Camila de Moraes Barbosa Ferreira

Priscilla Justo Bomfim

Fevereiro/2013
! ACRF, 13 anos 11 meses, diagnstico prvio de DM1
! Queixas: cefalia , dispnia, dor abdominal e vmitos de
incio no dia do atendimento
! Nega febre ou outros sinais/sintomas.
! Exame fsico: Paciente em REG, prostrada, taquidispnica,
PCP 5 s, pulsos finos, nuca livre.
! PA: 132x79; sat O2 98% em AA; FC 150bpm; FR 40irpm
! AR: MVUA, sem RA, com esforo respiratrio (TSC)
! ACV sem alteraes
! Abdome: sem alteraes
! Exames iniciais:
! DXT: 422mg/dL
! Gasometria venosa:
! pH 6,95
! pCO2 13
! pO2 137
! HCO3 3,0
! Hemograma:
!Hem 6,18
!Hb 15,6
!Ht 53,70
!Leuco 23.600 ( 0/0/6/77/15/2)
!Plq 302.000
! Exames iniciais:
! EAS:
!densidade 1030
!pH 6,0
!Ptn ++
!Glicose +++
!Corpos cetnicos +++
!Hemoglobina ausente
!Bilirrubina ausente
!Nitrito negativo
!Algumas clulas epiteliais
!Leucocitos 1 a 2 p/c
!Hemcias 0 a 1 p/c
!Flora bacteriana discreta
! Exames iniciais:
! Potssio: 5,2 mmol/L
! Creatinina: 0,6 mg/dL
! Uria: 24,9mg/dL
! Sdio: 144mmol/L
! Glicemia srica: 478mg/dL
! Evoluo: - Quanto tempo depois?
! Gasometria venosa:
! pH: 6,93
! HCO3 : 3,1
! Potssio: 4,8mEq/L
! Sdio: 138mEq/L
! Glicemia: 232 mg/dL
! Evoluo: Quanto tempo depois?
! Gaso:
! pH 6,97
! pCO2 21,2
! pO2 206
! Gli 233
! Na 134
! K 4,6
! HCO3 ?
! Paciente transferida para o CETIP do centro Peditrico da Lagoa.
Camila de Moraes Barbosa Ferreira
Priscilla Justo Bomfim
Fevereiro/2013
! Nuseas, vmitos ! Hlito cetnico
! Anorexia progressiva ! Alterao do nvel de
! Dor abdominal conscincia
! Prostrao e fadiga ! Febre *
! Sinais de desidratao ! Questionar: poliria,
! Taquipnia polidipsia, polifagia,
perda de peso e enurese
*
! Intoxicao por salicilatos
! Gastroenterite aguda
! Sepse
! Pneumonia
! Abdome agudo
1) Glicemia capilar
2) Glicemia srica
3) Eletrlitos
4) Gasometria venosa
5) Ureia, Creatinina
6) EAS
7) Hemograma completo e culturas *
8) Calcular osmolaridade srica 2x ( Na+K )+ Glic/18
! Glicemia srica > 200 mg/dl
! pH <7,3
! Bicarbonato < 15 mmol/L
! Cetonemia e cetonria
! Glicosria
! Leve : pH entre 7,2 e 7,3 ; bicarbonato entre 10 e 15
mmol/L
! Moderada : pH entre 7,1 e 7,2 ; bicarbonato entre 5 e
10 mmol/L
! Grave : pH < 7,1 ; bicarbonato < 5 mmol/L
Arq Bras Endocrinol Metabvol.51no.9So PauloDec.2007
1. Hidratao venosa e correo dos distrbios
eletrolticos
2. Monitorizao rigorosa
3. Insulinoterapia em infuso contnua
! Reestabelecimento da perfuso : 2 acessos venosos
! Interrupo da cetognese com a insulinoterapia
! Reposio de perdas de eletrlitos
! Interveno rpida em caso de complicaes
! Fase de expanso : SF0,9% 20ml/Kg em 30 minutos
pat reestabelecer a perfuso perifrica e diurese
! Fase de manuteno: NHD habituais+perdas em 24h
Leve: 50 ml/Kg
Moderada: 70ml/Kg Ateno!
Volume mximo : 4L/m/
! 1/3 nas primeiras 6h dia
! 1/3 entre 6 e 12h
! 1/3 nas prximas 12 h
! Sdio : hiponatremia dilucional para cada 100mg/dl de
aumento da glicemia acima de 100mg/dl diminui 1,6
mEq/L
! Potssio : estima-se dficit de 4-6 mEq/L na CAD
Falsa hiperpotassemia
Evidncia aps correo da acidose e ao da insulina
Acrescentar aps diurese, na fase de manuteno
40 mEq/L, se K <4,5 ; 20 mEq/L, se K 4,5
Se K <2,5 mEq/L 0,4 a 0,6 mEq/Kg/h em 6 h
! Fsforo : repor em caso de depresso respiratria e se
nvel srico < 1,0 mg/dl - Repor 1/3 do potssio sob a
forma de fosfato
! Bicarbonato : NO EST INDICADO
Associao com edema cerebral e morte
Hipocalemia e reduo mais lenta da cetonemia
Agravamento da hiperosmolaridade
Desvio da curva de dissociao daHb para a esquerda
menor oferta de O2 para os tecidos
! Sinais vitais e avaliao neurolgica de 1/1 hora
! Diurese horria e balano hdrico
! Glicemia capilar : 30-60 minutos
! Glicemia srica : 2/2 horas
! Eletrlitos : 2/2 horas nas primeiras 6h, aps de 4/4 horas
! Magnsio e fsforo : 4/4 horas
! Gasometria venosa: aps expanso e de 2/2 horas
! Uria : 4/4 horas
! Cetonria no deve seu usada como critrio de melhora
da CAD *
! 0,1 UI/Kg/h : 25 UI de insulina regular em 250 ml de
SF0,9%, em bomba de infuso contnua, na velocidade de
1 ml/Kg/h
Saturar o equipo com 50 ml da soluo
Quando glicemia 250 mg/dl : adicionar SG5%
Objetivo: manter glicemia entre 150-2o0 mg/dl
Ajustar infuso de glicose e de insulina de acordo com a
glicemia e queda da glicemia (entre 75 e 100 mg/dl/h)
Suspenso somente aps correo da acidose
! Pacientes em condies de se alimentar pela via
digestiva e com cetoacidose corrigida
! Melhor momento : antes de uma refeio
! 30 minutos antes de interromper a insulinoterapia
contnua, aplicar 0,1 U/Kg de insulina regular via
subcutnea
! Oferecer dieta
! NPH pode ser iniciada no dia seguinte
0,3-0,5 U/Kg/dia : 2/3 pela manh e 1/3 noite,
antes da ceia
! Regular : antes das refeies
160-200 mg/dl: 0,1 U/kg
201-300 mg/dl: 0,2 U/kg Ateno: fazer doses
menores noite , antes
301-500 mg/dl: 0,3 U/kg da ceia
> 500 mg/dl: 0,4 U/kg
! Distrbios eletrolticos: hipo e hipernatremia,
hipopotassemia, hipofosfatemia
! Hipoglicemia
! Acidose hiperclormica
! Arritmias cardacas : complicao rara
! Edema cerebral
! Mais prevalente em menores de 5 anos e no primeiro
diagnstico de CAD
! 40-90% de mortalidade
! Manifestaes sbitas, podendo ocorrer rpida
evoluo para herniao cerebral
! Fisiopatologia: no totalmente elucidada
! Ocorre 4 a 12 horas aps o incio do tratamento
! Manifestaes clnicas:
Cefalia
Vmitos
Alterao da conscincia e comportamento
Pupilas dilatadas
Bradicardia
Parada respiratria
Convulses
TC inicial pode ser normal em 40 % dos casos
! Fatores de risco:
Idade inferior a 2 anos
Declnio rpido da osmolaridade plasmtica
Excesso de lquidos
Administrao de bicarbonato
Uria plasmtica elevada
Hipocapnia
Cetonas : ao direta sobre a liberao de
interleucinas inflamatrias cerebrais
! Tratamento:
Manitol 0,5- 1,0 g/kg IV a cada 2-4 horas
Manter sdio plasmtico entre 150-160 mEq/L
Suporte ventilatrio : se necessrio, manter pCO2
entre 30-35 mmHg
Cabeceira elevada e normovolemia
 Incio Evoluo 1 Evoluo 2
ph 6,95 6,93 6,97
pCO2 13 15 21,2
pO2 137 81 206
HCO3 3,0 3,1 ?
K 5,2 4,8 4,6
Na 144 138 134
U 24,9 ? ?
Cr 0,6 ? ?
Glic 478 232 233
Obrigada
! The management of Diabetic Ketoacidosis in
Children, Diabetes Ther , 2010
! Cetoacidose diabtica na infncia, Jornal de Pediatria
Vol.83, 2007
! Diabetic Ketoacidosis, Pediatric Diabetes, ISPAD
clinical practice Consensus Guidelines 2006-2007
! Condutas de Urgncia em Pediatria , 2006