SOLICITUD DE SEGURO DE CASCO

DE VEHCULOS TERRESTRES
PLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO DE AUTOMVIL
Tipo de Pliza: Individual Flota

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL TOMADOR

PERSONA NATURAL
C. I. / Pasaporte Rif Nacionalidad Sexo
F M
Apellidos Nombres

Lugar y Fecha de Nacimiento Estado Civil:

Soltero Casado Divorciado Viudo Otro
Profesin u Oficio Actividad Econmica Empleado Independiente Socio Ingreso Anual Bs.

PERSONA JURDICA
Tipo de Persona Rif Razn Social
Pblica Privada
Nombre Comercial Fecha Constitucin Nombre del Registro Mercantil

N Registro N Tomo Actividad Econmica Productos o Servicios que Ofrece:

Profesional Comercial Industrial
Ingreso Promedio Anual Bs. Representante Legal: Nombres Apellidos C.I.

DIRECCIN DE HABITACIN (PERSONA NATURAL) / DIRECCIN DE EMPRESA (PERSONA JURDICA)

Pas Estado Ciudad Municipio Parroquia

Urbanizacin Av./Calle/Transversal C. Comercial/Edificio/Local/Casa Piso Of./Apto. Telfono 1 (Cd. y N)

Telfono 2 (Cd. y N) Telfono 3 (Cd. y N) Telfono Celular Zona Postal E-mail

DIRECCIN Y TELFONO DE TRABAJO (PERSONA NATURAL)

DIRECCIN DE COBRO SI ES IGUAL A LA DIRECCIN DE HABITACIN O EMPRESA INDICAR:

Pas Estado Ciudad Municipio Parroquia

Urbanizacin Av./Calle/Transversal Centro Comercial/Edificio/Local/Casa Piso Of./Apto.

Telfono 1 (Cd. y N) Telfono 2(Cd. y N) Telfono 3 (Cd. y N) Telfono Celular

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ASEGURADO TITULAR

PERSONA NATURAL SI EL ASEGURADO ES LA MISMA PERSONA QUE EL TOMADOR INDICAR:
C. I. / Pasaporte Rif Nacionalidad Sexo
F M
Lugar y Fecha de Nacimiento Apellidos Nombres

Estado Civil Profesin o Actividad Econmica Ingreso Anual Bs.

Soltero Casado Divorciado Viudo Otro
PERSONA JURDICA SI EL ASEGURADO ES LA MISMA PERSONA QUE EL TOMADOR INDICAR:
Tipo de Persona Rif Razn Social
Jurdica Gubernamental
Nombre Comercial Fecha Constitucin Nombre del Registro Mercantil N Registro

N Tomo Actividad Econmica Especifique Ingreso Promedio Anual Bs.

Comercial Gubernamental
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Seguros Universitas C.A. RIF. J-00148811-1. Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 83
Avenida Tamanaco Edificio Centro Empresarial El Rosal. Piso 9-10, Urbanizacin El Rosal Caracas.-Venezuela. Master:(0212) 655.51.00
 DIRECCIN DE HABITACIN (NATURAL) DIRECCIN DE EMPRESA (JURDICA) SI ES IGUAL A LA DIRECCIN DEL TOMADOR INDICAR:
Pas Estado Ciudad Municipio Parroquia

Urbanizacin Av./Calle/Transversal C. Comercial/Edificio/Local/Casa Piso Of./Apto. Telfono 1 (Cd. y N)

Telfono 2(Cd. y N) Telfono 3 (Cd. y N) Telfono Celular Zona Postal E-mail

BENEFICIARIO PREFERENCIAL
C. I. / Rif Apellidos y Nombres / Razn Social

CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHCULO SI ES IGUAL AL TOMADOR INDIQUE SI ES IGUAL AL ASEGURADO INDICAR:
El vehculo es conducido normalmente por : C. I. / Pasaporte
Propietario Hijos Cnyuge Chofer Otros. Especifique:
Apellidos Nombres

Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo

Soltero Casado Divorciado Viudo Otro F M
Profesin o Actividad Econmica Grado de Licencia Telfonos

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

CARACTERSTICAS
Placas Marca Modelo Versin Ao Kilometraje

Cilindros Transmisin N Puestos Peso (Kgs.) o Capacidad (TM) Color

Automtica Sincrnica Secuencial
Serial de Motor Serial de Carrocera Importado Nuevo de Agencia
Si No Si No
Clase Tipo Uso

Certificado de Origen N Certificado de Registro de Vehculo (Ttulo)

Dispositivos de Seguridad
Alarma Tranca Palanca Tranca Pedales Otros (Especifique):
USO DEL VEHCULO
Lugar de uso habitual del vehculo Tiempo aprox. de su domicilio al trabajo Ruta
Urbana
Extraurbana
Vehculos de Alquiler Vehculos Rsticos Motocicletas
Con Chofer Sin Chofer Doble Traccin (4x4) Sport Wagon (4x2) Paseo Deporte Trabajo
Tipo de mercanca que transporta: La mercanca es inflamable o explosiva?
Vehculos de Carga
Si No
Vehculos Colectivos Privado Pblico Turismo Escolar Transporte Personal
El vehculo pertenece o es utilizado por:
Bomberos Empresa de Vigilancia Polica Servicio de Ambulancia Transporte de Dinero Transporte de Valores
Estacionamiento del vehculo
Diurno: Residencia Privado Pblico Va Pblica Nocturno: Residencia Privado Pblico Va Pblica
COBERTURAS SOLICITADAS
Casco Suma Asegurada Bs. Coberturas Opcionales Suma Asegurada Bs.
Cobertura Amplia Accesorios
Prdida Total Motn y Disturbios Callejeros
Prdida Total por Robo Situacin Catastrfica
Prdida Total por Accidente Indemnizacin Diaria por Robo
Rotura de Vidrios
Impactos al Vehculo
Impactos Estacionados Deducibles Monto Deducible
Encunetamiento, Volcamiento e Incendio Por Suma Asegurada
Eventos Externos al Vehculo Progresivo
Daos Maliciosos
Accesorios Suma Asegurada Bs. Otros Accesorios Suma Asegurada Bs.
Radio reproductor Rines especiales
Pantalla LCD para DVD Spoiler

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 Accidentes Personales Ocupantes del
Responsabilidad Civil de Vehculos Suma Asegurada Bs. Suma Asegurada Bs.
Vehculo
Bsica Muerte Accidental
Asistencia Legal y Defensa Penal Invalidez Permanente
Exceso de Lmite Gastos Mdicos
Gastos Funerarios
SEGUROS DE VEHCULOS EN OTRAS COMPAAS ASEGURADORAS
Ha tenido o posee otra Pliza de Seguro sobre este vehculo? S No Se encuentra vigente? S No

Indique la Compaa de Seguros:

N de Pliza:
Ha sufrido siniestros? Especifique:

AUTORIZACIONES
PAGO POR TRANSFERENCIA A CUENTA BANCARIA
Autorizo a Seguros Universitas, C.A. a que efecte los pagos a mi favor, directamente a mi cuenta bancaria y me ajusto a las condiciones de pago
establecidas por las instituciones financieras y las abajo mencionadas:
Datos Cuenta Bancaria Asegurado Titular
Tipo de Cuenta: Corriente Ahorro Otra Especifique Nombre del Banco

Nmero de Cuenta

Condiciones
1. No se efectuarn pagos en aquellos casos donde el nmero de Registro de Informacin Fiscal (RIF) y/o Cdula de identidad o Pasaporte no
coincida con los registrados en Sistema.
2. Si el solicitante decide cancelar o dejar de utilizar la cuenta bancaria a travs de la cual se le transfieren sus pagos, deber informarlo por escrito
con cinco (5) das de anticipacin a Seguros Universitas, C.A., notificando la nueva cuenta a la cual se debern efectuar sus abonos.
3. Las transferencias realizadas que resulten en rechazos por parte del banco, bien sea por cuentas bancarias cerradas o con datos errneos o
cualquier otra causa imputable al solicitante, se corregirn luego de recibida la conformacin del referido rechazo de la transaccin bancaria.
4. Con el abono definitivo realizado en la cuenta bancaria que el solicitante ha suministrado en la presente planilla, libera a Seguros Universitas, C.A
de cualquier reclamo que tenga en la relacin entre sta y el solicitante.
5. No se podrn domiciliar pagos a cuentas de Firmas conjuntas.
6. No se aceptarn planillas con tachaduras o enmendadura.
DECLARACIN
Declaro que he ledo cuidadosa y totalmente las preguntas formuladas, y doy fe que la informacin y respuestas por mi proporcionadas, son verdaderas,
completas y exactas en todas sus partes, sin haber incurrido en omisin o reticencia alguna que pueda modificar la opinin de Seguros Universitas, C.A., en
cuanto a la aceptacin del riesgo a correr por el seguro solicitado. Declaro conocer las Condiciones Generales y Particulares, Anexos de contratacin, as
como los lmites de cobertura presentes en la pliza a emitir.
Autorizo la verificacin de la informacin aqu suministrada, as como proporcionar informacin a terceros, para fines de evaluacin del riesgo.
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente lcita y por lo tanto, no tiene relacin alguna con dinero, capitales, bienes,
haberes, valores o ttulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilcitas previstas en las Normas sobre Prevencin, Control y
Fiscalizacin de los Delitos de Legitimacin de Capitales y el Financiamiento al Terrorista, en la Actividad Aseguradora.
Lugar y Fecha:

Firma Asegurado Titular Firma Tomador Firma Intermediario

C.I.: C.I.: C.I.:
Rif: Huella Dactilar Rif: Huella Dactilar Cdigo: Huella Dactilar

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio nro. De fecha

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