ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

F POST SC
DENGAN HAMIL POST TERM
DI RUANG PERAWATAN NIFAS (KENANGA)
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. F
Umur : 29 tahun.
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar
Alamat : Ds Palimbangan Kec.Haur Gading
Tanggal Masuk : 8 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2017 jam 15.30
No.Medical Record : 11 74 31
Diagnosa Medis : Post SC e.c Hamil Post Term

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Ds. Palimbangan Kec Haur Gading

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri Post operasi sectio caesaria.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Post operasi sectio caesari tanggal 9 Mei 2017 sejak jam 10.20 WITA 11.20 WITA
dengan anestesi spinal, pada kehamilan 42 minggu. Pada tanggal 8 Mei 2017 klien
periksa ke bidan desa dan di sarankan untuk kemudian di rujuk ke RSUD Pambalah
Batung Amuntai karena hamil lewat bulan dan di Rumah Sakit klien dianjurkan
untuk operasi SC. Post Operasi klien mengeluh nyeri,Nyeri dirasakan secara terus-
menerus seperti disayat-sayat, dengan skala nyeri sedang. Nyeri akan bertambah bila
klien bergerak, jadi klien takut untuk banyak bergerak.
a. Provocative/Palliative
Keluhan nyeri terus menerus terutama ketika bergerak dan untuk
mengurangi sakitnya klien hanya berbaring di tempat tidur.
 b. Quality/Quantity
Klien mengatakan nyeri luka post operasinya seperti disayat-sayat, nyeri
masih bisa ditahan
c. Regional
Lokasinya didaerah perut bagian bawah
d. Severity Scale
Sakit atau nyeri yang dirasakan klien sedang pada skala 2 ( 0-4)
e. Timing
Mulai timbul setelah habis operasi 3 jam yang lalu, nyeri yang dirasakan
terus menerus terutama ketika bergerak
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien tidak ada menderita penyakit hipertensi dan DM.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien juga tidak ada menderita penyakit hipertensi dan DM.

5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
1) Riwayat Kehamilan yang lalu:
Selama trimester pertama, klien ada mengeluh mual dan muntah terutama pagi
hari. Klien memeriksakan kehamilannya secara teratur setiap bulan lewat
posyandu dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 x.
2) Riwayat persalinan
Ini persalinan yang ke-2. Persalinan pertama klien lahir spontan

Masalah
N Jenis
Tanggal Umur Jenis Penolo
o kelami
Partus Hamil partus ng bay Keadaan
n hamil lahir nifas
i anak

1 23 Aterm Spontan Bidan Laki- - - - tun hidup

Februari laki gga
2009 l

3) Riwayat persalinan sekarang

Klien melahirkan melalui operasi seksio caesaria tanggal 9 - 05 - 2017 mulai
jam 10.20 WITA 11.20 WITA dengan anestesi spinal. APGAR Score 8-10

b. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Menstruasi / haid
Klien mulai menstruasi sejak usia 12 tahun
2) Riwayat Perkawinan
Klien menikah pada usia 20 tahun
3) Riwayat Keluarga Berencana
 Setelah melahirkan klien memakai KB suntik

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah, wajah tampak meringis
Tanda Vital
a. Suhu : 36,40C
b. Nadi : 84x/ mnt
c. Pernafasan : 24 x/ mnt
d. Tekanan darah : 110/80 mmHg
Kesadaran: compos mentis

2. Kepala:
Rambut hitam, distribusi baik, kerontokan (-)
3. Mata:
Fungsi penglihatan baik, konjungitva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor.
4. Telinga
Fungsi pendengaran baik, kebersihan baik.
5. Hidung
Fungsi penciuman baik, polip (-), kebersihan baik.
6. Mulut
Mukosa bibir agak kering, karena klien masih puasa, kebersihan baik.
7. Leher
Pembesaran tiroid (-), peningkatan vena jugularis (-).
8. Dada:
Paru-paru : Irama teratur, bunyi vesicular, frekuensi 24 x/mnt.
Jantung : Irama teratur, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
Payudara : Klien mengatakan puting susu menonjol dan sudah mengeluarkan cairan
kekuningan.
9. Abdomen
Nyeri luka post operasi, TFU 2 jari bawah umbilicus, kontraksi uterus baik, luka
operasi tertutup kasa, rembesan (-).
10. Genetalia
Pembengkakan (-), kebersihan baik.
11. Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali dalam 2 detik, kebersihan dan kelembaban baik.
12. Kuku
Kebersihan baik, CRT kembali dalam 2 detik
13. Ektremitas
Otot dan tulang dalam batas normal, kedua kaki masih lemah untuk di gerakkan,
reflek menggenggam 3, edema (-), varises (-).
14. Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil

1. Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
1 porsi 1 porsi
 Jumlah Nasi, lauk, kadang sayur Nasi, lauk, kadang sayur
Jenis
2. Minum 6 7 gelas/hari 6 8 gelas/hari
Kuantitas Air putih, teh Air putih, teh, kadang susu
Jenis
5 6 x/hari 5 7 x/hari
3. BAK
Jernih Jernih
Frekuensi
Warna 1 X / hari 1 X / hari
4. BAB Kuning Kuning
Frekuensi
Warna 2 x/hari 2 x/hari
5. Mandi 2 x/hari 2 x/hari
Frekuensi
Gosok gigi Nyenyak Nyenyak
6. Tidur (-) (-)
Kualitas
Gangguan

15. Aspek psikososial dan spiritual

a. Persepsi dan Harapan Klien
Klien berharap setelah mendapatkan perawatan bisa sembuh total dan beraktivitas
seperti biasa.
b. Konsep Diri
Klien memahami akan menjalani peran baru sebagai ibu.
c. Hubungan Komunikasi
Komunikasi terlihat baik dengan petugas dan keluarganya.
d. Kebiasaan seksual
Tidak terkaji.
e. Spiritual
Klien biasanya rutin melaksanakan sholat 5 waktu
f. Perubahan psikologis
Klien terlihat agak cemas, tapi lebih tenang dengan dukungan keluarga.
g. Tingkat Pengetahuan klien tentang perawatan nifas
Klien sudah mengetahui tentang perawatan nifas, karena ini kelahiran kedua.

16. Data Penunjang

Laboratorium
Hasil Laboratorium tanggal 8 Mei 2017
Hemoglobin : 10,5 gr%
Leukosit : 7.500/mm3
Erytrosit : 3,53 juta/mm3
Trombosit : 184.000/mm3
Hematokrit : 28,4%
MCV : 80,5 fl
 MCH : 29,8 pg

17. Terapi
Tanggal 9 Mei 2017
IVFD RL drip Oxytocin 2 ampul -> 28 tpm
Inj. Cefotaxim 1 gr/ 12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/ 8 jam
Tanggal 10 Mei 2017
IVFD RL drip Cernivit 1 ampul -> 24 tpm
Cefotaxim 1 gr/12 jam.
Inj Ketorolac 1 amp/8 jam
HB Vit 2 x 1

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengeluh nyeri pada Trauma jaringan post Nyeri akut
luka operasi pembedahan
DO: Klien tampak meringis
P : Nyeri bertambah bila
klien bergerak.
Q : Nyeri seperti disayat-
sayat
R : Lokasi : perut bagian
bawah
S : skala nyeri sedang
(skala 2)
T : Nyeri dirasakan terus-
menerus
2 DS : Klien mengeluh Nyeri luka operasi Gangguan mobilisasi
takut untuk
bergerak
DO: Klien hanya berbaring di
tempat tidur
kedua kaki masih lemah
untuk di gerakkan
Refleks menggenggam 5
 3 DS : - Luka post operasi SC Resiko infeksi
DO: ada luka post operasi
di perut bagian
bawah

Leukosit: 7.500/mm3
Luka post operasi tertutup
kasa
III. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan post pembedahan.
2. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan nyeri luka operasi.
3. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi SC

IV. NCP

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan
berhubungan dengan selama 1 shift, diharapkan
trauma jaringan post nyeri akut hilang, dengan
pembedahan kriteria:
Klien tidak meringis
Skala nyeri 0 (tidak nyeri)
2 Gangguan mobilisasi Setelah dilakukan perawatan
berhubungan dengan selama 1 shift, diharapkan
nyeri luka operasi gangguan mobilisasi dapat
teratasi, dengan kriteria:
Tidak terdapat kelemahan
ekstremitas
Klien dapat berjalan sendiri
Skala aktifitas 1 (mandiri)
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan perawatan
terhadap infeksi selama 1 shift, diharapkan
berhubungan dengan infeksi tidak terjadi, dengan
adanya luka post kriteria:
operasi SC Tidak terjadi tanda-tanda
infeksi
Suhu dan nadi dalam batas
normal
(Nursing Intervenstion
Classification)
Kaji skala nyeri
Observasi KU dan TTV
Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
Anjurkan tirah baring bila
nyeri datang
Kolaborasi pemberian
analgetik
Kaji skala aktifitas
Kaji skala kekuatan otot
Observasi KU dan TTV
Ajarkan teknik ROM Pasif
dan aktif
Anjurkan agar keluarga
dapat mendampingi dan
memotivasi klien
Observasi tanda-tanda vital.
Anjurkan dan gunakan
teknik aseptik &
antiseptik.
Kaji adanya tanda infeksi.
Observasi balutan
abdominal terhadap
eksudat atau rembesan
Ganti balutan luka bila
basah.
 Observasi luka insisisi
terhadap proses
penyembuhan.
Anjurkan intake nutrisi
yang cukup
Kolaborasi pengguanan
antibiotik sesuai indikasi.

V. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut Mengkaji skala nyeri ( 9-05-2017 jam 15.30 WITA)
berhubungan Mengobservasi KU
dengan trauma S : Klien mengatakan nyeri
dan TTV
jaringan post masih terasa
Mengajarkan teknik
pembedahan distraksi dan relaksasi O:
Menganjurkan tirah Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
baring bila nyeri TD = 110/70 mmHg
datang Klien menarik nafas dalam
Berkolaborasi bila nyeri datang
pemberian analgetik Klien mengatakan bahwa dia
Memberikan biasanya berbaring bila nyeri
ketorolak 1 ampul datang
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
 2 Gangguan Mengkaji skala (9-05-2017 jam 16.00 WITA)
mobilisasi aktifitas
berhubungan S : Klien mengatakan masih
Mengkaji skala
dengan nyeri luka takut untuk bergerak karena
kekuatan otot
operasi masih nyeri.
Mengobservasi KU
dan TTV O : KU masih lemah
Mengajarkan teknik Skala aktifitas 3 (Memerlukan
ROM Pasif dan aktif bantuan/pengawasan/bimbing
Menganjurkan agar an sederhana)
keluarga dapat Skala kekuatan otot 4 (dapat
mendampingi dan bergerak dan dapat melawan
memotivasi klien hambatan ringan)
dalam beraktivitas TD = 110/70 mmHg
Klien masih berbaring
telentang di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.

3 Resiko terhadap Mengobservasi tanda- (9-05-2017 jam 16.30 WITA)

infeksi tanda vital.
berhubungan S:-
Menganjurkan dan meng
dengan adanya gunakan teknik aseptik O:
luka post operasi & antiseptik. TD = 110/70 mmHg
SC mengkaji adanya tanda N= 84x/ mnt , T= 36,4oC
infeksi(kalor, rubor, Perembesan perdarahan (-)
dolor, tumor, fungsio
Lokhea normal, TFU 2 jari di
laesea).
bawah umbilikus
Mengbservasi balutan
Klien belum bisa duduk
abdominal terhadap
eksudat atau rembesan Luka operasi baik.
Menganjurkan intake A : Masalah belum teratasi
nutrisi yang cukup P : Intervensi dilanjutkan.
Kolaborasi pengguanan
antibiotik sesuai
indikasi
Inj. Cefotaxim 1 gr

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut Mengkaji skala nyeri ( 10-05-2017 jam 16.00 WITA)
berhubungan Mengobservasi KU dan
dengan luka S : Klien mengatakan nyeri
TTV
operasi masih ada.
Mengajarkan teknik
diatraksi dan relaksasi O:
Menganjurkan tirah baring Skala nyeri 2 (nyeri sedang)
bila nyeri datang TD = 110/80 mmHg
Berkolaborasi pemberian Klien menarik nafas dalam
analgetik bila nyeri datang
Asam mefenamat 3x1 Klien mengatakan bahwa dia
biasanya berbaring bila nyeri
datang
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.

2 Gangguan Mengkaji skala aktifitas ( 10-05-2017 jam 16.10 WITA)

mobilisasi Mengkaji skala kekuatan
berhubungan S : Klien mengatakan
otot
dengan nyeri luka anggota geraknya masih
Mengobservasi KU dan lemah.
operasi TTV
Mengajarkan teknik ROM O :
Pasif dan aktif Skala aktifitas 3 (Memerlukan
Menganjurkan agar bantuan/pengawasan/bimbinga
keluarga dapat n sederhana)
mendampingi dan Skala kekuatan otot 4 (dapat
memotivasi klien dalam bergerak dan dapat melawan
beraktivitas hambatan ringan)
TD = 110/70 mmHg
Klien sudah bisa duduk dan
turun dari tempat tidur
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.

3 Resiko tinggi Mengobservasi tanda-tanda vi ( 10-05-2017 jam 16.30 WITA)

terhadap infeksi tal.
berhubungan
Menganjurkan dan meng
dengan adanya gunakan teknik aseptik &
luka post operasi antiseptik.
SC mengkaji adanya tanda
infeksi(kalor, rubor, dolor,
tumor, fungsio laesea).
Mengbservasi balutan
S :-
O:
TD = 120/80 mmHg
N= 80x/ mnt , T= 36,4oC
Tanda infeksi (-)
Perembesan perdarahan (-)
 abdominal terhadap eksudat Luka operasi baik.
atau rembesan A : infeksi tidak terjadi
Menganjurkan intake nutrisi P P ; Intervensi dilanjutkan.
yang cukup
Kolaborasi pengguanan
antibiotik sesuai indikasi
Cefotaxim 1 gr/12 jam

1 Nyeri akut Mengkaji skala nyeri ( 11-05-2017 jam 14.30 WITA)

berhubungan Mengobservasi KU dan
dengan luka S : Klien mengatakan nyeri
TTV
operasi masih terasa tapi sudah
Mengajarkan teknik berkurang
diatraksi dan relaksasi
Menganjurkan tirah baring O :
bila nyeri datang Skala nyeri 1 (nyeri ringan)
Berkolaborasi pemberian TD = 100/80 mmHg
analgetik Klien menarik nafas dalam
Asam Mefenamat 1 tab bila nyeri datang
Klien mengatakan bahwa dia
biasanya berbaring bila nyeri
datang
Memberikan Asam Mefenamat
1 tab
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan,
pasien pulang.

2 Gangguan Mengkaji skala aktifitas ( 11-05-2017 jam 14.35 WITA)

mobilisasi Mengkaji skala kekuatan
berhubungan S : Klien mengatakan sudah
otot
dengan nyeri luka bisa berjalan di dalam
Mengobservasi KU dan ruangan.
operasi TTV
Mengajarkan teknik ROM O :
Pasif dan aktif Skala aktifitas 3 (Memerlukan
Menganjurkan agar bantuan/pengawasan/bimbinga
keluarga dapat n sederhana)
mendampingi dan Skala kekuatan otot 4 (dapat
memotivasi klien dalam bergerak dan dapat melawan
beraktivitas hambatan ringan)
TD = 100/80 mmHg
Klien sudah bisa berjalan
A : Masalah teratasi
 P : Intervensi dihentikan,
pasien pulang.

3 Resiko tinggi Mengobservasi tanda-tanda vi ( 11-05-2017 jam 14.40 WITA)

terhadap infeksi tal.
berhubungan S:-
Menganjurkan dan meng
dengan adanya gunakan teknik aseptik & O:
luka post operasi antiseptik. TD = 110/80 mmHg
SC mengkaji adanya tanda N= 80x/ mnt , T= 36,4oC
infeksi(kalor, rubor, dolor, Perembesan perdarahan (-)
tumor, fungsio laesea).
Tanda infeksi (-)
Mengbservasi balutan
Lokhea normal, TFU 2 jari di
abdominal terhadap eksudat
atau rembesan bawah umbilikus
Menganjurkan intake nutrisi Luka operasi baik.
yang cukup A : Infeksi tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan.
Kolaborasi pengguanan
antibiotik sesuai indikasi
Cefadroxil 3 x 500 mg