); 25% de
los fetos con Down tenan pielectasias vs. 4,8% de fetos con cariotipo
normal (7).
Un estudio retrospectivo revis los hallazgos de 25.586 ecografas de
bajo riesgo en mujeres sin seleccionar y determinaron una incidencia
de pielectasias en el 1,25% de los casos, todos sin aneuploida. La falta
de asociacin de este hallazgo aislado con aneuploida hace que no
se justifique el riesgo de la amniocentesis en estos pacientes; sin em-
bargo, de un 25 a un 33% de los pacientes muestran progresin de las
pielectasias, y por tanto se recomienda control ecogrfico en el tercer
trimestre (Figura 9).
En suma, se deben evaluar los riones fetales como parte del tamizaje
ecogrfico en las semanas 16 a 20, y si se visualiza dilatacin de la Obstetricia integral
pelvis hay que medir el dimetro anteroposterior (IIB). Todos los fetos Siglo XXI
con una pelvis renal a 5 mm requiere una ecografa en el perodo
neonatal, y aquellos con pelvis renal > 10 mm, control ultrasonogrfi-
co en el tercer trimestre (II2A). El hallazgo aislado de pielectasias no
necesita cariotipo (II2E). La remisin de los casos de pielectasias se
debe ordenar cuando la mujer tenga riesgo aumentado de aneuploida
por edad o por marcadores serolgicos (II2A) (6).
Arteria umbilical nica. Hace referencia a la presencia de una sola ar-
teria umbilical en el cordn y alrededor de la vejiga. Como hallazgo
nico no ha sido relacionado significativamente con aneuploida fe-
tal, pero s ha sido asociado con anormalidades cardacas y renales, al
igual que con bajo peso al nacer (6,7).
Se recomienda la evaluacin de los vasos del cordn por ser considera-
do parte de la ecografa obsttrica que se realiza de las 16 a 20 semanas
(IIIA). Por otro lado, el hallazgo de arteria umbilical nica exige una
evaluacin detallada de toda la anatoma fetal, incluyendo riones y
corazn (II2AB), pero el hallazgo aislado de sta no justifica la realiza-
cin de cariotipo (II2A) (6).
Megacisterna magna. La cisterna magna se mide en su dimetro AP 460
en el corte axial, que se obtiene al angular caudalmente el transductor
al obtener la imagen para el DBP y la CC, ms especficamente en el Cerrar
plano trans-cerebelar (13,14).
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
El lmite posterior de la cisterna magna est dado por la tabla interna
del hueso occipital y el lmite anterior es la parte posterior e inferior
del vermis cerebeloso. El dimetro normal es hasta de 10 mm (14). La
megacisterna magna ha sido descrita en asociacin con aneuploida,
especialmente trisoma 18 (7).
La asociacin se hace ms fuerte en ausencia de ventriculomegalia y
en la presencia de otras anormalidades. Como hallazgo aislado, no se
ha encontrado relacin fuerte con aneuploida. Este hallazgo pertene-
ce al llamado complejo de Dandy Walker, al cual tambin pertenecen
la variante Dandy Walker (hipoplasia del vermis cerebeloso) y el Dan-
dy Walker clsico, siendo la categora ms benigna de dicha patologa
(7,17). Esta patologa se ha relacionado con quistes aracnoideos, sn-
drome orofacial, sndrome de Meckel-Gruber y sndrome de Di Geor-
ge (6,7,14).
Recomendaciones: medir la cisterna magna, si subjetivamente parece
aumentada, como parte de la ecografa de las semanas 16 a 24 (IIIB).
El hallazgo nico de megacisterna magna no justifica la realizacin de
cariotipo (IIID). El hallazgo de megacisterna magna debe garantizar
la valoracin por un experto para la posible realizacin de modalida-
des diagnsticas adicionales (RM) (IIIB). Si este hallazgo se encuentra
asociado a otra anormalidad se debera ofrecer la realizacin del ca-
riotipo (IIIB) (6).
Hueso nasal. La hipoplasia del hueso nasal ha sido reconocida como
una caracterstica posnatal de la trisoma 21. El hueso nasal se busca
en un corte sagital de la cara en donde se observe el maxilar superior
sin que se vea el hueso cigomtico. La ausencia del hueso nasal o una
medida por debajo del percentil 2,5 se considera significativo (Figura 10). Obstetricia integral
El hallazgo de hipoplasia o ausencia del hueso nasal es un marcador Siglo XXI
para trisoma 21, en tanto que un hueso nasal normal reduce signi-
ficativamente el riesgo. El LR de este hallazgo depende de la raza; el
promedio es de 51, pero en caucsicos es tan alto como de 132, y en
africanos, de 8,5. El LR negativo es de 0,39 para caucsicos y de 0,27
para afrocaribeos. La hipoplasia nasal no se ha asociado con otras
aneuploidas (1,3,6,7).
La evaluacin del hueso nasal no se considera parte de la evaluacin
ecogrfica de las 16 a 24 semanas (IIIB). La hipoplasia, o ausencia del
hueso nasal, es un marcador de sndrome de Down, y si se sospecha se
debe sugerir la revisin por un experto (II2B).
Clinodactilia del 5 dedo. Es la hipoplasia o ausencia de la falange me-
dia del dedo, lo que ocasiona la desviacin del 5 dedo medialmente.
Este hallazgo se encuentra en el 60% de los neonatos con trisoma
21. Durante el tamizaje prenatal se ha visto en un 18,8% de los feto
con sndrome de Down y en el 3,4% de los fetos normales (LR 5,6 IC
2,5-11,9). No est relacionado con anormalidades no cromosmicas
(6,7).
La evaluacin de clinodactilia del 5 dedo no est incluida como par-
te de la ecografa de las semanas 16 a 20 (IIIC). La bsqueda de este 461
marcador debera considerarse como parte de la evaluacin de tercer
nivel (IIIB) (6).
Cerrar
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
Importancia de la ausencia de marcadores
blandos
La presencia de los marcadores blandos puede ser utilizada para iden-
tificar los fetos en alto riesgo de aneuploida y su ausencia empleada
para determinar riesgo reducido de aneuploida.
En una paciente con edad materna avanzada la ausencia de cualquier
marcador parece estar asociada con riesgo disminuido de aneuploida
comparado con el riesgo emprico dado por la edad. Con un infor-
me de ecografa normal la reduccin del riesgo de aneuploida vara
aproximadamente del 60 al 83%.
Importancia de la presencia de un marcador
Debido a que los marcadores ultrasonogrficos son tambin comunes
entre los fetos con cariotipos normales, puede no estar claro cuando se
requiere el cariotipo. Para ayudar a encontrar los pacientes en riesgo,
dos mtodos ecogrficos han sido recomendados: Benacerraf y cola-
boradores utilizan el Index Scoring System (ISS), donde se califica con
puntaje de 2 a los defectos estructurales y al pliegue nucal engrosado, y
con 1 el intestino ecognico, foco ecognico intracardaco, pielectasias,
fmur y hmero corto. Un puntaje mayor de 2 es considerado signifi-
cativo para alteracin cromosmica. Mediante este mtodo los autores
reportan una sensibilidad de 73% para detectar trisoma 21, con un 4%
de falsos positivos. Recientemente se ha introducido la edad materna
al sistema, dando un puntaje de 1 a la edad de 35 a 39 aos y de 2 a la
de 40 aos o ms, lo cual ha dado una sensibilidad de 87% pero a su
vez un 27% de falsos positivos (1). Obstetricia integral
Siglo XXI
Por otro lado, Nyberg y colaboradores han empleado el Age-adjusted
Ultrasound Risk Assesment (AAURA), aplicando los LR de los mar-
cadores al riesgo a priori dado por la edad materna. Utilizando un
umbral de 1/200, este mtodo ha alcanzado una sensibilidad de 74%
en poblacin de alto riesgo (4).
Winter y colaboradores disearon un estudio para comparar la efica-
cia del ISS y el AAURA en la deteccin del sndrome de Down. Los au-
tores concluyeron que los dos mtodos son equivalentes y detectaron
el 50% de los casos de trisoma 21 con un 5% de falsos positivos. En
la tabla 2 se resumen los principales marcadores blandos y su corres-
pondiente probabilidad de trisomas 18 y 21 segn la evidencia ms
recientemente dada en la gua canadiense (6).
nico marcador vs. mltiples marcadores
Se considera un marcador aislado cuando ste no est asociado a una
anormalidad mayor ni a otro marcador blando. Nyberg y colaborado-
res compararon los hallazgos, entre las semanas 14 a 20, de 186 fetos
con trisoma 21 contra un grupo control de 8.728 fetos normales. El
marcador nico fue encontrado en el 22,6% de los fetos con trisoma
462
21 vs. 11,3% de los fetos controles (p < 0,001). El pliegue nucal (LR 11)
y el intestino ecognico (LR 6,7) mostraron la asociacin ms fuerte, Cerrar
con trisoma 21 como marcadores aislados, seguidos por el hmero
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
corto (LR 5,1), fmur corto (LR 1,5), foco ecognico intracardiaco (LR
1,8) y pieletasias (LR 1,5). El foco ecognico fue encontrado en el 7,1%
de los fetos con trisoma 21 y en el 3,9% de los fetos normales (4,6).
Broomley y colaboradores sugieren que la presencia de varios marca-
dores tiene ms importancia que el hallazgo aislado de uno de ellos.
La presencia de 2 o ms de estos marcadores resultaron en un LR de
14. A las mismas conclusiones llegaron Sohl y colaboradores en un
estudio de 104 fetos con cariotipo anormal, donde encontraron que la
presencia de 2 o ms marcadores incrementa el riesgo de aneuploida
12 veces.
Poblacin de bajo riesgo vs. poblacin de
alto riesgo
Los marcadores blandos para sndrome de Down inicialmente se des-
cribieron para ayudar a mejorar la deteccin de esta trisoma en muje-
res de alto riesgo. La ecografa normal ha sido utilizada para disminuir
el riesgo de sndrome de Down en mujeres mayores de 35 aos que
quieren evitar la amniocentesis. Nyberg y colaboradores concluyeron
que la ecografa normal est asociada con una reduccin de 60% para
sndrome de Down, y Nadel y colaboradores calcularon que la proba-
bilidad de tener un feto con trisoma 21 disminuye de 18,8%o a 5.3%
para mujeres de 40 aos, ante una ecografa normal.
Los datos disponibles sugieren que los hallazgos ultrasonogrficos son
independientes de la edad y de los marcadores bioqumicos, y de esta
manera los marcadores blandos podran ser aplicables a las pacientes
de bajo riesgo. Obstetricia integral
Siglo XXI
La importancia de la deteccin de los marcadores blandos de aneu-
ploida es mayor entre las mujeres de alto riesgo, en quienes la sensibi-
lidad y el valor predictivo positivo son altos; por otro lado, el porcen-
taje de falsos positivos puede ser inaceptablemente alto (13 a 17%) si
uno de los marcadores es detectado en mujeres de bajo riesgo.
Conclusiones
Los marcadores blandos para aneuploidas son considerados una he-
rramienta til en el diagnstico prenatal del segundo trimestre. Es im-
portante considerar que la ecografa llamada gentica, en la cual se
observan estos marcadores, tiene como finalidad la de descartar aneu-
ploidas y anomalas estructurales no diagnsticas en la ecografa de
las semanas 11 a 14, en los grupos poblacionales de alto y bajo riesgo.
Otro objetivo de este tipo de ecografa es el de salvar vidas, ya que con
la implementacin del tamizaje se han logrado reducir las amniocen-
tesis innecesarias que adicionan un riesgo de prdidas fetales en esta
poblacin.
Por lo expuesto, y dada la relevancia del operador en el estudio ultra- 463
sonogrfico, los mdicos especialistas en el rea del ultrasonido (gi-
necoobstetras, materno-fetales, radilogos) deben recibir un entrena- Cerrar
miento acorde a los estndares de calidad internacional, con criterios
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez.
unificados, para realizar un mejor diagnstico de las patologas mal-
formativas y disminuir la tasa de procedimientos invasivos.
REFERENCIAS
1. Shipp TD, Benacerraf BR. Second trimester ultrasound screening for chromo-
somal abnormalities. Prenat Diagn 2002; 22: 296-307.
2. Adams MM, Erickson JD, Layde PM, Oakley GP. Downs syndrome: recent
trends in the United States. JAMA 1981; 246: 758-760.
3. Nicolaides KH, Shawwa L, Brizot M, Snijders RJ. Ultrasonographically detec-
table markers of fetal chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3:
56-59.
4. Nyberg DA, Souter VL, El-Bastawissi A, Young S, Luthhardt F, Luthy DA. Iso-
lated sonographic markers for detection of fetal Down syndrome in the second
trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 2001; 20(5): 1053-1063.
5. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. The genetic sonogram
- a method of risk assessment for Down syndrome in the second trimester.
J Ultrasound Med 2002; 21: 1087-1096.
6. Van der Hof M, Douglas WR. Fetal Soft Markers in obstetric ultrasound.
Journal of bstetricsand Gynaecology of Canada 2005: 592-612.
7. Peter W, Callen MD. Ecografa en obstetricia y ginecologa. 5a ed. 2009; (3-4):
60-111.
8. SOGC Clinical Practice Guideline. Prenatal Screening for Fetal Aneuploidy.
J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(2): 146-161.
9. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin
nm. 77. Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007. Obstetricia integral
10. Chitty LS, Chudleigh P, Wright E, Campbell S, Pembrey M. The significance of
choroid plexus cysts in an unselected population: results of a multicenter study.
Siglo XXI
Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12(6): 391-397.
11. Bronsteen R, Lee W, Vettraino IM, Huang R, Comstock CH. Second-trimester
sonography and trisomy 18: the significance of isolated choroid plexus cysts after
an examination that includes the fetal hands. J Ultrasound Med 2004; 23(2): 241-
245.
12. Melchiorre K, Bhide A. Counseling in isolated mild fetal ventriculomegaly.
Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 212-224.
13. International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Education
Committee. Sonographic examination of the fetal central nervous system: gui-
delines for performing the basic examination and the fetal neurosonogram. Tomo I. Contenido
Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109-116.
14. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. Normal sonographic development of the
central nervous system from the second trimester onwards using 2D, 3D and
transvaginal sonography, Prenat Diagn 2009; 29: 326-339.
15. Guibaud L. Fetal cerebral ventricular measurement and ventriculomegaly: time
for procedure standardization. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 127-130.
16. Gaglioti P, Oberto M, Todros T. The significance of fetal ventriculomegaly:
etiology, short- and long-term outcomes. Prenat Diagn 2009; 29: 381-388.
17. Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. The fetal cerebellum. Pitfalls in diagnosis
and management. Prenat Diagn 2009; 29: 372-378.
464
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Tabla 1
Obstetricia integral
Calidad de la evidencia segn el Grupo de trabajo canadiense para la prevencin de la salud (Force on Siglo XXI
Preventive Health Care) (6, 8)

Calidad de la evidencia Clasificacin de la recomendacin

I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico apropiadamente A. Hay buena evidencia para recomendar la accin clnica preventiva.
aleatorizado.
II-1. Evidencia obtenida en un ensayo clnico bien designado no B. Hay suficiente evidencia para recomendar la accin clnica preventiva.
aleatorizado.

II-2. Evidencia de buen diseo de cohorte (prospectiva o retrospectiva) C. La evidencia existente es confusa y no permite hacer una
o de casos y controles, preferiblemente de ms de un centro o grupo de recomendacin para el uso de accin clnica preventiva; sin embargo,
investigacin. otros factores podran influir en la toma de decisiones.

II-3. Evidencia obtenida de comparaciones entre los tiempos o lugares, D. Hay suficiente evidencia para recomendar acciones preventivas contra
con o sin la intervencin. Los resultados dramticos de experimentos no la clnica.
controlados (por ejemplo, los resultados del tratamiento con penicilina en
los aos 1940) tambin podran incluirse en esta categora.

III. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clnica. E. Existe buena evidencia para recomendar acciones preventivas contra la
clnica.
I. No hay pruebas suficientes (en cantidad o calidad) para hacer
una recomendacin; no obstante, otros factores pueden influir 465
en la toma de decisiones.

Volver
 DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Tabla 2
Obstetricia integral
Marcadores blandos ecogrficos en el 2 trimestre y su probabilidad de aneuploida (trisomas 18, 21), basados en la evidencia. Siglo XXI
Marcadores blandos ecogrficos Aneuploida (Likelihood ratio) Anomalas congnitas asociadas
(evidencia y clasificacin) T21 T18
A. Ecografa de tamizaje (16-20 semanas) Cardiopata
Pliegue nucal (IIIA) 17 -- FQ (2%), Infeccin (3%), GI (6%)
Intestino hiperecognico (II-2A) 6 -- ACC, SNC, infeccin, obstruccin
Ventriculomegalia (II-2A) 9 -- --
Focos cardiacos hiperecognicos (IIIA) 2 -- --
Quistes del plexo coroideo (II-2A) -- 7 Renal, cardiaca
Arteria umbilical nica(IIIA) -- -- SOFD, SMG, SDG
Megacisterna magna (IIIA) -- -- Hidronefrosis, reflujo
Pielectasia renal (II-2A) -- -- V-U
B. Ecografa de detalle
Clinodactilia (II-2A) 5,6 --
Hmero (corto) (II-2A) 7,5 Displasias esquelticas, RCIU
Fmur (corto) (II-2A) 2,7 Displasias esquelticas, RCIU
Ausencia o hipoplasia de hueso nasal (II-2A) 51 --

C. Estudios ecogrficos
sin utilidad -- --
--
Braquicefalia (IIIB) En --
--
ngulo ilaco (II-2A)
Longitud de la oreja (IIIB)
estudio -- -- 466
3-5 -- --
Pie en sandalia (IIIB) --
FQ: Fibrosis qustica, ACC: Agenesia del cuerpo calloso, SNC: Sistema Nervioso Central, SOFD: Sndrome oro-facio-digital, SMG: Sndrome de
Meckel Gruber, SDG: Sndrome de Di-George, RCIU: Restriccin del crecimiento intrauterino. Modificado de la referencia 6.

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 1
467
Pliegue nucal aumentado - 1.

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 2
468
Pliegue nucal aumentado - 2.

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 3
Acortamiento de los huesos largos (fmur). 469

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

470
Figura 4
Acortamiento de los huesos largos (fmur).

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 5 471
Foco ecognico intracardiaco - 1.

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

472
Figura 6
Foco ecognico intracardiaco - 2

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 7 473
Quiste del plejo coroideo.

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 8
Ventriculomegalia cerebral
474

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 9
Pielectasias.
475

Volver
DIAGNSTICO PRENATAL CON ULTRASONIDO, Jaime Arenas Gamboa, Javier Andrs Ramrez Martnez

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 10
Ausencia de hueso nasal 476

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 24
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL Tomo I. Contenido

Mario Orlando Parra Pineda

 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

INTRODUCCIN Los objetivos de la vigilancia fetal son:

Obstetricia integral
L a calidad de atencin en salud brindada a las gestantes en un pas
puede ser valorada indirectamente a travs de las tasas de mor-
talidad materna y perinatal. En Colombia, de acuerdo al Sistema de
Disminuir la morbimortalidad perinatal.
Impedir las intervenciones innecesarias y limitar as la prematurez iatro-
Siglo XXI

gnica y el parto quirrgico.

Estadsticas Vitales del DANE, la mortalidad perinatal se ha manteni-
do estable en la ltima dcada, siendo estimada en 28,5 muertes peri- Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas
natales por cada mil nacidos vivos en el ao 2006; 2 veces mayor a la in tero.
de Argentina, Uruguay y Cuba, y 3,5 veces ms alta que la de Canad,
Chile y Estados Unidos (1). Las causas de mortalidad perinatal ms
En el presente captulo describiremos los mtodos de vigilancia fetal ms
frecuentes en los pases de la regin son la prematurez (42%), la insu-
frecuentemente utilizados en nuestra prctica clnica: los movimientos
ficiencia uteroplacentaria (36%), las anomalas congnitas (10%) y las Tomo I. Contenido
fetales, la prueba sin contraccin, la prueba de estimulacin vibroacsti-
infecciones (9%) (2). Dentro de este contexto se resalta la importan-
ca, la prueba con contraccin, el perfil biofsico, el perfil biofsico modi-
cia del conocimiento y la adecuada implementacin de las pruebas de
ficado y el ultrasonido doppler.
bienestar fetal como parte integral de la atencin de la gestante, con el
propsito de la identificacin temprana de la hipoxia/asfixia fetal, para
un manejo adecuado y oportuno (Tabla 1).
MTODOS CLNICOS DE VIGILANCIA FETAL
De acuerdo a las condiciones maternas y fetales, las pruebas de bienes-
tar fetal estn indicadas, segn el criterio mdico, a partir del momen-
to en que el balance riesgo-beneficio de una intervencin sobre el bi- Movimientos fetales
nomio madre-hijo, con base en el resultado obtenido de estas pruebas,
El registro grfico de los movimientos fetales por parte de la madre es
es favorable; en general se recomienda su uso a partir de la semana 26
un complemento til en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto
a 32 de gestacin, o dos semanas antes de la edad gestacional en que se
riesgo la disminucin de movimientos fetales se ha relacionado con
478
present el desenlace adverso en la gestacin anterior, previa informa- aumento en la mortalidad perinatal, restriccin del crecimiento in-
cin y aceptacin por parte de la madre (3). trauterino, parto de urgencias y Apagar bajo. Cerrar

Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, fcil de rea-
lizar, carente de contraindicaciones, con una tasa de falsos negativos
muy baja y un reducido incremento en la demanda de consulta por re-
sultados anormales (2-3%) (4). Aunque es una prueba con una tasa de
falsos positivos alta (80%), nunca se debe subvalorar la preocupacin
de una gestante que consulta por disminucin de los movimientos fe-
tales y siempre deben implementarse otras pruebas de bienestar fetal
para descartar compromiso fetal.
La descripcin de la prueba, su interpretacin y manejo, se basan en
las recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa Ca-
nadiense (5).
Metodologa
Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe imple-
mentarse la evaluacin de los movimientos fetales en todas las gestantes.
A las pacientes con una gestacin de bajo riesgo conviene indicrseles
la importancia de los movimientos fetales como un indicador de bien-
estar fetal y su disminucin subjetiva, con la necesidad de cuantificarlos,
como se describe a continuacin.
En las pacientes con una gestacin de alto riesgo se recomienda la cuan-
tificacin de los movimientos fetales durante dos horas al da, en condi-
ciones de reposo, preferiblemente en decbito lateral.
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
La cuantificacin de los movimientos fetales debe evitarse realizar en
condiciones de ayuno o cuando en la ltima hora la mujer haya estado Obstetricia integral
expuesta a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema Siglo XXI
nervioso central.
Interpretacin
Normal: seis o ms movimientos fetales en dos horas/da.
anormal: menos de seis movimientos en dos horas/da.
Manejo Tomo I. Contenido
Normal: repeticin de la prueba diariamente.
Anormal: evaluacin clnica del estado materno-fetal y confirmacin del
bienestar fetal con un mtodo biofsico tan pronto sea posible, en las
siguientes 12 horas.
Gestantes de bajo riesgo: realizar una monitoria fetal, y si sta es normal,
iniciar la cuantificacin diaria de los movimientos fetales.
Gestantes de alto riesgo: realizar un perfil biofsico modificado o un per-
fil biofsico completo, y si stos son normales, continuar con el conteo de
movimientos fetales diarios.
479
Cerrar

MTODOS BIOFSICOS DE VIGILANCIA FETAL
Monitoria de la frecuencia cardiaca fetal
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
puede ser externa, mediante la colocacin en la pared abdominal ma-
terna de un transductor doppler para la evaluacin de la frecuencia
cardiaca; o interna, por medio de la insercin de un electrodo en el
cuero cabelludo fetal, que requiere de la rotura de membranas. La pri-
mera, por ser segura, menos invasiva y de fcil implementacin, es
la que se utiliza de rutina en la prctica clnica; y dentro de ellas se
considerarn la prueba sin contraccin, la prueba de estimulacin vi-
broacstica, la prueba con contraccin y el perfil biofsico modificado.
La prueba sin contraccin
La prueba sin contraccin es un test de observacin del registro en
papel de la frecuencia cardaca fetal y la actividad uterina, cuya inter-
pretacin depende del anlisis de las caractersticas del trazado con
relacin a los movimientos fetales y la actividad uterina si stos se en-
cuentran presentes (Figura 1). La interpretacin de la prueba se debe
hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a los criterios inter-
nacionales expuestos en la tabla 2, con el propsito de disminuir la
discordancia intra e interobservador en su lectura (5-7).
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
El porcentaje de pruebas normales vara con la edad gestacional, sien-
do aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 a 67 % en- Obstetricia integral
tre las 25 a 28 semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90% entre las Siglo XXI
33 a 42 semanas, por lo que se recomienda la utilizacin de la prueba
en embarazos mayores a 28 semanas de gestacin. No se recomienda
su utilizacin en edades ms tempranas por incrementarse su tasa de
falsos negativos.
En la prctica clnica esta prueba se ha considerada como altamen-
te sensible para determinar bienestar fetal, pero de baja especificidad
para establecer compromiso fetal por su alta tasa de falsos positivos
(mortalidad perinatal de 3,2 por 1.000, realizada semanalmente, y 1,9
Tomo I. Contenido
por 1.000, efectuada bisemanalmente, asociada con la evaluacin del
lquido amnitico; tasa de falsos positivos del 60 al 80% y de falsos
negativos menor al 1%, 8 por 1.000). Sin embargo, se hacen necesarias
nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia y
determinar su utilidad real en la reduccin de las tasas de morbimor-
talidad perinatal (8).
Metodologa
El paciente se coloca en posicin intermedia de Fowler.
La duracin de la prueba es de 20 a 40 minutos. 480
La prueba no debe realizarse en pacientes en ayuno o en las que en la l-
tima hora hayan estado expuestas a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas Cerrar
depresoras del sistema nervioso central.

Interpretacin
La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las caractersticas
del registro de la frecuencia cardiaca fetal (Tabla 2), y de acuerdo a
stas podrn ser ledas como normal, atpica y anormal (Tabla 3). An-
teriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anor-
mal y atpica como no reactivas; sin embargo, por tener estas ltimas
un manejo y pronsticos diferentes, se prefiere la actual nomenclatura
(5,7).
Manejo
El manejo de la paciente se har con base en el estado de salud de la
madre y del feto, y la interpretacin de la prueba, como se presenta en
la tabla 3.
La prueba de estimulacin vibroacstica
Esta prueba ha sido diseada como un mtodo alternativo a las prue-
bas sin contraccin a fin de disminuir su alto porcentaje de anormali-
dad, basndose en el principio de estimulacin externa y provocacin
de movimiento y reactividad de la frecuencia cardiaca fetal, utilizando
para ello una laringe artificial (80-100 hertz y 85 dB) (5,9).
El porcentaje de pruebas normales tambin vara con la edad gesta-
cional; es de aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas y
del 96% a las 31 semanas o ms, reduciendo en un 50% el nmero de
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
pruebas atpicas o anormales de la prueba sin contraccin, as como su
tiempo de realizacin. Sus valores de predictibilidad son similares a los Obstetricia integral
obtenidos con la prueba sin contraccin y la reactividad del test vara Siglo XXI
de acuerdo a la edad gestacional en que se efecte, por lo cual esta
prueba se puede utilizar con seguridad en embarazos mayores de 28
semanas. Sin embargo, es necesario adelantar nuevas investigaciones
para determinar la intensidad ptima, as como la frecuencia, dura-
cin y posicin de la estimulacin vibroacstica; evaluar su eficacia y
seguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perinatal (10).
Desafortunadamente, el porcentaje de pruebas normales en la moni-
toria fetal no se ha visto incrementado mediante la utilizacin de otros
Tomo I. Contenido
estmulos, como la administracin de glucosa a la madre o la estimu-
lacin manual externa del feto (11,12).
Metodologa
Ver la metodologa de la prueba sin contraccin.
Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, despus de los cua-
les, si no ha habido aceleracin de la lnea de base, se aplica un estmulo
acstico de un segundo de duracin.
Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleracin de la FCF, se aplica un
segundo y tercer estmulo respectivamente.
481
Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 minutos.
Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estmulo, Cerrar
volver a reiniciarlos como se describi anteriormente.

Interpretacin
Normal: si dentro de los 15 segundos al estmulo hay una aceleracin
prolongada o dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos.
Atpica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo
a la tabla 3.
Manejo
El manejo de la paciente se har con base en el estado de salud de la
madre y del feto, y la interpretacin de la prueba, como se presenta en
la tabla 3.
La prueba con contraccin
Esta prueba valora la reserva fetoplacentaria ante las contracciones
uterinas, en el periodo anteparto, detectando la hipoxia in tero por la
aparicin en el registro de desaceleraciones tardas y posteriormente,
cuando la acidosis est presente, por la ausencia de aceleraciones y
disminucin de la variabilidad de la FCF. Esta prueba puede utilizarse
desde la semana 26 de gestacin. Es altamente sensible para determi-
nar bienestar fetal, pero an poco especfica para detectar sufrimiento
fetal (mortalidad perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de falsos positivos del
40 al 50% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000).
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
La prueba se contraindica en aquellos cuadros clnicos en los cuales las
contracciones uterinas constituiran un peligro para la gestante o su feto, Obstetricia integral
como son: sufrimiento fetal agudo, placenta previa o abruptio de placen- Siglo XXI
ta, vasos previos y antecedente de cesrea clsica o intervenciones qui-
rrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la porcin fn-
dica del tero. Debe tenerse precaucin para su realizacin en pacientes
con antecedente de cesrea segmentaria transversa, alto riesgo de trabajo
de parto pretrmino o inmadurez pulmonar, embarazos mltiples me-
nores de 36 semanas y distocias de situacin o presentacin (5,7,13).
Metodologa Tomo I. Contenido
Ver metodologa de la prueba sin contraccin.
Previamente al examen debe contarse con un registro de la FCF basal y
de la actividad uterina, durante 20 minutos.
La realizacin de la prueba requiere de la presencia de 3 contracciones
uterinas en 10 minutos, con una duracin de 40 a 60 segundos y una
intensidad de 35 mmHg (que sean palpables).
La induccin de la actividad uterina puede hacerse mediante la infusin
endovenosa de oxitocina o su liberacin endgena por el estmulo del
pezn. 482
La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud que ofrezcan
la posibilidad de efectuar una cesrea de urgencia en caso de un resul- Cerrar
tado adverso.

Induccin de actividad uterina por estimulacin del pezn: la induccin
de la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulacin digi-
tal del pezn, iniciando el estmulo a travs de la ropa con la palma de la
mano, o digitalmente, de forma continua en uno de ellos, hasta 2 minu-
tos despus de evidenciar el inicio de la actividad uterina, y continuando
su estmulo por 2 minutos ms. Si despus de 5 minutos la frecuencia de
las contracciones no es adecuada, se repetirn nuevos ciclos de estmulo
de 2 minutos de duracin, con periodos intercalados de reposo de 5 mi-
nutos, hasta obtener contracciones uterinas regulares.
Si despus de varios intentos no se consigue la regularizacin de la ac-
tividad uterina, se reiniciar el esquema anterior estimulando ambos
pezones. La estimulacin siempre se debe suspender durante las con-
tracciones. Con este mtodo se puede realizar la prueba en un tiempo
promedio de 30 a 40 minutos, en un 70 a 95% de los casos.
Induccin de actividad uterina mediante el empleo de oxitocina: la induc-
cin se logra mediante el empleo de una infusin de oxitocina, que se
inicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1
mU/min cada 20 a 30 min hasta obtener la regularizacin de la actividad
uterina. El tiempo promedio para completar la prueba es de 90 min.
Interpretacin
Positiva: si aparecen desaceleraciones tardas en ms del 50% de las con-
tracciones, an si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos.
Negativa: no hay desaceleraciones tardas o variables severas en el registro.
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
Equvocas:
Obstetricia integral
Sospechosas: se presentan desaceleraciones tardas en menos del 50% de
Siglo XXI
las contracciones.
Por hiperestimulacin: existen desaceleraciones tardas con contraccio-
nes de una duracin mayor a 90 segundos o una frecuencia mayor de 2
minutos.
Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la
interpretacin o no se logra la actividad uterina requerida.
Adicionalmente, en la interpretacin se deber indicar si la prueba es
Tomo I. Contenido
normal, atpica o anormal, de acuerdo a los criterios de la tabla 3 (5,7,13).
Manejo:
Normal - Negativa: repetir en una semana o segn estado clnico; ver el
manejo de la prueba sin contraccin.
Equvocas: evaluacin del cuadro clnico de la gestante y confirmacin
del bienestar fetal en las siguientes 12 horas, mediante la realizacin de
pruebas de bienestar fetal complementarias.
Positiva: realizar el manejo como una prueba anormal (Tabla 3).
483
Perfil biofsico
Cerrar
El perfil biofsico determina la presencia o ausencia de asfixia fetal a

travs de la valoracin de mltiples variables biofsicas, cuatro de ellas
indicadoras de compromiso fetal agudo (monitoria de la frecuencia
cardiaca fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y
tono fetal), y una indicadora de compromiso fetal crnico, el lquido
amnitico.
Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de mo-
derada especificidad para determinar sufrimiento fetal, que puede
utilizarse desde la semana 25 de gestacin (mortalidad perinatal de
1,9 por 1.000; tasa de falsos positivos menor del 35% y tasa de falsos
negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000).
Como en el caso de las pruebas anteriores, es necesaria la realizacin
de nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia
y especificar su utilidad real en la reduccin de las tasas de morbimor-
talidad perinatal (14).
Metodologa
Inicialmente se debe efectuar un estudio ecogrfico para determinar
nmero, situacin y presentacin fetal; la posicin y arquitectura pla-
centaria; la morfologa y posicin del cordn umbilical; la presencia o
ausencia de anormalidades estructurales o funcionales fetales.
Evaluacin de las variables biofsicas mediante el registro de la frecuen-
cia cardaca fetal y la ecografa, siguiendo los criterios expuestos por
Manning y Phela (Tabla 4).
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
La duracin mxima de la prueba deber ser de 30 minutos (15-17).
Obstetricia integral
Siglo XXI
Interpretacin y manejo
La interpretacin y manejo del perfil biofsico se realizar de acuerdo a
los criterios modificados de Manning y Phelan (Tablas 4 y 5) (15-17).
Perfil biofsico modificado
El perfil biofsico modificado es una alternativa para el estudio ini-
cial del bienestar fetal que combina un indicador agudo de bienestar Tomo I. Contenido
fetal, la monitoria de la frecuencia cardiaca fetal sin contraccin, o
la prueba de estimulacin vibroacstica; y uno crnico, el ndice de
lquido amnitico. Es una prueba ms sencilla de realizar que el perfil
biofsico, con una eficacia similar en trminos de resultados y tasas de
intervencin (18,19).
Metodologa
Ver metodologa de la monitoria fetal sin contraccin o con estimula-
cin vibroacstica.
484
La valoracin del ndice de lquido amnitico se describe en el captulo
de ultrasonido obsttrico.
Cerrar

Interpretacin
La interpretacin de la monitoria fetal sin contraccin o con estimula-
cin vibroacstica se har de acuerdo a los parmetros descritos.
El ndice de lquido amnitico se considera normal entre 6 a 25 cm, y
anormal, menor o igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm
(polihidramnios) (18,19).
Manejo
La prueba se repetir una vez por semana o segn cuadro clnico, si la
monitoria fetal y el lquido amnitico son normales.
Si la monitoria fetal es atpica o anormal se manejar de acuerdo a la
tabla 3.
Si hay oligohidramnios se proceder a descartar malformaciones geni-
tourinarias en el feto, ruptura prematura de membranas e insuficiencia
placentaria por estudio doppler fetoplacentario. De acuerdo con la causa
y severidad del oligohidramnios, el bienestar fetal, la edad gestacional y
el estado materno, se individualizar la conducta.
Si hay polihidramnios debern descartarse defectos del tubo neural, gas-
trointestinales, cardiacos macrosomia e hidrops en el feto, y diabetes en
la madre; y segn los hallazgos se individualizar el manejo (18, 19).
Ultrasonido doppler
La creacin y el uso de la ultrasonografa doppler aplicado en la obs-
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
tetricia en las ltimas dcadas, ha permitido profundizar en el estudio
hemodinmico de la placenta y el feto, a travs de la evaluacin de la Obstetricia integral
velocidad, aceleracin y volumen del flujo sanguneo de diferentes te- Siglo XXI
rritorios vasculares, encontrndose una relacin significativa entre los
ndices doppler anormales y varios trastornos gravdicos y resultados
adversos perinatales. Las investigaciones recientes han demostrado su
utilidad en la disminucin de la morbimortalidad perinatal, utilizado
especficamente en el estudio de las gestantes de alto riesgo (20). Sin
embargo, no se ha demostrado beneficio de su uso en la poblacin de
bajo riesgo o no seleccionada (21).
Tomo I. Contenido
El doppler de la arteria uterina en la evaluacin de las anormalidades
tempranas de la placentacin
La evaluacin del doppler de la arteria uterina puede ser un mtodo
indirecto til para valorar fallas de la invasin trofoblstica de la vas-
culatura uterina en las arterias espirales. Se ha establecido que su uso
en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de trastornos hipertensi-
vos, restriccin del crecimiento intrauterino, bito fetal o abruptio de
la placenta, permite identificar al grupo de pacientes con mayor riesgo
de volver a presentar nuevamente este trastorno.
La evaluacin del flujo de las arterias uterinas se ha propuesto realizar 485
entre las semanas 18 a 20, y si ste es normal, repetirla de la semana 24
a la 26. Se han considerado valores anormales, entre otros, un ndice
de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del percentil 95 para Cerrar
la edad gestacional; un ndice de resistencia (IR) mayor a 0,58 o por

encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia de
la escotadura protodiastlica uni o bilateral, definida como una cada
de al menos 50 cm/s con respecto a la velocidad mxima diastlica
(Figuras 8 y 9).
Sin embargo, todava son necesarias nuevas investigaciones que per-
mitan estandarizar su uso de rutina en las gestantes de alto riesgo, en
relacin con sus indicaciones, los patrones de anormalidad, la frecuen-
cia de aplicacin y, por supuesto, su manejo (22,23).
El doppler de la cerebral media en la evaluacin de la anemia fetal
El pico de velocidad mxima de la arteria cerebral media fetal es un
mtodo no invasivo y de fcil realizacin, muy til para el diagnstico
y seguimiento de la anemia fetal, que ha reemplazado a pruebas inva-
sivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante isoinmuniza-
da. Actualmente dicho mtodo hace parte del manejo integral de estas
gestantes, como se expone en el captulo de enfermedad hemoltica
fetal por incompatibilidad Rh (Figuras 10 y 11).
De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investi-
gacin, valores por encima de 1,5 mltiplos de la media son capaces
de predecir anemia fetal moderada a severa, con una sensibilidad de
100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a 100% para los
fetos sin hidrops) y una tasa de falsos positivos de 12% (24, 25).
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
El doppler en la evaluacin de la paciente con restriccin del
crecimiento fetal intrauterino Obstetricia integral
Siglo XXI
La evaluacin secuencial del doppler de la arteria umbilical, la arteria
cerebral media, la aorta descendente, la vena umbilical, el ductus venoso
y las vlvulas tricspide y mitral, en conjunto con la monitoria fetal y
el perfil biofsico, ha permitido mejorar la evaluacin y manejo de la
gestante con una restriccin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU),
como se describe en el captulo Restriccin del crecimiento intrauteri-
no.
El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado inicialmente
Tomo I. Contenido
por una proporcin distole-sstole, un ndice de pulsatilidad o de re-
sistencia menores al percentil 5, hasta la ausencia y posterior inversin
del flujo diastlico, se ha relacionado con alteraciones progresivas en
el flujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de insuficiencia
placentaria (Figuras 12 y 13). Experimentalmente, en ovejas se ha de-
terminado que es necesaria la embolizacin de ms del 50% del lecho
placentario para observar la ausencia de flujo en distole, y del 70%
para la inversin de la onda (26-29).
En casos de hipoxia leve a severa, hemodinmicamente en el feto el estu-
dio doppler puede evidenciar un patrn de redistribucin del flujo hacia
rganos vitales (corazn, cerebro y glndulas suprarrenales), como un 486
mecanismo de proteccin, lo que se manifiesta por una disminucin en
Cerrar

la resistencia al flujo en la arteria cerebral media, establecida por una
aminoracin de sus ndices de resistencia por debajo del percentil 5
para la edad gestacional o un pico de velocidad mxima anormal (un
valor por encima de 1,5 mltiplos de la media) (Figuras 10 y 11), o un
aumento en la resistencia al flujo en la aorta descendente, demostrado
por una elevacin de sus ndices de resistencia por encima del percen-
til 95 para la edad gestacional.
En fetos severamente comprometidos los cambios cardiovasculares
observados tardamente son la falla cardiaca derecha y, seguidamente,
la izquierda; manifestados por la ausencia y posterior inversin de la
onda diastlica del ductus venoso y pulsacin de la vena umbilical
(Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insuficiencia de la vlvula tricspi-
de, y finalmente, de la mitral (29-31).
La aparicin de estos patrones de doppler anormales en fetos con RCIU
se presenta la mayora de veces de manera secuencial. Inicialmente, se-
cundaria a la insuficiencia placentaria, alteraciones en el registro de la
arteria umbilical, y luego, en la arteria cerebral media, lo que permite
incrementar tempranamente la vigilancia fetal en este grupo de pa-
cientes. Posteriormente, varios das despus, o aun semanas, pueden
encontrarse alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal,
el perfil biofsico, el lquido amnitico y del ductus venoso y la vena
umbilical, indicadores de un feto severamente comprometido (32, 33).
Sin embargo, de acuerdo a las investigaciones realizadas, los proto-
colos de manejo de gestantes con RCIU deben tener en cuenta los si-
guientes aspectos:
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
La evaluacin del bienestar fetal se debe realizar combinando la moni-
toria fetal, el perfil biofsico o el perfil biofsico modificado con el estu- Obstetricia integral
dio doppler fetoplacentario, pues se ha demostrado que estos primeros Siglo XXI
exmenes pueden verse comprometidos de manera independiente con
respecto al estudio doppler, un resultado normal en los primeros no ga-
rantiza necesariamente un estudio doppler fetoplacentario normal, y vi-
ceversa (34,35).
El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoracin de la arte-
ria umbilical y la arteria cerebral media, ya que se ha demostrado que
en algunos casos la alteracin del doppler de la arteria cerebral media
Tomo I. Contenido
puede ocurrir primero que el de la umbilical, especialmente en el tercer
trimestre (36). Si en el estudio doppler inicial se obtienen uno o ambos
resultados anormales, se proceder a complementar el estudio con el do-
ppler del ductus venoso y la vena umbilical.
El protocolo de vigilancia fetal siempre debe ser individualizado en ges-
tantes con preeclampsia, cuadro clnicos materno-fetales inestables o
severamente enfermos, por poderse comprometer el bienestar del feto
de manera aguda, sin ponerse en evidencia la secuencia antes descrita.
CONCLUSIONES 487
Las pruebas de vigilancia fetal han demostrado su utilidad en el manejo
de las gestantes con embarazos de alto riesgo, pero no as en la poblacin Cerrar
general o de bajo riesgo.

No existe un mtodo ideal de vigilancia fetal, las pruebas actuales tienen
una gran sensibilidad para predecir bienestar fetal, pero baja para detec-
tar fetos comprometidos.
Slo el conocimiento integral de cada uno de ellos y la disponibilidad de
los instrumentos adecuados en la institucin de salud permitirn elegir
la prueba o pruebas ms adecuadas a cada paciente.
La decisin de manejo de una gestante debe estar basada en el anlisis in-
tegral del cuadro clnico materno y fetal, y no slo en el resultado aislado
de una prueba de bienestar fetal.
La realizacin e interpretacin de las pruebas deben estar siempre a car-
go de personal capacitado y contar con un equipo adecuado, para garan-
tizar la confiabilidad de sus resultados.
El perfil biofsico modificado por sus caractersticas puede ser el mtodo
de eleccin para iniciar la vigilancia fetal en embarazos de alto riesgo,
en gestaciones mayores de 28 semanas. Si este examen es anormal, en
embarazos menores de 37 semanas se podr confirmar el bienestar fetal
con un perfil biofsico, y en embarazos de 37 o ms semanas mediante
una prueba con contraccin, si no est contraindicada.
El estudio doppler fetoplacentario es un mtodo complementario muy
til en el estudio de la gestante con patologas como la anemia fetal, la
insuficiencia placentaria y la restriccin del crecimiento intrauterino.
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
REFERENCIAS
1. WHO. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates;
Obstetricia integral
2006. Siglo XXI
2. Gonzlez R et al. Etiologa de la mortalidad perinatal. Perinatol Reprod Hum
2009; 23: 1-4.
3. Gmez P, Parra P. Vigilancia fetal. En: Temas de inters en ginecologa y obstetri-
cia. Bogot: Universidad Nacional de Colombia; 1996: 209-224.
4. Froen JF. A kick from within-fetal movement counting and the cancelled pro-
gress in antenatal care. J Perinat Med 2004; 32(1): 13-24.
5. SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and
Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9).
6. Druzin M. The Nonstress Test. En: Chervenak F. et al. Ultrasound in Obstetrics
and Gynecology. Brown Co.: Little; 1993:485-493. Tomo I. Contenido
7. Macones G et al. ACOG. The 2008 National Institute of Child Health and Hu-
man Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update
on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol 2008;
112(3): 661-666.
8. Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006, Issue 1, Oxford: Update
Software.
9. Phelan J, Ahn M. Fetal Acoustic Srimulation. Testing. En: Chervenak F. et al.
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Brown Co.: Little; 1993: 507-516.
10. Tan KH, Smyth R. Estimulacin vibroacstica fetal para facilitar las pruebas de
bienestar fetal. (Revisin Cochrane). En: The Cochrane Library, 2006, Issue 1.
Oxford: Update Software.
488
Cerrar

11. Tan KH, Sabapathy A. Maternal glucose administration for facilitating tests
of fetal wellbeing (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006, Issue
1. Oxford: Update Software.
12. Tan KH, Sabapathy A. Fetal manipulation for facilitating tests of fetal well-
being. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2006, Issue 1. Oxford:
Update Software.
13. Garite T. Contraction Stress Testing. En: Chervenak F. et al. Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology. Brown Co.: Little; 1993:495-506.
14. Alfirevic Z, Neilson JP. Perfil biofsico para la evaluacin fetal en embarazos
de alto riesgo. (Revisin Cochrane). En: The Cochrane Library, 2006, Issue 1.
Oxford: Update Software.
15. Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: The Fetal Bio-
physical Profile Score. En: Fleischer A et al. The Principles and Practice of
Ultrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 ed. Prentice-Hall, 1991:
417-428.
16. Manning F. Fetal assesmment base don fetal biophysical profile scoring:
Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157(4):
880-884.
17. Vintzileos A. The use and misuse of the fetal biophysical profile. AJOG 1987;
156(3): 527-533.
18. Millar D et al. The modified biophysical profile: Antepartum testing in the
1990s. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 812.
19. Young D et al. Randomized controlled trial of original, modified and selecti-
ve fetal biophysical pro-files abstract. Am J Obstet Gynecol 2003; 187: S146.
20. Neilson JP, Alfirevic Z. Ecografa doppler para la evaluacin fetal en emba-
razos de alto riesgo. (Revisin Cochrane). En: The Cochrane Library, 2006,
Issue 1. Oxford: Update Software.
21. Bricker L, Neilson JP. Ecografa doppler en el embarazo. (Revisin Cochra-
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
ne). En: The Cochrane Library, 2006, Issue 1. Oxford: Update Software.
22. Sciscionne A, Hayes E. Uterine artery Doppler flow studies in obstetric prac- Obstetricia integral
tice. AJOG 2009; 121-126.
Siglo XXI
23. Cnossen J et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict
pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic revierw and
bivariable meta-analysis. CMAJ 2008; 178(6): 701-711.
24. Mari G et al. Noninvasive diagnosis by doppler ultrasonography of fetal ane-
mia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9-14.
25. Depkes D et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict
fetal anemia. N Engl J Med 2006; 355:156-164.
26. Giles W et al. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental
resistance: pathological correlation. BJOG 1985; 92: 31-38.
27. Rochelson B et al. The significance of absent end-diastolic velocity in umbi-
lical artery velocity waveforms. Am J Obstet Gynecol 1987; 156(5): 1213-1218. Tomo I. Contenido
28. Trundiger B. Doppler: more or less? Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:
243-246.
29. Figueras F, Gratacs E. Alteraciones en el crecimiento fetal. En: Gratacs E
et al. Medicina fetal. Madrid: Panamericana; 2007: 639-650.
30. Mari G, Picconi J. Doppler Vascular Changes in Intrauterine Growth Res-
triction. Semin Perinatol. 2008; 32: 182-189.
31. Turan S et al. Management in Fetal Growth Restriction. Semin Perinatol
2008; 32: 194-200.
32. Ferrazzi E et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the
peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted
fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 140-146.
33. Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction: implications for diag-
nosis and surveillance. Obstet Gyneol Survey 2004; 59(8): 617-627. 489
Cerrar
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

34. Baschat A et al. Doppler and biophysical assessment in growth restricted
fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 41-47.
35. Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction: implications for diagno-
sis and surveillance. Obstet Gyneol Survey 2004; 59(8): 617-627.
36. Severi F et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of third-
trimester small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery Do- Obstetricia integral
ppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 225-228.
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

490

 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

491
Figura 1
Registro grfico de la frecuencia crdiaca fetal, los movimientos fetales y la actividad uterina

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

492
Figura 2
Frecuencia cardiaca fetal basal o lnea de base (F.C.F.)

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

493
Figura 3
Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 4 494
Aceleracin de la frecuencia cardiaca fetal

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 5
Desaceleracin variable de la frecuencia cardiaca fetal

495

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 6
496
Desaceleracin temprana de la frecuencia cardiaca fetal

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 7
Desaceleracin temprana de la frecuencia cardiaca fetal
497

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 8
Arteria uterina. Trazado normal, caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, con una
velocidad de flujo alto en sstole y en distole

498

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 9
Arteria uterina. Trazado anormal, caracterizado por ser un flujo de muy alta resistencia, con
una velocidad de flujo alta en sstole y muy baja en distole. Al inicio de la distole se evidencia
una escotadura o notch protodiastlica
499

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 10
Arteria Cerebral Media. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de alta resistencia,
con una velocidad de flujo alta en sstole y baja en distole 500

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 11
Arteria Cerebral Media. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de baja resistencia, con
una velocidad de flujo alta en sstole y media en distole. 501

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 12
Arteria Umbilical. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de baja resistencia, con una
velocidad de flujo alta en sstole y media en distole

502

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 13
Arteria Umbilical. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de muy alta resistencia con
un flujo distole ausente

503

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 14
Ducto venoso. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, con una
velocidad de flujo alta en sstole y en distole. Es una onda bifsica caracterizada por dos picos
mximos de velocidad, el primero correspondiente a la sstole ventricular y el segundo a la
distole ventricular; y uno de menor velocidad, la sstole auricular.
504

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Ductus Venoso

Tomo I. Contenido

Onda A con flujo reverso marcado

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Figura 15
Ducto venoso. Trazado anormal caracterizado por un flujo reverso durante la contraccin 505
auricular (Onda A).

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 16
Vena umbilical. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, de
carcter contino

506

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 17
Vena umbilical. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, de
carcter pulstil.

507

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 1
Mtodos de Vigilancia Fetal

Tipos de vigilancia fetal Mtodos de vigilancia fetal

Clnicos Historia clnica
Peso materno Tomo I. Contenido
Altura uterina
Movimientos fetales

Bioqumicos Estado cido-bsico

Biofsicos Valoracin del crecimiento

Prueba sin contraccin
Prueba de estimulacin vibroacstica
Prueba con contraccin
Perfil biofsico
Perfil biofsico modificado
Doppler feto-placentario
508

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Tabla 2
Obstetricia integral
Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal. Siglo XXI

FRECUENCIACARDICA El registro de la frecuencia cardica ms constante que aparece en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones
BASAL, LINEA DE BASE O y desaceleraciones.
FCF Normal: 110 - 160 lat/min. (desde la semana 20).
(Figura 2)
ANORMAL DESCARTE

Taquicardia: fcf mayor a 160 latidos/minuto. Feto: hipoxia, corioamnionitis, arritmia cardiaca.
-Moderada: durante menos de 30 minutos. Madre: Sndrome Febril, tirotoxicosis.
-Severa: durante ms de 30 minutos. Droga: simpaticomimticos, parasimpaticolticos. Tomo I. Contenido

Bradicardia: fcf menor a 110 latidos/minuto. Feto: hipoxia severa, postmadurez, hipotermia,
-Moderada: 110 100 lat/min. arritmia cardiaca.
-Severa: menor de 100 lat/min. Droga: simpaticolticos, parasimpaticomimticos.

VARIABILIDAD La fluctuacin de la fcf en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Es un indicador
(Figura 3) del grado de oxigenacin del snc y el miocardio.
Normal: 6 a 25 latidos/min.

ANORMAL DESCARTE

-Ausente: no hay fluctuacin aparente de la fcf. Feto: hipoxia, sueo, prematurez, anencefalia,
509
-Disminuda: menor o igual a 5 latidos/min. bloqueo A-V.
Drogas: depresores snc., parasimpatimimticos
y simpaticolticos.

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Tabla 2
Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal Obstetricia integral
Siglo XXI
ANORMAL DESCARTE
-Saltatoria: mayor de 25 latidos/min. Feto: hipoxia fetal.
- Patrn sinusoidal: registro ondulante con una Feto: hipoxia fetal severa.
frecuencia del ciclo de 3 5/min que persiste
por 20 o ms minutos.

ACELERACION Aumento abrupto de la fcf con respecto a la basal.

(Figura 4) Gestacin menor 32 semanas: aumento de la fcf de 10 latidos por 10 segundos o ms.
Gestacin mayor o igual a 32 semanas: aumento de la fcf de 15 latidos por 15 segundos o ms. Tomo I. Contenido
-Aceleracin prolongada: aceleracin con una duracin de 2 a 9 minuntos.
-Cambio de la lnea de base: aceleracin con una duracin de 10 o ms minutos.

Desaceleracion Disminucin de la fcf con respecto a la basal.

-Desaceleracin prolongada: disminucin de 15 latidos/minuto o ms por 2 a 9 minutos.
-Cambio de la lnea de base: disminucin de la fcf por 10 o mas minutos.
Descarte:
-Desaceleracion prolongada: disminucin sbita y marcada del flujo utero-placentario suceptible de ser corregido,
sufrimiento fetal cronico, hipoxia severa, o prolapso del cordn.
-En episodios mayores de 10 minutos: descarte hipoxia fetal severa.

DESACELERACION Cada abrupta de la fcf con respecto a la basal, no relacionada con la contraccin uterina.
VARIABLE -Leve: desaceleraciones ocasionales de menos de 30 segundos de duracin.
510
(Figura 5) -Moderada: desaceleracin de 30 a 60 segundos de duracin.
-Severa: desaceleracin de ms de 60 segundos de duracin.
Descarte: disminucin del lquido amnitico o patologa funicular.

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI
Tabla 2
Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal

DESACELERACION Cada gradual de la fcf con respecto a la basal, que coincide en su inicio y finalizacin con la contraccin uterina, que
TEMPRANA se atribuye a un reflejo vagal de compresin de la cabeza fetal en el canal del parto.
(Figura 6)
Tomo I. Contenido
DESACELERACION Cada gradual de la fcf con respecto a la basal que inicia y termina tardiamente con respecto a la contraccin uterina.
TARDIA Descarte: hipoxia fetal.
(Figura 7)

Modificado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9);
Macones G et al. ACOG. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring.
Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6; Druzin M. The Nonstress Test. En: Chervenak F.
et al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 485-93; Phelan J, Ahn M. Fetal Acoustic Srimulation. Testing. En:
Chervenak F. et al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 507-16; y Gmez P, Parra P. Vigilancia fetal. En: Temas
de inters en ginecologa y obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, 1996: 209-224.

511

Volver

Tabla 3
Interpretacin clnica de los patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal
CATEGORIA Patrones de la frecuencia cardiaca fetal CONDUCTA
I - Lnea de base normal.
NORMAL - Variabilidad normal.
- Dos aceleraciones en un registro de 20
minutos, durante un mximo de 40 minutos
de observacin.
- Ausencia de desaceleraciones tardas.
- Desaceleraciones variables ausentes o
leves.
II - Bradicardia moderada
ATIPICA - Taquicardia moderada
- Variabilidad ausente o disminuida por
menos de 40 minutos.
- Desaceleraciones variables moderadas.
- Menos de 2 aceleraciones en un registro
de 20 minutos, durante un mximo de 40
minutos de observacin.
PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
Obstetricia integral
Siglo XXI
Evaluacin peridica del bienestar fetal de acuerdo a las condiciones
maternos o fetales.
En cuadros clnicos materno-fetales estables la prueba se recomienda Tomo I. Contenido
repetir una vez por semana; en patologas con alto riesgo de insuficien-
cia placentaria la prueba deber realizarse 2 o ms veces por semana;
y en cuadro clnicos inestables o severamente comprometidos, la fre-
cuencia de la prueba podr ser de una o ms veces al da.
Evaluacin del cuadro clnico de la gestante y confirmacin del bienes-
tar fetal en las siguientes 12 horas, mediante la realizacin de pruebas
de bienestar fetal complementarias, como la monitoria fetal con con-
tracciones, el perfil biofsico y el estudio doppler feto-placentario .
512
Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 3

Interpretacin clnica de los patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal

CATEGORIA Patrones de la frecuencia cardiaca fetal CONDUCTA

III -Variabilidad disminuida o ausente por -Desaceleraciones tardas Tomo I. Contenido

ANORMAL ms de 40 minutos.
-Bradicardia severa. Evaluacin inmediata del cuadro clnico de la gestante, resucitacin
-Taquicardia severa. fetal in utero y si es necesario, desembarazarla.
-Lnea de base errtica.
-Variabilidad saltatoria.
-Patrn sinusoidal.
-Desaceleraciones tardas.
Modificado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Ma-
cones G et al. ACOG. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on
Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6.

513

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Tabla 4
Obstetricia integral
Interpretacin del Perfil Biofsico Siglo XXI
VARIABLE PUNTUACION
DOS CERO
Movimientos respiratorios Uno o ms movimientos respiratorios de 30 seg. de Ausencia de movimientos respiratorios o menores de 30 seg.
( 20 21 semanas) duracin en 30 min. en 30 min.
Movimientos Tres o ms movimientos corporales gruesos (tronco o Dos o menos movimientos corporales gruesos en 30 min.
Corporales extremidades) en 30 min.
( 9 semanas)
Tomo I. Contenido
Tono fetal Uno o ms episodios de extensin activa y retorno rpido a Ausencia de movimientos de extensin-flexin,
( 7 9 semanas ) la flexin de extremidades o tronco, apertura y cierre de la ausencia de la apertura de la mano o formacin
mano o permanencia del puo formado durante 30 min. del puo durante 30 min.

Monitoria fetal Dos o ms aceleraciones de la fcf en 30 min. Menos de 2 aceleraciones de la fcf en 30 min.
( 26 30 semanas )
Lquido amnitico Al menos un lago de lquido amnitico de 2x2 cm. Un lago de lquido amnitico menor de 2 x 2

Puntuacin Mxima Mnima
Diez Cero

Modifidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Manning F. 514
Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: The Fetal Biophysical Profile Score. En: Fleischer A et al. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetricis
and Gynecology. 4 Edicin. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don fetal biophysical profile scoring: Experience
in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. The use and misuse of the fetal biophysical profile. AJOG 1987; 156(3): 527-33.

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Tabla 5
Obstetricia integral
Manejo clnico del perfil biofsico Siglo XXI

Calificacin 8 0 mas con lquido amnitico normal.

Interpretacin Riesgo de asfixia fetal muy raro.
Mortalidad perinatal Menos de 1 por mil.
Manejo Intervencin solo por factores maternos u obsttricos.
Repetir la prueba semanalmente o segn estado clnico.
Calificacin 8 0 ms con lquido amnitico anormal.
Interpretacin Probable compromiso fetal crnico.
Mortalidad perinatal 89 por mil. Tomo I. Contenido
Manejo Descartar anormalidades de la funcin renal o ruptura prematura de membranas.
- Gestaciones con madurez pulmonar: desembarazar.
- Gestaciones con inmadurez pulmonar: manejo individualizado. Repeticin peridica de la
prueba 2 o ms veces por semana.
Calificacin 6 con lquido amnitico normal.
Interpretacin Prueba equvoca, probable asfixia fetal.
Mortalidad perinatal Variable.
Manejo Repetir la prueba en las siguientes 24 horas.
Calificacin 6 con lquido amnitico anormal.
Interpretacin Probable asfixia fetal.
Mortalidad perinatal 89 por mil.
Manejo En gestacin con madurez pulmonar desembarazar por indicaciones fetales. 515
En gestaciones con inmaduez pulmonar: repetir inmediatamente la prueba. Si el puntaje
persiste desembarazar, excepto si hay posibilidad de tratamiento in utero o el feto se encuentra
expuesto a depresores del s.n.c.

Volver
 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda

Obstetricia integral
Tabla 5 Siglo XXI
Manejo clnico del perfil biofsico

Calificacin 4
Interpretacin Alta probabilidad de asfixia fetal.
Mortalidad perinatal 91 por mil.
Manejo Desembarazar por indicaciones fetales.

Calificacin 2
Interpretacin Certeza de asfixia fetal. Tomo I. Contenido
Mortalidad perinatal 125 por mil.
Manejo Desembarazar por indicaciones fetales.

Calificacin O
Interpretacin Certeza de asfixia fetal.
Mortalidad perinatal 600 por mil.
Manejo Desembarazar por indicaciones fetales.

Modifidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9);
Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: The Fetal Biophysical Profile Score. En: Fleischer A et al. The Principles and Practice of
Ultrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 Edicin. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don
fetal biophysical profile scoring: Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. The use and misuse of
the fetal biophysical profile. AJOG 1987; 156(3): 527-33.
516

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 25
TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL Tomo I. Contenido

Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa

 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
Introduccin
El avance en la ecografa temprana (semanas 11-14) y la ecografa ge-
ntica (semanas 18-22), combinada con los marcadores bioqumicos
para realizar diagnstico prenatal de aneuploidas y malformaciones
asociadas, han logrado como principal objetivo la reduccin de los
procedimientos invasivos y sus potenciales complicaciones (1) Actual-
mente en los centros de medicina materno-fetal en las gestantes de alto
riesgo cuando la ecografa gentica es normal, la amniocentesis es de
tan slo el 3%; contrario a cuando la ecografa presenta varios marca-
dores blandos, en la totalidad de estas pacientes se realiza el procedi-
miento invasivo para hacer el diagnstico prenatal (1,2).
El objetivo en este captulo es el de revisar los principales mtodos
invasivos de diagnsticos prenatal, las indicaciones tcnicas y las prin-
cipales complicaciones.
Marco histrico
La tcnica de amniocentesis fue descrita en 1882 como posible trata-
miento de polihidramnios; posteriormente se utiliz en el diagnstico
de isoinmunizacin Rh; en 1952 se practic por primera vez para de-
terminar la relacin entre el lquido amnitico, los niveles de bilirru-
bina y la severidad de la anemia fetal en la enfermedad hemoltica Rh
(3). En 1956 se demostr la posibilidad de identificar el sexo, en fase
prenatal, en las clulas del lquido amnitico, por la identificacin de
la cromatina X. En 1965 se seal la utilidad del lquido amnitico
para errores innatos del metabolismo y despus de este ao, gracias
a la creacin y perfeccionamiento de la amniocentesis, se logr hacer Obstetricia integral
el diagnstico prenatal en el primer trimestre del embarazo (3,4). En Siglo XXI
1967 se report el primer diagnstico intrauterino de una anomala
cromosmica (trisoma 21). Desde entonces se sigue utilizando esta
tcnica para el diagnstico prenatal de algunas enfermedades, inclui-
das las genticas (4).
Epidemiologa
El diagnstico prenatal de anomalas cromosmicas fetales es una de Tomo I. Contenido
las indicaciones ms comunes de los procedimientos prenatales invasi-
vos. La prevalencia de anomalas cromosmicas se ha estimado en un
50% en parejas que presentan abortos tempranos clnicamente reco-
nocidos (5, 6). Los fetos con aneuploidas representan del 6 al 11% de
los bitos fetales y de las muertes neonatales (5,7); el 0,65% de los neo-
natos presenta alguna anomala cromosmica compatible con la vida,
adems es importante reconocer que hasta el 0,2% de estas anomalas
presenta rearreglos cromosmicos que podran recurrir en prximos
embarazos, afectando la capacidad reproductiva de la pareja (8). Por
tal motivo es importante reconocer que los mtodos de diagnstico
utilizados prenatalmente nos brindan informacin fundamental sobre 518
el pronstico en embarazos de alto riesgo y de la vida reproductiva de
la pareja que presenta este tipo de dificultades, dndonos pautas para Cerrar
realizar una adecuada asesora gentica preconcepcional.
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
Es importante reconocer que existen varios mtodos para realizar el
diagnstico de malformaciones fetales asociadas a aneuploidas; el
ms antiguo de ellos, el clnico dado por la edad materna mayor de
35 aos, que se introdujo en los aos setenta y que actualmente slo
identifica del 30 al 47% de los casos de sndrome de Down, con una
tasa de falsos positivos hasta del 14%. Esto resulta en la necesidad de
realizar un procedimiento invasivo a un 15-20% de las embarazadas,
con una tasa de deteccin de menos de la mitad de los fetos con sn-
drome de Down, ya que la mayora de los afectados proceden de gru-
pos de edades materna menores, por ser los ms prevalentes (9,10). En
los ochenta se utiliz el tamizaje srico asociado a la edad materna, el
cual identific entre el 60-65% de los fetos con aneuploidas como el
sndrome de Down (2,9). Posteriormente se utilizaron estas dos tc-
nicas asociadas a los hallazgos ecogrficos, que en los aos noventa se
sintetizaron en la llamada ecografa de semanas 11-14, la cual aumen-
t la sensibilidad del 50 al 95%, con una tasa de falsos positivos del 5%
en manos expertas (2, 9, 10). Por tal motivo, la ecografa temprana y
gentica ha modificado la forma de realizar el tamizaje y diagnstico
prenatal, ya que junto a los marcadores bioqumicos presenta una alta
sensibilidad para el diagnstico de aneuploidas (9,10).
Actualmente la Fundacin de Medicina Fetal clasifica los embarazos
en tres categoras: los de alto riesgo para aneuploidas, cuando pre-
sentan tamizaje en las semanas 11-14 con un riesgo menor o igual de
1:50, a stos se les indica el estudio invasivo para confirmar o descartar
la cromosomopata; los de riesgo intermedio (mayor o igual que 1:50
y menor o igual de 1:1000), en los cuales est indicado el seguimiento
ecogrfico con nuevo estudio entre las semanas 18-22 para descartar
anomalas; y los de bajo riesgo (mayor de 1:1000), a los que se les indi- Obstetricia integral
ca continuar con su control prenatal normalmente (9). Siglo XXI
Clasificacin de las tcnicas
Los mtodos ms utilizados para realizar el diagnstico prenatal son
la amniocentesis, la biopsia de vellosidad corial y la cordocentesis. Es-
tos mtodos difieren en muchos aspectos tcnicos, a los cuales nos
referiremos ms adelante, y estn indicados en diferentes etapas de la
gestacin. A continuacin nos referiremos a cada uno de ellos, con sus
Tomo I. Contenido
indicaciones, tcnicas y complicaciones (2,10).
Consejera en procedimientos de diagnstico prenatal
Antes de realizar un procedimiento de diagnstico prenatal se le debe
explicar a la pareja varios puntos para que ella haga un anlisis y firme
el consentimiento informado que autorice el examen. Los puntos ms
relevantes que deben ir consignados en este consentimiento son: 1.
Dar a la pareja una informacin clara con respecto a la probabilidad
de que el feto est afectado. 2. La posible etiologa y consecuencias del
trastorno. 3. Explicar claramente los riesgos y limitaciones del proce-
dimiento a practicar. 4. El tiempo requerido para ofrecer un informe
519
de los resultados de la prueba. 5. La posibilidad de complicaciones del
procedimiento, como el intento fallido de obtener una muestra sufi- Cerrar
ciente o un resultado no concluyente, as como la sensibilidad y es-
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
pecificidad de la prueba (6). Se deben exponer las opciones a la hora
de presentar unos resultados anormales de la prueba; adems, se hace
hincapi en el hecho de que someterse al diagnstico prenatal no obli-
ga de ninguna manera a la pareja a interrumpir el embarazo si se des-
cubre una anomala (2).
Amniocentesis
Consiste en la puncin de la cavidad amnitica con fines diagnsti-
cos o teraputicos; es el procedimiento de diagnstico prenatal ms
utilizado por ser el ms fcil de realizar (3,11). Tradicionalmente la
amniocentesis con fines diagnsticos se ha utilizado en las infecciones
subclnicas (corioamnionitis), en el diagnstico de ruptura prematura
de membranas (prueba de colorante), la isoinmunizacin Rh, adems
del diagnstico gentico prenatal. La amniocentesis teraputica se em-
plea para la evacuacin (amniorreduccin) de polihidramnios agudos
y la amnioinfusin en oligohidramnios severos. En este captulo nos
referiremos a la amniocentesis para el diagnstico prenatal (3,11).
Indicaciones
En la actualidad, las indicaciones ms frecuentes de la amniocentesis
se resumen en la tabla 1. Estas indicaciones las podemos resumir en
embarazos considerados de alto riesgo para aneuploidas (estudio de
tamizaje con riesgo 1:50 o menor en el primer trimestre, o de 1:270 en
el segundo trimestre) y padres portadores de cromosomopatas here-
ditarias (2,3,11,12).
La amniocentesis usualmente est indicada entre las 16 a 20 semanas
de gestacin (2,3). Grandes estudios multicntricos tienden a confir- Obstetricia integral
mar la seguridad y exactitud del diagnstico citogentico, que se esti- Siglo XXI
ma superior al 99% (3,4); se reporta que la prdida fetal por el procedi-
miento con ecgrafos de alta resolucin en la actualidad es de 1 en 300
a 500, incluso menor segn el centro donde se realice (3).
Requisitos para realizar la amniocentesis
Los requisitos fundamentales para realizar una amniocentesis gen-
tica los resumimos en la tabla 2. Requerimientos como la profilaxis Tomo I. Contenido
antibitica, considerada hasta ahora no esencial, tienden a ser imple-
mentados, ya que la evidencia actual reportada por estudios como el
Antibiotic Prophylaxis before second-trimester Genetic Amniocente-
sis (APGA, por sus siglas en ingls) ha demostrado la efectividad de la
profilaxis antibitica en la amniocentesis gentica, con una evidencia
Ib y grado de recomendacin A (13). Este estudio incluy una pobla-
cin de 34.923 mujeres, de las cuales 21.991 fueron aleatorizadas al
grupo de tratamiento con azitromicina oral 500 mg diarios durante 3
das, previo a la amniocentesis, y 12.932 mujeres asignadas al grupo
control sin placebo. El resultado primario a evaluar fueron las pr-
didas fetales; el resultado secundario lo represent el porcentaje de 520
partos pretrmino y de ruptura de membranas (RPM); el porcentaje
de abortos fue de 7/21.219 embarazos (0.03%, IC 95% 0,009-0,057) en Cerrar
el grupo de tratamiento y de 36/12.529 (0.28%, 0,28-0,30) en el grupo
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
control (p = 0,0019). En el porcentaje de partos pretrmino, la ruptu-
ra prematura de membranas (RPM) fue de 14/21.219 (0.06%, 0,031-
0,101) en el grupo de tratamiento y 140/12.529 (1,12%, 0,94-1,30) en el
grupo de control (p = 0.001). El autor realiz un anlisis multivariado
para evitar los factores de confusin, y concluye que la profilaxis an-
tibitica en la amniocentesis gentica del segundo trimestre reduce el
riesgo de abortos y RPM (13,14).
Tcnica
Previa explicacin a la paciente de la tcnica, sus objetivos, limitacio-
nes y complicaciones, y la firma de su consentimiento, se realiza una
exploracin clnica y ecogrfica para conocer las caractersticas del
tero y la ubicacin de la placenta, determinar el ndice de lquido
amnitico (ILA), y confirmar la edad gestacional y las caractersticas
fetales (11,12). Luego se identifica la zona de puncin ms adecuada
(mxima zona con lquido amnitico, sin partes fetales ni placenta y
sin riesgo de puncin de vasos maternos, evitando las zonas latera-
les del tero). Una vez identificada la zona de puncin se recomienda
hacer una adecuada asepsia y antisepsia del abdomen con isodine o
clorhexidina al 0,5% (11).
Posterior a esto recomendamos realizar un esquema mental del proce-
dimiento simulando con un dedo dnde se efectuar la puncin; esta
tcnica nos da una idea del procedimiento antes de llevarlo a cabo.
Actualmente se describen dos tcnicas para realizar la amniocentesis:
la primera, a dos manos, en la cual el operador manipula el traductor Obstetricia integral
del ecgrafo y al mismo tiempo realiza la puncin; la segunda, a cuatro Siglo XXI
manos, en la que una persona manipula el traductor del ecgrafo y la
otra persona ejecuta la puncin. En nuestra experiencia la tcnica que
describiremos es a dos manos, por considerarla ms prctica.
La puncin se hace lo ms perpendicular posible al amnios, con una
aguja de calibre adecuado (20-22 G de 9 cm de largo) a fin de evitar el
desprendimiento de las membranas. Si la paciente es obesa o se pre-
senta mala calidad de la imagen por abundante panculo adiposo se
recomienda utilizar una aguja de calibre 21 G de 15 cm con marcador Tomo I. Contenido
ecogrfico en el extremo, lo cual es ms favorable para estas pacientes
(2,11). Bajo visin ecogrfica en tiempo real se debe ubicar la punta
de la aguja antes de ingresar a la cavidad uterina con el nimo de no
correr riesgo y por accidente puncionar vasos u rganos fetales.
Al ingresar a la cavidad hay que retirar la gua y evitar movimientos
bruscos que puedan complicar el procedimiento; por tal motivo se re-
comienda fijar adecuadamente la aguja, se procede a aspirar el lquido
amnitico con una jeringa de 20 cc, previa a desechar el primer cen-
tmetro para evitar la contaminacin del lquido con clulas maternas
(11), aunque algunos autores recomiendan aspirar 20 ml y otros aspi-
rar tantos mililitros como semanas de gestacin tenga la paciente, ya
521
que a partir de la semana 15 de gestacin el embarazo tiene 125 ml de
ILA en promedio y aumenta a razn de 50 ml/semana durante las si- Cerrar
guientes 13 semanas (2,11). Posteriormente se retira la aguja junto con
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
la jeringa y se realiza control ecogrfico para verificar vitalidad fetal y
descartar complicaciones derivadas de la tcnica.
Clasificacin de la amniocentesis
Este procedimiento es ambulatorio y puede hacerse en cualquier pe-
riodo de gestacin. De acuerdo con la semana de gestacin en la que
se haga, algunos autores la han clasificado en tres tipos:
Amniocentesis temprana
Se realiza entre las semanas 9-14 de gestacin y presenta la ventaja de
ser ms temprana y por ende decisiones como la terminacin volun-
taria de la gestacin (TVG) se toman precozmente, disminuyendo la
ansiedad y morbilidad de las pacientes secundarias al aborto. Como
desventaja, segn la evidencia reportada por metaanlisis de Cochra-
ne (15,16) existe mayor morbilidad derivada del procedimiento com-
parada con la biopsia de vellosidades coriales (BVC) y la amniocen-
tesis convencional del 2 trimestre. Se ha observado un incremento
de la prdida de embarazo (7,6% versus 5,9%; RR 1,29; IC del 95%:
1,03 a 1,61) y a una mayor incidencia de pies deformes (talipes) en
comparacin con la BVC (1,8% versus 0,2%; RR 6,43; IC del 95%: 1,68-
24,6). Otra revisin efectuada previamente confirma estos hallazgos,
y adems de que se han apreciado menores tasas de RPM y sangrado
genital, se reporta mayor incidencia de fracaso en los cultivos, posible-
mente por menor celularidad. Dicha evidencia no hace recomendable
este tipo de intervencin (14,15-17). Obstetricia integral
Siglo XXI
Amniocentesis convencional
Es la realizada entre las 16-20 semanas de gestacin, tiene como ven-
tajas haber demostrado menor incidencia de complicaciones ya que a
esta edad gestacional se presentan en promedio 180 ml de lquido am-
nitico, que equivalen al 66% del producto de la concepcin, pudin-
dose extraer con seguridad hasta 36 ml de lquido (5% del volumen
total); la tasa de fracaso de los cultivos es menor por la mayor celula-
Tomo I. Contenido
ridad observada en esta edad gestacional (2,3). Algunos estudios que
comparan la amniocentesis convencional con otros procedimientos
como la BVC transcervical han determinado que esta ltima implica
un riesgo significativamente mayor de prdida de embarazo (14,5%
vs. 11%; RR 1,40; IC del 95%: 1,09-1,81) y aborto espontneo (12,9%
vs. 9,4%; RR 1,50; IC del 95%: 1,07 a 2,11) (15,16). Como desventa-
ja tenemos el tiempo que se precisa para conseguir el cultivo celular
(15 das), resultando de poca utilidad prctica en caso de terminacin
voluntaria de la gestacin (TVG) (3). Otra desventaja es la asociacin
entre pie talipes en la amniocentesis en cualquier edad gestacional
(con RRI: 1,27, IC 95% 0,99-1,65) y en embarazos 15 semanas (RRI:
1,25, IC 95% 0,95-1,64), donde se mostr una fuerte asociacin (18). 522
La amniocentesis en embarazos 20 semanas tambin muestra riesgo
incrementado de este tipo de malformacin (RRI: 5,87, IC 95% 3,38- Cerrar
10,21), como evento no aislado (RRI: 13,17, IC 95% 6,49-26,74) y en
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
eventos aislados el pie talipes aument su riesgo (RRI = 3,10, IC 95%
1,28-7,49). Esta asociacin no se apreci en madres mayores de 35
aos (18).
Amniocentesis tarda
Se realiza en pacientes con edad gestacional mayor de 28 semanas,
la mayora por presentar diagnstico prenatal tardo de su patologa,
poco acceso a los centros especializados en este tipo de intervencin y
tener un deficiente control prenatal. Es importante tener en cuenta que
despus de este tiempo la celularidad del lquido amnitico se reduce
y el riesgo de fracaso del cultivo es mayor. En una revisin sistemtica
de la literatura reportada en el 2007 se observ que las prdidas feta-
les despus de la semana 28 fueron de 1,46 (IC 95% 0,86-2,49) para la
amniocentesis y de 1,25 (IC 95% 1,02-1,53) para controles sin amnio-
centesis, lo cual nos indica que no hay diferencias estadsticamente
significativas en este grupo para los procedimientos invasivos de diag-
nstico prenatal (19 ). En el estudio hecho por Mazza y colaboradores
se analizaron 5.043 embarazos a los cuales se les realiz amniocente-
sis en el 2 y 3 trimestre y se valor el riesgo de prdidas fetales por
edad gestacional, que se distribuyeron de la siguiente manera: 33 casos
(0,67%) ocurrieron antes de las 24 semanas, 37 casos (0,76%) antes
de las 28 semanas, y 3 casos (0,06%) despus de las 28 semanas. Se
concluye que la edad gestacional no afecta el resultado de las prdi-
das fetales (20). Por ltimo, en un estudio efectuado en el ao 2007
a 165 embarazos con gestaciones (EG) mayores de 28 semanas (EG
promedio 32 semanas), que presentaban indicacin de amniocentesis
por malformaciones mayores o tamizaje positivo, se observ por PCR Obstetricia integral
reversa que el cariotipo era anormal en el 10,3%, la falla en el cultivo Siglo XXI
fue alta (9,7%) y las complicaciones se presentaron en el 1,2% de los
embarazos. Estos hallazgos nos indican que aun en el tercer trimestre
la amniocentesis puede ser de utilidad con bajas tasas de complicacio-
nes aunque con altos porcentajes de falla en el cultivo (21).
Complicaciones
Las complicaciones por amniocentesis son infrecuentes y se resumen Tomo I. Contenido
en la tabla 3. Las dividimos en complicaciones maternas y fetales.
Dentro de ellas se reporta prdida de lquido amnitico (1-2%), con
sobrevida del 90% cuando se presenta en el 2 trimestre; infeccin in-
traamnitica en 1 de cada 1.000 amniocentesis; sangrado materno o
fetal, con incidencia del 2,3-17% (22,23). Algunos estudios que anali-
zan el sangrado intrauterino durante el procedimiento y el dolor pos-
terior a ste reportan similares tasas de sangrado intrauterino cuando
la amniocentesis se hace con aguja de calibre 20 G vs. 22 G, pero esta
complicacin es menor en las amniocentesis transplacentarias cuando
el procedimiento se efecta con aguja de calibre 20 G, presentando
menor sangrado intrauterino y rpida recuperacin de l, aunque con 523
mayor molestia en los 30 minutos siguientes al procedimiento (24).
Las lesiones al feto han sido reportadas, pero son muy raras, cuando Cerrar
el procedimiento se realiza bajo visin ecogrfica. La falla en el cultivo
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
se reporta en el 0,1% de los casos, asociada frecuentemente a la edad
gestacional en la cual se realiza el procedimiento (amniocentesis tem-
prana o tarda); los abortos y las prdidas fetales ya se mencionaron
(5,22,23).
Indicadores de mal pronstico en amniocentesis
Dentro de los factores que se han mencionado de mal pronstico en la
amniocentesis podemos referir: punciones mltiples, la edad gestacional
a la cual se realice el procedimiento, la pericia del operador y el uso de
antibiticos, con un grado de asociacin variable. En el trabajo del doc-
tor Kong y colaboradores, que realizaron 3.468 amniocentecis en emba-
razos con un promedio de edad de 17,6 semanas, se obtuvo un 1,9% de
anomalas cromosmicas mayores, con 0,86% de prdidas relacionadas
con el procedimiento, y se observ que los factores con mayor relacin
a estas prdidas fueron la edad gestacional mayor o igual a 18 semanas
(RRI: 1,97), anomalas en el tamizaje bioqumico del 2 trimestre (RRI:
3.08), sangrado abundante (RRI: 6,48) y un feto femenino (RRI: 2,39).
No se apreci asociacin entre las prdidas y el nmero de punciones (p
= 0,66) ni con la amniocentesis transplacentaria (p = 0,104) (25).
Cordocentesis
La cordocentesis o muestra de sangre umbilical percutnea (MSUP)
permite acceso directo a la circulacin fetal; se describi por Daffos y
colaboradores, quienes la indicaron para el diagnstico de toxoplas-
mosis fetal, y posteriormente se ha descrito para otras indicaciones Obstetricia integral
(Tabla 4) (5,22,26). Actualmente esta tcnica es poco utilizada por el Siglo XXI
alto riesgo de complicaciones y el desarrollo de estudios no invasivos
como el Doppler de arteria cerebral media (ACM) en el diagnstico de
anemia fetal y otros estudios menos invasivos y efectivos en el lquido
amnitico como el FISH (hibridacin fluorescente in situ) y PCR (re-
accin en cadena de la polimerasa) para el diagnstico de patologas
como las hemoglobinopatas (talasemias) e infecciones (toxoplasmo-
sis, citomegalovirus), con alta sensibilidad y especificidad y resultados
en corto tiempo (24-48 horas) (5,22). Por tal motivo, su principal in-
dicacin es en situaciones crticas como la anemia fetal severa, donde Tomo I. Contenido
se puede confirmar el diagnstico y adems hacer el tratamiento con
transfusin In Utero para salvar la vida. Otra indicacin es la del es-
tudio de aneuploidas en embarazos tardos o con anhidramnios don-
de la amniocentesis pierde validez y se requieren resultados rpidos
del cariotipo, en caso de resultados ambiguos como en cariotipos con
mosaicismo (condicin donde un individuo tiene dos o ms poblacio-
nes de clulas que difieren en su composicin gentica) para aclarar el
diagnstico (5,22).
Tcnica de la cordocentesis
Este procedimiento se ha descrito en edades gestacionales tan tempra-
524
nas como las 12 semanas, aunque lo recomendado es realizarla pos-
terior a las 18 semanas (11,22,26). El procedimiento se efecta previo Cerrar
consentimiento informado, asepsia y antisepsia. Bajo visin ecogrfica
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
y Doppler color se evalan el feto, el cordn y la placenta para identi-
ficar el sitio ideal de la cordocentesis, el cual es la insercin del cordn
umbilical en la placenta, ya que es un sitio fijo, diferente al asa libre del
cordn, donde es ms difcil llevar a cabo el procedimiento y requiere
de un operador con mucha experiencia (11,22).
El acceso al cordn umbilical puede resultar difcil dependiendo de la
posicin de la placenta (placentas posteriores) y de la edad gestacio-
nal; si no es posible este acceso se puede intentar una puncin de la
vena umbilical intraheptica (11,22). Despus de localizar el sitio de
puncin, se pasa un aguja espinal (espinocat) 22 G, se localiza la vena
umbilical para evitar el vasoespasmo que se presenta hasta en el 12%
si se puncionan las arterias umbilicales, se extraen mximo 4 ml de
sangre en el segundo trimestre y 6 ml en el tercero trimestre con una
jeringa de insulina heparinizada con el fin de impedir que se coagule
la sangre, y se ejerce menos presin, evitando que se salga la aguja
del objetivo. Luego se confirma mediante un coulter si la sangre es de
origen fetal, ya que sta presenta mayor volumen corpuscular medio
que la sangre materna (11). Terminada la extraccin se retira cuidado-
samente la aguja sin introducir el mandril, para evitar contaminacin
materna, se revisa bajo visin ecogrfica el sitio de puncin, si hay san-
grado o hematomas, se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal (FCF),
se indican signos de alarma y, adems del evitar relaciones sexuales se
les recomienda a las pacientes baos de inmersin y reposos durante
24-48 horas; a la madre se le aplica inmunoglobulina anti-D si es Rh
negativa no inmunizada y se le cita nuevamente para control ecogrfi-
co en 24 horas (11).
Complicaciones de la cordocentesis
Obstetricia integral
Las complicaciones de procedimiento son mayores que con la amnio-
Siglo XXI
centesis convencional; se han revelado prdidas fetales del 1,2-4,9%
en embarazo nicos y este riesgo se incrementa hasta 4 veces en em-
barazo gemelar, donde se han descrito porcentajes del 8,6% (22, 27).
Cuando el procedimiento se realiza en fetos con malformaciones se
reportan prdidas en un 7%; en fetos con hidrops no inmune o RCIU
severa stas se estiman hasta en el 25%; y en fetos sanos, del 1 al 2% so-
lamente (5,11,22). Otros riesgos asociados con el procedimiento son:
cordocentesis fallida, 3%, y un 8,9% si la muestra es de la vena intra-
heptica; sangrado del sitio de puncin 22,2%; hematoma del cordn Tomo I. Contenido
0,1%; corioamnionitis 0,15%; parto pretrmino, bradicardia fetal tran-
sitoria, 4,3%, y severa 3-12%, lo que puede obligar a un parto por ce-
srea de urgencias dependiendo de la edad gestacional y la condicin
fetal, por tal motivo es recomendado realizarlo en un nivel III, donde
exista la capacidad operativa para manejar este tipo de emergencias
obsttricas (11,22).
Biopsia de vellosidades coriales
Consiste en la obtencin de tejido trofoblstico por va vaginal (BVC-
TV) o transabdominal (BVC-TA). La biopsia de vellosidades coriales 525
(BVC) se realiza entre las semanas 10-13 de edad gestacional, ya que
en edades gestacionales ms tempranas se ha observado mayor nme- Cerrar
ro de alteraciones malformativas en las extremidades fetales (2,11,28).
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
Su principal ventaja con respecto a la amniocentesis es la de lograr
diagnsticos ms tempranos de cromosomopatas en embarazos de
alto riesgo, lo cual implica en pases donde la TVG es legal una inte-
rrupcin precoz con menor impacto en el aspecto psicolgico de la
pareja, ya que se disminuyen la ansiedad y las morbilidades inherentes
a la edad gestacional (2,11).
Indicaciones de la BVC
Las indicaciones son similares a las de la amniocentesis (Tabla 1), pero
es la tcnica de eleccin cuando se requiere un diagnstico prenatal
precoz de una enfermedad gentica en parejas de alto riesgo de cro-
mosomopatas, o con tamizaje positivo ecogrfico o bioqumico de las
semanas 11-14 (11).
Tcnica de la BVC
Al igual que los procedimientos, como primer paso se formaliza un
consentimiento informado y luego se realiza exploracin ecogrfica
con el objetivo de evaluar al feto y la localizacin placentaria para as
poder elegir la va del procedimiento (11,28).
Por ser un procedimiento de alto nivel de complejidad se recomienda
efectuarlo en una institucin nivel III, por subespecialista en medicina
materno fetal u obstetra entrenado en este campo (28). Existen dos
tcnicas: la transcervical y la transabdominal; la eleccin de la va de-
pende de la edad gestacional, la localizacin placentaria, la preferencia
y experiencia del operador, as como la paridad y peso de la paciente Obstetricia integral
(11,28). Siglo XXI
De las tcnicas descritas la BVC-TA es la ms dolorosa, mientras que la
transcervical la menos, aunque sta exige mayor experiencia del ope-
rador, con minimo 50 procedimientos para considerarlo experto (1,
28, 29). Las diferencias entre las dos tcnicas son mnimas a la hora de
evaluar el xito en la toma de la muestra, ya que en un estudio realiza-
do con 10.000 BVC se observ una toma de muestra xitosa con BVC-
TA del 99,8% vs. 99,2% para la BVC-TC, con un anlisis citogentico
exacto en el 99,4% de las BVC practicadas (30). Tomo I. Contenido
Tcnica transcervical: se coloca la paciente en posicin ginecolgica;
se hace especuloscopia, asepsia y antisepsia con clorhexidina al 0,05%;
preferiblemente se puede utilizar un forcet para biopsia de corin o
una cnula flexible de polietileno, que se introducen transcervicalmen-
te conectados a una jeringa de 20 cc con 5 ml de medio de cultivo,
bajo visin ecogrfica continua. La revisin de Cochrane que compa-
ra el instrumental con el que se realiza la BVC-TV (no hay estudios
comparando la BVC-TA) involucr 472 embarazadas, reportando que
con la cnula el operador obtena ms frecuentemente un nmero de
muestras insuficiente (menos de 5 mg) con RR 4,21, IC 95% 2,15-8,25)
comparado con los forcet, y se observ mayor porcentaje de reinsercin 526
con las cnula (RR 2,98, IC 95% 1,62-5,47) y mayor dolor (RR 1,93,
IC95% 1,11-3,37), adems de ser ms costoso el procedimiento, con una Cerrar
diferencia en promedio de 183,7 dlares (IC 95% (152,62-214,78). El
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
autor concluye que si bien la evidencia no es fuerte para dar una reco-
mendacin especfica, existe una pequea ventaja de los forcet como
instrumental en la realizacin del procedimiento (31).
La toma de la muestra debe hacerse preferiblemente en el espesor de
la placenta, en la zona de insercin del cordn umbilical. La cantidad
necesaria son 5 mg para cariotipo y de 15-20 mg para estudio de enfer-
medades genticas. Es importante contar con un genetista en la sala del
procedimiento que cuente con un microscopio para verificar la calidad
del material extrado y certificar el xito del procedimiento (11,28).
Tcnica transabdominal: esta tcnica es similar a una amniocentesis, se
cumple con los mismos requisitos, solo que generalmente se requiere
de una aguja de calibre 18-20 G con longitud de 15-20 cm; se realiza
la puncin abdominal bajo visin ecogrfica, conectada a una jeringa
de 20 cc con 5 ml de medio de cultivo para realizar presin negativa;
se pasa lo ms paralela a la placa corial, desplazndose unas 4-5 veces
con precaucin hasta conseguir el material suficiente, generalmente de
menor cantidad que en BVC-TV; se retira la aguja cuidadosamente y se
verifica el bienestar fetal por ecografa; el resto de recomendaciones e
indicaciones son las mismas que para los otros procedimientos (11, 28).
Complicaciones de la BVC
Las complicaciones ms frecuentes con este tipo de procedimientos se
resumen en la tabla 5. Entre las ms importantes se incluyen sangrado
vaginal hasta en el 32,2%, ruptura de membranas, infecciones trans-
cervicales y prdidas fetales. Otras complicaciones reportadas son:
biopsia fallida, descrita en un 0,2% para la BVC-TA y de un 3,4% para Obstetricia integral
la BVC-TC, y la falla en el cultivo en un 0,5% (5). Algunas publicacio- Siglo XXI
nes han relacionado las malformaciones en extremidades (pie talipes)
con la BVC principalmente en embarazos con edad gestacional (EG)
menor de 10 semanas, pero sta se ha observado con un incidencia de
6 por 10.000 nacidos vivos, lo cual es muy similar a la incidencia en la
poblacin general (5).
La preeclampsia (PE) se ha estudiado como complicacin de este tipo
de procedimientos, explicada por la disrupcin del tejido placentario
al efectuar la intervencin; esto no ha sido bien dilucidado, aunque un Tomo I. Contenido
estudio con 653 pacientes a los cuales se les practic amniocentesis o
BVC y sin riesgo para preeclampsia, permiti apreciar mayor riesgo
de PE en pacientes menores de 25 aos (RRI 7,4, IC 95% 23,3-23,6),
nulparas (RRI 2,7, IC 95% 1,1-6,9) y nulparas con BVC (RRI 4,2, IC
95% 1,4-12,6), sugiriendo la asociacin entre preeclampsia y BVC (32).
Los ltimos estudios no muestran relacin entre las embarazadas con
antecedentes de BVC y sus controles sin BVC, para asociarse con PE.
Otro estudio realizado con 9.386 embarazadas reporta un RRI de 0,47
(IC 95% 0,38-0,59). Se concluye que la BVC no tiene relacin con el
trastorno hipertensivo de la gestacin (33).
El mosaicismo placentario es otra complicacin que se ha descrito en
527
la BVC; representa una discrepancia entre la dotacin cromosmica
de la placenta y el feto y se incrementa en biopsias tardas (mayor o Cerrar
igual que 20 semanas); puede ser causado por mutaciones, rearreglos
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
cromosmicos o debido a disoma uniparental (2,11). Aunque un 10%
de los fetos realmente presentan el mosaicismo, se requiere de una am-
niocentesis o cordocentesis para confirmar el cariotipo fetal y realizar
seguimiento estricto, ya que estos hallazgos estn asociados a resulta-
dos adversos perinatales (2,11,31).
Predictores de resultados perinatales en BVC
Los principales predictores de mal pronstico perinatal asociados a la
BVC se resumen en la tabla 6. Son: la raza, el nmero de intentos al
realizar la BVC (incrementndose el riesgo de prdidas hasta el 10,8%
cuando ocurren ms de 2) y el sangrado mayor en la BVC (34). Otros
predictores son la edad gestacional a la que se hace el procedimiento
(menor o igual que 10 semanas o mayor o igual que 20 semanas), edad
materna menor de 25 aos, nmero de embarazos y la experiencia del
operador pues se ha evidenciado que en instituciones con menos
de 1.500 procedimientos existe mayor riesgo de complicaciones
(11,31,35).
Circunstancias especiales en el diagnstico
prenatal
Pacientes con embarazo gemelar
Los procedimientos invasivos son seguros en embarazos mltiples
aunque se debe tener precaucin al realizar la valoracin ecogrfica,
con diagnstico correcto de corionicidad y amnionicidad (22). Algu-
nos autores plantean que en embarazos monocoriales biamniticos Obstetricia integral
donde los fetos poseen el mismo material gentico se puede efectuar Siglo XXI
amniocentesis nica, pero por el riesgo de presentarse aneuploida en
uno de los gemelos por rearreglos cromosmicos, aunque con baja in-
cidencia (1:250 embarazos gemelares monocoriales), se recomienda la
puncin en cada feto para evitar confusiones, adems es importante
tener la seguridad de cul saco es evaluado y utilizar agujas diferentes
para puncionar cada saco (11,22). La literatura soporta que este tipo
de procedimientos es tan seguro como en embarazos nicos, aunque
algunos datos muestran un riesgo ligeramente mayor (22,36).
Tomo I. Contenido
En embarazo gemelar las tcnicas para la amniocentesis difieren en di-
ferentes escuelas; las tres ms comunes en gemelar monocorial (MC),
biamnitico (BA), son: la tcnica en la que se usan 2 agujas 22 G, gene-
ralmente se colocan en insercin separada y secuencialmente en cada
cavidad amnitica bajo gua ecogrfica, el error descrito al tomar la
muestra se presenta hasta en un 3,5%. Algunos prefieren marcar la
cavidad amnitica con ndigo carmn para evitar confusin en la toma
de las muestras de cada cavidad. Esta tincin se recomienda para si-
tuaciones donde es difcil valorar el septum, como en la discordancia
de lquidos (36). La segunda tcnica es la de utilizar una sola aguja
para tomar la muestra de ambos sacos; ubicando la membrana inte-
ramnitica se toma muestra del primer saco y posteriormente se pasa
528
la membrana hasta el segundo saco, de donde se desecha el primer
centmetro para evitar contaminacin por clulas del primer saco y Cerrar
se toma la muestra. La dificultad de esta tcnica es la de que ocurra
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
contaminacin de clulas en el segundo saco o se cree un embarazo
pseudo monoamnitico, lo cual se puede complicar con enredos de
los cordones. La tercera tcnica es similar a la primera pero se realiza
puncin simultnea bajo visin ecogrfica; sta es menos comn y ms curva se estima entre 50 a 60 procedimientos por mdico en entre-
difcil de hacer, aunque asegura que la muestra sea de diferentes sacos
gestacionales (36).
Pacientes con infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana (HIV)
Se han valorado los riesgos de la amniocentesis en pacientes con HIV,
en manejo con terapia antirretroviral de alta actividad (HAAR), con
resultados alentadores. En un estudio realizado en 330 pacientes em-
barazadas con HIV se observ una incidencia total de 9 (2,8%) recin
nacidos (RN) con transmisin vertical de la infeccin; 34 embarazos
con indicacin para la amniocentesis por alto riesgo de aneuploidas,
se efectuaron 11 amniocentesis (32.4%) y se suspendieron en 23 (68%).
Se apreci 1 RN infectado (5,3%) lo cual no fue estadsticamente sig-
nificativo respecto del grupo control con HIV pero sin amniocentesis.
Se concluye que la amniocentesis se puede considerar como mtodo
de diagnstico prenatal en pacientes con HIV en terapia HAAR y alto
riesgo de aneuploidas, previa consejera a la pareja (37).
Entrenamiento en procedimientos invasivos
La prcticas en procedimientos invasivos de diagnstico prenatal im-
plica posibles complicaciones con incremento de la morbimortalidad
perinatal de llevarse a cabo solamente in vivo mientras se adquiere la Obstetricia integral
curva de aprendizaje necesaria. Algunos autores reportan que dicha Siglo XXI
namiento, lo cual requiere de dedicacin y el desarrollo de habilida-
des estereotxicas (1,38-40). Se ha reportado que algunos modelos de
formacin en gelatina o en el agua ideados para el entrenamiento de
este tipo de procedimientos mejoran las habilidades estereotxicas del
practicante, permitiendo el manejo de la aguja y la sonda de ultraso-
nido y su posicionamiento adecuado en el objetivo fijado (38,39,41).
Existen pocas publicaciones sobre el entrenamiento de los mdicos en Tomo I. Contenido
procedimientos invasivos; algunas de ellas reportan que los Fellow en
entrenamiento presentan rangos bajos que van de (0-50) procedimien-
tos en su formacin, con un promedio de 5 procedimientos por Fellow,
lo cual no los hace expertos y por tal motivo estos modelos incentivan
al mdico con menor experiencia a perder el temor a la hora de rea-
lizar el procedimiento in vivo (40,41). Recomendamos estos modelos
para iniciar el entrenamiento en medicina materno-fetal.
Conclusiones
Los procedimientos de diagnstico prenatal son una herramienta til 529
en pacientes de alto riesgo de aneuploidas o enfermedades congnitas
que ponen en peligro la vida del feto, adems de que nos guan a la Cerrar
hora de tomar las decisiones teraputicas. Por lo tanto, en la obstetricia
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa
moderna es fundamental tener conocimientos de cada uno de ellos y
de sus complicaciones, para poderlos utilizar o recomendar en el m-
bito ms adecuado. Es importante que el mdico especialista en el rea
de medicina fetal realice un entrenamiento apropiado en este tipo de
intervenciones con el fin de minimizar las complicaciones derivadas
de stas.
REFERENCIAS
1. Tabor A, Alfirevic Z. Update on procedure-related risks for prenatal diagnosis
techniques. Fetal Diagn Ther. 2010; 27(1): 1-7.
2. Callen PW. Ecografia en obstetrica y ginecologa. En: Yeo L, Vintzileos AM, edi-
tors. Ecografa gentica del segundo trimestre. Elsevier; 2009:71-111.
3. Valds-Abreu M, Daz-Martnez AG. La amniocentesis como tcnica de diag-
nstico prenatal. Rev Cubana Obstet Ginecol. 1997; 23(2): 67-74.
4. Stoll C, Dott B, Alembik Y, Roth MP. Evaluation of rutine prenatal diagnosis by
a registry of congenital anomalies. Prenat Diagn. 1995; 15(9): 791-800.
5. ACOG Practice Bulletin. Invasive Prenatal Testing for Aneuploidy. Clinical Ma-
nagement Guidelines for Obstetrician-Gynecologists; 2007:88.
6. Gardner RJ, Sutherland GR. Chromosome abnormalities and genetic counse-
ling. 3a ed. New York: Oxford University Press; 2004.
7. Alberman ED, Creasy MR. Frequency of chromosomal abnormalities in misca-
rriages and perinatal deaths. J Med Genet. 1977; 14: 313-315.
8. Milunsky A, Milunsky JM. Genetic counseling: preconception, prenatal, and
perinatal. In: Milunsky A, editor. Genetic disorders and the fetus: diagnosis,
prevention, and treatment. 5a ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press;
2004:1-65.
9. Nicolaides, Cicero. Increased fetal nuchal translucency at 1114 weeks. Prenat
Diagn. 2002; 22: 308-315. Disponible en: http://www. fetalmedicineusa.com/in-
dex.php.
10. Said, Malone. The Use of Nuchal Translucency in Contemporary Obstetric Obstetricia integral
Practice. Clinical Obstet Gynecol. 2008; 51(1): 37-47. Siglo XXI
11. Carrera J, Kurjak A. Ecografa en diagnstico prenatal. Barcelona: Masson;
2008:147-151.
12. Ralston SJ, Craigo SD. Ultrasound-guided procedures for prenatal diagnosis
and therapy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004; 31: 101-123.
13. Giorlandino C, Cignini P, Cini M, Brizzi C, Carcioppolo O et al. Antibiotic
Prophylaxis before second-trimester Genetic Amniocentesis (APGA): a single-
centre open randomized controlled trial. Prenat Diagn. 2009; 29: 606-612.
14. Giorlandino C. Cignini P. Correspondence: Antibiotic prophylaxis before am-
niocentesis: a proven and effective method to preserve fetal life. Prenat Diagn.
2009; 29: 1095-1096. Tomo I. Contenido
15. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis y toma de muestra de ve-
llosidades corinicas para el diagnstico prenatal (Revisin Cochrane traduci-
da). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nmero 3. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
16. Alfirevic Z, Withdrawn MD. Early amniocentesis versus transabdominal cho-
rion villus sampling for prenatal diagnosis. The Cochrane Database System Re-
view 2000, Issue 2. Art. No. CD000077.
17. Collins VR, Webley C. Fetal outcome and maternal morbidity after early am-
niocentesis. Prenat. Diagn. 1998; 18: 767-772.
18. Cardy AH, Torrance N, Clark D. Amniocentesis in the second trimester and
congenital talipes equinovarus in the offspring: a population-based record linka-
ge study in Scotland. Prenat Diagn. 2009; 29: 613-619.
19. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-related complications of amniocente- 530
sis and chorionic villous sampling: a systematic review. Obstet Gynecol. 2007;
110(6): 1425-1426.
20. Mazza V. Age-specific risk of fetal loss post second trimester amniocentesis: Cerrar
analysis of 5043 cases. Prenat Diagn. 2007; 27: 180-183.
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa.
21. ODonoghue K, Giorgi L. Amniocentesis in the third trimester of pregnancy.
Prenat Diagn. 2007; 27: 1000-1004.
22. Ralston SJ, Craigo SD. Ultrasound-guided procedures for prenatal diagnosis
and therapy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2004; 31: 101-123.
23. Brennand J. Fetal anaemia: diagnosis and management. Best Practice & Research
Clinical Obstet Gynaecol. 2008; 22(1): 15-29.
24. Athanasiadis AP. Comparison between 20G and 22G needle for second trimes-
ter amniocentesis in terms of technical aspects and short-term complications.
Prenat Diagn. 2009; 29: 761-765.
25. Kong CW, Leung TN. Risk factors for procedure-related fetal losses after mid-
trimester genetic amniocentesis. Prenat Diagn. 2006; 26: 925-930.
26. Lam YH, Tang MH. Prenatal diagnosis of haemoglobin Barts disease by cordo-
centesis at 12-14 weeks: experience with the first 59 cases. Prenat Diagn. 2000;
20: 900-904.
27. Weisz B. Invasive diagnostic procedures in twin pregnancies. Prenat Diagn.
2005; 25: 751-758.
28. Blumenfeld YJ, Chueh J. Chorionic villus sampling: technique and training. Cu-
rrent Opinion in Obst Gynecol. 2010; 22: 146-151.
29. Vandenbossche F, Horovitz J. Pain experience during chorionic villus sampling
and amniocentesis: A preliminary study. European J Obst Gynecol Reprod Biol.
2008; 136: 189-193.
30. Brambati B, Tului L. First 10.000 chorionic villus samplings performed on sin-
gleton pregnancies by a single operator. Prenat. Diagn. 1998; 18: 255-266.
31. Alfirevic Z, Von Dadelszen P. Instruments for chorionic villus sampling for pre-
natal diagnosis (Review 2010 The Cochrane Collaboration). Obstetricia integral
32. Grobman WA. The association between chorionic villus sampling and pree-
clampsia. Prenat Diagn. 2009; 29(8): 800-803.
Siglo XXI
33. Odibo AO. Is chorionic villus sampling associated with hypertensive disorders
of pregnancy? Prenat Diagn. 2010; 30: 9-13
34. Odibo A, Stamilio D. Predictors of fetal loss (FL) following chorionic villus
sampling (CVS). American J Obstet Gynecol. 2007; 197 (6 Suppl 167).
35. Odibo AO. Evaluating the Rate and Risk Factors for Fetal Loss After Chorionic
Villus Sampling. Obstet Gynecol. 2008; 112: 813-819.
36. Weisz B, Rodeck CH. Invasive diagnostic procedures in twin pregnancies. Pre-
nat Diagn. 2005; 25: 751-758.
37. Ekoukou D. Amniocentesis in pregnant HIV-infected patients Absence of mo-
Tomo I. Contenido
ther-to-child viral transmission in a series of selected patients. European J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2008; 140: 212-217.
38. Smith JF. A simple model for learning stereotactic skills in ultrasound-guided
amniocentesis. Obstet Gynecol. 1998; 92: 303-305.
39. Karasahin E, Alanbay I, Ercan M. Simple, cheap, practical and efficient am-
niocentesis training model made with materials found in every obstetrics clinic.
Prenat Diagn. 2009; 29: 1069-1070.
40. Grace D. Training for percutaneous umbilical blood sampling during Maternal
Fetal Medicine fellowship in the United States. Prenat Diagn. 2009; 29: 790-793.
41. Tongprasert F. Midpregnancy cordocentesis experience by maternal fetal medi-
cine fellows. Ultrasound in Obstet Gynecol. 2010; 36(1): 65-68.
531
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Indicaciones frecuentes de la amniocentesis gentica

1. Tamizaje combinado en primer trimestre (11-14 sem) con riesgo 1:50.

2. Tamizaje combinado en segundo trimestre (18-22 sem) con riesgo 1:270.
Tomo I. Contenido
3. Malformacin mayor o marcadores blandos con alto riesgo de aneuploida.
4. Historia familiar o personal de anomalas cromosmicas.
5. Prdida recurrente de la gestacin con alta sospecha de cromosomopata.
Otras indicaciones
1. Biologa molecular: enfermedades genticas (errores congnitos del metabolismo),
diagnstico de infecciones (toxoplasmosis), cigosidad en gemelar.
2. Anlisis bioqumico: alfa-fetoprotena, mucopolisacridos.
3. Anlisis enzimtico: metabolitos hormonales (sndrome adrenogenital).
4. Resultado de biopsia corial indicando mosaicismo.
Modificado de 2, 3, 7-10.
532

Volver
 TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Requisitos para realizar la amniocentesis.

Consentimiento informado Tomo I. Contenido

Gestacin entre 16-20 semanas (fusin de membranas corioamniticas)
Asepsia y antisepsia
Profilaxis antibitica
Valoracin ecogrfica previa
Estudios de infeccin negativos (HIV, AgVHB, etc.)
Hemoclasificacin (grupos negativos previa aplicacin de inmunoglobulina anti-D).

533

Volver
TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 3
Complicaciones de la amniocentesis

Complicaciones maternas
Metrorragia
Infeccin microbiana (HIV, hepatitis-B, gangrena, etc.)
Isoinmunizacin Tomo I. Contenido
Lesin de vaso sanguneos
Fistulas leo-cutneas.
Complicaciones fetales
Aborto o prdida fetal
Lesin fetal por puncin errada
Corioamnionitis
Malformaciones fetales (pie talipes)
Modificado de las referencias: 3, 5, 18, 21, 22.

534

Volver
TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 4
Indicaciones de cordocentesis

Diagnstico y manejo de anemia fetal por isoinmunizacin

Diagnstico de aneuploidas por cariotipo rpido (48 horas) en sangre fetal Tomo I. Contenido
Diferenciar resultados de mosaicismo por BVC o amniocentesis
Diagnstico de infecciones fetales (toxoplasmosis, parvovirus B 19)
Diagnstico de discrasias sanguneas (trombocitopenia fetal, hemoglobinopatas)
Diagnstico de anomala bioqumica o endocrina familiar hereditaria
Diagnstico en fetos con hidrops fetal
Modificado de las referencias 5, 22, 26.

535

Volver
TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 5
Complicaciones en la BVC.

Biopsia fallida (0,2-3,4%)

Sangrado vaginal (7-12,6%) Tomo I. Contenido
Prdidas fetales (2,4%)
Infecciones transcervicales por clamidia (5,9%) con prdida de la gestacin en 0,3%
Preeclampsia en el tercer trimestre (?)
Riesgo de malformaciones de las extremidades en EG < 10 semanas (6/10.000)
Mosaicismo placentario (1%)
Modificado de las referencias 2, 5,11, 30, 31.

536

Volver
TCNICAS INVASIVAS EN EL DIAGNSTICO PRENATAL, Javier Andrs Ramrez Martnez, Jaime Arenas Gamboa

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 6
Predictores de malos resultados en BVC.

Factores RRI ajustado IC 95% Valor de p

Raza negra 2,1 1,0-4,4 0,047
2 aspiraciones/inserciones 2,2 1,3-3,7 0,003 Tomo I. Contenido
Sangrado mayor en la BVC 3,1 1,5-6,4 0,002
Edad materna menor de 25 aos 5,1 1,6-6,7 0,007
Edad gestacional < 10 semanas 1,8 1,0-3,2 0,047
Modificado de las referencias 31, 33

537

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 26
USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Tomo I. Contenido

Mara Luisa Crdenas Muoz

 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.
USO DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
L
a tragedia de la talidomida, ocurrida hace cinco dcadas, desenca-
den una gran preocupacin en la comunidad mdica, al tratarse
de un frmaco sedante que se haba utilizado en forma segura durante
el embarazo para el tratamiento de la hipermesis gravdica; en 1961
Lentz y Mc Bride asociaron la aparicin de graves deformaciones con-
gnitas con el uso de este frmaco, conocidas como la embriopata de
la talidomida, caracterizada por amelia (ausencia total de una extremi-
dad), focomelia, atresia de coanas, defectos cardacos, atresia intesti-
nal, aplasia de vescula biliar y alteraciones urogenitales (1).
Este antecedente obliga a las agencias reguladoras como la FDA a re-
visar sus leyes y los frmacos, categorizndolos segn el riesgo terato-
gnico asociado con ellos para organizar un programa de farmacovi-
gilancia en las embarazadas y de alguna manera mejorar el uso de los
frmacos sin arriesgar el bienestar fetal.
Sin embargo, hay poca informacin acerca de la seguridad de los me-
dicamentos usados durante el embarazo y la lactancia, lo cual le difi-
culta al mdico ser asertivo en el momento de la prescripcin mdica
para pacientes en estas etapas fisiolgicas.
Patrones de prescripcin en el embarazo
Aunque la informacin acerca de la utilizacin de medicamentos
en el embarazo es escasa, hay algunos estudios que desde 1961 se
han venido realizando, contribuyendo de alguna manera a la re-
Obstetricia integral
coleccin de informacin ms slida que oriente a la comunidad
mdica en el manejo de los frmacos durante el perodo gestacio- Siglo XXI
nal.
En un estudio realizado en Brasil se describi el patrn de prescripcin
en las mujeres gestantes del municipio de Piracicaba, encontrando que
durante el embarazo el 44% de ellas recibieron al menos un frmaco
de prescripcin diferente de los suplementos vitamnicos; el grupo far-
macolgico que tiene mayor frecuencia de prescripcin es el que acta
sobre el sistema hematopoytico, con un 34,7%. De estas prescripcio-
nes el 26% corresponde a frmacos de categora C, el 1,5% a los de
categora D y el 1% a la categora X (2). Este patrn no present mayor
diferencia comparndolo con el estudio hecho en Pakistn en una ins-
titucin de atencin terciaria, demostrando que la prescripcin de fr-
macos distintos de los suplementos vitamnicos fue del 21,6% y que el
2,6% de estos frmacos originan efectos teratognicos (3). En Italia se
analiz la informacin de la base de datos obtenida a partir de llama-
das de consulta acerca del uso de frmacos y embarazo, observndose
que el 69% de los casos se referan a frmacos en el primer trimestre,
mientras que para el segundo trimestre la exposicin de casos fue del
22% y en el ltimo trimestre slo el 10% tenan relacin con frmacos
(4). En Colombia no se conocen los patrones de prescripcin durante
539
el embarazo, por lo que es una necesidad el realizar y socializar estu-
dios de esta naturaleza. Cerrar
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.
Teratogenicidad
Se define como teratognesis o dismorfognesis aquella alteracin
morfolgica, bioqumica o funcional inducida por un agente fsico,
qumico, infeccioso o estado carencial que actuando durante el pe-
rodo embrionario es capaz de ocasionarla y que se detecta durante
el embarazo, el parto, o posteriormente, como fue el caso del dietil-
etil-bestrol (DES), asociado con el adenocarcinoma vaginal de clulas
claras (5).
El 40% de las malformaciones congnitas son de origen desconocido,
el 12% corresponden a defectos genticos como el sndrome de Down
y un 20% estn asociadas con la combinacin de factores ambientales
y hereditarios; entre los factores ambientales considerados unicausales
de las malformaciones estn los qumicos y las enfermedades o infec-
ciones maternas, encontrndose a los frmacos asociados en un 2-5%
de las malformaciones (6,7)
Los mecanismos por los cuales se desarrolla la malformacin cong-
nita no se conocen claramente, pero lo que s se tiene identificado es el
riesgo que implica la interaccin de tres factores: la edad gestacional,
la carga gentica y la dosis utilizada del medicamento, en la gnesis de
las malformaciones mayores o menores(8).
Es fundamental reconocer que la seguridad de los frmacos usados
durante el embarazo se correlaciona con la edad gestacional, siendo
ms susceptible en el primer trimestre, teniendo en cuenta que en las
dos primeras semanas existe la ley del todo o nada, es decir, si existe
un efecto sobre el producto de la gestacin ocurre la muerte in tero
o contina el proceso de gestacin normal (Figura 1). Pasado este pe- Obstetricia integral
rodo de las dos semanas, existe mayor riesgo de presentarse un efecto Siglo XXI
teratgeno, puesto que el embarazo se encuentra en el perodo de or-
ganognesis (das 18-60); sin embargo, en el segundo y tercer trimes-
tre del embarazo se pueden manifestar efectos fetotxicos, alterar el
crecimiento de l o interferir con el desarrollo funcional de algunos
rganos (9, 10)
Cambios fisiolgicos del embarazo
Las adaptaciones que sufre el organismo frente al embarazo modifican
notoriamente la cintica del frmaco y por lo tanto las concentracio-
nes sricas, que podran llegar a comprometer la eficacia de ste.
Los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin se
afectan de la siguiente forma (11):
Absorcin
Las secreciones gstricas y la motilidad intestinal se alteran, lo que
afecta la biodisponibilidad de los frmacos. El incremento de la pro-
gesterona, debido a la produccin placentaria, retarda el vaciamiento
540
gstrico, aumenta las secreciones gastrointestinales, y dependiendo
del pKa del frmaco puede aumentar o disminuir la ionizacin de l, Cerrar
afectando su biodisponibilidad. La relajacin de la musculatura lisa
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.
intestinal disminuye la motilidad, hecho que incrementa el contacto
del frmaco con la mucosa intestinal, alterando la tasa de absorcin.
Distribucin
La volemia se incrementa debido al aumento en un 50% del volumen
plasmtico, mientras que el volumen corpuscular medio se ampla en
slo el 30%, favoreciendo la hemodilucin y por tanto la disminucin
de las concentraciones sricas de la fraccin libre de los medicamen-
tos. La concentracin de protenas transportadoras vara, disminuye la
concentracin de albmina y aumenta la de globulinas, alterando los
niveles sricos de los frmacos.
Metabolismo
El flujo sanguneo heptico no se modifica y la actividad enzimti-
ca no muestra cambios, excepto por los niveles de fosfatasa alcalina,
que pueden duplicarse durante el embarazo al parecer por actividad
placentaria. La disminucin de la actividad de citocromos disminuye
durante el embarazo, lo que favorecera un incremento de las concen-
traciones sricas de los frmacos (12).
Excrecin
La filtracin glomerular aumenta hasta en un 50% al comienzo del
segundo trimestre, mantenindose alta hasta el final del embarazo,
circunstancia que favorece la disminucin en las concentraciones de
frmacos que tengan la fraccin libre alta. Obstetricia integral
Siglo XXI
Barrera placentaria
Es una estructura maternofetal en la que se observan dos componen-
tes: el fetal, formado a partir del saco corinico, el corin frondoso; y
el materno, derivado del endometrio, constituyendo la decidua basal.
La placenta est constituida por cuatro capas:
1. Sincitiotrofoblasto
2. Citotrofoblasto
3. Mesnquima
4. Endotelio de los capilares fetales
A partir del cuarto mes se diferencian el sincitiotrofoblasto y el en-
dotelio capilar, facilitando el intercambio entre la sangre materna y la
fetal.
La permeabilidad de la placenta depende de las caractersticas fisico-
qumicas del frmaco, as que partculas que pesen menos de 1.000
daltons, sean liposolubles y se encuentren en mayor concentracin en
el compartimento materno, tendrn una mayor posibilidad de pasar al 541
compartimento fetal. Adems, el pH del lado fetal es ligeramente ms
cido, por lo que facilita la disociacin de frmacos que sean bases Cerrar
dbiles, facilitando el atrapamiento inico en el lado fetal (13).
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.
Adems de facilitar el intercambio de nutrientes y el paso de algunas
sustancias, la placenta tambin cumple funciones de biotransforma-
cin, por lo cual se considera que los frmacos podran ser metaboli-
zados a este nivel (14) aunque en una proporcin que no tendra rele-
vancia clnica.
El concepto de barrera se ha ido cambiando por el de interfase puesto
que realmente no cumple con un efecto protector total hacia el feto,
como se crea inicialmente, sino que permite el paso bidireccional de
algunos xenobiticos, adems de cumplir funciones de regulacin
hormonal (15) y de biotransformacin, entre otras.
Por tanto, el paso de frmacos a travs de la placenta depende de la
interaccin de factores placentarios como la superficie de intercambio,
la permeabilidad, el estado de la irrigacin placentaria, con factores
propios del frmaco como el tamao molecular, la proporcin de frac-
cin libre de ste en circulacin materna, la liposolubilidad y el estado
de ionizacin (pKa).
Medicamentos y lactancia
Es bien conocido el beneficio de la lactancia materna en el desarrollo
del nio; sin embargo, no se escapa a la necesidad de usar algunos
frmacos durante este perodo, con el temor de causar algn efecto
indeseable en el lactante.
Cuando se utilizan medicamentos en esta etapa pueden suceder tres
efectos: que el frmaco se excrete por leche y logre concentraciones
suficientes en el lactante para originar efectos farmacolgicos no de-
seados, que la transferencia no cause ningn efecto farmacolgico, o Obstetricia integral
que se altere la produccin de leche materna. Siglo XXI
Desde 1994 la FDA emite un listado de los frmacos que tienen efectos
conocidos en el lactante al ser excretados en leche materna (Tabla 1).
La transferencia de los frmacos a leche materna se hace en virtud
de las propiedades fisicoqumicas como tamao molecular, constante
de disociacin, liposolubilidad, concentracin de la fraccin libre del
medicamento en sangre materna, y los principales mecanismos por los
cuales se excretan por leche son la difusin pasiva y la difusin facili-
tada, principalmente (16).
Considerando que el pH de la leche materna es ligeramente ms cido
que el plasma, podra ocurrir atrapamiento inico en ella, afectando
las concentraciones que se transfieren al lactante. Existen pocos estu-
dios que determinen los niveles alcanzados en leche materna, si bien
se sabe que para un 15% de los medicamentos se alcanzara una pro-
porcin leche/plasma superior a 2, aunque el volumen de la ingesta no
permite alcanzar grandes concentraciones en el lactante que causen
efectos en l.
Determinacin de la exposicin al medicamento durante 542
la lactancia
Se ha tratado de establecer una fraccin de la exposicin del lactante Cerrar
a los medicamentos expresado en porcentaje calculando, por un lado,
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.
el volumen de la ingesta de leche, que se estima en 100-150 ml/kg, la
concentracin en leche materna y el plasma, de la siguiente manera:
ndice de exposicin(%): A x M/P x Cli
A = cantidad de leche ingerida 10 ml/kg/min, que representa la inges-
tin de leche, por 100 .
M/P = la relacin entre la concentracin del frmaco en el comparti-
mento materno y el compartimento fetal.
Cli = clearance del medicamento por el lactante.
Si el ndice es bajo, indica alta seguridad del uso del frmaco para el
lactante.
Recomendaciones para el uso de medicamentos
durante la lactancia
Aunque no se tiene informacin clara y suficiente, se disponen algu-
nas indicaciones para tratar de minimizar la exposicin del lactante a
los efectos de los frmacos utilizados en las madres, entre las que se
cuentan:
Tener absoluta claridad sobre la necesidad del medicamento para la
madre.
Utilizar el medicamento que ofrece un perfil de seguridad alto.
Si se decide prescribir un medicamento que implica riesgo para el
lactante, idealmente se deben conocer las concentraciones que se Obstetricia integral
transfieren a la leche e inferir el ndice de exposicin. Siglo XXI
Se puede tratar de minimizar el riesgo si la madre ingiere el medi-
camento inmediatamente despus de haber lactado o inmediata-
mente antes de un largo perodo de sueo del lactante (17).
Regulaciones FDA
En la investigacin de nuevos medicamentos, las agencias reguladoras
como la Food Drugs Administration (FDA), la European Medicine
Agency (EMEA) y el Australian Drug Evaluation Committee (ADEC)
requieren la informacin de efectos teratgenos de los frmacos que
estn en proceso de registro; dicha informacin se obtiene a partir de
estudios hechos en animales, cuya farmacocintica difiere de la del
humano al igual que sus perodos de gestacin y por tanto la suscep-
tibilidad a los xenobiticos alteran el riesgo de dismorfognesis; no
obstante, con esta escasa informacin se han podido orientar las se-
ales de alarma cuando en diferentes especies se observa un efecto
teratgeno que posiblemente pueda ocurrir en el ser humano. En la
FDA, desde 1975, se han categorizado los frmacos en cinco grupos
de acuerdo a la capacidad de teratogenicidad demostrada en animales 543
(Tabla 2), y en Australia, desde 1989, el ADEC asumi una clasifica-
cin un poco ms extensa, partiendo de las mismas cinco categoras Cerrar
(Tabla 3). La informacin actual que existe se ha construido a partir de
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.
estudios retrospectivos como la notificacin de casos, series de casos
y estudios de casos y controles, puesto que por razones ticas no se
realizan ensayos clnicos controlados (ECC) con el nico objetivo de
lograr determinar los efectos teratgenos de algn frmaco (Tabla 4).
Sin embargo, estas clasificaciones no constituyen una gua prctica
para la orientacin del mdico en el manejo clnico, por lo que la FDA
est revisando este sistema clasificatorio para permitir ampliar la in-
formacin del efecto sobre fertilidad y lactancia (18).
REFERENCIAS
1. Annas, G. E. Thalidomide and the Titanic:Reconstructing the technology tra-
gedies of teh twentieth century. American Journal of public health 1999: 98-101.
2. Do Carmo, T. N. Drug prescription for pregnant women: a pharmacoepidemio-
logical study. Cadernos de saude publica, 2004;20(4):1004 - 1013.
3. Rhora, D. Y. Drug prescribing patterns during pregancy in tertiary care hospi-
tals of Pakistan: a cross sectional study. BMC pregnancy and chilbirth 2008;8: 24-29.
4. De Santis, M. E. Prenatal drug exposure and teratological risk: one year ex-
perience of an Italian teratology information service. Medical Science Monitor
2008;(2):1-8.
5. Novoa, A. G. Cncer de vagina en una muejr expuesta a dietilestilbestrol: caso
clnico y revisin bilbiogrfica. Ginecologa y obstetricia de Mxico 2005;73: 666-
673.
6. Perez Landeiro A. Teratognesis: clasificaciones. Farmacia hospitalaria (Ma-
drid), 2002;(3): 171-177.
7. Coelho, G. Drugs use during pregnancy in Natal Brasil. Revista brasilera de gi-
necologia y obstetricia 2008;12-18. Obstetricia integral
8. Holmes L. H. The teratogenicity of anticonvulsivants drugs. New England Jour- Siglo XXI
nal of Medicine 2001;1132-1138.
9. Rubin, P. R. Drug therapy in pregnant and breast-feeding women. In G. H. Ca-
rruthers, Melmon and Morrellis Clinical pharmacology. Malaysia: McGraw-Hill.
2000: 1117-1139
10. Candas M. Uso de medicamentos en el embarazo. Boletn de Informacin te-
rapetica de Asturias, 2002;(2): 1-12.
11. Cunningham F. Fisiologia materna. In F. Cunningham, Obstetrcia de Wi-
lliams. Mexico: Mc Graw Hill. 2006: 204 - 232.
12. University, A. (2004). Superfund. Retrieved noviembre 27, 2009, from Super-
fund: http://superfund.pharmacy.arizona.edu/toxamb/c2-4-2-3.html Tomo I. Contenido
13. Uribe C. Principios de farmacologia gneral para la terapetica. Bucaramanga:
Universidad Industrial de Santander. 1998.
14. Novakovic, B. Placenta specific methylation of the vitamin D 24 hydroxilase
gene: implications for feedback autoregulation of active vitamine D levels at the
fetomaternal interface. Journal of Biological Chemistry 2009:14838-14848.
15. Ganapathy V. Placental transporters relevant to drugs distribution across the
maternal-fetal interface. The journal of pharmacology and experimental thera-
peutics, 2000:413-420.
16. Ito S. Drug therapy in breast-feeding women. New england journal of medicine
2000:118-126.
17. American academy of pediatrics. The transfer drugs and other chemicals into
human breast milk. Pediatrics 2001:776-789. 544
18. Rams N. Medicamentos yembarazo. Boletin de Informacin Terapeutica,
2005:7-12.
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 1
Frmacos administrados durante la lactancia que se han asociado con efectos adversos en el lactante

Frmaco Efecto
cido 5 aminosaliclico Diarrea (1 caso)
Salicilatos Acidosis metablica
Clemastina Somnolencia, irritabilidad, rechazo del alimento, rigidez de nuca
Fenobarbital Sedacin, espasmos, metahemoglobinemia
Primidona Sedacin, problemas con la alimentacin
Sulfasalazina Diarrea sanguinolenta
Antihipertensivos betabloqueadores Bradicardia, hipotensin
Atenolol, labetalol
Ergotamina Vmito, diarrea, convulsiones cuando se ha utilizado para la crisis de migraa
Modificado de Prez Gonzlez, JM. Frmacos y lactancia. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra (Gmez, 2008).
545

Volver
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.

Obstetricia integral
Tabla 2 Siglo XXI
Clasificacin del riesgo de teratognesis segn la FDA.

Categora Caracterstica
Categora A Se cuenta con estudios controlados realizados en mujeres que no han demostrado riesgo para el feto
durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo durante trimestres posteriores) y la posibilidad
de teratognesis parece remota.
Categora B Los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo teratognico para el feto pero no existen
estudios controlados en mujeres embarazadas o cuando los estudios realizados en animales han mostrado
un efecto adverso (diferente a una disminucin en la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios
controlados de mujeres embarazadas durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en
trimestres posteriores).
Categora C Los estudios efectuados en animales han mostrado efectos adversos en el feto (teratognicos, embriocidas u
otros) y no existen estudios controlados en mujeres o no existen estudios disponibles ni en mujeres
ni en animales. Slo deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.
Categora D Existe clara evidencia de teratogenicidad, pero el beneficio de su uso puede ser aceptable a pesar del riesgo
(por ejemplo, si el frmaco es necesario en una situacin lmite o para una enfermedad grave en la que
frmacos ms seguros son inefectivos o no pueden usarse).
Categora X Estudios en animales o humanos han demostrado anomalas fetales o hay evidencia de riesgo teratognico
basado en la experiencia humana, o ambos, y el riesgo de uso en la mujer embarazada claramente supera un
posible beneficio. Contraindicados en mujeres que estn o pueden quedar embarazadas. 546
Disponible en: http://www.cfnavarra.es/BIF/boletines/16/160401.htm, revisado el 15 octubre de 2009.

Volver
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.

Tabla 3 Obstetricia integral

Clasificacin australiana del riesgo de teratognesis Siglo XXI

Categora A Medicamentos que han sido ampliamente utilizados por mujeres embarazadas y en edad de gestacin, sin
aumento en la frecuencia de malformaciones u otros efectos perjudiciales directos o indirectos para el feto.
Categora B1 Medicamentos que han sido tomados por un nmero reducido de mujeres embarazadas y en edad de
gestacin, sin aumento en la frecuencia de malformaciones u otros efectos perjudiciales directos o indirectos
para el feto.
Los estudios en animales no han mostrado aumento de dao fetal.
Categora B2 Medicamentos que han sido tomados por un nmero reducido de mujeres embarazadas y en edad de
gestacin, sin aumento en la frecuencia de malformaciones u otros efectos perjudiciales directos o indirectos
para el feto.
Los estudios en animales son inadecuados o pueden faltar, pero los datos no han mostrado aumento de dao fetal.
Categora B3 Medicamentos que han sido tomados por un nmero reducido de mujeres embarazadas y en edad de gestacin, sin
aumento en la frecuencia de malformaciones u otros efectos perjudiciales directos o indirectos para el feto.
Estudios en animales han evidenciado aumento de dao fetal, pero el significado en humanos es incierto.
Categora C Medicamentos que debido a sus efectos farmacolgicos han causado o pueden causar efectos adversos sobre el feto
humano o en recin nacido sin causar malformaciones. Estos efectos pueden ser reversibles.
Categora D Medicamentos que han causado o se sospecha puedan causar un aumento de la incidencia de malformaciones
fetales humanas o dao irreversible. Estos medicamentos pueden tener efectos adversos farmacolgicos.
Categora X Medicamentos asociados a alto riesgo de causar dao fetal irreversible y que no debern ser usados en mujeres
embarazadas o con posibilidades de estarlo. 547
Modificado de Candas, MA. Uso de medicamentos durante el embarazo. Boletn Farmacutico Teraputico de Asturias, vol. 4, nm.
2, 2002. Disponible en: http://www.princast.es/salud/bols_info/22002, consultado en noviembre de 2009.

Volver
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.

Tabla 4 Obstetricia integral

Frmacos con perfil de seguridad alto para administrar en mujeres lactantes Siglo XXI

Grupo teraputico Frmacos Comentarios

Analgsicos Acetaminofen, ketorolaco, Ibuprofen,Sumatriptan y morfina El sumatriptn puede administrarse para manejo de migraa. Para
analgesia potente se puede suministrar la morfina.
Anticoagulantes Warfarina, heparina (de bajo peso molecular y regular) En los lactantes cuyas madres reciban warfarina no se detectaron
niveles en plasma y no se afect el tiempo de sangrado.
Antidepresivos Sertralina y antidepresivos tricclicos La fluoxetina se puede suministrar con precaucin, en algunos
tricclicos lactantes se ha reportado clico y sedacin.
Anticonvulsivantes Carbamazepina, fenitoina y cido valproico El nivel estimado de exposicin en lactantes es menor al 10% de la
dosis teraputica.
Antimicrobianos Penicilinas, cefalosporinas, aminoglucsidos, macrlidos Evitar el uso de cloramfenicol y tetraciclinas.
Glucocorticoides Prednisona prednisolona La dosis mxima permitida de transferencia es el 0,1% de la dosis
teraputica calculada con base en el peso en kg.
Antitiroideos Propiltiouracilo, El nivel de exposicin en el lactante es de menos del 1% de la dosis
administrada.
Antihipertensivos Labetalol, propranolol Se consideran seguros al mismo nivel de los IECA.
betabloqueadores 548
Modificado de Ito, S. Drug therapy for breast-feeding women 2000; 343: 118-127.

Volver
 USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA, Mara Luisa Crdenas Muoz.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Figura 1 549
Perodo critico en el desarrollo embrionario y fetal para originar malformaciones congnitas
Modificado de Little, B. (2007).

Volver
 Obstetricia integral
Siglo XXI

captulo 2
EMBARAZO ECTPICO Tomo I. Contenido

Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.


INTRODUCCIN
El embarazo ectpico es el que resulta de la implantacin del vulo
fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina
normal. Se prefiere el trmino de embarazo ectpico al de embarazo
extrauterino ya que la implantacin ovular en un cuerno uterino (em-
barazo intersticial), en una cicatriz uterina de cesrea o a nivel cervi-
cal (embarazo cervical) tambin se considera ectpica. La localizacin
ms frecuente del embarazo ectpico es en la trompa de Falopio; otras
localizaciones que se han informado son: a nivel ovrico, en el epi-
pln, en vsceras abdominales, en cuernos uterinos rudimentarios y
poshisterectoma (1-3) (Figura 1). Se denomina embarazo heterot-
pico o compuesto a la coexistencia de una gestacin intrauterina con
embarazo ectpico.
El embarazo ectpico es una de las causas de hemorragia en el primer
trimestre de la gestacin. La hemorragia del trimestre ocurre en uno
de cada cuatro embarazos y cerca de la mitad se deben a aborto. Las
causas obsttricas posibles de sangrado en este trimestre son: hemo-
rragia subcorinica, aborto retenido, embarazo anembrionado, aborto
incompleto, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacio-
nal (4).
El embarazo ectpico es una causa comn de muerte materna en el
primer trimestre; sin embargo, en pases desarrollados se ha obser-
vado un descenso de la mortalidad asociada con embarazo ectpico,
coincidente con los cambios en el diagnstico y tratamiento que han
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
ocurrido en las dos ltimas dcadas (5). Se ha informado que un 6% de
las muertes relacionadas con el embarazo fueron causadas por compli- Obstetricia integral
caciones del embarazo ectpico (5). En Colombia se ha informado una Siglo XXI
tasa de 15 embarazos ectpicos por cada 1.000 embarazos y, segn los
datos del DANE, en el ao 2006 el embarazo ectpico fue la decimo-
segunda causa de mortalidad materna, siendo responsable de 11 de las
536 muertes maternas registradas (2,05%) (6). En general se considera
que entre el 1,3 y el 2% de todos los embarazos que se han informado
son extrauterinos. Se calcula que los costos directos anuales ascienden
a un billn de dlares en los Estados Unidos.
El embarazo ectpico tubrico comprende el 95-98% de los casos. De Tomo I. Contenido
acuerdo con su sitio de implantacin, el embarazo tubrico puede ser
(1-3,7,8):
Ampular. Ocurre en 85% de los casos. En esta localizacin puede evo-
lucionar hacia la resolucin espontnea por reabsorcin, presentar
aborto tubrico o permitir el crecimiento del embrin y terminar en
ruptura de la trompa (Figura 2B).
stmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la por-
cin ms estrecha de la trompa ocasiona rupturas ms tempranas
(Figura 2C).
13
Intersticial o intramural: constituye el 2% de los casos (Figura 2D).
Infundibular. Ectpico ampular cercano a las fimbrias (Figura 2A).

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia del embarazo ectpico es de alrededor de 3 a 12 por
1.000 nacidos vivos. En un estudio de cohorte en el que se obtuvo in-
formacin de 341 mujeres nacidas en 1962 y seguidas hasta la edad de
39 aos, se encontr que hubo un total de 887 embarazos entre las 320
mujeres (94%) que tuvieron al menos una gestacin; la tasa de nacidos
vivos fue del 66,5%, la de aborto espontneo el 12,2%, la de aborto
legal 19,5% y la de embarazo ectpico 1,8% (9). En los Estados Unidos
se ha informado una incidencia alta, de 20 por cada 1.000 embarazos,
con un aumento mayor 4 durante los ltimos 20 aos (10). El incre-
mento de la incidencia de embarazo ectpico se ha asociado con el uso
de tcnicas de reproduccin asistida y con aumento de las infecciones
causadas por Chlamydia trachomatis y gonococo (11,12).
FISIOPATOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
El embarazo ectpico que ocurre despus de una ovulacin y fertiliza-
cin naturales se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa
y alteran el transporte del embrin hasta el tero. Tal es el caso de la
ciruga tubrica previa (esterilizacin tubrica, salpingoneostoma y
reanastomosis tubrica), la salpingitis stmica nudosa, la enfermedad
plvica inflamatoria, el embarazo ectpico previo, la endometriosis,
las anormalidades congnitas de las trompas y las adherencias secun-
darias a intervenciones quirrgicas sobre el tero, el ovario y otros
rganos plvicos o abdominales (1-3,12-14). Otros factores de riesgo
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
incluyen anormalidades del cigoto, factores ovricos y uso de hormo-
nas exgenas (1-3, 12-14). La tabla 1 resume el peso relativo de los Obstetricia integral
factores de riesgo (1). Siglo XXI
Cuando ocurre un embarazo en una usuaria del dispositivo intraute-
rino hay una probabilidad mayor de que sea de localizacin ectpica
debido a que el dispositivo previene ms efectivamente el embarazo
intrauterino que la implantacin extrauterina.
La fertilizacin in vitro y la induccin de la ovulacin constituyen los
factores de riesgo ms importantes, seguidos por los factores tubricos
(salpingitis o ectpico previos y ciruga). En programas de fertilizacin
in vitro se ha informado una tasa de embarazos ectpicos de 0,6% en Tomo I. Contenido
receptoras de vulos donados y de 0,9% en pacientes de fertilizacin
in vitro estndar (15). La incidencia informada de embarazo heterot-
pico va de 1/7.000 a 1/30.000 embarazos espontneos; sin embargo, su
incidencia despus del uso de reproduccin asistida puede ser tan alta
como el 1%. Con el uso de citrato de clomifeno se ha informado una
tasa de embarazo heterotpico de 1/900 (16).
Se acepta que la mayora de los embarazos abdominales ocurren por
implantacin secundaria de un aborto tubrico. Se discute la ocurren-
cia del embarazo abdominal primario. El embarazo cervical resulta de
la implantacin en el endocrvix.
Se han informado 56 casos de embarazo ectpico despus de histerec-
14
toma. De estos casos, 31 fueron diagnosticados y tratados temprana-
mente en el periodo inmediato poshisterectoma, y se presume que el
embarazo estaba presente en el momento de la histerectoma. Los 25

casos restantes tuvieron presentacin tarda y se desarrollaron como
resultado de una comunicacin entre la vagina y la cavidad peritoneal
(17).
CUADRO CLNICO Y AYUDAS DIAGNSTICAS
De acuerdo con la evolucin, pueden presentarse diferentes cuadros
clnicos. A continuacin se resumen los hallazgos clnicos y los apoyos
diagnsticos (1-3,7,8).
Embarazo ectpico no roto o en evolucin
Ocurre cuando no se ha presentado aborto tubrico o ruptura de la
trompa. El cuadro clnico del embarazo tubrico no roto se caracteriza
por dolor plvico o abdominal, amenorrea, retraso o alteracin de las
caractersticas usuales de la menstruacin y masa plvica (trada cl-
sica). Se debe descartar embarazo ectpico ante cualquier cuadro de
hemorragia en el primer trimestre de la gestacin.
El diagnstico diferencial del embarazo ectpico no roto se debe hacer
con:
Enfermedad plvica inflamatoria (EPI). En este caso hay fiebre, dolor
a la movilizacin del crvix, sensibilidad a la palpacin de los anexos
con o sin masa, y antecedente de leucorrea o infeccin cervicovagi-
nal. Los factores de riesgo asociados con EPI son: antecedente de EPI,
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
infecciones de transmisin sexual, mltiples compaeros sexuales,
menstruacin y aborto inducido reciente e instrumentacin previa Obstetricia integral
(aplicacin del DIU, biopsia de endometrio, histeroscopia, histerosal- Siglo XXI
pingografa, histerosonografa, legrado).
Apendicitis. Los hallazgos ms comunes son dolor en fosa ilaca dere-
cha, fiebre y sntomas gastrointestinales tales como anorexia o hipo-
rexia, nuseas, vmito y cambios de hbito intestinal. Como en la EPI,
el cuadro hemtico orienta el diagnstico hacia un proceso infeccioso
con leucocitosis, neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimenta-
cin globular.
Tomo I. Contenido
Otros diagnsticos que deben considerarse son: cuerpo lteo persis-
tente, ruptura del cuerpo lteo, quiste ovrico funcional, volvulus de la
trompa, litiasis o infeccin renal y amenaza de aborto.
En el 50% de los casos se puede llegar a establecer un diagnstico con
base en los hallazgos clnicos; en los dems, es necesario apoyarse en
exmenes paraclnicos.
Dosificacin seriada de HCG. En los casos de embarazo intrauterino
normal la concentracin de la hormona se duplica aproximadamente
cada 1,4 - 2,1 das, con un aumento mnimo de 50% en dos das. En
los embarazos intrauterinos de mal pronstico y en los ectpicos no se
observa la progresin normal de la HCG. Las determinaciones seria- 15
das de HCG tambin indican el momento ptimo para realizar un ul-
trasonido transvaginal. La ausencia de una gestacin intrauterina con
concentraciones de HCG superiores a 1.500 mUI/mL es compatible

con embarazo ectpico. Una excepcin son las gestaciones mltiples,
en las cuales se han informado concentraciones de HCG >2300 mUI/
mL antes de la identificacin de los sacos gestacionales por ultrasoni-
do transvaginal. Tambin debe considerarse la posibilidad de un em-
barazo ectpico cuando despus de realizarse un legrado uterino no
ocurre un descenso 15% de la HCG en 8-12 horas.
Ecografa transvaginal. Es la modalidad de imagen de eleccin para
el diagnstico del embarazo ectpico, permitiendo detectar la locali-
zacin con precisin en ms del 90% de todos los embarazos y en el
73,9% de los embarazos ectpicos, con un nico examen (18). Cuando
la HCG alcanza niveles de 1.500 a 2.000 mUI/mL, un embarazo nor-
mal (nico) debe mostrar un saco gestacional en el ultrasonido plvico
transvaginal (4). El saco vitelino se puede identificar a las 3 semanas
posconcepcin (5 semanas desde la ltima menstruacin) cuando el
saco gestacional tiene mas de 10 mm de dimetro, y los movimientos
cardiacos embrionarios desde las 31/2 a 4 semanas posconcepcin (51/2
a 6 semanas desde la ltima menstruacin) cuando la longitud cefa-
locaudal es mayor de 5 mm (4). Con excepcin del embarazo hetero-
tpico, la identificacin por ultrasonido de un embarazo intrauterino
descarta la posibilidad de embarazo ectpico. Las caractersticas ope-
rativas del ultrasonido transvaginal en el diagnstico del embarazo ec-
tpico en una poblacin no seleccionada que asisti a una unidad obs-
ttrica fueron: sensibilidad: 73,9% (IC95%: 65,1-81,6), especificidad
99,9% (IC95%: 99,8-100), valor predictivo positivo: 96,7% (IC95%:
90,7-99,3) y valor predictivo negativo: 99,4% (IC95%: 99,2-99,6) (18).
La deteccin por ultrasonido transvaginal de una masa anexial, com-
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
binada con una concentracin de HCG de 1.000 mUI/mL, tiene una
sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y unos valores predic- Obstetricia integral
tivos positivo y negativo de 98% para diagnosticar embarazo ectpico. Siglo XXI
Los hallazgos ultrasonogrficos ms especficos son: masa anexial ex-
traovrica, embrin vivo en la trompa, anillo tubrico y masas mix-
tas o slidas en las trompas. Al realizar ultrasonido transabdominal
convencional, la ausencia de saco gestacional intrauterino cuando se
tienen concentraciones de HCG mayores de 6.500 mUI/mL (zona
discriminatoria) tambin se ha relacionado con embarazo ectpico.
Progesterona. Una determinacin nica de la concentracin de pro-
gesterona puede excluir el embarazo ectpico cuando se encuentra por Tomo I. Contenido
encima de 25 ng/mL, y una concentracin de progesterona <10 ng/mL
generalmente es incompatible con un embarazo normal. Los valores
entre estos dos niveles no son concluyentes. Se ha indicado considerar
el diagnstico de embarazo ectpico cuando la progesterona sea me-
nor de 17,5 ng/mL.
Curetaje uterino. En la actualidad se practica excepcionalmente. La
muestra endometrial puede obtenerse por biopsia en el consultorio o
con dilatacin y legrado. Se debe hacer solamente cuando se diagnos-
tica un embarazo no viable (por ausencia de progresin de la HCG
o por concentracin de progesterona menor de 5 ng/mL). Si no se ob-
serva saco dentro del tero con la ecografa transvaginal y la HCG 16
est aumentada por encima de la zona discriminatoria, usualmente es
innecesario el curetaje uterino para confirmar el embarazo ectpico.
Lo que se busca con el curetaje es determinar si hay o no vellosida-

des coriales, las cuales se pueden observar macroscpicamente con la
prueba de flotacin en solucin salina o por examen microscpico. Si
se encuentran vellosidades coriales en el material del legrado el diag-
nstico ms probable es el de aborto, aunque existe la posibilidad de
un embarazo heterotpico. Por el contrario, la ausencia de vellosida-
des coriales apoya el diagnstico de embarazo ectpico; una excep-
cin sera el aborto completo. Adems de descartar la presencia de
vellosidades coriales, en el embarazo ectpico pueden encontrarse un
endometrio hipersecretor y el signo de Arias-Stella (19).
Laparoscopia. Permite aclarar el diagnstico y hacer el tratamiento
quirrgico.
Aborto tubrico
En este caso ocurre expulsin del material ovular y sangrado a travs de
la fimbria hacia la cavidad peritoneal. El proceso puede ser autolimitado
o persistir el sangrado. La irritacin peritoneal acenta la sintomatolo-
ga, el dolor se hace ms intenso y generalmente obliga a la consulta de
urgencia. A la exploracin vaginal el cuello permanece cerrado y hay do-
lor a la movilizacin; el tero se encuentra reblandecido; puede o no pal-
parse masa anexial y hay dolor a la presin del fondo de saco posterior.
El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento del saco de
Douglas. El estado hemodinmico de la paciente empieza a deteriorarse.
Aparece palidez mucocutnea, hipotensin, hipotensin postural, ta-
quicardia, lipotimias transitorias, y el cuadro hemtico muestra anemia.
Despus del aborto tubrico puede ocurrir implantacin secundaria.
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
Embarazo ectpico roto
Obstetricia integral
La distensin de la trompa por el aumento de volumen de un embarazo
Siglo XXI
tubrico provoca la ruptura de sta, ocasionando sangrado hacia la cavi-
dad peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por dolor intenso en hi-
pogastrio o en la fosa ilaca correspondiente, que se irradia al epigastrio
y al hombro. Se instaura un cuadro de abdomen agudo acompaado de
palidez mucocutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y shock hipo-
volmico si la hemorragia es severa o persistente.
En la exploracin vaginal ocurre dolor a la movilizacin del cuello, a
la presin del fondo de saco posterior y a la palpacin bimanual, espe-
cialmente del lado correspondiente al ectpico. Puede o no identificarse Tomo I. Contenido
engrosamiento o masa anexial. En el ultrasonido se encuentra lquido
libre en cavidad (correspondiente al hemoperitoneo). El cuadro hemti-
co muestra anemia.
Embarazo ectpico roto y organizado
Ocurre cuando, despus de la ruptura o aborto tubrico cesa espont-
neamente la hemorragia y quedan los productos de la concepcin en la
cavidad abdominal. Se presenta una historia de dolor hipogstrico difu-
so o localizado hacia una de las fosas ilacas, amenorrea o irregularida-
des menstruales recientes, sangrado intermitente escaso y oscuro, acom-
paado de malestar general, palidez, lipotimia, tenesmo, escalofros, y en
17
ocasiones febrculas. La paciente puede referir un episodio transitorio de
dolor agudo de localizacin plvica o en una fosa ilaca que se autolimit
o mejor con manejo analgsico.

Al examen clnico se encuentra palidez mucocutnea y signos tardos
de hemoperitoneo. En el examen ginecolgico se encuentra en ocasio-
nes sangrado escaso de color oscuro, dolor a la movilizacin del cuello,
el tero se puede identificar de tamao normal y puede palparse una
masa parauterina dolorosa, irregular, a veces crepitante y difcil de de-
limitar. Hay dolor a la presin del fondo de saco posterior.
Es necesario hacer diagnstico diferencial con aborto, aborto infecta-
do, quiste complicado del ovario, enfermedad plvica inflamatoria y
plastrn apendicular. La laparoscopia permite precisar el diagnstico
definitivo en casos dudosos. Los diagramas de flujo 1 y 2 resumen el
diagnstico del embarazo ectpico y el diagnstico y manejo del em-
barazo de localizacin desconocida (3).
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Las pacientes con inestabilidad hemodinmica requieren hospitaliza-
cin. Si no se tiene un acceso venoso debe procurarse inmediatamen-
te con catteres venosos de grueso calibre. Es necesario obtener las
muestras de sangre para cuadro hemtico, hemoclasificacin y prueba
cruzada e iniciar la reanimacin hemodinmica con la administracin
de cristaloides en infusin rpida. Debe vigilarse la diuresis.
Existen tratamientos mdicos (sistmicos o locales) y quirrgicos (ra-
dicales o conservativos) para el embarazo ectpico (20-22). La elec-
cin del tratamiento depende del cuadro clnico, las condiciones de
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, la habilidad
del cirujano, los recursos hospitalarios y los deseos de un futuro em- Obstetricia integral
barazo. Siglo XXI
Tratamiento quirrgico
De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores (23), con base
en la evidencia disponible el tratamiento de eleccin para pacientes
estables es la ciruga laparoscpica. Aunque la ciruga laparoscpica
conservativa (salpingostoma) fue menos exitosa que la laparotoma
para la eliminacin del embarazo tubrico, debido a una tasa mayor de Tomo I. Contenido
persistencia de trofoblasto, esta tcnica parece ser factible en virtual-
mente todas las pacientes y se ha demostrado que es segura y menos
costosa. Adems, el seguimiento a largo plazo ha demostrado una tasa
de embarazos intrauterinos comparable y una menor tasa de embara-
zos ectpicos posteriores.
La laparotoma es la va de eleccin para el tratamiento quirrgico del
embarazo ectpico roto y en pacientes hemodinmicamente inesta-
bles. La laparotoma tambin est indicada cuando el cirujano no tiene
el entrenamiento, carece de los recursos tcnicos adecuados para rea-
lizar una laparoscopia operatoria, o la ciruga laparoscpica es tcni-
camente difcil. 18
Cuando se hace tratamiento quirrgico del embarazo ectpico deben
revisarse inicialmente ambos anexos. El embarazo ectpico puede
acompaarse de un hematoslpinx contralateral que puede confun-

dirse con el embarazo ectpico y llevar a la extirpacin innecesaria de
esa trompa. Adems, el cuerpo lteo y el quiste roto del cuerpo lteo
(gestacional o no) son diagnsticos diferenciales del embarazo ectpi-
co y su tratamiento difiere.
Los procedimientos quirrgicos por laparoscopia o por laparotoma
pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones
quirrgicas:
Embarazo ectpico no roto
Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpingec-
toma, conservando el ovario.
Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de
nuevos embarazos, emplear diversas tcnicas dependiendo de la
localizacin:
Embarazo ampular: salpingotoma lineal para evacuacin y hemosta-
sia. En la actualidad se prefiere practicarla por va laparoscpica y no
practicar sutura.
Embarazo infundibular: expresin de la trompa o preservar la porcin
sana de la trompa con miras a plastia posterior.
Embarazo stmico: practicar reseccin segmentaria y anastomosis pri-
maria o, preferiblemente, evacuacin por salpingotoma lineal, y pos-
poner reanastomosis.
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
Embarazo intersticial: requiere extirpacin quirrgica. Reimplantar
la trompa es de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, Obstetricia integral
conservando el ovario. Tambin se han informado tratamientos exito- Siglo XXI
sos del ectpico intersticial con metotrexate, reseccin laparoscpica
precedida de ligadura ipsilateral de la uterina ascendente y del arco
anastomtico con la arteria ovrica y con excisin minicornual. En
situaciones de emergencia puede ser necesaria la reseccin cornual o
la histerectoma (24).
Una revisin sitemtica que incluy 47 revisiones sistemticas, experi-
mentos clnicos controlados y estudios observacionales para investigar
los tratamientos del embarazo ectpico no roto que mejoran los des-
Tomo I. Contenido
enlaces, calific los tratamientos de la siguiente manera (Tabla 2) (25):
Embarazo ectpico roto
El tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar
de conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total slo est indi-
cada si el ovario est comprometido. Si la paciente est inestable he-
modinmicamente o presenta choque hipovolmico, la va de eleccin
es la laparotoma.
Embarazo ectpico roto y organizado 19
Estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depen-
de de los rganos interesados; usualmente se practica salpingectoma,
pero en ocasiones se requiere salpingo-oforectoma.

Embarazo ectpico en asta uterina ciega
Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; en ocasiones es
necesario practicar histerectoma.
Embarazo ectpico ovrico
Los embarazos ovricos comprenden el 0,15% de todos los embarazos
y del 0,15% al 3% de las gestaciones ectpicas, con una incidencia de
hasta 1/7.000 partos (26). La trada clsica de dolor plvico, hemo-
rragia anormal y masa palpable se asocia ms frecuentemente con el
embarazo ectpico tubrico que con el ovrico, y hasta en un 72% de
los casos se diagnostica en ciruga (26). Para el diagnstico se requie-
re la presencia de tejido ovrico en la pared del tejido trofoblstico
del saco gestacional. El tratamiento de eleccin es la reseccin por va
laparoscpica del embarazo ectpico tratando de conservar el ovario,
lo cual fue factible en 11 de 12 casos (92%) que se han informado re-
cientemente (27).
Embarazo ectpico cervical
La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto; sin em-
bargo, los avances tcnicos en ultrasonido han permitido el diagnsti-
co ms temprano y el tratamiento conservativo. El tratamiento estn-
dar del embarazo ectpico cervical diagnosticado tempranamente es
el metotrexate. En casos de sangrado se ha empleado la embolizacin
de arterias uterinas junto con la administracin de metotrexate, con-
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
servndose la fertilidad (28). Cuando ocurre sangrado importante, si
no se logra una hemostasia adecuada puede requerirse histerectoma Obstetricia integral
abdominal total, ligadura de arterias hipogstricas o embolizacin. Siglo XXI
Embarazo ectpico abdominal
El tratamiento es laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede no
presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en
un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprender-
la por el sangrado que produce y es necesario proceder a extirpar el
rgano con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en Tomo I. Contenido
el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el
cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de
implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con determinacio-
nes seriadas semanales de HCG y, ante la evidencia de persistencia
de tejido trofoblstico activo, se debe iniciar tratamiento con meto-
trexate.
Embarazo heterotpico o compuesto
El tratamiento es quirrgico, practicndose extirpacin laparoscpica
o por laparotoma de la trompa afectada y preservando el embarazo 20
intrauterino.
La tabla 3 resume los tratamientos quirrgicos del embarazo ectpi-
co.

Tratamiento mdico
El tratamiento mdico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa
funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirrgico. El
tratamiento mdico de eleccin ms conocido y ampliamente usado es
la administracin sistmica de metotrexate. Tambin se han utilizado
localmente glucosa hiperosmolar, cloruro de postasio, metotrexate y
prostaglandinas. Se requiere hospitalizacin de la paciente, evaluacin
clnica estricta y seguimiento con determinacin semanal de la HGC
hasta que se encuentre <5 mUI/mL. Los principales criterios para in-
dicar metotrexate son: 1) estabilidad hemodinmica, 2) HCG 5.000
mUI/mL, 3) masa anexial 3,5 cm, y 4) ausencia de embrin vivo
(29). Las contraindicaciones para el tratamiento con metotrexate son:
disfuncin heptica, transaminasa glutmico-oxaloactica del doble
de lo normal, enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL, lcera ppti-
ca activa, discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000,
pobre cumplimiento de la paciente y actividad cardiaca fetal. Las fallas
del tratamiento con metotrexate son ms comunes cuando los niveles
de HCG son ms altos, la masa anexial es grande, o hay movilidad
del embrin.
El metotrexate se ha administrado en dosis nica, dosis mltiples va-
riables, o en inyeccin local. El esquema de dosis nica consiste en
administrar 50 mgrs de metotrexate de superficie corporal por va in-
tramuscular. El seguimiento se hace con determinaciones de HCG
realizadas el da de la administracin del metotrexate y el 4 y el 7 das
despus de su administracin. Las pacientes con reducciones de los
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
ttulos de HCG por encima del 15% entre el 4 y el 7 das presentan
buen pronstico y requieren seguimiento semanal de la hormona has- Obstetricia integral
ta que est en niveles pregestacionales. Si no ocurre esta disminucin Siglo XXI
al 7 da se puede administrar una segunda dosis y se hace el mismo
seguimiento mencionado; no se recomiendan ms de 3 dosis (29).
Con este esquema se obtiene un 87% de xito. El 8% de las pacientes
requieren ms de un tratamiento con metotrexate; la dosis se repite si
en el 7 da la HCG es mayor, igual, o su declinacin es menor de 15%
del valor del 4 da.
El esquema de dosis mltiple consiste en administrar 1 mg/kg de me-
totrexate va intramuscular en das alternos, intercalados con 0,1 mg/ Tomo I. Contenido
kg de leucovorin de rescate por va intramuscular (metotrexate en los
das 1, 3, 5 y 7 y leucovorin [cido folnico] en los das 2, 4, 6 y 8). El
seguimiento se hace con dosificacin de HCG el da de la administra-
cin inicial de metotrexate y determinando siempre la hormona antes
de aplicar la futura dosis de metotrexate; si los ttulos descienden ms
del 15% en este intervalo no es necesaria una nueva dosis de meto-
trexate; no se deben administrar ms de cuatro 4 dosis de metotrexate.
Se requiere iniciar otro ciclo de cuatro dosis en el da 14, si los ttulos
de HCG estn 40% ms por encima del valor inicial (da 0) (29). Se
ha informado xito en el 93% de las pacientes as tratadas. La inyec-
cin directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantacin 21
del ectpico bajo gua de ultrasonido o por laparoscopia disminuye los
efectos txicos, pero las tasas de xito (76%) son inferiores a las que se
logran con la administracin sistmica del medicamento.

De acuerdo con la revisin de Hajenius y colaboradores (23) no hay
lugar para el uso de metotrexate local bajo gua laparoscpica. Este
modo de administracin es menos efectivo que la salpingostoma
laparoscpica en la eliminacin del embarazo tubrico e implica los
riesgos propios de la anestesia y el procedimiento. Si se requiere lapa-
roscopia para el diagnstico, la ciruga laparoscpica es de eleccin. La
inyeccin de metotrexate dentro del saco bajo gua ecogrfica transva-
ginal es menos invasora y ms efectiva que la inyeccin intratubrica
por laparoscopia, pero requiere de la visualizacin del saco y de en-
trenamiento especfico. Sin embargo, al comparar el metotrexate local
transvaginal con la salpingotoma laparoscpica, sta es ms efectiva.
El tratamiento con metotrexate en mltiples dosis es la opcin tera-
putica preferencial en casos de embarazo intersticial con muerte em-
brionaria y persistencia de ttulos elevados de HCG. En el embarazo
ectpico cervical con embrin vivo est indicado el tratamiento local
con cloruro de potasio y metotrexate; en los casos de embrin muerto
con ttulos elevados de HCG, el tratamiento de eleccin es el meto-
trexate en dosis mltiples.
Con base en la evidencia disponible, no se debe utilizar el metotrexate
en dosis nica por no ser lo suficientemente efectivo (23, 30). Por otro
lado, una comparacin entre metotrexate sistmico en dosis mltiple
versus salpingostoma laparoscpica mostr que no haba diferencias a
corto ni a largo plazo, aunque la calidad de vida fue ms afectada con
el uso de metotrexate. El diagrama de flujo 3 resume el tratamiento
mdico y quirrgico del embarazo ectpico (3).
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
Manejo expectante
Obstetricia integral
Se ha informado resolucin espontnea, sin tratamiento quirrgico,
Siglo XXI
hasta en un 68% de embarazos ectpicos. El xito depende de una con-
centracin inicial baja y posteriormente en descenso de la gonadotro-
pina corinica. No obstante, no existen marcadores adecuados para
identificar el subgrupo de pacientes a quienes se les puede aplicar este
manejo.
PRONSTICO
El pronstico depende de la oportunidad del diagnstico, la precoci- Tomo I. Contenido
dad con la cual se establezca el tratamiento, la localizacin del ectpico
y los recursos hospitalarios.
Las complicaciones ms severas ocurren cuando se presenta la rup-
tura de la trompa o del cuerpo uterino o cuando ocurre sangrado por
embarazo cervical. En los Estados Unidos el embarazo ectpico con-
tribuye con el 9% de las muertes maternas directas, constituyendo la
primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del emba-
razo. En el Reino Unido el embarazo ectpico fue la cuarta causa ms
frecuente de muerte materna en la encuesta Confidential Enquiry into
Maternal Deaths, de 2000-2002. 22
Una secuela importante de la enfermedad (o de la persistencia de
los factores de riesgo) y de sus tratamientos, es la infertilidad (31).
Aunque es mayor con los tratamientos radicales, tambin ocurre con

los tratamientos conservadores. Las tasas de gestacin intrauterina
despus de salpinguectoma, salpingostoma y tratamiento sistmico
con metotrexate para el embarazo ectpico, fueron de 44,2%, 54,2% y
56,5%, respectivamente, en un anlisis de costo-efectividad con base
poblacional, publicado recientemente (32).
Uno de los riesgos de la ciruga conservativa y del tratamiento mdi-
co es la posibilidad de persistencia de tejido trofoblstico viable. Esto
ocurre en el 2-11% de las pacientes tratadas con laparotoma y en el
5-20% de las pacientes tratadas con ciruga laparoscpica o metotrexa-
te. Cuando se administra metotrexate debe ocurrir una disminucin
de la HCG entre el da 4 y el 7 de por lo menos 15% y, en medicio-
nes semanales posteriores, debe continuar disminuyendo. Si esto no
ocurre se requiere un tratamiento secundario con otra dosis de meto-
trexate o ciruga. Cuando se hace ciruga conservativa, si ocurre una
declinacin menor del 20% de la HCG cada 72 horas, se debe consi-
derar que se trata de embarazo ectpico persistente y se debe hacer un
tratamiento secundario.
Otro riesgo de la ciruga conservativa es la posibilidad de un nuevo
embarazo ectpico. Un seguimiento de 43 mujeres a quienes se les
practic salpingotoma lineal laparoscpica encontr que 28 (65%)
concibieron posteriormente; en 24 el embarazo fue intrauterino (86%),
y en 4 (14%) fue un nuevo ectpico, mientras que el seguimiento de
40 mujeres a quienes se les haba practicado salpinguectoma unila-
teral laparoscpica detect que 24 (60%) concibieron, en 17 (71%) el
embarazo fue intrauterino, y en 7 (29%) fue un nuevo ectpico. No
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
hubo diferencias significativas ni en la tasa de embarazos ni en la de
repeticin de embarazo ectpico (33). Obstetricia integral
Siglo XXI
PREVENCIN
Varios factores han alterado la importancia relativa de los factores de
riesgo. La prevencin de las infecciones de transmisin sexual rela-
cionadas con la EPI y sus secuelas puede contribuir a disminuir la
incidencia del ectpico. As mismo, se podra esperar que un diag-
nstico temprano de las infecciones plvicas y una terapia antibitica
ms efectiva reduzca el dao tubrico. Las pacientes en tratamientos
de infertilidad pertenecen a grupos de riesgo, deben ser advertidas, Tomo I. Contenido
requieren vigilancia especial y considerar tempranamente la posibili-
dad del ectpico para poder llevar a cabo tratamientos conservativos
y evitar las complicaciones. Por otro lado, parece haber una asocia-
cin entre un nmero mayor de embriones implantados y el grado de
estimulacin ovrica con el embarazo heterotpico, por lo que estas
pacientes requieren tambin monitorizacin ms estrecha. Tambin
se recomienda la extirpacin de trompas uterinas lesionadas por hi-
droslpinx antes de practicar procedimientos de fertilizacin in vitro
para disminuir la posibilidad de embarazo ectpico o heterotpico. La
presentacin temprana de embarazos ectpicos poshisterectoma pue-
de evitarse con contracepcin adecuada antes de la ciruga o evitando
la intervencin en las fases periovulatoria o luteal del ciclo menstrual;
23
la presentacin tarda de los embarazos ectpicos poshisterectoma
probablemente depende del tipo de histerectoma practicada y de la
presencia de un crvix residual (17).

REFERENCIAS
1. Pisarka MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351: 1115-
1120.
2. Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in inusual locations. Semin
Reprod Med 2007; 25(2): 123-130.
3. Farquhar CM. Ectopic Pregnancy. Lancet 2005; 366 (9485): 583-589.
4. Deutchman M, Tubay AT, Turok D. First trimester bleeding. Am Fam
Physician 2009; 79(11): 985-994.
5. Anderson FW, Hogan JG, Ansbacher R. Sudden death: ectopic pregnancy
mortality. Obstet Gynecol 2004; 103(6): 1218-1223.
6. Departamento Administrativo Nacional de Estadstica DANE, Colombia.
Principales causas de mortalidad materna, segn lista de causas a tres caracteres
CIE 10, ao 2006, cuadro 8 [consultado 16 de junio de 2009]. Disponible en:
www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&task=category&sectionid=
16&id=395&Itemid=89.
7. Ruiz AI, aez H. Embarazo ectpico. En: aez H., Ruiz AI, editor. Texto de
obstetricia y perinatologa. Una contribucin a la enseanza del arte, ciencia y
tecnologa. Bogot, Universidad Nacional de Colombia; 1999: 235-249.
8. Ruiz AI. Embarazo ectpico. En: Grupo de Atencin de Emergencias y Desas-
tres, editor. Guas para manejo de urgencias, t. II, 2 ed. pp. 206-215. Bogot:
Ministerio de la Proteccin Social; Bogot. 2. Edicin. 2003: 206-215.
9. Blohm F, Fridn B, Milsom I. A prospective longitudinal population-based
study of clinical miscarriage in an urban Swedish population. BJOG 2008; 115:
176-183.
10. Kriebs JM, Fahey JO. Ectopic pregnancy. J Midwifery Womens Health 2006;
51(6): 431-439.
11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Chlamydia screening
among sexually active young female enrollees of health plans--United States,
2000-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58(14): 362-365.
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
12. Menon S, Sammel MD, Vichnin M, Barnhart KT. Risk factors for ectopic
pregnancy: a comparison between adults and adolescente women. J Pediatr Ado- Obstetricia integral
lesc Gynecol 2007; 20(3): 181-185.
Siglo XXI
13. Condous G. Ectopic pregnancy - Risk factors and diagnosis. AFP 2007; 35(11):
833-928.
14. Garmel SH. Early pregnancy risks. In: De Cherney AH, Mathan L, editors.
Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 9th edition. USA:
McGraw-Hill, 2003:27980.
15. Rosman ER, Keegan DA, Krey L, Liu M, Licciardi F, Grifo JA. Ectopic
pregnancy rates after in vitro fertilization: a look at the donor egg population.
Fertil Steril 2009 Jun 12 [Epub ahead of print].
16. Honarbakhsh A, Khoori E, Mousavi S. Heterotopic pregnancy following ovu-
lation induction by clomiphene and a healthy live Barth: a case report. J Med
Case Reports 2008; 2: 390. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/
Tomo I. Contenido
articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=19091065.
17. Fylstra DL. Ectopic pregnancy after hysterectomy: a review and insight into
etiology and prevention. Fertil Steril 2009 Apr 24 [Epub ahead of print].
18. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The
diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic preg-
nancy. Hum Reprod 2007; 22(11): 2824-2828.
19. Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis
comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001; 97(3): 464-470.
20. Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007;
25 (2): 93-98.
21. Raughley MJ, Frishman GN. Local treatment of ectopic pregnancy. Semin
Reprod Med 2007; 25(2): 99-115.
22. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Semin Re-
24
prod Med 2007; 25 (2): 117-122.
23. Hajenius PJ, Mol PWJ, Bossuyt PM et al. Interventions for tubal pregnancy [Co-
chrane Review]. En: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

24. Tulandi T, Al-Jaroudi D. Interstitial pregnancy: results generated from the So-
ciety of Reproductive Surgeons Registry. Obstet Gynecol 2004; 103(1): 47-50.
25. Varma R, Gupta J. Tubal ectopic pregnancy. Clin Evid [revista on-line] 2009; pii:
1406.
26. Nwanodi O, Khulpateea T. The preoperative diagnosis of primary ovarian preg-
nancy. N J Natl Med Assoc 2006; 98(5): 796-798.
27. Odejinmi F, Rizzuto MI, Macrae R, Olowu O, Hussain M. Diagnosis and lapa-
roscopic management of 12 consecutive cases of ovarian pregnancy and review
of literature. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16(3): 354-359.
28. Hirakawa M, Tajima T, Yoshimitsu K, Irie H, Ishigami K, Yahata H, Wake N
et al. Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate
for cervical ectopic pregnancy: technical and clinical outcomes. AJR Am J Roent-
genol 2009; 192(6): 1601-1607.
29. Elito Junior Julio, Montenegro Nuno Aires Mota de Mendona, Soares Ro-
berto da Costa, Camano Luiz. Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and
treatment. Rev Bras Ginecol Obstet. [serial on the Internet] 2008 Mar [ci-
EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.
ted 2009 June 19]; 30(3): 149-159. Disponible en: http://www.scielo.br/ scielo.
php?script= sci_arttext&pid=S0100-72032008000300008&lng=en. doi: 10.1590/ Obstetricia integral
S0100-72032008_ 000300008. Siglo XXI
30. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of
ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing single dose and multidose re-
gimens. Obstet Gynecol 2003; 101: 778-784.
31. Buster JE, Krotz S. Reproductive performance after ectopic pregnancy. Semin
Reprod Med 2007; 25 (2): 131.
32. Seror V, Gelfucci F, Gerbaud L, Pouly JL, Fernandez H, Job-Spira N et al.
Care pathways for ectopic pregnancy: a population-based cost-effectiveness
analysis. Fertil Steril 2007; 87(4): 737-748.
33. Kuroda K, Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Shimanuki H, Kumakiri J, Ko- Tomo I. Contenido
bayashi Y et al. Assessment of tubal disorder as a risk factor for repeat ectopic
pregnancy alter laparoscopic surgery for tubal pregnancy. J Obstet Gynaecol Res Tomo II. Contenido
2009; 35(3): 520-524.
25
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Tabla 1
Obstetricia integral
Factores de riesgo para embarazo ectpico* Siglo XXI

FACTORES DE RIESGO RRI

ALTO RIESGO
Ciruga tubrica. Esterilizacin 21,0-9,3
Embarazo ectpico previo 8,3-5,6
Exposicin intrauterina al DES. 4,2-45,0
Uso del DIU patologa tubrica documentada 3,8-21,0
Tomo I. Contenido
RIESGO MODERADO
Infertilidad 2,5-21,0
Infecciones genitales previas 2,5-3,7
Mltiples compaeros sexuales 2,1

LIGERO AUMENTO DEL RIESGO

Ciruga plvica oa abdominal previa 0,9-3,8
Fumar cigarrillo 2,3-2,5
Ducha vaginal 1,1-3,1
Edad temprana de la primera relacin sexual (<18 aos) 1,6 26
Modificado de Pisarska MD, Carson SA, Buster JE, Lancet 1998;
351: 1115-1120.

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tabla 2
Tratamientos que mejoran los desenlaces en mujeres con embarazo ectpico tubrico no roto (25):

Benficos Salpingectoma en mujeres que no desean un embarazo subsecuente.

Tomo I. Contenido
Probablemente benficos Metotrexate sistmico (dosis nica o mltiple).
Metotrexate (profilctico sistmico) despus de salpingotoma.
Efectividad desconocida Manejo expectante.
Beneficio improbable Metotrexate ms mifepristona (la combinacin sistmica no es mejor que el
metotrexate sistmico solo).

27

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Tabla 3
Obstetricia integral
Tratamiento quirrgico del embarazo ectpico Siglo XXI

INDICACIONES
Embarazo ectpico roto
Dimetro mayor de 4 cm
Persistencia del dolor por ms de 24 horas
Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnstico
Embarazo heterotpico

PROCEDIMIENTO CIRUGA CONSERVATIVA

Ectpico ampular: salpingostoma Tomo I. Contenido
Ectpico stmico: reseccin segmentaria
Ectpico abortndose por la fimbria: expresin de la fimbria

CIRUGA RADICAL (SALPINGECTOMA)

Hemorragia incontrolable
Lesin extensa de la trompa
Embarazo ectpico recurrente en la misma trompa
Paridad satisfecha (esterilizacin)

LAPAROTOMA
Inestabilidad hemodinmica
Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos) 28
Laparoscopia muy difcil

SEGUIMIENTO
Determinacin semanal de HCG hasta que se encuentre menor de 5 mUI/mL. En ectpico persistente: metotrexate

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 1 29
Localizaciones de embarazos ectpicos

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

Figura 2
Embarazos ectpicos
30

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

31
Diagrama de flujo 1
Diagnstico del embarazo ectpico
Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

32
Diagrama de flujo 2
Diagnstico y manejo del embarazo de localizacin desconocida

Volver
 EMBARAZO ECTPICO, Ariel Ivn Ruiz Parra, Luis Martn Rodrguez.

Obstetricia integral
Siglo XXI

Tomo I. Contenido

33
Diagrama de flujo 3
Tratamiento mdico y quirrgico del embarazo ectpico

Volver