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Melisa Zuttin INJ

Semiologa: Motivos de consulta


Pueden consultar por tos, disnea, expectoracin, hemoptisis, dolor torcico o fiebre, astenia, anorexia y prdida
de peso.

Tos
Sucesin de movimientos espiratorios violentos contra glotis entrecerrada para expeler aire, secreciones y
materiales extraos de vas areas y pulmones. Es un acto reflejo: punto de partida en mucosa respiratoria,
pleura, cond. auditivo externo; estmulos inflamatorios, qumicos, mecnicos o psicolgicos; conducidos por
nervio vago y accesoriamente por trigmino, glosofarngeo, larngeo superior e intercostales; se integran en
bulbo en el centro de la tos (vecino al respiratorio); eferencias por n. frnicos, larngeos inferiores y raqudeos.
Clasificacin:
Ferina o quintosa: producida por la coqueluche, tos paroxstica (quintas: grupos de 5 o cada 5hs), se
inician con espiraciones violentas y explosivas seguidas con ispiraciones intensas y ruidosas (por el
espasmo de glotis). Terminan con eliminacin de mucosidad escasa, pegajosa, son emetizantes y
nocturnos.
Coqueluchoide: similar pero falta el componente inspiratorio. Por excitacin de n. vago en tumores
mediastnicos.
Ronca o perruna: seca, intensa, nocturna, provocada por laringitis gltica o subgltica.
Bitonal: dos tonos por vibracin diferente de las cuerdas vocales; se da por parlisis de una por
compromiso de n. recurrente en tumores mediastnicos.
Emetizante: provoca vmitos, sobretodo en nios.
Importante saber si se acompaa (o no) de hipersecrecin bronquial (hmeda o seca) y si se eliminan en
expectoracin llamndose tos productiva. A su vez, leve o intensa segn estmulo irritativo, cantidad de
secreciones y susceptibilidad individual. Crnica cuando dura ms de un mes.
TOS SECA: por proc. irritativos desde laringe a pleura. Si es aguda puede ser 1 sntoma congestin pasiva
pulmonar y si se agrega disnea puede ser por edema agudo de pulmn. Por faringotraquetis, sinusitis,
poliposis nasal, afeccin de cond. auditivo externo y tmpano o patologa de pleura y pericardio, tumor
endobronquial o linfangitis carcinomatosa.
TOS PRODUCTIVA: por proc. infeccioso o inflamatorio de bronquios o parnquima pulmonar. Averiguar
caractersticas y cantidad de esputo.
TOS HMEDA: implica secrecin bronquial abundante (en general es productiva, excepto en ancianos por
debilidad muscular y mujeres que degluten expectoracin).
Etiopatogenia: en traquetis viral inespecfica o alergia se ve tos persistente, seca, irritativa con quemazn en la
garganta. Tos crnica en fumadores (importante ver cambios de la tos por carcinomas) y no fumadores (por
goteo postnasal en rinitis o sinusitis, asma, reflujo gastroesofgico o bronquitis). Cardiovasculares (estenosis
mitral, insuficiencia de VI), respiratorias (rinitis, sinusitis, faringitis; laringitis, traquetis y bronquitis; carcinoma
y adenoma bronquiales; neumona y bronconeumona; bronquiectasias y absceso pulmonar; afecciones
pleurales), mediastnicas (tumores, bocio intratorcico y aneurisma del cayado artico), otros (irritacin
subfrnica, proc. ticos, frmacos, neurosis)
Complicaciones: vmitos, sncope tusgeno, neumotrax, fracturas costales (en enfisematosos y ancianos).
Enfoque diagnstico: anamnesis: caractersticas de la tos, momento de aparicin (matinal en goteo postnasal
y bronquitis crnica; nocturna por reflujo gastroesofgico, sinusitis, bronquiectasias o insuf. VI), sntomas
acompaantes (fiebre y sudoracin nocturna en TBC o linfomas; estornudos, anosmia y rinorrea en rinitis
alrgica; disfona en carcinoma broncognico con compromiso de n. recurrente; con puntada de costado que
aumenta con respiracin en compromiso pleural), ingesta de frmacos (-bloqueantes orales, timolol,
inhibidores de enzima convertidora de angiotensina como enalapril, c. acetilsaliclico, antiinflaatorios no
esteroideos, inhibidores de colinesterasa, nitrofurantonas, amiodarona, medicamentos inhalados como
beclometasona, pentamidina e ipratropio); examen fsico (general, ap. respiratorio y otorrinolaringolgico);
exmenes complementarios (Rx de trax y senos paranasales; laboratorio, examen funcional respiratorio,
endoscopias, si es productiva estudio citobacteriolgico de esputo).

Expectoracin
Glndulas mucosas del tracto respiratorio y caliciformes de bronquios producen 100mL diarios de secrecin
mucoserosa en dos capas: sol profunda donde baten cilias y gel donde se depositan partculas constituyendo el
ascensor mucociliar. Diariamente es deglutida por eso la expectoracin es anormal. Examen bacteriolgico,
micolgico y citolgico
Clasificacin:
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Serosa: lquido claro, espumoso, amarillento o ligeramente rosado. Resulta de trasudacin alveolar y
puede ser por edema alveolar incipiente o carcinoma bronquioalveolar (tipo clara de huevo)
Mucosa: incoloro y transparente, de consistencia fluida hasta viscosa y densa. Resulta de cl.
caliciformes y glnd. mucosas en bronquitis crnica no complicada y traqueobronquitis aguda. En
fumadores/bebedores escaso, filante despus de tos matinal.
Mucopurulenta y purulenta: fluida, opada, amarillo verdosa, con pus (por peroxidasa de neutrfilos
sobre secrecin traquobronquial). Puede verse como estras, glbulos o numular (forma de moneda,
conglomerado circular, se aplasta en el recipiente separado del lquido del esputo; origen en cavernas
tuberculosas, supuraciones pulmonares, bronquiectasias, tumores pulmonares infectados). Si es ftida
por absceso o infeccin anaerobia.
Sanguinolenta (esputo hemoptoico): forma mnima de hemoptisis, puede ser herrumbroso
(neumona neumoccica) o con estras de sangre (sospechar de cncer)
Vmica: si supera 300mL de pus o de lquido de otra naturaleza, es brusca irrupcin por coleccin
purulenta hasta ese momento cerrada en accesos intensos de tos y sofocacin donde el lq. se expulsa
a grandes bocanadas (tambin por nariz). En supuraciones pulmonares, es muy frecuente y color y
fetidez dependen del germen. En origen pleural, mediastnico o extratorcico podan originarse de
empiema pleural, mediastinitis supuradas o abscesos amebianos del hgado; pero ya no se ven porque
no llega al reblandecimiento evolutivo.
Otras ms especficas:
Cogulos fibrinosos, espirales brnquicas y tapones de Dittrich: secreciones bronquiales muy
viscosas y desecadas. Cuerpos de creola (esputo perlado) se ven en asma bronquial en resolucin de
la crisis donde muestran en su interior cristales de Leyden (prot. bsica mayor de eosinfilos).
Restos de hidtides: esclex o dientes (hidatidosis). Hidatidoptisis: si el quiste hidatdico no est
complicado, la vmica es clara, cristalina con fragmentos de membrana germinativa.
Granos de actinomices: en actinomicosis
Cuerpos extraos: de materiales ya aspirados o fstulas esofagobronquiales.
Fragmentos de tejidos con restos necrticos: en carcinomas excavados.

Hemoptisis
Eliminacin por la boca de sangre de vas respiratorias inferiores; sntoma de impacto que provoca miedo y
consulta inmediata. Se precede de cosquilleo faringolarngeo/laringotraqueal o burbujeo caliente retroesternal
seguido de tos con expulsin de sangre roja y espumosa (aireada) y sin alimento. Si es abundante puede
deglutirse y luego vomitarse. Evolucin: primero oscura y luego amarilla indicando terminacin (degradacin de
hemoglobina).
Diagnstico diferencial: hematemesis (nuseas y vmitos la preceden, puede ser oscura por hematina cida,
tener cogulos o restos de comida, posterior aparece melena), epistaxis (sangre roja, sin tos, visible en
narinas o va nasal posterior), gingivorragia (sangre roja, alcalina, encas rojas y edematosas).
Clasificacin: mnima o leve (hasta 250mL), moderada (250-500mL), grave (500-600mL/24-48hs),
fulminante o masiva (>600mL, produce muerte sbita por asfixia o shock hipovolmico)
Etiopatogenia: hemorragia bronquial (con vasos normales: carcinoma bronquial; anormales: bronquiectasias,
TBC), hemorragia alveolar (sin vasculitis: hemosiderosis pulmornar idioptica; con vasculitis: granulomatosis
de Wegener, enf. Chrg-Strauss, snd. de Goodpasture), trasudacin alveolar (insuf. VI), necrosis (cavidades
o abscesos).
Las causas ms frecuentes son tuberculosis, bronquitis crnica, cncer de pulmn y bronquiectasia.
Puede ser de origen pulmonar: TBC, bronquitis aguda (da Rx normal) y crnica (escasa, por reagudizacin
infecciosa), tumores benignos, cncer de pulmn (escasa o como estras), bronquiectasis (abundante con exp.
mucopurulenta), abscesos (es cmun, son escasas con fiebre, tos y exp. purulenta; a veces se torna grave
requiriendo proc. invasivos), micosis (coccidiodomicosis, actinomicosis e histoplasmosis, aspergillus en
secuelas de TBC; son abundantes y peligrosas), neumona, hidatidosis, traumatismo de trax, vasculitis, infarto
hemorrgico de pulmn, gangrena.
Puede ser de origen extrapulmonar: enf. mitral, insuficiencia cardaca, tromboembolismo, ef. de Rendu-Osler,
HTA, endometriosis, alteracin de la coagulacin, sarcoidosis, HTPulmonar.
Enfoque diagnstico: anamnesis (edad, tabaquismo, procedencia, patologas previas), examen fsico
(atencin en prdida de peso, deterioro del estado general por cncer o TBC; fiebre en TBC y absceso;
examen cardiovascular por estenosis mitral y HTPulmonar; auscultacin pulmonar por estertores), exmenes
complementarios (Rx de trax puede evidenciar cavidad con infiltrado asociado por aspiracin de sangre; si
es normal puede ser por bronquitis, bronquiectasis, TBC, tumor endobronquial, sobredosis de anticoagulantes).
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Hemoptisis de comienzo reciente se debe controlar por observacin directa durante 48hs. En hemoptisis
intermitente leve o esputo con estras, se implica fibrobroncoscopia, cepillado bronquial y lavado broncoalveolar
con examen citolgico, bacteriolgico y micolgico concluyentes. En hemoptisis masiva, por TBC, bola fngica
aspergilar, bronquiectasias infectadas, abscesos y carcinomas con muerte por asfixia, se usa broncoscopio
rgido para visualizar lesin y aspirar, o fibrobroncoscopio con lavado de solucin salina helada. Si hemoptisis
persiste, arteriografa bronquial con embolizacin de arterias bronquiales (riesgo de infarto de mdula espinal)
o reseccin de segmento comprometido.

Disnea
Sensacin molesta y desagradable de dificultad o incapacidad fsica para mantener funcin respiratoria,
percepcin de la funcin que era inconsciente. Es una cenestesia. Origen en la estimulacin de receptores
perifricos y centrales que controlan la actividad de msc. respiratorios, hipoxia, hipercapnia, equilibrio c-base,
cambios en rel. presin/volumen del pulmn por lo que se ocasiona por problemas cardiopulmonares,
hematolgicos, obesidad, fiebre, ejercicio y psquicas.
Clasificacin: por etiopatogenia (hiperventilacin por estimulacin exagerada de centro respiratorio en
ejercicio, emociones, altura o acidosis metablica-resp. de Kussmaul-, anemia y psiconeurosis; o reduccin de
capacidad vital por patologa broncopulmonar o torcica en forma de restriccin en atelangiectasias o
obstruccin en asma, bronquitis crnica y enfisema, neumonas, TBC, tromboembolias, neumoconiosis,
linfangitis carcinomatosa que no permite ventilacin para demanda de O 2); por etiologa (cardiovascular
estasis venosa que da rigidez pulmonar por insuf. VI, shunts de corazn, estenosis mitral; enf. del pericardio y
tromboembolia pulmonar), respiratorio primarias: rigidez pulmonar en enf. intersticioalveolares, calibre
bronquial: EPOC, extensin de territorios pulmonares funcionales: neumonas, atelactasias; o secundarias:
derrames pleurales, alt. de caja torcica, obesidad, distensin abdominal que comprimen parnquima y dism.
volumetra-; y otros esfuerzo, emociones, anemia, hipertiroidismo, psiconeurosis.); por la clnica (disnea de
esfuerzo: en ejercicio muscular; disnea de reposo o permanente: an en decbito dorsal, y si lo obliga a
sentarse ortopnea, si prefiere decbito lateral trepopnea y si prefiere decbito antes que estar de pie
platipnea en shunts; disnea paroxstica o crisis: abrupta, diferenciar si es bronquial por asma o cardaco por IVI
insuf. ventricular izquierda llamado asma cardaco que evoluciona a edema agudo de pulmn)
Enfoque diagnstico: anamnesis y examen fsico (disnea con sibilancia: asma ocupacional; con ejercicio:
asma bronquial; nocturna e interrumpe sueo: asma bronquial en jvenes o asma cardaca en adultos dif. en 3
y 4 ruido a ritmo de galope en la ltima; preguntar evolucin y su velocidad, signos que la acompaan);
exmenes complementarios (espirometra para diferencia compenentes obstructivos y restrictivos, Rx de
trax, gasometra sanqunea y hemograma; si son normales, ecocardiograma y ergometra)
Grado I: en grandes esfuerzos (correr, subir varios pisos de escalera)
Grado II: en esfuerzos moderados o habituales (caminar, subir una escalera)
Grado III: en esfuerzos leves o menores que los habituales (higienizarse, vestirse, comer)
Grado IV: disnea de reposo.
Hallazgo Sugiere
Palidez Anemia
Edema en miemb. inf., tercer ruido y ritmo galope Insuficiencia cardaca
Fiebre Infeccin pulmonar
Edema asimtrico de miemb. inf. Tromboembolismo pulmonar
Roncus y sibilancias Asma y EPOC
Estertores crepitantes Insuficiencia ventricular izquierda
Estertores velcro Fibrosis pulmonar
Matidez e hipoventilacin Derrame pleural y atelectasia
Hipersonoridad y hipoventilacin Neumotrax
Matidez, crepitantes y soplo brnquico Neumona
Sibilancias localizadas y estridor Obstruccin por cuerpo extrao
Obesidad grave y cifoescoliosis Insuficiencia respiratoria restrictiva
Cianosis Insuficiencia respiratoria y/o hipoxia tisular
Cuadriparesia y arreflexia Sndrome de Guillain-Barr

Dolor torcico
Clasificacin: (segn fisiopatologa)
Dolor visceral: slo afecciones traqueobronquiales, en localizacin retroesternal, urente, acompaado
por tos irritativa, seca y persistente (si es de bronquio fuente, irritacin lateral y paraesternal alta).
Melisa Zuttin INJ

Enfermedades pulmonares no dan dolor porque carece de fibras sensoriales (a menos que irriten
pleura parietal). Si es diafragmtico, puede ser por proc. inflamatorios que dan paresia del
hemidiafragma y se refieren a hombro homolateral. Extrarrespiratorias: pericarditis, angina de pecho,
IM, aneurisma disecante y trast. esofgicos (esofagitis, espasmo).
Dolor referido: por causas extratorcicas, como enfermedades abdominales infradiafragmticas o
hipocondriales.
Dolor de origen mediastnico: a nivel estroesternal. Sordo: poco definido; indica neoplasia, quiste,
inflamacin, lesin vascular o neumtica que puede adquirir luego carcter agudo; agudo: intenso,
punzante como en neumomediastino o aneurisma de aorta; agudo y pulstil: mediastinitis supurada.
Dolor somtico: por afectacin osteomusculoarticular de caja torcica o pleura parietal, localizacin
precisa en punta de dedo. El originado en pleura parietal se llama dolor en puntada de costado
localizado en reg. axilar, punzante, intenso condicionando movimientos respiratorios, tos y obliga a
decbito contralateral al afectado; puede deberse a neumona, embolia pulmonar, neumotrax o porc.
viral.
Sndrome apicostovertebral (de Pancoast-Tobas): por invasin de ltimas races del plexo
braquial por carcinoma (adenocarcinoma del vrtice pulmonar); intenso dolor en hombro, dorso
torcico y cara interna de brazo homolateral que obliga a aduccin.
Sndrome de Tietze: tumoracin unilateral con sensibilidad a la palpacin, sin rubor ni
aumento de temperatura local, en 1, 2 y 3 articulacin condroesternal.
Sndrome del desfiladero costroclavicular: por compresin de paquete vasculonervioso
cuando pasa por orificio superior de trax (entre escalenos, piso costoclavicular e insercin de
pectoral menor), por anomalas seas (costilla cervical, callo costal, megaapfisis transversa) o
muscular (hipertrofia de escalenos o subclavio); es dolor continuo o intermitente, espontneo o
desencadenado por posturas/movimientos, puede irradiarse a mano, con parestesia de C7-D1.
Maniobras de Adson (costoclavicular, de hiperabduccin) y de Allen para aclarar diagnstico.
Sndrome de Cyriax-Davies-Colley: en extremo distal de costillas flotantes. Signo de la
tecla: presin digital dolorosa sobre extremo sensible de cada costilla.
Sndrome de compresin radicular: por lesin vertebral por espondiloartrosis, metstasis,
mal de Pott, mieloma mltiple, por herpes-zster, tumor intrarraqudeo: dolor con hipoestesia o
hiperestesia cutnea en franja.

Cianosis
Coloracin azulada de piel y mucosas cuando aparece hemoglobina reducida >5g/dL en sangre capilar. La
hemoglobina tiene 4 cadenas (dos y dos ) cada una unida a Fe2+ dentro de una estructura tetrapirrlica
porfirnica: dexohemoglobina (T: tensa, Hb reducida, poca afinidad con O2) y oxihemoglobina (R: relajada), que
se regulan por las presiones parciales (P50=26,3 mmHg, si aumenta favorece la descarga tisular, por ej. en
acidosis), por el aumento de CO2 y disminucin de pH (reducen afinidad). Se puede producir hipoxemia en los
shunts o cortocircuito pulmonar con reas perfundidas pero no ventiladas. En los capilares disminuye la
velocidad para permitir completa difusin.
El tinte azulado est dado por capilares y vnulas de plexos subpapilares (se buscan en tegumentos delgados
y vascularizados como labios, ala de narz, lengua, pabelln)
En las cianosis crnicas, poliglobulia, acropaquia (fact. de crec. inducible por hipoxia), plaquetopenia y dism. de
fact. de coagulacin, aumento de embolia cerebral
Clasificacin: cianosis central (universal; hay disminucin de saturacin arterial, y la saturacin venosa
disminuye porque la extraccin tisular est conservada; pulmonar: neumona, neumotrax, bronquitis crnica;
alteraciones de Hb: metahemoglobina); cianosis perifrica (abarca regiones acrales, se ve en manos y pies,
rtula y tobillos, no afecta mucosa, no acropaquia ni poliglobulia; hay saturacin arterial normal pero extraccin
excesiva de tejidos; generalizada: insuficiencia cardaca, shock cardiognico, taponamiento cardaco;
localizada: trombosis venosa prof., obstruccin arterial, vasculitis, fro); cianosis mixta (mezcla de insaturacin
arterial y venosa; por cortocircuitos cardacos o pulmonares)
Puede haber hipoxia hipoxmica (por dism. de PaO2), anmica (dism. de Hb altera curva de disociacin de Hb),
circulatoria (dism. de volumen minuto), hipxica (dism. de extraccin de O2 por intox. con cianuro)

Ver Cuadro 11-1, p. 93. Semiologa de Argente: ndices para evaular met. de O 2
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Semiologa: Antecedentes respiratorios


Datos personales
- Datos de filiacin: identifican a la persona y aportan informacin sobre origen tnico.
- Sexo y edad: en hemoptisis diferencias si es joven (TBC, estrechez mitral) o adulto (carcinoma); neumona.
- Domicilio, vivienda y convivientes: falta de higiene, pobreza, malnutricin y promiscuidad por TBC,
hidatidosis, micosis profundas (coccidiodomicosis e histoplasmosis), animales (por psitacosis de aves).
- Ocupacin: enf. alrgenas y ocupacionales (neumoconiosis)

Antecedentes personales
Tabaquismo en pack/year. EPOC y cncer, importante por sus complicaciones; bronquitis crnica que puede
dar bronquiectasis; postrados y con cirugas por tromboembolismo de pulmn y atelectasias. Rinitis o urticaria
que orienta a posible asma. Consumo de frmacos que pueden provocar tos.

Antecedentes familiares
TBC: se preguntar por familiares con tos crnica, hemoptisis o fiebre prolongada
Asma: manifestaciones familiares de rinitis, eccema o urticaria.

Semiologa: Examen fsico


Topografa torcica: Regin anterior: lbulos superiores. Regin posterior: lbulos inferiores. Puede ser
localizado (neumona de base derecha), todo un hemitrax (neumotrax) o ser bilateral y difuso (enfisema
pulmonar, enfermedad intersticial).
Reparos anatmicos: clavculas, esternn (horquilla, ngulo esternal de Louis, apndice xifoides, ngulo
epigstrico), mamilas (4 espacio intercostal), escpulas (espina: T3; ngulo inferior: T7), apfisis espinosa de
C7. Se agrega maniobra para contar las costillas: se reconoce ngulo esternal que corresponde a la
insercin del 2 cartlago costal, se deslizan los dedos hacia fuera y hacia abajo contando los espacios
intercostales.

Inspeccin
Se evalan alteraciones generales: estado nutricin (caquexia por carcinoma o TBC), cianosis por insuficiencia
respiratoria, aleteo nasal y utilizacin de esternocleidomastoideo en crisis asmtica, facies (bronquitis crnica:
abotagado azul; neumona neumoccica: eritema malar del lado de la neumona y herpes zster labial;
sndrome mediastnico: abotagado y edema en esclavia), decbito lateral homolateral a derrame pleural o
pleurosttonos (contractura lateral en neoplasia pleuropulmonar).
Se observa piel (nevos en araa en hepatopatas crnicas y vesculas en zster, cicatrices, fstulas en
actinomicosis, atrofia muscular en TBC, circulacin colateral y edema en esclavina, ginecomastia unilateral en
cncer de pulmn o bilateral en hiperestrogenismo por cirrosis).
Trax esttico: BILATERAL: en tonel (enfisema; aumento de dimetro anteroposterior), trax paraltico (en
TBC crnica; plano, rgido), trax cifoescolitico (deformacin de columna), pectus excavatum (trax en
embudo), pectus carinatum (en pecho de pollo, piramidal). UNILATERAL: por abovedamientos (derrame
pleural o neumotrax ) o retracciones (snfisis pleural, paquipleuritis, atelactasia por obstruccin)
Trax dinmico:
Frecuencia: 16 a 25 ciclos/minuto. Se explora con la mano sobre trax o por observacin
Alteraciones: taquipnea (aumento de frecuencia, por fiebre, anemia, ansiedad; puede ir con dism. de
amplitud o taquipnea+batipnea=hiperpnea), bradipnea (disminucin de frecuencia en atletas,
sedantes o hipertensin endocraneana)
Ritmo: regularidad de ciclos en relacin a inspiracin, apnea y espiracin (3:2:1)
Alteraciones:
Respiracin peridica Cheyne-Stokes (ciclopnea): se da por aumento de sensibilidad al
CO2; serie de respiraciones de profundidad creciente y decreciente con hiperventilacin (que
disminuye el nivel de PCO2 a muy bajo) que provoca apnea central de 10-30s (por lo que
vuelve a aumentar CO2 y se perpeta el ciclo). En insuficiencia cardaca, aterosclerosis,
meningitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y tumores de SNC.
Respiracin de Biot (respiracin en salvas): se alterna apnea de duracin variable con
ciclos respiratorios de igual o distinta profundidad que se agrupan en salvas. Por compromiso
de protuberancia inferior (tumores, hemorragias).
Respiracin acidtica de Kussmaul: inspiracin amplia, profunda y ruidosa, pausa y
espiracin corta y quejumbrosa, seguida de otra pausa. En acidosis metablica (diabtica o
urmica)
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Respiracin alternante: ciclos de respiraciones amplias alternados con respiraciones


pequeas; caquexia.
Respiracin suspirosa: respiraciones profundas y ruidosas con expiraciones rpidas,
angustia, disnea, opresin precordial; neurosis de angustia.
Patrn restrictivo: taquipnea con hipopnea; por atelectasia, intersticiopatas, derrame y
neumotrax
Patrn obstructivo: intratorcico: tiraje, bradipnea y aumento de espiracin; extratorcico: de
va area alta, dificultad inspiratoria, con tiraje y cornaje o estridor larngeo.
Tipo: mujer (costal superior), hombre (costoabdominal), nio (abdominal)
Amplitud: batipnea (aumento, respiracin profunda), hipopnea (disminucin, respiracin superficial)
Signos de dificultad ventilatoria: por obstruccin; son aleteo nasal inspiratorio, tiraje (retraccin de
espacios intercostales; por aumento de presin negativa intratorcica), uso de msculos accesorios
(esternocleidomastoideo, trapecio, intercostal), respiracin en balancn (abdomen se deprime en
inspiracin). Trax inestable (volet costal o flail chest): es paradjica, se da por fracturas costales
mltiples y bilaterales; en inspiracin la zona fracturada se deprime por presin negativa e interfiere con
expansin.
Signo de Pitres: con una plomada se observan las desviaciones de p. xifoides: en derrames lo atrae hacia la
lesin por abombamiento de ese hemitrax, y en cncer lo aleja por retraccin del hemitrax enfermo y
dilatacin del sano (Pitres invertido)

Palpacin
Palpacin general: se pasa con mano plana por las regiones de trax, luego con palpacin ms profunda para
detalles anormales.
Alteraciones de la sensibilidad: en la piel, tej. subcutneo, msculo, cartlago, hueso (en sndrome
de Tietze provocado por osteocondritis condrocostal/esternal el dolor se exacerba en palpacin por
articulacin que permite diferencia de afeccin cardiovascular; en fracturas se presiona sobre costillas
para diferencia de dolor pleural dando dolor intenso y crepitaciones seas; en neuralgias intercostales
se suma hiperestesia cutnea y presin en puntos dolorosos de Valleix vertebral, lateral, esternal).
Signo de Petruschky: dolor provocado por presin en p. espinosas de T3-T7, en adenitis
traqueobronquial aguda, bronquitis aguda y afecciones mitrales descompensadas.
Frmito o roce pleural: vibracin por roce de pleurales, se palpa mejor en inspiracin sobre todo en
regin infraaxilar e inframamaria; en pleuritis secas y serofibrinosas, antes de derrame.
Frmito brnquico o roncus palpable: en secreciones espesas que obstruccin rbol
traquobronquial. Se modifican con tos.
Adenopatas: sobretodo en axilas, cuello, laterales de trax, reg. supraclavicular; por cncer avanzado
y TBC
Otros: edema en esclavina (snd. mediastnico) y tumefaccin mamaria.
Elasticidad torcica: escaso valor; se coloca una palma por delante y opuesta por detrs y se comprime al
final de espiracin. Puede ser bilateral por enfisema o unilateral por derrames pleurales o tumores.
Expansin torcica: se colocan simtricamente manos en vrtices (pulgares sobre p. espinosa de C7),
bases (delante sobre p. xifoides, y detrs ) y en regiones infraclaviculares.
Alteraciones: bilateral: enfisema, fibrosis pulmonar difusa o derrame bilateral; unilateral: snfisis pleural,
atelactasia unilateral, derrame y neumotrax; localizada: TBC, cncer, adherencias, derrames pequeos.
Vibraciones vocales (VV): de las cuerdas vocales, se transmiten por trquea y bronquios hasta parnquima
que vibra y transmite a pleura y pared torcica. Se explora comparativamente de arriba abajo, primero por cara
posterior, luego delante y lateral, con borde cubital de la mano y mientras el paciente pronuncia treinta y tres.
Alteraciones: aumento: por condensacin del tej. pulmonar que lo torna homogneo, permeabilidad bronquial
hasta foco de condensacin y contacto del foco con pared torcica; se da en neumona (snd. de condensacin
consolidacin de luz bronquial permeable) o en cavernas tuberculosas; disminucin: en tubos areos
(obstruccin en atelectasia o cuerpo extrao), en pulmones (enfisema), entre pulmn y pared (paquipleuritis,
derrame o neumotrax), en pared (obesidad y enfisema); abolicin: exacerbacin de anteriores, derrame
voluminoso y neumotrax total.

Percusin
Tcnica digito-digital de Gerhardt, donde hay un dedo percutor que golpea al dedo plexmetro.
Sonoridad: sobre pulmn aireado. Sonido fuerte, tono bajo y prolongado. Sobretodo en zona infraclavicular.
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Matidez: en pulmn privado de aire (neumotrax, atelectasia), incapacitado para vibrar o cuando hay lquido
(derrame) que impide propagacin de vibraciones. Sonido suave, tono alto y breve.
Timpanismo: contenido slo arro como estmago e intestinos (espacio de Traube). Sonido musical,
intensidad y duracin mxima, tono intermedio.
Submatidez: variacin de sonido mate con ms sonoridad y ms grave. En pulmn con menor aireacin o
cuando disminuye la lmina sobre un rg. slido (a nivel de 5 costilla derecha).
Hipersonoridad: variedad de sonoridad, ms fuerte y grave, mayor duracin. En pulmones hiperaireados
(enfisema y crisis asmtica) y neumotrax.
Secuencia: reg. anterior (sobre espacios intercostales; en lado derecho hay sonoridad hasta 5 costilla que
cambia a submatidez y luego 6 da matidez heptica; en lado izquierdo matidez cardaca en la 3 costilla, y
timpanismo de Traube cerca de reborde costal); vrtices (permite delimitar campos apicales de Krnig en la
reg. supraclavicular limitada por matidez; asimetras son por proc. retrctiles como TBC o infiltrativos como
tumores o neumona); reg. dorsal (de arriba abajo siguiendo lneas paravertebrales, medioescapular y axilar
posterior; entre 1 y 7 costilla disminuye por escpula, aumenta hasta 7-11 costilla para pasar a matidez de
bases; se explora EXCURSIN DE LAS BASES: paciente respira normal y se traza lnea de matidez de bases,
el paciente inspira profundo y contiene y se marca la nueva matidez desplazada 4-6cm; la columna suena con
sonoridad); reg. laterales (son ms sonoras, de arriba abajo sobre lnea axilar media, bases en 9 espacio
intercostal, se interrumpe por matidez de hgado, timpanismo de Traube y matidez esplnica segn
corresponda).
Alteraciones: matidez o submatidez (sugiere condensaciones de parnquima y tumores; derrame pleural: con
curva parablica de Damoiseau o lnea de Ellis tomando mayor altura lateral, si es izquierdo desaparece
timpanismo de Traube, se puede ver el signo del desnivel por evaluacin de pie y luego decbito donde baja
la altura de la matidez pero si est enquistado no aparece este signo, y si es masivo hay desplazamiento
contralateral traqueomediastnico; atelectasia es similar pero hay desplazamiento de acercamiento
traqueomediastnico y elev. de diafragma; hidroneumotrax se produce matidez con lmite superior horizontal);
hipersonoridad (o timpanismo, localizado en cavernas o bullas y neumotrax, o generalizado en enfisema y
crisis de asma); desaparicin de matidez heptica (por signo de Jobert neumoperitoneo por abdomen
agudo en perforacin de vscera hueca por lcera o diverticulitis)

Auscultacin
Con membrana de estetoscopio sobre trax desnudo mientras respira lenta y profunda con boca abierta
(mareos por hiperventilacion sobretodo ancianos) en forma comparativa.
Soplo laringotraqueal: por turbulencias en vas altas; soplante, agudo, en inspiracin y espiracin. Importante
sobre trquea en cara anterior de cuello o dorso de la columna cervical.
Murmullo vesicular: en todo el pulmn, resultado de suma de ruidos producidos por el aire aspirado por
alvolos que se distienden bruscamente en inspiracin; suave, grave y predomina en inspiracin. Importante
en cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, reg. axilares e infraescapulares.
Respiracin broncovesicular: en zona de bifurcacin de trquea y de grandes bronquios. Intensidad
intermedia, ms larga e intensa en la espiracin. En reg. infraescapular derecha, sobre manubrio y art.
esternoclaviculares, y reg. interescapular.
Alteraciones:
Alteraciones cuantitativas de murmullo vesicular:
Aumento: hiperventilacin (ejercicio, acidosis metablica con resp. de Kaussmaul) o cuando
se excluye un pulmn (por atelectasia, derrame masivo o neumotrax) se exacerba MV
contralateral (hiperventilacin supletoria)
Disminucin o abolicin: por alteraciones en la produccin (por hipoventilacin alveolar;
enfisema, atelectasia que da verdadero silencio por obstruccin y colapso de alvolos) o
alteraciones en la transmisin (obesidad, derrames y neumotrax)
Reemplazo de murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios: soplo laringotraqueal (se
percibe en parnquima similar pero ms agudo, es el soplo tubario potenciado por condensacin de
sup. pulmonar de cierto volumen como en la neumona donde secreciones ocupan alveolos volviendo
tej. ms compacto y transmisor), soplo pleural (pulmn colapsado por derrame similar a tubario pero
menos intenso, espiratorio y tonalidad en e, auscultado encima del nivel del lquido), soplo
cavernoso (en cavidades grandes cerca de pleura visceral en comunicacin con bronquio, vaca de
secrecin y rodeada de parnquima consolidad), anfrico (en neumotrax, anlogo a cuando se sopla
botella o jarra)
Ruidos agregados:
Melisa Zuttin INJ

Sibilancias y roncus: (wheezes o estertores secos) sonidos musicales continuos asociados a


obstruccin por secreciones espesas, espasmos de musculatura bronquial o edema. Se dan en
asma y bronquitis crnica por vibracin de paredes de vas estrechadas. Sibilancias: agudas,
espiratorias, indican mayor obstruccin y tensin de pared vibrante, son polifnicas (mltiples y
diseminadas) en crisis de asma, o monofnicas en obstruccin parcial por tumor o cuerpo
extrao. Roncus: graves, misma fisiopatologa (cornaje: intenso, spero y audible a distancia,
en ambas fases, indica estenosis laringotraqueal; estridor: similar pero ms agudo,
inspiratorio, indica obstruccin de vas altas acompaado por tiraje sobretodo en nios)
Estertores: (crackles, rales o estertores hmedos) inspiratorios, por secreciones en bronquios
o colapso y apertura alveolar, intermitentes. Originados en bronquios: estertores hmedos,
mucosos o de burbuja (asemejan sonido de soplar por una bombilla en un vaso de agua, en
ambas fases, se modifican con tos, pueden ser gruesa, mediana o fina segn el dimetro del
bronquio, por secreciones en bronquitis y bronquiectasias). Originados en alvolos: por
despegamiento alveolar; estertores crepitantes (como lluvia de finas crepitaciones homogneas
a final de inspiracin como al frotar cabello, no se modif. con tos; se dan en neumona
localizados, en etapa inicial y de resolucin por secrecin en alvolos, en insuficiencia cardaca
en las bases pulmonares por trasudado, patologa intersticial ms altos, intensos y numerosos,
si son bilaterales son los estertores tipo velcro de fibrosis); estertores marginales o decbito
(indistinguibles de crepitantes, en bases pulmonares en paciente sentado luego de varias horas
en decbito, indican despegamiento de reas colapsadas, no patolgico)
Frote pleural: roce de pleuras inflamadas en ambas fases (pred. en insp.), no se modif. con
tos similar al sonido del roce de la mano sobre la oreja, importante en bases y laterales, si es
intenso se acompaa de frmito; se da en pleuritis agudas o infiltracin pleural neoplsica.
Auscultacin de voz: con estetoscopio, diciendo treinta y tres en forma comparativa.
- Disminucin/abolicin: por obstculo como snd. de condensacin con obstruccin (atelectasia), enfisema,
neumotrax, derrame, obesidad.
- Variaciones patolgicas: misma fisopatologa, se pueden dar en simultneo; broncofona (aumento de
resonancia de la voz sin mayor nitidez), pectoriloquia (voz clara y fuerte, como si se auscultara en
laringe/trquea), egofona o voz de cabra (carcter tembloroso), voz anfrica (timbre metlico; en neumotrax y
cavidades voluminosas).

Auscultacin-Percusin
Signo de Guneau de Mussy: sirve para constatar condiciones fsicas del vrtice de pulmn. Se ausculta
sobre diferentes puntos del plano posterior (fosa supraespinosa y espacio interescapular) mientras se percute
de forma directa sobre la clavcula. Pulmn sano: sonido claro, poco vibrante y tonalidad media. Pulmn
anormal: aumento de sonoridad, elevacin o no del tono o disminucin con matidez. Percutiendo sobre parte
interna de clavcula y esternn se pueden escuchar oscurecimientos por infartos de los ganglios mediastnicos.

Otros hallazgos
Cianosis: insaturacin arterial por bronquitis crnica.
Dedos hipocrticos: (en palillo de tambor) en hipoxia y supuraciones crnicas, y en osteoartropata
hipertrofiante numica (snd. Bamberger Marie) paraneoplsico de carcinoma broncgeno
Snd. Claude Bernard-Horner: en tumores de vrtice pulmonar.
Eritema nudoso: en TBC.
Melisa Zuttin INJ

Semiologa: Sndromes
Sndromes de las vas areas superiores
Sndromes obstructivos
Aumentan la resistencia al flujo sobrecargando de trabajo la musculatura respiratoria. Pueden afectar la va
central como un cuerpo extrao o edema de glotis, afectar al rbol bronquial en un acceso agudo de asma o las
vas perifricas en un enfisema. El diagnstico es reconociendo manifestaciones clnicas de la obstruccin,
estableciendo nivel anatmico de la obstruccin y formulacin del diagnstico de la enfermedad en especfico.
Manifestaciones clnicas:
A la inspeccin: disnea (es subjetiva y la valoracin de su existencia depende de la descripcin del paciente,
suele ser independiente de la posicin que se adopte), tos (seca o escasamente productiva), a la inspeccin se
ve que hace uso de los msculos accesorios (esternocleidomastoideo, escaleno y pectoral) y tiraje
(supraclavicular, supraesternal e intercostal; presiones pleurales negativas en inspiracin que retraen la pared
torcica), trax en tonel (el atrapamiento areo donde la capacidad residual funcional est aumentada e
ingreso y egreso del volumen corriente es a grandes volmenes, aumenta el volumen torcico, el dimetro
anteroposterior, ascenso del esternn y horizontalizacin de las costillas)
A la palpacin: disminucin de elasticidad torcica y vibraciones vocales.
A la percusin: se ve un descenso del diafragma por aumento de volumen pulmonar (nivel normal a 10
costilla desciende a 11-12 costilla; excursin inspiracin-espiracin normal de 6cm se reduce a 2cm)
- Signos de hiperinsuflacin importante: la zona de aposicin donde el diafragma se apoya sobre la pared
torcica dejando que slo la cpula contacte con base pulmonar se reduce al descender diafragma y los
ltimos espacios intercostales en vez de reflejar abdomen reflejan presiones torcicas: signo de Litten
(espacios intercostales se retraen en la inspiracin) y signo de Hoover (por horizontalizacin de diafragma las
ltimas costillas se retraen en inspiracin)
A la auscultacin: sibilancias o roncus por vas estrechadas: predominan en inspiracin cuando asienta en
vas extratorcicas, o espiracin en vas intratorcicas.
Diagnstico del nivel de obstruccin:
Obstruccin de vas area alta: (laringe) producen cuadro asfctico con imposibilidad de hablar, tiraje
y poca expansin pulmonar, cornaje en inspiracin; utilizacin de msc. accesorios importante
Obstruccin de va area central (trquea endotorcica): disnea, poca hiperinsuflacin, tiraje y
sibilancias en inspiracin y espiracin (se auscultan bien en trquea y cuello)
Obstruccin de va area perifrica: disnea, tiraje, hiperinsuflacin (sobretodo en enfisema con
signos de Litten y Hoover) y roncus y sibilancias (importantes en asma bronquial)
Diagnstico de enfermedad especfica:
Obstruccin de vas superiores:
Aguda: epiglotitis, laringotraquetis, edema angioneurtico larngeo, edema obstructivo por
lesin trmica, inhalacin de txicos y traumatismos, aspiracin de cuerpos extraos.
Crnica: neoplasias, lesin cicatrizal, TBC, compresin por bocio, enfermedades neurolgicos
(apnea del sueo), traqueomalacia, policondritis recidivante y granulomatosis de Wegener.
Asma bronquial: en una enf. inflamatoria crnica de base gentica, con infiltracin bronquial de
distintas clulas (eosinfilos, LT, mastocitos) e hiperreactividad bronquial. Se ve como disnea sibilante,
tos, expectoracin y sensacin de opresin en el pecho. Puede ser intermitente o persistente.
Diagnstico se hace sobre base de antecedentes familiares de asma o enf. alrgicas, la clnica y
comprobacin de obstruccin de flujo y respuesta a broncodilatadores.
Crisis asmtica: disnea de reposo, imposibilidad de pronunciar frases, taquicardia (>120),
taquipnea (>30), pulso paradjico (>18mmHg), flujo mximo espiratorio menor a 100L/min, uso
de msc. accesorios, sibilancias intensas.
Persistente-Grave Persistente-Moderada Persistente-Leve Intermitente
Sntomas continuos Sntomas diarios Sntomas 1vez/semana o da Sntomas intermitentes y
1vez/semana
Exacerbaciones frecuente Exacerbaciones afectan Exacerbaciones afectan Exacerbaciones breves (hs o
actividad y sueo actividad y sueo das)
Asma nocturna frecuente Asma nocturna 1 vez/semana Asma nocturna 2veces/mes Asma nocturna 2veces/mes
Act. fsica limitada Uso diario de 2agonistas de Asintomtico y funcin pulmonar
duracin breve normal entre exacerbaciones
VEF1 60% de valor esperado VEF1 60-80% VEF1 80% VEF1 80%

Enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC): es crnica, progresiva e irreversible, por bronquitis


crnica (tos y expectoracin por 3 meses por ao, en por lo menos 2 aos) o enfisema (agrandamiento
Melisa Zuttin INJ

anormal y permanente de espacios distales a bronquolo terminal, con destruccin de paredes y sin
fibrosis). La causa principal de EPOC es tabaquismo y dficit de 1-antitripsina
Manifestacin Enfisema: soplador rosado Bronquitis crnica: abotagado azul
Disnea Sntoma predominante Tarda e intermitente
Tos Escasa o ausente Sntoma predominante
Expectoracin Escasa Abundante
Sibilancia En ocasiones Frecuente
Hbito constitucional Delgado, prdida de peso Normal
Trax En tonel Normal
Resonancia torcica Aumentada Normal
Ruidos respiratorios Disminuidos Normales
Roncus y sibilancias Poco frecuentes Comunes
Diafragma Aplanado Normal
Cianosis Ausente Presente
PO2 Ligeramente disminuida Muy disminuida
PCO2 Normal Aumentada
Poliglobulia Ausente Presente
Cor pulmonale Tardo Temprano
Insuficiencia cardaca Terminal Episodios recidivantes
Insuficiencia respiratoria Terminal (escaso beneficio teraputico) Episodios repetidos (mejora con O2)
Radiografa (dimetro anteroposterior y Aumentado Normal
trasparencia) Aumentada Disminuida

Sndromes infecciosos
Pueden ser agudos (traqueobronquitis aguda) o crnicos (bronquitis crnica reagudizada)
Traqueobronquitis aguda: puede ser parte de infeccin nasofarngea, bronquial, bronquiolar, y del
parnquima pulmonar.
Etiopatogenia: de diversa etiologa, se preceden con nasofaringitis. Virus: sincitial respiratorio,
parainfluenzae, influenzae, coronavirus, rinovirus, adenovirus, VHS-1. Bacterias: mycoplasma
pneomoniae y chlamydia pneumoniae, que causan faringitis tambin. Cuando se asocia con
enf. crnicas: H. influenzae, S. pneumonia, M. catarrhalis. Si bien son benignas y autolimitadas
pueden producir hiperreactividad bronquial que persiste 6-8 semanas y esos episodios
reiterados pueden conducir a EPOC (por reclutamiendo local de neutrfilos con proteasas,
elastasas y catepsinas que lesionan la va)
Manifestaciones clnicas: tos con esputo (transparente, blanco, purulento), suele precederse
rinitis y faringitis; se acompaa de sndrome febril de bajo grado con sudoracin,
decaimiento, dolor torcico o retroesternal secundario a tos. En examen fsico, pocos
indicios, se auscultan en algunos roncus y sibilancias o estertores de burbuja mediana (por
secreciones). No se solicita Rx trax (s en sospecha de neumona), evolucin sin medicacin.
Bronquitis crnica reagudizada: aumento de disnea, tos con cambio de caractersticas del esputo
(volumen, viscosidad, color), aumento de obstruccin. No hay cambios Rx, a veces fiebre. Frecuente
es infeccin canalicular viral seguida o no de reinfeccin bacteriana; o por IVI, embolia pulmonar,
sedantes, -bloqueantes o irritantes. Cambian los gases en sangre y hay alteracin del sensorio; puede
llegar a depresin ventilatoria que obliga a asistencia.

Bronquiectasias
Dilatacin anormal y permanente del rbol bronquial por alteraciones irreversibles de los componentes
elsticos y musculares. Puede ser por reactividad de la va, disfuncin mucociliar, dficit inmunolgico o
inhalacin de gases txicos, aspiracin gstrica o infecciones de infancia. Tos y expectoracin purulenta a
diario, 50% hemoptisis y bronconeumona. Se la confunde con TBC y bronquitis crnica. Examen fsico
normal, diagnstico por antecedentes y TC que confirma.

Sndromes parenquimatosos
Sndrome de condensacin
Normalmente el parnquima es heterogneo formada por espacios areos separados por tabiques; patolgico
se vuelve homognea porque los espacios areos se llenan de lquido, exudado (condensacin, por neumona)
o cuando pulmn pierde volumen a expensas de reduccin de esos espacios y queda colapsado (atelectasia).
Fisiopatologa: inflamacin que compromete alvolos, infiltracin polimorfonuclear o de elem. formes de la
sangre al espacio alveolar con exudado del tejido y microorganismos. En la atelectasia, el colapso alveolar se
da por obstruccin de un bronquio, relajacin del pulmn por lq. o aire en espacio pleural, cicatrizacin o por
compresin extrnseca.
Melisa Zuttin INJ

Etiopatologa: En condensacin, germen que cause inflamacin extensa y llene alvolos con exudado
(frecuente: neumona -infeccin de parnquima por microorg. como neumococo-). Otros son tumores,
hemorragias alveolares, edema pulmonar y neumonitis no infecciosa.
En atelectasia, por obstruccin: tumores bronquiales, cuerpo extrao, secreciones espesas,
cogulos; por relajacin: neumotrax y derrame pleural; cicatrizal: se da por compresin de parnquima que da
fibrosis; por compresin extrnseca: por elev. de diafragma.
Manifestaciones clnicas: muy variable, relacionada con magnitud de pulmn comprometida y evolucin.
Disnea de patrn restrictivo (taquipnea e hipopnea).
Neumona tpica: fiebre, dolor torcico, puntada de costado, tos con expectoracin herrumbrosa,
febrcula, taquipnea, matidez percutoria, estertores crepitantes, egofona. A examen fsico: en
palpacin hay reduccin de expansin pulmonar, aumento de VV en el rea afectada; en percusin,
matidez del rea afectada; en auscultacin el MV se reemplaza por soplo tubario y en voz puede ser
broncofnica, pectoriloquia o pectoriloquia fona y a veces egofona. En periodos de inicio y
resolucin hay estertores crepitantes.
Neumona neumoccica: fascie neumnica (eritema malar y herpes labial)
Tumor Pancoast-Tobas (vrtice de plmn): omalga, snd. Pourfour du Petit/Claude Bernard-
Horner
Atelectasia: se observa retraccin de un hemitrax por colapso del pulmn. Si es obstructiva, hay
reduccin de ventilacin pulmonar del rea afectada, dism. de expansin, menor excursin y
reduccin/abolicin de VV; matidez con columna sonora. Hay silencio auscultatorio (se reduce MV). Si
no es obstructiva, presencia de bronquio permeable da soplo tubario (por compresin) o soplo
pleurtico o anfrico (por relajacin en neumotrax o derrame). Puede haber pectoriloquia, egofona o
voz anfrica.

Sndromes intersticiales
Son enfermedades difusas de parnquima donde se compromete el intersticio de pulmn, espacios alveolares
y vas pequeas.
Etiologa: diversos. Por exposicin a agentes inorgnicos (EJ: neumoconiosis: silicosis) y orgnicos (alveolitis
extrnseca por heces de ave) y otros como sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica; por enf. sistmicas
(colgenopatas: artritis reumatoidea, esclerosis) o frmacos (quimioterpicos, amiodarona).
Manifestaciones clnicas: disnea de esfuerzo progresiva sin ortopnea ni disnea paroxstica (en casos
avanzados tambin en reposo), tos seca. A examen fsico, acropaquia y en auscultacin hay estertores
crepitantes de tipo velcro de timbre seco en el final de la inspiracin (difcil de dif. de insuficiencia cardaca)
Examenes complementarios:
Rx trax (frente y perfil): patrn nodulillar/reticulonoludillar con patrn intersticio-alveolar (relleno
alveolar). Si el compromiso es generalizado, imagen en panal de abejas (panalizacin). Prdida de
definicin de hemidiafragma y silueta cardaca.
TC de cortes finos de alta resolucin: mt. de eleccin para diagnstico y gua de biopsia
Gases arteriales: hipoxemia con o sin hipocapnia, si es normal en reposo realizar en ejercicio.
Prueba de funcin pulmonar: patrn de insuficiencia respiratoria restrictiva, cada de difusin de CO
Fibrobroncoscopia con lavaje bronquioalveolar y biopsia pulmonar transbronquial: definitorio

Sndrome cavitatorio
Sobretodo en TBC, hay cavidades de ms de 3cm, superficial, con contenido areo, paredes lisas y en
comunicacin con un bronquio. En Rx, se ve la cavidad con tres categoras: inflamatorio: sarcoidosis,
granulomatosis de Wegener; neoplsicas: carcinoma broncognico necrosado o metstasis necrosadas;
infecciosas: absceso, TBC, micosis y parasitosis.

Sndromes pleurales
Neumotrax
Presencia de aire entre pleuras que transforma a cavidad real, que entra por solucin de continuidad de pleura
y produce el colapso del parnquima.
Etiologa: Espontnea: primaria (ruptura de bulla subpleural congnita); secundaria (bullas enfisematosas,
EPOC, absceso, cavernas tuberculosas, neoplasias cavitadas, metstasis, granuloma eosinfilo).
Traumticos: no iatrognicos (traumatismos de trax abierto/cerrado); iatrognico (por proc. mdicos; vas
intravenosas centrales, asistencia resp. mecnica, toracocentesis, biopsia pleural y pulmonar percutnea,
fibrobroncoscopia)
Melisa Zuttin INJ

Manifestaciones clnicas: dependen de magnitud:


Neumotrax pequeo: capa de aire de 1-3 cm de espesor que puede ser asintomtico (en vrtice) o
aparecer como dolor pleurtico (puntada de costado: dolor en reg. axilar punzante que aumenta con la
respiracin impidiendo mov. y se propaga al hombro homolateral). A examen fsico, queda inadvertido.
En Rx (trax frente) en espiracin forzada la presin pleural exagera el colapso y lo hace evidente con
una lnea fina que limita la zona con estructura pulmonar y la separa del neumotrax.
Neumotrax mediano: capa de aire ms gruesa en vrtice que en base, sobre todo el pulmn. Dolor
en puntada de costado, disnea proporcional al neumotrax. A examen fsico, en palpacin
disminuyen VV; en percusin hay hipersonoridad; en auscultacin dism. de MV. En Rx, se ve lnea
visceral que separa de la parietal.
Neumotrax completos: colapso total que se reduce a mun opaco del tamao de un puo en reg.
hiliar. Dolor pleurtico, disnea, abolicin de VV, hipersonoridad, ausencia de MV, soplo anfrico y
anforofona.
Neumotrax hipertensivo: generado por solucin de continuidad pleural persistente que funciona
como vlvula permitiendo el ingreso del aire a la pleura en inspiracin pero no su salida en la
espiracin. En pocos minutos, hay aumento de presin intratorcica con cada de retorno venoso,
descenso de gasto cardaco, hipotensin, shock y muerte si no hay drenaje del hemitrax. Signos de
neumotrax completo + palidez + sudoracin + hipotensin.
Neumomediastino: cuando el aire que penetra en cavidad pleural pasa a mediastino. Se puede ver en
Rx trax de perfil.
Examenes complementarios: Rx de trax en espiracin mxima. En hidroneumotrax (20% de casos), hay
lnea horizontal que separa claridad de neumotrax de opacidad de derrame pleural. TC sirve para diagnstico
diferencial con grandes bullas enfisematosas.

Derrame pleural
Normalmente contiene hasta 25mL de lquido.
Fisiopatologa: el mov. del lq. entre las hojas parietal y pleural est determinado por presin hidrosttica y
onctica de capilares, drenaje linftico y el estado de membranas pleurales.
Pleura parietal Espacio pleural Pleura visceral
Presin hidrosttica 30 35 -5 16 11
Presin osmtica 34 26 8 26 34
Presin resultante 9 10

El flujo neto resultante desde la pleura parietal al espacio pleural es de 9cmH 2O, mientras que desde el espacio
pleural a capilares de pleura visceral hay flujo de 10cmH 2O dando reabsorcin (capacidad de reabsorcin de la
pleura visceral es mayor que la de trasudacin de la parietal). Como las presiones son similares, el saldo neto
entre filtracin y reabsorcin est dado por la resistencia de las dos membranas capilares: aumento de P h de
capilares viscerales o dism. de Posm del plasma determinan acumulacin de lq. en forma pasiva en el espacio
pleural (trasudado). Otros dos factores para derrame son estado de sup. de membranas y drenaje linftico.
Etiologa:
- Trasudados (causas osmticas hidrulicas)
Aumento de la presin hidrosttica:
Insuficiencia cardaca izquierda (ICI), derecha (ECD) y global: bilaterales y unilaterales
(ms frecuente del hemitrax derecho) o intercisurales (tumor fantasma porque desaparece
con mejora del cuadro)

Snd. de pericarditis constrictiva y obstruccin de VCS: hay aumento de la presin venosa


central (sin aum. de presin venosa pulmonar)

Disminucin de a presin onctica (hipoalbuminemia):

Sndrome nefrtico: en paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario). Puede


ser bilateral o unilateral.
Cirrosis heptica (5-10%): asociada con ascitis por hipertensin portal
- Exudados (por enf. pleural)
Infecciones:
Melisa Zuttin INJ

Bacterianas: por Klepsiella, estafilococo, Pseudomonas aeruginosa, neumococo que infectan


el parnquima y se va a la pleura. Cuando hay acumulacin de pus en espacio pleural es un
empiema. Tambin de forma iatrognica invasiva, absceso subfrnico o perforacin esofgica.
Tuberculosa: derrame como manifestacin posprimaria de hipersensibilidad tarda,
unilaterales. Se asocia a fiebre, prdida de peso, dolor pleurtico y en ocasiones empiema
Micticas: especialmente por Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitis y
Cryptococcus neoformans
Neoplasias: causa el 40% de los derrames. En orden de frecuencia:
Cncer broncognico: la que ms causa derrame unilateral mediante invasin directa de la
pleura u obstruccin del drenaje linftico
Carcinoma metastsico: provocan derrames bilaterales, en carcinoma de mama, ovario,
rin, estmago y pncreas.
Linfoma y leucemia
Mesoteliomas malignos: en ancianos masculinos por exposicin al amianto
Neoplasia de pared torcica: en costillas o tej. de espacio intercostal. Rx lesiones osteoltica
o ensanchamiento de costillas.
Embolia de pulmn: con o sin infarto, pequeos, unilaterales o bilarerales.
Enfermedades de tej. conectivo:
Lupus eritematoso sistmico (LES): 70% presenta alt. pleurales como pleuritis, dolor
pleurtico o derrame pleural. 55% tiene derrame.
Artritis reumatoidea (AR): 5% derrame, la mayora en hombres, puede ser prolongado de
aos y luego ser oligosintomtico.
Enfermedad intraabdominal:
Absceso subfrnico: complicacin provocada por perforacin de vscera hueca, diverticulitis,
ciruga del ap. gastrointestinal superior, el 80% provoca derrame derecho
Pancreatitis: 3-7% dan derrame izquierdo, pero puede ser bilateral.
Hemotrax: sangre en espacio pleural con Hc >50% de sangre perifrica. De origen traumtico o
secundario a trast. hematolgico (derrames de neoplasias y embolias son sanguinolentos pero no dan
hemotrax)
Quilotrax: derrame por filracin de linfa del cond. torcico. 50% por lesiones traumticas y los otros
son por tumoracin maligna (linfomas o metstasis mediastnicas de carcinoma broncognico)
Seudoquilotrax: en TBC y AR; derrame de larga data con alto contenido de colesterol (por
degeneracin de leucocitos con liberacin de colesterol que no difunde en pleura alterada).
Otros: fiebre mediterrnea familiar, mixedema, o idiopticos (25%).
Manifestaciones clnicas: derrames pequeos suelen ser asintomticos. Se presenta disnea (prop. al tamao
del derrame y a la causa porque si es cardaca es ms intensa); tos (seca e irritativa, por inflamacin de
pleura o estimulacin bronquial por compresin); dolor puntada de costado (intenso, localizado, indica
compromiso de pleura parietal inervada) que se inicia con pleuritis aguda y desaparece cuando se instala el
derrame, empora con tos, estornudo, resp. prof. o mov. bruscos, y se puede referir al hombro (omoalgia)
Diagnstico: anamnesis: se le pregunta por disnea, ortopnea, palpitaciones (insuficiencia cardaca),
antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis), edema de miembros inf. y diabetes (snd. nefrtico),
contactos con tuberculosos, dolores articulares (colagenopatas), tabaquismo y prdida de peso (neoplasia),
frmacos; examen fsico: inspeccin (hemitrax afectado con taquipnea e hipopnea en dolor asociado por
derrame voluminoso), palpacin (frotes si hay pleuritis y si es derrame pequeo, abolicin de VV si aumenta
magnitud), percusin (matidez del lado afectado, si est libre hay signo de desnivel), auscultacin
(dism./ausencia de MV, por condensacin secundaria a compresin del derrame en lmite superior hay soplo
pleurtico, pectoriloquia fona y egofona), exmenes complementarios: Rx de trax (en derrames de gran
magnitud hay opacidad homognea que borra contorno diafragmtico de concavidad superior; si es >1,5L hay
desplazamiento mediastnico hacia el lado opuesto; si es <200mL hay obliteracin de seno costofrnico
posterior en Rx lateral/perfil; es bilateral en anasarca; fusiforme en derrame intercisural que se confunde con
enf. parenquimatosas), ecografa pleural (en derrames loculados o pequeos de hasta 10mL), TC torcica
(diferencial entre lesiones parenquimatosas y pleurales).

Sndromes vasculares
Pulmn est constituido por tej. lleno de aire y sangre en misma proporcin. La circulacin sangunea pulmonar
ms importante es la de la sangre que proveniente de corazn derecho. Se considera el sndrome de
hipertensin pulmonar con causa frecuente por embolia.
Melisa Zuttin INJ

Fisiopatologa: el flujo de sangre del ventrculo derecho a pulmones requiere menor presin intravascular, rea
de intercambio extensa y baja resistencia. Puede llegar a aumentar x10 en aumento de resistencia (por
vasoconstriccin en hipoxemia o acidosis, obliteracin, obstruccin por tromboembolismo que da HTpulmonar
aguda, o destruccin del lecho vascular pulmonar) y en menor grado por aumento de gasto cardaco. En
hipertensin pulmonar grave puede desencadenar falla ventricular derecha. El COR PULMONALE: es
insuficiencia cardaca derecha (ICD) secundaria a hipertensin pulmonar provocada por patologa respiratoria.
Etiologa: la causa ms frecuente es poscapilar o de estasis que aumenta la presin de las venas pulmonares
secundaria a ICI, estenosis mitral o mixoma auricular. Puede ser precapilar (obstructiva, reactiva u obliterativa)
cuando es por incremento de resistencia de a. pulmonares antes del capilar (por embolia, vasoconstriccin y
destruccin del lecho). Otro es en la arteriopata plexgena (que se produce por shunts cardacos que
provoca el aumento de volumen minuto del circ. pulmonar con lesiones en la pared arterial como fibrosis de
ntima, hiperplasia de tnica media y lesiones plexiformes). Puede ser hipertensin pulmonar primaria
idioptica. La hipertensin pulmonar se asocia a enfermedades intersticiales, enfisema y bronquitis crnica y se
produce por destruccin o distorsin del lecho vascular o hipoxemia. En enfermedades neuromusculares,
cifoescoliosis y trast. del centro resp. que provocan hipoventilacin alveolar se da por hipoxemia y acidosis.
Manifestaciones clnicas: derivan de bajo volumen minuto que da fatiga, sncope y disnea. En examen fsico,
en venas del cuello hay onda a prominente, distensin yugular en falla derecha grave o insuf. tricuspdea
(hay hepatomegalia dolorosa, pulso heptico + y reflujo hepatoyugular) con onda r prominente; en palpacin
precordial puede haber signo de Dressler, 2 ruido palpable en rea pulmonar y un clic pulmonar; en
auscultacin, 2 ruido intenso por componente pulmonar desdoblado breve y 4 ruido derecho en ICD franca.
Examenes complementarios: Rx se ven a. pulmonares prominentes (>1,6 cm en mujer; >1,8cm en hombres)
medidas en emergencia de rama interlobar de a. pulmonar derecha; hay dism. de la densidad de ramas a.
perifricas, 2 arco izq. saliente y en HTpulmonar avanzada cardiomegalias. ECG muestra signos de
agrandamiento de aurcula derecha (onda P pulmonale), rotacin horaria de eje QRS y trast. de repolarizacin
en cara anterior V1-V3 y cara inferior.

Sndromes mediastnico
Desde cuello a diafragma limitado por pleura parietal detrs de esternn y delante de vrtebras torcicas.
Etiopatogenia: compartimiento mediastnico anterior (limitado delante: esternn y pericardio; detrs: aorta y
vasos braquioceflicos; contiene: timo, tej. laxo, ganglios linfticos y vasos de compartimiento mediastnico
anterior, a. mamarias internas y v. para esternales); compartimiento mediastnico medio (contiene: pericardio
y corazn, aorta ascendente, cayado, a. y v. braquioceflicas, VCS y porcin de VCI, trquea, bronquios fuente,
a. y v. pulmonares, n. frnico y porc. sup. del vago), compartimiento mediastnico posterior (entre pericardio
y vertebras torcicas; contenido: esfago, aorta descendente, cond. torcico, v. cigos y hemicigos, ganglios
mediastnicos posteriores, porc. inf. de vago y cadena simptica)
Manifestaciones clnicas: la mayora son asintomticas. Sntomas dependen de si es benigno/maligno, del
tamao y localizacin. Pueden generar obstruccin vascular, de vas areas o esfago: compromiso de
mediastino: anterior (da dolor, pesadez retroesternal), medio (pueden ocluir va respiratoria-tos-, esfago-
disfagia-, obstruccin vascular-snd. de vena cava que da congestin venosa encima de obstruccin con
distencin yugular, abogotamiento facial, edema en esclavina y cefalea), posterior (asintomtico); tambin
snd. Claude Bernard-Horner. Las manifestaciones pueden ser secundarias a una infeccin distal a una masa
obstructiva, proc. necrosante o form. qustica.
Examenes complementarios: Rx (frente perfil de 1 eleccin), radioscopia (para ver si hay pulsaciones, cambios
de forma rel. a posicin o maniobra de Valsalva), TC y RM para lesiones ms pequeas. SPECT (para
deteccin de ganglios hiliares en pacientes con linfoma y cncer).

Sndromes de debilidad de msc. respiratorios


Son los que aportan la fuerza necesaria para la ventilacin, venciendo resistencia al flujo areo y elstica por
desplazamiento de tejido pulmonar y torcico. Trabajo inspiratorio: diafragma + accesorios (intercostales
externos y medios). Trabajo espiratorio: es pasiva en respiracin tranquila y activo cuando aumenta carga
respiratoria (msculos abdominales).
Debilidad: disminucin de fuerza contrctil independiente de actividad previa, no se repone en reposo.
Fatiga: disminucin de fuerza por actividad excesiva, se corrige en reposo. Puede ser en demanda ventilatoria
extrema (infec. pulmonares extensas, enf. resp. crnica grave con exacerbacin aguda), que de insuficiencia
resp. con necesidad de asistencia mecnica. Se ve como paradoja abdominal (expansin de tora y depresin
simultanea de abdomen porque el diafragma dbil se desplaza a trax por presin (-) de musc. accesorios) y
respiracin alternante (periodo de respiracin abdominal -diafragmtica- alternada con resp. torcica -musc.
accesorios-), ambos son signos de gravedad para asistencia mecnica.
Melisa Zuttin INJ

Etiopatogenia: por enf. que afecten los msculos (polimiositis) o su inervacin, que se asienten en SNC
(esclerosis lateral amiotrfica), races medulares (Guillain-Barr), SNP (porfiria, parlisis frnica) o placa motora
(miastenia gravis)
Manifestaciones clnicas: disnea de esfuerzo (mientras no haya debilidad extrema ni parlisis), ortopnea (ms
exacerbada comparada a la de insuf. cardaca), no presenta tos ni expectoracin excepto en trast. deglutorios
asoc. y se produzca aspiracin traqueobronquial de alimento/saliva. En examen fsico, se observa uso de
musc. accesoria, y si hay parlisis del diafragma en percusin se manifiesta nivel elevado y dism. de excursin
de bases.
Examenes complementarios: espirometra y curva flujo-volumen que muestran patrn restrictivo y evaluacin
de fuerza musc. en presiones bucales.

Insuficiencia respiratoria
Se caracteriza de hipoxemia con o sin hipercapnia (en ausencia de shunts o compensacin resp. de alcalosis
metablica). Se considera insuficiencia resp. cuando PaO 2<60-50mmHg.
Fisiopatologa: intercambio gaseoso entre alveolo con aire que contacta con fina capa de sangre capilar
pulmonar respetando R (cociente respiratorio V/Q=0,8) con un tiempo de equilibrio del tercio de tiempo que
tarda en atravesar la red capilar pulmonar (CO2 difunde x20 ms rpido).
Hipoxemia en intercambio normal, se debe a baja PAO2.
Para evaluar el estado de intercambio gaseoso: se mide D A-a PaO 2 (gradiente alvolo-arterial; se obtiene
restando PAO2 de la PaO2 que se obtiene del anlisis de gases en sangre mientras que PAO 2=FIO2x(PB-
PH2O)-PaO2/R ecuacin de aire alveolar) que en adulto normal es <15mmHg que aumenta con la edad hasta
30mmHg (PaO2=60mmHg). En insuficiencia resp. con variacin de FIO2 se usa a/A (PaO2/PAO2) para medir
gravedad. La Pa/FI normal >400.
Hipoventilacin alveolar: mov. insuficiente de aire fresco alveolar para mantener PaCO 2 normal. La
PAO2 depende de la FIO2 y ventilacin alveolar (VA=4L/min).
- Relacin entre PaCO2, VA y VCO2:
PaCO2=VCO2x0,863/VA
Es causada por:
- Hipoxemia secundaria a enf. neurolgica o muscular, de caja torcica y pleura por un lado, o por
obstruccin respiratoria alta: PACO2 es inversamente proporcional a PaCO2 (y depende del R). Por otro
lado, PACO2 aumentado hace que caiga PAO 2. En estas alteraciones, se altera bomba respiratoria
haciendo que caiga la PAO2 (y a su vez de la Pa O 2). Sin embargo, D A-a O2 se mantiene normal (si se
afecta es mixto y se sospecha de complicacin por neumona, atelectasia, embolia).
Reduccin de relacin ventilacin/perfusin: R normal=0,8 a 1. R entre 0 (perfundido pero no
ventilado=shunt) e infinito (ventilado pero no perfundido=espacio muerto)
Aumento de R: produce respiracin desperdiciada por ventilacin de espacio muerto que
implica esfuerzo extra (porque ese volumen de aire no cumple funcin). Ocasiona disminucin
de PCO2 de aire espirado pero sin hipoxemia.
Disminucin de R: por cada de ventilacin en unidades funcionales perfundidas. Da baja
transferencia de O2 con cada de PaO2 (la sangre de esos lugares se mezcla con el resto).
Normalmente la hipoxemia se corrige con administracin de O 2 a altas concentraciones (de
40mmHg se lleva a 500mmHg) y no va acompaada de hipercapnia porque sta se corrige con
hiperventilacin sobre quimiorreceptores. Si las desigualdades V/Q son grandes por alteracin
de intercambio gaseoso, la hipoxia se acompaa de hipercapnia donde la ventilacin aumenta
x3 para compensarla (el VE se modifica en proporcin al incremento de PaCO 2) pero con poca
modif. de hipoxemia que se corrige con bajas concentraciones de O 2 para no producir
depresin de la ventilacin alveolar con consecutivo aumento de PaCO 2 (anulando el nico
estmulo para la respiracin que es la hipoxemia con centro resp. acostumbrado a hipercapnia)
Otro mecanismo para compensar hipoxemia por desigualdad V/Q es vasoconstriccin
hipxica.
Cortocircuito o shunt: predomina es distrs respiratorio agudo, atelectasia y neumona. Es la
ausencia de ventilacin en unidades perfundidas (V/Q=0) haciendo que el intercambio gaseoso se
haga nulo y dando hipoxemia. El shunt se da cuando esta sangre se mezcla con la proveniente de
otros lugares. A diferencia de la irregularidad V/Q, en el shunt administracin de altas dosis de O 2
produce correccin insuficiente, donde la PaO2 va a depender de la magnitud de sangre involucrada en
el shunt y no es habitual obtener hipercapnia.
- Clculo de shunt luego de administracin de O2 en fracciones entre 95%-100% en 15min:
QS/QT=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)x100
Melisa Zuttin INJ

Trastorno de la difusin: rara vez da hipoxemia en reposo (que puede ser por enf. que engrosan
memb. de intercambio). Se presenta en ejercicio debido al aumento de velocidad de sangre por el
capilar y se reduce el tiempo de exposicin al O2, produciendo hipoxemia por trast. de la difusin. Para
evaluar estado de memb. se usa difusin por CO. La difusin tambin depende gasto cardaco y
hemoglobina. Para evaluar oxigenacin tisular: se mide transporte y extraccin de O 2, clculo de gasto
cardaco y det. de lactato en sangre.
Etiologa:
SNC Trax Mdula Cardiovascul Acople Vas areas Alvolos y vas
ar neuromsc. superiores inf.
Lesin Obesidad, Snd. IC y TEP Miastenia Apnea del Asma, EPOC,
cerebral, cifoescoliosi Guillain gravis, sueo, enf. de bronquitis,
poliomielitis s, trax -Barr botulismo, cuerdas bronquiolitis,
bulbar, inestable, ttanos, vocales, mucoviscidosi
sobredosis, alt. curarizantes, obstruccin s, neumona,
hipoventilaci pleurales, organofosforado alta, enf.
n alveolar distrofia s laringotraqueti intersticial,
primaria muscular s, epiglotitis atelectasia,
distrs resp.
Clasificacin: puede ser aguda (IRA) o crnica (IRC); o ventilatoria (hipoventilacin: hipercapnia) o hipxica (sin
hipercapnia)
Manifestaciones clnicas: cianosis central (se busca en zona ventral de lengua, por Hb reducida<5g/dL y
hipoxemia entre 40-50mmHg). Otras manifestaciones inespecficas pueden ser: incordinacin motora,
excitacin, somnoliencia, dism. de capacidad intelectual, hasta el coma; taquicardia e hipertensin que
puede progresar a hipotensin, bradicardia y paro cardaco. Cuando hipoxemia es crnica, sntomas son
menos notables y hay poliglobulia y cor pulmonale. Con hipercapnia aguda, se agrega desorientacin
temporoespacial, cefalea, sudoracin en cabeza y trax, temblores aleteantes y signos cardiovasculares
semejantes a los de hipoxia.
Enfoque de paciente con insuficiencia respiratoria: ante hipoxemia hay que asegurarse de que tenga va area
permeable y sino la tiene, proveerla. Se le asegura administracin de O 2 a conc. elevada (tener cuidado con
pacientes retenedores de CO2), luego asegurar ventilacin adecuada. Luego en estabilidad, analizar mec. de
hipoxemia para parmetro objetivo de oxigenacin en control de evolucin. ltimo, tratar afeccin de base y
prevenir complicaciones.