MODELOS DE ANAMNESIS

ANAMNESIS PARA NIOS N.

Fecha:
Evaluador:

1. DATOS SOCIO-DEMOGRFICOS
Apellido y Nombre del Evaluado:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Nivel de Escolaridad: Institucin Educativa:
Sexo:
2. ENFERMEDAD ACTUAL Edad: Raza: Idioma:
Apoderado: Nmero de hijos:
Religin- a Tiempo de sndrome y/ trastorno:
la que pertenece: ( ) aos ( ) meses ( ) das
- Forma de
Composicin Familiar inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Vnculo Padre:
Signos y sntomas Madre:
principales: Hno/a: Hno/a: Hno/a:
Nombre
Edad Nivel
Educativo
Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que
Ocupacin
desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
Convive *Se recomienda utilizar tabla de estresores
Hno/a:
Desarrollo de sntomas neurticos presentados hasta la fecha
Otros:
Motivo de Consulta
Fallecimientos importantes

Tratamientos
PERI - NATAL
Derivante farmacolgicos (utiliza medicamentos
S necesarios u obligatorios, especificar
No
cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)
A qu tiempo naci? Quin atendi el parto?
4. HISTORIA EVOLUTIVA:
Antecedentes heredo - familiares de enfermedades relevantes:
Parto:
PRE - normal,
NATAL cesrea,
Si, Cul/Cules? conde
Tipo desgarramiento
enfermedad yo tipo
inducido. Por qu?
de vnculo
3. es
Cul ANTECEDENTES MDICOS
el nmero de embarazo con su hijo?
Cmo fue su embarazo o graves,
Detalle enfermedades accidentes
gestacin e internaciones
(condiciones)? Sntomas,desde el
problemas, duracin.
nacimiento, incluya la edad)
Se utiliz anestesia?, Local, general? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum, etc Por qu?
Cardiopatas (problemas en el corazn) (describa): ____________________________
Otitis:o deseado?
Fue planificado Cuntas veces?_______ Se le colocaron tubos? ______
Problemas
Climaypsicologico auditivos: Usa audfonos?_______
Peso altura del recin nacido:
Problemas en la vista: Usa anteojos? _______
Tipo de control (mdico, partera, emprico)
Problemas
Apgar del recin nacido para alimentarse o dormir (describa):
Convulsiones: Tipo _____________ Frecuencia _____________ Medicamentos ____________
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/ocon
accidentes. o Ingesta de Medicamentos. Rayos X
Llanto al nacer, coloracin.
Alergias: ClaseNecesit
(alimentos,reanimacin
medicamentos, oxgeno incubadora?
polen, insectos, Por cunto tiempo?
etc.) _________________________
Resfriados frecuentes: ________
Asma _________
Edades
Ingesta de alcohol,
ANTECEDENTES
de los padres, al momento
MRBIDOS
tabaco, de
LAnacer
DEy/o
drogas el/la nio/a.
FAMILIA
anticonceptivos
Eccema________
Otros datos relevantes sobre los antecedentes S o explicacin de lo anterior: No
Neurosis
Abortos espontneos?
Presencia de Causas
_______________________________________________________________________________
Psicosis
Clima psicolgico
Eclamsia familiar en nios
_______________________________________________________________________________
Epilepsia
Pre-eclampsia
Reaccin de____________
los padres frente a anteriores diagnsticos
Sufrimiento fetal
5. ENTORNO
POST NATALSOCIO FAMILIAR:
Primeros 12 meses de vida SI NO Observaciones
Lacto?
Actitud de los padres con relacin al nio
(si respondi
Fue el sexo S) Cunto
de su nio eltiempo
esperadolact?
por usted? ______ Por qu? ___________________ Utiliza el castigo
Era demasiado
fsico? ______ Quin tranquilo y no responda
lo hace? mucho a la
________________________________
atencin?
En qu situaciones? _______________________________________________________ Cmo reacciona
Lloraba
ante da y noche
el castigo?
Alcoholismo Llora sin calmarse?
( ) Grita ( ) Indiferente ( ) Rompe algo ( )
Notaba
Drogadiccin
Cundo que se pona
el nio hace lo rgido
que cuando
le indican, lo tomaba en brazos?
recibe alguna recompensa? ______ Cul? ______
Estaba
quin flojo
Suicidio
A y/o flccido
demuestra mayor cuando
apego? lo Mam
tomaba( )en brazos,
pap sin ( ) tos ( ) otros ( )
( ) Hnos.
acercarse
TGD o responder?
Por qu? _________________________________________________________________
Si
RMa los tems anteriores, Consultaron por esto? Diagnstico, Indicacin dada
Present
Opinin dealgn
Otros otro problema?
los padres sobre el comportamiento del nio
Si (Describir)
Observaciones
Cmo se comportarelacin
en a la familia
el nio frente a sus padres? _________________________________
Malformaciones
Con los hermanos? _______________________________________________________
Sufri
Con losdefamiliares?
alguna cada que haya golpeado su cabeza (TEC)
_______________________________________________________
Con los amigos el mismo sexo? _____________________________________________
PERFIL
Con losDEL COMPORTAMIENTO
amigos del sexo opuesto? ACTUAL ___________________________________________
Marque
Existe diferencia en ladeconducta
la conducta su hijo(a) del nio dentro y fuera del hogar? __________________ Porqu? S No
Actan de manera impulsiva.
________________________________________________________________
Presentan conductas agresivas verbales o fsicas.
Son muy
Tiene activos opropia?
habitacin inquietos.
Gritan
Despus
7. o lloran
CONDUCTA de loscontresfrecuencia.
SOCIAL aos de vida Tuvo cambios de residencia?
Tienen al
Cmo
Frente rabietas
fue que o
fracaso estese amurran
nuevo cambio
reacciona: cuando lo algo no les gusta.
afect?
Le desagrada
Tena
Frente aamistades
extraosseguir instrucciones
o no?
reacciona: y cumplir
Si no los tuvo: Por reglas.
qu motivo, qu era lo que senta?
Quieren
A
Otrosque ser
dedica siempre
su los
tiempo primeros
libre? en todo.
Les
Cmo gusta seexpresar
Observaciones organiza sus paraemociones
disfrutarlo?o lo hacen de manera inadecuada.
Son desafiantes
Vara de actividad ante la autoridad.
o hace siempre lo mismo?
Muestran
6. HISTORIA dificultades para focalizar y mantener la atencin
SOCIOEDUCATIVA
Indique si su hijo(a) tiene alguna responsabilidad o tarea asignada en el hogar.(Por ejemplo: Llevar los
En
platosqu edadalempezaste
sucios fregadero, colocar a asistirlaaropaun centro
sucia endelaenseanza? (Colegio,
lavadora o guardar losao y lugar,
juguetes enmotivo de cambio
su lugar). Detalle:de(+de
colegio)
7)

En casa, quin te ayuda ms con tus tareas?

Otro.
Indique el nivel de energa de su hijo(a). Mam. Pap.
Hermana mayor. Hermano mayor. Otro adulto.
Mucha energa
cmo vas ms Energa promedio
a la escuela? Poca energa Sin energa
Generalmente, de tu casa
Indique si su hijo(a) es capaz de jugar solo(a). En canoaSio bote (porNoagua).
Caminando En un animal de carga
Si menciono la opcin Si, Responda las siguientes preguntas:
(burro, caballo, mula,
Por cunto tiempo? En que juega?
etc.)
Bicicleta o Autobs o micro o Auto o movilidad.
Con quin juega? Se queja de aburrimiento?
motocicleta. colectivo o moto taxi
(triciclo).
Indique si su hijo(a) es capaz de jugar con otros nios. Si No
Cunto tiempo te demoras en llegar de tu casa a la escuela?
Relacin con el sexo opuesto
Menos de 30 De 30 minutos a 1 Ms de 1 hora.
Marque las caractersticas
minutos. que describen a su hijo(a): hora
La escuela:Sabe compartir Es sociable Es alegre
Es amigable
No te gusta. Es independiente
Te gusta poco. Se da por vencido(a)
Te gusta.
Qu curso Esoperseverante
rea te gusta ms? Es agresivo(a) Tiene buen carcter
Es resuelto(a)
Matemtica o Es destructivo(a
Lenguaje o Es cruelEducacin Fsica.
EsLgico
carioso(a)
Matemtica. Es irritable
Comunicacin Integral. Es colaborador(a)
EsCiencias
difcil deHistricas
tratar Prefiere
Ciencias estar solo(a)o
Naturales Es difcil complacerlo(a)
. Formacin Religiosa.
Tiene mal genio
Sociales o Personal EsCiencia
ordenado y Ambiente. Es olvidadizo
Es generoso
Social. Es paciente Es creativo
Otro: (Especificar)
Otro curso o rea. No me gusta ninguno Todos me gustan por igual.
Indique
De qu mtodos
las cosas usa para
que te explica disciplinarde
tu profesor/a a su hijo(a) en el
Matemtica, hogar.
entiendes
Nada Casi nada. Slo algunas cosas.
Casi todo. Todo
De las cosas que te explica tu profesor/a de Lenguaje, entiendes:
Nada Casi nada. Slo algunas cosas.
Casi todo. Todo
Qu medidaspasada,
En la semana correctivas dan buen
cuntos das resultado?
hiciste tareas de Matemtica en casa?
Ningn da de la 1 2 das de la 3 4 das de la semana pasada.
semana pasada. semana pasada
 ANAMNESIS PSICOLGICA
Estos datos son confidenciales y solo tienen fines clnicos.

DATOS DE IDENTIFICACIN: (del menor)

Nombre Sexo:
s
Edad aos Fecha / / Lugar
meses Nacimiento: :
Colegio Grad
o:
Direcci
n
e-mail
Telfon Derivado por:
os
Llenado Fecha de hoy:
por

DATOS DE LA FAMILIA:

Vive
Parentes
Nombre Edad Ocupacin con el
co
menor
Padre
Madre
Hermanos

Otros

MOTIVO DE CONSULTA:

Qu le preocupa de su hijo(a)?. Desde cundo sucede ello?. Cundo se presenta

esa(s) conductas?, con quin se porta as?
Estas conductas o similares se han presentado en los padres u otros familiares
consanguneos?

DESARROLLO DEL HIJO(A):

Embara Planificado: Deseado: madre: padre: # de semanas:

zo:
Complicaciones:
Observaciones:

Parto: Natural: Cesrea: Instrumental:

Complicaciones:

Peso: Talla: _____cm. APGAR: Meconio:

Kg.
Otras complicaciones:
Motricidad: sealar en aos y meses cuando lo logr sin apoyo
Par la cabeza: Se sent: Gateo: Se par:
Camin sin apoyo: Coordinacin actual es buena:

Lenguaje: sealar en aos y meses cuando fue entendible su habla

Primeras palabras: Frases: Oraciones:

Retraso: Tartamudez: Comprende: Terapias:

Formacin de Hbitos:
Alimentarios: sealar hasta que edad en aos y meses
Lactancia: Bibern: Chupn:

Apetito: es Bueno: Inapetente: Insaciable:

Come solo: Escoge comida: Usa todos los cubiertos:

Higinicos Edad en la que dej el paal de da: de noche:

:
Se atiende en el bao: Se viste solo:
Iniciativa en su higiene Orden y limpieza con sus cosas
Se orina en la cama
Sueo-vigilia:
Sueo tranquilo: Pesadillas:

Habla dormido : Sonambulismo : Terrores nocturnos:

Se acuesta y Duerme en su cama solo(a):

Salud: Enfermedades:
Accidentes, prdida del conocimiento:

Operaciones, Hospitalizaciones:

Alergias: Medicacin:

Emocional y otros sntomas:

Succin del dedo: Muerde uas: Pataletas:
Rituales: Compulsiones: Balanceo:
Manipulacin de los genitales: Juegos sexuales: Masturbacin:
Miedos y reacciones, a qu:
Soporta la frustracin:
Es fcil alterarse:

Socializacin e Intereses:
Agresividad: verbal: fsica: Hacia qu o quin se dirige:

Imita en juegos: Interacta con Manipulacin inusual de los

personas: objetos:
Mayores: Menores:
Es sociable:

Juegos preferidos-Pasatiempos:

Cumple Responsabilidades en casa:

rea Aprendizaje-Escolar:
Adaptacin: Disciplina:
Rendimiento acadmico: Participacin:
Dificultades Lectura: Escritura: Ortografa: Matemticas:
en:
Socializacin:
Asistencia:
Habilidades, Talentos:
Motivacin:
Qu dice la profesora:

Dinmica Familiar:
Cmo es pap:
 ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (aos y meses) :
Sexo :
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia :
D.N.I. :
Idioma :
Religin :
Residencia :
Grado de instruccin :
Institucin Educativa :
Domicilio : ___________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluacin : _________________________________________

Composicin familiar

Nombre y Apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin

Padre :
Madre :
Hermanos :

II. MOTIVO DE CONSULTA

Cul es el problema que tiene?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cmo se present este problema? Desde cundo? Quin lo detect?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es su actitud y la de su familia frente al problema?
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes hereditarios SI / NO
Cuales? ____________________________________________________________
Tiempo de sndrome : ( ) aos ( ) meses ( ) das
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y sntomas principales :
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

Pre - natal
Cul el nmero de embarazo con su hijo?________
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control: mdico partera emprico
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X.
___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO Cules?
__________________________________________________________________________________________
Prdidas? SI / NO
Causas ________________________________________________________________________________

Peri natal
A qu tiempo naci? __________________
Quin atendi el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesrea, con desgarramiento o inducido.
Por qu? _________________________________________
Se utiliz anestesia? SI / NO Local, general? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum, etc
Por qu?____________________________
Presentacin del recin nacido (Peso y altura).
Necesit reanimacin con oxgeno o incubadora? SI / NO Por cunto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAP _______________ MAM
____________

EDAD
GESTACIONAL:
 1min 10min

Post natal
Malformaciones SI / NO.
Cules? ______________________________________________________
Lactancia materna SI / NO.
Por qu? ____________________________________________________
Dificultades en la succin SI / NO
Cul? _____________________________________________________
Dificultades despus del parto SI / NO
Cules? ___________________________________________________

V. DESARROLLO TEMPRANO

A qu edad aproximada (en meses) logr las siguientes adquisiciones?

MESE
ITEM AOS DIFICULTAD
S VI. I
Sostuvo la cabeza N
Se sent F
Gate A
Camin N
Us palabras que significan algo C
Us oraciones I
Aprendi a pedir ir al bao para orinar A
Aprendi a pedir ir al bao para defecar
Corri
Salt con las dos piernas
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
Poda caminar solo/a sin asistencia?
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?
Cules son los momentos ms felices de tu infancia?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cules son los momentos ms tristes de tu infancia?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cmo se llama tu mejor amigo de la infancia?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Con quin pasabas ms tiempo en tu casa?
______________________________________________________________________________________
Con respecto a la anterior Dnde estaban (mama, papa)?
 ______________________________________________________________________________________

Qu juego te gustaba ms cuando eras nio? Por qu?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cul es el cumpleaos que ms recuerdas? Porque?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Quin estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? Dnde estaban los dems?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Quin te ha criado?
____________________________________________________________________________________

Acostumbran a celebrar tu cumpleaos? O el da de tu cumpleaos se acostumbra hacer algo especial en

tu casa? Cmo era?
______________________________________________________________________________________

Cmo te castigaban tus padres?

______________________________________________________________________________________
Cul era la razn comn por la que te castigaban?
_______________________________________________________________________________________
Cmo era tu reaccin cuando te castigaban?
_______________________________________________________________________________________
En tu infancia aparte de tu familia con quienes ms vivas?
_______________________________________________________________________________________
Y en tu adolescencia vives con las mismas personas?
_______________________________________________________________________________________

VII. ESCOLARIDAD

A qu edad inicio la escolaridad? _____________

Fuiste al? Nido jardn pronoei CEBAS nombre:
______________________________________________________________________________________
Tuvo angustia de separacin?
______________________________________________________________________________________
Le gusta ir a la escuela?
_______________________________________________________________________________________
Quin te llevo por primera vez al colegio? Cmo te sentiste?
_______________________________________________________________________________________
En qu instituciones has estado?
Inicial: _________________________________________________________________________________
Primaria: ______________________________________________________________________________
Secundaria: ____________________________________________________________________________
Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
Motivo_________________________________________________________________________________
Se lleva bien con sus compaeros?
_______________________________________________________________________________________
Se lleva bien con los profesores?
_______________________________________________________________________________________
Suele llegar tarde o faltar?
_______________________________________________________________________________________
Completa las tareas que se le asignan? SI NO
Porque?_______________________________________________________________________________
 Quin te ayudaba hacer tareas?
_______________________________________________________________________________________
Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
_______________________________________________________________________________________
Pide ayuda para las tareas?
_______________________________________________________________________________________
Suelen retarlo para que haga la tarea?
_______________________________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace suele abandonarlo enseguida?
_______________________________________________________________________________________

Muestra inters por alguna materia o rea en particular?

_______________________________________________________________________________________

VIII. HABITOS E INTERESES

Sueo
A qu hora duerme? _____________________________
Cuntas horas duerme? __________________________
Mientras duerme usted tiene:
Temores nocturnos Insomnio pesadillas
Sonambulismo hipersomnia Terrores nocturnos

Tuvo de pequeo/a problemas para dormir?

Si Cundo? ________________________________________________________
Si Por cunto tiempo? ________________________________________________
Si Haba algn motivo en particular? _____________________________________

Higiene
Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_____________________________________________________________________________________

Vestimenta
Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse segn la ocasin? SI / NO
Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO

Utilizacin de recursos comunitarios (dependiendo del contexto)

Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse? SI / NO
Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO desde qu edad? ______________
Qu lugares frecuenta en particular? ______________________________________

Seguridad
Suele tener accidentes domsticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica? SI / NO Cul fue el motivo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Comida
Lactancia: materno artificial mixta Durante cunto tiempo la recibi alimentacin materna?
_______________________________________________________________________________________

Cuntas comidas recibe al da?, Cmo son?, Por qu?_______________________________________

Anorexia SI / NO Desde cundo?, edad____________________________________________________
Vmitos SI / NO Desde cundo? Edad,
frecuencia______________________________________________

Videojuegos
 Qu piensas sobre los videojuegos?
_____________________________________________________________________
Qu tipo de videojuegos juegas?
_____________________________________________________________________
Por qu te gusta jugar videojuegos?
_____________________________________________________________________
Cada cuando juegas?
_____________________________________________________________________

Qu juegos te gusta ms?

Your Shape Fitness Evolved 2012 (Xbox 360 Kinect)

Call of Duty: Modern Warfare 3 (Xbox 360)
Call of Duty: Modern Warfare 3 (PS3)
Just Dance 3 (Wii)
Zumba Fitness (Wii)
Uncharted: Golden Abyss (PS Vita)
Kinect Sports (Xbox 360 Kinect)
Twisted Metal (PS3)
Skylanders Spyros Adventure: Boomer (3DS, Wii, PS3, Xbox 360)
Zumba Fitness 2 (Wii)

Trabajo:
Alguna vez has trabajado? SI NO Edad ____ Porque?, Cunto tiempo?_______

Consumo de sustancias
Medicamentos SI / NO Cules?_______________________________
Por qu?_______________________________
Alcohol SI / NO desde cundo?______________________________
Frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO desde cundo?_______________________________
Frecuencia______________________________
Drogas SI / NO desde cundo?______________________________
Frecuencia_______________________________
Marihuana Cocana Pldoras para bajar de peso
xtasis Crack (PBC) Clorhidrato de cocana
Metanfetamina
IX. INTERESES PERSONALES

Qu es lo que ms te gusta hacer?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cules son tus sueos y aspiraciones? Cmo piensas lograrlos?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Sabe que le gustara estudiar en el futuro?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quines son las personas que ms influyen en ti?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Practicas algn deporte? SI NO ______________________
Otra actividad? _____________________________________
Toca algn instrumento? ______________________________
Perteneces algn grupo? SI NO Cul?_________________
Cul es tu creencia religiosa?
______________________________________________________________________________________
Qu lugar ocupa Dios en tu vida?
 _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Formas parte de algn grupo religioso?
______________________________________________________________________________________
Qu opinas sobre la vida?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms te interesa?
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

X. CONDUCTA

Se come las uas Se muerde el labio Le tiemblan las manos y piernas Es vengativo
Se succiona los Le sudan las Agrede a las personas sin
Es miedoso
dedos manos motivo
Es demasiado Es difcil Se le caen las cosas con Es difcil de
curioso complacerlo(a) facilidad tratar
Es perseverante Es carioso(a) Prefiere estar solo(a) Es alegre
Es colaborador(a) Es agresivo(a) Habla palabras soeces Es violento
Es irrespetuoso Es pesimista Se da por vencido(a) En egosta
Es cruel Es sociable Es muy observador Es callado
Es Impulsivo es muy sensible Es seguro de si mismo Es intranquilo
Es independiente Es destructivo(a Piensa antes de hablar Es irritable
Pasa mucho tiempo Pasa mucho Para mucho
conversando por tiempo conectado a Mira demasiada televisin tiempo en la
telfono internet calle
Conductas riesgosas
Monto ms alto? Cul fue el motivo? Tus padres se
Coge dinero
enteraron?
Frecuenta amigos Cmo los conoci? Qu actividades Te han obligado
involucrados en el realiza con ellos? hacer algo?
pandillaje
Evades responsabilidades SI NO Por qu? nombrarlas
Te has escapado de tu casa Cuntas veces? Cul fue el motivo? Cunto tiempo?
Te has escapado de la Cuntas veces? Cul fue el motivo? No te dio miedo ser
escuela descubierto
Se escapa con el Cuntas veces? Frecuencia Alguien ms lo sabe
enamorado(a)
Consume licor Edad Frecuencia Tipo de bebidas

XI. HABILIDADES SOCIALES

Tiene amigos de su edad? SI / NO Por qu?, Cuntos?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Qu amigos tienes?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tienes dificultad para relacionarte con los dems?
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_
Comenta cosas de su da o intereses con otros? SI / NO
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Ofrece ayuda o asistencia a los dems? SI / NO

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o rompan? SI / NO
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Suele pedir por favor o decir gracias? SI / NO Por qu?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cul es el nombre de tu mejor amigo, y porqu lo consideras as?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Es fcil entablar conversaciones con personas del sexo opuesto?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Valoras la amistad? SI / NO por qu?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Te consideras un buen amigo? SI / NO

_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Cuando te enfadas. Respondes con agresividad hacia los dems?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Te encuentras a menudo triste sin saber por qu o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir
viviendo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Controlas tus emociones sin ningn problema?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ancdotas importantes a lo largo de tu vida
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cul es la situacin ms vergonzosa que recuerdas?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Quin te ha acompaado en tus momentos ms difciles?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. Qu cambiaras?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tienes celular? SI NO Desde cundo? _______________________
Cuntos has tenido?___________________
Qu redes sociales usas?
___ facebook
___ twiter
___ hi5
___Otros
XII. VIDA PSICOSEXUAL

Te consideras nio (a) o adolescente?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A qu edad fue tu menarqua? Recuerdas la edad de tu primera polucin nocturna?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

A qu edad noto inters por el sexo opuesto? A qu edad notaste que te gustaba alguien?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Tienes enamorado?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cuntos enamorados haz tenido?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Tus padres tienen conocimiento? SI NO Por qu?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cul es la relacin ms importante?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cuntas relaciones encuentros fugaces has tenido? (situacin)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cunto tiempo dur tu ltima y/o actual relacin?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cmo es/era tu relacin con ella/ el?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Qu expectativa tienes de tu enamorado?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Sabes lo que es la masturbacin?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Alguna vez te has masturbado?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cuntas veces a la semana te masturbas?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

A qu edad tuviste tu primera experiencia sexual? __________________

Con quin? _______________________
Cmo te sentiste?___________________
Usaste proteccin? __________________
XIII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

PREGUNTA REALIZADA AL PADRE Y/O MADRE: alguna vez su hijo ha sido tocado indebidamente?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Con quienes vives?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Tus padres son:

___ Casados
___ Convivientes
___ Divorciados
___ Separados
___ Viudo
___ Soltero

Con quin duermes?

___________________________________________________________________________________

La habitacin es compartida?
___________________________________________________________________________________

Cules son los elementos de la habitacin?

___________________________________________________________________________________

Consideras que tienes el apoyo de tus padres? SI NO PORQUE? Quin te apoya ms?
___________________________________________________________________________________

Alguna vez te has escapado de casa?

___________________________________________________________________________________

Has tenido problemas con algn miembro de tu familia en especfico? SI NO con quin? Motivo
___________________________________________________________________________________
Discutes con tu madre/padre? SI NO a la semana Cuntas veces?
___________________________________________________________________________________
Tiene problemas en casa?
___________________________________________________________________________________
Tienes problemas con sus hermanos?
___________________________________________________________________________________

Existe apoyo entre tu familia?

___________________________________________________________________________________

Te castigan? SI NO Cmo? con qu frecuencia?

___________________________________________________________________________________

Reaccin del adolescente

___________________________________________________________________________________

Cul es la mayor enseanza que haz recibido de tus padres?

___________________________________________________________________________________

Con qu miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?

___________________________________________________________________________________

XIV. DINAMICA FAMILIAR

Quin es el jefe de familia? Porque?

___________________________________________________________________________________
Tus padres discuten con frecuencia? SI NO (motivo)

___________________________________________________________________________________

A quin prefieres apoyar t? Porque?

___________________________________________________________________________________

Has tenido paseos familiares? SI NO

___________________________________________________________________________________
Practican algn culto religioso? SI NO Cul?

___________________________________________________________________________________
Todos los integrantes de la familia participan? SI NO

___________________________________________________________________________________
Te agrada participar del culto?

___________________________________________________________________________________
 ANAMNESIS PARA ADULTO

I. DATOS DE FILIACIN

Apellidos y Nombres:_________________________________________________________
Edad (aos y meses):_________________________________________________________
N de hermanos: Lugar que ocupa:____________________________
Estado Civil:________________________________________________________________
N de Hijos:________________________________________________________________
Lugar en la Familia:__________________________________________________________
Grado de Instruccin:_________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________
Lugar de Procedencia:________________________________________________________
Religin:___________________________________________________________________
Informantes:________________________________________________________________
Fecha de Evaluacin:_________________________________________________________
Examinador:________________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aqu se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que l nos refiere y
colocndolo entre comillas.
Algunas preguntas podran ser:

1. Cmo se present esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

2. En qu consiste?___________________________________________
3. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?
__________________________________________________________
4. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
__________________________________________________________
5. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)
__________________________________________________________
6. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es su actitud frente al problema?
__________________________________________________________
7. Qu tipo de Tratamiento ha recibido?

Farmacolgico
Psicolgico
Alternativo
Otros,
especificar

8. Cunto tiempo? En qu instituciones?

___________________________________________________________

Si dej el tratamiento especificar porque lo dejo:______________________

9. Evolucin del tratamiento :
Sinti mejora?________________________________________________
Qu objetivos teraputicos trabajaron?_____________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL

Sealar:
- En qu consiste____________________________________________________________
- Desde cundo (tiempo de aparicin)
o ( ) Aos ( ) meses ( ) das
- Forma de inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
- Signos y sntomas principales________________________________________________
- Cmo se le est presentando?:______________________________________________
- Qu circunstancias son las desencadenantes?:
- Con qu frecuencia? :_____________________________________________________
- Qu agrava el problema?:__________________________________________________
- Cmo le afecta al paciente?_________________________________________________
- Cmo le afecta a la familia?_________________________________________________
- Cmo se siente frente a la enfermedad?(Actitudes de su entorno frente a la enfermedad)
- ha recibido quejas respecto a esto, de algn amigo en su trabajo?___________________
- Qu hace para controlarlo? _________________________________________________
- Tratamientos farmacolgicos:
Qu tipo de medicamento utiliza?______________________________ cules?
___________________________________________________________
Desde hace cuntos tiempo los toma?__________________________________
En qu dosis?_____________________________________________________
En qu horarios?___________________________________________________
Cul es mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza?___________
Oral_____Intravenosa______Mixta_____

- Antecedentes clnicos
- Medicina:__________________
- Psiquiatra: __________________
- Neurologa (sufri lesin cerebral):__________________

IV. HISTORIA FAMILIAR

- De dnde es Ud.? Se anota el lugar exacto._________________________

- Su padre vive?________________________________________________
a) En caso viva: Qu grado de instruccin tiene?, Cul es su ocupacin actual?
____________________________________________________________
Present alguna enfermedad mental?

Esquizofrenia Trastorno de
personalidad
Trastorno obsesivo Depresin
compulsivo
Ansiedad otros

Si la persona es mayor y su padre es jubilado:

-Hace cuanto se jubil?_________________________________________
-Cul fue su ltimo trabajo?_____________________________________
-A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico._______________
-Cul es el estado de salud de su padre?___________________________
-Qu enfermedades ha tenido?__________________________________
-Han sido enfermedades de larga o corta duracin?__________________
-Cul es el carcter de su padre?_________________________________
-Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo es?
_____________________________________________________________
-Es una persona a la que le gusta beber mucho?______________________
-Fuma en exceso?______________________________________________
-
b) En caso no viva:
- A qu edad muri? __________________________________________
- Cul fue el motivo de su muerte? _______________________________
- Qu edad tenia Ud. cuando muri su padre? ______________________
- Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento?__________________
- Qu enfermedades tuvo antes de su muerte?_____________________
- Qu carcter tena?__________________________________________
- Qu tipo de costumbre tena?__________________________________
- En qu trabaj?. ltimo trabajo?:________________________________
- Grado de instruccin. __________________________________________

Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco
entonces preguntamos:
- Qu es lo que sabe de su padre?
____________________________________________________________
- Qu datos tiene sobre l?
____________________________________________________________

Por mnima que sea la informacin siempre es importante.

- Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre.
- Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronolgico del mayor al menor.
- Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.
- Se le pregunta si conoci o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna.
Si viven:
- Cuntos aos tienen?__________________________________________
- En qu trabaja o trabaj?________________________________________
- Estado de salud._______________________________________________
- Enfermedades que haya tenido___________________________________
- Carcter _____________________________________________________
- Dnde se encuentra ahora?______________________________________
- Bebe? Fuma?_______________________________________________
- Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tos, abuelos, primos,
etc. Si niega esto, entonces preguntar:
____________________________________________________________
- Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de farmacodependencia.
- Si ha habido personas raras dentro de su familia, o quizs, personas muy retradas o muy violentas, con
convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar
por qu este rechazo.

Dinmica Familiar:
- Permaneci viviendo con sus padres?hasta qu edad estuvo viviendo con ellos?
____________________________________________________________

SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.

NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la etapa
en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes vivi durante sta etapa tratando de averiguar
cul fue o es la manera de ser de stas personas con las que vivi; haciendo las mismas preguntas que se
hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos.
Luego:
- Cmo fue su crianza?
Sobreprotectora democrtica
rgida mixta
hstil

- Durante la niez paso tiempo con su madre:

_________________________________________________________
- Fue muy engredo(a)?
____________________________________________________________
 - Fue educado(a) con severidad? SI /NO
____________________________________________________________
- Cul de las dos figuras era la que lo castigaba y cul la figura ms severa?
____________________________________________________________
- Qu tipo de castigo reciba de esta figura? Fsico___ Verbal____Era continuo?_________
- Circunstancias en las que se produca el castigo ____________________
- Cul era su reaccin frente a ese castigo?__________________________
- Quin lo engrea ms?_________________________________
- Con cul persona se identifica ms, es decir a quien quiere ms a su padre o a su madre?
- Cmo se llevaba con sus hermanos? Estaba Ud. contento en casa?.
- A cul de sus hermanos le tena ms confianza?_________________________
- Con cul tuvo ms conflictos?_______________________________________
- Cmo se llevaban sus padres?______________________________________

V. INFANCIA Y NIEZ

A) PRE NATAL
- Edad de gestacin._______
- Cul es el nmero de embarazo con su hijo?________________________________________
- Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin._________
- Fue planificado o deseado?______________________________________________________
- Tipo de control (mdico, partera, emprico)__________________________________________
- Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos
X._____________________________________________________________________________
- Tipo de alimentacin durante el embarazo____________________________________________
- Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos__________________________________
- Durante el embarazo usted tuvo vmitos, mareos o desmayos?__________________________
- Cmo era su estado anmico?______________________________________________________
- Cmo era el estado anmico de su entorno?___________________________________________
- Prdidas? (Causas)____________________________________________________
B) . PERI - NATAL
- A qu tiempo naci? Quin atendi el parto?______________________________
- Parto: normal, cesrea, con desgarramiento o inducido. Por qu?_____________
- Se utiliz anestesia? SI / NO Local, general? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum , etc . Por qu?
__________________________________________________
- Presentacin del recin nacido (Peso y altura)._______________________________
- Llanto al nacer, coloracin. Necesit reanimacin con oxgeno o incubadora? Por cunto tiempo?
_______________________________________________________________
- Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP MAM____________

C). POST - NATAL

- Cmo fue la relacin madre e hijo al momento de nacer________________________
- Malformaciones SI / NO. Cules?__________________________________________
- Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO____________________
- Dificultades despus del parto SI / NO___________________________________

VI. ESCOLARIDAD:
- Inicial: Edad______,
adaptacin_____________dificultades________________________________________________________
- Primaria, secundaria: edad______, rendimiento________________________________________,
dificultades (especificar) ____________________________________________________________,
nivel de adaptacin________________________________________________________________.
- Cambios en el colegio. Por qu?___________________________________________________
- Observ dificultades en el aprendizaje? desde cundo? Qu hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y
matemticas_____________________________________________________________________________
- Repitencias. Cuntas veces? ______
Participaba en actividades del centro educativo?
Conducta en clases. ______________________________________________________________
 Opinin del profesor.________________________________________________________
- Ha recibido algn servicio especial?: logopedia, refuerzos Desde cundo?
___________________________________________________________________
Frecuencia

VII. ADOLESCENCIA:
- Sientes que tus padres te comprenden:__________________________________
- Sientes que tus padres en tu hogar te quieren ____________________________
- Te gustaba reunirte con personas de tu misma edad_______________________
- Hacas amigos con facilidad___________________________________________
- Has tenido deseos de irte de a casa_____________________________________
- te considerabas fsicamente simptica(o):_______________________________

VIII. VIDA SEXUAL:

(Obtener informacin sobre cuando tuvo sus primeros conocimientos sexuales, que crea acerca de donde
vienen los nios que piensa del matrimonio, de la masturbacin, si se ha masturbado alguna vez, a qu edad
tuvo su primera relacin sexual con quien fue, como se sinti, si conoce mtodos anticonceptivos./Si es casado
(a) porque se cas, si pelea o peleaba con su esposa (a), si es soltero, si tiene o ha tenido enamorado (a), como
se siente o se sinti.
Algunas preguntas podran ser:
- Ha recibido Educacin Sexual, SI /NO dnde?_________________________________
- De nio se le trato alguna vez como si fuera del sexo opuesto.__________________
- A qu edad comenz a masturbarse._____________________________________
- Con qu frecuencia se masturba actualmente. _____________________________
- Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________
- Cuntas relaciones de pareja ha tenido?_________________________________
- Cuntos compromisos ha tenido?_______________________________________
- Cundo y con quien fue su primera relacin sexual?__________________________
- Qu sinti, que le caus su primera experiencia sexual? (Fue placentera o
traumtica)_______________________________________________________________
- A qu edad tuvo su primer enamorado(a).___________________________________
- Es. Ud. muy excitable sexualmente.______________________________________
- Con cuanta frecuencia tiene Ud. relaciones sexuales? Con quin?
__________________________________________________________________
- Asisti a algn centro nocturno nigth club, o cita sexual?______________________
- Ha contrado Ud. enfermedades venreas._________________________________
- Aparicin de la menarqua o polucin nocturna, fecha, si tena conocimiento de ella y cul fue su actitud (para
el sexo femenino).
- Es Ud. afectuoso(a) __________________________________________________

IX. HISTORIA MARITAL

- Datos del cnyuge o conviviente:________________________________________
- Cuantas veces se ha casado, con qu frecuencia se pelea con su pareja._____________
- Antes de casarse cuanto tiempo se conocieron?_____________________________
- Estuvieron de acuerdo ambos en casarse? por qu?_________________________
- Por qu se cas?

Embarazo Por presin

Por decisin comn otros

- Cuantos hijos tiene (realizar una lista de los hijos en orden cronolgico, incluyendo aborto e hijos
prematuros).______________________________________________
- Mtodos anticonceptivos que utiliza.______________________________________
- Como se siente sexualmente con su esposo(a).______________________________
- Tiene aventuras fuera del matrimonio._____________________________________
- Han habido situaciones que han sido motivo de discusin?
__________________________________________________________________
 - Qu decisiones pudo tomar la pareja?_____________________________________
- Qu roles asume cada uno?_____________________________________________
- Qu piensa Ud. de las mujeres (hombres)___________________________________
- En la mujer: impresin en la noche de bodas; ha pensado alguna vez que podra ser feliz con otra persona.
Lo ha intentado alguna vez.__________________________________
- Comunicacin con el cnyuge:
Existe libertad para hablar de cualquier tema?________________________________
Cmo manejan el comportamiento de los nios?____________________________
Quin maneja la relacin?_____________________________________________
Quin pone los castigos?_______________________________________________
Con que frecuencia discuten?___________________________________________
- Quin ejerce la direccin de la familia.______________________________________
- Tiene algunos problemas con el comportamiento de los nios._____________________

X. TRABAJO

- Cul fue su primer trabajo?________________________________________

- Le gustaba? Por qu lo eligi?______________________________________
- Cunto tiempo estuvo en este primer trabajo?_________________________
- Cunto fue su primer sueldo?______________________________________
- A qu edad lo tuvo? Por qu lo abandono? ____________________________
- Qu condiciones de trabajo tena. Era un trabajo en donde le daban todas las garantas, era un trabajo
riesgoso?. ___________________________________
- Le gusta su trabajo actual? ________________________________________
- Cul es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento. Si est o no, porque se siente as, que lo
hace sentirse bien o mal. ______________________________________________________________
- Cules son sus objetivos, sus aspiraciones, piensa que hay alguna posibilidad de que lo cumpla?
___________________________________________________
- Se siente satisfecho con su salario? SI/ NO Cunto aspira ganar?
________________________________________________________
- Siento envidia por el salario de algn conocido?________________________
- El trabajo le ayuda en su mantenimiento personal o familiar?______________
- Tiene problemas de tipo econmico?_________________________________
- Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?_______________________
- Cmo se siente en el trabajo?______________________________________
- Cmo es la relacin con sus compaeros? Buena___, Mala__, Regular__ Por qu?
__________________________________________________________
- Tiene malas relaciones con sus compaeros a tal punto de que se sienta mal?_________________
______________________________________
- Existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar?. Por qu?
____________________________________________________________
- Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?
_______________________________________________________
- Ha habido algn tipo de enfermedad? SI___ NO____ Cul era la causa? Estrs ___ orgnico___

XI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residi en cada domicilio, as como la edad que tena
mientras vivi all y el motivo por el cual se mud.
- Dnde naci el paciente?_____________________________________________
- Vivi en su ciudad natal?_____________________________________________
- Cmo era el ambiente del lugar?________________________________________
- Hasta qu edad vivi en donde naci?__________________________________

Si se cambi de domicilio: Cul fue el motivo de cambio?

Accidentes Necesidades
naturales econmicas
 terrorismo otros
- A dnde lo trasladaron y cul fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad, de barrio
a barrio. O solo cambi de casa. Saber el motivo exacto.
- En qu fecha fue y qu edad tena?______________________________________
- Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente fsico y vecinos)______________
- Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su familia?___________________
- Quin fue la persona que decidi el cambio?________________________________
- Cmo le fue en su nueva residencia?______________________________________
- Si tena amistades o no. Si no los tuvo: porqu motivo, que era lo que
senta._______________________________________________________________
- Cmo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?_______________________
- cuenta con servicios bsicos?:

Luz Desage
Agua otros

- Cmo son las relaciones con los vecinos?.___________________________________

XII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

presin alta tuberculosis enfermedad de la piel

anemia infeccin respiratoria enfermedades diarreicas
dolores de cabeza Algn accidente Hepatitis
Otras:_____________________________________________________________________

XIII. HABITOS, INTERESES Y ACTITUDES

- Qu es lo que hace en los momentos libres?______________________________

- Tiene amigos?____________________________________________________
- Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con ese grupo de amistades
______________________________________________________________
- Es una persona religiosa?__________________________________________
- Qu ideas polticas tiene?__________________________________________
- Sueo.
- Duracin ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)-__________________
- Cundo est dormido: habla, grita, se mueve, transpira, camina?
______________________________________________________
- Se resiste a acostarse a un horario determinado?si, no, porque?
______________________________________________________________
- Posee hbitos de Estudio?_________________________________________
- En qu se entretiene?____________________________________________Gustos y preferencias?
___________________________________________
- Qu es lo que ms le desagrada de otras personas? qu es lo que ms le agrada de una persona?
__________________________________________
- Consumo de bebidas alcohlicas:
- Qu tipo:________________________________
- Frecuencia: todos los das___ cada 15 das ____ fines de semana____ cada fin de mes____ otros:___
- Cantidad___________
- Qu reaccin tiene cuando bebe:__________________
- Fuma?: ____
- Frecuencia: todos los das_______ cada 15 das______ por las noches_____
- Consumo de drogas:
- Consume o ha consumido drogas?: SI____ NO___
- Qu tipo de drogas ha consumido? PBC____ Marihuana______ xtasis_____ otros_________________
Dnde?___________________ Con quin?__________________________
- Frecuencia: Todos los das______ cada 15 das______ fin de semana_____ cada mes_____
otros____________________
- Qu reaccin tiene cuando consume:_________________________________
XIV. OBSERVACIONES GENERALES

____________________________________________________________________________________
____________________________________