TRABAJO FINAL

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES EN EL SERVICIO DE

HOSPITALIZACION Y CONSULTA EXTERNA PEDIATRICA DEL HOSPITAL RAUL OREJUELA
BUENO, SEDE SAN VICENTE (ESE) DE PALMIRA- VALLE DEL CAUCA, 2017

COMPONENTES DEL GRUPO:

BRAYAN CAMILO MANYOMA HERNANDEZ

MANUEL ALEJANDRO PLAZA ROMERO

VIVIANA GAMBOA

LESLIE CAICEDO

KELLYE CAICEDO

ADMINISTRACIN EN SALUD

MEDICINA

X SEMESTRE

USC SECCIONAL PALMIRA

PALMIRA- VALLE DEL CAUCA

31/05/17

TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN.3

OBJETIVO..3

INTRODUCCION Y MATERIALES Y METODOS4

RESULTADOS..5

CONCLUSIN6

RECOMENDACIONES....7

BIBLIOGRAFIA..7

ANEXOS .8

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EVALUACIN DE HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES EN EL SERVICIO DE
HOSPITALIZACION Y CONSULTA EXTERNA PEDIATRICA DEL HOSPITAL RAL OREJUELA
BUENO, SEDE SAN VICENTE (ESE) DE PALMIRA- VALLE DEL CAUCA, 2017

Brayan Camilo Manyoma Hernndez*, Manuel Alejandro Plaza Romero*, Viviana Gamboa* Leslie
Caicedo* Kellye Caicedo*

Resumen:

Objetivo: Evaluar la calidad de las historias clnicas del servicio de hospitalizacin y consulta
externa de pediatra del Hospital Ral Orejuela Bueno, Sede San Vicente de Palmira (Empresa
social del estado), Valle del Cauca, Colombia en el ao 2017.

Materiales y Mtodos: En el presente estudio se tom una muestra aleatorizada de ocho (8)
historias clnicas de cinco (5) mdicos generales del servicio de hospitalizacin para un total de
cuarenta historias (40) y tres (3) historias de dos pediatras y un mdico familiar para una suma de
nueve (9) historias clnicas, que realizan consulta externa peditrica en la institucin. A estas
historias clnicas se les aplico un instrumento (Vase Anexo 1), el cual fue suministrado por las
docentes del curso de Administracin de Empresas, con el cual se evalu la calidad en la
realizacin de historias clnicas, teniendo como base fundamental la Resolucin 1995 de 1999.
Resultados: El promedio de calidad en la realizacin de los mdicos generales del servicio de
hospitalizacin de pediatra fue de 71.5%, lo que se traduce segn el instrumento en una
calificacin deficiente, superando por poco la calidad Muy deficiente, evidenciando la necesidad
urgente de realizar intervenciones en este servicio de la institucin. Por otro lado, el servicio de
consulta externa en promedio evidencia un 83.6 % de calidad de realizacin de historias clnicas,
siendo tambin calificadas como adecuadas, por consiguiente, a pesar de la mejora frente al otro
servicio antes mencionado, debe perfeccionar apartados de la realizacin de historias clnicas, para
obtener una calificacin ptima.

Palabras clave: Historia clnica, calidad, mejora, evaluacin.

EVALUATION OF CLINICAL STORIES OF PATIENTS IN THE HOSPITALIZATION AND

EXTERNAL PEDIATRIC CONSULTATION OF RAL OREJUELA BUENA HOSPITAL, SAN
VICENTE HEADQUARTERS (ESE), PALMIRA-VALLE DEL CAUCA, 2017

Summary

Objective: To evaluate the quality of the medical records of the hospitalization and outpatient
services of pediatrics at the Ral Orejuela Bueno Hospital, San Vicente de Palmira Headquarters
(state social enterprise), Valle del Cauca, Colombia, in 2017.Materials and Methods: In the present
study, a randomized sample of eight (8) medical records of five (5) general practitioners of the
hospitalization service was taken for a total of forty stories (40) and three (3) histories of two
pediatricians and A family doctor for a sum of nine (9) medical records, which carry out external
pediatric consultation in the institution. These records were applied to an instrument (see Annex 1),
which was provided by the teachers of the Business Administration course, which evaluated the
quality of clinical records, based on the 1995 Resolution Of 1999. Results: The average quality in
the performance of the general practitioners of the pediatric hospitalization service was 71.5%,
which translates according to the instrument into a "deficient" rating, surpassing the "very poor"
quality. Evidencing the urgent need to carry out interventions in this service of the institution. On the
other hand, the external consultation service, on average, shows 83.6% of quality of clinical
records, and is also classified as "adequate", therefore, despite the improvement compared to the
other service mentioned above, it should refine sections of the accomplishment of clinical histories,
to obtain an "optimum" qualification.

Key words: Clinical history, quality, improvement, evaluation.

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INTRODUCCIN: La realizacin de auditoras mdicas es un mecanismo que al ejecutarse de
forma continua, lleva a que las instituciones identifiquen las anomalas que se producen al
realizarse las historias clnicas, por lo que al realizarse adecuadamente, logran una mejora
sustancial en las mismas, aumentando la calidad de estas y por consiguiente, se desencadena un
efecto domin en pro de la salud de los pacientes, ya que estos reciben mayores beneficios y el
riesgo al que se exponen por la mala realizacin de las antes mencionadas, se reduce al mnimo.
Adems se debe hacer gran nfasis en que la buena utilizacin de este recurso, la historia clnica,
hace que los gastos econmicos que el hospital pueda generar, sean ms eficientemente utilizados
por el mismo, soslayando as agujeros en las arcas de la institucin.

Los programas de salud pblica, deben tener como estrategia, el adecuado cumplimiento de la
Resolucin 1995 de 1999, ya que esta, dentro de su contenido, concibe los mecanismos por los
cuales el personal mdico de todas las instituciones debe realizar una adecuada historia clnica,
basndose en las cinco caractersticas principales, las cuales son Integralidad: La historia clnica
de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos
relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin
especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo
en sus aspectos biolgico ,psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la
secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia
clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la
prestacin de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios
cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la
investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita,
con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de
atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin
del servicio.
Por lo antes mencionado, es que se hace menester indagar frente a la adecuada realizacin de
historias clnicas y la constante vigilancia de las mismas, teniendo siempre como paso a seguir, el
mejoramiento en la prestacin del mejor servicio posible de las instituciones prestadoras de salud a
sus usuarios.

MATERIALES Y MTODOS: En el presente estudio se tom una muestra aleatoria de ocho (8)
historias clnicas de cinco (5) mdicos generales del servicio de hospitalizacin para un total de
cuarenta historias (40) y tres (3) historias de dos pediatras y un mdico familiar para una suma de
nueve (9) historias clnicas, que realizan consulta externa peditrica en la institucin. A estas
historias clnicas se les aplico un instrumento (Vase Anexo 1), el cual fue suministrado por las
docentes del curso de Administracin de Empresas, con el cual se evalu la calidad en la
realizacin de historias clnicas, teniendo como base fundamental la Resolucin 1995 de 1999. Las
historias fueron divididas en cinco (5) estudiantes de dcimo semestre de la Universidad Santiago
de Cali-Seccional Palmira, los cuales fueron encargados de aplicar el instrumento antes
mencionado. Dicho instrumento permite evaluar una serie de tems los cuales previamente se
consideraron necesarios al momento del ptimo registro de datos en la historia clnica, teniendo
como base la Resolucin 1995 de 1999. Al aplicar este instrumento en cada una de las historias
clnicas suministradas por la Institucin objeto de estudio, se producen una serie de resultados, los
cuales indican la calidad de la historia clnica, siendo que si la historia clnica obtena un porcentaje
de calidad menor al 70%, se traducira como Muy Deficiente, por otro lado, si la historia clnica
presentaba un resultado mayor o igual a 70%, el resultado sera Deficiente, si la historia clnica

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evidencia un resultado mayor o igual a 85%, significara que fue Adecuada y por ltimo si la antes
mencionada llegase a tener como resultado mayor o igual a 95%, representara que la historia
clnica estuvo en ptima condicin de registro, siendo esta ltima la meta de toda institucin.

El instrumento per se tiene una serie de tems, que se evalan durante el proceso de auditora,
dentro de los cuales por ejemplo, encontramos: Numero de la Historia Clnica, identificacin por
hoja (Completo), que se anote la fecha y hora del registro, adems de que los hallazgos positivos
del examen fsico se describan claramente. Que el registro de los signos vitales sean completos al
igual que las medidas antropomtricas, que el galeno registre adecuadamente: nombre del
medicamento, presentacin, dosis, cantidad y tiempo de administracin y que su impresin
diagnostica se relacione con los hallazgos del examen fsico entre otros tems que se pueden
consultar en el Anexo 1.

RESULTADOS:
Durante la realizacin del estudio, se encuentran una serie de apreciaciones, las cuales sern
descritas a continuacin: El mdico 1 evaluado,
obtuvo como resultado en la efectividad de la
elaboracin de historias clnicas un 93.75%, lo
que hace que se posicione en la categora de
Adecuado. Por otro lado, el mdico 2 logr el
resultado de apenas 49.9%, siendo esta
calificado como Muy deficiente en su adecuada
realizacin de historias clnicas. Continuando
con el promedio de adecuada elaboracin de
historias clnicas, se evidencia que el mdico 3
adquiri el resultado de 89.3, posicionndolo en
la categora de adecuado. El medico 4 y el 5
lograron resultados casi similares, 61 y 63.87%
respectivamente, dejndolos en la calificacin de
Muy deficiente. Como se puede observar, en
promedio el servicio de hospitalizacin de pediatra en la institucin objeto de estudio, en promedio
de su personal mdico evaluado, obtuvo un resultado de 71,5% de calificacin, lo que traduce a
Deficiente, pero es interesante apreciar, la cercana a la calificacin Muy deficiente, por
consiguiente debe ser seal de alarma para propiciar a un proceso de mejoramiento dentro del
servicio.
En el siguiente apartado, se describe las caractersticas individuales de uno de los mdicos,
especficamente hablando, del mdico 2, en donde se puntualizan las falencias al realizar las
historias clnicas:
Se revisan 8 historias clnicas del personal asistencial del servicio de pediatra y los resultados
arrojados fueron devastadores; la historia clnica con mayor puntaje fue 71% con calificacin
deficiente y la menor puntuacin fue 33% con calificacin muy deficiente. El promedio de todas las
historias clnicas fue de 50% con calificacin muy deficiente.

Los motivos de estos alarmantes resultados parten de la base de que el personal asistencial
aunque realiza las historias clnicas sistematizadas y las letras son legibles, no se puede decir lo
mismo de las articulaciones de las palabras; se entiende que el tiempo empleado en un paciente
no es el adecuado para realizar un examen mdico minucioso, pero no exime al profesional de la
responsabilidad de la legibilidad del mismo. Otro de los erros ms comunes fue la inexistente
impresin diagnostica en las historias revisadas. Los antecedentes personales y familiares nos
ayudan a direccionar enfermedades congnitas que est en riesgo de sufrir el paciente en
cuestin; estos tems brillan por su ausencia en la mayora de historias. Dado que la mayora de
sistemas de digitalizacin tiene programados tems de normalidad en el examen fsico formal, no
exime al profesional de digitalizar lo positivo o lo medicamente relevante no encontrado en dicha
evaluacin.

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Los servicios de urgencias funcionan con personal mdico por turnos de horas fijas, por lo que un
paciente puede ser evaluado por varios profesionales al mismo tiempo. El personal que realiza un
ingreso debe dejar claro el motivo de consulta y la enfermedad actual del paciente para
contextualizar al mdico entrante donde estaba el paciente, donde esta y para donde va. La
mayora de las historias revisadas no tiene un orden cronolgico de lo expresado anteriormente por
lo que se le hace difcil al profesional que recibe turno entender claramente la evolucin clnica del
paciente recibido.

Los signos vitales son lo primero que debe tomarse de un paciente hospitalizado, dado que esto
nos indica el estado hemodinmico del enfermo. En las historias clnicas revisadas no se
encuentran dichos valores.

Se realza un anlisis consensuado de manera horizontal y se sacan a relucir los porcentajes ms

bajos obtenidos, los cuales son los siguientes:

1. Presentacin general 0%: Tiene este porcentaje dado que todas las historias clnicas
carecen de legibilidad.
2. Enfermedad actual 0%: carecen de la anamnesis necesaria para realizar un diagnstico
acertado.
3. Revisin de sntomas por sistemas 0%: No se plasman en ninguna historia clnica si se
evalan.
4. Descripcin general 13%: no se informa en qu condiciones y presentacin llega el
paciente.
5. Hallazgos fsicos 13%: no se evalan completamente los hallazgos fsicos encontrados por
sistemas.

Cuando se realiza el anlisis de los resultados en el rea de consulta externa de pediatra, se

aprecia una mejora significativa con respecto a los mdicos del servicio de hospitalizacin
peditrica, siendo quiz la
experiencia en la labor mdica,
un factor determinante en el
proceso de una adecuada
elaboracin de historias clnicas:
El pediatra 1 obtuvo un
resultado de 73.6%, lo que lo
posiciona en la categora de
Adecuado, pero con un camino
amplio por mejorar por parte del
profesional. Por otro lado el
pediatra 2, evidenci un
resultado de 85.6% de
efectividad en promedio de sus
historias clnicas, traducindose
en el resultado de adecuado y
por ltimo el pediatra 3 (Mdico
familiar que realiza consulta
peditrica), adquiere el resultado
promedio de 91.6% de calidad
de historia clnica registrada, posicionndose en la categora de adecuada. Cabe resaltar que
este ltimo, no realiza su consulta con estudiantes, haciendo tener en cuenta, que la prctica con
estudiantes, pudiese ser una causante de calificaciones ms bajas de lo esperado, pero queda
como interrogante en futuros estudios.

En trminos generales, se aprecia que el 100% de las historias clnicas evaluadas en promedio de
los profesionales, no alcanzaron la calificacin ptima, lo que hace inferir, que a pesar de que

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existen historias de muy buena calidad en su registro, an persisten historias clnicas con la
capacidad suficiente para ser mejoradas.

CONCLUSION: La historia clnica es el documento mdico por excelencia. Gran cantidad del
tiempo de quien se educa en las facultades de medicina transcurre alrededor del diseo de una
buena historia clnica de quienes se encuentran bajo su cuidado. Las implicaciones de este
documento son de todo tipo, especialmente mdico-legal, en un momento en que el ejercicio
mdico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos, verdaderamente angustioso,
la elaboracin de una buena historia clnica es indispensable para los mdicos de cualquier nivel
jerrquico. Por consiguiente, debemos blindar de la forma que sea necesaria a nuestro personal
mdico, ya que al hacerlo de forma correcta, la seguridad del paciente, en este caso, siendo el
mayor perjudicado, mejorar, evitando errores que pueden ser prevenibles en la mayora de los
casos. Por otro lado, el realizar una historia clnica realmente ptima , produce que
indirectamente la prdida de recursos de nuestro sistema de salud disminuya, debido a que se
registrar informacin suficiente que llevar a que los mdicos ejerzan un mejor actuar mdico
durante su labor asistencial.

RECOMENDACIONES:

Inicialmente, la institucin debe encargarse de que todo su personal asistencial conozca la

Resolucin 1995 de 1999, puesto que el conocerla provocar retroalimentacin positiva en todos
sus miembros, ya que tericamente, al ser conocedores de la norma, no deberan incurrir en
errores con la misma.

Por otro lado, se encuentran en un servicio, en el cual durante muchas ocasiones hay un nivel
elevado de pacientes, los cuales claman ser atendidos inmediatamente, lo que indirectamente
pudiese llevar a por razones de prisa y efectividad, realizar historias clnicas poco elaboradas,
incumpliendo la norma y exponindose a riesgos mdico-legales. Por consiguiente, sera ideal un
aumento del personal asistencial dentro del servicio de hospitalizacin.

Por ltimo y en miras de la posible no atencin del personal asistencial a la norma, la institucin por
medio de mejoras al sistema informtico de manejo de historias clnicas, puede realizar cambios
tales, que obliguen al mdico que lo utiliza a rellenar unos campos mnimos de la historia clnica
para poder ser cerrada durante el actuar mdico, obligando de cierta manera a que el galeno,
registre todos los datos necesarios para una calidad mnima de las historias clnicas de la
institucin.

BIBLIOGRAFA:

1. Resolucin 1995 de 1999. Ministerio de Salud. Repblica de Colombia

2. Germn Fajardo-Dolci,1 Jos Meljem-Moctezuma,2 Francisco Venegas-Pez,3 Ignacio

Villalba-Espinosa,3 Hctor Aguirre-Gas1. (2011). Analysis of medical care quality in 120
patients who died from influenza A(H1N1). 25/05/2017, de REV CONAMED Sitio web:
http://www.dgdiconamed.salud.gob.mx/ojsconamed/index.php/revconamed/article/view/287
/525

3. F. Soto-Arnez1, T. Sebastin-Viana2, P. Carrasco-Garrido3, C. Fernndez de las Peas4 y

D. Palacios-Cea4. (2016). El uso de abreviaturas no recomendadas en el informe de alta
y prescripcin mdica: estudio observacional retrospectivo. 25/05/2017, de Anales del
Sistema Sanitario de Navarra Sitio web: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-
66272016000300005&script=sci_arttext&tlng=pt

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 4. Fernando Guzmn1 , Carlos Alberto Arias2. (2012). La historia clnica: elemento
fundamental del acto mdico. 25/05/2017, de Revista Colombiana de Cirugia Sitio web:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf

Anexo 1