CONTOH SURVEI PELANGGAN

No Daftar Sangat Tidak Setuju Sangat Keterangan

pertanyaan tidak setuju setuju
setuju
1 Saya puas
terhadap
pelayanan
kesehatan yang
disediakan oleh
puskesmas
2 Saya puas
terhadap dokter
yang
memberikan
pelayanan
3 Perawat
melayani dengan
ramah
4 Petugas
pendaftaran
melayani dengan
ramah
5 Petugas
laboratorium
melayani dengan
ramah
6 Ketika saya
membutuhkan
pelayanan
kesehatan,
puskesmas
mudah saya
jangkau
7 Tanda-tanda
arah di
puskesmas
memudahkan
saya mencari
tempat
pelayanan
8 Ketika saya
membutuhkan
informasi
tentang
pelayanan di
puskesmas, saya
mudah
mendapatkannya
9 Informasi
tentang
pelayanan di
puskesmas jelas
sehingga saya
pahami
10 Informasi
tentang
pelayanan yang
ada di
puskesmas tepat
sesuai dengan
kenyataan dalam
pemberian
pelayanan
11 Saya mudah
mendapat
informasi
tentang jadual
pelayanan
puskesmas
12 Jadual pelayanan
disampaikan
dengan jelas
13 Pelaksanaan
kegiatan
pelayanan
pengobatan di
puskesmas
sesuai jadual
14 (Pelaksanaan
kegiatan
posyandu sesuai
jadual)

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan

oleh Puskesmas ?

2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat

melakukan perbaikan ?

3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas