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CASOS CLNICOS
Caso clnico
A partir de la exposicin
V arn de 47 aos de edad en el que se valor la existencia de un posible deterioro cog-
nitivo.
El paciente, diestro, tena estudios superiores y trabajaba como administrativo. Acude a la
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
consulta de Neurologa acompaado de su esposa.
Desde haca ao y medio el paciente refera dificultad para concentrarse, falta de iniciativa inicial?
y, segn los familiares, cierto cambio de carcter mostrndose irascible, menos comunica-
tivo y con tendencia al aislamiento. Desde haca dos aos estaba de baja laboral y no mos- Qu pruebas
traba especial preocupacin por reincorporarse a sus actividades cotidianas. En los ltimos
meses su mujer apreciaba en l fallos de memoria en general banales, pero evidentes y que complementarias
interferan en sus actividades cotidianas. El paciente era fumador activo y negaba otros h- estaran indicadas?
bitos txicos. No existan otros factores de riesgo vascular diferentes al tabaquismo. Unos
aos antes haba sido diagnosticado de un trastorno ansioso depresivo que no precisaba en
esos momentos de tratamiento farmacolgico. Refera la existencia de cefaleas de 15 aos Cul sera la sospecha
de evolucin, de localizacin holocraneal y de carcter pulstil, con nuseas, foto y sonofo- diagnstica actual y el
bia. El dolor de cabeza a menudo se preceda de fenmenos visuales positivos (figuras ge-
omtricas brillantes). Dos aos antes precis ingreso en nuestro Hospital por presentar de
diagnstico diferencial?
forma brusca dificultad en la articulacin del habla. No refera de manera espontnea otros
sntomas sugestivos de dficit neurolgico. Cinco meses despus precis un nuevo ingreso Cul fue el
hospitalario por presentar de manera aguda parestesias en hemicuerpo izquierdo junto con
cefalea. Existi recuperacin parcial de esos sntomas. procedimiento
Entre sus antecedentes familiares destacaba la presencia de una enfermedad cerebrovascu- diagnstico de certeza?
lar precoz en su padre y en su abuelo paterno.
Era evidente la existencia de una disartria franca con un lenguaje espontneo de fluencia
discretamente reducida, pero sin errores parafsicos y con una buena comprensin, deno- Cul sera el
minacin, repeticin, lectura y escritura. Destacaba asimismo la existencia de un reflejo cu- planteamiento
tneo plantar extensor derecho, exaltacin de los reflejos peribucales y liberacin de refle- teraputico?
jos primitivos. La exploracin general fue normal.
La valoracin neuropsicolgica se realiz segn el protocolo GERMCIDE (grupo de estu-
dio de Neurologa de la Conducta y Demencia, Sociedad Espaola de Neurologa), CE-
RAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease) y test de los 7 minutos. El
Mini-Mental State Examination (MMSE) fue de 22/30 (menos 3 puntos en la orientacin
temporal, menos 2 puntos en la atencin, menos 2 puntos en el recuerdo y menos 1 punto
en la copia de los dos pentgonos). El estudio se ampli en funcin de las reas cognitivas
en que se apreciaron anomalas. Las principales alteraciones se detectaron en la denomina-
da funcin ejecutiva que, de manera general, hace mencin a todas aquellas acciones por las
que un sujeto mejora su actuacin en tareas complejas, planificando, valorando las posibi-
lidades de xito y modificando su actuacin si ha lugar. Algunos de los principales test que
valora este dominio cognitivo y que estaban alterados en este paciente fueron: capacidad de
razonamiento abstracto, haciendo que interprete refranes o noticias del peridico. Wiscon-
sin Card Sorting Test (WCST), en el que el sujeto debe ordenar una serie de cartas con di-
bujos por su color, forma o el nmero de elementos que contenga cada una de ellas (cate-
goras).Tambin estaban alteradas las pruebas que valoraron fluidez verbal y no verbal (el
sujeto debe recitar en un minuto palabras que empiezan con una determinada letra o pala-
bras de una categora, por ejemplo animales). Tampoco eran correctas algunas de las prue-
bas que valoran la atencin como el Trail A y B: en la parte A se le da al paciente una hoja
con varios nmeros dispersos del 1 al 25, y l debe ir unindolos con lneas por orden de
menor a mayor. En la parte B, adems de nmeros en la hoja hay letras, y el paciente debe
unir el primer nmero (el 1) con la primera letra del abecedario (la A), y as sucesivamente
hasta completar los 13 nmeros y las letras desde la A hasta la L.
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Cul sera el
diagnstico
sindrmico inicial?
Pruebas complementarias
Los principales anlisis que incluan
hemograma, velocidad de sedimen-
tacin globular, bioqumica gene-
ral, heptica y renal, as como la de-
terminacin de protena C reactiva,
vitamina B12, homocistena, cido A B
flico, factor reumatoide, anticuer-
Fig. 1. (A) Resonancia magntica axial, secuencia Flair, en la que se observa rea de porencefalia en brazo pos-
pos antinucleares (ANA), anticuer- terior de la cpsula interna izquierda; (B) reas difusas de alteracin de seal en sustancia blanca de centros
pos anticardiolipina, anticoagulante semiovales.
lpico y hormonas tiroideas fueron
normales. Asimismo, las serologas
para el virus de la hepatitis B (VHB), TABLA 1
Demencia cortical frente a subcortical
C (VHC), virus de la inmunodefi-
ceincia humana (VIH), sfilis y en- Caractersticas clnicas Demencia cortical Demencia subcortical
fermedad de Lyme fueron negativas. reas cognitivas afectas Amnesia, afasia, apraxia, agnosia Bradipsiquia, pobreza de pensamiento, alteracin
Un estudio cardiolgico que incluy funciones ejecutivas
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les o en forma de bandas periventriculares o presencia de detecta en todos los pacientes al- TABLA 2
Criterios diagnsticos de
espacios de Virchow Robin prominentes, todo ello en per- teraciones de la sustancia blanca, CADASIL
sonas sin deterioro cognitivo. No se conoce con exactitud compatibles con infartos lacuna-
la correlacin clinicorradiolgica de las alteraciones de sus- res y leucoencefalopata periven- CADASIL probable
tancia blanca detectadas por RM y el deterioro cognitivo. tricular que, si bien no son espec- 1. Edad de comienzo < 50 aos
Las lesiones de sustancia blanca que parecen guardar rela- ficos de esta enfermedad, cobran 2. Al menos dos de los
siguientes hallazgos
cin con deterioro cognitivo son las periventriculares sepa- todo su valor en el contexto clni- clnicos:
radas de los ventrculos y que se extienden sobre la sustan- co3-5. En 1995 se propusieron Episodios stroke-like con
signos neurolgicos
cia blanca subcortical o las subcorticales de aspecto unos criterios diagnsticos para la permanentes
parcheado, parcheado-confluente o de carcter difuso. Las enfermedad (tabla 2). Migraa
principales causas de lesiones hiperintensas en la sustancia Trastorno afectivo mayor
blanca cerebral, expresin de enfermedad vascular de pe- Demencia subcortical
queo vaso y potencialmente capaces de producir una de- Hay indicacin de 3. Sin factores de riesgo (FRV)
etiolgicamente
mencia, son la enfermedad de Binswanger, la angiopata iniciar algn relacionados con el dficit
amiloide cerebral y la arteriopata cerebral autosmica do-
minante con infartos subcorticales y leucoencefalopata
tratamiento 4. Evidencia de transmisin
hereditaria autosmica
una angiopata amiloide cerebral. Todo ello llev a conside- chos tratamientos modifiquen el Trastorno afectivo menor
Demencia global
rar la posibilidad del CADASIL, por lo que se solicit un es- curso natural de la enfermedad.
3. FRV menores: hipertensin
tudio gentico-molecular. Se realiz una secuenciacin di- arterial leve, hiperlipidemia
recta de los exones 3 y 4 del gen NOTCH3 aprecindose un leve, tabaquismo,
anticonceptivos orales
cambio en el exn 4 del gen lo que confirm el diagnstico 4. Linaje familiar desconocido
de presuncin. o incompleto
El CADASIL es una entidad nosolgica caracterizada 5. RM cerebral con alteracin
atpica de la sustancia
clnicamente por infartos isqumicos subcorticales recurren-
tes que comienzan en la edad media de la vida y que con fre-
Bibliografa blanca
Criterios de exclusin
cuencia aboca a una parlisis pseudobulbar y demencia. La 1. Edad de comienzo > 70 aos
demencia es tpicamente subcortical y puede seguir un pa-
Importante Muy importante 2. Hipertensin arterial grave o
trn lentamente progresivo o un curso escalonado. Aunque Metaanlisis complicada con enfermedad
vascular cardaca o
los ictus isqumicos son la clnica ms frecuente de esta en- Ensayo clnico controlado sistmica