Auditoria de Calidad.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

Alumno:
Reyes Castaeda Gheraldo Stalin

Doctor:
Marcial Garca Carranza

Curso: GERENCIA EN SALUD

TRUJILLO- PER

2017

Reyes Castaeda Gheraldo Stalin

 Auditoria de Calidad.

AUDITORA DE CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD: MEDICINA INTERNA

HOSPITAL LA NORIA

1 HISTORIA

FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA

II) OBSERVACIONES

EN NO
FILIACIN COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE

Nmero de historia clnica 0,25 0

Nombres y apellidos del paciente 0,25 0

Tipo y nmero de Seguro 0,25 0 NA

Lugar y fecha de nacimiento 0,25 0

Edad 0,25 0
Sexo 0,25 0
Domicilio actual 0,25 0
Lugar de Procedencia 0,25 0

Documento de identificacin 0,25 0

Estado Civil 0,25 0

Grado de instruccin 0,25 0
Ocupacin 0,25 0
Religin 0,25 0
Telfono 0,25 0
Acompaante 0,25 0
Domicilio y/o telfono de la persona
0,25 0
responsable
SUBTOTAL 4(1,25)

EN NO
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE

Fecha y hora de atencin 1 0,5 0

Motivo de la consulta 1 0
Tiempo de enfermedad 1 0
Relato cronolgico 3 1,5 0
Funciones Biolgicas 1 0,5 0
Antecedentes 2 1 0
SUBTOTAL 9(1,5)

EN NO
EXAMEN CLNICO COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE

Examen Clnico General

Funciones vitales T, FR, FC, PA. 2 0,5 0

Peso, Talla 1 0,5 0

Estado general, estado de hidratacin,

estado de nutricin, estado de 2 1 0
conciencia, piel y anexos.

Examen Clnico Regional 4 2 0

SUBTOTAL 9(4,5)
EN NO
DIAGNSTICOS COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE
a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA
b) Definitivo coherente 8 4 0 NA
c) Uso del CIE 10 4 0
SUBTOTAL 20(0)
EN NO
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE

Reyes Castaeda Gheraldo Stalin

 Auditoria de Calidad.

Exmenes de Patologa Clnica

5 1 2 0 NA
pertinentes

Exmenes de Diagnstico por

5 1 2 0 NA
Imgenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios dentro
del establecimiento de 4 1 2 0 NA
saludpertinentes )
Referencias a otros establecimientos
4 NA
de salud.

Procedimientos diagnsticos y/o

4 1 2 0 NA
teraputicos pertinentes.
Fecha de prxima cita. 2 0 NA
SUBTOTAL 24(5)

EN NO
TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE

Rgimen higinico-diettico y medidas

4 2 0 NA
generales concordantes y coherentes.

Nombre de medicamentos coherentes

y concordante con Denominacin 4 2 0 NA
Comn Internacional (DCI)

Consigna presentacin 2 0 NA
Dosis del medicamento 2 0 NA
Va de administracin 2 0 NA
Frecuencia del medicamento 2 0 NA
Duracin del tratamiento 1 0.5 0 NA
SUBTOTAL 17(4)
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLNICA

Se cuenta con Formatos de Atencin

Integral por etapas de vida ( Primer 2 1 0 NA
Nivel de Atencin)

Pulcritud 1 0
Letra legible 1 0
No uso de abreviaturas 1 0
Sello y firma del mdico tratante 2 1 0
SUBTOTAL 7(3)
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN 10 5 0 NA
TOTAL 100(3)
CALIFICACIN SEGN PUNTUACIN: 19,25 puntos/77puntos
SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %
DEFICIENTE MENOS 75% :PORCENTAJE OBTENIDO: 25 %

Se obtienen las siguientes Inconformidades:

La filiacin est incompleta y no estn todos los parmetros en el

formato de Historia clnica de Consulta externa del Hospital La Noria.
No hay hora exacta de la atencin, no existe relato cronolgico de su
problema de salud, sin antecedentes, adems se obvia las funciones
biolgicas.
No se reportan antecedentes epidemiolgicos
Datos de la exploracin fsica incompletos y no entendibles a la lectura.
No hay diagnsticos categorizados, slo hay un solo diagnstico. No
existe CIE-10

Reyes Castaeda Gheraldo Stalin

 Auditoria de Calidad.

Tratamiento ineficiente, no hay presentacin, dosis, frecuencia, no hay

rgimen diettico.
Letra ilegible
Uso de siglas.

HISTORIA N 2

FORMATO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA

II) OBSERVACIONES

EN NO
FILIACIN COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE

Nmero de historia clnica 0,25 0

Nombres y apellidos del paciente 0,25 0

Tipo y nmero de Seguro 0,25 0 NA

Lugar y fecha de nacimiento 0,25 0

Edad 0,25 0
Sexo 0,25 0
Domicilio actual 0,25 0
Lugar de Procedencia 0,25 0

Documento de identificacin 0,25 0

Estado Civil 0,25 0

Grado de instruccin 0,25 0
Ocupacin 0,25 0
Religin 0,25 0
Telfono 0,25 0
Acompaante 0,25 0
Domicilio y/o telfono de la persona
0,25 0
responsable
SUBTOTAL 4(1,75)

EN NO
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE

Fecha y hora de atencin 1 0,5 0

Motivo de la consulta 1 0
Tiempo de enfermedad 1 0
Relato cronolgico 3 1,5 0
Funciones Biolgicas 1 0,5 0
Antecedentes 2 1 0
SUBTOTAL 9(1,5)

EN NO
EXAMEN CLNICO COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE
Examen Clnico General

Funciones vitales T, FR, FC, PA. 2 0,5 0

Peso, Talla 1 0,5 0

Estado general, estado de hidratacin,

estado de nutricin, estado de 2 1 0
conciencia, piel y anexos.

Examen Clnico Regional 4 2 0

SUBTOTAL 9(3,5)
EN NO
DIAGNSTICOS COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE
a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA
b) Definitivo coherente 8 4 0 NA
c) Uso del CIE 10 4 0

Reyes Castaeda Gheraldo Stalin

 Auditoria de Calidad.

SUBTOTAL 20(0)
EN NO
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE
Exmenes de Patologa Clnica
5 1 2 0 NA
pertinentes

Exmenes de Diagnstico por

5 1 2 0 NA
Imgenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios dentro
del establecimiento de 4 1 2 0 NA
saludpertinentes )
Referencias a otros establecimientos
4 NA
de salud.

Procedimientos diagnsticos y/o

4 1 2 0 NA
teraputicos pertinentes.
Fecha de prxima cita. 2 0 NA
SUBTOTAL 24(0)

EN NO
TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO NO APLICA
EXCESO EXISTE

Rgimen higinico-diettico y medidas

4 2 0 NA
generales concordantes y coherentes.

Nombre de medicamentos coherentes

y concordante con Denominacin 4 2 0 NA
Comn Internacional (DCI)

Consigna presentacin 2 0 NA
Dosis del medicamento 2 0 NA
Va de administracin 2 0 NA
Frecuencia del medicamento 2 0 NA
Duracin del tratamiento 1 0.5 0 NA
SUBTOTAL 17(4)
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLNICA

Se cuenta con Formatos de Atencin

Integral por etapas de vida ( Primer 2 1 0 NA
Nivel de Atencin)

Pulcritud 1 0
Letra legible 1 0
No uso de abreviaturas 1 0
Sello y firma del mdico tratante 2 1 0
SUBTOTAL 7(3)
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN 10 5 0 NA
TOTAL 100
CALIFICACIN SEGN PUNTUACIN: 13,75 puntos/77puntos
SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %
DEFICIENTE MENOS 75% :PORCENTAJE OBTENIDO: 17.85 %

Se obtienen las siguientes Inconformidades:

La filiacin est incompleta y no estn todos los parmetros en el

formato de Historia clnica de Consulta externa del Hospital La Noria.
No hay hora exacta de la atencin, no existe relato cronolgico de su
problema de salud, sin antecedentes, adems se obvia las funciones
biolgicas.
No se reportan antecedentes epidemiolgicos.
Las funciones vitales estn incompletas.
Datos de la exploracin fsica incompletos y no entendibles a la lectura.

Reyes Castaeda Gheraldo Stalin

 Auditoria de Calidad.

No hay diagnsticos categorizados, slo hay un solo diagnstico. No

existe CIE-10
Tratamiento ineficiente, no hay presentacin, dosis, frecuencia, no hay
rgimen diettico.
Letra ilegible
Uso de siglas.

RECOMENDACIONES:
Adquirir formatos estandarizados donde narrar la historia clnica,
permitiendo de esta manera manejar una estructura que minimice la
presencia de errores y hacer posible reunir la mayor cantidad de datos.
Realizar un examen clnico de calidad, cuidando la descripcin del
mismo, haciendo nfasis en los datos que son de relevancia en el
estudio de la patologa de la paciente.
Se debera colocar un cuadro para asignar los diagnsticos.
Escribir detalladamente el tratamiento, asignando dosis, frecuencia
adems de tratamientos no farmacolgicos.
Evitar el uso de siglas que no hayan sido adoptadas de manera oficial
por instituciones relacionadas a la salud.
Difundir las recomendaciones que en este documento se consignan para
adoptar las medidas que en este se proponen.

Reyes Castaeda Gheraldo Stalin