REA DE PSICOPATOLOGA
Los trastornos relacionados con el uso de
sustancias desde la perspectiva de la
psicopatologa y las neurociencias
Substance use disorders from the perspective of
psychopathology and the neurosciences
CERVERA, G.*, HARO, G.*, MARTNEZ-RAGA, J.**, BOLINCHES, F.***, DE VICENTE, P.*** y VALDERRAMA, J. C.****
*Mdicos. Unidad de Toxicomanas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Clnico Universitario. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana.
**Mdico. Unidades de Conductas Adictivas. Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana. ***Psiclogas. Unidades de Conductas Adictivas.
Conselleria de Sanidad. Generalitat Valenciana. ****Mdico. Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin. Sede Comunidad Valenciana.
RESUMEN: Introduccin: las neurociencias expli-
can, cada da ms y mejor, los trastornos psicopa-
tolgicos y dentro de ellos los relacionados con el
uso de sustancias. El conocimiento de la fisiologa y
anatoma de los sistemas de refuerzo, as como del
resto de mecanismos de la adiccin, junto a la psi-
copatologa y comorbilidad asociada, nos permiten
un mejor marco de referencia para el diagnstico y
tratamiento de estos trastornos.
Material y mtodo: revisin bibliogrfica de los
aspectos psicobiolgicos de la adiccin y su rela-
cin con los hallazgos clnicos dentro de los trastor-
nos por uso de sustancias.
Resultados: en la primera mitad del pasado siglo ya
se apuntaron algunos aspectos clnicos que hacan
pensar en la existencia de factores psicobiolgicos de
las drogodependencias, estos hechos confirmados en la
segunda mitad del siglo se articulan en: unos mecanis-
mos de refuerzo sustentados fundamentalmente en la
transmisin dopaminrgica del mesoaccumbens, la
existencia de otras reas implicadas en el circuito de la
recompensa; y la conceptualizacin de la adiccin
como factor primario, que junto a otros trastornos ps-
quicos, tanto primarios como drogoinducidos, dentro
de un modelo de vulnerabilidad, da la patologa dual.
Correspondencia:
GASPAR CERVERA.
Unidad de Toxicomanas.
Hospital Clnico Universitario.
Avda. Blasco Ibez, 17.
46010 Valencia.
e-mail: valderra@setox.org
Trastornos Adictivos 2001;3(3):164-171
Conclusiones: el factor biolgico, considerando
como tal el efecto de las sustancias en los circuitos
del refuerzo, y sobre otras estructuras y sistemas
de neurotransmisin cerebrales, tiene que relacio-
narse con la psicopatologa, previa o inducida, en
un contexto social determinado. Solamente as se
entender de forma adecuada los trastornos adicti-
vos y la psicopatologa asociada.
PALABRAS CLAVE: Neurociencias. Dopamina. N-
cleo accumbens. Psicopatologa. Trastornos por uso
de sustancias.
ABSTRACT: Introduction: neurosciences provide
an increasingly good explanation of psychiatric di-
sorders and particularly of substance use disor-
ders. The understanding of the physiology and
anatomy of the reward systems and all the mecha-
nisms of addictions, as well as of the comorbid psy-
chiatric disorders, provide a better framework for
the diagnosis and treatment of these disorders.
Methods: literature review of psychobiological
aspects of addictions and its relationship with clini-
cal findings within substance use disorders.
Results: already in the first half of the last cen-
tury there were suggestions in clinical observations
of the existence of psychobiological factors in drug
addictions. These findings, confirmed in the second
half of the century are summarised as follows: re-
ward mechanisms based primarily on the dopami-
nergic transmission of the mesoaccumbens; the
existence of other areas implicated in the reward
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 Cervera, G., et al Los trastornos relacionados con el uso de sustancias desde la perspectiva de la psicopatologa y las neurociencias
circuit; and the conceptualization of addiction as a
primary factor, that together with other psychiatric
disorders, both primary and drug-induced, within
the vulnerability model, explain the dual disorders.
Conclusions: biological factors, that is the effect
of substances on the reward circuits and on other
structures and brain neurotransmitter systems
have to be related with primary or secondary psy-
chopathology, in a particular social context. Only
so will the relationship between addictive disorders
and psychopathology be rightly understood.
KEY WORDS: Neurosciences. Dopamine. Nucleus
accumbens. Psychopathology. Substance-related
disorders.
Introduccin
En pocos aos los trastornos por uso de sustancias
han pasado de enfoques casi exclusivamente sociales a
ocupar un lugar importante en el cuerpo de las neuro-
ciencias. Es evidente que esto hay que interpretarlo en
un contexto ms amplio como es el inters sobre el co-
nocimiento del cerebro. Como dicho inters no ha hecho
nada ms que comenzar, con toda seguridad las neuro-
ciencias tendrn cada vez un mayor peso tanto en la me-
dicina como en la psicologa. Sin duda, en esta ltima, la
psicobiologa es una rama con un brillante presente que
augura un mejor futuro. En esta lnea creemos que de la
neurobiologa molecular, y del conocimiento de los ge-
nes, surgirn aproximaciones importantes y sorprenden-
tes a la mayor comprensin de los procesos cognitivos,
pero tambin la aproximacin comportamental y clnica
es necesaria para entender la especial capacidad de pro-
cesamiento del cerebro. Ambas nos permitirn conocer
ms y mejor al hombre, tanto en su condicin normal
como patolgica. Para poner solamente un ejemplo, los
recientes avances en neuroimagen han permitido a los
psiclogos estudiar directamente, en los sujetos huma-
nos vivos, la representacin interna de los procesos men-
tales. Como resultado, las funciones mentales superiores
ya no se tienen que deducir a partir de observaciones
comportamentales, y el estudio de la cognicin puede
llevarse a cabo de modo no invasivo en sujetos
humanos1. De esta convergencia entre las neurociencias
y la clnica se obtiene una nueva perspectiva de la con-
ducta, tanto normal como patolgica.
La psicopatologa es sin duda la primera variable a
tener en cuenta a la hora de abordar los trastornos re-
lacionados con el uso de sustancias. Esta psicopatolo-
ga, que afecta a mltiples esferas del psiquismo y que
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frecuentemente no se articula en cuadros diagnsticos
claros, es analizada en mltiples artculos y trabajos
sobre drogodependencias que se pueden revisar en la
literatura cientfica del pasado siglo XX.
En esta lnea, los autores alemanes (recordemos que
hasta la II Guerra Mundial, Alemania tena una marcada
predominancia en la psicopatologa) establecen una clara
diferenciacin entre las personas normales y los adictos
a la morfina (opiceo tipo en aquella poca). As Hsslin
en 19242, defina a los morfinistas como individuos a
quienes les faltaban las condiciones internas satisfacto-
rias que tiene el normal; no se precisan en ellos grandes
calamidades externas para que se produzcan de un
modo duradero malestar y sentimientos de displacer. Por
otra parte, carecen de resistencias a las molestias cor-
porales, sienten los dolores ms intensamente, y a menu-
do les falta tambin la capacidad para reparar su cere-
bro, fcilmente fatigable, por medio del sueo natural
suficientemente prolongado y profundo. Es evidente
que esta descripcin psicopatolgica de hace cerca de 80
aos, contina siendo plenamente vigente en cualquiera
de los dependientes a opiceos del siglo XXI.
Sin duda el problema, entonces y tambin ahora, ra-
dicaba en saber si esta psicopatologa era previa al
morfinismo (actualmente dependencia a opiceos) y si
estaba ocasionada, adems de por la morfina, por el
consumo comrbido de otras sustancias.
En la revisin que hace Valenciano en el ao 1936 2
sobre la personalidad de los morfinistas, tambin se toca
esta cuestin que sigue vigente. As Schwarz, en 1927
establece que para poder hacer un pronstico del morfi-
nista hay que tener en consideracin diversos factores:
Endgenos: constitucin, herencia, sexo, raza,
edad actual y edad de comienzo.
Exgenos: clase y combinacin de los alcaloides,
dosis, duracin y nmero de curas de desintoxicacin.
Patognicos: heridas de guerra, enfermedades do-
lorosas y motivos psquicos.
Constelativos: profesin y medios.
Es sorprendente que este autor hizo, en el primer
tercio del pasado siglo, una clara defensa del modelo
bio-psico-social de las toxicomanas, e incluso con su
anlisis de los factores endgenos, una aproximacin
a la gentica conductual que tan de moda, y por mri-
tos propios, est en la actualidad.
Para terminar esta revisin de antecedentes histricos,
recordar que unos aos despus del trabajo de Hslin,
Wuth (1935) reincide en el factor constitucional, e iden-
tifica a un grupo de pacientes toxicmanos heterotropos
que suelen padecer morfinismo y alcoholismo. Adems
con frecuencia tienen problemas de cocainismo. Estos
pacientes muestran ms antecedentes familiares que
19
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aquellos que son monotropos (una sola sustancia) 2.
Hasta aqu, la relacin entre el trastorno por uso de
sustancias y la psicopatologa era inespecfica, por no
existir en esas pocas clasificaciones nosolgicas es-
tandarizadas. Esta inespecificidad se mantiene mucho
tiempo, entre otras cosas por ser ese el objetivo de los
trabajos, y as vemos que muchos estudios describen
los ndices de psicoticismo o neuroticismo (sirvan como
ejemplo) de esta poblacin, sin entrar por lo general
en diagnsticos comrbidos.
Un paso ms all es el del diagnstico dual, aunque
tampoco este concepto es tan nuevo como se cree pues
fue un autor psicodinmico, Rado (1993), el primero
que seal que la depresin es un problema de primer
orden en la dependencia de opiceos 3. En el caso de
los diagnsticos en eje II del sistema DSM, tenemos
que volver a la revisin que Valenciano hace en 1936
y que establece que de forma general se admite que
el factor causal fundamental de las toxicomanas resi-
de en la personalidad del toxicmano y que solamente
teniendo en cuenta condiciones generales e individua-
les, internas y externas, esenciales y accidentales,
puede comprenderse el proceso total de la toxicoma-
na 2. Es innegable que este autor defiende una clara
relacin entre la personalidad y la adiccin. Su clarivi-
dencia va ms all cuando a muchas dcadas del des-
cubrimiento de las endorfinas y de los receptores opi-
ceos, sentencia que la continua administracin de la
morfina debe conducir a una modificacin somtica
(an no suficientemente aclarada) merced a la cual se
convierte en componente esencial e imprescindible
para la economa del organismo 3. Est claro que este
autor ya anunciaba, tres dcadas antes que V. Dole, la
disfuncin de los sistemas endorfnicos y los progra-
mas de agonistas opiceos.
Otro autor clave en el tema que estamos tratando es
Khantzian (1985), que estableci la hiptesis de la au-
tomedicacin para los trastornos adictivos 4. As, esta
hiptesis establece que aunque existen otros determi-
nantes en la adiccin, la automedicacin es una de las
razones ms potentes. Esto implica que la eleccin de
la droga no es aleatoria, sino que se basa en la interac-
cin entre los sentimientos dolorosos predominantes y
los efectos psicofarmacolgicos de la sustancia. As en
los adictos de opiceos, estos sirven para aliviar la ira y
agresividad, mientras que la cocana es capaz de mejo-
rar sntomas de tipo depresivo. Esta hiptesis que fue
mejorada por el autor posteriormente 5, hipotetiza una
disfuncin endgena de algunos sistemas de neuro-
transmisin, y las drogas las utiliza el paciente como
automedicacin. En esta lnea se apunta que, en algu-
nos casos, esta disfuncin se produce por una descom-
Trastornos Adictivos 2001;3(3):164-171
pensacin producida por un previo consumo de drogas.
La hiptesis de la automedicacin tiene sus defen-
sores y detractores. Con respecto a los primeros, la
existencia de psicopatologa previa a la adiccin o tras
la desintoxicacin en bastantes pacientes, y el que al-
gunos de ellos prefieran drogas especficas, hacen
pensar que hay un subgrupo que entraran en la hip-
tesis de la automedicacin por una patologa psiqui-
trica de base 6. Frente a estos posicionamientos, otros
autores niegan esta hiptesis sobre la base de una falta
de datos empricos y a que las drogas inducen snto-
mas psicopatolgicos, cuando no los empeoran 7.
Dos autores espaoles, han estudiado los pros y
contras de esta hiptesis. Entre los pros destacaramos
la similitud en los mecanismos de accin entre drogas
y psicofrmacos, y entre los contras las dificultades
que se encuentran en las valoraciones retrospectivas 8.
Hay razones de peso para pensar que la hiptesis de
la automedicacin puede aplicarse a un grupo de pa-
cientes drogodependientes, pero tambin es igualmen-
te innegable que tal como establecen otros autores la
drogodependencia, en otros pacientes, sera un diag-
nstico primario, sin psicopatologa previa, o como
mucho drogoinducida 9.
Un tema de gran inters es el de la personalidad adic-
tiva, pues en caso de ser aceptada, sera un concepto
muy prximo a la automedicacin. As en esta lnea se
han descrito, por autores de orientacin psicoanaltica,
que los adictos son incapaces de tolerar las frustracio-
nes, tienen mal control de los impulsos, y son inmadu-
ros en su afectividad. En esta lnea algunos autores han
relacionado modelos psicobiolgicos de la personalidad
con diversas tipologas de alcoholismo, sirviendo a su
vez tambin para explicarse otras dependencias 10.
Sin duda las drogodependencias son unas de las pato-
logas que tienen una gnesis, y en consecuencia orien-
tacin teraputica, ms bio-psico-sociales. Por ello tras
la revisin biolgica y psicolgica de la hiptesis de la
automedicacin, no podamos dejar de anotar algunos
de los temas sociales que influyen en lo psicolgico,
pues los procesos de aprendizaje son de capital impor-
tancia en las drogodependencias, tanto en su recupera-
cin, como en la recada. En esta lnea se ha objetivado
la induccin o supresin de sntomas de abstinencia por
circunstancias ambientales, incluso se pueden desenca-
denar cuadros de abstinencia o craving con sistemas au-
diovisuales que escenifiquen situaciones de consumo9.
Es evidente que los factores sociales (desde el ncleo
familiar a la red social) tienen una implicacin absoluta
en la psicologa, y por extensin en la psicopatologa de
la persona. Con ello se cierra el crculo holstico que es-
tos trastornos presentan, y permite entrar en la conside-
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 Cervera, G., et al Los trastornos relacionados con el uso de sustancias desde la perspectiva de la psicopatologa y las neurociencias
racin de la adiccin como una enfermedad con un tra-
tamiento (bio-psico-social) como en muchas otras, lo
cual es ms apropiado y beneficioso que una considera-
cin de desviacin social con tintes moralistas.
Fundamentos Biolgicos de
los Trastornos Adictivos
Vamos a realizar una revisin de algunos de los fac-
tores biolgicos, tanto desde una perspectiva neuro-
psicolgica como neuroanatmica, que fundamentan
las bases de la explicacin neurocientfica de estos
trastornos, y que permiten cada da ms entender las
enfermedades relacionadas con el uso de sustancias.
A) Neurotransmisin dopaminrgica y trastornos
por uso de sustancias
Esta aceptado que el sistema dopaminrgico tiene
una importancia capital en los toxicmanos, pues me-
diatiza varias de las condiciones bsicas de estos tras-
tornos. As este sistema de neurotransmisin regula las
propiedades gratificantes de las drogas ya que actan
directa o indirectamente (a travs de otros sistemas),
en el sistema dopaminrgico mesoaccumbens. En la ac-
tualidad se cuestiona si este sistema es el nico que ex-
plica el poder adictivo de las drogas, pues hay indicios
de que algunas drogas (opiceos, cocana y alcohol)
actan en otras reas (hipotlamo, corteza prefrontal)
de forma independiente al sistema dopaminrgico 1, 8.
Este sistema de neurotransmisin tambin es bsico
en el mantenimiento del consumo, en este caso por
mecanismos de neuroadaptacin, que explicaran el
craving. En la administracin crnica de drogas, tras la
interrupcin de la misma, se produce una disminucin
de la funcin dopaminrgica, lo cual se ha relacionado
con la sintomatologa disfrica y la conducta compul-
siva de bsqueda de la sustancia a la que se es adicto 8.
Tambin se produce un segundo mecanismo de neu-
roadaptacin que es el de la sensibilizacin, es decir,
una hiperfuncin dopaminrgica. A este nivel hay que
destacar una sensibilizacin cruzada entre las diferentes
sustancias adictivas. Adems, otras situaciones com-
portamentales que presentan acciones facilitadoras de la
transmisin dopaminrgica, como el estrs, lo facilitan.
Por otra parte se sugiere que la sensibilizacin puede
estar basada en un aprendizaje asociativo entre la dro-
ga y el contexto especfico en el que se ha producido
el consumo 1, 8. Estos hechos explican en buena medida
situaciones que se producen frecuentemente en la clnica
como: la recidiva en la adiccin, a travs de otra sustan-
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167
cia adictiva diferente a la que se era previamente depen-
diente, y la recada ante situaciones estresantes, o tras el
regreso a situaciones o espacios fsicos en los que se fue
consumidor (sensibilizacin del contexto ambiental) 8.
Recordemos que hasta hace poco todos estos hechos se
sustentaban exclusivamente en principios psicosociales.
El proceso de condicionamiento tambin se relacio-
na con el sistema dopaminrgico, en esta lnea hay da-
tos para suponer la existencia de diferentes procesos
de condicionamiento que pueden ser relevantes para la
gnesis de la adiccin. Se trata de los aprendizajes es-
tmulo-respuesta (formacin de hbitos) y estmulo-
refuerzo (elicitacin de conductas) que estn, en parte,
mediatizados por la neurotransmisin dopaminrgica
en reas mesoestriales 8.
La importancia de este sistema dopaminrgico en
las adicciones, lleva por razonamiento lgico a pensar
en la posibilidad de una cierta vulnerabilidad gentica.
En este sentido son importantes los trabajos que im-
plican el gen del receptor D2 dopaminrgico en el al-
coholismo. Los resultados obtenidos parecen confir-
mar que el gen que codifica al receptor dopaminrgico
D2 (DR D2) puede presentar variantes genticas que
influyan en la susceptibilidad para el alcoholismo.
Tambin se ha notificado una mayor presencia de un
alelo (A1) del fragmento Taq I en la regin 3 del gen
que codifica al receptor dopaminrgico D2 (DR D2), y
ms recientemente otro alelo (B1) en el fragmento 5
Taq. Ambos hallazgos son en alcoholismos severos.
Estos dos alelos se han correlacionado con la adiccin
a otras sustancias psicoactivas. De cualquier forma el
trastorno adictivo es de tipo polignico 1, 8.
B) Drogas de abuso y estructuras cerebrales
Las drogas de abuso son autoadministradas por los
mamferos como consecuencia de sus acciones sobre
estructuras lmbicas. Recordemos que el sistema lmbi-
co corresponde ms bien a un concepto funcional que
anatmico, y se define generalmente como un conjunto
de estructuras relacionadas que forman un limbo o
crculo alrededor del hilio de cada hemisferio cerebral;
est relacionado con el control de las conductas emo-
cionales y motivacionales (alimentarias y sexuales) y
participa en el control y mantenimiento del medio inter-
no a travs del sitema nervioso autnomo y endocrino 1.
Adems, ciertas estructuras lmbicas son claves en el
procesamiento e integracin cognitivos, especialmente
en algunos procesos de aprendizaje y memoria, as
como en la atribucin afectiva de los estmulos. El cir-
cuito cerebral de la recompensa se establece a partir de
la interaccin sinptica de neuronas asociadas entre s,
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y estn incluidas la mayor parte de ellas en las regiones
del sistema lmbico, con preferencia en los haces me-
diales del cerebro anterior, siendo su origen y proyec-
cin en una direccin rostrocaudal del ncleo accum-
bens, el hipotlamo lateral y el rea tegmental ventral 1.
Terminamos de describir, en el primer punto de es-
tos fundamentos biolgicos, la importancia del sistema
dopaminrgico, desde un posicionamiento fisiolgico.
Vamos a completar esta descripcin con una visin
anatmica. En la actualidad se conoce bastante bien
que el sistema dopaminrgico mesolimbocortical es
capital en los mecanismos responsables de la recom-
pensa. Este sistema, desde el rea tegmental ventral
proyecta al ncleo accumbens, el tubrculo olfatorio,
el crtex frontal y amgdala. El ncleo accumbens,
quiz el ms conocido de los integrantes de este siste-
ma, consta de dos porciones, la central o core y la cor-
teza o shell. Esto es importante pues ambas porciones
responden a estmulos apetitivos o aversivos, pero de
forma diferente. As, los estmulos apetitivos inusuales
o imprevistos provocan una respuesta importante del
shell, pero si los estmulos son habituales o previstos,
la respuesta es pobre. Con respecto al core, responde a
estmulos motivacionales genricos o aversivos. Esta
diferente respuesta de las dos porciones que forman el
ncleo accumbens sugieren que el shell interviene ms
en el aprendizaje y el core en la respuesta 1.
Como ya se dijo en el punto A, parece que existen
otros circuitos, adems del mesolimbocortical, relacio-
nados con la recompensa, que permiten asociar los
efectos de las drogas con estmulos del entorrno. Es
posible que en este punto participe un circuito que in-
cluye el ncleo accumbens y estructuras basales del
cerebro anterior como el ncleo plido ventral, en el
que participan neurotransmisores GABA y pptidos
opiides. Tambin se incluye un grupo de estructuras
neuronales interconectadas entre s, a las que se conoce
como amgdala extendida, que incluye al ncleo cen-
tral de la amigdala, la corteza del ncleo accumbens, el
ncleo del techo de la estra terminal y la sustancia in-
nominada sublenticular. Todas estas estructuras partici-
pan parcial o totalmente en la implicacin de la seal
provocada por los efectos motivacionales y emociona-
les de la administracin aguda de las drogas de abuso.
La transicin entre el consumo ocasional y la depen-
dencia esta delimitada por estadios relativamente esta-
bles en los que predomina una sensacin progresiva-
mente aversiva, hacindose ms marcada a medida que
la tolerancia merma los efectos agudos de la droga, y
la neuroadaptacin induce la dependencia 1, 8, 9.
Al estado adictivo tambin contribuye un tono ge-
neral disfrico, muy similar al que provoca el estrs,
Trastornos Adictivos 2001;3(3):164-171
con irritabilidad, ansiedad y anhedona, en el que los
refuerzos naturales no son lo suficientemente potentes
para conducir la conducta y motivarla. En este estado
la amigdala cerebral representa una estructura intima-
mente implicada en la expresin de los efectos disfri-
cos, y est directamente relacionada con el refuerzo
negativo provocado por el sndrome de abstinencia o
el estado anhednico, ambos derivados de los efectos
crnicos del consumo de drogas 8, 9.
C) La clnica adictiva basada en los fundamentos
biolgicos
La administracin crnica de cualquier droga de
abuso produce importantes cambios en la neuroadap-
tacin celular y molecular que conlleva, con la varia-
bilidad asociada a caractersticas individuales, a la
conducta compulsiva de la toma de drogas. Esta,
como ya se dijo, incluye la predisposin a otras dro-
gas, lo cual explicara el fenmeno de la escalada 1.
Estos cambios suceden, en primer lugar, en el siste-
ma mesolmbicocortical, con una marcada disminucin
de la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens,
provocando profundos cambios funcionales en el cita-
do sistema y la merma de los efectos de cualquier re-
forzador. En segundo lugar, existen neuroadaptaciones
estables en la regulacin de la expresin gentica que
explican muchas diferencias individuales. En tercer
lugar interviene el eje hipofisis-hipotlamo-adrenal
(HHA), como conexin entre lo neuronal y lo glandu-
lar, pues tanto la administracin aguda como el sndro-
me de abstinencia, as como el estrs, producen una
elevacin de glucocorticoides, que actan sobre recep-
tores especficos en varios puntos del sistema lmbico
(el hipocampo y en el rea tegmental ventral). Adems,
para que la dopamina produzca sus efectos reforzado-
res es preciso que el eje HHA est indemne. Es conoci-
da la importancia de este eje en mltiples trastornos
psiquitricos, lo cual apunta a un terico vector de vul-
nerabilidad fenotpica que sera, dentro de la patologa
dual, aquella que presente alteraciones de la regulacin
de la dopamina o del eje HHA. Recordemos que la do-
pamina est relacionada con las psicosis y el HHA con
los trastornos depresivos graves. En cuarto y ltimo lu-
gar, la interaccin entre dos grandes sistemas, como el
opiide y el cannbico, por la localizacin de recepto-
res para ambos tipos de sustancias en la amgdala cen-
tral y el complejo habenular 1, 8.
Es evidente que todos estos hechos, junto al efecto
de las sustancias en el sistema nervioso central: los
opiceos en los sistemas endorfnicos; la cocana y an-
fetaminas en la neurotransmisin dopaminrgica, se-
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 Cervera, G., et al Los trastornos relacionados con el uso de sustancias desde la perspectiva de la psicopatologa y las neurociencias
rotoninrgica y noradrenrgica, y las benzodiacepinas
en el sistema GABA, etc.; hace que el factor biolgico
en los trastornos adictivos tenga una importancia capi-
tal, y que una vez establecida la dependencia, se pro-
duzca una huella neurobiolgica que predispone (por
sumacin de factores de vulnerabilidad) a unos tras-
tornos que con frecuencia presentan otros factores de
vulnerabilidad psicopatolgicos previos 8-10.
Psicopatologa y comorbilidad de los
Trastornos Adictivos
Los porcentajes de psicopatologa y comorbilidad
de estos trastornos son altos, tanto en pacientes en tra-
tamiento como en poblacin general 11, pero existen
todava multitud de dificultades que hacen muy cues-
tionables los hallazgos 12, 13.
La primera dificultad est en si las clasificaciones
actuales, con criterios diagnsticos compartidos, no
favorecen esta confusin, pues muchos trastornos in-
cluyen entre los criterios diagnsticos el consumo de
sustancias 14.
Por otra parte, a la hora de calibrar el consumo de
sustancias, otras cuestiones a tener en cuenta son: si se
utilizaron criterios sintomticos o sndrmicos, el ori-
gen de la muestra (crceles, servicios de psiquiatra,
unidades de conductas adictivas, poblacin general),
diseos de los estudios (prospectivos, retrospectivos),
instrumentos utilizados, etc. 11.
Los estudios en poblacin general, que seran el pri-
mer escaln, establecen que el riesgo de padecer un
trastorno psiquitrico en los pacientes con trastorno
por abuso de sustancias es 4,5 veces superior 11.
Si pasamos a estudios en los centros de tratamiento, lo
primero que debemos tener en cuenta es el llamado sesgo
de Berson, que apunta a que la existencia de dos trastor-
nos incrementa la bsqueda de tratamiento, por lo cual
puede llevar a estimaciones de prevalencia mayores de las
que hay en la realidad. Hecha esta salvedad, tanto si los
pacientes son atendidos en salud mental, como en unida-
des de conductas adictivas, los porcentaje son altos6-11.
De lo que no hay duda alguna es de los altos ndices
de psicopatologa detectados a travs de cualquiera de
los mltiples cuestionarios que al respecto existen.
As, tanto a travs del GHQ, como del MMPI, SCL-90
y 90-R, entre otros, se han encontrado altos grados de
disfuncin psicolgica, sobre todo en las esferas de
ansiedad, depresin y conducta disocial.
Lo cierto es que la relacin entre la psicopatologa y
los trastornos por consumo de sustancias ya se apunt
hace tres lustros 12, establecindose seis premisas que
Trastornos Adictivos 2001;3(3):164-171
169
continan vigentes:
1. La psicopatologa puede servir como factor de
riesgo para los trastornos adictivos.
2. La psicopatologa puede modificar el curso de un
trastorno adictivo en trminos de: rapidez del curso,
respuesta al tratamiento, cuadro clnico y evolucin a
largo plazo.
3. Los sntomas psiquitricos pueden desarrollarse
en el curso de intoxicaciones crnicas.
4. Algunos trastornos psiquitricos surgen como con-
secuencia del uso y persisten tras el perodo de remisin.
5. Las conductas de uso de sustancias y los snto-
mas psicopatolgicos (previos o posteriores) pueden
estar relacionados de forma significativa durante el
curso del tiempo.
6. Algunas condiciones psicopatolgicas ocurren en
adictos sin mayor frecuencia que en la poblacin ge-
neral, sugiriendo que el trastorno psiquitrico y el
adictivo no estn especficamente relacionados.
Sin duda la psicopatologa es un factor de riesgo
para padecer un trastorno adictivo y, una vez estable-
cido, para tener una peor evolucin. Esta marcada re-
lacin hace pensar a algunos investigadores que puede
existir una disfuncin neuropsicolgica que explique,
en muchos casos, esta relacin 12, 15. Exista o no esta
disfuncin, lo cierto es que no se pueden olvidar, en
un exceso de psicopatologicismo, otros factores como
son la propia accin de las sustancias (factor biolgico
primario) y el conjunto de factores sociales.
La adiccin, la psicopatologa y las
neurociencias: algo ms que el DSM-IV
No se podra entender la historia de las toxicomanas
sin conceptualizaciones como son las de abuso y de-
pendencia. El trmino abuso se aplic, a principios del
siglo XX, al uso de cocana por negros sureos ameri-
canos y fumadores de opio por minoras chinas en los
Estados Unidos. La adiccin surge por esa misma po-
ca como la capacidad de las drogas de producir deseo,
tolerancia y abstinencia. Este origen anota que dicho
trmino se asocia con el uso de sustancias no aceptadas
socialmente o fuera de los cnones aceptables, y lleva
implcita connotaciones de tipo moral.
La dependencia fue definida por la OMS como un
sndrome manifestado por un patrn conductual donde
el uso de una sustancia tiene ms prioridad que otras
conductas, lo cual lleva a establecer este trastorno
como un impulso repetido a comprometerse en con-
ductas poco productivas, una tensin creciente hasta
que se realiza la conducta, y desaparicin rpida de la
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tensin al realizarla.
Adems del abuso y dependencia, como ya dijimos
surge por esa misma poca el concepto de adiccin.
Este concepto, con una profunda relacin con la farma-
cologa, se entiende hoy ms desde la ptica conduc-
tual, aunque hay modelos biologicistas que lo explican.
En su primera edicin el DSM inclua el consumo
de drogas dentro de los trastornos de la personalidad,
por entender que estos trastornos estaban en la esfera
de lo socioptico. La segunda edicin de esta clasifi-
cacin pretendi, con poca fortuna, clarificarlo ms, al
situarlo en el epgrafe de trastornos de la personalidad
y otros trastornos mentales no psicticos; y no es has-
ta el DSM-III, donde ya aparecen definiciones claras,
y se clasifican estos trastornos como un trastorno in-
dependiente, incluyendo los trminos de abuso y de-
pendencia como entidades diagnsticas. As, abuso se
entenda un uso patolgico de la droga durante ms de
un mes con empeoramiento del funcionamiento social
o laboral; y como dependencia la presencia de fen-
menos de tolerancia y abstinencia. En la revisin de
esta clasificacin (DSM-III-R) se mantiene la misma
filosofa, aunque con cambios en alguna sustancia.
As, la cocana que en el DSM-III estaba solamente
como droga de abuso se pensaba que no produca to-
lerancia y abstinencia, entra en el grupo de las dro-
gas capaces de producir dependencia.
En el vigente DSM-IV se prescinde del trmino psi-
coactivo y de los trastornos mentales inducidos por es-
tas sustancias, al desaparecer como tal los trastornos
mentales orgnicos inducidos. Con respecto a la de-
pendencia establece dos categoras (con o sin depen-
dencia fisiolgica) y en lo que se refiere al curso se
dispone de seis especificaciones, de las que cuatro son
de remisin (total o parcial, temprana o sostenida) y
dos de tratamiento (con agonistas o en un entorno
controlado). Como se sabe el DSM no es, ni pretende
ser, ms que una clasificacin nosolgica 16.
Para entender con criterios neurocientficos la adic-
cin hay que recurrir a conceptos como la emocin y
los sentimientos. Definir la emocin no es fcil, si recu-
rrimos a un diccionario nos la define como el estado
afectivo que transforma de un modo momentneo, pero
brusco, el equilibrio de la estructura psicolgica del in-
dividuo. Quiz las emociones ms fciles de entender
sean las primarias, como las reacciones emocionales
frente al miedo o las que se producen frente a las nece-
sidades bsicas del hombre, como las sexuales. Es evi-
dente que se dan en todos los animales y estn relacio-
nadas con la supervivencia individual y de la especie.
En el caso del hombre esas emociones son conscientes
y aparecen los sentimientos (aunque no sabemos si
Trastornos Adictivos 2001;3(3):164-171
otros animales tambin las tienen) que ya presentan una
carga afectiva y representan el estado del sujeto en rela-
cin con personas, cosas, situaciones, etc. 1, 15.
Las emociones que generan las drogas, por el pla-
cer/dolor que producen, son un pilar para poder com-
prender el trastorno adictivo con planteamientos neu-
rocientficos, e incluso si se quiere ir ms all, llegar a
entender sistemas de valores con una visin evolucio-
nista, por lo importante que son estas emociones en la
adquisicin de valores que guan al comportamiento 15.
Sin duda el ser humano basa una parte importante
de su vida en la bsqueda del placer (en su ms amplio
contenido), y en evitar el dolor. Estas dos herramientas
(placer y dolor) son bsicas en la gnesis del compor-
tamiento instintivo y aprendido, y son en el hombre,
como ya dijimos, algo ms que emociones, son un sen-
timiento capaz de influir sobre numerosos rganos,
cuya funcin altera. De hecho, per se, la sensacin de
placer activa enseguida un determinado sistema emo-
cional del cerebro y consecuentemente se disparan
cambios fisiolgicos por todo el organismo (respira-
cin, funcionamiento cardaco, etc.) que produce una
respuesta conductual, adems de activar otras reas ce-
rebrales, todo lo cual conlleva a la emocin en su ms
amplio sentido. Entre otros, se activa el sistema coli-
nrgico de la base del cerebro (ncleo basalis), y es
bien conocida la importancia de la acetilcolina con los
procesos de aprendizaje y memoria y en la activacin
cortical que se produce en los estados emocionales.
Todo esto nos lleva al concepto de memoria emocio-
nal, que es una memoria implcita (inconsciente) que
dispara automticamente nuestras emociones ante es-
tmulos capaces de producirla innatamente (incondi-
cionados) o por aprendizaje (condicionados). La me-
moria emocional tiene una gran persistencia en nuestro
cerebro, pensando algunos expertos en neurociencias
que nos acompaa toda la vida 15.
Por otra parte el hombre tiene unos perodos experi-
mentales importantes en la formacin de su cerebro
emocional. Estos perodos han sido llamados ventanas
plsticas. Uno de estos es el de la adolescencia, en el que
se produce una profunda remodelacin de la corteza ce-
rebral de asociacin (prefrontal) con una prdida de neu-
ronas y un aumento de tamao de las que quedan, ade-
ms de la mielinizacin de las mismas. A esto hay que
sumar la carga gentica, ambiental (educacin y cultura),
as como importantes cambios hormonales que explican,
en buena medida, lo crtico de esa poca en la conducta
emocional humana. Adems hay un componente muy
acusado en los jvenes, y que tiene su base en la emo-
cin, y es la curiosidad. El ingrediente curioso de la
emocin posiblemente naci con los mamferos, y lleg
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 Cervera, G., et al Los trastornos relacionados con el uso de sustancias desde la perspectiva de la psicopatologa y las neurociencias 171

a su mxima expresin en los primates y sobre todo en
el hombre. En ste, es en la poca puberal donde mayor
expresin tiene esta curiosidad, que comenz hace ms
de cien millones de aos con los primeros mamferos
(que al tener sangre caliente podan abandonar ecosiste-
mas pequeos y explorar el mundo) y que en el da de
hoy incrementa el riesgo de conductas adictivas, en este
primate evolucionado que es el hombre 15.
En la actualidad se considera a la adiccin como
una conducta que puede estar relacionada, o no, con
sustancias. Cuando hay una sustancia por medio se
puede considerar la adiccin como la preocupacin
por adquirirla, su uso compulsivo a pesar de las conse-
cuencias adversas, y las recadas tras un tiempo de
abstinencia. En resumen, una prdida de control sobre
el consumo, que es independiente del estado volitivo.
Existe la adiccin sin sustancias, tambin llamadas
adicciones comportamentales, y nuevamente el impul-
so es la clave sobre la que pivotan, pues la adiccin y
la compulsin no estn suficientemente delimitadas, y
aunque conceptualmente se diferencian (la compul-
sin comprende un intento de evadir un estado interno
aversivo, o no placentero, que corresponde a un para-
digma de refuerzo negativo), en la clnica las cosas no
estn tan claras. De hecho han existido propuestas de
definicin de la adiccin que intentan integrar estos
conceptos, tal como aquella que califica a la adiccin
como una conducta que puede actuar tanto para pro-
ducir placer como para aliviar disconfort interno, con
un patrn caracterizado por un fallo recurrente para
controlar la conducta y la continuacin de dicha con-
ducta a pesar de las consecuencia negativas 9, 10, 14. Es
evidente que en caso de aceptar esta definicin existi-
ra un cambio en la nosologa que afectara a los tras-
tornos por uso de sustancias, los trastornos del control
de impulsos, algunos trastornos de la conducta ali-
mentaria y otros trastornos conductuales, as como a
ciertos trastornos de la personalidad 14.
El hilo de todos los argumentos revisados se empie-
za a entender que todo lo que sucede en el Sistema
Nervioso Central, desde los pensamientos ms ntimos
a las rdenes para actos motores, son procesos biol-
gicos. Y al contrario de lo esperado por muchos, esta
realidad biolgica es difcil que merme nuestra fasci-
nacin por estos fenmenos psquicos, o que se tri-
vialice por reduccionismo a mera biologa 1, 15. Ms
bien, estos conocimientos nos permiten comprender
correlaciones, hasta hace poco inexplicables, y la fu-
sin de las neurociencias con la psicologa cognitiva
nos llevar a una comprensin biolgica y unificada
de la conducta, cosa que ya adelant Freud en 1920
cuando sentenci que las deficiencias de nuestras in-
terpretaciones desapareceran probablemente si pu-
diramos sustituir los trminos psicolgicos por otros
fisiolgicos o qumicos... la biologa es verdadera-
mente un dominio de posibilidades infinitas.
Para terminar recordar que la patologa adictiva
tendr que fundamentarse cada da ms en la psicopa-
tologa y las neurociencias, que necesariamente debe-
remos de conocer los mdicos y psiclogos que traba-
jemos en la clnica de los trastornos adictivos.

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