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Autor:
Christopher Colwell, MD
Editor de la Seccin:
Maria E Moreira, MD
Editor secundario:
Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
Revelaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 11 Dic 2015.
INTRODUCCIN - choque se refiere a la perfusin tisular inadecuada, que se manifiesta
clnicamente como trastornos hemodinmicos y disfuncin de rganos. A nivel celular, los
resultados de choque de entrega insuficientes de sustratos metablicos requeridos,
principalmente oxgeno, para mantener el metabolismo aerbico.
En el contexto de un traumatismo, la prdida de volumen de sangre circulante de
hemorragia es la causa ms comn de shock.Oxigenacin inadecuada, obstruccin
mecnica (por ejemplo, taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin), disfuncin
neurolgica (por ejemplo, lesin de alta mdula espinal), y disfuncin cardaca
representan otras posibles causas o los factores que contribuyen [ 1 ]. El shock es una
causa comn y frecuentemente tratable de muerte en los pacientes lesionados y slo es
superada por la lesin cerebral traumtica como la principal causa de muerte por
traumatismo [ 2,3 ].
Esta revisin de tema se discutir la evaluacin y manejo inicial del shock en el paciente
traumatizado. El manejo inicial del paciente traumatizado, una visin general de shock,
incluyendo fisiopatologa y diagnstico diferencial, y las discusiones sobre el manejo del
choque en otras circunstancias clnicas se presentan en otros lugares. (Ver "gestin inicial
de trauma en adultos" y"Definicin, clasificacin, la etiologa y fisiopatologa de choque en
adultos" y "Evaluacin y gestin de la sospecha de sepsis y choque sptico en
adultos" y "pronstico y tratamiento del shock cardiognico complicando agudo de
miocardio miocardio" ).
Fisiopatologa y CLASIFICACIN - La fisiopatologa del choque se refiere
principalmente a un desequilibrio en la oferta y la demanda de oxgeno. Los pacientes en
estado de shock sufren de una reduccin crtica en el oxgeno disponible para las
mitocondrias. La adenosina trifosfato (ATP) todava se puede sintetizar mediante la
gluclisis anaerbica, pero en slo 5 a 10 por ciento de la tasa normal [ 4 ]. Resultados
gluclisis anaerbica en la acumulacin de piruvato, que se convierte en lactato
[ 5 ].(Ver "Definicin, clasificacin, etiologa, fisiopatologa y de descarga en los adultos" .)
Las respuestas fisiolgicas compensatorios a intento hemorragia aguda para mantener el
suministro de oxgeno adecuado a los tejidos. La estimulacin de los resultados del
sistema nervioso simptico en una tasa de aumento del corazn, la vasoconstriccin y
aumento de la contractilidad ventricular. A medida que el estado de shock progresa,
rgano vital (por ejemplo, cerebro y corazn) de perfusin slo puede mantenerse a costa
de los rganos no vitales. Si el proceso no se invierte, la produccin de lactato progresiva
conduce al empeoramiento de la acidosis metablica sistmica, que junto con hipoxemia
en ltima instancia provoca la prdida de la vasoconstriccin perifrica y colapso
cardiovascular.
El manual de Advanced Trauma Life Support (ATLS) describe cuatro clases de
hemorragia destacar los signos tempranos del estado de shock [ 3 ]. Los mdicos deben
tener en cuenta que las gotas significativas en la presin arterial generalmente no se
manifiestan hasta que se desarrolla la clase III hemorragia, y hasta un 30 por ciento de
volumen de sangre de un paciente se pueden perder antes de que esto se produce:
Clase I hemorragia implica una prdida de volumen de sangre de hasta 15 por
ciento. La frecuencia cardaca se eleva mnimamente o normal, y no hay cambio en
la presin arterial, la presin de pulso, o la frecuencia respiratoria.
Clase hemorragia II se produce cuando hay una prdida de volumen de sangre del
15 al 30 por ciento y se manifiesta clnicamente como taquicardia (frecuencia
cardiaca de 100 a 120), taquipnea (frecuencia respiratoria de 20 a 24), y una
disminucin de la presin de pulso, aunque la sangre sistlica cambios de presin
mnimamente en todo caso. La piel puede estar fra y hmeda, y el relleno capilar
puede ser retrasado.
Clase III hemorragia implica una prdida de volumen de sangre del 30 al 40 por
ciento, lo que resulta en una cada significativa en la presin arterial y cambios en el
estado mental. Cualquier (presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg) hipotensin o
cada en la presin arterial mayor de 20 a 30 por ciento de la medicin en la
presentacin es motivo de preocupacin. Mientras que la disminucin de la ansiedad
o el dolor pueden contribuir a una cada tal, el clnico debe asuma que se debe a la
hemorragia hasta que se demuestre lo contrario. La frecuencia cardaca (120 y
filiforme) y la frecuencia respiratoria estn marcadamente elevados, mientras que la
produccin de orina se ve disminuida. Llenado capilar se retrasa.
hemorragia Clase IV implica ms que 40 por ciento de prdida de volumen de
sangre que lleva a depresin significativa de la presin arterial y el estado mental. La
mayora de los pacientes en shock clase IV son hipotensos (presin arterial sistlica
inferior a 90 mmHg). Se estrecha presin de pulso (25 mmHg), y la taquicardia est
marcada (> 120). La produccin de orina es mnima o ausente. La piel est fra y
plida, y de llenado capilar se retrasa.
Diagnstico Diferencial - La hemorragia es la causa ms comn de choque en el
paciente traumatizado. Hemorragia masiva puede ocurrir en el pecho, el abdomen,
retroperitoneo y de las principales heridas externas. El muslo puede contener hasta
aproximadamente 1 a 2 L de sangre. Laceraciones cuero cabelludo puede sangrar
profusamente y con frecuencia se pasa por alto si lesiones torcicas o abdominales
importantes estn presentes.
Un nmero de otras posibles causas de shock traumtico tambin debe ser considerado,
incluyendo ( tabla 1 ):
El taponamiento cardaco
neumotrax a tensin
contusin pulmonar con la consiguiente disfuncin pulmonar
Hemotrax con el resultado de la disfuncin pulmonar
El infarto de miocardio o contusin (es decir, shock cardiognico)
lesin de la mdula espinal (es decir, shock neurognico)
efectos de los agentes farmacolgicos o toxicolgicos
Fat o aire embolia
En trauma penetrante, rotura diafragmtica complicado por el encarcelamiento de los
rganos abdominales y perforacin intestinal puede conducir a choque sptico.
PREHOSPITALARIO GESTIN - El manejo prehospitalario de los pacientes en shock
traumtico se centra en el reconocimiento, transporte rpido, y la estabilizacin de la va
area, la respiracin y la circulacin. Mdicos prehospitalarios deben ser diligente en
busca de signos de hipoperfusin, reconociendo idealmente antes de shock traumtico
desarrolla hipotensin, y proporcionando una gestin adecuada de acuerdo a su nivel de
habilidad. La reposicin de lquidos retrasado por un traumatismo penetrante sigue siendo
controvertido. (Ver "atencin Prehospital del paciente trauma adulto" y 'reanimacin con
lquidos retardada / hipotensin controlada' a continuacin).
EVALUACIN Y GESTIN
Reconocimiento - El reconocimiento es el primer paso en el manejo de shock
traumtico. Idealmente, el choque se reconoce antes de la hipotensin desarrolla [ 6 ]. La
presentacin clnica de choque traumtico depende de la velocidad, el volumen, y la
duracin de la hemorragia, la fisiologa de base del paciente, y la presencia de otros
procesos patolgicos agudos (por ejemplo, neumotrax a tensin, isquemia de miocardio).
manifestaciones obvias e inmediatamente detectables del estado de shock incluyen:
La taquicardia
La hipotensin
extremidades fras
pulsos perifricos dbiles
llenado capilar prolongado (> 2 segundos)
Estrechamiento de la presin de pulso (<25 mmHg)
alteracin del estado mental no debido a la lesin en la cabeza
sangrado se produce a gran escala en cinco ubicaciones posibles:
hemorragia externa
cavidad torcica
cavidad peritoneal
espacio retroperitoneal (a menudo de una fractura de la pelvis)
muscular o tejido subcutneo (por lo general de una fractura de los huesos largos)
Cuando la causa del choque no es obvia, la evaluacin y el tratamiento se producen en
tndem. Un examen de ultrasonido trauma o evaluacin se centr con la sonografa para
trauma (FAST), se lleva a cabo para buscar hemopericardio y sangrado
intraabdominal. Los tres radiografas trauma inicial estndar incluyen el pecho, la pelvis y
la columna vertebral cervical lateral, aunque dependiendo del hospital y los clnicos
escenario clnico puede renunciar a las radiografas simples en favor de la tomografa
computarizada (TC). De las radiografas simples estndar, la radiografa de trax porttil
es ms probable que revelan una lesin que requiera una intervencin
inmediata. Recuerde que la presencia de una lesin no excluye en absoluto la posibilidad
de otras lesiones ms graves. En algunos centros, los mdicos pueden renunciar a las
radiografas simples si los escneres de TC estn inmediatamente disponibles y
adyacente a la baha trauma.
El shock puede existir incluso en el ajuste de las constantes vitales "normales", haciendo
difcil el diagnstico. Los pacientes jvenes sin comorbilidades subyacentes pueden
mantener una presin arterial dentro del intervalo normal a pesar de la prdida de sangre
considerable por la vasoconstriccin compensatoria y el aumento de la frecuencia
cardaca. Una respuesta bradicrdica a lesin penetrante intraperitoneal, que puede ser
mediada por el nervio vago, se ha descrito [ 7 ]. Adems, una bradicardia paradjica o
pariente ha sido descrita en pacientes con trauma hypoperfusing [ 8 ]. Una revisin
retrospectiva de ms de 1700 pacientes con trauma que compararon la presentacin de la
frecuencia cardaca con dficit de base y las concentraciones de lactato inform de que la
ausencia de taquicardia en presencia de hipoperfusin se asocia con un mal pronstico
independiente de gravedad de la lesin, la presin arterial sistlica, y lesin en la cabeza.
Reconociendo choque en sus primeras etapas es ms difcil, pero proporciona a los
mdicos la posibilidad de reversin temprana de hipoperfusin de rganos
diana. Exmenes y estudios de ultrasonido de serie de serie pueden ayudar a identificar
lesiones ocultas [ 9 ].
Las alteraciones en el estado mental causado por hipoperfusin pueden ser sutiles
inicialmente y pueden ser difciles de distinguir de la lesin en la cabeza asociado frmaco
o intoxicacin por alcohol o. Alteracin del estado mental en la presentacin o una
posterior disminucin en el estado mental, en particular en pacientes sin evidencia obvia
de lesin en la cabeza, debe plantear la sospecha de hipoperfusin cerebral. En general,
los pacientes sanos jvenes, alteraciones sutiles, tales como agitacin, confusin,
irritabilidad, indiferencia al entorno, o la falta de atencin a las instrucciones, puede ser el
nico signo de choque temprano. Un paciente que usted o su personal est agravando
puede estar mostrando los primeros signos de shock, no intoxicacin.
Los hallazgos del examen sutiles pueden proporcionar pruebas de choque
temprano. Palidez o pobre llenado capilar pueden representar vasoconstriccin
perifrica. Diaforesis puede indicar estrs fisiolgico y presentarse ante alteraciones de
las constantes vitales. Taquipnea leve puede reflejar compensacin por acidosis
metablica. Salida de baja orina puede indicar inadecuada perfusin visceral. Los
pacientes que son incapaces de mantener una produccin de orina mayor que 0,5 ml / kg
/ hora y tienen una gravedad especfica alta orina puede ser compensando hipovolemia.
Los pacientes ancianos son ms propensos a tomar medicamentos (por ejemplo,
bloqueadores beta) que afectan a la respuesta hemodinmica a las lesiones y son ms
propensos a tener hipertensin lnea de base. Es importante interpretar los signos vitales
con la lnea de base del paciente en cuenta [ 10 ]. El mdico de emergencia puede
necesitar para predecir esta lnea de base fisiolgica segn la edad y otra informacin
disponible (por ejemplo, la lista de medicamentos). Como ejemplo, una presin sangunea
sistlica de 110 mmHg puede ser peligrosamente bajo en un paciente con hipertensin
subyacente. (Ver "traumatismo geritrico: Evaluacin inicial y la gestin" .)
Causas de shock traumtico hemorrgico pueden mostrar presentaciones tpicas, pero a
menudo no lo hacen. Como un ejemplo, taponamiento pericrdico se describe
clsicamente como exhibiendo trada de la hipotensin, las venas del cuello distendidas
de Beck, y los sonidos cardacos apagados, pero estos son los resultados finales de los
aos cuando est presente. Si existe significativa, hemorragia en curso o el pericardio
descomprime peridicamente por el vaciado de la sangre en el espacio pleural, el
taponamiento puede ocurrir sin venas del cuello distendidas. La exploracin ecogrfica (y,
posiblemente, un nuevo examen) es crtica. (Vase 'Gestin del shock hemorrgico' a
continuacin).
Una gran neumotrax o hemotrax pueden detectarse clnicamente por la aparicin de
dificultad respiratoria, los sonidos respiratorios disminuidos unilaterales, o crepitacin aire
a la palpacin. En el paciente con sospecha de neumotrax estable, la confirmacin por
radiografa de trax es prudente; en el paciente inestable, es necesario un tratamiento
inmediato con descompresin aguja o colocacin rpida tubo de pecho y no se debe
retrasar para radiografa. La descripcin clsica de un neumotrax a tensin incluye
sonidos ipsilaterales ausentes respiracin, la desviacin de la trquea de distancia del
lado afectado, y la hipotensin de precarga inadecuada debido a la compresin de la vena
cava inferior. Desviacin de la trquea e hipotensin ocurren tarde. Los estudios en
animales sugieren hipoxemia puede ser una seal temprana de neumotrax a tensin de
hipotensin [ 11 ].
El shock neurognico puede desarrollar en el paciente con una lesin de alto mdula
espinal. Dficits neurolgicos pueden no ser evidentes en el paciente no responde, pero
son por lo general evidente lo contrario. La hipotensin, que puede ser leve en estos
pacientes, resulta de la prdida de la resistencia vascular perifrica. Taquicardia est
ausente debido a la prdida del tono simptico. La hipotensin asociada con dficits
neurolgicos y la ausencia de vasoconstriccin perifrica (estos pacientes a menudo
tienen extremidades calientes y buena produccin de orina) hace sospechar de shock
neurognico. Estado del volumen debe ser estrechamente monitorizados porque el
exceso de administracin de lquidos puede ser perjudicial. Hipotensin no debe atribuirse
nicamente a la lesin neurolgica hasta el shock hemorrgico se ha
descartado. (Ver "lesin medular traumtica aguda" .)
El manejo inicial - Manejo del paciente en estado de shock traumtico se centra en:
La restauracin del volumen intravascular
El mantenimiento de la entrega de oxgeno adecuado
La limitacin de la prdida de sangre en curso
Evaluacin y tratamiento se realizan simultneamente en el paciente gravemente herido
( algoritmo 1 ). El mdico de emergencia evala el estado de las vas respiratorias y
hemodinmicas y busca una hemorragia en el desempeo de las siguientes
intervenciones inmediatas enumeradas en orden de prioridad:
El establecimiento de una patente y protegido de las vas respiratorias mientras se
protege la columna cervical
oxigenacin Maximizar
El acceso intravenoso y el inicio de la reanimacin con lquidos
hemorragias Controlar
La obtencin de sangre para pruebas de laboratorio y banco de sangre
La presin directa es el medio principal y preferidos para controlar la hemorragia
externa. Mientras sujecin vasos sangrantes bajo visualizacin directa es aceptable
cuando sea necesario, de sujecin ciego debe NO ser realizada. Laceraciones cuero
cabelludo puede sangrar profusamente y con frecuencia se pasa por alto si lesiones
torcicas o abdominales importantes estn presentes. Laceraciones del cuero cabelludo
pueden ser manejados con clips (por ejemplo, clips de Raney) ( cuadro 1 ) o mediante el
cierre de la herida con el funcionamiento (es decir, noninterrupted) puntos de sutura (es
decir, ltigo-puntada) usando sutura pesado. El ltigo-puntada tambin se puede utilizar
para controlar las hemorragias graves heridas de las extremidades cuando la presin
directa es inadecuado y los pocos clnicos disponibles debe realizar otras intervenciones
importantes para un paciente con traumatismo inestable.
El uso de un torniquete es aceptable para detener la hemorragia en los casos de
amputacin o lesiones en las extremidades grave cuando otras medidas no han sangrado
controlado con xito. Los torniquetes deben ser liberados peridicamente (por ejemplo,
cada 45 minutos) para evitar la isquemia prolongada y la prdida de tejido
posible. (Ver "lesin grave de las extremidades en el paciente adulto", seccin 'Control de
hemorragia' ).
Se obtiene acceso vascular tan rpidamente como sea posible. Dos de dimetro grande
(calibre 16 o ms grande) por va intravenosa (IV) lneas colocadas en la regin
antecubital son ideales, pero no siempre es posible. Dispositivos intraseos se pueden
colocar rpidamente y ofrecen una alternativa eficaz cuando hay dificultades para colocar
un catter IV. (Ver "El acceso venoso perifrico en adultos" y "infusin intrasea" .)
La colocacin de un catter venoso central (tamao 8 French) se puede realizar cuando
no se puede obtener acceso perifrico adecuado, y permite la medicin de la presin
venosa central. Colocacin de una va central bajo el ultrasonido orientacin (US) ofrece
altas tasas de xito con menos complicaciones que los procedimientos realizados sin los
Estados Unidos [ 12,13 ].Algunos expertos abogan uso de cutdowns vena safena distal
debido a la facilidad de acceso y la consistencia de la anatoma [14 ]. (Ver "Principios de
acceso venoso guiada por ultrasonido" y "Visin general de acceso venoso central" .)
Choque traumtico ocurre con ms frecuencia de la hemorragia, por lo general de una
lesin intraabdominal en traumatismos cerrados. Ultrasonido (US) es una parte integral de
la evaluacin inicial del paciente trauma, e identifica de manera fiable de fluido
intraabdominal libre en las manos de ultrasonografistas con dominio [ 15 ]. Durante la
reanimacin inicial, la evaluacin se centr con Sonografa para Trauma examen (FAST),
se realiza para evaluar primero para derrame pericrdico y luego para el sangrado
intraperitoneal. (Ver "ultrasonido de emergencia en adultos con abdominal y trauma
torcico" .)
El ultrasonido ha sustituido en gran medida el lavado peritoneal diagnstico (DPL) en la
evaluacin inicial del paciente trauma, aunque DPL retiene un papel importante en
circunstancias especficas. Si el ultrasonido no est disponible o sus resultados son
equvocos o inconsistente con el cuadro clnico, un DPL o grifo peritoneal diagnstico
(DPT) puede proporcionar informacin importante. Un ejemplo de tal escenario sera un
paciente inestable con trauma mayor plvico en los que el ultrasonido no puede
determinar si lquido libre intraabdominal es sangre u orina. (Ver "Evaluacin inicial y la
gestin de trauma abdominal cerrado en adultos", seccin en 'Diagnostic lavado
peritoneal (DPL)' y "trauma plvico: evaluacin y manejo inicial", seccin sobre 'Las
pruebas de diagnstico' ).
Fracturas plvicas inestables y lesiones vasculares asociadas pueden causar choque
hemorrgico. Estabilizacin preliminar de la pelvis mediante la aplicacin de un
aglutinante plvica circunferencial o atar una hoja firmemente alrededor de la pelvis puede
reducir el sangrado. Tales intervenciones son ms importantes con "libro abierto" fracturas
de pelvis (en el que se interrumpe la snfisis del pubis (2.5 cm), la pelvis se abri, y el
espacio retroperitoneal ampliada) ( imagen 1 ). (Ver "trauma plvico: evaluacin y manejo
inicial", seccin sobre 'Gestin' ).
La reposicin de lquidos por va intravenosa - La reanimacin con lquidos en el
trauma, incluyendo el tipo y volumen ptimo, es objeto de considerable debate. Sugerimos
que la reanimacin con lquidos inicial para pacientes de trauma en el choque
hemorrgico consisten en 2 L de solucin salina isotnica (es decir, solucin salina
normal, abreviado como NS) dado lo ms rpidamente posible a travs de calibre corto,
de gran tamao (16 o ms grande) IVs perifricos. Los catteres venosos centrales se
utilizan cuando IVs perifricos no estn disponibles.
Muchos hospitales tienen productos de la sangre inmediatamente disponible en el servicio
de urgencias. En estos hospitales, transfusin de sangre inmediata de productos, en lugar
de la reanimacin con lquidos, se puede realizar en los pacientes con hemorragia grave
en obvia necesidad de transfusin. (Ver 'Transfusin de hemorragia grave en curso' a
continuacin).
Las infusiones de grandes volmenes de NS pueden conducir al desarrollo de una brecha
nonanion acidosis metablica hiperclormica. Por otro lado, un gran volumen de
reanimacin utilizando Ringer lactato (LR) puede causar una alcalosis metablica, como
el metabolismo del lactato genera bicarbonato. Los volmenes tpicos de uno u otro NS o
LR utilizados durante una reanimacin un trauma no parecen tener consecuencias
clnicas significativas. Sin embargo, el dao puede producirse en casos en que se dan las
cantidades excesivas (por ejemplo, 10 L) de cualquiera de fluido a un paciente en mayor
riesgo (por ejemplo, paciente con lesin renal aguda causada por hipoperfusin durante
un perodo de choque hemorrgico). LR y la sangre deben ser infundidos a travs de
tubos IV separada debido al riesgo de coagulacin, lo que puede ser problemtico en el
contexto de un traumatismo.
El debate sobre el mejor enfoque para la reanimacin con lquidos en estado de shock
traumtico es probable que contine. Una revisin sistemtica de la reanimacin con
lquidos prehospitalaria en trauma encontr evidencia insuficiente para la superioridad de
cualquier tipo fluido particular [ 16 ]. Algunos investigadores afirman LR es superior a NS
en la reanimacin del shock hemorrgico no controlado, que indica que los pacientes que
reciben grandes volmenes de experiencia NS mayor prdida de sangre y una mayor
hipercoagulabilidad; otros investigadores sostienen todo lo contrario [ 17,18 ]. Preferimos
NS para el fluido de reanimacin inicial, pero sentimos que es razonable para cambiar a
LR (L-ismero si est disponible) despus de la reanimacin inicial (es decir, una vez
50 ml / kg de NS se ha infundido) en pacientes que requieren fluido IV adicional.
Borrar puntos finales para la terapia de fluidos permanecen sin definir [ 19 ]. Adems
reanimacin se basa en la respuesta del paciente a sus iniciales en lquidos IV y estado
general. A la presin arterial media (MAP) de alrededor de 65 mm Hg o una presin
arterial sistlica (SBP) de alrededor de 90 mmHg es un objetivo razonable en trauma
penetrante (MAP = [(2 x diastlica) +sistlica] / 3) . Las razones para esto se describen
por separado. (Ver 'reanimacin con lquidos retardada / hipotensin controlada' a
continuacin).
En pacientes con trauma cerrado, particularmente aquellos con una posible lesin
cerebral traumtica (TBI), un mapa de arriba 105 mmHg o una SBP por encima de 120
mmHg es razonable. Estos objetivos pueden necesitar ser ajustado al alza en los
pacientes con un historial conocido de hipertensin no controlada.
El MAP ideal o PAS para el paciente politraumatizado sigue siendo poco clara. Algunos
autores abogan por limitar estrictamente la cantidad de fluido IV utilizado para la
reanimacin trauma en ausencia de hipotensin o lesin evidente [ 20 ]. Se dan los
glbulos rojos empaquetados si la presin arterial objetivo no se mantiene despus de la
reanimacin inicial de fluido IV. (Ver 'La transfusin de glbulos rojos' a continuacin).
La solucin salina hipertnica se ha evaluado extensamente, y puede proporcionar un
beneficio a travs del movimiento osmtico de lquido intersticial en el compartimento
vascular y la modulacin de la respuesta inflamatoria a la lesin [ 21 ]. Mientras que
algunos ensayos clnicos han demostrado mejorar los resultados [ 22 ], otros no han
podido hacerlo, incluso en pacientes que les parecera ms probable que se beneficien
(por ejemplo, los pacientes con hipotensin y TCE grave) [ 23,24 ]. Se necesitan ms
estudios para aclarar el papel de la solucin salina hipertnica.
El valor de coloides ( solucin de albmina , dextrano) para la reanimacin de choque
traumtico no est comprobada [ 25,26 ].Coloides aumentan eficazmente el volumen
intravascular y pueden mantener la presin onctica del plasma a niveles ms normales
en comparacin con cristaloides. Sin embargo, una revisin sistemtica de los ensayos
que comparan los fluidos de resucitacin encontr que el uso de coloides no mejor la
mortalidad o morbilidad de los pacientes de trauma [ 26 ]. (Ver "El tratamiento de la
hipovolemia severa o shock hipovolmico en adultos", en la seccin 'coloide frente
cristaloides' ).
La investigacin contina en los fluidos de resucitacin portadoras de oxgeno que
pueden servir como alternativas a los concentrados de hemates. El fluido de sustitucin
ideal sera transportar oxgeno de manera efectiva, expandir el volumen intravascular,
exhiben pocos o ningn efecto secundario, y demostrar una gran durabilidad. Fluidos de
reemplazo potenciales se discuten en otro lugar. (Ver "portadores de oxgeno como
alternativas a la transfusin de glbulos rojos" ).
Reanimacin / hipotensin controlada de fluido retrasada - An quedan preguntas si
la reversin de la hipovolemia o el control de la hemorragia debe tener prioridad en la
reanimacin. Algunos investigadores describen la administracin de lquidos agresivos
como ineficaz y potencialmente daino [ 27-30 ], y sugieren que el reemplazo de volumen
limitado que mantiene mnimamente adecuada perfusin de los rganos puede mejorar
los resultados [ 31 ]. Esta estrategia se refiere a menudo como retrasado la reanimacin
con lquidos o hipotensin controlada, un enfoque que apunta a la reanimacin con
lquidos temprano slo para una presin sangunea sistlica de 70 mmHg.
Hipotensin controlada puede ser beneficiosa en pacientes con shock hemorrgico debido
a las lesiones torso de arma de fuego o heridas por arma blanca. Sin embargo, puede ser
perjudicial para embotar los pacientes de trauma con lesiones cerebrales, como
hipotensin reduce la perfusin cerebral y aumenta la mortalidad [ 32 ]. La justificacin de
mejora de los resultados con la reanimacin con lquidos retardada es que la
administracin de fluido agresivo podra, a travs de aumento de la presin arterial, la
dilucin de los factores de coagulacin, y la produccin de la hipotermia, interrumpir la
formacin de trombos y mejorar el sangrado [ 33,34 ].
En una ampliamente citado estudio prospectivo de 598 pacientes con lesiones
penetrantes del pecho tratados en un importante centro de trauma, retrasado reanimacin
fluido hasta que la intervencin quirrgica para controlar el sangrado se asoci con una
mejora estadsticamente significativa en la supervivencia del paciente (70 frente a 62 por
ciento en los que recibieron la replecin de fluido inmediata ) [ 35 ]. Se debe tener cuidado
al extrapolar los resultados de este ensayo. No se realiz la estratificacin para identificar
qu pacientes podran beneficiarse de la terapia retardada, los sujetos eran
principalmente jvenes y sanos, y el tiempo medio entre la lesin y la operacin fue de
dos horas, los resultados que no son alcanzables en la mayora de las circunstancias.
En un anlisis preliminar de un ensayo llevado a cabo en otro importante centro de
trauma, 90 adultos jvenes con penetrante (n = 84) o roma (n = 6) trauma resultante de la
presin arterial al menos una sistlica lectura por debajo de 90 mmHg, y la hemorragia
que requiere laparotoma inmediata o toracotoma, fueron asignados al azar a la llegada a
la sala de operaciones a la resucitacin usando un bajo objetivo la presin arterial media
de 50 mmHg (grupo LMAP) o una alta meta presin arterial media de 65 mmHg (HMAP)
[ 36 ]. Entre los pacientes excluidos fueron aquellos con lesin cerebral
traumtica. Anesthesiologists no intervino para bajar la presin arterial de los pacientes en
el grupo de LMAP cuyo mapa superado los 50 mmHg. Los pacientes en el grupo LMAP
tenan mortalidad postoperatoria inferior (6 frente a 10 muertes), recibieron menos
productos de la sangre (1594 frente a 2898 ml), y no se desarrollaron coagulopata o
insuficiencia orgnica mltiple (MOF), en comparacin con siete casos de coagulopata y
dos casos de MOF en el grupo HMAP. Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre
los grupos en la mortalidad global a los 30 das.
Otros resultados a favor de la reanimacin con lquidos retrasado o hipotensin controlada
han sido reportados en ensayos clnicos pequeos y una variedad de modelos animales
de shock hemorrgico [ 33,37-44 ].
Los resultados de estos estudios no obstante, la adopcin de la estrategia de la
reanimacin con lquidos retrasado o hipotensin controlada en la prctica clnica deben
llevarse a cabo con cautela [ 45 ]. Los factores que deben considerarse al determinar si
esta estrategia es apropiada incluyen el estado del paciente mental y probabilidad de
lesin intracraneal, tipo de lesin (penetrante frente romo), gravedad de la lesin (por
ejemplo, hemorragia en curso), y la proximidad a un centro de trauma. La administracin
de lquidos retardada y la hipotensin controlada probablemente no deben ser
implementadas a menos que la exploracin quirrgica emergente con un rpido control de
la fuente de la hemorragia puede ser realizado [ 39 ]. Se necesita ms investigacin en
esta rea [ 45 ].
La transfusin de productos sanguneos
Transfusin de hemorragia en curso severo - Para los pacientes traumatizados con
hemorragia grave y permanente que es poco probable que sea controlado de forma
rpida o adecuadamente, sugerimos transfusin inmediata de los productos de la sangre
en una proporcin 1: 1: 1 de concentrados de glbulos rojos (PRBC), frescos congelados
plasma (FFP), y plaquetas. En otras palabras, tan pronto como el mdico tratante
reconoce que el paciente requerir 4 o ms unidades de concentrados de hemates
durante una hora (o 10 o ms unidades de ms de 12 a 24 horas), l / ella debe comenzar
la transfusin de 6 unidades de concentrados de hemates, 6 unidades de FFP, y 6
unidades de plaquetas de donantes aleatorios (o 1 unidad de plaquetas de
afresis). Tenga en cuenta que 1 unidad de plaquetas de afresis es equivalente a 6
unidades de no afresis (es decir, donantes aleatorios o derivados de sangre entera)
plaquetas. La hipotermia se debe controlar durante las transfusiones. La evidencia para
apoyar este enfoque de la transfusin de componentes en un 1: 1: 1 se presenta por
separado. (Ver "La transfusin masiva de sangre", en la seccin 'Trauma' ).
Un protocolo de transfusin masiva debe estar en su lugar para cualquier hospital que
gestiona el trauma. Este protocolo debe ser activado en previsin de la necesidad de
transfusin a gran escala tan pronto como el mdico que trata al paciente reconoce la
presencia o la probabilidad de hemorragia grave y permanente.
Infusin excesiva de cristaloides (es decir, relacin de cristaloides a PRBC> 1,5: 1) se ha
asociado con peores resultados en pacientes con hemorragia severa, de acuerdo con los
datos de observacin, y debe ser evitado [ 30,46 ]. (Ver 'la reposicin de lquidos por va
intravenosa' ms arriba).
La transfusin de glbulos rojos - cundo comenzar la transfusin de sangre sigue
siendo una cuestin importante, sin respuesta en la investigacin del trauma, y muchas
veces depende de las circunstancias clnicas. Como ejemplo, se necesita la transfusin
inmediata de los glbulos rojos empaquetados (PRBC) cuando la hemorragia es
inminente, tal como un paciente con una lesin torcica cuya comunicados de ms de 2 L
de sangre sobre la colocacin del tubo en el pecho. Otro paciente con una laceracin
mueca autoinfligidas puede no requerir alguna sangre, a pesar de ser hipotensor, ya que
la hemorragia se controla a tiempo, la herida es reparado fcilmente, y comorbilidades
estn ausentes.
En la mayora de los pacientes de trauma con shock hemorrgico, sugerimos 2 unidades
de concentrados de glbulos rojos (PRBC) ser transfundidos si la hemodinmica no
mejoran despus de la administracin de 2 a 3 L (o mayor que 50 ml / kg) de
cristaloides. Ms transfusiones se dan sobre la base de las lesiones y respuesta a la
transfusin inicial del paciente. Transfusin en pacientes con hemorragia masiva se
discuti anteriormente. (Ver 'Transfusin de hemorragia grave en curso' ms arriba).
PRBC mecanografiadas y entrecruzadas emparejados son los mejores, pero pueden
requerir un tiempo considerable para preparar. Si la condicin rdenes del paciente, los
mdicos pueden transfundir a usar de inmediato el tipo O Rh positivo o escriba O Rh
negativo para los varones y el tipo O Rh negativo para las nias y las mujeres en edad de
procrear, hasta el tipo especfico oa mquina y transversal avenido sangre disponible.
En la mayora de casos, la preparacin de sangre totalmente mecanografiado y-cruz
emparejado requiere al menos 20 minutos, y ms probablemente de 30 a 45
minutos. sangre especficos del tipo por lo general se puede obtener dentro de 15 a 20
minutos.En general, la sangre de tipo O est disponible inmediatamente, dependiendo de
tiempo de transporte del banco de sangre al departamento de emergencias (ED). Los
centros de trauma a menudo almacenar la sangre del tipo O en refrigeradores en el ED.
La seguridad del suministro de sangre sigue mejorando, y aunque algn riesgo de
transmitir agentes infecciosos persiste, este tipo de eventos son raros. Asociada a la
transfusin infeccin se examina por separado. (Ver "infeccin transmitida por la
transfusin bacteriana" y "Riesgo del VIH de la transfusin de sangre" y "seleccin de
donantes de sangre: Las pruebas de laboratorio" ).
La investigacin contina en los fluidos de resucitacin portadoras de oxgeno que
pueden servir como alternativas a los concentrados de hemates. El fluido de sustitucin
ideal sera transportar oxgeno de manera efectiva, expandir el volumen intravascular,
exhiben pocos o ningn efecto secundario, y demostrar una gran durabilidad. Fluidos de
reemplazo potenciales se discuten en otro lugar. (Ver "portadores de oxgeno como
alternativas a la transfusin de glbulos rojos" ).
Transfusin de factores de coagulacin - tratamiento de la hemorragia con
cristaloides IV y los glbulos rojos empaquetados (PRBCs) aumenta el riesgo de
coagulopata de dilucin de los factores de coagulacin y las plaquetas, y posiblemente la
hipotermia [ 47 ]. Prevencin de la coagulopata con la transfusin temprana de plasma y
las plaquetas es crtica en el paciente con hemorragia grave [ 20 ]. (Ver "La transfusin
masiva de sangre" y "La coagulopata asociada con el trauma" .)
Quedan hay respuestas claras a las preguntas cundo y cunto de transfundir factores de
coagulacin en pacientes traumatizados que requieren transfusin masiva. Si la
hemorragia es grave, los mdicos no pueden esperar a que los valores de laboratorio
para guiar la transfusin, y tales mediciones pueden ser inexactos en el contexto de la
hemorragia masiva [ 48 ].Nuestro enfoque para la transfusin de factores de coagulacin
para los pacientes con hemorragia grave y permanente se ha descrito
anteriormente. (Ver 'Transfusin de hemorragia grave en curso' ms arriba).
Para los pacientes con sangrado que no es enorme, pero est en curso y significativo (por
ejemplo, ms de 4 unidades de PRBC transfundidas en las primeras horas o tubo torcico
contina drenando> 200 mL de sangre por hora), se aconseja el uso de las mismas
relaciones de transfusin utilizado para pacientes con hemorragia grave: 1: 1: 1 de clulas
empaquetadas rojos (PRBC), plasma fresco congelado (FFP), y plaquetas de donantes
aleatorios. Si se utilizan las plaquetas de afresis, esto se convierte en una relacin 6: 1
de PRBC, FFP y plaquetas de afresis respectivamente: 6. La hipotermia se debe
controlar durante las transfusiones. Cuando est disponible, tromboelastografia
proporciona una evaluacin ms rpida y precisa de coagulopata en el paciente
traumatizado, y puede ayudar a guiar el tratamiento en curso con los factores de
coagulacin. (Ver "La coagulopata asociada con el trauma", en la seccin
'Tromboelastografa' y "La coagulopata asociada con el trauma", en la seccin
'transfusin basados en Tromboelastografa' ).
Varios estudios retrospectivos han informado mayores tasas de supervivencia entre los
pacientes con hemorragias graves que son tratados con mayor plasma para transfusiones
PRBC relaciones [ 49-60 ]. A modo de ejemplo, un estudio retrospectivo utilizando datos
de un hospital de apoyo de combate de Estados Unidos durante la segunda guerra de Irak
evalu la mortalidad de 246 soldados gravemente heridos que requirieron transfusin
masiva de sangre y se encontr que los pacientes que recibieron una mayor proporcin
de plasma para concentrados de hemates tenan una mortalidad significativamente ms
baja las tasas de [ 50 ]. Los pacientes se dividieron en tres grupos basados en el plasma a
la proporcin de RBC: de alta relacin de (1 a 1.14), la relacin de medio (1 a 2,5), y de
relacin baja (1 a 8). Las puntuaciones de gravedad de lesiones eran idnticos en todos
los grupos, aunque el grupo de baja relacin tena heridas ms torcica y una
hemoglobina y la presin arterial media inicial inferior. Supervivencia Grupo fue del 65 por
ciento, 34 por ciento, y 19 por ciento respectivamente. Anlisis de regresin logstica
encontr que el plasma a la proporcin de RBC se asoci independientemente con la
supervivencia (odds ratio [OR] 8,6; IC 95% 2,1 a 35,2). Mejora de la supervivencia con la
transfusin de plasma ms agresivo es consistente con los resultados de otros estudios
en ambas poblaciones civiles y militares [ 52-60 ].
Menos estudios de han evaluado el efecto de plasma superior a las relaciones de
transfusin PRBC en pacientes con significativa, pero no hemorragia masiva. Los autores
de un estudio retrospectivo informaron menor mortalidad y disminucin de la utilizacin de
productos de la sangre entre los pacientes tratados con relaciones ms altas [ 61 ].
La determinacin del plasma ptima relacin transfusin PRBC espera estudio
prospectivo [ 62,63 ]. Protocolos de transfusin eficaces Sin embargo, en el entorno civil,
centros de trauma individuales han desarrollado [ 64 ]. Algunos abogan por 2 unidades de
PFC por cada 6 unidades de concentrados de hemates transfundidos. Otros centros
abogan por enfoques ms agresivos [ 65]. En uno de los mayores centros de trauma
Estados Unidos, 6 unidades de FFP se administran una vez 6 unidades de concentrados
de hemates se transfunden [ 20 ]. Otro importante centro de trauma urbano transfunde 1
unidad de FFP por cada unidad de PRBC [ 52 ].
Algunos autores abogan por el uso de los niveles de fibringeno para determinar cundo
transfundir crioprecipitado [ 66 ]. A la concentracin de fibringeno por debajo de 100 mg /
dl se trata generalmente con 10 unidades de crioprecipitado (cada unidad de
crioprecipitado viene de 1 unidad de sangre entera, y eleva el nivel de fibringeno en
alrededor de 5 mg / dL) . Proporcionada masivo, hemorragia en curso no est presente, el
uso de mediciones de laboratorio para guiar la transfusin es un enfoque razonable.
La transfusin de plaquetas - tratamiento de la hemorragia con cristaloides IV y PRBC
aumenta el riesgo de coagulopata de dilucin de las plaquetas y factores de coagulacin,
y, posiblemente, la hipotermia [ 47 ]. Prevencin de la coagulopata con la transfusin
temprana de plasma y las plaquetas es crtica en el paciente con hemorragia grave
[ 20 ]. (Ver "La transfusin masiva de sangre" y "La coagulopata asociada con el
trauma" .)
Quedan hay respuestas claras a las preguntas cundo y cunto de transfundir plaquetas
en pacientes con traumatismos que requieren transfusin masiva. Si la hemorragia es
grave, los mdicos no pueden esperar a que los valores de laboratorio para guiar la
transfusin, y tales mediciones pueden ser inexactos en el contexto de la hemorragia
masiva [ 48 ]. Nuestro enfoque a la transfusin de plaquetas de pacientes con hemorragia
grave y permanente se ha descrito anteriormente. (Ver 'Transfusin de hemorragia grave
en curso' ms arriba).
Tenga en cuenta que 1 unidad de plaquetas de afresis es equivalente a 6 unidades de
nonapheresis (es decir, donantes aleatorios o derivado de sangre entera) plaquetas. La
hipotermia se debe controlar durante las transfusiones.
Para los pacientes con sangrado que no es enorme, pero est en curso y significativo (por
ejemplo, ms de 4 unidades de PRBC transfundidas en las primeras horas o tubo torcico
contina drenando> 200 mL de sangre por hora), se aconseja el uso de las mismas
relaciones de transfusin utilizado para pacientes con hemorragia grave: 1: 1: 1 de clulas
empaquetadas rojos (PRBC), plasma fresco congelado (FFP), y plaquetas de donantes
aleatorios. Si se utilizan las plaquetas de afresis, esto se convierte en una relacin 6: 1
de PRBC, FFP y plaquetas de afresis respectivamente: 6.
Un estudio retrospectivo, utilizando datos de una base de datos trauma grande de 657
pacientes que requieren transfusin masiva de sangre, inform de una mejora gradual en
la supervivencia con mayor plaquetas a las relaciones de transfusin PRBC
[ 67 ]. Despus de controlar por factores tales como la gravedad de la lesin, la presin
arterial inicial, y transfusin de otros productos de la sangre, los investigadores
encontraron que los pacientes que reciben la ms alta de plaquetas de afresis a la
proporcin de PRBC (1: 6) tenan una tasa de mortalidad del 14,5 por ciento mientras
que aquellos con los ms bajos relacin (<1,18) tena una tasa de mortalidad de 48,2 por
ciento. Otros estudios retrospectivos han reportado resultados similares [51,56,60 ].
Algunos autores abogan por el uso de los recuentos de plaquetas para determinar cundo
transfundir plaquetas [ 66 ]. Un recuento de plaquetas de menos de 100.000 / microL se
trata con 6 unidades de plaquetas de donantes aleatorios o 1 unidad de plaquetas de
afresis. Proporcionada masivo, hemorragia en curso no est presente, el uso de
mediciones de laboratorio para guiar la transfusin es un enfoque razonable.
Reversin de la anticoagulacin - Algunos pacientes con traumatismos, en particular
los ancianos con comorbilidades, pueden estar tomando anticoagulantes. A continuacin
se proporcionan varias tablas que describen mtodos para revertir los anticoagulantes en
particular en los casos de hemorragia potencialmente mortal, as como enlaces a las
discusiones ms detalladas de cmo manejar la hemorragia asociada con estos
medicamentos:
La warfarina (ver "Gestin de la hemorragia asociada con warfarina o INR
suprateraputica", en la seccin 'graves / hemorragia potencialmente mortal' ). El
tratamiento inicial de emergencia para revertir la anticoagulacin debido a la
warfarina en pacientes con hemorragia grave se indica en la tabla siguiente ( tabla
2 ).
inhibidores directos de la trombina (por ejemplo, dabigatran ) y los inhibidores del
factor Xa (por ejemplo, rivaroxaban ,apixaban , edoxabn ) (ver "Gestin de sangrado
en pacientes que reciben anticoagulantes orales directos" ). El tratamiento inicial de
emergencia para revertir la anticoagulacin debido a los anticoagulantes orales
directas en los pacientes con hemorragia grave se indica en la siguiente tabla ( tabla
3 ).
heparina (ver "La heparina y la heparina LMW: Dosificacin y los efectos adversos",
seccin en 'Bleeding' ).
heparina de bajo peso molecular (ver "La heparina y la heparina LMW: Dosificacin
y los efectos adversos", seccin en 'Bleeding' ).
Vasopresores - No existen estudios en humanos para apoyar el uso de vasopresores
en la reanimacin del adulto con trauma mltiple [ 68 ]. Su uso temprano en el tratamiento
del shock hemorrgico puede ser perjudicial [ 69 ].
Las pruebas de laboratorio - Hematologa y pruebas de laboratorio de qumica son de
uso limitado en el tratamiento agudo del paciente trauma. Los mdicos deben considerar
los complementos para el diagnstico y no sustitutos para la evaluacin
clnica.(Ver "Evaluacin inicial y la gestin de trauma abdominal cerrado en adultos",
seccin sobre 'Las pruebas de laboratorio' ).
Los siguientes estudios de laboratorio se obtienen en todos los pacientes con shock
traumtico:
Tipo y compatibilidad cruzada varias unidades de glbulos rojos empaquetados
hemoglobina de lnea de base o el hematocrito
bicarbonato srico (dficit de base) y lactato suero
El mdico de emergencia debe pedir un tipo de sangre y pruebas cruzadas para cualquier
vctima de un trauma importante en previsin de la necesidad de transfusin. El banco de
sangre debe ser notificada directamente (es decir, por telfono o en persona) de la
necesidad de glbulos rojos empaquetados, y otros productos de la sangre, en caso de
una vctima de trauma presente con hemorragia potencialmente mortal.
El hematocrito puede ser til como un valor de referencia, sino que debe interpretarse a la
luz del contexto clnico, incluyendo el grado de hemorragia, el tiempo desde la lesin,
hematocrito premrbida, y la cantidad de administracin de fluidos exgeno.Como un
ejemplo, el clnico no debe ser tranquilizado por un hematocrito normal en el vctima de
traumatismo agudo con hipotensin. El hematocrito es ms til cuando se mide en serie
para evaluar la hemorragia en curso.
El shock hemorrgico puede crear una acidosis metablica con un dficit de base (es
decir, disminucin de bicarbonato de suero) o el aumento de lactato suero. Si bien estos
hallazgos sugieren choque, los mdicos deben interpretar en el contexto de la aparicin
clnica del paciente. Por lo general, los valores de laboratorio se quedan atrs mejora
clnica despus de la reanimacin agresiva.
Los estudios de coagulacin, un recuento de plaquetas y electrlitos sricos son tiles
para determinar la necesidad de productos sanguneos y reposicin de electrolitos, si la
hemorragia est en curso. La prueba adicional puede ser necesaria dependiendo de las
circunstancias clnicas.
Tratamiento del shock hemorrgico
Neumotrax - neumotrax ocurre a menudo en tanto trauma cerrado y penetrante, y
puede ser retrasado ( imagen 2 y la imagen 3 ). Neumotrax traumtico o hemotrax es
administrado por la colocacin de un gran tubo de toracostoma (36 French o ms grande)
en el lateral del trax. (Ver "Colocacin y gestin de los tubos de toracostoma" .)