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ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA OBESIDAD INFANTIL.

De Cs Milas A; Gmez Macas V; Sobrino Cabra O; Moreno Menguiano C; Ruiz de la


Hermosa Gutirrez L; Mairena de La Torre MA.
Unidad de Psiquiatra y Salud Mental. rea 8. Mstoles. Madrid.

RESUMEN:

La obesidad es una enfermedad cnica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia
y adolescencia, y que en la actualidad constituye un creciente problema de salud pblica. Los
factores psicolgicos asociados a la obesidad deben ser tenidos en cuenta tanto por su importancia
en el desarrollo de al enfermedad como por los efectos derivados de ella. As mismo, tienen gran
importancia en la prevencin y tratamiento de al obesidad. Realizamos una bsqueda
informatizada en las principales bases de datos bibliogrficas, revisando la literatura publicada en
los ltimos 10 aos en las revistas ms relevantes, con el objetivo de conocer cules son los
factores psicolgicos implicados en el desarrollo, prevencin y tratamiento de la obesidad. La
literatura muestra que la obesidad infantil tiene un impacto psicolgico importante tanto a corto
como a largo plazo. Entre estos efectos de la obesidad estn la baja autoestima, ansiedad,
inestabilidad emocional y otras consecuencias como el ser objeto de crticas y aislamiento del
entorno. As mismo otros factores psicolgicos asociados son la depresin, la ideacin suicida y
trastornos de conducta alimentaria como bulimia. Tambin es de gran importancia la psicopatologa
familiar as como los hbitos alimentarios, el ejercicio fsico y otros factores ambientales. Los
profesionales de la salud implicados en el tratamiento de la obesidad infantil deben tener en cuenta
el impacto de los factores psicolgicos y una valoracin y posible seguimiento en salud mental
sera deseable.

Introduccin

La obesidad es una enfermedad crnica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia
y adolescencia y que tiene su origen en una interaccin gentica y ambiental, siendo ms
importante la parte conductual que se establece por un desequilibrio entre la ingesta y el gasto
energtico. Actualmente no conocemos bien cules son estas causas ambientales, genticas y
psiquitricas que llevan al desarrollo de la obesidad. Los psiquiatras y psiclogos infantiles tienen
un papel ambiguo en el tratamiento de nios obesos que, por otro lado, no tienen un trastorno
psiquitrico.

Se define obesidad como un ndice de Masa Corporal (IMC) mayor del percentil 95 para misma
edad y sexo (en Europa se utiliza el percentil 97), y sobrepeso como un IMC mayor del percentil 85.

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La OMS utiliza un IMC mayor o igual a 30 para definir la obesidad y mayor o igual a 25 para el
sobrepeso.

Segn el estudio enKind (1998-2000), la prevalencia de obesidad en la poblacin infantojuvenil


espaola es del 13,9%. La prevalencia de obesidad y sobrepeso del 26,3% y la de slo sobrepeso
del 12,4%. La prevalencia de obesidad es mayor en varones (15,6%) que en mujeres (12,0%) y
tambin el sobrepeso. Por edades, la obesidad es superior en las edades ms jvenes, de 6 a 13
aos. El anlisis de la tendencia de al prevalencia de sobrepeso y obesidad en Espaa demuestra
un incremento de la prevalencia en las ltimas dcadas, ms marcado en varones y en edades
prepuberales. Se observa un incremento de hasta el 14,6% en funcin del grupo de edad, superior
en nios de 6 y 10 aos y en nias de 18 aos, y menor a los 2 aos, donde incluso disminuye. La
prevalencia de obesidad en Espaa es superior a la estadounidense en edades de 2 a 8 y de 12 a
14 aos, y en mujeres de 2 a 5 aos, pero muy inferior en el resto de grupos de edad,
particularmente en mujeres.

Existen importantes consecuencias sociales, econmicas y sanitarias, por lo que la obesidad


infantil se concibe hoy en da como un importante problema de salud en los pases desarrollados.
En EEUU los costes asociados a la obesidad infantil se han triplicado en los ltimos 20 aos, de 35
millones de dlares en 1979-1981 a 127 millones de dlares en 1997-1999.

La obesidad en la infancia, sobretodo en la segunda dcada de la vida, es un potente predictor de


la obesidad en el adulto. La severidad de la obesidad del adulto parece relacionada con la
severidad y persistencia del sobrepeso en al infancia. Los principales predictores son el peso de los
padres y la adiposidad del nio despus de los 10 aos. As, los nios obesos o no, que tienen al
menos uno de los padres obeso, presentan el doble de riesgo de obesidad en la edad adulta.
Sobrepeso en nios menores de 3 aos no predice obesidad posterior a menos que uno de los
padres sea obeso, por tanto en este rango de edad el principal predictor es la obesidad de los
padres. Para nios de 3 a 9 aos tanto su IMC como el de sus padres son predictores de obesidad
posterior. Por debajo de 10 aos la obesidad de los padres predice el riesgo de obesidad en la
edad adulta tanto en nios obesos como no obesos. Segn el nio crece su propio IMC y
adiposidad son los mejores predictores, de manera que segn un estudio, el 25% de los nios de 6
aos obesos sern adultos obesos y el 75% de los nios de 12 aos obesos continuarn sindolo
en la edad adulta. Otro estudio establece unos porcentajes de ms del 50% a partir de los 6 aos y
70-80% en adolescentes. Sin embargo, los investigadores no pueden todava identificar de una
manera fiable qu nios obesos seguirn sindolo de adultos.

Se ha estudiado tambin como alteraciones psicopatolgicas en la adolescencia como los


trastornos de conducta pueden predecir el IMC y la obesidad en la edad adulta temprana. El
diagnstico de Depresin Mayor en la infancia se ha asociado a un mayor IMC en la edad adulta.
Adems, la duracin de los sntomas depresivos desde al niez a la edad adulta aparece como un
fuerte predictor de IMC elevado de adulto.

Entre los predictores de la obesidad infantil destacan los relacionados con la gestacin. Los recin
nacidos con concentraciones ms elevadas de insulina en el lquido amnitico presentan un
incremento significativo de obesidad a la edad de 6 aos. Los nios cuyas madres tuvieron
diabetes gestacional tienen un 50% ms de riesgo de obesidad a los 10 aos. Algunos estudios
demuestran que la lactancia materna protege de la obesidad mientras que otros indican que no hay
influencia o que incluso aumenta el riesgo. Por otro lado, el riesgo de obesidad est aumentado en
nios con alto peso al nacer (mayor de 4000 gr). Otro predictor es que la ganancia de peso normal
que se produce en el desarrollo del nio alrededor de los 7 aos, tenga lugar a edades ms
precoces (antes de los 5 aos).

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En relacin a la gentica en la obesidad, el papel de los genes supone entre un 20 y un 80%,
segn los estudios, de los factores implicados en el desarrollo de la obesidad. Este rango tan
amplio se debe a la diferente metodologa empleada en cada estudio. La causa gentica ms
frecuente es la mutacin en el gen receptor de la melacortina 4 (MC4R). La interaccin
genes-ambiente es un aspecto de gran importancia en la gentica de la obesidad.

Respecto a las causas mdicas de la obesidad infantil se ha visto que menos de un 10% tienen
una causa endgena, siendo el 90% de los casos idopticos. Entre las causas hormonales se
encuentra el Hipotiroidismo, el Hipercortisolismo, el Hiperinsulinismo primario..., y entre los
sndromes congnitos destaca el Sd. de Prader-Willi, el Sd. de Laurence-Moon/Bardet-Biedl, Sd.
Alstrm, Sd de Turner...Los signos y sntomas que con ms frecuencia se asocian a alteraciones
congnitas o endocrinas son: hipogonadismo, estatura baja, rasgos dismrficos, alteraciones
somticas y retraso mental. El retraso en el crecimiento caracteriza la obesidad endgena: los
nios con un sndrome endocrino o gentico asociado suelen estar por debajo del percentil 5 de
altura para su edad, mientras que los nios con obesidad idiomtica son ms altos, normalmente
por encima del percentil 50.
La actividad fsica reducida y el incremento en el consumo de grasas son factores de gran
importancia en el desarrollo de al obesidad. Segn los estudios un nio medio ve de 3 a 5 horas de
televisin diarias y pasa slo 8-10 minutos realizando una actividad aerbica. En cuanto a la
ingesta, las personas obesas tienen preferencia por los alimentos ricos en grasas mientras que los
que tienen un peso normal consumen ms hidratos de carbono. En relacin a al alimentacin son
clave los hbitos dietticos de al familia.

Entre las consecuencias mdicas de la obesidad infantil destaca la patologa cardiovascular. En un


estudio el 60% de los nios obesos de 5 a 10 aos tenan un factor de riesgo cardiovascular y el
25% tenan dos o ms factores. En otro trabajo de seguimiento durante 40 aos se observ el
doble de riesgo para enfermedades cardiovasculares e HTA y el triple para diabetes, en nios
obesos en relacin a nios con peso normal. Los adolescentes obesos tienen el doble mortalidad
por enfermedad cardiovascular en la edad adulta. La obesidad se asocia tambin a problemas
endocrinos, con un incremento importante de la aparicin de Diabetes Mellitus tipo II. El 94% de los
nios obesos presentan alteraciones del sueo, la ms frecuente es la apnea del sueo, lo que
tiene importantes consecuencias en el aprendizaje y la memoria. Otra de las consecuencias
asociadas son los problemas ortopdicos, como dolores articulares entre otros.

Como veremos, los factores psicolgicos asociados a al obesidad deben ser tenidos en cuenta
tanto por su importancia en el desarrollo de al enfermedad como por los efectos derivados de ella y
por su importancia en la prevencin y el tratamiento. Existe gran controversia en relacin a la
obesidad y la salud mental y sobre s todos los individuos con obesidad presentan estos
problemas.

Objetivos

Realizar una revisin bibliogrfica de los principales artculos publicados en los ltimos 10 aos
acerca de los aspectos psiquitricos de la obesidad infantil, para conocer cules son estos factores
y su implicacin en el desarrollo, prevencin y tratamiento de esta enfermedad cada vez ms
prevalente.

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Material y mtodos

Se realiz una bsqueda informatizada en las principales bases de datos bibliogrficas, revisando
la literatura publicada en los ltimos 10 aos en las revistas ms relevantes, en relacin a nuestro
tema de estudio

Resultados

Entre los factores psicosociales asociados a la obesidad destacan un ambiente familiar


inadecuado, la negligencia y el abuso. Los nios vctimas de negligencias tienen 9 veces ms
probabilidad de convertirse en obesos. Se ha demostrado que los adultos obesos que se ponen en
tratamiento presentan cuatro veces ms antecedentes de abusos sexuales en la infancia que la
poblacin control.

Una de las teoras psicosomticas explica que la comida proporciona sensacin de bienestar y por
tanto comer es un mecanismo compensatorio para nios que han sufrido experiencias traumticas
o que viven en ambientes difciles. Los nios obesos pueden comer en exceso como consecuencia
de una deprivacin ambiental o como resultado de depresin, somatizacin o abusos familiares.

Las caractersticas de la familia del nio son importantes en el desarrollo y mantenimiento de la


obesidad. El prototipo de madre de un nio obeso es ambivalente, por lo que ejerce hiperproteccin
y rechazo al mismo tiempo. Los nios con escaso apoyo familiar tienen mayor riesgo de obesidad
que los que crecen en un ambiente adecuado. La hiperproteccin tiende a aumentar el riesgo de
obesidad, pero de manera poco significativa. Una madre a la que no le gusta su hijo puede
reaccionar a este rechazo hiperprotegindole y alimentndole en exceso y por tanto, induciendo
obesidad.

La obesidad estigmatiza a los nios incluso antes de la adolescencia, colocndoles fuera de la


norma y se les califica de perezosos, estpidos y lentos. Cuando a un nio le enseas dibujos de
nios de distintos tamaos, identifican a los obesos como los compaeros de juego menos
deseables. Estudios en jardines de infancia demuestran que los nios expresan actitudes negativas
hacia sus compaeros obesos y que prefieren compartir sus juegos con nios en sillas de ruedas u
otras discapacidades fsicas importantes. Estudios sobre autoestima muestran que sta est
disminuida en los nios obesos, aunque otros estudios no encuentran estas diferencias en relacin
a la poblacin normal. Los resultados ms consistentes demuestran que tienen una imagen
corporal ms negativa que sus pares. Un nio con sobrepeso puede ya con 5 aos desarrollar una
baja autoestima y una imagen negativa de su cuerpo. Cuanto ms criticados y ridiculizados sean
por su tamao y peso durante su desarrollo, ms negativa ser la imagen que tengan de s mismos
y mayor insatisfaccin con su cuerpo en al edad adulta.

La autoestima en nios obesos vara con el gnero, de manera que las mujeres tienen mayor
riesgo de tener dificultades` porque la imagen corporal es un componente ms importante para el
desarrollo de su autoestima. Los datos sugieren que la autoestima se relaciona con la severidad de
al obesidad, de manera que cuanto ms severa es la obesidad ms baja es al autoestima de estas
mujeres.

Los frustrantes ciclos dietticos de prdida-ganancia ponderal pueden contribuir por s mismos a
bajar al autoestima. As, el comportamiento diettico, con independencia de la severidad de al
obesidad, es un indicador de baja autoestima. Tambin influye en la autoestima la raza y la cultura.

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Un estudio en EEUU observ que las mujeres obesas blancas y latinoamericanas tenan una
autoestima ms baja que las afroamericanas obesas o no. Un factor determinante es al actitud de
los padres. La opinin paterna y la restriccin de alimentos por parte de la madre se han asociado
a una autoimagen negativa del nio. En nios obesos de 10 a 16 aos la preocupacin de los
padres est ms correlacionada con problemas de autoestima que el IMC. La aceptacin por parte
de los padres y la falta de preocupacin puede ser un factor protector para la autoestima. Los nios
obesos pueden emplear para protegerse de la baja autoestima un mecanismo de compensacin
consistente en dar escasa importancia en aquellos dominios en los que no son competentes y
enfatizar aquellos en los que destacan. As, disminuyen el nfasis en su autoestima fsica y se
centran en otros aspectos de su autoestima.

Entre las consecuencias de la obesidad infantil adems del proceso de estigmatizacin al que
estn sometidos, podemos encontrar tambin la explicacin a algunos de los trastornos
psiquitricos que experimentan estos nios obesos. La obesidad est asociada a depresin,
pensamientos suicidas e intentos autolticos. Por otro lado tienen mayor predisposicin a
desarrollar conductas poco saludables como regimenes extremos, saltarse comidas y ver la
televisin durante horas.

La obesidad no es un trastorno psiquitrico ni un trastorno de conducta, pero s est asociada a


sntomas psicolgicos y conductuales. En relacin a la comorbilidad de la obesidad infantil con
trastornos psiquitricos, los estudios han demostrado altas tasas de Trastornos Psiquitricos
graves, principalmente Depresin, Trastornos de la Conducta Alimentaria y Abuso de Sustancias.

Estudios poblacionales en adolescentes indican que un IMC mayor se asocia con un riesgo ms
elevado de conductas alimentarias alteradas. Un estudio demostr que la patologa ms frecuente
era los trastornos de ansiedad. Este estudio destaca que los trastornos psiquitricos eran ms
pronunciados en aquellos nios cuyos padres tenan a su vez algn tipo de alteracin
psicopatolgica, sin que existiese correlacin entre la severidad de la obesidad del nio o sus
padres y la frecuencia de trastornos psiquitricos.

La asociacin entre alteraciones psicopatolgicas parentales y problemas alimentarios en los hijos


ha sido ampliamente estudiada. Estos estudios sugieren que existe una transmisin familiar de los
desordenes alimentarios, que los comentarios negativos por parte de al familia en relacin al peso
y la obesidad infantil o de lo padres pueden estar asociados al desarrollo de Trastornos de la
Conducta Alimentaria, que las actitudes maternas en cuanto al peso y los trastornos de
alimentacin en al madre influyen tanto el estilo afectivo como alimentario del nio, y que estas
influencias maternas estn ms bien limitadas a los primeros 5 aos de vida. Un estudio a cerca de
la influencia de los padres en el desarrollo de conductas alimentarias alteradas demostr que las
conductas restrictivas y el descontrol de impulsos por parte de la madre predecan mayor
descontento con su cuerpo y conductas dietticas en las hijas pero no en los hijos. La existencia de
un afecto negativo en el nio poda predecirse aunque dbilmente por un IMC materno mayor. No
se encontraron asociaciones entre las conductas alimentarias paternas y alteraciones de al
alimentacin o afectivas de los hijos/as.

Se ha planteado la posibilidad de un abordaje comn de la obesidad y los Trastornos de la


Conducta Alimentaria en al poblacin infanto-juvenil, dada la alta prevalencia de estos trastornos,
su gravedad y el miedo que al abordar uno de ellos se lleve a desarrollar el contrario. Se debe
trabajar desde una perspectiva de trastornos relacionados con el peso que abarquen desde la
obesidad, las conductas alimentarias perjudiciales..., hasta los Trastornos de Conducta Alimentaria,
ya que muchas veces estas entidades se superponen. Se deben tener en cuenta factores de riesgo
comunes: individuales (dietas, autoestima), familiares (patrones de alimentacin familiares, rol

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parental, capacitacin en conductas de autocuidado, crticas por parte de la familia), relacionados
con pares (crticas y bromas), colegio y comunidad (actitud de los profesores en relacin a al
comida, disponibilidad de comida en el colegio) y factores sociales (normas socioculturales y
mensajes de los medios de comunicacin). As mismo se deben tener objetivos comunes de
tratamiento como: comprometerse con una alimentacin regular, prestar atencin a las seales del
propio cuerpo de hambre y saciedad, disfrutar de una actividad fsica sin que sea ni mucho ni
poco...Es fundamental la comunicacin entre profesionales de ambos campos para desarrollar un
lenguaje comn y tener una visin de conjunto.

Son muchos los estudios poblacionales que han demostrado tasas elevadas de trastornos
psiquitricos en nios y adolescentes obesos, especialmente en el gnero femenino. Los trastornos
ms frecuentes son: T. Somatomorfos, T. del nimo, T. Dolor y T. Ansiedad. Sin embargo, no se ha
encontrado una evidencia clara de que existan tasas ms altas de comorbildad psiquitrica en
nios obesos que en al poblacin general. Por otro lado tampoco es la obesidad consecuencia de
un trastorno psiquitrico, ya que si bien algunos trastornos, como la depresin, pueden producir
aumento de peso, la mayora de los obesos no tiene este diagnstico. Por tanto, podemos decir
que los trastornos psiquitricos no causan la obesidad.

La obesidad infantil tiene consecuencias psicosociales en la edad adulta, de manera que cuando
son adultos jvenes tienen menos aos de educacin, ingresos familiares ms bajos, mayores
tasas de pobreza y menores tasas de matrimonio. Adultos obesos se describen a s mismos como
sucios, de poco valor y alienados debido a su peso. Se sienten juzgados de una manera negativa y
prefieren la comunicacin a distancia que en persona. Tienen dificultades en mostrar su
personalidad real en entrevistas de trabajo o citas. La mayora reconocen que su peso interfiere en
sus relaciones con familia y amigos, as como en las interacciones sociales con desconocidos.

Se ha descrito que los pacientes cogen peso intencionadamente despus de ser vctima de abusos
sexuales como una armadura para evitar toda relacin sexual.

Mltiples estudios han tratado de encontrar unos rasgos de personalidad asociados a la obesidad.
Puede existir una variable de personalidad que contribuya a la obesidad y los trastornos
psiquitricos comrbidos. Se han encontrado resultados contradictorios en cuanto a al relacin de
la alexitimia con los Trastornos de la Conducta Alimentaria y la obesidad. Sin embargo, parece que
condiciones psicolgicas como la alexitimia no pueden explicar una enfermedad como la obesidad,
sino que ms bien en los orgenes del trastorno estara un rasgo de personalidad independiente. Es
por tanto posible que obesidad y alteraciones psicolgicas coexistan y sean el resultado de una
tercera variable independiente como un rasgo de personalidad o estilo cognitivo.
En poblacin adulta se han estudiado los aspectos psicolgicos implicados en el mantenimiento y
recada en la obesidad. Los factores que favorecen la recada son: tener un objetivo de peso final
poco realista, escasa capacidad de afrontamiento y resolucin de problemas, escasa confianza en
uno mismo, poca conciencia de la necesidad de seguimiento tras la prdida de peso, comer entre
horas, sensacin subjetiva de hambre, descontrol de impulsos...La pregunta de por qu la mayora
de las personas que pierden peso tienden a recuperarlo sigue sin responder, por lo que se necesita
ms investigacin en los mecanismos psicolgicos que llevan a la recada.

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Conclusiones

Nuestro conocimiento acerca de si los problemas psiquitricos asociados a la obesidad son causa
o consecuencia de la misma es muy limitado. Sin embargo, la conclusin de que estos problemas
son consecuencia de factores ambientales o psicosociales relacionados con la estigmatizacin de
la obesidad, parece demasiado simplificada.

Tanto la psicopatologa como la obesidad son condiciones familiares, por lo que la historia familiar
de obesidad puede jugar un papel en la asociacin entre psicopatologa en la infancia y el IMC en
la edad adulta.

Es fundamental desarrollar abordajes que prevengan la obesidad infantil dadas las importantes
consecuencias fsicas y psicolgicas derivadas de ella. En el tratamiento de la obesidad infantil es
clave la inclusin de los padres dada la gran importancia del entorno familiar en el desarrollo y
mantenimiento de la obesidad.

Existen pocos estudios controlados acerca del abordaje psiquitrico de la obesidad infantil y la
comorbilidad psiquitrica. Los equipos de salud mental infanto-juvenil tienen un papel calve en el
tratamiento de nios obesos con trastornos psiquitricos mayores asociados.

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