INMUNOHEMATOLOGA

EN EL EMBARAZO

Isoinmunizacin Rh

Sergio Jimnez Lpez

R4 de Bioqumica Clnica
 GENERALIDADES
En la membrana celular de los hemates existen diferentes
protenas, las cuales son las responsables de los distintos
tipos de sangre.

Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan

el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar
a 4 grupos sanguneos: A, B, AB y 0.

El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de

los hemates de la mayora de la poblacin (85%).

Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los

hemates dan lugar a diversos sistemas sanguneos: Lewis,
Duffy, Kell, Kidd, etc.
Generalidades

En personas de diferentes tipos de sangre

(Incompatibilidad sangunea) estas
molculas actan como antgenos.

Los anticuerpos presentes en el plasma

humano reaccionan contra estos antgenos,
provocando la aglutinacin de los hemates
y su posterior destruccin.

Importancia del tipaje de la sangre en las transfusiones

sanguneas y los trasplantes
 TIPIFICACIN MOLECULAR DEL
SISTEMA AB0 Y Rh
La herencia de los Ags que constituyen los sistemas
sanguneos est estrechamente ligada.

En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos

A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9
(expresin mendeliana codominante). Los que carecen de
estos genes corresponden al fenotipo 0

Es necesaria la existencia de la sustancia H para la

expresin de los genes A y B. Los individuos que carecen
del gen H pertenecen al raro fenotipo de Bombay
Tipificacin molecular del sistema AB0 y Rh

En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags

determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e

El antgeno D es el ms inmungeno y determina a

las personas Rh(+)

Son codificados por 2 genes localizados en el

cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e)

Algunos individuos Rh(+) presentan una expresin

dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o
incompleto (D parcial)
Grupo
sanguneo A B AB 0
En la Antgeno Antgeno Antgeno No
membrana A B AyB antgenos
En el No Anti-A
Anti-B Anti-A
plasma anticuerpos Anti-B

Factor Rh Rh (+) Rh (-)

En la
Antgeno Rh(D) No antgeno
membrana
En el
No anticuerpo Anti-Rh(D)
plasma
 INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA
MATERNOFETAL

} Condicin que se desarrolla cuando existe una diferencia

en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto.

El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre.

ISOINMUNIZACIN MATERNOFETAL
} Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta
al contacto con el Ag presente en el feto.

El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al

feto y destruyen los hemates fetales.
 factor
grado de
Severidad de la ISMF responsable
incompatibilidad (AB0, Rh, otros)
causa ms comn de isoinmunizacin
Antgeno D incomp maternofetal ms severa
del sistema Rh
gran poder antignico

Sistema Lewis
Otros con
> 43 antgenos - incomp muy frecuente
importancia
clnica potenciales de - sin significacin clnica
producir EH - IgM no atraviesa placenta
- Kell - Ag Lewis no desarrollado
- Duffy en feto
- Kidd
incomp maternofetal ms frecuente (66%)
(casos atpicos)
madres grupo 0 y fetos A o B
Sistema AB0 Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM
enf benigna (anemia leve)
poca especificidad antignica AB0
 CAUSAS DE ISOINMUNIZACIN
MATERNA
1. Transfusiones - anteparto
er
(sobre todo 3 trimestre)
fetomaternas
- en el parto (ms comn)

2. Procesos patolgicos: aborto, emb ectpico, abruptio

o traumatismo abdominal

3. Procedimientos obsttricos: b.corial, amniocentesis,

funiculocentesis, extrac
manual de placenta, etc

4. Transfusin sang incompatible: rara vez

 INCOMPATIBILIDAD Rh

Se presenta cuando la madre

Rh(-) y el padre Rh (+)
conciben un feto Rh (+)

Hijos Rh (+)
Padre homocigoto (D,D) 100%

Padre heterocigoto (D) 50%

 PATOGENIA DE LA EHP
Los eritrocitos fetales acceden
al torrente sanguneo materno

El sistema inmune materno trata las

clulas fetales como sustancias
extraas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilizacin IgM
previa
Pm: no pasan barrera placentaria
dependen dosis transf desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

Feto no afectado
en 1er embarazo
Patogenia de la EHP

Embarazo posterior
con feto Rh(+)
Sensibilizacin
precoz

sntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria

(fund >16 semana de gestacin)

EHP
reaccin contra los Ag Rh(D) y
destruccin de eritrocitos fetales Enfermedad
Hemoltica Perinatal
Patogenia de la EHP
Expresin clnica variable
muerte fetal y
distintos grados de
aborto en el 2
enfermedad hemoltica
trimestre

Destruccin de los
glbulos rojos
Hb Bilirrubina
Hidropesa Anemia Ictericia
fetal Destruccin masiva de
hemates fetales Despus
(anemia grave) del parto

- insuf. cardiaca fetal

Ictericia severa
-inflam corporal total (hepatomegalia)
-colapso circulatorio
-convulsiones
-dao cerebral Kerncterus
Gran riesgo de (depsitos de Bilirrubina
muerte -sordera en el cerebro)
intrauterina!! -muerte (10%)
CMO SE DIAGNOSTICA LA
ENFERMEDAD Rh?
1 Identif de la isoinmunizacin materna

Deteccin Base del

Ac maternos diag de sensib

Mtodos de aglutinacin inmunolgica

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios

en el suero materno
(Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))

Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la

membrana de los hemates
fetales
Cmo se diagnostica la enfermedad por Rh?

2 Anamnesis materna
-La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos.
-Embarazos previos de beb Rh (+).
-Antecedentes de previas sensibilizaciones.

3 Evaluacin fetal
-Identificar de forma anticipada la presencia de una
EH antenatal severa que requiera de tratamiento in
tero.
CONTROL DEL EMBARAZO EN EL
LABORATORIO

Primera visita (1er trimestre)

Todas las embarazadas
Pruebas:
 Grupo Sanguneo (GS) y Rh(D)
 Escrutinio de Ac irregulares (EAI)
 IDENTIFICACIN DE LA
ISOINMUNIZACIN MATERNA
)GS y Rh: descartar la presencia de D dbil (Du)
Si es D dbil + Embarazada considerada Rh(-)

)EAI: mediante el Test de Coombs indirecto

+ -
Identificar el Ac Repetir pruebas
e investigar si se entre 24-34 sems
asocia a EH (mn dos veces)

Panel de clulas
Identif de la isoinm materna

Panel de clulas: permite diferenciar Ac IgG e IgM

IgM: no atraviesan b. placentaria No EHP

IgG: atraviesan b. placentaria Riesgo EHP

Ttulo de anticuerpos
maternos

Tcnica de Coombs indirecto Pruebas adicionales

Ttulos 1/16: posible afectacin fetal
Positividad transitoria de Ig anti-D
profilctica
Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales

1. Si madre Rh(-): estudio fenotipo eritrocitario del padre

Heterocigoto

Determinar Rh fetal

muestra de estudio ADN fetal a

sangre fetal por partir de plasma
cordocentesis materno
genotipado Rh(D) en No invasivo!!
clulas de LA
Identif de la isoinm materna

Pruebas adicionales

2. Si feto Rh(+): identificacin y ttulo de Ac materno

- Mensual: 28 sem

- Cada 2 sems: >28 sem

3. Evaluacin del estado fetal (si es preciso)

EVALUACIN DE LA SEVERIDAD
DE ENFERMEDAD FETAL
El problema clave es la anemia y debe evaluarse por:

- Historia de embarazos previos

- Ttulos de Acs maternos
- Evolucin ecogrfica

Otros procedimientos diagnsticos?

- Amniocentesis
Proced invasivos: riesgo de
- Cordocentesis sensibilizacin por HTP
Evaluacin de la severidad de enf fetal

Ecografa fetal
9 Permite detectar el agrandamiento de rganos
o la acumulacin de lquido en el feto.

Amniocentesis
9 Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida
indirecta del grado de hemlisis.

Cordocentesis
9 Mtodo de eleccin para evaluar el grado de
anemia fetal.
9 Utilidad diagnstica y para el tto transfusional.
PRUEBAS DE LABORATORIO
POST-PARTO
A) Control de la madre (a todas las mujeres):

-Grupo AB0
-Ag D (descartando D dbil)
-EAI: mediante la prueba de CI

B) Control del RN (a todos los neonatos): muestra de

sangre de cordn
-Grupo AB0
-Ag D
-Coombs directo (CD)
-Hto y Hb
-Bilirrubina
 TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD Rh
Objetivos:

& disminuir ttulo de Acs maternos

& mejorar la anemia fetal
& evitar complicaciones de EHP (hdrops)
& alcanzar madurez fetal para inducir el parto
Tratamiento de la enfermedad Rh

1. Tratamiento materno

-Disminucin de Acs maternos

-Inmunoglobulinas endovenosas
-Plasmafresis

2. Transfusin intrauterina
- Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave

- Se realiza mediante cordocentesis

- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

 PROFILAXIS DE LA
ISOINMUNIZACIN RH
Administracin de Ig anti-D humana en gestantes
Rh(-) no sensibilizadas

En qu situaciones?
1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).
2. A las 28 sems de gestacin, si el padre es Rh(+).
3. Durante la 1 mitad del embarazo si: aborto (esp o ind),
emb ectpico o metrorragia.
4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP :
b.corion, amnio, funiculocentesis, etc