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  • FT-SST-097 Formato Autoreporte de Condiciones de Salud

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    Cecilia Calderon Alvarez
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    Este documento es un formato de autoreporte de condiciones de salud para trabajadores. El formato solicita información personal del trabajador como nombre, edad, empleador y cargo. También pregunta sobre la salud actual del trabajador, síntomas físicos o emocionales, si estos están relacionados con el trabajo o actividades fuera del trabajo, consultas médicas recientes y días de incapacidad laboral. Finalmente, solicita sugerencias para mejorar las condiciones de salud del trabajador.

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    hjf

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    sur 1

    Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo

    LOGO NIVEL 7: FORMATOS N: FT-SST-097


    SG-SST
    Fecha: Septiembre 13/2016
    FORMATO DE AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Versin: 001
    Pagina 1 de 1

    CIUDAD : FECHA DD MM AA
    AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

    DATOS DEL TRABAJADOR


    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIN

    SEXO F M EDAD (aos) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado


    EPS AFP ARL
    Cargo Dependencia
    Qu equipos opera?

    Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento mdico? Explique

    Describa que sntoma(s) fsico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolucin

    Considera que tiene alguna relacin estos sntomas con su trabajo? Explique

    Considera que tiene alguna relacin ste sntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

    Ha consultado a su servicio de salud por estos sntomas? Si No Porqu?

    Durante el ltimo ao ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqu?

    Cuantos das de incapacidad mdica?

    Tiene Ud. algn hobbie, o practica algn deporte? Cual(es)? Qu tiempo le dedica a cada uno?

    SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

    FIRMAS

    Firma del trabajador


    C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo

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