Acidente com o voo do WRZ

Relatrio sobre o acidente com um avio Boeing 737 prefixo WRZ da empresa de transporte areo
argentina LAPA, ocorrido em 31 de agosto de 1999 quando numa tentativa de abortar uma
decolagem mal sucedida acabou por explodir matando seus ocupantes.

Analisando-se os fatos narrados no filme realizado sobre o acidente, no qual procurou-se mostrar
toda a cadeia de eventos que contriburam, direta ou indiretamente para a ocorrncia do desastre,
pudemos constatar diversos episdios importantes que tiveram um papel decisivo no desfecho
trgico do voo do WRZ.

Sendo a atividade aeronutica uma modalidade de trabalho que compreende diversos nveis de
execuo, com tarefas interdependentes, muitas delas de elevada complexidade e sensveis a um
grande nmero de variveis sobre as quais nem sempre se tem um domnio satisfatrio, precisamos
agrupar os acontecimentos mais relevantes que podem ser extrados dessa narrativa em algumas
categorias que os caracterizam. A esses grupos chamaremos de fatores contribuintes, compostos
por um conjunto de falhas latentes e outro de falhas ativas.

Para o desenvolvimento da nossa anlise nos guiaremos pelo chamado Modelo de Reason (James
Reason, psiclogo Britnico, criador do mtodo).

Diferentemente do conhecido modelo SHELL de anlise de fatores de risco, o qual tem seu foco
voltado para o indivduo como o principal responsvel pelos atos que resultam em um acidente, o
Modelo de Reason voltado para a organizao onde se insere o protagonista de um acidente.

Segundo esse modelo toda anlise de risco, seja em carter preventivo ou destinada a diagnosticar o
que desencadeou um evento de natureza lesiva como um acidente, deve-se levar em conta todo o
complexo scio-econmico e tcnico em que uma operao se desenvolve em condies de risco.

Para facilitar a visualizao dos fatores contribuintes e seu papel no processo em cadeia dos
acontecimentos vamos utilizar um diagrama denominado de queijo suo, parte do mtodo de
Reason, onde alguns dos elementos presentes nesses fatores foram representados (fig.1).

Diretoria da Organizao

Gerentes e Supervisores

Equipes de Manuteno
Treinamento de Pessoal
Aes e Procedimentos Operacionais
Classificando os principais eventos evidenciados na narrativa do filme de acordo com suas
caractersticas comuns podemos elencar as seguintes falhas latentes e ativas, que concorreram para
a ocorrncia do acidente (fatores contribuintes).

Influncias Organizacionais
- postura negligente da empresa frente a falhas sistemticas de instrumentos e equipamentos
essenciais segurana de voo, mesmo aps diversos relatos de pilotos da companhia.
- atitudes hostis das gerncias intermedirias s reclamaes de membros das tripulaes
quanto a deficincias na manuteno preventiva das aeronaves.
- flagrante conivncia da autoridade aeronutica(Fora Area) com a poltica displicente e
autoritria da empresa com relao aos problemas operacionais denunciados pelos
funcionrios.
- explorao das tripulaes por parte da empresa, valendo-se da situao politica e
economicamente instvel do pas, obrigando-as a voar sem o devido treinamento para o
modelo de aeronave voado e mantendo alguns pilotos impedidos do gozo de frias por
longos perodos, o que, alm de ilegal muito contribuiu para a ocorrncia do acidente.
- retaliaes de natureza administrativa contra pilotos que ousaram denunciar falhas na
manuteno das aeronaves, como encaminhamento para a avaliao mdica e psicolgica,
remoo dos mesmos de escalas de trabalho substituindo-os por outros pilotos ainda no
devidamente preparados para a funo de comando, e at suspenso do trabalho por longos
perodos (6 meses) como medida punitiva pela postura considerada inconveniente ou
prejudicial pela gerncia operacional da empresa.

Superviso Negligente ou Insegura

- a empresa promoveu um piloto menos qualificado, porm submisso s questionveis
prticas vigentes, colocando-o num cargo de chefia operacional, tornado seu antigo colega
seu subordinado o que gerou ainda mais conflitos.
- perceberam-se falhas inadmissveis nos procedimentos da manuteno rotineira e at nos
casos mais graves, como a ocorrncia de vazamentos de leo nos sistemas de acionamento
de flapes, pane em instrumentos fundamentais navegao IFR (por instrumentos),
permisso da operao de aeronaves com falhas estruturais j identificadas (ex. rachadura
em uma pea do cone de cauda da aeronave, extintores de incndio de bordo vencidos ou
vazios e no substitudos, aceitos como prtica normal), episdios de falha de equipamentos
de comunicao da aeronave, disparo repetido de alarmes importantes de painel sem a
necessria pesquisa para a identificao das causas, falhas de equipamentos de apoio
navegao, como DME e VOR, reportados pelos pilotos, porm sem merecer a devida
ateno pelos responsveis pelos setores operacionais e de manuteno.

Pr-condies para Atos Inseguros

Relacionamos abaixo diversas ocorrncias que configuraram um conjunto de pr-condies
para que atos inseguros viessem a ser praticados. Essas pr-condies reforaram as bases
para que o acidente se consumasse, constituindo-se em mais um dos fatores contribuintes
latentes deste caso.
- as falhas nos equipamentos descritas no item anterior e a evidente manuteno precria das
aeronaves, apesar das reiteradas reclamaes de alguns membros das tripulaes, no
encontraram eco por parte dos responsveis por corrigir essas falhas.
- verificou-se que mesmo aps algumas alteraes nos quadros da empresa, como a troca da
gerncia operacional o panorama real das falhas j apontadas e os fatores que as originaram
permaneceram intocados, levando a empresa a uma postura absurda, apelando para o
impondervel, quando em um comunicado aos empregados estabeleceu uma falsa premissa
 fundamentada no argumento de que com a ajuda de Deus a empresa logo seria uma das
melhores do setor.

Atos Inseguros
- como consequncia direta dos problemas enunciados nos itens anteriores, as presses
exercidas pela administrao da empresa sobre as tripulaes, especialmente os pilotos,
acrescidas da insegurana jurdica enfrentada pelos funcionrios, os quais temendo
represlias, terminavam por aceitar o inaceitvel. Fizeram com que se estabelecesse no
ambiente de trabalho uma certa acomodao levando alguns a ignorar riscos em potencial,
apostando na sorte.
- para agravar as consequncias da fragilidade da estrutura operacional com que a empresa
contava, alguns aspectos decorrentes de relaes pessoais conflituosas foram notados. O
comandante que mais falhas apontou na conduta da gerncia operacional e na poltica de
manuteno vigente atravessava uma fase pontuada por problemas de natureza sentimental.
Aps ver o seu casamento ruir ele teve uma breve aproximao com uma mulher que
casualmente havia sido fruto de uma paixo de sua infncia. Ironicamente essa pessoa
passou a fazer parte da cpula diretiva da empresa, como assessora, o que os colocava em
campos opostos nas questes pelas quais ele lutava, levando-os a romper esse
relacionamento.
- A somatria desses fatores teve um peso decisivo na conduta desse piloto, levando-o a
retratar-se de uma carta-denncia dirigida diretoria e ao pblico interno da companhia,
cujo contedo teve uma repercusso devastadora e foi interpretada como uma declarao de
guerra de sua parte contra a empresa. Mesmo indo contra tudo que ele j havia feito para
tentar a soluo para essas questes ele acabou cedendo.

O Acidente
Ao manter a sua poltica de menosprezar os fatores que influenciam direta e indiretamente
na segurana operacional de suas aeronaves, a companhia procurou esquivar-se de adotar
medidas corretivas, que pudessem diminuir o grau de risco a que vinham sendo submetidos
os seus tripulantes e passageiros. Assim agindo, o que havia sido preconizado pelo piloto
autor dos reiterados registros tcnicos de falhas de equipamentos, e de procedimentos
perigosamente equivocados adotados pelo setor de operaes e de manuteno, acabou
materializando-se no terrvel acidente com o Boeing 737 prefixo WRZ, objeto desta
investigao.
- pelos fatos acima expostos e pelas concluses depreendidas dos diversos itens analisados
podemos afirmar o seguinte:

Concluso
- a despeito do registro do voice recorder ter revelado que houve falha no
acionamento dos flapes durante o procedimento de decolagem, quando se ouve
nitidamente o alarme de flape no baixado sendo repetido at o momento fatal, no
se pode atribuir exclusivamente a essa falha mecnica o nus de causadora do acidente.
- muitos outros fatores contriburam, direta e indiretamente, para que a catstrofe
acontecesse. Uma releitura do histrico das operaes da companhia e da conduta dos
seus dirigentes, nos diversos nveis de atuao, diante das repetidas manifestaes de
seus pilotos quanto a procedimentos absolutamente irregulares, e falhas graves
criminosamente negligenciadas, e que devido a adoo de prticas coercitivas com as
tripulaes, criaram uma danosa cultura de convivncia com o ato falho, cujas
consequncias acabamos de presenciar.
- o diagrama abaixo (Fig.2) ilustra o encadeamento dos fatores contribuintes, tanto na
forma de atos como de omisso, que conduziram ao trgico desfecho.
 O melhor dispositivo de segurana em qualquer aeronave
uma tripulao bem treinada
(L. Kantek)

Bibliografia:
- Anotaes de aulas (Prof. Pastre Curso Terico de Piloto Privado Aerocon 2017)
- Analysis and classification of the human factors in industrial accidents
(Crmen Regina Pereira CorreaI; Moacyr Machado Cardoso JuniorII - IUNICSUL - IIITA)
- Filme O voo do WRZ

Aluno: Nilo Fidelis Bichara