FORMAT ASKEP GERONTIK

Nama Wisma : ..........................................

Tanggal Pengkajian : ..........................................

1. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat asal : .......................................................................................
Tanggal datang : ................................Lama tinggal di Panti: ...................
B. KELUARGA
Nama : ......................................... L / P
Hubungan dengan Lansia : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : ................................................ Telp :.............................

2. STATUS KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama : .......................................................................................
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : ...........................................
Obat-obatan : .......................................................................................

3. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)

A. FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi umum Ya/ Tidak Keterangan
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : .......................................................................................
.......................................................................................
2. Integumen Ya Tidak
Lesi/ luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : .......................................................................................
.......................................................................................
3. Hematopoetic Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. limfe :
Anemia :
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Vertigo :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
5. Mata Ya Tidak
Perub. Penglihatan :
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photofobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Tinitus :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL: .....................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
7. Hidung Ya Tidak
Rhinorrhea :
Epistaksis :
Obstruksi :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
8. Mulut, tenggorokan Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Karies :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat infeksi :
Pola sikat gigi : ......................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
9. Leher Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
10. Pernafasan Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
11. Kardiovaskuler Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dispnoe :
Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
12. Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia :
Nausea/ vomiting :
Hematemesis :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

Perubahan nafsu makan:

Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemoroid :
Pola BAB : ......................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
13. Perkemihan Ya Tidak
Disuria :
Hestinancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nokturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ......................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
14. Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak
Lesi :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Reproduksi (perempuan) Ya Tidak
Lesi :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Aktivitas seksual :
Pap smear : :
Riwayat menstruasi : ......................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
15. Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ......................................................................................
Dampak ADL : ......................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................
.......................................................................................
16. Persyarafan Ya Tidak
Headache :
Seizure :
Syncope :
Tremor :
Paralisis :
Parese :
Masalah memori :
KETERANGAN : ......................................................................................
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

.......................................................................................
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

4. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial Ya Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ......................................................................................
Persepsi tentang kematian : ......................................................................................
Dampak pada ADL : ......................................................................................
Spiritual
Aktivitas ibadah : ......................................................................................
Hambatan : ......................................................................................
KETERANGAN : ......................................................................................

......................................................................................

5. Lingkungan
Kamar : ......................................................................................
Kamar mandi : ......................................................................................
Dalam rumah wisma : ......................................................................................
Luar rumah : ......................................................................................

6. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

A. Kemampuan ADL
Indeks Katz : A / B /C / D / E / F / G
SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

B. Aspek Kognitif
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
SKOR
+ - NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Tanggal berapa hari ini ? Tgl. Bulan Th
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur Anda ?
6 Kapan Anda lahir ?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa Presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu Anda ?
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah Kesalahan Total
KETERANGAN :
Kesalahan 0 2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 4 : Kerusakan intelektual Ringan
Kesalahan 5 7 : Kerusakan intelektual Sedang
Kesalahan 8 10 : Kerusakan intelektual Berat

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

NILAI JAWABAN PERTANYAAN
MAKSIMUM KLIEN
ORIENTASI
5 Tahun, Musim, tanggal, hari, Bulan apa sekarang?
5 Dimana kita: (Negara bagian, Wilayah, Kota) di
RS, Lantai ?
REGISTRASI Nama 3 obyek (1 detik untuk mengatakan masing-
masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda
sebutkan. Beri 1 pont untuk tiap jawaban yang
3 benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke
3 nya, jumlahkan percobaan & catat.
Percobaan : ...............................
PERHATIAN & Seri 7s (1 point tiap benar, berhenti setelah 5
KALKULASI jawaban, berganti eja kata ke belakang) (7 kata
5 dipilih eja dari belakang)
MENGINGAT Minta untuk mengulangi ke 3 obyek di atas, ber 1
3 point untuk tiap kebenaran
BAHASA Nama pensil & melihat (2 point)
9 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau
tetapi) 1 point
30 TOTAL SKOR
Interpretasi hasil :
24-30 = tidak ada gangguan kognitif
18-23 = gangguan kognitif sedang
0-17 = gangguan kognitif berat
Kesimpulan: .......................................................................................................................

C. Pengkajian Depresi
No Pertanyaan Jawaban
Ya (1) Tidak (0) Hasil
1 Anda merasa bosan dengan berbagai aktivitas
dan kesenangan
2 Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong
3 Anda sering merasa bosan
4 Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada
anda
5 Anda sering merasakan butuh bantuan
6 Anda lebih senang tinggal di rumah daripada
keluar melakukan sesuatu hal
7 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan
ingatan anda
8 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
9 Anda merasa tidak punya harapan
10 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari
diri anda
Total Skor
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

No Pertanyaan Jawaban
Ya (0) Tidak (1) Hasil
1 Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
2 Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang
waktu
3 Anda merasa lebih bahagia di sepanjang waktu
4 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar
biasa
5 Anda merasa diri anda sangat energik/
bersemnagat
TOTAL SKOR
Interpretasi; Jika diperoleh skore 5 atau lebih maka diindikasikan depresi
(Sumber: Geriatric Depression Scale (short form) dari Yesavage (1982) dalam
Gerontological Nursing, 2006)

D. Status Nutrisi
No Indikator Skor Hasil
1 Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2
perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2 Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 2
3 Makan sedikit buah, sayur, atau olahan susu 2
4 Mempunyai tida atau lebih kebiasaanminum minuman 2
beralkohol setiap harinya
5 Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6 Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4
makanan
7 Lebih sering makan sendirian 1
8 Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 1
3 kali atau lebih setiap harinya
9 Mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam enam 2
bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2
untuk belanja, memasak, atau makan sendiri
TOTAL SKOR
Interpretasi :
0-2 = Good
3-5 = Moderate Nutritional Risk
6 = High Nutritional Risk
(Sumber: American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

7. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Diagnostik Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

8. FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skor
1 (A) Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1
Adaptasi (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 (P) Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2
Partnership saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 (G) Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
Growth menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 (A) Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1
Afek saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih, atau
mencintai
5 (R) Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
Resolve menyediakan waktu bersama-sama

Interpretasi hasil :
Skor > 6 : fungsi baik
Skor 4 6 : disfungsi sedang
Skor < 3 : disfungsi berat
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN
Jl. Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id